병원약사회지 (2018), 제 35 권제 2 호 J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm., Vol. 35, No. 2, 143 ~ 153 (2018) Original Article Clinical Decision Support System(CDSS) 신기능모듈적용이신독성약물처방에미치는영향분석 권성희 a, 박유경 a, 한영현 a, 한옥연 a, 나현오 b, 가톨릭대학교서울성모병원약제부 a, 가톨릭대학교약학대학 b The Impact of a Clinical Decision Support System on the Use of a Nephrotoxic Medication Prescription Sung Hee Kwon a, You Kyoung Park a, Young Hyun Han a, Ok Yeon Han a and Hyen O La b, Department of Pharmacy, The Catholic University of Korea Seoul ST. Mary s Hospital 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul, 06591, Republic of Korea a College of Pharmacy, The Catholic University of Korea 43 Jibong-ro, Bucheon-si, Gyeonggi-do, 14662, Republic of Korea b Abstract : It is clinically important to modify the dose of a nephrotoxic medication in the renal impairment patient for the appropriate therapeutic efficacy and prevention of an unnecessary adverse event. In our hospital, there is a recommended Clinical Decision Support System (CDSS) which works by recommending a dose modification as required, which is based on the patient s Creatinine Clearance (CrCl). Its clinical impact was explored in this study. From January 1, 2012 to June 30, 2012, the prescription pattern changes were analyzed among the identified outpatient population who had received the first CDSS warning, but who were treated with the same medication in the previous 6 months in terms of prescription change rate and appropriate dose modification rate. Additionally, we analyzed which factor most impacted the doctor s prescription behaviors from the following factors: patient age, severity of renal function, medication class, medication s CrCl criteria required dose-adjustment, the difference between medication s CrCl crite- 투고일자 2017.7.6; 심사완료일자 2017.9.14; 게재확정일자 2018.3.8 교신저자나현오 Tel:02-2164-6598 E-mail:hola@catholic.ac.kr - 143 -
JKSHP, VOL.35, NO.2 (2018) ria required dose-adjustment and the patient s CrCl. The total of 361 cases were analyzed in this study. The prescription change rate was 13.3% (48/361), and the noted appropriate dose modification rate was 77.8% (14/18). The multivariate logistic regression analysis showed that the nephrotoxic medication class and the difference between the medication s CrCl criteria required dose-adjustment and the patient s CrCl were the major determinants changed doctor s prescription behaviors. Among the nephrotoxic medications class, it is noted that the antimicrobials were highly impacted on the prescription behavior referenced against anti-histamines (Odds ratio 4.46, 95% confidence interval 1.421 to 13.998, p = 0.0104). When the difference between the medication s CrCl criteria required dose-adjustment and the patient s CrCl became noted as larger than 20, as comparing with less (or equal) than 10, the doctors were apt to change their prescriptions more frequently (Odds ratio 5.013, 95% confidence interval 1.549 to 16.219, p=0.0071). In the future, in order to be more helpful to the patients and doctors through the distribution of CDSS information, it would be highly beneficial to have a system which can provide an appropriate dose and alert the clinicians according to the patient s clinical situation, based on the patient s renal function and medication dose appropriateness. [Key words] CDSS (Clinical Decision Support System), Nephrotoxic medication, Renal impairment 신기능이저하된환자에게신독성이있거나신장으로배설되는약물의투여는잠재적으로약물부작용을증가시킬수있으며이러한부작용은신기능에따라적절한용량을처방함으로써예방이가능하다. 1) 연구결과에따르면신기능에따라용량조절이필요한약물을부적절하게처방하는비율이 20-46% 에이르며, 2)-4) 환자의신기능에대한고려없이처방함으로써발생하는약물부작용은의료과오에해당한다. 이러한의료과오를예방하기위한방안으로임상의사결정지원시스템 (clinical decision support system, CDSS) 개발이국내에서도활발히이뤄지고있다. 5) CDSS는전문지식의체계화된컴퓨터시스템으로서처방단계에서약물에대한정보를임상의사에게제공하여효과적인의사결정을이끌어낼수있다. 여러연구에서 CDSS를이용하여약물부작용을유의하게감소시킬수있다는결과를보고하고있다. 6)-8) 본원에서는 2010년 12월부터신기능저하시용량조절이필요한약물의적절한처방을유도하기위해 CDSS에신기능모듈을추가하여사용하였다. 이는신 독성약물을처방하는단계에서컴퓨터시스템을통해환자의최근신기능정보 creatinine clearance (CrCl, ml/min) 와처방된약물정보를연계하여, 환자의 CrCl 수치가낮아지는경우에용량을조절하도록알림메시지를주는시스템이다. 신독성약물마다용량조절이필요한 CrCl 수치는개별화하여적용되었고환자의 CrCl 수치가용량조절이필요한 CrCl 기준보다낮은경우에만알림메시지가전송되었다. CrCl는가장최근에측정된 serum creatinine (Scr), 나이, 성별을기반으로다음의 MDRD식을통해자동으로계산되도록프로그램을구축하였다. <MDRD식 > GFR = 186.3 SerumCr -1.154 *age -0.203 * 0.742 (if female) ( 계산값의단위 ml/min/1.73 m 2 ) 계산된 CrCl 수치는환자의신기능이저하되는경우제시되는용량조절권고알림창에측정일자와함께표기되었으며의사는처방저장단계에서이메시지를전 - 144 -
권성희 : Clinical Decision Support System(CDSS) 신기능모듈적용이신독성약물처방에미치는영향분석 송받고정보를수용하거나거절할수있도록하였다. 약물별용량조절의구체적인정보는처방화면과연결되는전자약품정보편람에서참고할수있도록하였다. 약물정보를제공하는다양한 CDSS 모듈적용에따라많은경고창이발생하고있는상황을고려하여 CDSS 신기능모듈은의사의선택에따라적용할수있는비필수모듈로분류하였다. CDSS 신기능모듈의알림메시지발생현황은약제부에서모니터링할수있도록전산프로그램을구현하였다. 이러한 CDSS 신기능모듈은임상의사가신기능이저하된환자에게부적절한약물을선택하지않도록하거나용량을조절해야할필요성을인식하게하여잠재적으로신기능과관련해발생할수있는부작용을줄이는효과를가질수있다. 본연구는 CDSS 신기능모듈적용에따른신독성약물의처방변경현황을분석하여시스템의효용성을확인하고처방변경에영향을주는요인을분석하여향후 CDSS 모듈의개선방안을확인하고자진행하였다. 연구방법 1. 연구대상가톨릭대학교서울성모병원에서 2012년 1월 1일부터 6월 30일까지외래진료환자의처방중 CDSS 신기능모듈이적용되어알림경고창이처음제시되었고이전 6개월이내동일한약물처방기록이있는건을대상으로 CDSS 신기능모듈이처방에미치는영향을후향적으로의무기록을통해조사하였다. 이전에신기능알림창을제공받은이력이있는환자의처방은이미알림정보에따라용량조절을시행했을가능성이있으므로제외하였다. 18 세미만환자, 신독성약물을처방한시점에서 1개월이내 Scr 수치가없는환자, 경고알림창제시시점에서신기능이회복되었다고임상의가판단한환자의처방및평가가곤란한약물 (PRN (pro re neat) 약물, 용량조절중인약물, 인슐린, 외용제 ) 처방은조사에서제외하였다. 2. 평가항목 일차평가항목은 CDSS 신기능모듈적용에따른처방변경률이었으며, 처방변경은약물을변경하거나취소한건과용량을변경한건으로정의하였다. 용량변경은 1일처방용량을기준으로 CDSS 모듈적용후감량한건으로하였다. 분석대상환자군은신기능알림창에처음노출되었으므로신기능이저하되기이전의처방용량을기준으로설정하여시스템개입에의한용량변경을평가하였다. 투여간격을조정하는경우는대부분 1일용량이감량되므로용량변경건에포함되었으며, 일부약물에서 1일용량과투여횟수를조정하지않고투여일간격만조정한경우는후향적연구조사에서명확히구분되지않는제한점이있어처방변경정의에포함되지않았다. 하위분석항목으로 CDSS 신기능모듈적용에따라용량변경한건을대상으로적절한용량조절처방율을확인하였고, 용량조절평가가곤란한약물 ( 적응증에따라용량범위가다양한항균제, 용량조절지침이없는약물 ) 은평가대상에서제외하였다. 이차평가항목으로나이, 신기능중증도, 신독성약물군, 약물의용량조절이필요한 CrCl 기준치, 약물의용량조절이필요한 CrCl 기준치와환자 CrCl의차이 5 가지변수에대해처방변경에영향을미치는요인을분석하였다. 나이는 18세이상 60 세미만, 60 세이상 80세미만및 80세이상의세그룹으로분류하였고, 신기능범주는 CrCl 수치에따라경증 (50 CrCl 80 ml/min), 중등증 (10 CrCl 50 ml/min), 중증 (CrCl 10 ml/min) 세그룹으로분류하여처방변경률에대한영향을분석하였다. 신독성약물군은항히스타민제, 항미생물제제, 항종양제, 심혈관계약물, 내분비계약물, 신경정신계약물, 기타의 7개그룹으로분류하여조사하였다. 약물의용량조절이필요한 CrCl 기준치는 50 ml/min 초과인그룹과이하인그룹으로나누어분석하였고, 약물의용량조절이필요한 CrCl 기준치와환자 CrCl 차이는 10이하, 10 초과 20이하, 20 초과세그룹으로분류하여처방변경률과상관성을분석하였다. CDSS 신기능모듈적용약물 database는본원 CDSS 프로그램제공업체인퍼스트디스 (first data bank ) 를통해제공받았고약물용량조절지침은한국식품의약품안전처의약품허가사항, Micromedex, - 145 -
JKSHP, VOL.35, NO.2 (2018) UpToDate 세가지문헌을조사한자료를근거로하였다. 3. 자료의수집 본연구는환자의전자의무기록조회를통한후향적관찰연구로서환자의정보를이용하기위하여가톨릭대학교서울성모병원 IRB(Institusion review board) 로부터연구계획서를승인받은후연구가진행되었다 ( 과제번호 : KC12RISI0595, 승인일 : 2012년 10월 15 일 ). IRB 승인아래환자의사전동의를면제받아의무기록을조사하였고, 환자정보는 code화하여보호하였다. 였고, 평균나이는 62.9±13.6세로 50세이상이 80.6% 를차지하였다. 신독성약물처방일과환자 Scr 계측일차이의평균은 4.7±6.8일이었고환자의신기능중증도는경증 48.5%, 중등증 46.5%, 중증 5.0% 비율로나타났다. 알림창제시건수는약물군별로분석시항히스타민제, 심혈관계약물, 내분비계약물순서로많았고, 진료과별분석시내분비내과, 피부과, 순환기내과, 혈액내과순서로많았다. 신독성약물의용량조절이필요한 CrCl 기준치가 50 ml/min 이하인약물에서알림창제시는 171건, 50 ml/min 초과인약물에서는 190건발생하였다 (Table 1). 2. 처방변경률및적절한용량조절처방률 4. 분석방법연구대상자의일반적특성에따른분포는평균 ± 표준편차및빈도와백분율로나타내었다. CDSS 신기능모듈적용에따른처방변경률에영향을미치는인자를조사하기위해환자변수, 약물변수를포함한 5가지항목을독립변수로선정하여단변량및다변량로지스틱회귀분석을실시하였다. p값은 0.05 미만인경우유의한것으로정의하였다. 통계학적인분석은 R 프로그램을사용하였다. 연구결과 1. 연구대상의특성 2012년 1월 1일부터 6월 30일까지외래환자처방중신기능이저하되어신독성약물처방시알림창이제시되었으며최근 1개월이내 Scr 수치가있는건은총 808건이었다. 이중알림창경고를받은시점에서 6개월이내동일약물을처방받은이력이없는 395건, 처방시점에서신기능이회복되었다고의사가판단한 1 건, 평가가곤란한약물 51건 (PRN 복용약물 14건, 용량조절중인약물 10건, 외용제 3건, 제형이다른약물로변경 1건, 인슐린 23건 ) 을제외하고총 361건이조사대상에포함되었다. 분석대상군의성별은남성이 55.1%, 여성이 44.9% 분석대상 361건중 CDSS 알림창제시에의한처방변경은 48건으로처방변경률은 13.3% 로나타났다. 처방변경건중약물변경또는취소는 16건, 용량변경은 32건이있었다 (Table 2). 약물변경또는취소된 16건을약물군별로분석하면항미생물제제 7건, 항히스타민제 6건순서로많았고, 용량변경한 32건중에는신경정신계약물 8건, 항미생물제제 7건순서로처방변경이많이이루어졌다 (Table 3). 용량변경한 32건에대해용량조절적절성을평가하기위하여문헌에제시된용량조절지침을검토하여평가가능한약물과평가곤란한약물로분류하였다 (Table 4). 용량조절적절성평가가가능한건은 18건이었고이중적절한용량으로변경한비율은 77.8%, 부적절한용량으로변경한비율은 22.2% 를나타내었다. 평가곤란한 14건은문헌에신기능장애시투여간격조절지침만있는경우, 초회용량또는최대용량정보만있는경우, 감량에대한구체적용량설정정보가없는경우, 적응증및중증도에따른용량조절범위가넓어상용량기준으로제시되어있는지침의내용을적용할수없는경우가해당되었다. 용량조절적절성평가가가능했던 18건중부적절하게평가된건은 fexofenadine과 gabapentin 각각 2건이었다. Fexofenadine은 180 mg에서 120 mg으로감량하였지만문헌에제시한 60 mg으로감량을추천하는권고안과차이가있어부적절한결과로평가되었고, - 146 -
권성희 : Clinical Decision Support System(CDSS) 신기능모듈적용이신독성약물처방에미치는영향분석 Table 1 Characteristics of the study subject and prescription (n=361) Renal alert group (total 361) n % Sex Male 199 55.1 Female 162 44.9 Age, years, mean±sd 62.9±13.6 18~49 70 19.4 50~59 61 16.9 60~69 98 27.2 70~79 97 26.9 80~ 35 9.7 Mean differences between warning date and 4.7±6.8 Scr measurement date, Days, mean±sd Severity of renal function Mild (50 CrCl 80 ml/min) 175 48.5 Moderate (10 CrCl 50 ml/min) 168 46.5 Severe (CrCl 10 ml/min) 18 5.0 Medication class Antihistamine 106 29.4 Cardiovascular 84 23.3 Endocrinologic 62 17.2 Neuro-psychiatric 50 13.9 Antimicrobial 29 8.0 Antineoplastic 8 2.2 Miscellaneous 22 6.0 Department Endocrinology and metabolism 68 18.8 Dermatology 57 15.8 Cardiology 46 12.7 Hematology 29 8.0 Nephrology 26 7.2 Rheumatology 22 6.1 Respiratory 21 5.8 Miscellaneous 92 25.6 Medication s CrCl criteria required dose-adjustment 50 ml/min 190 52.6 50 ml/min 171 47.4 SD: standard deviation, Scr: serume cleatinine, CrCl: creatinine clearance - 147 -
JKSHP, VOL.35, NO.2 (2018) Table 2 Outcomes of the CDSS renal function module application in outpatients with renal insuffiency (n=361) Total alert, n=361 n % Prescription changed 48 13.3 Medication change or prescription cancel 16 Dose modification 32 Prescription not changed 313 86.7 Table 3 Details of medication change or cancel in prescription changes Medication class Medication change or cancel, n=16 Antihistamine Famotidine(2), Fexofenadine(2), Ranitidine(2) Cardiovascular - Endocrinologic Neuro-psychiatric Antimicrobial Fenofibrate Acetaminophen/tramadol(1), Pregabalin(1) Cefaclor(1), Cefprozil(1), Gentamicin(3), Levofloxacin(1), ulfamethoxazole/trimethoprim(1) Antineoplastic - Miscellaneous - gabapentin은 300 mg/ 일용량을복용했던환자들로문헌에제시된용량기준보다낮은용량으로복용하고있어감량이필요치않은경우였으나 200 mg/ 일, 100 mg/ 일로각각감량하여부적절한것으로평가되었다. 3. 처방변경에영향을미치는요인분석환자및약물의특성이처방변경에미치는영향을단변량및다변량로지스틱회귀분석을통해확인하였다. 단변량분석결과, 나이에따른처방변경의유의한변화는관찰되지않았고환자의신기능중증도, 신독성약물군, 약물의용량조절이필요한 CrCl 기준치, 약물의용량조절이필요한 CrCl 기준치와환자 CrCl 차이가처방변경에유의한영향을미치는것으로나타났다. 신기능중증도는경증을기준으로했을때증등증, 중증의경우각각 2.82배 (95% confidence interval (CI), 1.419-5.602, p=0.003), 3.56배 (95% CI, 1.024-12.385, p=0.046) 처방변경확률이높아졌다. 신독성약물군에서는항히스타민제를기준으로했을때항미생물제제의처방변경확률이 8.96배 (95% CI, 3.372-23.804, p 0.001) 유의하게상승하였다. 약물의용량조절이필요한 CrCl 기준치는 50 ml/min 초과에비해 50이하에서처방변경확률이 2.253배 (95% CI, 1.197-4.240, p=0.012) 높았다. 약물의용량조절이필요한 CrCl 기준치와환자 CrCl 차이가 20초과로커지는경우는차이가 10이하에비해처방변경확률이 4.951배 (95% CI, 2.199-11.148, p 0.001) 유의하게증가하였다. 실제혼란요인을고려한다변량분석결과에서는신독성약물군과약물의용량조절이필요한 CrCl 기준치와환자 CrCl 차이가처방변경률에영향을주는변수로분석되었다. 신독성약물군중항히스타민제를기준으로했을때항미생물제제는 4.46배 (95% CI, 1.421-13-998, p=0.0104) 처방변경확률이높았다. 약물의용량조절이필요한 CrCl 기준치와 - 148 -
권성희 : Clinical Decision Support System(CDSS) 신기능모듈적용이신독성약물처방에미치는영향분석 Table 4. Details of dose modification in prescription changes Medication class Dose modification, n=32 Evaluation of appropriate dose, n=18 Difficulty, n=14 Antihistamine Fexofenadine(4) Cardiovascular Acetazolamide(1) Betaxolol(1) Difficulty Ramipril(1) Spironolacton(1) Difficulty Endocrinologic Sitagliptin(2) Neuro-psychiatric Acetaminophen(3) Difficulty Colchicin(3) Gabapentin(2) Antimicrobial Amoxicillin(2) Difficulty Cefaclor(1) Famciclovir(1) Levofloxacin(2) Difficulty Valacyclovir(1) Antineoplastic Hydroxyurea(1) Difficulty Methotrexate(1) Miscellaneous Azathioprin(1) Hydroxychloroquine(1) Tranexamic acid(3) Difficulty Difficulty 환자 CrCl 차이가 10이하에비해 20초과로커지는경우처방변경확률은 5.013배 (95% CI, 1.549-16.219, p=0.0071) 높아져약물의용량조절이필요한 CrCl를기준으로환자신기능악화정도가커질수록처방변경률이높아지는것으로나타났다 (Table 5). 고찰및결론국내에서다양한모듈의 CDSS가적용되고있으나신독성약물의안전한사용을위해 CDSS를구축한사례는많지않으며시스템도입의효과에대한연구는미비 한실정이다. 본연구는한대학병원에서 CDSS 신기능모듈적용에따른처방변경율을분석하여시스템도입이임상의사결정에미치는효과를확인하고처방변경에영향을미치는요인을분석하여향후 CDSS 모듈의개선점을확인하고자진행하였다. 연구결과 CDSS 신기능모듈적용에따른처방변경율은 13.3% 로이는의사가정보를수용한비율에해당한다. 국내한대학병원에서신기능을기준으로약물용량및투여간격을평가할수있는지식베이스를마련하고이를바탕으로중등도이상신기능이저하된환자에서처방용량이부적절한경우용량조절경고창을발생하 - 149 -
JKSHP, VOL.35, NO.2 (2018) Table5. Univariate and multivariate analysis for factors associated with prescription change Prescription change, n (%) Univariate analysis Multivariate analysis n=48 (13.3) Odds ratio (95% CI) p-value Odds ratio (95% CI) p-value Age, years 18~59 15 (11.5) 1.000 0.2464 1.000 0.1723 60~79 25 (12.8) 1.137 (0.575-2.250) 0.7118 1.156 (0.526-2.541) 0.7188 80~ 8 (22.9) 2.291 (0.882-5.953) 0.0888 2.737 (0.91-8.234) 0.0732 Severity of renal function Mild (50<CrCl 80 ml/min) 13 (7.4) 1.000 0.0048 1.000 0.8124 Moderate (10 CrCl 50 ml/min) 31 (18.5) 2.820 (1.419-5.602) 0.003 1.076 (0.225-5.138) 0.9265 Severe (<10 ml/min) 4 (22.2) 3.560 (1.024-12.385) 0.046 0.648 (0.052-8.041) 0.7355 Medication class Antihistamine 10 (9.4) 1.000 <0.001 1.000 0.0005 Carduivascular 4 (4.8) 0.48 (0.145-1.589) 0.2294 0.433 (0.121-1.552) 0.1989 Endocrinologic 3 (4.8) 0.488 (0.129-1.846) 0.2907 0.254 (0.057-1.138) 0.0732 Neuropsychiatry 10 (20.0) 2.4 (0.927-6.212) 0.0712 2.062 (0.703-6.048) 0.1875 Antimicrobial 14 (48.3) 8.96 (3.372-23.804) <0.001 4.46 (1.421-13.998) 0.0104 Antineoplastic 2 (25.0) 3.2 (0.569-18.01) 0.1870 1.851 (0.275-12.452) 0.5266 Miscellaneous 5 (22.7) 2.824 (0.858-9.290) 0.0876 2.183 (0.606-7.866) 0.2328 Medication s CrCl criteria required dose-adjustment >50 ml/min 17 (9.0) 1.000 0.010 1.000 0.2386 50 ml/min 31 (18.1) 2.253 (1.197-4.240) 0.012 2.462 (0.55-11.019) 0.2386 Medication s CrCl criteria required dose-adjustment and patient CrCl range difference 10 26 (9.9) 1.000 0.0011 1.000 0.0265 10<, 20 10 (15.4) 1.650 (0.752-3.672) 0.212 1.502 (0.618-3.65) 0.3689 20< 12 (35.3) 4.951 (2.199-11.148) <0.001 5.013 (1.549-16.219) 0.0071 는시스템을구축한사례가있다. 이시스템도입후 1개월간발생한경고사례를분석한결과처방수정또는보류 / 취소한경고수용률은 32.4% 였다. 9) 본연구가경증의신기능저하환자를포함하고있어경고수용률이낮을수있음을감안하여중등도이상신기능이저하된환자의처방변경률, 즉경고수용률인 18.8% 와비교해보 았을때도상대적으로높은수치이다. 두연구에서평가한 CDSS 구조가상이하여경고수용률을절대적으로비교할수는없으나신기능이저하된환자를대상으로신독성약물의용량조절을권고하는유사한시스템임을감안하여평가할때본연구보다높은경고수용률을나타낸사유를분석해보았다. 용량검토절차가개입된 - 150 -
권성희 : Clinical Decision Support System(CDSS) 신기능모듈적용이신독성약물처방에미치는영향분석 시스템은특이도가높기때문에상대적으로알림창발 생건수는감소하고정보를수용하는비율은높아질수 있다. 본원의 CDSS 신기능모듈은신기능저하환자의정보와약물정보를수집하는민감도가높은대신신기능에따른용량을평가하는단계가부재하여의사가사전에환자신기능을고려하여처방한용량에대해서도동일한알림기능을주어처방변경률이낮게나타났을가능성이있다. 또한알림창제공후용량변경없이투여간격만조절한경우는조사에서제외되어처방변경률이실제보다낮아질수있다. 신기능저하환자에게신독성을예방하기위해용량변경과함께투여간격을조정하는것은신독성예방에유효한방법이나본연구에서는후향적으로 CDSS 신기능모듈결과를분석하는과정에서투여기간조정여부를정확히확인할수없는한계점이있었다. 처방변경의정의에투여기간조정이포함될경우실제정보수용률은약간높아질수있다. CDSS 모듈적용후처방을변경한건에대해로지스틱회귀분석을통해영향요인을분석한결과신독성약물군이처방변경률에가장유의한영향을주는변수로확인되었다. 약물군별로알림창제시건수를분석한결과항히스타민제군 (29.4%) 에서가장많은알림메시지가발생하였으나처방변경률은 9.4% 로평균보다낮았다. 항미생물제제의처방변경률이 48.3% 로가장높았으며항히스타민제에비해처방을변경할확률은단변량분석에서는 8.96배, 다변량분석에서는 4.46배유의하게높았다. 의사가이계열약물처방시환자신기능에대한고려를중요하게받아들인결과이다. 순환기계및내분비계약물처방변경률은각각 4.8% 로가장낮았는데이는만성질환에처방하는약물의경우신기능저하시즉각적으로정보를수용하지않고기존처방을유지하려는경향을반영한다. 한 3차의료기관의신독성약물용량조절 CDSS 사용현황을분석한연구결과에따르면 H2 blocker에서경고가가장많이발생하여전체경고의 48.2% 를차지하였으며발생사유로는비교적안전한약물로알려져있고, 항균제나소염진통제에비해신독성발생률이낮아처방한의사가신기능에따라용량조절의필요성을덜인식했기때문이라고분석하였다. 10) 본연구에서항히스타민제의처방변경률이낮은것도비슷한사유로해석된다. 약물군이 CDSS 정보수용률에영향을미치는주요변.. 수임을고려할때 CDSS의효용성을높이기위해서는약물군별로정보수용이이루어지지않은사유를분석하여개선사항을도출하는과정이필요하다. 경고발생이 106건으로가장많았던항히스타민제를상세분석한결과 H1 blocker인 fexofenadine과 levocetrizine에서 91건으로대부분의경고가발생하였다. 두약물에서처방을변경하지않은건은 85건이었고, 이중 2건을제외하고는 CrCl 50 ml/min 이상의경증환자에서경고가무시되었다. 두약물모두 CrCl 80 ml/min 이하에서용량조절권고알림창이발생하는기준을가지고있어경증신기능저하환자에서많은경고창이발생하였으나효율적인정보수용이이루어지지못한것이다. H1 blocker 계열에포함된약물은신기능이저하된환자에서배설이지연되고약물부작용의위험도가높아지기때문에용량조절이권고된다. 그러나 fexofenadine과 levocetrizine 같은 2세대항히스타민제는 1세대에비해 H1 receptor에높은선택성이있어중추신경계및항콜린성부작용등이현저히낮으며신기능저하가약동학적특성에미치는영향이적다. 11)-12) 제조사는경증신기능저하시용량조절을권고하고있으나문헌에따라서중등도이상신기능저하시용량조절을권고하는경우도있다. 13) 경증신기능저하에서정보수용이이루어지지못하여시스템효용성이저하되는점을고려할때이러한약물학적근거를바탕으로 2세대 H1 blocker 의용량조절경고발생기준을의료진과합의하에조정할경우정보수용도가향상될수있을것이다. 처방변경률에영향을미치는다른요인을살펴보면환자의신기능이악화될수록처방변경률이높았고약물처방시용량조절경고를발생시키는 CrCl 기준치가 50 ml/min 이하인약물에서의처방변경률이 50 ml/min 초과약물보다높았다. 이는경증신기능장애시발생하는용량조절권고가상대적으로수용률이낮음을의미한다. CDSS 경고피로에의한시스템효용성저하를막기위한방안으로경증신기능저하단계에서알림창적용여부를임상의사가선택할수있도록하거나신기능저하알림창이발생하는 CrCl 기준을현재 80 ml/min에서 70 또는그이하로낮추는방안이제시될수있으며이는프로그램사용자와의합의과정이필요하다. 본연구에서소개하는 CDSS 신기능모듈은처방단계 - 151 -
JKSHP, VOL.35, NO.2 (2018) 에서임상의사에게정보를제공하여안전한약물사용을유도한다. 그러나의사가사전에환자신기능을고려하여처방한용량에대해서도동일한알림기능을주어경고피로를누적시킬수있는제한점이있다. CDSS의효용성을높이기위해서는신기능에따른용량검토절차가포함되도록시스템을보완하여경고발생을감소시키고시스템수용도를향상시킬수있다. 프로그램에포함된모든약물을대상으로경고용량을설정할경우임상적상황과맞지않는팝업창이발생될수있으므로약물별특성을반영하여구체적으로용량범위를설정할수있는약물과그렇지않은약물을구분하여약물정보를반영하는 CDSS 개발이필요하다. 알림창제공시에는환자신기능정보와함께신기능에따른약물용량과투여간격정보를 default값이나 text로제공하고필요에따라대체로처방가능한약물정보를제시한다면정확한약물정보를신속하게제공하여적절한처방변경유도가용이해질수있을것이다. 본연구는신독성약물처방과관련된 CDSS를도입하고자하는병원에참고사례가될수있을것으로사료되며본원의 CDSS 사용현황을모니터링하고문제점파악및개선방향을확인한것에의의가있다. 연구결과, CDSS 신기능모듈도입으로 13.3% 의처방변경이이루어졌다. 향후정보수용률향상을위해신기능에따른처방용량의적절성을검토하여알림창을제시하는시스템의장점을수용하되용량합의가어려운약물이나약물군에대해서는용량설정정보를신속하게제공해주는 CDSS의고려가필요하다. 사용자와합의과정을거쳐임상적상황에적합한정보를제공하고사용자가시스템적용변수를조정할수있도록편의성을고려하는사용자중심의시스템으로발전시키는방향을지향해야한다. 참고문헌 1) Hug, BL, Witkowski et al. Occurrence of adverse, often preventable, events in community hospitals involving nephrotoxic drugs or those excreted by the kidney. Kidney Int. 2009;76 (11):1192-8. 2) Salomon L, Deray G, Jaudon MC et al. Medication misuse in hospitalized patient with renal impairment. Int J Qual Health Care. 2003;15(4):331-5. 3) Van Dijk, Drabbe, Kruijtbosch et al. Drug dosage adjustments according to renal function at hospital discharge. Ann Pharmacother. 2006;40(7-8):1254-60. 4) Chertow GM, Lee J, Kuperman GJ et al. Guided medication dosing for inpatients with renal insufficiency. JAMA. 2001;286(22): 2839-44. 5) 백진이. 임상결정지원시스템의국내활용방안. 석사, 숙명여자대학교임상약학대학원. 2007. 6) Tawadrous D, Shariff SZ, Haynes RB et al. Use of clinical decision support systems for kidney-related drug prescribing: a systematic review. Am J Kidney Dis. 2011;58(6): 903-14. 7) 범희승, 박성희, 최진욱등. Effects of clinical decision support system on reduction of adverse drug events: A Meta-analysis. J Korean Soc Med Inform. 2002;8(3):55-60. 8) Bhardwaja B, Carroll NM, Raebel MA et al. Improving prescribing safety in patients with renal insufficiency in the ambulatory setting: The drug Renal Alert Pharmacy (DRAP) Program. Pharmacotherapy. 2011; 31(4):346-56. 9) 최경숙, 황수희, 구현경등. Development of renal dosing system at a university hospital. J Kor Soc Med Informatics. 2008;14(4):373-85. 10) 최경숙. 3차종합의료기관에서의임상의사결정지원시스템경고사례분석. 석사, 이화여자대학교대학원. 2010. 11) Hansen J, Klimek L, Hormann K. Pharmacological management of allergic rhinitis in the elderly: safety issues with oral antihistamines. Drugs Aging. 2005;22(4):289-96. 12) Simons FE, Simons KJ. Histamine and H1- antihistamines: celebrating a century of - 152 -
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