Work Group Symposium 비스테로이드성소염진통제에의한아나필락시스와식품의존성운동유발성아나필락시스국내현황 대한천식알레르기학회아나필락시스, 두드러기, 혈관부종워크그룹 장광천, 예영민, 최선희, 송우정, 신미용, 김혜원, 김지현, 강혜련, 장윤석, 이수진, 양은석, 이수영, 박해심, 안영민 서 론 아나필락시스는급격하게진행하는중증의전신적인알레르기반응이며, 단시간에급격하게여러장기의증상을유발하여적절한처치를하지않으면사망에이를수있다. 아나필락시스는다음의 3 가지조건중한가지를만족하는경우진단할수있다. 첫째, 급성피부또는점막침범이있으면서호흡기증상이나혈압저하를동반하는경우. 둘째, 알레르겐으로의심되는물질에노출된뒤빠르게피부-점막이나호흡기, 혈압, 위장관계통증상중 2가지이상이발생할경우. 셋째, 알고있는알레르겐에노출된후혈압저하가발생하는경우이다. 아나필락시스의평생유병율은 0.05 2% 로알려져있으며, 발생율은젊은층을중심으로점차증가하는양상을보인다. 유럽과북미에서는유병률이 10만명당 6 58.9명으로다양하게보고되었고, 국내보험공단자료에의하면 2001년부터 2007년까지 18세이하에서아나필락시스로청구되건수를조사한결과매해 81 126건의청구가있었음을알수있었고, 이를 2005년통계청인구조사결과를기준으로환산해보면인구 10만명당 0.7 1건에해당된다. 다른최근의국내보고에서는 2008년 6월부터 2009년 3월까지 10개월동안 9개종합병원응급실에내원한 18세이하의환자중아나필락시스로진단된환자는총 57명으로 10,000건의응급실방문당 7.23명에해당되며, 이중식품유발성아나필락시스가 36명으로가장많았다. 아나필락시스가발생하는기전은면역학적, 비면역학적, 특발성으로나뉘며, 면역학적기전으로발생하는경우가가장흔하다. 아나필락시스를일으키는원인물질을찾기위한방법으로피부단자시험이나 specific IgE를측정함으로써가능성이있는유발물질의감작여부를어느정도가늠할수있지만, 피부단자검사나혈청검사만으로는아나필락시스의원인물질을확인할수없다. 그러나재투여시중증반응이발생할수있으므로임상적인병력이뚜렷하고피부단자시험이나혈청검사에서특정물질에대한 specific IgE가증명되면임상적인진단을내리기도한다. S 601
아나필락시스를일으키는원인물질에대한다양한보고들이있었으며, 약물은두번째로흔한아나필락시스의원인으로성인에서는가장흔한원인이다. 아나필락시스를일으키는주요약물로는항생제, 아스피린과소염진통제, 근이완제, 마취제, 조영제등이있다. 아스피린및비스테로이드성소염진통제 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 는 IgE 매개반응은아니지만이와매우유사한비면역학적기전의아나필락시스반응을일으킬수있다. 아세타미노펜의경우아스피린및 NSAIDs와는다른계열이지만, 아스피린과민반응을보이는일부환자에서는고용량의아세트아미노펜복용에의해아스피린에의한과민반응과유사한두드러기, 혈관부종등의반응을보이는것으로알려져있으며, 일부에서는아스피린과민반응없이아세트아미노펜에대해과민반응을보일수있다고알려져있다. 아스피린이나 NSAIDs로인한과민반응과아나필락시스는비교적잘알려져있고, 국내에서도서울 3차의료기관응급실을방문한아나필락시스환자를대상으로연구한결과아스피린계통의약물에의한아나필락시스가전체환자의 8% 정도에이른다고보고하였으며, 경기남부 3차의료기관의응급실을방문한아나필락시스환자를대상으로연구에서도아스피린계통의약물에의한아나필락시스가전체환자의 11% 에해당하며페니실린계통의약물 (11%) 과함께벌독 (33.3%) 에이어두번째로흔한원인으로보고하였다. 아스피린에의한아나필락시스의병인기전은아직완전히밝혀져있지는않지만환자가아스피린이나 NSAIDs 에노출되면 cyclooxygenase (COX) pathway가차단되면서 5-lipooxygenase pathway 로전이되고다량의류코트리엔이생성되어증상이일어나는것으로알려져있다. 아스피린과 NSAIDs의교차반응은 COX 를억제하는강도와관련이있어주로 COX-1을억제하는 NSAIDs에대해대부분교차반응을보인다. 운동유발성아나필락시스는물리적알레르기의특이한형태로서, 운동후수분에서 20분이내 ( 보통 10분이내 ) 에비교적큰담마진이나타나며점차융합되고전신으로퍼지는증상을보이는것이보통이나 24시간에서 72시간후에후기증상이나타나기도한다. 특징적인증상은초기에는피로감과열감, 홍반, 소양감과두드러기이며진행하여혈관부종, 천명과상기도폐쇄및위장관증상, 허탈과저혈압을보이기도한다. 10세이상에서주로발생하는것으로알려져있고, 운동후발생하는콜린성두드러기와감별해야한다. 아직까지병태생리기전에대해서는확실히알려져있지않으나, 식품이나기존에감작된항원, 아스피린또는비스테로이드성항염증제등이운동과더불어제 2의유발요인이될수있고, 식품과연관된경우가가장흔하다. 특정음식을먹고나서운동한후에발생하는특정식품의존성운동유발성아나필락시스 (specific food-dependent, exercise-induced anaphylaxis) 도있으며, 식품의종류에상관없이음식을먹고나서운동한후에발생하는비특정식품의존성운동유발성아나필락시스 (nonspecific food-dependent, exercise-induced anaphylaxis) 도있다. 운동유발성아나필락시스환자의 54% 정도가음식섭취와관련이있다는보고가있으며, 보통음식을섭취한후 2 4시간이내에운동을하는경우에발생한다. 새우, 꽃게같은갑각류와밀가루, 양배추, 샐러리, 알코올, 토마토, 우유등의음식이원인이되는데, 일본과우리나라에서는밀가루가가장흔한원인식품으로알려져있다. 일본의한보고에따르면식품의존성운동유발성아나필락시스환자 11명중 7명이밀가루가원인이었으며, 우리나라에 S 602
장광천외 : 비스테로이드성소염진통제에의한아나필락시스와식품의존성운동유발성아나필락시스국내현황 서도보고된 10례중 8례가밀가루에의해발생하였으며, 1례는사과, 1례는파슬리에의해발생하였다. 현재까지학술지에보고된식품의존성운동유발성아나필락시스우리나라증례는모두성인으로서 20대에서가장흔하게발생하였다. 유발원인을아는것이치료와재발방지에도움을줄수있으며, 일부보고자들에의한제한된보고들이있어왔으나, 국내에서의정확한현황에대한충분한자료가알려져있지않아대한천식알레르기학회회원의병원을대상으로의무기록의후향적고찰을통해알아보고자하였다. 연구방법 2011년 12월 27일부터 2012년 6월 30일까지대한천식알레르기학회회원의병원중자료조사에응한 14개종합병원을대상으로의무기록의후향적조사를시행하였고 1707명의자료를회수하여분석하였다. 연구대상자선정기준은각연구병원에서 2007년 1월부터 2012년 12월까지아나필락시스로치료한병력이있는 16세이상환자의질병진단코드 (ICD-10) 중 T78.0 (anaphylactic shock due to adverse food reaction), T78.2 (anaphylactic shock), T80.5 (anaphylactic shock due to serum), T88.6 (anaphylactic shock due to adverse effect of correct medication), T63.4 (bee sting anaphylaxis) 에해당하는진단명으로응급실, 외래및입원치료받은환자로하였고, 의무기록중다음내용을분석하였다. 분석내용 1. 아나필락시스당시의진단및질병범위 2. 아나필락시스의중증도및양상 ( 단회성혹은이회성 ) 3. 당시나이, 성별, 기저질환및알레르기질환력 4. 진단명, 입원과, 입원기간, 중환자실치료여부, 합병증발생여부 5. 발생전투약내역 6. 원인물질규명을위한진단검사시행여부 7. 질병의중증도확인 ( 피부증상발생여부, 혈압저하여부, 호흡곤란여부, 위장관계증상발생여부등 ) 비스테로이드성소염진통제에의한아나필락시스국내현황 아나필락시스로진단된 1707예중에서 237예 (23.9%) 가 NSAIDs에의한아나필락시스로조사되었으며, 남녀비는 1:1.8이었고평균연령은 46.0±5.9 세이었다. 알레르기질환의과거력은 60.5% 에서양성이었고알레르기비염이 32.9%, 천식이 24.1%, 음식알레르기가 11.9%, 만성두드러기 3.6% 순이었다. 알레르기질환의가족력은 17.5% 에서양성이었다. 이전노출에서도 19.4% 는아나필락시스반응이있 S 603
었다. 임상증상은피부증상이 85.7% 로가장많았고, 호흡기증상이 58.6%, 심혈관계증상이 46.4%, 전신증상이 36.3%, 위장관계증상 14.8% 순이었다. 증상이나타나고병원에도착하기까지의시간은평균 27.0±12.2 분이었고, 56.5% 가외래에서치료를받았고, 29.3% 는응급실에서, 12.4% 는입원치료를받았으며, 1.7% 는중환자실에서치료를받았다. 이중 24.9% 에서바로에피네프린을투여받았고, 평균치료기간은 10.0±22.0일이었다. 반면에 2차예방을위한에피펜처방은 1.3% 에지나지않았다. 원인은 salicylate가 25.7% 로가장많았고, acetic acid 22.4%, propionic acid 13.5%, acetaminophen 9.3%, Fenamate 2.5% 순이었다. 확진을위한검사는 80.4% 에서시행하였다. 식품의존성운동유발성아나필락시스국내현황 아나필락시스로진단된 1707예중에서 77예 (4.3%) 가 FDEIA로조사되었으며, 남녀비는 2.8:1이었고평균연령은 33.7±13.9세이었다. 알레르기질환의과거력은 60.5% 에서양성이었고음식알레르기가 47.2%, 알레르기비염이 35.1%, 만성두드러기 18.8%, 천식이 10.4%, 순이었다. 알레르기질환의가족력은 23.1% 에서양성이었다. 이전노출에서도 38.4% 는아나필락시스반응이있었다. 임상증상은피부증상이 98.6% 로가장많았고, 심혈관계증상이 64.4%, 호흡기증상이 63.0%, 전신증상이 20.5%, 위장관계증상 9.6% 순이었다. 환자의 50.0% 가외래에서치료를받았고, 39.7% 는응급실에서, 8.8% 는입원치료를받았으며, 1.5% 는중환자실에서치료를받았다. 이중 12.3% 에서바로에피네프린을투여받았고, 평균치료기간은 6.1±15.3일이었다. 반면에 2차예방을위한에피펜처방은 16.4% 에지나지않았다. 원인은밀이 68.5% 로가장많았고, 육류 9.6%, 해산물 6.8%, 야채 6.8% 순이었다. 확진을위한검사는 72.0% 에서시행하였다. 결 론 국내에서아나필락시스에대한대국민홍보와캠페인이진행되고있으며, 16세이상의아나필락시스환자의의무기록을후향적으로분석한결과비스테로이드성소염진통제에의한아나필락시스는 salicylate가가장많은원인이었고, 식품의존성운동유발성아나필락시스는밀이가장많은원인이었다. 아직도일차치료에서의에피네프린투여율이낮고, 2차발생의예방을위한에피펜처방율도낮아서더많은관심과교육, 임상의에게도움을줄수있는검사법과치료등에대한지침마련이필요하다. S 604
장광천외 : 비스테로이드성소염진통제에의한아나필락시스와식품의존성운동유발성아나필락시스국내현황 참고문헌 1. Lim DH. Epidemiology of anaphylaxis in Korean children. Korean J Pediatr. 2008;51:351-4. 2. Park JS, Park HS, Lee SY, Jung YS, Cho JP. Anaphylactic Shock Patients Admitted in the Emergency Department of a Tertiary Hospital. Korean Soc Emerg Med. 2001;12:84-90. 3. Roh EJ, Chung EH, Lee MH, Lee SJ, Youn YS, Lee JH, et al. Clinical Features of Anaphylaxis in the Middle Area of South Korea. Pediatr Allergy Respir Dis. 2008;18:61-9. 4.Kim MJ, Choi GS, Um S, Sung JM, Shin YS, Park HJ, et al. Anaphylaxis; 10 Years' Experience at a University Hospital in Suwon. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol. 2008;28:298-304. 5. Lim DH. Food Anaphylaxis. J Asthma Allergy Clin Immunol. 2010;30:91-2. 6. Lee SY Food-induced Anaphylaxis. J Asthma Allergy Clin Immunol. 2004 Jun;24:202-3. 7. Koh YI, Choi IS, Chung SU, Cho S. Clinical Features of Adult Patients with Anaphylaxis Associated with Food in Gwangju and Chonnam Area. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol. 2004;24:217-23. 8. Seo MH, Kim SH, Hong JS, Kim WY, Choe SW. Clinical Features of Food-Induced Anaphylaxis in the Southeastern Coasted Area of Korea. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2010;30:110-5. 9. Avery, N. J., King, R. M., Knight, S., Hourihane, J. O. Assessment of quality of life in children with peanut allergy. Pediatric Allergy and Immunology, 2003;14:378-82. 10. Barber, M. S., Scott, M. B., & Greenberg, E. The parent s guide to food allergies: Clear and complete advice from the experts on raising your food-allergic child. New York: 2001. Henry Holt and Company. 11. Bollinger, M. E., Dahlquist, L. M., Mudd, K., Sonntag, C., Dillinger, L., & McKenna, K.The impact of food allergy on the daily activities of children and their families. Annals of Allergy, Asthma and Immunology. 2006;96:415-21. 12. Coss, L. M. How to manage your child s life-threatening food allergies: Practical tips for everyday life. Lake Forest, CA: 2004. Plumtree Press. 13. Gowland, M. H. Food allergen avoidance the patient s viewpoint. Allergy. 2001;56:117-20. 14. Holmbeck, G. N., Johnson, S. Z., Wills, K. E., McKernon, W., Rose, B., Erklin, S., et al. Observed and perceived parental overprotection in relation to psychosocial adjustment in preadolescents with a physical disability: The mediational role of behavioral autonomy. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2002; 70:96 110. 14. Lyons, A. C., & Forde, E. M. E. Food allergy in young adults: Perceptions and psychological effects. Journal of Health Psychology. 2004;9:497-504. 15. Lee SY, Kim KW, Lee HH, Lim DH, Chung HL, Kim SW et al. Incidence and Clinical Characteristics of Pediatric Emergency Department Visits of Children with Severe Food Allergy. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol. 2012;32:169-75. 16. Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, Dimov V, Ebisawa M, El-Gamal YM, et al. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;12:389-99. S 605