중증마비성실어증자의언어재활프로그램개발을위한예비연구 * -연하장애치료프로그램을중심으로- A Preliminary Study on the Language Rehabilitation Program for the Severe Aphasic Patients: Developing a Dysphagia Treatment Program 백은아** 노동우** 강수균*** 구향숙**** 1) Paik, Eun A Noh, Dong Woo Kang, Soo Kyoon Koo, Hyang-Sook < 요약> Swallowing is an important function for hydration and nourishment of the human body. The treatment of dysphagia is important because it reduces the chance of aspiration, which can lead to pneumonia. Neurological damage to any part of the swallowing mechanism-including tongue, teeth, lips, pharyx, larynx-cause dysphagia. The purpose of this study was to review the literature on the cause and treatment of dysphagia. The treatment options for dysphagia include direct/physical modification, such as posture control, sensory training, and massage, and indirect food modification. Based on data from treatment efficacy studies, an extensive intervention program that is suitable for Korean elderly patients in terms of their body type, age, and dietary custom. Key words: swallowing, dysphagia, aspiration, dysphagia modification 삼키기, 연하장애, 흡인, 연하장애치료 * 이논문은년도한국학술진흥재단의연구비에의하여연구되었음 2002 (KRF-99-005-B00004). This work was supported by Korea Research Foundation Grant(KRF-99-005-B00004). ** 대구대학교대학원박사과정 Department of Speech & Language Pathology Graduate School, Daegu University. *** 대구대학교언어치료학과교수 Department of Speech & Language Pathology, Daegu University. **** 대구대학교특수교육재활과학연구소연구교수 Institute of Special Education & Rehabilitation Sciences, Daegu University.
Ⅰ. 서 론 일반인들은평소여러가지종류의음식을씹고삼키는일에특별한문제없이살아가고있 다. 오히려, 음식을잘씹어서삼키는것에주의를기울이기보다, 그음식이얼마나맛이 있는지에대하여신경을쓰기도한다. 하지만, 음식을잘씹고삼키는것은기도보호및 영양공급과같은생명유지와직결되는아주중요한문제라고할수있다. 이와같이, 음식을잘씹고삼키기위하여서는여러가지변수들이관여된다. 즉, 교근 (masster), 측두근(temporalis), 외측익돌근(lateral pterygoid), 내측익돌근(medial pterygoid) 등과같은저작근, 설근, 안면근, 경근등과같은근육체계및혀, 치아, 입술, 인두, 후두등과같은연하체계의정상적인기능이보장되어야지만정상적인연하작용이안 전하게이루어진다고볼수있다. 만약, 이러한혀, 치아, 입술, 인두, 후두등과같은주요 조음기관및연하기관에신경학적손상이나외상및기타여러가지문제들이발생하여각 기관이본래의기능을담당하지못하게되면, 정상적으로씹고삼키는기능에중대한지장 을초래하여연하장애를초래할수있다. 연하장애의원인은다양하지만, 그중에서도중증 마비성실어증자의연하장애비율이높게나타나고있다. 따라서, 본연구에서는중증마비성실어증자들의연하장애문제에대한전반적인이론적인 고찰을하고자한다. 정상연하과정및연하장애유발요인, 연하장애치료에대하여국외 논문을중심으로문헌적고찰을하여, 향후우리나라의환자의체형, 나이, 음식문화에맞 는종합적인치료프로그램구안을하고자한다. Ⅱ. 본 론 중증마비성실어증자의연하문제를논하기앞서, 정상인의연하과정및그특성을이해하는것은필수적이다. 정상연하에관여하는신경근육학적특성및정상인의연하단계에대하여다음과같이문헌적고찰을하고자한다. 1. 정상인의연하특성 1) 정상연하에관여하는신경근육학적특성 정상인들은식사를하기위하여음식물을눈으로보게되면, 시상하부(thalamus) 와대뇌피 질의감각운동영역의활동으로음식물을인지하여손으로음식을입안에넣게되며, 입안 의음식물은씹기에관여하는여러근육의활동으로씹는동안에설인신경 (glossopharyngeal nerves) 과미뢰(taste bud) 에의한맛에관한정보가뇌간에전달되어 타액의분비가왕성하게된다. 타액과섞여진음식물은안면신경과설인신경에의하여맛을 느끼게되고삼차신경, 설인신경, 미주신경등에의하여음식물의온도및딱딱한정도등 의혀감촉을뇌에전달한다. 뇌는이들정보를분석하여씹기활동으로음식물덩어리 (bolus) 를만들고혀를구강안쪽으로밀어서연하시키는운동을조절하게된다. 이렇게하 여연수에있는연하반사중추가활동을하게되면, 연하가이루어지고음식물을연하하는
동안후두덮개가후두를폐쇄하여기도를보호하고음식물을식도로이동시킨다( 이영숙, 1998). Perlman(1991) 에의하면, 정상연하에관여하는신경및근육들은크게감각을관장하는원 심성조절신경근(afferent control of swallowing) 과운동을관장하는구심성조절신경근 (efferent control of swallowing) 으로나눌수있으며다음과같다. 원심성조절신경근은두개신경 Ⅴ( 삼차신경), Ⅶ( 안면신경), Ⅸ( 설인신경), Ⅹ( 미주신경), ( 설하신경) 등으로나눌수있다. 두개신경 Ⅴ( 삼차신경) 은감각을관장하고, 두개신경 ( 안면신경) 은맛을관장한다. 두개신경 Ⅸ( 설인신경) 및 Ⅹ( 미주신경) 은감각및맛을모두 관장하고있다. 구심성조절신경근은저작근육군(muscles of mastication), 하안면근육군(muscles of the lower face), 연구개근육군(muscles of the soft palate), 인두근육군(muscles of the pharynx), 후두근육군(muscles of the larynx), Ⅶ 상설골근육군및하설골근육군 (suprahyoid and infrahyoid muscles), 설근육군(muscles of the tongue) 등과같이크게 7 가지근육군으로나눌수있다. 저작근육군은두개신경 Ⅴ( 삼차신경) 의지배를받으며 주로하악에관련된운동을관장한다. 하안면근육군은두개신경 Ⅶ( 안면신경) 의지배를 받으며, 주로상하협측부위(superior and inferior buccal branch), 악학연지부위 (mandibular marginal branch), 경지부위(cervical branch) 등의운동을관장한다. 연구개 근육군은두개신경 Ⅴ( 삼차신경) 의지배를받아하악부위(mandibular branch) 의구개범장 근(tensor veli palatini muscle) 의운동을관장하고, 두개신경 Ⅹ( 미주신경) 및 ( 설부신경) 의지배를받아구개거근(levator veli palatini muscle) 및목젖근(uvular muscle) 등의운 동을관장한다. 또한두개신경 Ⅺ( 부신경) 의지배를받아구개설근(palatoglossus muscle) 의운동을관장한다. 인두근육군은두개신경 Ⅸ( 설인신경) 의지배를받아경돌인구근 (stylopharyngeus muscle) 의운동을관장하고, 두개신경 Ⅹ( 미주신경) 의지배를받아윤상 인두근(cricopharyngeus muscle) 의운동을관장한다. 후두근육군은주로두개신경 Ⅹ( 미 주신경) 의지배를받아회귀성부위(recurrent branch) 에포함되는여러가지근육들및윤 상갑상근(cricothyroid muscle) 의운동을관장한다. 상설골근육군및하설골근육군은두 개신경 Ⅴ( 삼차신경) 의지배를받아하악설골근(mylohyoid muscle) 및전악이복근 (anterior belly of digastric muscle) 의운동을관장하고, 두개신경 Ⅶ( 설하신경) 의지배를 받아후악이복근(posterior belly of digastric muscle) 및경돌설골근(stylohyoid muscle) 의운동을관장하며, 두개신경 Ⅻ( 설인신경) 의지배를받아이설골근(geniohyoid muscle) 및갑상설골근(thyrohyoid muscle) 등의운동을관장한다. 설근육군은두개신경 ( 설하신경) 의지배를받아혀와관련된여러가지근육들의운동을관장한다. 이와같이연 하과정에있어신경근육학적역할은매우복잡하며그만큼중요하다. 2) 정상연하과정 정상인들에게있어연하라고하는것은당연한기능으로, 매순간연하기능을모니터링할필 요없이먹는작업을지속적으로할수있다. 일반적으로, 먹는다는것의관심사는음식이 어떻게입에서부터위까지전달되는가가아니라우리가좋아하는음식의맛, 온도, 또는점 성(consistency) 에달려있는것이다( 박혜성, 2002). 정상연하과정을그기능상몇가지단계로나눌수있으며, 학자들마다견해가조금씩다
르다. 구강단계, 인두단계, 식도단계와같이 3단계로나누어설명하는경우도있으며 (Carrau, 1999), 구강준비단계(oral preparatory phase), 구강단계(oral phase), 인두단 계(pharyngeal phase), 식도단계(esophageal phase) 등의 4단계로다음과같이나누어 설명하는경우도있다( 김향희, 1997; Logemann, 1998). 1) 구강준비단계(oral preparatory phase) 음식물은구강내에서삼키기에적당한질감, 온도, 크기의작고둥근덩어리(bolus) 로형성 되는데, 혀와저작근의저작운동(mastication) 과자연스러운턱의움직임이요구된다. 또한 음식물을씹는동안연구개와후방인두벽이비인강을막아덩어리로형성되기전의음식물 이인두로넘어가는것을방지한다. 고형식(solid diet) 은침의분비로인하여운반과삼키 기에안전하도록촉촉한상태가되며저작운동을통하여작고둥근덩어리가된다. 정상적 인식사에서씹기는 7~40 회정도일어난다. 2) 구강단계(oral transport phase) 구강내음식물이구강앞쪽에서운반되기시작하여전구협궁까지도달하는시점이다. 음식 물덩어리는혀끝에서부터혀등까지가경구개쪽으로들려올려지는물결운동 (wave-like movement) 에의하여혀와경구개사이에서압착되면서전구협궁까지운반된다. 정상인의 경우약 1 초가결리는데이시간을구강운반시간(oral transit time) 이라고한다. 비록구 강단계에다양한운동을의지적으로멈추고시작할수있는수의적요소가있더라도, 씹기 나혀의수행하는많은활동들은자동적인원리에따라일어난다. 정상적이고수의적인연 하는인두단계에서일어나는강력한연하반사를일으키는데필수적이다. 3) 인두단계(pharyngeal phase) 주로연하반사(swallowing reflex) 에의하여일어난다. 덩어리가전구협궁을출발하여상 식도괄약근에도달하는시점까지이다. 정상인의경우약 1초가걸리며이기간을인두통 과시간(pharyngeal transit time) 이라고한다. 연하반사에서일어나는일련의생리학적기 능들은먼저연구개가상승, 수축하여연인두폐쇄를이루고비강으로음식물덩어리가역 류되는것을방지한다. 연동운동의시작인인두관(pharyngeal tube) 의상승은음식물을인 두를거쳐상식도괄약근으로옮긴다. 설골의상승으로인한후두부의상승은기도를보호 하며후두개또한내려가면서기도를보호한다. 음식물이상식도괄약근에닿으면근육이 완과동시에식도가개방되어음식물덩어리가내려간다. 4) 식도단계(esophageal phase) 정상인의경우약 8~20 초가걸리며식도연동운동과중력의도움을받는다. 식도에서일 어나는일차적인연동운동은삼킨음식이식도전체를지나가는수축운동으로써 6~9초 가소요된다. 이차적인연동운동은국소적인자극이나음식물의잔류에의하여일어나는 운동이다. 일차적연동운동뿐아니라파급효과에의한이차적연동운동과같이지속적 으로일어나는연동운동은음식물덩어리에자극을받아촉진된다. 2. 중증실어증자의연하특성 중증실어증자들이연하장애를나타내는요인은매우다양하다. 또한, 중증실어증들의경
우대부분이운동마비현상을많이나타내므로, 을하고자한다. 운동마비의형태로나누어서이론적고찰 1) 연하장애와관련있는여러가지요인들 Musson(1998) 은연하장애를일으킬수있다고의심해볼수있는보편적인요인들은많이 있다고하면서, 다음과같이의사소통및연하장애를유발할수있는다양한요인들을제시 하고있다. (1) 유전장애(genetic disorders) 유전장애는주로염색체의돌연변이등이원인이되어나타난다. 여기에는상염색체성질 병인 Huntington' chorea, 상염색체우성유전운동실조증인 Joseph's disease, 간이나뇌 에구리( 銅 ) 가이상축적을하여간경변, 대뇌기저핵의변성, 각막가장자리에녹갈색의고리 모양이생기는질환인간렌즈핵변성증인 (2) 발달장애(developmental disorders) Wilson's disease 등이있다. 발달장애는여러가지측면에서다시살펴볼수있으나, 바이러스감염, 모체의음주, 흡연, 약물복용등으로인한뇌성마비(cerebral palsy), 뇌수종(hydrocephalus), 무뇌증 (anencephaly), 소두증(microcephaly) 등이있다. (3) 혈액및산소공급문제(impaired blood and oxygen supply) 주로뇌로의혈액및산소공급이문제가되어나타나는질환으로뇌졸중(stroke), 가사상태 (asphyxiation), 가익사상태(asphyxiation), 질식상태(strangulation), 감전(electrocution) 등 이있다. (4) 신경전달물질장애(neurotransmitter disturbance) 여기에는주로도파민이부족하여나타나는파킨슨증후군(parkinson's disease), 증(schizophrenia), 우울증(depression) 등이있다. 정신분열 (5) 종양(tumors) 종양으로인하여조직에직접적인손상을받거나, 종양이커지고퍼져나감에의하여다른 조직들이압박을받을수있다. 여기에는뇌종양(brain tumor), 두개종양(skull tumor), 청 신경종(acoustic neuroma), 뇌로의전이(metastasis to the brain) 등이있다. (6) 신체적손상(physical injury) 교통사고, 스포츠, 총상사고, 외과적손상등에의한손상이대표적이며, 여기에는두개골 절(skull fracture), 척수손상(spinal cord injury), 신경절단(severed nerves), 신경파괴 (crushed nerves) 등이있다. (7) 신경압박(nerve compression) 신경혹은신경원이조직들로둘러싸여압박을받게될때, 그신경의지원을받는지역에 서의통증, 마비, 약화등이나타난다. 여기에는디스크탈수(disc prolapse), 손목관절압 박증후군(carpal tunnel syndrome) 등이있다. (8) 감염(infection) 대부분미세조직( 바이러스, 박테리아, 균<fungus>, 효모<yeast>) 이뇌및척수에영향을미친
다. 여기에는뇌막염(meningitis), 급성회백수염( 소아마비; poliomyelitis), 매독(syphilis), 후 천적면역결핍증(acquired immuno-deficiency syndrome) 등이있다. (9) 신체조직장애(disorders of body systems) 다른신체조직의장애는신체의전체적밸런스를무너뜨릴수가있다. 여기에는당뇨병 (diabetes mellitus), 갑상선장애(thyroid dysfunction), 신장질환(kidney failure), 간질 환(liver failure) 등이있다. (10) 약물(poisoning) 여기에는약물이나알코올남용(drug or alcohol abuse), 납이나수은중독(lead or mercury posioning), 비소(arsenic), 보툴리누스중독(botulism) 등이있다. (11) 퇴행성장애(degenerative disorders) 여기에는근위축성축삭경화증(ALS; Amyotrophic Lateral Sclerosis), 알츠하이머병 (Alzheimer's disease) 등이있다. (12) 의원병( 醫原病 ; iatrogenic disorders) 의사의부주의로생기는병이라고할수있으며, 다조제혹은약에대한심한거부반응등 불필요한진단및치료과정에서발생할수있다. 2) 중증마비성실어증자의연하특성 중증마비성실어증자의연하특성을살펴보면, 우선신경학적손상부위를동반하는경우 가많다. 즉, 뇌간혹은두개신경 Ⅴ( 삼차신경), Ⅶ( 안면신경), Ⅸ( 설인신경), Ⅹ( 미주신경), ( 설하신경) 등에손상이있을경우, 연하장애를초래할수도있다. 하지만, 반드시특정부 위의손상이연하장애로이어지지않을수도있다. 예를들어, 두개신경 Ⅹ에손상을받은 환자의경우, 이로인하여성대의운동성저하로인하여연하전후에적절한기도보호의방 해를초래할수도있지만, 적절한설인두근의거상및후두개의전도를통하여구강섭취시 기도를보호할수있는적응체제로바뀔수도있기때문에반드시연하장애를나타내지않 을수도있다. 특히, 가정에서와같이가족들이환자의연하장애를쉽게느끼지못할수도 있기때문에간과하기쉽다(Weindling 등, 2000). 하지만, 연하와관련된말초신경계의손상에대한정보를가지는것은임상적으로매우중요 하다(Musson, 1998). 예를들어, 두개신경 Ⅶ( 안면신경) 의손상이있을경우, 구강내의음식 물덩어리(bolus) 의유지에손상을초래할수있다. 또한두개신경 Ⅹ( 미주신경) 의손상이있 을경우, 편측성성대마비로인하여, 연하전후의기도보호능력에손상을초래할수있다. 또 한두개신경 Ⅶ( 안면신경), Ⅸ( 설인신경), Ⅹ( 미주신경) 등에손상이있을경우, 구강섭취를 유지하거나후두강(laryngeal vestibule) 으로부터물질들을밖으로빼내는역할에영향을줄 수있다. 또한, 두개신경 Ⅸ( 설인신경), Ⅹ( 미주신경), ( 부신경), ( 설하신경) 등에손상이있을 경우, 공명장애, 음질장애, 연하장애, 흡인등을포함한다양한증후들의연합을나타낼수도 있다. 중증마비성실어증자들의유형별로나타내는연하장애의특성을살펴보면다음과같다( 박 혜성등, 2002; Musson, 1998). 경직형(spastic dysarthria) 의경우, 주로양측성뇌졸중이나원발성측삭경화증(primary
lateral sclerosis) 등으로인하여양측성상위운동신경원의손상이발생하여대뇌운동 영역으로부터나오는자극들이방해를받게된다. 이로인하여, 구강및인두단계에서의음 식물의이동속도저하및조화력(timing) 부재로인하여후두강흡인(laryngeal vestibule penetration) 및흡인(aspiration) 등이발생하게된다. 또한, 인지적인의사소통, 지각력, 동 기부여저하, 상체운동제한등으로인하여자립적인음식섭취를위한순차적운동에장애 를나타내는경우가많다. 이에따라, 삼킨후음식잔여물이관찰되며액체를삼키는데에 많은어려움을호소한다. 또한, 인지적인자각력이떨어지므로더욱악화되는경우가많다. 이완형(flaccid dysarthria) 은뇌간뇌졸중이나중증근무력증이대표적원인이며, 주로하 위운동신경원의손상을초래한다. 이러한하위운동신경원의손상은신경자극을근육에 전달하는최종통로(final pathway) 에방해를주게되어, 관련근육들의이완형마비증세나 근육약화등을초래한다. 하지만, 하위운동신경손상은상위운동신경의통제기능이아 직살아있어기도보호에대한예후가비료적좋은것으로알려져있다. 뇌간뇌졸중 (brainstem stroke) 의경우, 뇌간내크고작은혈관들의질병이며, 인지적인면은비교적 양호하다. 연하시설골인두조직의상승저하로윤상인두근의이완이방해를받아결과적 으로인두에음식잔여물이남게된다. 또한, 근무력증(myasthenia gravis) 를들수있는데, 원인은자가항체의생성으로신경근연접흥분을일으키는중요한요소인아세틸콜린의수 용체를구속하거나퇴화시키는역할을하여, 근육이쉽게피로해지고또한쉽게회복이안 되는결과를초래한다. 인지적인면은문제가없으나, 구강전이단계에서근육의피로감을 많이나타내는경향이있다. 실조형(ataxia dysarthria) 은주로소뇌의손상으로기인하며, 퇴행성질환(degenerative diseases), 혈관장애(vascular disorders), 종양(neoplastic disorders), 외상(traumatic brain injury), 중독/ 대사장애(toxic/metabolic conditions) 등다양한원인에의하여단독 혹은혼합형태로나타날수있다(Duffy, 1995). 실조형운동구어장애환자의경우토하 기반사(gag reflex) 도정상적으로잘일어나며, 병리적구강반사들은일반적으로없다. 침 흘리기(drooling) 및연하기능도비교적좋은것으로알려져있다. 과소운동형(hypokinetic dysarthria) 은주로대뇌기저핵조정체계와연관이있는추체외로 의장애로파킨슨질환이대표적이다. 파킨슨질환의경우, 저하되고느려진사지의움직임 은자립적인섭식능력과섭식시간을방해한다. 또한 50~95% 가구강준비지연, 비정상적인 구강전이단계, 인두기능장애, 식도질병이다양하게혼합된연하장애를나타낸다. 또한, 55% 가넘는파킨슨질환환자들이치매증상을나타내어인지적결함을많이보인다. 따라서, 많은환자들이자신의연하문제에대하여잘자각하지못하는경우가많으며, 재발성흡인 에따른폐렴이발생할위험이높다. 과대운동형(hyperkinetic dysarthria) 의대표적질환은헌팅턴질환(huntington's disease) 이다. 헌팅턴질환으로인하여자립적섭식과식사도구조작에서의어려움이질병초기에 관찰될수있으나, 손가락을사용하는음식섭취는자립적으로섭취가능하다. 무정위적움직 임의빈도가증가할수록완전한섭식보조가요구되며예측불가능한움직임은섭식과정전반 에걸쳐영향을줄수있다. 구강섭취에서의심각한지연, 음식물을앞으로흘림등이관찰 된다. 또한구강전이나인두단계에서의갑작스러운움직임으로인한흡인이자주발생한 다. 이와같은조절불가능한흡인으로인한구강인두연하장애는치명적인호흡합병증으로 발전할가능성이높다. 혼합형(mixed dysarthria) 의경우는크게근위축성측삭경화증(ALS; amyotrophic lateral
sclerosis) 과다발성경화증(multiful sclerosis) 으로나누어볼수있다. 근위축성측삭경화 증은경직형과이완형이같이나타나며, 다발성경화증은경직형과실조형이같이나타나는 경우가많다. 근위축성측삭경화증은그원인이잘알려지지않고있으며, 손상부위에따라 다시두가지형태로나눌수있다. 즉, 연수성(bulbar feature) 근위축성측삭경화증및상 위운동신경성근위축석측삭경화증이다. 연수성근위축성측상경화증의연하특성으로는, 우선자립적인섭식에서의점진적인저하가관찰되며, 질병말기에는완전한섭식보조가필 요하다. 연하에있어서, 구강인두연하장애가질병초기부터나타나며, 저작에따른피로도, 침흘림, 혀운동저하, 인두감각의저하, 호흡력저하, 기도보호를위한기침약화등으로인하 여구강섭취시흡인의상당한위험이뒤따른다. 질병이진행됨에따라구강섭식은비효율적 이고안전하지못한방법이될가능성이높다. 상위운동신경성근위축성측삭경화증의연하 특성으로는, 질병초기및중기에있어서자립적인섭식에장애가올수있으며, 질병후기에 보통연하장애를많이나타내며호흡계의지지도함께상실하는경우가많다. 다발성경화증 의원인은확실하지는않지만, 면역- 전달에문제가있는것으로알려져있다. 질병의중기및 후기에서는부분적이거나전체적인섭식보조가필요하며, 뇌간에영향을받을경우연하장 애를상당히호소할수있다. 3) 중증마비성실어증자의연하장애치료에대한문헌들 중증마비성실어증자의연하장애에대한행동적중재과정을크게두가지로나누어보면, 감각자극, 근육강화, 근긴장조절, 호흡조절등과같은간접치료와발성, 공명, 조음, 운율 등에대한조절과같은직접치료등을들수있다. 간접치료로는저작, 연하, 조음기관에 대하여맛사지를한다던가, 설압자를통하여자극을준다던가, 얼음이나냉온물주머니를 이용하여자극을준다던가, 근육의이완훈련을쓴다던가( 강수균, 1992, 1994, 1995), 진동 을이용하여자극을주는것과같은여러가지자극법들이실제로임상현장에서많이쓰이 고있다. 보통, 간접치료는주로치료의초기단계및중증환자의경우에많이사용되며, 직접치료로넘어가서도간접치료와혼용해서접근하는것이일반적이다. 환자의상태가 심각해서자발적인운동능력이많이뒤떨어져발성및저작이거의불가능하거나, 치료사 의지시를잘이해하지못하는경우등에는환자의자발적인운동을통한조음및연하능 력을기대하기가힘들어진다. 이때에는치료사의비구두적치료방법인간접치료가주요중 재방법이된다. 특히, 치료개시초반에는상실한근육감각에대한자각을일깨워주기위하 여해당근육을직접적으로자극하는방법이필수적이다. 또한, 연하장애를나타내는경우 음식물을이용하는직접적연하훈련을실시할경우흡인(aspiration) 의위험이높아, 폐렴 등과같은 2 차적합병증을유발할위험성이높다. 이와같은경우에직접적연하훈련을실 시하기전공연하와같은간접적연하훈련을먼저충분히실시하는것이중요하다. 이와 같이간접훈련을충분히시행한후, 음식물을이용하는직접적인훈련을이용하여야만한 다. 이때치료사는씹기쉬운음식에서점차딱딱한음식으로이동하며음식물제공을조절 하여주어야만하고, 환자의자세또한누워서 30~45 각도에서출발하여점차앉아서식 사를할수있는자세로발전해나가는것이일반적이다. 이와함께, 최근의중증실어증자의연하장애치료에대한연구들을살펴보면다음과같다. 우선, 연하장애치료에는외과의사, 방사선의사, 이비인후과의사, 소아과의사, 작업치료 사, 영양사, 물리치료사, 언어치료사등많은전문가들의팀접근이바람직하며권고된다
(Homer 등, 2000; Arvedson, 2000; Langmore 등; 2000). 이에따라, Sullivan 등(2001) 은연하장애에대한진단, 치료, 예후등에대한언어치료사의역할을강조하고있다. 이처럼언어치료사의역할을매우크며, 특히미국과같은경우, 연하장애치료를병원에서 만실시하는것이아니라, 취학전및공립학교의연하장애아동들을대상으로치료를실시 하고있으며(Logemann, 2000; Logemann 등, 2000a; Kurjan, 2000; O Toole, 2000), 연 하장애학생들이속한학교의일반교사에대한교육프로그램까지포함하고있다 (Scholten, 2001). 이에대한언어치료사교육과정에성인및유아연하장애관련교육과정 이강화되고있다(Lazarus 등, 1997; Crary 등, 2000). 또한미국의언어치료사들중 93% 가대학과정에연하장애를나타내는환자들에대한부가적인교육과정및실습의필요성을 느끼고있다(Manley 등, 1999). 이혜경(2000) 은음식물의성상이뇌졸중자의연하작용에미치는영향을연구하였다. 또한, Fishman 등(2002) 은급속한연하시설골운동에대한운동학적전략을소개하였으며, 비디 오투시검사(videofluroscopy) 및 EMG 등을사용하여, 급속한연하및구분된연하의차 이를비교관찰하였다. 결과에서, 급속적이고도연속적인연하는구분된연하작용에비하여 근육들의운동범위가좁으며덜일어나기때문에, 연하시근육운동의강도를점차내려주는 ( 강- 약) 전략이급속한연하에좋으며, 분리된연하는점차강하게해주는( 약- 강) 전략이 좋다고주장하였다. Logemann 등(2002) 은노인여성및젊은여성간의구강인두연하의 차이를비교하는실험에서, 노인여성들의운동범위가젊은여성들에비하여크며, 노인 남성들에비하여서도크게나타났다고하였다. 이는노화에따른연하전략사용이상대적 으로크게나타나는것으로추측할수있으며, 여성노인들에대한연하전략적용시보다 큰동작으로지시할것을제시하고있다. 한편, Winchester(2001) 은장기간섭식전략을 세워서치료를진행할때에가장중요한점은가족에대한상담및훈련이라고주장하였다. 가족들에대한구체적인섭식전략제공과더불어환자및가족들의심리적안정을위한상 담전략이중요하다고주장하였다. 또한, Alexander(2001) 는성인및유아들의연하장애 치료에있어서변수가되는것들은감각, 신체운동, 자세유지, 구강운동, 인두, 호흡및 위장과관련되어져있다고하고, 언어치료사를포함한팀접근식의직간접적인중재가반드 시필요하다고주장하였다. Lazarus 등(2000) 은설압이구강인두연하특히구강단계(oral phase of the swallow) 에주요역할을한다고주장하였으며, 적절한설압유지능력개선 을위한중재방안의필요성을주장하였다. Logemann 등(2000b) 은나이에따른생체학적 특성을조사한연구에서, 휴식시후두위치, 목길이, 설골운동패턴등을조사하였다. 휴 식시후두위치는젊은남성이노인남성보다낮았으며, 노인남성이인두지연이젊은남 성보다유의하게길었으며, 첫번째윤상인두근개방과관련된후인두벽운동시작이유의하 게빨랐다. 노인남성은젊은남성에비하여유의하게감소된최대수직전방설골운동을 나타내었다. 노인들은감소된윤상인두근개방폭을나타내었으며, 감소된상식도괄약근유 동성을나타내었다고보고하였다. 이와함께, EMG를이용한조사연구및생체피드백치료 또한개발되어실시되고있다(Crary 등, 2000) Palmer(1999) 는정상인의연하시턱끝밑에 표재성 EMG 를부착하고각근육의움직임을관찰하고다음과같이결론을내렸다. 즉, 하 악설골근(mylohyoid), 전이복근(anterior belly of the digastric), 이설골근(geniohyoid muscles) 등의상호관련성이높으며, 이설근(genioglossus) 및광경근(platysma) 은연하에 직접적인역할을하지않으나, 자세유지에도움이된다고주장하였다. 또한, Crary 등 (2000) 은환자에게 EMG에서나타나는근육의저항에따른전기적신호의차이를화면에
보여주면서생체피드백을제공하여연하장애치료에적용하는시도를하였으며, 효과가있 다고보고하였다. 이와더불어, 환자가인공적인영양공급및수분공급을거부할권리도있 으며, 치료에따른윤리적인문제를고려해야하며, 이에따른보다적절한중재방안들이 요구된다(Landes 등, 1999). Ⅲ. 결 론 이상과같이, 중증마비성실어증자의연하장애치료프로그램구안을위한문헌적고찰을 하여보았다. 정상인의연하특성및연하단계, 중증마비성실어증자의연하장애요인, 유형별연하장애특성및중증마비성실어증자의연하장애치료에대한최근문헌들을 고찰하였다. 우리나라도하루빨리이러한중증마비성실어증자에대한이에대한종합적 이고체계적인치료프로그램구안및사회적보장제도의확충이이루어지길바란다. 이를 위하여서는대학등에서의지속적인전문가양성및공급, 환자에대한치료비부담경감, 환자가족과의연계성확보등수많은문제들이아직도향후과제로남아있으며, 이에대 한사회전반에걸친관심과지원이필요하다.
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