DOI:10.5125/jkaoms.2010.36.3.197 Nasotracheal intubation시비강내외상을줄이기위한술전 computed tomography를이용한평가및전처지 김한림 1 윤경인 1 김경수 2 강현 3 최영준 1 중앙대학교의과대학 1 치과학교실구강악안면외과, 2 이비인후과학교실, 3 마취과학교실 Abstract (J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2010;36:197-201) Computed tomography evaluation and pretreatment for a safe nasotracheal intubation, avoiding nasal cavity injuries Han-Lim Kim 1, Kyoung-In Yun 1, Kyung-Soo Kim 2, Hyun Kang 3, Young-Jun Choi 1 Departments of 1 Oral and Maxillofacial Surgery, 2 Otolarygology, Head and Neck Surgery, and 3 Anesthesiology, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea Introduction: In a surgery of the oral cavity, nasotracheal intubation is often carried out to secure the surgical field. By passing a tracheal tube through the nasal cavity to the pharynx, the nasotracheal intubation can lead to complications that do not occur with oral intubation, such as nasal bleeding and submucosal aberration etc. The purpose of this study is to examine the method of CT evaluation and pretreatment for a safe nasotracheal intubation. Materials and Methods: Among 30 patients who orthognathic surgery was performed at Chung-Ang University Hospital during the period August 2009 to October 2009, 30 patients were included. The 30 patients were divided into two groups; 15 patients intubated with CT evaluation with pretreatment, and the other 15 patients intubated with no pretreatment. We evaluated nasal bleeding of the two groups during nasotracheal intubation. Results: CT evaluation with pretreatment group had a significantly lower incidence of nasal bleeding than the group with no pretreatment. Conclusion: CT evaluation with pretreatment helps to minimize nasal bleeding during nasotracheal intubation. Key words: Intratracheal intubation, Intubation, Turbinate [ 원고접수일 2010.3.23 / 1 차수정일 2010.4.15 / 2 차수정일 2010.4.31 / 게재확정일 2010.5.17] Ⅰ. 서론 전신마취시기관내삽관법으로는경구기관내삽관법, 경비기관내삽관법, 굴곡성후두경법, 역행성기관내삽관법등이있는데이중경비기관내삽관은수술의편의를위하여두경부수술환자에서많이사용하고있다 1,2. 그러나경비기관내삽관시에는비출혈, 비점막및비인두점막의손상, 비용 (nasal polyp) 또는비강내이물의이동에의한출혈및기도폐쇄, 비갑개의점막열상에의한경비기관튜브폐쇄등의초기에발생할수있는합병증과삽관시튜브에의한기도손상및식도손상에의한기흉, 장시간삽관튜브의거치에의한비괴사, 부비동염, 중이염 최영준 156-755 서울시동작구흑석동 224-1 중앙대학교의과대학치과학교실 Young-Jun Choi Department of Oral and Maxillofacial Surgery, College of Medicine, Chung-Ang University 224-1 Heuksuk-dong, Dongjak-Ku, Seoul, Korea TEL:+82-2-6299-2875 FAX:+82-2-6299-2880 E-mail: oms@hanmail.net 및균혈증등의후기에발생하는합병증을볼수있는데일부의시술자들은삽관튜브가비강을통과할때점막손상에의한비출혈및비중격과하비갑개사이에서발생하는저항등의합병증을경험하기도한다 3. 따라서, 본연구에서는비강의해부학적인구조의특성으로인한삽관시발생할수있는점막손상으로인한비출혈과비중격과하비갑개사이의저항을줄이기위하여 computed tomography (CT) 를이용한비강의평가방법및평가후해부학적구조에따른전처치에관하여연구를시행하였다. Ⅱ. 연구대상및방법 2009 년 8 월 12 일부터 2009 년 10 월 23 일까지중앙대학교병원구강악안면외과에서부정교합을주소로경비기관내삽관을이용한전신마취하에악교정수술을받은환자 30 명을대상으로하였으며의과적기왕력이있는환자는제외하였다. 대상환자의평균연령, 성별, 평균신장및평균체중의분포는 Table 1 에서보는바와같다. 197
대구외지 2010;36:197-201 Table 1. Patient characteristics Age (yr) Sex (M/F) Height (cm) Weight (kg) Group 1 1 23.67 (4.47) 6/9 167.15 (8.82) 61.02 (12.45) Group 2 2 25.46 (2.50) 2/13 165.32 (8.49) 53.56 (9.70) (1: nasotracheal tube without pretreatment, 2: nasotracheal tube with pretreatment) (Age, Height, Weight: Values are mean (SD)) (M: male, F: female) Fig. 1. We have selected a total of three points, middle turbinate bone tip, inferior turbinate bone tip and a point of the septum. A triangle is formed by linking the points with a line, then a circumscribed circle is drawn around the triangle. We defined R1 as the radius of the circle. Fig. 2. We have selected a total of three points, on each of the mucosa tip of middle nasal concha, inferior nasal concha, and septum. A triangle is formed by linking the points with a line, then a circumscribed circle is drawn around the triangle. We defined R2 as the radius of the circle. 모든대상환자는수술시작 8시간전부터금식을시행하였고, 전투약으로 glycopyrrolate (Tabinul, 하나제약, 한국 ) 0.2 mg을마취유도1시간전에근주하였으며, dexamethasone (Dexa-S, 일성신약, 한국 ) 15 mg, amoxicillin 1 g, clavulanate (Augmentin, 일성신약, 한국 ) 200 mg을정주하였다. 수술실에도착후혈압, 심전도, 맥박산소계측기를부착하고 5분마다기록하였다. 마취유도를위하여마스크를통하여산소5 L/min으로흡입시키면서 fentanyl (Fentanyl citrate, 대원제약, 한국 ) 100 ug과 thiopental sodium (Pentotal sodium, 중외제약, 한국 ) 5 mg/kg을정주하였고의식이소실되면 rocuronium (Esmeron, 한국오가논, 한국 ) 0.8 mg/kg 을투여하여근이완을유도하였다. 용수환기로호흡을보조하다근이완제의작용이발현되면경비기관내삽관을시행하였다. 마취유지는 O2 1.5 L/min, N2O 1.5 L/min, sevoflurane ( 세보레인흡입액, 한국애보트, 한국 ) 2-3 vol % 로하였다. 삽관튜브로는 RAE Nasal tube (Mallinckrodt Medical, Athlone, Ireland) 를사용하였으며, Magill겸자는경우에따라사용하였다. 경비기관 RAE 튜브는남자환자의경우내경이 7.0-7.5mm, 여자환자의경우 6-6.5mm인튜브를사용하였다. 삽관전에 RAE 튜브끝에클로르헥시딘크림 ( 클로르헥시딘글루콘산염용액 ) 을묻혀윤활제역할을하도록하였다. 모든경비기관삽관술은경력 6년이상의숙련된동일한마취과의사가시행하였다. 대상환자를아무런처치를시행하지않고클로르헥시딘크림을윤활제로만사용하여경비기관내삽관술을시행한대조군 (Group 1) 과경비기관내삽관전 CT 를분석하여전처치를시행한실험군 (Group 2) 으로나누어비출혈양상을조사하였다. 대조군과실험군은무작위로선정하였다. 실험군의비강분석에이용된 CT 는 3 차원전산화단층촬영기로서촬영조건은관전압 120 kv, 관전류 250 ma, 1.0 mm 간격이었다. 전처치의방법은다음과같다. 우선 CT 상에서좌우비강을비교하여삽관방향을결정한다. 삽관부위가결정되면 coronal view 상에서삽관할쪽중비갑개의한점과하비갑개의한점, 비중격의한점을정삼각형이되도록선택한다. 삼각형의면적이가장작은 image 에서삼각형의외접원을그린후내경 (R1x2) 을측정한다.(Fig. 1) 마찬가지로중비갑개, 하비갑개, 비중격의점막최첨부각각의한점을정삼각형이되도록선택하여면적이가장작은 image 에서삼각형의외접원을그린후내경을 (R2x2) 을측정한다.(Fig. 2) 1) R1x2 가삽관튜브의직경보다작은경우 : 하비갑개의골성비대 (bony hypertrophy) 로정의하고하비갑개의골성비대부위에외과적술식인 submucosal inferior turbinectomy 를시행하였다. 2) 삽관튜브의직경이 R1x2 보다작고 R2x2 보다큰경우 : 198
Nasotracheal intubation 시비강내외상을줄이기위한술전 computed tomography 를이용한평가및전처지 하비갑개의점막비대 (mucosal hypertrophy) 로 1:1000 epinephrine 과 2% lidocaine 을혼합한용액을적신거즈를비강에약 30 분정도 packing 한다.(E-L 전처치 ) 3) 삽관튜브의직경이 R2x2 보다작은경우 : 아무런처치를시행하지않았다. 아무런처치를시행하지않은대조군과전처치를시행한실험군에서발생한비출혈의빈도에관한통계적검증은연속형변수들은 unpaired t-test 를이용하여그룹간비교를한후평균 ( 표준편차 ) 으로표시하였으며, 이산형변수들은 chi-square test 와 Fischer s exact test 를이용하여비교하였다. 분석결과는 P<0.05 일때통계적으로유의하다고하였고, 통계분석은 SPSS (version 13.0, SPSS Ins., USA) 으로처리하였다. Ⅲ. 결과 실험군 15 명중 13 명에서삽관튜브의직경이 R1X2 보다작고 R2X2 보다커서 E-L 전처치를시행하였고 15 명중 2 명에서 R1X2 가삽관튜브의직경보다작아서 submucosal inferior turbinectomy 를이비인후과에서먼저시술후경비기관내삽관을시행하였다.(Table 2) 아무런처치를하지않고경비기관내삽관을시행한대조군 (Group 1) 에서는 15 명중 11 명에서비출혈이발생하였고, CT 를분석하여전처치를시행한후경비기관내삽관을시행한실험군 (Group 2) 에서는 15 명중 3 명에서비출혈이발생하여통계적으로유의 (P=0.003) 하게비출혈의발생빈도가감소하였다.(Table 3) Ⅳ. 총괄및고찰 경비기관내삽관은주로계획된구강내수술, 상기도의해부학적이상이나질병으로후두경조작이어렵거나불 Table 2. The incidences of pretreatment at Group 2 Pretreatment Submucosal inferior turbinectomy 2 Bosmin packing 13 No treatment 0 Total 15 Table 3. The incidences of Nasal bleeding Group 1 Group 2 Nasal bleeding 11 3 1 No bleeding 4 12 Total 15 15 (1: chi square test. P=0.003) 가능할때그리고오랜기간의기관내삽관이예상되는경우에선택한다. 이방법은고정이쉽고, 의식이있는환자에게편안하고, 구인두분비물이적으며, 튜브가막히는빈도가낮은장점이있는반면에초기비출혈, 비점막및비인두점막의손상, 비용 (nasal polyp) 또는비강내이물질이동에의한출혈및기도폐쇄, 비갑개의점막열상에의한경비기관폐쇄의합병증이있을수있다. 후기에는삽관시튜브에의한기도손상등및식도손상에의한기흉, 장기간삽관튜브거치에의한비괴사, 부비동염, 중이염및균혈증등의합병증이있다 4,5. 이중비출혈은가장흔한합병증으로삽관시튜브에의한비강내점막의열상으로상피조직에분포되어있는정맥총이파열되어나타난다. 비강내전반부에서는 Kiesselbach s plexus (Little s area) 에분포되어있는전사골동맥과접구개동맥, 비강의후부에서는하비갑개의후반부의내상악동맥의분지, 그리고비중격과중비갑개사이의출혈은내경동맥의분지인전사골동맥등의외상에의해비출혈이발생할수있다. 특히경비기관삽관시비중격과하비갑개사이는튜브를삽입하는동안에저항을느낄수있는부위로과도한압력으로튜브를삽관하는경우점막손상이나정맥총의손상으로비출혈이나타날수있다 3. 각성상태에서기관내삽관을시행할때출혈이되면시야가나빠져서기관내삽관이지연되고자발호흡이어려워져서저산소증의위험이증가한다. 또출혈이많으면혈액이기관지내로흡인되어기도폐쇄가일어날수도있고, 기침빈사가유발되어혈압및맥박상승, 뇌압상승과상기도의손상등이초래될수도있고, 많은혈액을삼킬경우술후오심과구토가발생할수도있다. 이러한반응은때에따라환자에게치명적일수도있으므로비출혈을예방하는것이중요하다 6. 이러한손상은 Long 7 의주장과같이전통적인기관내튜브원위부가쐐기형절단모양으로되어있고속이비어있어찰과, 절골및내강처리 (coring) 효과를일으켜비강통과시많은손상을주는것으로보인다. 이러한손상을피하기위하여여러가지방법들이소개되었다. 비강통과시수술용고무장갑의중지를잘라서기관내튜브의사단에씌워서사용하는법이나, 경비기관내삽관시 foley catheter 를강화기관내튜브속에넣어서사용하는방법도많이추천되며, 18F 흡입카테터를튜브속에넣어서비강통과시유도장치로사용하여도점막의손상을피할수있다고한다 6. 그러나이러한방법은해부학적구조가모두다른사람들에게동일하게적용하는방법으로통계학적으로유용성이있을수있겠지만개개인모두에게서비출혈을막을수있다고는할수는없다. 이에본연구에서는 CT image 를이용하여환자개개인의해부학적구조에따라필요한경비기관내삽관전에필요한처치를예측하여비출혈을막는방법에관하여대조군과비교를통하여그유용성에관하여연구를하게되었다. Akoğlu 등 8 은 CT 가 turbinate bone 199
대구외지 2010;36:197-201 의비대를평가하는데유용하다고보고하였고, Uzun 등 9 은 CT 를이용하여하비갑개의모양을 4 group 으로분류하기도하였다. 본연구에서는경비기관튜브가비강의 airway 를따라부드럽게삽관된다는전제하에중비갑개, 하비갑개, 비중격사이의경비기관튜브가삽관되는공간이튜브의내경보다크다면외상이최소화될수있을것으로보고전처치방법을생각하였다. Middle turbinate bone 과 inferior turbinate bone 이비대되어비강의 airway 가좁아진골성비대와 middle turbinate bone, inferior turbinate bone, nasal septal bone 이이루는공간의크기는튜브의크기보다크지만점막이비대되어있는점막비대로분류하여전처치방법을다르게하였다. 하비갑개의골성비대 (bony hypertrophy) 의경우에는외과적술식인 submucosal inferior turbinectomy 를시행하였다. 하비갑개의점막비대 (mucosal hypertrophy) 인경우에는 1:1000 epinephrine 과 2% lidocaine 을혼합한용액을적신거즈를비강에약 30 분정도 packing 하였다. 하비갑개의점막과골의비대를보이지않은경우에는아무런처치를시행하지않았다. 하비갑개의수술적방법에는외향골절, 점막하열치료, 하비갑개부분절제술, 하비갑개전절제술, 전기소작술, 냉동요법또는레이저절제술, 하비갑개점막하절제술등이있다. 본연구에서는골성비대환자에서하비갑개점막하절제술을이용하였는데하비갑개점막하절제술은하비갑개전절제술시행후에나타나는합병증을줄일수있는하비갑개의부피를줄이는보다보존적인술식을연구하던중나오게되었다. 비갑개전절제술의대안으로하비갑개골의점막하절제술 (submucous resection) 이소개되었고, 1911 년 Freer 에의해보다명확한술식이확립되었다. 이후여러연구에서좋은술후성공률이보고되었고, 하비갑개성형술 (turbinoplasty) 이라는용어로술식이재정립되었으며 10, 비강기능의보존측면에서가장결과가좋았다 11. 하비갑개점막하절제술의술식은다음과같다. 비갑개및외측비강벽을마취하고혈관수축제를사용한후에하비갑개의절제를시행한다. 뒤쪽에서앞쪽으로하비갑개의아래면을따라수직절개선을그은후, 날카로운거상도구를이용하여골부의양측에서점막을들어올린다. 하비갑개골을골절시키고비갑개가위를이용하여제거한다. 위, 아래쪽의점막골막피판 (mucoperiosteal flap) 을조심스럽게보존하고, 잘려진하비갑개의외측방향으로위치시킨후약 24-48 시간동안패킹하여치유되기를기다린다 12. 하비갑개점막하절제술시행후약 1 달후악교정수술을시행하였다. 경비기관삽관술시비강에혈관수축약제를도포하는것은이전부터가장보편적으로사용되어온방법으로 O Hanlon 과 Harper 13 는비강내혈관수축을위해 0.1% xylometazoline 을비강내로분부한후삽관하여비출혈이감소되었음을보고하였고, Lee 등 14 은비강에 3% lidocaine 과 0.25% phenylephrine 의혼합액을발라서점막을수축시키고혈관을수축시킨후기관내삽관하면비출혈의빈도를줄일수있다고보고하였다. Kameyama 등 15 은 0.1% epinephrine 용액과 4% lidocaine 혼합용액에적신거즈를이용함으로써중비갑개와하비갑개부위의점막부피를감소시키고혈류 (blood flow) 를감소시켜경비삽관시출혈을줄일수있다고보고하였다. Epinephrine 을비강점막에적용하는것은모세혈관을수축시켜비강점막의출혈을막는효과적인방법으로알려져있다. 그러나, 높은용량의 epinephrine 을적용하는것은고혈압또는빈맥의위험이있고이를유발할수도있다. 반대로정맥마취제와흡입마취제는근이완효과로저혈압또는서맥을유발하는작용이있다. 따라서비강에 epinephrine 을적용할때는 fentanyl 과같은약물을더많이사용해야한다. 그러나 5 μg/kg 의 fentanyl 은심장기능의저하가보고되고있으므로만성심장질환환자에서는조심하여야한다 15. A B Fig. 3. Effects of epinephrine pretreatment on the mucosa of the inferior nasal concha. A. Before E-L pretreatment. B. 3 minutes after epinephrine pretreatment. 200
Nasotracheal intubation 시비강내외상을줄이기위한술전 computed tomography 를이용한평가및전처지 본연구에서는점막비대환자에게 1:1000 epinephrine 과 2% lidocaine 을혼합한용액을적신거즈를 30 분정도 packing 후경비기관내삽관을시행하였고하비갑개점막의수축을확인할수있었다.(Fig. 3) 아무런처치를하지않은대조군에서삽관부위결정은삽관전환자의한쪽콧구멍을막고코로숨을쉬게한후반대쪽도같은방법으로하여환자가더숨쉬기편한쪽으로삽관방향을결정하였다. 삽관방향이결정되면마취유도후클로르헥시딘크림을윤활제로사용하여삽관튜브를어느정도만곡을유지하도록구부려놓은상태에서삽관을시행하였다. 대조군에서 15 명중 11 명의환자에서비출혈이발생한것에비해실험군에서는 15 명중 3 명의환자에서비출혈이발생하여실험군에서통계적으로유의하게비출혈이감소하였다. 실험군에서비출혈이발생한 3 명의환자는모두비강의점막비대환자로 E-L 전처치를시행했던환자였다. 이의원인으로는 epinephrine 과 lidocaine 을적신거즈의 packing 이정확히유지되지않아점막수축이완전히이루어지지않았을가능성과, 점막수축은완전히되었어도삽관튜브의방향이하비갑개, 중비갑개와비중격사이의공간으로향한것이아니라점막쪽으로향해점막의열상을유발하였을가능성을생각할수있다. 또한클로르헥시딘크림이튜브에골고루묻혀지지않았을가능성도배제할수없다. Kim 등 16 은 80 생리식염수에미리담가서연화시킨기관내튜브의사용이비출혈의빈도감소에도움을줄수있을것같다고하였는데이는삽관튜브가하비갑개, 중비갑개와비중격사이의공간으로향하도록도움을줄수있을것으로생각된다. 따라서 E-L 전처리를정확히시행하고, 내시경으로점막수축을확인한후삽관튜브를 80 생리식염수에미리담가서연화시킨후클로르헥시딘크림을골고루묻혀조심스럽게삽관을시행한다면비출혈을더줄일수있을것으로사료된다. 경비기관내삽관만을위한 CT 는비용면에서환자의동의를얻기힘들수있으므로 fiber optic scope 등의도움을받을수있겠지만, 악교정수술을비롯하여미리 CT 를촬영해놓은두경부수술의경우라면경비기관내삽관을위해수술전에 CT 평가를시행하는것이비출혈및비강부위외상방지에도움을줄수있을것이다. 특히양악수술과같이수술후비출혈및호흡관란이예상되는수술의경우경비기관내삽관으로인한외상을최소화하는것이수술후환자의안정에많은도움을줄수있을것이다. 또한, 본연구에서는악교정수술환자의술전검사용으로촬영한 3 dimensional (3D) CT 를이용하였으나 3D CT 가아닌비강부위의 coronal veiw 를평가할수있는다른종류의 CT 도본연구에서소개한방법을적용할수있을것으로생각된다. Ⅴ. 결론 경비기관내삽관시수술전촬영한 CT 를이용한평가는수술전 intubation site 결정에도움을주며, 점막비대 (mucosal hypertrophy) 또는하비갑개의골성비대 (bony hypertrophy of inferior concha) 를확인하여 E-L 전처치의필요성및 submucosal inferior turbinectomy 같은수술의필요성을예측할수있도록해준다. 이는경비기관삽관시비출혈과같은비강의외상을줄여주어환자의술후안정에도움을줄수있다. References 1. Rogers MC, Tinker JH, Covino BG, Longnecker DE, eds. Principles and practice of anesthesiology. 1st ed. St. Louis: Mosby-Year Book Inc. 1993. 2. Collins VJ, ed. Principle of anesthesiology. 3rd ed. Philadelphia: Lea and Febiger. 1993. 3. Choi YK, Kim JC, Kim KS, Kang WJ, Kim DS, Shin KI. Effects of balloon on the development of epistaxis and impingement during nasotracheal intubation. Korean J Anesthesiol 1996;30:276-81. 4. Stoelting RK, Miller RD, eds. Basics of anesthesia. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone. 1994. 5. Gravenstein N, Kirby RP, eds. Complications in anesthesiology. 2nd ed. Philadelphia: Linppincott-Raven. 1996. 6. Hwang SO, Kang BJ, Kim SK. Does the esophageal stethoscope inserted into the reinforced endotracheal tube decrease the incidence of nasal bleeding following nasotracheal intubation? Korean J Anesthesiol 1996;30:271-5. 7. Long TM. Atraumatic nasopharyngeal intubation for upper airway obstruction. Anaesthesia 1988;43:510-1. 8. Akoğlu E, Karazincir S, Balci A, Okuyucu S, Sumbas H, Dağli AS. Evaluation of the turbinate hypertrophy by computed tomography in patients with deviated nasal septum. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:380-4. 9. Uzun L, Ugur MB, Savranlar A, Mahmutyazicioglu K, Ozdemir H, Beder LB. Classification of the inferior turbinate bones: a computed tomography study. Eur J Radiol 2004;51:241-5. 10. Hol MK, Huizing EH. Treatment of inferior turbinate pathology: a review and critical evaluation of the different techniques. Rhinology 2000;38:157-66. 11. Passa`li D, Lauriello M, Anselmi M, Bellussi L. Treatment of hypertrophy of the inferior turbinate: long-term results in 382 patients randomly assigned to therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108:569-75. 12. Friedman M, Vidyasagar R. Turbinate Hypertrophy. In: Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, eds. Head and Neck surgery: Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2006:328-30. 13. O Hanlon J, Harper KW. Epistaxis and nasotracheal intubationprevention with vasoconstrictor spray. Ir J Med Sci 1994;163:58-60. 14. Lee GW, Kim SK, Kim KY. A pulmonary atelectasis due to nasal bleeding after nasotracheal intubation: a case report. Korean J Anesthesiol 1996;30:502-5. 15. Kameyama K, Watanabe S, Kano T, Kusukawa J. Effects of nasal application of an epinephrine and lidocaine mixture on the hemodynamics and nasal mucosa in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:2226-32. 16. Kim HJ, Yum KW. A prospective study on complications after nasotracheal intubation in oral and maxillofacial surgery patients. Korean J Anesthesiol 2000;39:72-6. 201