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양측미만성폐침윤과전신홍반을동반한말초 T 세포림프종 이달의 X 선 고려대학교의과대학내과학교실이승현, 하은실, 김정하, 정진용, 이경주, 김세중, 이은주, 허규영, 정기환, 정혜철, 이승룡, 이상엽, 김제형, 신철, 심재정, 인광호, 강경호, 유세화 A Case of Peripheral T-cell Lymphoma with Diffuse Bilateral Pulmonary Infiltration and Whole Body Rash Seung Hyeun Lee, M.D., Eun Sil Ha, M.D., Jung Ha Kim, M.D., Jin Yong Jung, M.D., Kyung Joo Lee, M.D., Se Joong Kim, M.D., Eun Joo Lee, M.D., Gyu Young Hur, M.D., Ki Hwan Jung, M.D., Hye Cheol Jung, M.D., Sung Yong Lee, M.D., Sang Yeub Lee, M.D., Je Hyeong Kim, M.D., Chol Shin, M.D., Jae Jeong Shim, M.D., Kwang Ho In, M.D., Kyung Ho Kang, M.D., Se Hwa Yoo, M.D. Department of Internal Medicine, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea Primary pulmonary non-hodgkin s lymphoma (NHL) account for 0.4% of all types of lymphoma. Most cases are of the mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) type, low grade B-cell lymphoma, but cases of the T-cell type are rare. The radiological findings frequently show hilar or mediastinal lymphadenopathy, but lung parenchymal involvement is uncommon. Here, a case of a patient, who presented with fever, generalized erythema, diffuse pulmonary infiltration and pleural effusion, diagnosed as a peripheral T-cell lymphoma, is reported. (Tuberc Respir Dis 2005; 59: 566-570) Key words : Peripheral T-cell lymphoma, Lung 증 환자 : 최 O 규, 남자 71세. 주소 : 발열및호흡곤란현병력 : 특이병력없는 71세남자로 1주전부터시작된발열과호흡곤란및전신홍반을주소로내원하였다. 사회력및가족력 : 직업은농부였고그외특이사항없음. 음주력및흡연력 : 하루소주반병정도의음주력과 30갑년의흡연력이있었으나 2년전에금연, 금주하였다. 계통적문진 : 오한을동반하지않는간헐적인열감이주로밤에심해지는양상이었고 2주동안 6kg의체중감소및식욕부진, 전신쇠약을보이고있었다. 수일전부터기침이있었으나객담이나객혈등은보이지않았다. 전신의홍반은 1주전부터나타나기시작하 례 Address for correspondence : Kyung Ho Kang, M.D. Department of Internal Medicine, Guro Hospital, #80, Guro-dong, Guro-gu, Seoul, Republic of Korea (152-703) Phone : +82-2-818-6638 Fax : +82-2-865-9670 E-mail : kkhchest@korea.ac.kr Received : Jun. 28. 2005 Accepted : Sep. 14. 2005 였고소양감은없었다. 이학적소견 : 입원당시혈압 120/80mmHg, 맥박수 112회 / 분, 호흡수 24회 / 분, 체온 38.4 의발열을보였다. 의식은명료하였으나급성병색을띄고있었으며경부, 액와부및서혜부에만져지는림프절은없었다. 양측흉부는대칭적으로움직였고흉곽의이상소견은없었다. 심음은정상이었으나흉부청진상양측폐하부에악설음이청진되었고간이나비장의비대는없었으나전신에홍반성구진이관찰되었다 (Fig. 1). 검사실소견 : 말초혈액검사상백혈구 14,500 /mm 3 ( 호중구 46%, 림프구 42%, 단핵구 7%, 호산구 0%, 호염기구 0%), 혈색소 13.1 g/dl, 헤마토크릿 40.7%, 그리고혈소판은 274,000 /mm 3 였다. 혈액화학검사상혈중요소질소 20 mg/dl, 크레아티닌 0.7 mg/dl, AST 36 IU/L, ALT 19 IU/L, 총빌리루빈 0.62 mg/dl 이었고 lactate dehydrogenase 881 IU/L( 정상 0-500 IU/L), ß2-microglobulin 4.1 mg/l, C-reactive protein 24.4 mg/l( 정상 0-5 mg/l), 적혈구침강속도 19 mm/hr( 정상 0-10 mm/hr) 로상승되었다. 동맥혈가스검사상 ph 7.47, PaCO 2 34.1 mmhg, PaO 2 60.1 mmhg, HCO - 3 25.8 meq/l, 산소포화도 91.2 % 였다. 객담에대한그람염색및배양검사에서병원균은발견되지않았다. 방사선소견 : 내원당시촬영한단순흉부방사선검 566

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 59. No. 5, Nov. 2005 Figure 1. Skin lesion : Whole body erythematous ma culopapular rash. 사상양측폐하에미만성의폐침윤소견이관찰되었다 (Fig. 2a). 폐침범부위에비해심한호흡곤란및저산소증의임상양상과빠르게진행하는흉부 X-선소견으로세균성폐렴과급성간질성폐렴 (acute inters titial pneumonia) 등을먼저의심하였으나발열, 야간발한과체중감소등으로미루어볼때, 림프종등의악성질환의가능성도배제하지못하는상태였다. 감 별진단을위해고해상도흉부전산화단층촬영 (high resolution computed tomography, HRCT) 를시행하였으며, 양측폐야에미만성간유리혼탁및경화소견과양측성흉막액이관찰되었다 (Fig. 2b). 임상경과 : 환자의임상양상과방사선검사상지역사회획득성폐렴의가능성을배제할수없어 3세대 cephalosporin과 macrolide 계항생제치료를시작하였다. 흉막액검사상백혈구 17,250 /mm 3 ( 림프구 : 98%), 단백질 3.3g/dL, LDH 1503 IU/L, ADA 57.3 IU/L로삼출액소견이었고세포진검사상악성세포가의심되었다. 환자는지속되는발열, 저산소증, 호흡곤란등의임상경과의악화를보였고입원후경과중좌측쇄골상와에림프절이촉지되어피부병변과림프절에서각각조직생검을시행하였다. 조직검사상두가지검체모두에서 CD3+ 인 T세포가관찰되었고말초 T-세포림프종으로진단되었다 (Fig. 3). 병기확인을위해시행한복부전산화단층촬영에서복강내이상소견은없었으나골수조직검사에서림프종의골수침범이확인되었고 stage IV, IPI(international prognostic index) score 5 로확진되었다. 입원 14일째환자는종양혈액내과로전과되어 CEOP-B(cyclo phosphamide, epirubicine, vincristine, bleomycin, pre dnisolone) 으로복합화학요법치료를시작하고전신 (a) (b) Figure 2. Chest AP(a) and HRCT scan(b) showed diffuse increased interstitial markings with some nodularities and ground glass opacities in both lungs. 567

SH Lee et al. : Peripheral T-cell lymphoma with diffuse pulmonary infiltration (a) (b) (c) Figure 3. The infiltrations of large lymphoid cells are seen around the skin(a) and lymph node(b) (H&E, x 400, respectively). On immuno-histochemical staining, the lymphoid cells are positive for CD3, the T cell marker(c)(x 400). 상태의일시적인호전을보였다. 그러나항암치료 12 일째이후부터호중구감소증과함께다시발열등임상경과및흉부 X-선사진상악화를보여내원 40 일째사망하였다. 고찰림프절외림프종은전체림프종의 3-5% 를차지하며전신의어느장기에나생길수있으나대부분이두경부및위장관계에서발생한다. 폐를침범한림프종은크게원발성폐림프종과림프종의이차적인폐침범으로나눌수있는데이차성폐림프종은 25~ 40% 정도로흔하나원발성폐림프종은전체림프종의 0.4% 정도로드물다 1. 원발성폐림프종에서가장흔한조직학적형태는 low grade B-cell type으로이는점막-관련림프양조직 (mucosa-associated lymphoid tissue, MALT) 과유사한기관지내의기관지-관련림프양조직 (bronchusassociated lymphoid tissue, BALT) 에서유래한다. 하지만본증례와같이폐에원발성으로발생하는말초 T세포림프종은국내에서 3예만이보고되고있을정도로매우드물고기관지-관련림프양조직에서기원한림프종에비해예후가나쁘고임상양상에서차이를보인다. 이것은폐내림프절이나폐문부림프절의 T림프구에서기원하는것으로알려져있다 6. 이러한말초 T세포림프종은부비동, 기도, 위장관, 피부, 림프절, 간, 폐및근ㆍ골격계에발생할수있다. 일반적인림프종의분류법을원발성폐림프종에 그대로적용시키기엔무리가있어그동안원발성폐림프종의조직학적분류를위한많은노력과시도가있어왔다. 하지만면역기법및분자생물학의발달에도불구하고아직은완전히정립되지못한상태이다. Tamura 등 7 은원발성폐림프종을 1) B-cell lymphoma composed of small to medium-sized lymphoid cells, 2) B-cell lymphoma composed of large lymphoid cells, 3) T-cell lymphoma, 4) malignant lymphoma of lymphomatoid granulomatosis(lyg) type의네그룹으로분류하였고, Ferraro 등 8 은 1) low-grade lymphoma of MALT, 2) large cell lymphoma arising form MALT, 3) non-malt type으로분류하였다. 우리나라의경우 1987년유등 9 이림프구성간질성폐렴으로발현하여추적검사상림프종으로이행한증례를처음보고하였고, 이후김등 10 이 2년전검진상우연히발견된폐침윤이악화된소견을보여전원된환자에서개흉폐생검으로저등급 B세포림프종을진단하였고 1년간의추적관찰기간동안무통성의만성적인임상경과를보이는예를보고하였다. 원발성폐림프종은임상적으로발병시의평균연령은 50~60세이며남녀간의발생빈도는차이가없다고보고되었다 2. 환자의 50% 에서는특별한증상없이우연히흉부 X-선사진상폐실질침윤소견이발견되어진단되고특히저등급 B세포림프종의경우에서무증상의빈도가더많은것으로알려져있다 5. 하지만 T세포림프종의경우대개는진단시발열, 체중감소, 야간발한등전신증상이나기침, 흉통, 호흡곤란등호흡기증상그리고흉곽외림프절종대를 568

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 59. No. 5, Nov. 2005 동반한다. 본증례의경우, 전신증상및호흡기증상을동반하였고흉곽외림프절종대로경부림프절종대를동반하고있었다. 흉곽외증상으로약 30% 의환자에서피부나신경계를침범한다고한다. 원발성폐림프종을진단함에있어서양성병변과의감별이어려운경우가많다. 특히저등급 B세포림프종의경우임상양상이무통성 (indolent) 인경우가대부분이고방사선학적으로가성림프종 (pseudol ymphoma), 림프양간질성폐렴 (lymphoid interstitial pneumonitis), 림프종양육아종증 (lymphomatoid gra nulomatosis) 과감별을요한다. 폐림프종의폐침범양상은, 단일성혹은다발성폐의결절혹은종괴, 폐침윤의형태로일측성혹은양측성으로올수있는데, 이중에서단일성의결절혹은종괴소견이가장흔하다 5. 흉막액저류는 76% 정도에서관찰되고 30% 에서는림프종의흉막침윤이발견되는데본증례의경우흉막액검사상림프종세포가관찰되어흉막침윤이있음을알수있다. 저등급 B세포림프종의경우특징적으로기관지-공기조영과종괴의흉막과의인접소견이관찰될수있다. T세포림프종의경우진단당시전신증상이나타나는경우가많고폐침윤의형태를보이게된다. 본증례에서와같이급속히진행하는폐침윤의경우, 다른질환과감별이어려워흔히감염성질환으로생각하여항생제치료를하다가치료시기를놓치게되는경우가많으며이러한경우폐혈성색전증 (septic embolism), 진균성폐렴, 전이암, 세기관지폐포세포암종, 림프종등과감별을요한다 11. 우리나라에서도원발성폐 T세포림프종에대한보고가있었고본증례에서와같이빠르게진행하는폐침윤및다발성폐결절의형태로나타나초기에감염성질환을의심하에항생제치료를하였으나병변이진행하여결국조직검사를시행하여 T세포림프종으로진단되었다 3,4. 조직학적진단을위해선일반적으로충분한양의조직이필요하고따라서많은경우수술적폐생검이필요하다. 하지만기관지내시경은일반적으로폐림프종의진단에있어진단적가치가낮은것으로알려져있다. Kim 등 12 은우리나라의원발성폐림프종환자를대상으로한연구에서경기관지폐생검과기관 지폐포세척술을이용하는경우진단율이 30% 정도로매우낮은것으로보고하였다. 최근들어면역조직화학염색을통한세포표지자나 flow cytometry 등을이용한분자생물학적방법으로기관지폐포세척액으로림프종을진단하려는시도가이루어지고있다 5. Mycosis fungoides 로도불리는피부 T세포림프종 (cutaneous T-cell lymphoma) 에서종종폐침범을동반하기도한다. 피부림프종의경우대개흉곽내림프절비대의형태로나타나는데 13 몇몇보고에서 1년이상지속되는홍반성피부병변이피부조직생검상피부 T세포림프종으로진단되고자외선이나인터페론치료를받았으나재발되어 2차성으로급속히진행하는침윤형폐병변을보이다가항암치료도중사망한예가있다 14. 이러한피부 T세포림프종은유럽에서비호지킨림프종의약 6% 를차지하고아시아에서는매우드문것으로되어있다. 대개는증상없는습진성피부병변으로시작하나수년후에종괴의형태로진행한다. 본증례의경우피부의홍반성구진이동반되어있었으나피부병변의발생기간이 1주일에불과하였고폐병변과거의동시에발생하였으므로피부 T세포림프종의 2차성폐침범이라보기는어려우며조직검사상으로도피부 T세포림프종의증거는없어원발성폐림프종이파종성피부병변을동반하였다고보는게타당할것이다. 원발성폐림프종의치료는세포형에따라다르나대개수술적절제술단독또는방사선치료나항암화학요법의병합치료가있으나어떤치료가가장효과적인지에대해서는아직까지정립되지않은상태이다. T세포림프종의경우항암화학요법의효과는그리좋지못하여최근단일클론항체를사용한연구가진행중이다. 예후에있어림프종의세포형즉, B세포형인지 T세포형인지와전신증상의동반유무가중요한결정인자라할수있다. 무증상이며무통성임상경과를가지는 MALT 림프종의경우경과관찰만으로도 5년생존률이 84% 로비교적예후가양호한것으로보고되어왔으며실제로 Kim 등 12 은 2명의 MALT 림프종환자를각각 27개월, 44.3개월간추적관찰한결과임상양상의악화가없음을확인하였다. 하지만말초 T-림프종에서의예후는매우불량하여 80% 의 569

SH Lee et al. : Peripheral T-cell lymphoma with diffuse pulmonary infiltration 환자가 IPI score 4이상이며 5년생존률이 25% 에불과하다 15. 따라서빠르게진행하는폐침윤이있고감염을의심할만한증거가부족할경우적극적으로조직검사등을시행하여림프종을감별하여야하겠다. 요 폐에발생하는원발성비호지킨림프종은아주드문질환으로대개폐문이나중격동의림프절비대로나타난다. 조직학적으로대개 low grade B-cell 형태로주로발생하고말초 T세포형태로폐에원발성으로발생하는림프종은드문것으로알려져있다. 저자들은발열과전신홍반이있으면서, 흉부 X-선사진상급속히진행하는미만성폐침윤및흉수소견을 보여초기에는감염성질환을의심하였으나피부병변과림프절및골수검사상말초 T세포림프종으로진단된예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 참고문헌 1. Kuruvilla S, Gomthy DV, Shanthi AV, Thanasekharaan V, Deivanayagam CN. Primary pulmonary lymphoma: report of a case diagnosed by fine needle aspiration cytology. Acta Cytol 1994;38:601-4. 2. Fraser RG, Pare JA, Pars PD, Fraser RS, Genereux GP. Diagnosis of disease of the chest. 3rd ed. Phila delphia: WB Saunders: 1989. p. 1507. 3. Shim TS, Lim CM, Lee SD, Koh YS, Kim WS, Kim DS, et al. Pulmonary involvement of T-cell lymphoma with rapid, bilateral infiltration and high fever simula ting pneumonia. Tuberc Respir Dis 1997;44:1440-6. 4. Park SW, Kim JA, Jang JH, Jang J, Cheon JY, Kim SK. A case of primary pulmonary lymphoma of T-cell origin showing diffuse bilateral pulmonary infiltration. Korea J Med 1994;46:259-64. 5. Li G, Hansmann ML, Zwingers T, Lennert K. Primary lymphomas of the lung: morphological, immunohis tochemical and clinical features. Histopathology 1990; 16:519-31. 6. Herbert A, Walters MT, Cawley MI, Godfrey RC. Lymphocytic interstitial pneumonia identified as lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue. J Pathol 1985;146:129-38. 7. Tamura A, Komatsu H, Yanai N, Homma J, Nagase A, Nemoto E, et al. Primary pulmonary lymphoma: relationship between clinical features and pathologic findings in 24 cases. Jpn J Clin Oncol 1995;25:140-52. 8. Ferraro P, Trastek VF, Adlakha H, Deschamps C, Allen MS, Pairolero PC. Primary non-hodgkin's lym phoma of the lung. Ann Thorac Surg 2000;69:993-7. 9. Yu B, Kim NK, Kim KY, Han YC, Cho HI, Ham YK, et al. A case of lymphoma manifested as lymphocytic interstitial pneumonia. Korea J Med 1987;33:386-92. 10. Kim YK, Kim C, Jeon J, Jeon KW, Kim DW, Lee DW, et al. A case of primary pulmonary low-grade B-cell lymphoma of bronchus-associated lymphoid tissue with bilateral consolidation and indolent clinical course. Tuberc Respir Dis 1998;45:1073-81. 11. Ueda T, Hosoki N, Isobe K, Yamamoto S, Motoori K, Shinkai H, et al. Diffuse pulmonary involvement by mycosis fungoides: high-resolution computed tomo graphy and pathologic findings. J Thorac Imaging 2002;17:157-9. 12. Kim JH, Lee SH, Park J, Kim HY, Lee SI, Park JO, et al. Primary pulmonary non-hodgkin's lymphoma. Jpn J Clin Oncol 2004;34:510-4. 13. Long JC, Mihm MC. Mycosis fungoides with extracu taneous dissemination: a distinct clinicopathologic en tity. Cancer 1974;34:1745-55. 14. Foster GH, Eichenhorn MS, van Slyck EJ. The Sézary syndrome with rapid pulmonary dissemination. Cancer 1985;56:1197-8. 15. Fredman AS. Malignancies of lymphoid cells. Harrison's online version 2.0. 2001. p. 25. 570