당뇨병의말초동맥질환진료지침 보건복지부지정 2 형당뇨병임상연구센터편
머 리 말 하지허혈증은광범위한임상양상과다양한결과를보이면서, 그빈도가증가되고있는질환이다. 비록동맥경화증이하지허혈증의가장흔한원인이지만, 여러가지다른상태들도급성혹은만성하지허혈증의원인이될수있다. 그중세가지주요한요소들이유병률과발생률증가에영향을주고있다. 첫번째는선진국에서처럼전반적인인구의고령화이다. 노령인구의증가로동맥경화증, 말초동맥류, 기타고령과연관된혈관질환의유병률이높아지고있다. 두번째인자는당뇨병발생률이놀라울정도로증가하고있다. 특히이런현상은청소년들과젊은성인층에서도나타나고있다. 당뇨병이동맥경화증의진행과하지허혈증의진행을빠르게하기때문에, 하지허혈증이젊은나이에서도많은환자들이나타날수있다는것이예견되고있다. 세번째인자는과거에말초동맥우회술을시행받은환자의수가증가하고있고, 따라서이식편폐쇄나혈관질환이더악화될위험에처한환자들의수가늘어나고있다는것이다. 많은주요한의료기관에서급성하지허혈증을보이는환자들의대다수는과거에하지동맥재건술을시행받은후혈전증이발생한경우가많은실정이다. 이와같이과거와는다르게하지허혈증이주요질환으로대두됨에따라, 일선진료진에서이질환에대한깊은이해와표준화된치료, 적절한시기에적절한치료를받게하는것이반드시필요하게되었다. 따라서이와같은필요성에의해서표준화된진료지침을마련하게되었다. 보건복지부지정 2 형당뇨병임상연구센터
작성위원 김효정노정현박호철신현호오승준이병완정인경 을지의대을지병원내분비내과인제의대내분비내과경희의료원외과관동의대제일병원내과경희의료원내분비내과한림의대한강성심병원내분비내과경희의대내분비대사내과 편집위원 우정택백세현박용수남문석이관우 경희의료원고려대학교의료원구로병원한양대병원인하대학교아주대학교의료원 자문위원 민헌기최영길이태희허갑범신순현 전서울의대내과중문의대차병원내과전전남의대내과광주의원전연세의대내과허내과중앙의대내과 실무위원 서수경이현경 2형당뇨병센터 2형당뇨병센터
인준학회 대한당뇨병학회대한내분비학회대한비만학회대한가정의학회
C.o.n.t.e.n.t.s. Section 01 말초동맥질환의이해 1 02 말초동맥질환의진단 4 03 당뇨병에서말초동맥질환의치료목표 10 04 당뇨환자의말초동맥질환치료 13 05 혈관내치료 21 06 간헐성파행의수술적치료 26 07 절박하지허혈의수술적치료 30 08 절박허혈지의보존 35
01 S e c t i o n 말초동맥질환의이해 지침 말초동맥질환은주로죽상경화증에의해대동맥과그분지에기능과구조에이상이있는혈관질환이며, 임상적으로무증상에서부터파행, 통증, 궤양, 괴저등을나타낸다. 임상적으로폰타인분류가유용하다. 당뇨환자에서유병률은 11~20% 로다양하며, 보다많은연구가필요하다. 해설 A. 정의말초동맥질환 (peripheral arterial disease: PAD) 은죽상경화증과혈전색전병태생리의과정에의해대동맥과대동맥의내장동맥분지, 하지동맥등의정상적인기능과구조에이상을초래하는모든혈관질환을총칭한다. 이전, 대동맥과관상동맥을제외한대동맥의분지동맥의협착성, 폐색성, 동맥류성질환으로불리던것이현재는임상적으로말초동맥질환이라는용어를사용하는것을선호한다. 주로는죽상경화증에의해혈관의내경이좁아져있으며, 이에따른동맥관류의결손으로정도에따라무증상, 운동시파행, 안정시통증, 궤양, 혹은괴저등의증상을나타낸다. 01_ 말초동맥질환의이해 1
B. 분류 1) 급성과만성의분류말초동맥질환은만성적으로경과하지만급성으로악화되는경우가있다. 이것은원래협착되어있던말초동맥이갑자기막히거나, 혈전증 (thrombosis) 이생긴경우이다. 그원인은탈수나다혈증등으로혈액점도가항진되거나쇼크등의혈류지연을생각할수있다. 보행시의하지통을자각하고있다가갑자기하지통증, 창백함, 감각이상과맥박소실이있으면진단할수있다. 또다른원인으로색전증 (embolism) 이있으며, 심장등에생긴혈전이말초에흘러가말초동맥을급성으로폐색시킨병태를말한다. 이양자를합쳐 급성동맥폐색 이라고총칭한다. 급성동맥폐색은절단등의응급치료가필요한치명적인질환이다. 2) 중증도 임상증상분류를이용하여중증도를나눌수있다. 가장잘알려진분류는 Fontaine 분류와 Rutherford 분류이다 ( 표 1) 1). I 에서 IV 로갈수록중증화를의미한다. 표 1. Fontaine 분류 Rutherford 분류 단계 임상적증상 등급 범주 임상적증상 I 무증상 0 0 무증상 IIa 경도의파행 I 1 경도의파행 IIb 중등도-중증파행 I 2 중등도의파행 III 허혈성안정시통증 I 3 중증의파행 IV 궤양혹은괴저 II 4 허혈성안정시통증 III 5 작은조직결손 IV 6 궤양혹은괴저 C. 유병률국내에서는전체인구를대상으로한유병률에대한역학조사는아직까지없으며, 14 개대학병원에서약 1,400명의위험요소를가지고있는 50세이상의당뇨병환자를대상으로한연구가있다. 이연구에서는대상당뇨병환자중 11.9% 이 PAD를가지고있 2 당뇨병의말초동맥질환진료지침
었으며, 고령, 비만, 흡연, 당뇨병의유병기간, 이전의심혈관계질환등이 PAD의독립적인위험인자로나타났다 2). 서구의유병률을살펴보면, 역학조사에서북미와유럽에서 2천700만명이 PAD를가지고있으며, 이는 55세이상전체인구중 16% 에해당한다. 이중 1천만명정도가증상이있으며, 1천7백만명정도는증상이없는것으로나타났다 3). 한연구에서는무증상의 PAD가무려성인인구의 20% 에서존재하는것으로보고되었다 4). 당뇨병환자에서 PAD의유병률은명확하지않으나, 미국의 Framingham Heart Study에서는증상이있는 PAD환자의 20% 가당뇨병이있는것으로보고되었다 5). 그러나 PAD환자의절반이상이증상이없는것을고려한다면훨씬많은수의당뇨병환자가 PAD를가지고있을것으로추측된다. 현재미국에서진행중인당뇨병환자를대상으로하는 POPADAD (the Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes) 연구에따르면, PAD의증상이없는 40세이상당뇨병환자의 20.1% 가 PAD를가지고있는것으로나타났다 6). 참고문헌 1. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-38. 2. Rhee SY, Oh SJ, Kim YS, Choi YK, Kim DM, Cha BY, Lee HC, Ha SW, Lee IK, Park TS, Chung MY, Kim IJ, Lee MK, Koong SS, Park KS, Min KW. Peripheral Arterial Disease-Screening and Evaluation of Diabetic Patients in Asian Regions Characterized by High Risk Factros (PAD-SEARCH): Korean Subreport. Diabetes 2005;54(suppl 1):A250. 3. Weitz JI, Byrne J, Clagett GP, Farkouh ME, Porter JM, Sackett DL, Strandness DE Jr, Taylor LM. Circulation 1996;94(11):3026-49. 4. Dormandy JA. Epidemiology and natural history of arterial diseases of the lower limbs. Rev Prat 1995;45:32-6. 5. Murabito JM, D Agostino RB, Silbershatz H, Wilson WF. Intermittent claudication: a risk profile from the Framingham Heart Study. Circulation 1997;96:44-9. 6. Elhadd TA, Robb R, Jung RT, Stonebridge PA, Belch JJF. Pilot study of prevalence of asymptomatic peripheral arterial occlusive disease in patients with diabetes attending a hospital clinic. Practical Diabetes Int 1999;16:163-6. 01_ 말초동맥질환의이해 3
02 S e c t i o n 말초동맥질환의진단 Table 16. Typical Noninvasive Vascular Laboratory Tests for Lower Extremity PAD Patients by Clinical Presentation Clinical Presentation Noninvasive Vascular Test Asymptomatic lower extremity PAD Claudication Possible pseudoclaudication Postoperative vein graft follow-up Femoral pseudoaneurysm; iliac or popliteal aneurysm Suspected aortic aneurysm; serial AAA follow-up Candidate for revascularization ABI ABI, PVR, or segmental pressures Duplex ultrasound Exercise test with ABI to assess functional status Exercise test with ABI Duplex ultrasound Duplex ultrasound Abdominal ultrasound, CTA, or MRA Duplex ultrasound, MRA, or CTA Adapted from Primary Cardiology, 2nd ed., Braunwald E, Goldman L, eds., "Recognition and management of peripheral arterial disease," Hirsch AT, 659-71, Philadelphia, PA:WB saunders, Copyright 2003, with permission from Elsevier (30a). AAA = abdominal aortic aneurysm; ABI = ankle-brachial index; CTA = computed tomographic angiography; MRA = magnetic resonance angiography; PAD = peripheral arterial disease; PVR = pulse volume recording. 지침 말초동맥질환이있는모든신환에서 ABI 를측정한다. (I, B) 하지의분절혈압측정은말초동맥질환의치료계획수립에유용하다. (I, B) 연속파도플러초음파혈류측정은하지말초동맥질환의위치와진행의평가및혈관재형성술 4 당뇨병의말초동맥질환진료지침
후변화추적에유용하다. (I, B) 운동부하검사는치료반응측정과파행의객관적평가에이용된다. (I, B) 운동전후의 ABI 측정은비동맥성파행 ( 가성파행 ) 과동맥성파행의구분에유용하다. 6 분보행검사는트레드밀검사를할수없는경우객관적평가에도움이된다. (IIb, B) 하지의이중초음파는혈관내치료나외과적우회술결정에유용하다. (I, B) 자기공명혈관조영술은말초동맥질환의진단과치료에유용하다. (I, B) 자기공명혈관조영술을실시할수없는경우컴퓨터단층촬영혈관조영술을실시할수있다. (IIb, B) 조영혈관조영술은말초동맥질환에서혈관재형성술에필요하다. (I, B) 디지털감쇄혈관조영술은조영혈관조영술로추천된다. (I, A) 해설 A. 발목-팔지수발목-팔지수 (ABI) 는임상진료나역학연구에서말초동맥질환의진단의표준이며, 하지의생존, 상처치유, 환자의생존예측등에도유용한자료가된다. ABI는누운자세에서 10분안정후양측팔동맥과후경골동맥의수축기혈압의측정으로산출한다. 혈압커프는팔과발목에적당한크기여야하며, 수축기혈압은휴대용도플러기구로측정한다. 정상인에서팔의수축기혈압에비해발목혈압이 10~15 mmhg 정도높아발목-팔지수는 1 이상이다. ABI는소수점 2자리까지기록한다. 50% 이상협착된 PAD의진단에대한 ABI 진단역치를 0.90로했을때, 민감도 95%, 특이도 100% 였다. 비정상적 ABI는 0.90 미만이다. ABI가 0.41~0.90이면경도에서중등도의혈류저하, 0.40 이하이면중증으로평가한다. 이러한지표는예후를나타내며, ABI가 0.50 이상이면중증하지허혈이 6.5년내에발생될가능성이낮다. 반면 ABI가 0.40 이하이면안정시허혈성통증을경험할가능성이높다. 하지의말초동맥질환이의심되는환자에서 ABI가정상이거나높은경우진단을배제 02_ 말초동맥질환의진단 5
할수없으며다른진단검사를시행해야한다. B. 분절혈압측정혈량계 (plethysmography) 를이용하여하지의혈압을몇부분으로나누어측정한다. 측정부위는보통허벅지윗쪽, 아래허벅지, 종아리위, 아래쪽, 발목위쪽등이다. 이러한측정치를이용하여비침습적으로동맥내혈압측정을추정할수있으며, ABI와대조적으로, 분절혈압은동맥협착증의위치를평가할수있다. 예를들어, 팔의혈압과허벅지위쪽의혈압에차이가있으면대동맥좌골동맥협착증을의미한다. 혈압차이가허벅지위, 아래커프에나타난경우, 표재대퇴동맥병변을의미한다. 허벅지아래쪽과종아리위쪽의커프에혈압차이가있으면원위표재대퇴동맥과슬와동맥의협착을시사한다. 그리고종아리위아래의커프에서혈압차이가있으면슬와동맥아래쪽에병변이있다. 대부분의검사실에서혈압차이 20 mmhg 이상을유의한협착으로판정한다. C. 연속파도플러초음파 (Continuous-wave Doppler Ultrasound) 연속파도플러초음파는속도파형을통해비침습적으로말초동맥질환을진단하는전통적검사이다. 이러한검사로병소의위치, 중증도, 추적검사에서질환의진행및혈관재형성술의효과평가등이가능하게되었다. 일반적으로이용되는근위부폐쇄성질환을진단하기위한계량적간접측정법은박동성지수 (peak-to-peak pulsatility index) 이다. 정상적으로박동성지수는근위부에서원위부하지로갈수록증가한다. 인접된원위부와근위부사이의박동성지수감소는폐쇄성병변을시사하며, 그정도는일반적으로폐쇄성질환의중증도와비례한다. D. 운동부하검사 운동부하검사는다음과같은경우에유용하다. a. 정시측정한 ABI 가정상일때하지말초혈관질환진단의확정 6 당뇨병의말초동맥질환진료지침
b. 하지말초혈관질환에의한파행증상의객관적평가 c. 파행치료반응의객관적측정 d. 가성파행 (pseudoclaudication) 의감별진단 e. 운동의안정성평가와운동처방의개별화하지의말초혈관질환이나파행이있는환자의운동부하검사는관상동맥질환이있는사람에서이용되는프로토콜보다강도가약한트레드밀 (treadmill) 프로그램을이용한다. 운동부하검사에서증상의시작시간, 관여된근육, 동반된관상동맥허혈증상, 총운동시간등을측정한다. 운동중에증상이있거나, 심근경색의객관적증거 (ST 저하 2.0 mm 이상, 부정맥 ) 이있으면중단한다. 검사종료후회복상태에서운동전의기저치에도달할때까지 1분간격으로 ABI를측정한다. 이러한방법으로, 파행의시작, 최대운동거리, ABI 감소, 운동후 1분의 ABI을구한다. 안정시와운동후측정한 ABI는동맥경화의객관적지표가된다. 즉장골동맥협착에의한대퇴의파행증상이있는사람에서안정시 ABI는정상이나, 운동후에감소되면고도의협착가능성이있다. 반면척추협착증에의한가성파행에서는운동후 ABI가정상이다. 운동부하검사로트레드밀을이용할수없는경우에는 6분걷기를이용할수있으며특히노인에서보행지구력을평가하는방법이될수있다. E. 이중초음파이중초음파는하지의말초동맥질환에서협착위치와정도의진단에사용되며, 혈류속도분석을통해평가한다. 협착진단기준으로, 최고수축기속도 (peak systolic velocity), 협착부위와협착부위상부의최고수축기속도비 (peak systolic velocity ratio), 협착부주위혈류에서난류 (turbulence) 의유무, 맥박의보존등이포함된다. 일반적으로최고수축기속도비가가장정확한진단의기준이되며 2 이상이면혈관지름의 50% 이상협착으로평가한다. 장골동맥에서부터슬와동맥까지의 50% 이상협착진단에대한민감도와특이도는 90~95% 이다. 이중초음파는중재적시술전평가에도이용할수있으며, 혈관성형술 (angioplastry) 의 02_ 말초동맥질환의진단 7
적응의예측정확도는 84~94% 이다. 또한서혜부하방의우회술에서문합에가장적당한혈관의평가에도이용된다. 이중초음파는혈관이식편 (graft) 수술후개존도평가에도이용된다. 이중초음파에의한정기적인관찰은, 증상에대한문진, 진찰, 안정시 ABI 측정등보다민감하게혈전발생전협착을발견할수있다. 많은보고에서무증상협착의재시술이장기적인이식편개통유지에도움이되었다. 이식편수술후이중초음파검사는초기에 4~6주간격으로시행하고그후 3개월간격으로시행하고 1년후에는매년검사한다. 합성이식편에서이중초음파의효과나경피적혈관성형술후의효과는아직정립되지않았다. F. 자기공명혈관조영술사지의자기공명혈관조영술은말초혈관질환의협착정도와해부학적위치진단에유용하며, 전통적인혈관조영술과비슷한정도로동맥혈관의영상을얻을수있다. CLI 환자에서 MR 혈관조영술및카테터혈관조영술을비교한연구에서정확도는비슷하였으며, 개통된혈관분절의확인에대한민감도와특이도는각각 81% 와 85% 였다. 이중 ex 초음파와 Gadolinium 조영-MR 혈관조영술의정확도비교에서, 50% 이상협착된동맥분절의발견의민감도는 MR 혈관조영술이우수하였으며, 특이도는비슷한수준이었다. MR 혈관조영술은수술전평가에사용할수있으며, 일부센터에서는재개통술시행전에카테터혈관조영술을시행하지않는다. 또한혈관성형술을시행후평가에서카테터혈관조영술과비교하여 80~95% 의일치를보였다. G. 조영제혈관조영술조영제를이용한혈관조영술은혈관의해부와병태확인의표준으로이용되어왔으나최근비침습적인초음파나 MR 혈관조영술등이선호되고있다. 그러나조영제를이용한혈관조영술은수술적처치전에중요한평가도구로남아있다. 카데터를목표 8 당뇨병의말초동맥질환진료지침
혈관에가까이가져갈수록이미지는확실해지며조용제사용양도줄어든다. 또한디지털화감쇠기법으로우수한영상을얻을수있다. 혈관조영술은몇가지문제가있으며, 침습적시술에의한위험을수반한다 ( 출혈, 감염, 혈관파열등 ). 또한조영제에대한과민반응의위험이있다. 과거의알레르기반응에대한병력청취가중요하다. 조영제는또한신독성과관련될수있다. 조영제신독성은신기능저하, 심박출량감소상태, 또는탈수등에서위험이증가한다. 최근의연구는저삼투압조영제사용이나 n-acetylcysteine 전처치가신기능저하발생을감소시킬수있다고한다. 이러한부작용을발견하고조기에치료하기위해혈관조영술후 2 주간추적관찰한다. 02_ 말초동맥질환의진단 9
03 S e c t i o n 당뇨병에서말초동맥질환의치료목표 지침 말초동맥질환이환자의 LDL-C 을 100 mg/dl 미만으로유지한다. (I, B) 하지에말초동맥질환이환자에서혈관허혈가능성이높은경우에는 LDL-C 을 70 mg/dl 미만으로유지한다. (IIa, B) LDL-C 정상, HDL-C 저하, 트리글리세리드가증가된말초동맥질환환자는피브린산유도체치료한다. (IIa, C) 당뇨병에서하지의말초동맥질환이있는고혈압환자의혈압조절목표는수축기혈압 130 mmhg, 이완기혈압 80 mmhg 미만이다. (I, A) 베타차단제는효과적인고혈압약제이며하지말초동맥질환자에서금기가아니다. (I,A) ACE 억제제는심혈관질환의위험을줄이기위해증상이있거나없는하지말초동맥질환환자에게적합하다. (IIa, B) 적절한양말, 매일발관찰하기, 피부청결, 바르는보습크림사용등이권고되며, 피부병변이나궤양이있는하지말초동맥질환환자는응급치료한다. (I, B) 하지말초동맥질환을가진환자의혈당조절목표는당화혈색소 7% 미만이다 (IIa, C) 하지말초동맥질환을가진환자는반드시금연을하도록해야하며, 행동치료, 니코틴대체요법, bupropion 등을이용한다. (I, B) 하지말초동맥질환자에서혈중호모시스테인치가 14 mm/l 이상일때엽산과비타민 B12 의투여는아직확립되어있지않다. (IIb, C) 감시하운동치료프로그램으로, 규칙적인걷기운동은간헐적파행환자에서초기치료로권고된다. (I, A) 간헐적파행이있는말초동맥질환환자에게증상을개선시키고걷는거리를향상시키기위해다음과같은약물을투여한다 Cilostazol (I), pentoxifylline (IIb), L-carnitine (IIb), ginko biloba (IIb), Oral vasodilator prostaglandin (beraprost, iloprost; III). 운동및약물요법에반응하지않거나, 국소혈관폐색이있는환자에서혈관내수술요법이시행된다. (I, A) 10 당뇨병의말초동맥질환진료지침
해설 A. 치료목적당뇨병환자에서말초동맥질환의발생빈도는높다. 그러므로말초동맥질환에대해조기에진단하고치료하여말초동맥질환으로인한하지손상을예방또는지연시키고자한다. 동시에당뇨병으로인한심혈관질환및미세혈관합병증을조기에진단하고진행을지연및예방하는데있다. 당뇨병의말초동맥질환을정확히진단하고정도를평가하여최선의치료를할뿐아니라, 말초동맥질환의위험인자를찾아내이를교정함으로써진행을감소시키고자한다. B. 위험인자개선목표말초동맥질환의위험인자는당뇨병, 흡연, 고혈압, 고지혈증, 고호모시스테인혈증, 혈장피브리노겐증가, 나이, 남성이다. 각위험인자들의치료목표를다음과같이정리하였다. 혈압치료는심혈관질환의위험을줄이기위해꼭필요하다. 베타차단제는관상동맥의죽상경화증을가진환자에서심근경색및사망률을감소시킨다고알려져있으며걷는능력에나쁜영향을미치지않는다. ACE 차단제는관상동맥질환과좌심실기능이상을가진환자에서사망과비치명적인심혈관질환의발생을감소시킨다. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 연구는증상이있는말초동맥질환을가진환자에서 ramipril은심근경색, 뇌졸중, 혈관질환에의한사망률을약 25% 정도감소시켰다. 무증상말초동맥질환환자에게 ACE 차단제의효과에대한근거는없으므로증상이있는환자들에게시행되었던 ACE 차단제의효과에대한결과들에의거하여추정하게된다. 당뇨병에대한적극적인치료는신장, 망막과같은미세혈관합병증의위험을줄인다고알려져있다. 차지말초동맥질환을가진당뇨병환자는미국당뇨병학회기준에의하면당화혈색소를 7% 미만으로하도록정하고있다. 환자와의사가자주발을살펴보는것이발의병변이나궤양을조기에진단하고치료할수있다. 03_ 당뇨병에서말초동맥질환의치료목표 11
의사가금연을자주권하면그렇지않은경우에금연확률이 1년간 0.1% 인것에반해 5% 로금연을할확률이높다. 니코틴대체요법을한경우는 1년간금연확률이 16% 이고 bupropion 치료한경우는 30% 였다. 특히담배는 thromboangiitis obliterans 가있는환자에서매우치명적이므로금연을하도록해야한다. 감시하에서운동을해야하는이유는운동중발생할수있는심혈관계질환과관련된증상및증후에즉각적인대처가가능하며, 환자의운동능력이향상됨에따라트레드밀의강도와속도를조절하며운동부하를증가시켜야한다. 12 당뇨병의말초동맥질환진료지침
04 S e c t i o n 당뇨환자의말초동맥질환치료 지침 LDL-C 100 mg/dl 이하를목표로스타틴을투여한다. (I, B) LDL-C 정상, 트리글리세리드증가, HDL-C 저하에서피브린산유도체를투여한다. (IIa, C) 말초동맥질환이있는당뇨병에서혈압조절목표는 130/80 mmhg 이하이다. (I, A) 안지오텐신전환효소억제제는증상이있는하지말초동맥질환에서유용하다. (IIa, B) 적절한발관리 ( 쿠션이좋은신발, 발전문관리, 매일의발관찰, 피부관리및보습크림사용등 ) 가필요하며, 피부병변이나궤양의중요성이강조되어야한다. (I, B) 하지말초동맥질환을동반한환자에서혈당조절은당화혈색소 7% 미만으로유지해야한다. (IIa) 환자및의사가관찰은발병변과궤양의조기진단을가능하게하며, 즉각적인치료를위한의료진의뢰를촉진한다. (II.a) 하지말초동맥질환을가진환자들은금연을위해의사에게조언을받아야하며행동치료, 니코틴대체치료혹은 bupropion 등을포함한전반적인금연중재를받아야한다 (I, B). 호모스시테인치 14 μm/l 이상의환자에서엽산과비타민 B12 의유효성은확립되지않았다. (IIb, C) 하지동맥경화성말초동맥질환을가진환자에서심근경색, 뇌졸중혹은혈관질환사망의위험성을줄이기위해항혈소판제제의사용은필요하다. (I, A) 안정성및효과면에서 75~325 mg 의아스피린 (aspirin) 의사용은하지동맥경화성말초동맥질환을가진환자에서심근경색, 뇌졸중혹은혈관질환사망의위험성을줄이기위해권장된다. (I, A) 하지동맥경화성말초동맥질환을가진환자에서심근경색, 뇌졸중혹은혈관질환사망의위험성을줄이기위해아스피린대용으로하루에 75 mg 의 clopidogrel 의사용은권장된다. (I, B) 하지동맥경화성말초동맥질환을가진환자에서심근경색, 뇌졸중혹은혈관질환사망의위험성을줄이기위해와파린 (warfarin) 의사용은적응증이아니다. (III, C) 감독하운동요법프로그램이간헐적파행을동반한초기치료의방법으로추천된다. (III, A) 감독하운동요법은최소 30~45 분간, 주 3 회이상의최소한 3 개월이상의기간동안시행하여야한다. (III, A) Cilostazol 의치료적시도는생활습관을제한하는파행을동반한모든환자에서치료로고려되어야한다. (I, A) 04_ 당뇨환자의말초동맥질환치료 13
Cilostazol 의이차선택약제로 400 mg pentoxifylline 하루 3 번복용은간헐적파행을동반한환자에서보행거리의향상을가져오는약제로고려될수있다. (IIb, A) 간헐적파행을동반한환자에서의보행거리의증가를위해 ginkgo biloba 의유용성은제한적이며잘정립되지않았다. (IIb, B) Berapost 와 iloprost 같은경구 prostaglandin 혈관확장제는간헐적파행을동반한환자에서보행거리를향상시키는효과적약제가아니다. (III, A) 간헐적파행을동반한환자에서비타민 E 는권고하지않는다. (III, C) Ethylenediaminetetraacetic acid 같은 chelation 은간헐적파행을동반한환자에서적용되지않으며위해한부작용을가질수있다. (III, A) 해설 A. 심혈관위험인자의개선말초동맥질환이있는당뇨환자에서심혈관위험인자의개선이심혈관계예후를호전시킨다는전향적연구결과는없지만, 유의한심혈관질환을일으키므로심혈관위험인자치료가권고된다. 1) 지질강하제 LDL-C 100 mg/dl 이상인말초동맥질환에서스타틴치료가권고되며, 고위험군환자에서는 70 mg/dl 미만을목표로한다. 고위험군에해당되는말초동맥질환은, a) 많은위험인자 ( 특히당뇨병 ), b) 잘조절되지않은위험인자 ( 특히지속적인흡연 ), c) 많은대사증후군의위험인자 ( 특히중성지방 > 200 mg/dl, 200 이상의비고밀도지단백콜레스테롤 (non-hdl-c) 을동반한낮은고밀도지단백콜레스테롤 (40 mgdl), d) 급성관상동맥질환환자등이다. 피브린산유도체의유용성은확실하지않지만, 고밀도지단백콜레스테롤이저하된관상동맥질환환자에서의 gemfibrozil은비치명적심근경색및심혈관사망을 22% 낮추었다. 14 당뇨병의말초동맥질환진료지침
2) 항고혈압제제고혈압치료는심혈관질환발생위험을줄이기위해필요하다. 심근경색및관상동맥질환들동반한환자의위험성을줄이는것을알려진베타차단제는도보능력을나쁘게하지않는다. 안지오텐신전환효소억제제는관상동맥질환과좌심실부전을동반한환자의사망및비치명적심혈관질환발생의위험을줄여준다. HOPE 연구에서증상을동반한말초동맥질환환자에서 ramipril은심근경색, 뇌졸중혹은혈관관련사망을 25% 감소시켰고약물의유효성은모든연구대상에서얻은것과비교할만한결과다. 현재무증상말초동맥질환환자에서는안지오텐신전환효소억제제의유효성의증거가없으며, 무증상말초동맥질환환자군에서심혈관허혈성발생률을줄이기위한안지오텐신전환효소억제제의치료는증상을동반한환자의자료에서유추해야한다. 3) 혈당조절고혈당은말초동맥질환을가진환자에서심혈관질환의위험인자일수있다. 그러나철저한혈당조절이말초동맥질환을개선한다는증거는부적하다. UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) 에서, 철저한혈당조절이연구의최종결과시점에서의당뇨병과관련된합병증결과및사망률은줄였다. 그러나말초동맥질환에의한하지절단을유의하게줄이지는못했다. 즉, 당뇨병성합병증의나쁜최종결과의감소는대혈관질환의합병증의감소보다는미세혈관의합병증의감소의결과가그이유이다. 비록말초동맥질환환자가 UKPDS에포함되었지만, 말초동맥질환의유병률이 UKPDS에서는애초부터정의되지않았다는다른의견이있다. 그래서 UKPDS 연구의결론은당뇨병을동반한말초동맥질환환자와직접적인관련은없을수있다. 그러나미세혈관합병증을예방하기위해당뇨병성말초동맥질환환자에서철저한혈당조절 (A1c < 7.0) 은필수적인목표이다. 4) 금연 추적진료를포함한의사의조언은 1 년간 5% 의금연율을보이며이는의사의중재적 조치가없는경우의 0.1% 와비교가된다. 니코틴대체치료및 bupropion 의약물요법은 04_ 당뇨환자의말초동맥질환치료 15
각각 16% 와 30% 의 1년간금연율을보인다. 금연은말초동맥질환의발생그리고악화를교정할수있는가장중요한인자이다. 말초동맥질환을가진환자에서, 담배는동맥경화증을악화시키며하지절단의위험성을증가시킨다. 그래서금연상담과모든담배와관련된부산물을완전히거리를두는것이필수적이다. 5) 항혈소판제제와항혈전제 Antiplatelet Trialists Collaborateion는주로아스피린을대상으로한항혈소판의장기적치료의효용성을조사하였다. 이연구의 meta-analysis는대략 7만명의고위험성을가진확인된심혈관질환을포함한 10만명이상의종합적인자료이다. 정상환자와비교한고위험성을가진환자를비교한연구에서일차연구종료시점 ( 심근경색, 뇌졸중및혈관질환사망 ) 에서의교차비 (odds ratio) 는 27% 의감소를보였다. 그러나간헐파행을보인 3천명이상의환자를대상으로분석한결과항혈소판제제의효과는의미를보이지않았다. 그러므로심혈관질환의발생과사망을예방하기위한아스피린의사용은말초동맥질환을가진환자에서는미정의상태라고할수있다. 그러나당뇨병을동반한환자에서는권고가된다. Clopidogrel Versus Aspirin in Patient At Risk of Ischemic Events (CAPRIE) 연구는최근에발생한뇌졸중, 심근경색혹은안정적인말초동맥질환을가진 1만 9천명을대상으로아스피린과 clopidogrel의비교연구를시행하였다. 이연구의결과는하루에 75 mg의 clopidogrel의복용은 325 mg의아스피린에비해연구종료시점 ( 심근경색, 뇌졸중및혈관질환사망 ) 에서 8.7% 의낮은상대위험도 (relative risk) 를보였다. 6천명이상의말초동맥질환을가진환자를대상으로한부분군 (subgroup) 에서는 clopidogrel은아스피린에비해 24% 의위험도의감소를가져왔다. Clopidogrel는아스피린에비해잘적응을보여주었다. 이러한결과들을기초로하여 FDA는말초동맥질환을가진모든환자에서허혈성질환의발생의감소를위해 clopidogerl를승인하였다. CAPRIE연구에서의말초동맥질환환자중 1/3 이상이당뇨병환자였다. 이러한환자에서 clopidogrel이아스피린에비해우수하였다. 요약을하면당뇨병을동반한환자에서현재의지침서에따르면항혈소판약제 (clopidogrel 혹은아스피린 ) 를복용해야한다. 당뇨병을동반한말초동맥질환환 16 당뇨병의말초동맥질환진료지침
자는 clopidogrel를복용함으로써더많은이득이있을수있다. 간헐성파행에서 12~24주간의 cilostazol복용은최대보행거리를 40~60% 증가시킨다. Cilostazol은허혈지수치 (ABI) 를중등도로향상시키나혈류역학적효과는파행의향상으로설명할수없다. Meta-analysis에서 cilostazol은보행능과건강과관련된삶의질을향상시켰다. 일일두번의 100 mg cilostazol의투여는일일두번의 50 mg cilostazol의투여보다더효과적이다. 비록 cilostazol을투여한환자에서의주요심혈관질환발생의의미있는증가는없었으나 phosphodiesterase type 3억제제로서의가능성있는부작용의이유로심부전환자에서는시용하지말아야한다. 6) 운동과하지말초동맥질환의재활치료감독하파행운동프로그램에서의규칙적걷기는속도, 거리그리고걷는기간의향상의결과를기대한다. 이와동시에각각의운동부하및거리에따른파행의증상의감소를동반한다. 실제로감독하운동요법은약물요법들로얻을수있는최대보행능력을초과하여증가시킨다. 이는 pentoxifylline과함께처방시 20~25%, cilostazole과함께처방시 40~60% 최대걷기거리증가의결과를가져온다. Gardner와 Poehman에의한메타분석에서운동요법을한회당 30분이상을지속하고, 일주일에적어도 3번을시행하고, 운동방법을최대통증에가까운걷기방법을, 그리고 6개월이상의지속을보였을때최대걷기능력의향상을보였다. B. 증상을동반한말초동맥질환의치료 1) 하지순환장애의대책순환장애를일으키고있는 병변부위 와 중증도 를평가하여, 개개의병태에따른방침을결정한다. 중증예에서는적극적인치료 ( 침습적치료 ) 를선택하지만, 빈도가높은간헐성파행에서는일반적처치, 물리치료, 운동요법, 약물요법, 혈관내치료 (PTA), 외과적치료등의선택이있다. 하지허혈에대한치료는중증예에서보다적극적으로수술적응을고려하나, 원칙 04_ 당뇨환자의말초동맥질환치료 17
적인치료방침은같다. 허혈증상, 병변부위 정도및환자의희망을고려하여삶의질개선을위한방침을세우도록노력한다. 치료법으로는물리치료, 약물요법, 혈관내치료 ( 경카테터혈관성형술 : PTA) 및우회술등에서비교적저침습인치료법부터선택하나, 안정시통증, 궤양이있으면재관류요법 ( 수술적응 ) 에의해사지보존을시도한다. 말초순환장애에대한대책은, 1) 증상의대책, 2) 병변의진행방지, 3) 병변자체의치료가있다. 증상개선책으로는, 순환장애부위자체의개선방법 ( 혈관내치료, 외과치료 ) 가근본적인치료로추천되지만, 침습적인치료가되기때문에실제적으로는내과적 보존적치료가증상개선에이용되는경우도많다. a) 일반적처치일반적으로는사지를보온, 청결하게하며, 피부나손톱의상처에주의하고, 감염예방에노력하며작은상도조기에처치를한다. 궤양이있으면 (Fontaine Ⅳ) 데브리드만 ( 주로괴사층이나감염병소의제거 ) 등을포함한국소처치가필요한다. 감염시에는소독제를사용하나 ( 감염이없을때나장기간은사용하지않는다 ) 대부분생리식염수로세정한다. 경증감염예에는광범위경구항생제, 중등도이상이나심부감염증에는경구글린다마이신이나주사를사용하고통증에는마취제연고를사용한다. 반드시발에맞는구두를신도록추천한다 ( 발관리의필요성교육 ). b) 물리치료 물리치료는, 순환을저해하는 자세 를피해혈액의흐름유지나개선에도움이되는 온열요법이나운동요법이이용되고있다. (1) 온열요법온열요법은혈관확장작용이있다. 직접 환부에이용하지않고, 정상부분에서 간접적 으로작용시킨다. 환부에는, 적외선온열등의 가벼운온열 이자각증상개선에효과적하고, 피부혈류량의증가했다는보고가있다. 18 당뇨병의말초동맥질환진료지침
(2) 운동요법간헐성파행에대해, 1 혈관내수술을포함한혈행재건술과, 2 운동요법효과적이며, 운동요법도감독하운동요법이재택운동요법보다우수하다. 구미에서도간헐성파행치료의 1차선택으로감독하운동요법을추천하고있다. 운동요법의치료효과를운동부하검사로예측하여적응을결정할수있다. 경사 12%, 속도 40 m/ 분으로 1분간보행후 ABPI 회복시간을측정하며 12분이내의증례에서는운동요법에의해거리연장이있어 ABPI 회복시간이치료효과를예측할수있다고한다. 외래환자에서감독하운동요법은일부시설을제외하고는실시되지않고있다. 운동요법사등의제도도없고, 회복훈련설비도충분하지않으며보험적용도현황에서감시하운동요법실시는불가능하다. 그러나실제로체조나보행등의여러가지운동이보행거리를연장시키는효과가있기때문에중등도이하의증례에는실시해야한다. 그러나하지허혈중증에서는금기이고, 동반될가능성이있는 허혈성심질환 을확인하여적응하는것이필수적이다. 운동요법의작용기전은아직불명하고, 보행강도등에대한검토도충분하지않다. 따라서실제적인외래권고는 간헐성파행을일으키는거리 를늘려주는것이며, 예를들면파행거리가 300 m인사람에서 300 m 근처 ( 휴식하는시점까지 ) 를약간빠른걸음으로보행하고, 휴식후에통증이소실되면다시걷는 보행연습 을 30분 1일 2회반복한다. 운동요법으로기대되는치료효과는발목혈압으로 어느정도 예측이가능하며, 혈압 80 mmhg 정도에서보행거리 300 m까지, 100 mmhg에서 500 m 정도의보행을기대할수있다. 운동요법계속기간은국립순환기병센터의경험에의하면약 2개월간계속할필요가있으며, 효과를유지하기위해서는 계속보행연습 이필요하다. 또한약물요법과의병용은보다효과가있다고한다. 2) 약물적치료 Pentoxifylline는파행의치료에사용되는약물로 1984년 FDA에서승인되었다. 그러나승인후연구결과에서이약제는임상적으로의미있는정도의보행거리의증가는가져오지못했다. Cilostazol, 제III형포스포디에스터라제 (phosphodiesterase type III) 억제제는 FDA에서두번째로승인된간헐적파행을치료하는약제이다. 8개의무작위관리된연 04_ 당뇨환자의말초동맥질환치료 19
구중 6개의연구에서의미있는최대보행시간의증가를보였으면, 또한기능적상태및삶의질의개선을가져왔다. 이약제의사용은어느단계이던간에부정맥의위험때문에심부전이있을경우금기사항이다. 한연구에서는 cilostazol을치료한결과와비교하여 pentoxifylline이치료효과가열등함을나타내기도한다. 이러한자료를기초로하여, cilostazol이당뇨병을동반한말초동맥질환환자에서약물치료가요한다면첫번째치료약이다. a) 약물요법약물요법은침습적치료로얻을수있는동맥의협착 폐색병변을직접개선 ( 재개통 ) 시키는효과는없다. 그러나약리학적작용으로, 혈전형성의억제, 혈관경련감소, 부측순환로발달, 항동맥경화작용, 미세순환개선효과 등으로 증상개선 기대가가능하다. 다른 evidence (EBM) 로항혈소판작용에의한 병변의진행예방 이기대된다. 또한 PTA나우회술적응예에서수술후재발예방 (2차예방 ) 에도약물요법이이용 시도되고있다. 또한약물요법은 심혈관 event의예방 에의해, 생명예후를개선하는역할도중요하다. 그효과에대해아스피린을비롯한많은경구제에서 evidence가보고되고있다. 항혈소판제에의해 PAD에서 생명예후개선 이나 삶의질의개선 이있다고보고되어구미에서도 PAD에사용되고있다. 더욱이 PAD 증상인 간헐성파행에대해효과적 라는보고 ( 실로스타졸이나 PGI2) 도있으며, 운동요법과병용하여 운동요법단독치료보다효과적 이라는보고도있다. ASO 적응제를단독또는병용으로투여방법은경구법과주사법 ( 정맥주사또는동맥주사 ) 이있다. 허혈에의한자각증상이심하고, 중등도이상의허혈에서는, 복수약제의병용, 주사법이선택되고있다. 그러한복수약제병용에관해서는 evidence가없고효과가불명하지만, 현실적으로어쩔수없는예도있다. 경증예에서는단일제로호전되는경우도많다. 또한약물요법에는항상부작용이동반하므로주의할필요가있으며특히출혈에주의가필요하다. 20 당뇨병의말초동맥질환진료지침
05 S e c t i o n 혈관내치료 지침 A. 간헐성파행의혈관내치료 직업활동이나생활에제한이있는간헐성파행환자에서혈관내치료로증상호전가능성이있으며, 운동이나약물요법에반응이없거나국소적대동맥 - 장골동맥의폐색질환과같이위험에대한이득이현저한경우에적응이된다. (I, A) 협착동맥길이 3 cm 미만인국한성병변에서혈관재통을위해실시된다. (I, B) 장골동맥조영술에서 50~75% 협착이있는경우병변혈관의압력차를측정한다. (I, C) 장골동맥병변에서풍선확장술의실패에서스텐트삽입술이적용될수있다. (I, B) 총장골동맥 (common iliac artery) 의협착이나폐색성병변에스텐트술이 1 차치료로효과적이다. (I, B) 외장골동맥 (external iliac artery) 의협착이나폐색성병변에스텐트술이 1 차치료로효과적이다. (I, C) 대퇴, 슬와, 경골동맥병변치료로풍선확장술의실패에서스텐트나다른시술인레이저조사, 혈전내막절제술등이유용할수있다. (IIa, C) 혈관내시술은증상이없는하지의말초동맥질환에서예방적치료로서적응이되지않는다. (III, C) B. 절박허혈지의혈관내치료 혈류의유입및유출에장애가있는절박허혈지환자에서유입혈관의혈관재생술후에도증상이나감염이지속되면유출동맥에대한혈관재생술을시행한다. (I, B) 혈역학적으로현저한유입혈관질환이있는지명확하지않으면, 혈관확장술시행전, 후에서혜부상부병변에서동맥내혈압을측정한다. (I, C) C. 급만성하지허혈에서혈관카테터를통한혈전용해 카테터를통한혈관내혈전용해제투여는효과적이고유용한치료법이며, 발생 14 일이내의급성하지허혈환자에적응이될수있다. (I, A) 05_ 혈관내치료 21
기계적혈전제거술은말초동맥폐쇄로인한급성하지허혈의보조적치료로사용될수있다 (IIa, B) 해설 파행환자에서경피적경혈관동맥확장술 (percutaneous transluminal angioplasty: PTA) 과스텐트시술은해부학적및임상적특성에따라효과가다르다. PTA 후개존성지속여부는총장골동맥부위에서시술한경우에가장효과가좋으며원위부로갈수록, 협착이나폐색부위가길수록, 다발성이고광범위한병변, poor-quality runoff, 당뇨병, 신부전, 흡연, 절박허혈지 (critical limb ischemia: CLI) 등에서효과가감소된다. 병변혈관에직접시행한 PTA와스텐트시술의전체적성공률은다양하다. 정맥으로우회수술을받은협착병변에서 PTA 시술후 1~3년간의개존율은약 60% 이며, 수술적요법후의결과와대등하다. 다발성정맥이식편협착에대한 PTA 시술 3년후의개존율은더욱낮아 6% 정도에지나지않는다. 따라서성공적결과를기대하기위해서는환자의상태및병변의상황을잘고려하여혈관내치료여부를결정하는것이중요하다. CLI 환자에대한치료의적절한방침은환자개개인상황에맞추어결정되어야한다. 중요한요인은임상증상의위급성, 동반질환의유무, 동맥의해부학적상황등의고려이다. 혈류의유입에현저한개선이이루어지면안정시에도있던통증증상이감소될수도있지만하지로의박동성혈류 (pulsatile flow) 가허혈성궤양이나허혈성괴저의치료에일반적으로필요한상황이다. 따라서유입혈관의치료후에도감염이나허혈성궤양이나괴저성병변이지속되거나발목-팔지수 (ABI) 가 0.8 미만이면유출혈관에대한치료를시행하여모든주요한원위부협착이나폐색이관통되도록하여야한다. 동맥협착으로인한기능적손상의중요도가명확하지않으면협착의유무및정도를확인하기위한혈관조영술이필요할수있다. 이러한경우협착부위의압력차이측정이치료방침결정에도움을줄수있다. 그러나유출혈류장애가심한경우에는모호하게압력차가낮게측정될수도있다는사실을염두에두어야한다. 이러한유출혈류장애가심한경우에는동맥혈류의제한 22 당뇨병의말초동맥질환진료지침
이나타나서압력차가발생되지않을수있어동맥을확장시키는약물요법의사용으로혈류를증가시키는것이유용할수있다. 무작위의잘조절된연구에서의결과들은혈전용해치료가급성하지허혈환자에서첫단계치료로서효과가있음을입증하였다. 이러한연구들은급성하지허혈환자에서혈관내혈전용해치료법이효과적이라는타당성과수술요법의효과와대등하다는사실을제시하고있다. 이러한혈전용해요법의이점은심한동반질환을공유하고있는복잡성환자에서수술보다도위험성이적은대안으로고려될수있다. 급성하지허혈환자에서응급혈관조영술은유입및유출혈관의해부학적상태를잘파악할수있는다른이점이있다. 또한혈전용해요법은수술적혈전제거술에비하여동맥내혈전을원위부의유출혈관과명확하게구분이되어장기적개존율을향상시키는잠정적이점도있다. 혈전용해요법과수술적혈관재통술에서의치료법의선택은여러사항을고려하여결정하게된다. 광범위한급성하지허혈환자에서는혈전용해요법수행에필요한시간을잘견디어내기어려울수있다. 서혜하부동맥이나그원위부동맥에서의혈전용해요법은근위부나요골-대퇴동맥병변에서보다결과가나쁘게나타난다. 출혈성위험이있는환자에서는혈전용해요법이금기가된다. 동반된질환이많은경우수술요법이금기될수도있다. 비무작위시험과소규모연구에서기계적혈전제거기구는혈전용해치료를필요없게하거나용해제의용량을감소시킬수있다는보고도있다. 참고문헌 1. Johnston KW, Rae M, Hogg-Johnston SA, et al. 5-Year results of a prospective study of percutaneous transluminal angioplasty, Ann Surg 1987;206:403-13. 2. Lofberg AM, Karacagil S, Ljungman C, et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the femoropopliteal arteries in limbs with chronic critical lower limb ischemia, J Vasc Surg 2001;34:114-21. 3. Jamsen T, Manninen H, Tulla H, Matsi P. The final outcome of primary infrainguinal percutaneous transluminal angioplasty in 100 consecutive patients with chronic critical limb ischemia, J Vasc Interv Radiol 2002;13:455-63. 4. Powell RJ, Fillinger M, Walsh DB, Zwolak R, Cronenwett JL. Predicting outcome of angioplasty and selective stenting of multisegment iliac artery occlusive disease, J Vasc 05_ 혈관내치료 23
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06 S e c t i o n 간헐성파행의수술적치료 지침 A. 수술요법의적응 수술적치료는파행증상이있고직업또는생활을제한하는현저한장애가있거나, 운동또는약물치료에반응이없으며, 증상개선을기대할수있는환자에서적응된다. (I, B) 수술의시행으로현저한임상적이득이있어야하며, 특히이익 / 위험비를고려한다. (I, B) 50 세미만환자에서중증죽상경화성폐쇄질환은장기적인수술성적이좋지않아수술치료효과는불명확하다. (IIb, B) 간헐적파행이있는환자에서는사지절박허혈의예방을위한수술치료는시행되지는않는다. (III, B) B. 수술전평가 하지말초동맥질환환자에서수술전심장혈관계위험성을평가한다. (I, B) C. 혈관폐쇄질환의혈관내치료 대동맥-양측대퇴동맥우회술은혈류역학적으로현저한대동맥, 장골동맥질환이있으며, 직업상혹은생활상장애증상이있으며, 운동이나약물요법, 혹은혈관내중재시술에반응이없거나부적당한환자에유용하다. (I, B) 만족스런대동맥혈류 (inflow) 가있는경우에는장골동맥내막절제술과대동맥-장골동맥혹은장골동맥-대퇴동맥우회술은단측질환의수술적치료로사용되며, 양측장골동맥폐색환자에서대동맥-양측대퇴동맥우회술이적합하지않으면장골동맥내막절제술, 대동맥-장골동맥혹은장골동맥-대퇴동맥우회술과함께대퇴동맥-대퇴동맥우회술이적용된다. (I, B) 액와동맥-대퇴동맥-대퇴동맥우회술은매우제한된상황을제외하고는간헐성파행이있는환자의수술적치료로권고되지않는다 (III, B) D. 서혜부하병변의혈관외치료 무릎상방의슬와동맥우회술은가능하면자가정맥으로시행한다. (I, A) 26 당뇨병의말초동맥질환진료지침
무릎하방의슬와동맥우회술은가능하면자가정맥으로시행한다. (I, A) 무릎하방의슬와동맥에서합성이식편은환자의동측이나반대측의다리나팔에서자가정맥을이용할수없을때사용한다. (IIa, A) 무릎상방의슬와동맥에합성이식편은개존율이저하되어유효성이확립되지않았다. (IIb, B) 합성이식편으로시행하는대퇴동맥 - 경골동맥우회술은파행치료로사용되지않는다. (III, C) E. 수술후관리 대동맥-양측대퇴동맥우회술을시행받은환자는정기적으로추적관찰하며, 파행증상의재발이나진행, 대퇴동맥맥박의존재, 안정시와운동후 ABI를측정한다. (I, C) 하지에자가정맥우회술을시행받은환자는적어도 2년간정기적인검사를받으며, 파행증상, 이학적검사, 근위부, 이식편, 유출혈류혈관의맥박검사, 이식편전체에대한이중초음파영상과함께 peak systolic velocity, velocity ratio를측정한다. (I, C) 하지에합성이식편으로우회술을시행받은환자는시술후적어도 2년간정기적인검사를받아야하며파행증상의재발이나진행, 근위부, 이식편, 유출혈류혈관의맥박검사, 안정시와운동후 ABI를평가한다. (I, C) 해설 파행은일반적으로사지절박허혈로진행하지는않기때문에수술적치료에대해일정한권고는없다. 수술적치료의적응은, (a) 비수술적치료로적절한기능회복이없거나, (b) 사지동맥의해부학구조에의해임상효과가장기간유지될것으로예상될때, (c) 심혈관계위험성이적은환자등이다. 수술적치료에대한전통적인적응증은, 환자의직업을위협할정도의운동장애가있거나, 비수술적또는혈관내중재치료가실패하여환자의생활에중증장애가있는경우이다. 50세이전의파행증상이있는환자는죽상경화증형태가보다중증이며, 수술적치료에대한반응도좋지않아이식편수술이나교체술이필요하다. 하지말초동맥질환은관상동맥질환과관련이있으며, 장, 단기적으로관상동맥허혈의위험성이높으므로수술전심혈관계위험성평가는반드시시행되어야한다. 모든하지혈관수술 ( 대동맥, 대퇴동맥, 슬관절아래분절을포함해서 ) 에서수술전후에허혈위험성이증가된다. 이런위험성은허혈성심장질환의기존병력이있거나, 협심증이 06_ 간헐성파행의수술적치료 27
나, 비정상적인심전도소견을보이는환자에서더욱증가되며, 앉아서만생활하여혈류기능측정이어려운환자에서도평가되어야한다. 파행환자에서초기혈관재개통방법은일반적으로혈관내중재시술에의존하며, 수술적중재는동맥의해부학구조가혈관내시술에부적합한환자에서시행한다. 이러한시술이가능할때는혈관내중재가위험도가낮으면대등한성적을얻을수있다. 일단수술적중재가결정되고폐색부위의위치와진행정도가영상검사를통해명확해지면, 혈관재개통형태를선택한다. 유입혈류 (inflow) 와유출혈류 (outflow) 부위질환을복합적으로가진환자에서는, 유입혈류문제를먼저교정한다. 유입혈류의현저한개선은운동요법이나약물치료가효과를발휘할수있는정도까지파행증상을감소시킬수있으며, 만약원위부혈관재개통을하게되면혈류저하에의한원위부이식편의혈전가능성도감소시킬수있다. 대동맥, 장골동맥폐색질환에는많은형태와그에따른수술치료법이있다. 장골동맥내에혈류역학적으로가장큰영향을미치는병소가있으면서신동맥하방의대동맥과장골동맥에미만성질환이있는환자들이가장많다. 이러한형태의죽상동맥경화성폐색질환과그결과로생기는둔부와대퇴의파행에대한가장효과적인수술적치료법은대동맥-양측대퇴동맥우회술이다. 대동맥, 장골동맥병소가대동맥분지지역에국한되어있으면, 국소적대동맥, 장골동맥내막절제술을고려할수있다. 충분한대동맥혈류가있으나양측장골동맥에협착이나폐색이있는환자에서는보다덜침습적인접근법이적절하다. 이런환자에서동반된심혈관질환이중증이면대동맥-양측대퇴동맥우회술이적합하지않다. 한쪽장골동맥의혈관내중재치료가가능하고만약덜침습적인방법으로혈행을개통시킬수있다면, 그이후에동맥내막절제술이나편측장골동맥-대퇴동맥우회술혹은대퇴동맥-대퇴동맥우회술이시행될수있다. 장골동맥분절내에유입혈류협착이없으면, 이러한시술은양측하지에효과적으로혈행을제공할수있으며파행증상을없앨수있다. 신동맥하방의대동맥에심한죽상동맥경화증이있는환자가대동맥-양측대퇴동맥우회술의심혈관적혹은수술적위험성이높은경우에는액와동맥-대퇴동맥-대퇴동맥우회술로치료될수있다. 이수술은개존율이더낮기때문에혈관재개통외에는달리방도가없는환자를위해시행된다. 혈관성형술과스텐트삽입으로효과적으로치료될수없는편측장골동맥협착이나폐색증 28 당뇨병의말초동맥질환진료지침
은, 장골동맥기시부에질환이없다면장골동맥내막절제술이나대동맥-장골동맥우회술, 대동맥-대퇴동맥우회술, 또는장골동맥-대퇴동맥우회술로치료될수있다. 파행치료로가장많이시행되는서혜부하방의동맥우회술은대퇴동맥-슬와동맥우회술이다. 그러나이술식의성적을변화시킬수있는요인은, 이식편의종류와무릎상방이나하방, 즉슬와동맥에문합하는위치이다. 하지의동맥조성술에대한정맥이식편과합성이식편을비교한연구에서정맥이식편의개존율의우위를나타내고있다. 수술직후와장기개존율의우위성으로인해정위또는역위로자가정맥을사용하는것이유리하다. 자가정맥을사용할수없다면, PTFE 또는폴리에스테르섬유를사용할수있는데더낮은개존율이예상되지만용인될수있는정도이다. 합성재질을사용하면시간이흐를수록재치료와교정술이더필요하게된다. 보다더원위부에연결하였거나, 혈류역학적으로현저한경골동맥폐색질환과함께유출혈류가불충분하다면합성이식편의폐색이빨라지게된다. 그러므로무릎하방의슬와동맥으로의우회술에서자가정맥의사용이매우유리하다. 자가정맥으로하는대퇴동맥-경골동맥우회술은간헐적파행치료는거의이용되지않는데, 이는이식편실패와연관되어절단가능성이높기때문이다. 파행의치료로합성재질을이용하여경골동맥에우회술을시행하는것은이식편실패와절단가능성이높기때문에시행하지않는다. 06_ 간헐성파행의수술적치료 29
07 S e c t i o n 절박하지허혈의수술적치료 지침 A. 수술적응 절박하지허혈에서유입혈류및유출혈류질환이있는경우유입혈류병변을먼저치료한다. 유입혈류및유출혈류의복합병변환자에서유입혈류혈관재개통후에허혈이나감염증상이지속되면유출혈류혈관재개통수술을시행한다. (I, B) 체중부하부위의중증괴사, 교정할수없는굴곡구축, 사지의마비, 불응성허혈, 안정시동통, 패혈증, 또는동반질환으로수명이제한되는환자등에서하지의 1 차절단을고려한다. (I, C) 사지관류의심한감소 (ABI 0.4 미만 ) 에서증상이없으면수술적응이되지않는다. (III, C) B. 혈관폐쇄질환의혈관내치료 혈류역학적으로현저한대동맥, 양측성장골동맥질환이있으면증상이있으면대동맥-양측대퇴동맥우회술이권고된다. (I, A) 대동맥유입혈류가충분한경우, 장골동맥내막절제술, 패취혈관성형술, 대동맥-장골동맥또는장골동맥-대퇴동맥우회술등은편측질환치료에이용되며, 양측성장골동맥폐색환자에서대동맥-양측대퇴동맥우회술의적응이되지않으면대퇴동맥-대퇴동맥우회술을동시에시행한다 (I, B) 액와동맥-대퇴동맥-대퇴동맥우회술은 CLI에서대동맥, 장골동맥질환이있으며다른형태의중재술대상이되지않는환자에적응이된다. (I, B) C. 서혜부하병변의혈관외치료 무릎상방의슬와동맥우회술은자가복재정맥으로시행한다. (I, A) 무릎하방의슬와동맥에우회술은가능하면자가정맥으로시행한다. (I, A) 상방에서혈류를받으며 20% 이상의협착이없는원위부동맥을우회술기시부로사용한다. (I, B) 발에지속적으로유출혈류를공급할수있는경골동맥이나족부동맥을원위문합부위로사용한다. (I, B) 대퇴동맥 - 경골동맥우회술은자가정맥으로시행하며, 동측대복재정맥을사용하거나이것을이 30 당뇨병의말초동맥질환진료지침
용할수없으면다리나팔의다른곳정맥을사용한다.(I, B) 대퇴동맥 - 슬와동맥 - 경골동맥의연속적합성재료우회술과발에측부혈류가충분한슬와동맥분절에연결하는우회술은모두혈관재개통에유용한방법이며자가정맥이식편으로시행한다. (I, B) 동측이나편측의다리나팔에서자가정맥을이용할수없을때에는인조합성재질이무릎하방의슬와동맥에하는우회술에효과적으로사용될수있다. (IIa, B) D. 수술후관리 CLI로혈관재개통술을시행받은모든환자에항혈소판제를투여하며, 무기한계속한다. (I, A) 대동맥-양측대퇴동맥우회술을시행받은환자는정기적으로검사하여허혈증상의재발이나진행, 대퇴동맥박동의존재, ABI 등을측정한다. (I, B) 유입혈류교정후에감염, 허혈궤양, 또는괴저성병변이지속되고 ABI가 0.8 미만이면, 원위부의협착과폐색을우회하는유출혈류술식을시행한다. (I, A) 자가정맥으로하지우회술을시행받은환자는 2년간정기적으로검사하여허혈증상의재발이나진행, 근위부, 이식편, 유출혈류혈관의박동검사, 초음파를이용한 peak systolic velocity, velocity ratio 등을측정한다. (I, A) 하지에합성이식편으로우회술을받은환자는정기적으로검사하여허혈증상의재발, 근위부, 이식편, 유출혈류혈관의박동검사, 안정시와운동후 ABI 평가를한다. (I, A) 해설 CLI가있는환자에서수술적중재의목적은심각한하지말초동맥질환의임상소견들, 즉, 안정시동통, 허혈궤양, 또는원위부허혈괴저의제거이다. 유입혈류의현저한개선으로안정시동통증상을감소시킬수있으나허혈궤양이나허혈괴저의치료를위해서는일반적으로족부에박동성의혈류가필요하다. 그러므로유입혈류교정후에감염, 허혈궤양, 또는괴저성병변이지속되고 ABI가 0.8 미만이라면, 모든주요한윈위부협착과폐색을우회하는유출혈류술기가시행되어야한다. 심각한하지허혈의치료를위한수술은 ( 혈관내중재치료도마찬가지로 ) 안정시동통의완화나궤양의치유같이특정한목적과이전의혈관재개통시도, 그목적을이루기위해요구되는술기의형태, 그리고성공적으로회복될수있는환자의전반적인능력에기반을두어야만한다. 복합적인유입혈류와유출혈류질환이있는환자에서는반드시유입혈류 07_ 절박하지허혈의수술적치료 31
가먼저교정되어야한다. 경골동맥에정위또는역위대복재정맥우회술조성은가장흔하게시행되는사지구제술기이다. 이형태의우회술은전신이나부위마취 ( 또는더드물게국소마취 ) 하에시행될수있고비교적환자에게는부담이적은수술이다. 그러나이술기의성적에영향을주는특정요소들이있는데도관의형태와원위부문합부이후의유출혈류의상태들이다. 하지의동맥재건을위한정맥도관과합성도관을비교한거의모든연구에서정맥도관의개존우위성을보여주고있다. 정맥이없다면, PTFE 또는 Dacron (polyester fiber) 이예상되는개존율은더낮지만만족할만한개존율로무릎상방의우회술에사용될수있다. 합성이식편의개존율은일단무릎관절을넘어가면현저히낮아진다. 정맥길이가충분하지않다면무릎상방의슬와동맥에는합성이식편을문합하고원위부혈관에는자가정맥으로 jump graft를시행하는 composite sequential graft를사용할수있다. 다른선택이없다면합성이식편과동정맥루나 vein interposition or cuff 같은보조술식을함께시행한다면개존율을개선할수도있으나입증되지는않았다. 발에지속적인혈류를공급하면서가정적게이환된경골동맥이나족부동맥이원위부우회술을조성하는데유출혈류혈관으로서사용되어야하는데이는모든경골동맥뿐만아니라족부동맥에서도동등한성적을얻을수있기때문이다. 수많은형태의대동맥, 장골동맥폐색질환이있고그에따른수술방법이있다. 신동맥하방의대동맥과장골동맥에미만성질환이가장흔하게보이며혈류역학적으로가장큰결과를초래하는병변은장골동맥에위치한다. 이런형태의죽상경화성폐색질환을치료하는가장효과적인술식은대동맥-양측대퇴동맥우회술이다. 대동맥-양측대퇴동맥이식은사망률이 3.3% 이고이환율이 8.3% 이다. 주요한이환으로가장흔한것은심근경색 (0.8~5.2%) 과신부전 (0~4.6%) 이다. CLI 치료에대한단일술식으로서대동맥-양측대퇴동맥우회술의예상개존율은매우우수하다. 대동맥, 장골동맥병변이대동맥분지부위에국한되어있다면국소적인대동맥, 장골동맥내막절제술이고려될수있다. 이술식은효과적이지만죽상경화증이그런한정된소견을보이는경우가드물기때문에흔하게시행되지는않는다. 그럼에도불구하고이술식이적응될때에 10년개존율은 48~77% 로우수한성적을나타낸다. 32 당뇨병의말초동맥질환진료지침
대동맥혈류는충분하지만양측장골동맥의협착이나폐색이있으면서대동맥-양측대퇴동맥우회술에적합한대상자로여겨지지않는환자에서는다소덜침습적인접근법이적절할수있다. 혈관성형술과스텐트삽입, 동맥내막절제술, 또는편측장골동맥- 대퇴동맥우회술로한쪽장골동맥이넓게개존될수있다면대퇴동맥-대퇴동맥우회술이조성될수있다. 제공하는장골동맥의분절내에유입혈류협착이없다면, 이술식은양측하지로의혈류를효과적으로개선시킬수있다. 혈관성형술과스텐트삽입으로효과적으로치료될수없는편측성장골동맥협착이나폐색은, 장골동맥기시부에질환이없다면, 장골동맥내막절제술, 대동맥-장골동맥우회술, 대동맥-대퇴동맥우회술, 또는장골동맥-대퇴동맥우회술로효과적으로치료될수있다. 대동맥-장골동맥, 장골동맥-대퇴동맥, 또는대퇴동맥-대퇴동맥우회술에의한편측성장골동맥질환의수술적치료는하지로의유입혈류복구에매우우수한성적을제공한다. 대동맥이나근위부장골동맥에서시작하는동측우회술은 3년개존율이 90% 이다. 대퇴동맥-대퇴동맥우회술은 3년개존율이 60~80% 이고 5년개존율은 60~90% 이다. 신동맥하방의대동맥에죽상경화증이심하면서개복대동맥-양측대퇴동맥우회술에대한심장혈관계또는수술적위험성이높은환자는액와동맥-대퇴동맥-대퇴동맥우회술로치료될수있다. 이이식술은액와동맥에기초하기때문에양측팔혈압의수술전평가, duplex 초음파혈류평가, 그리고 / 또는대동맥궁과대혈관에서제공혈관의기시부까지의영상이얻어져야한다. 액와동맥-대퇴동맥이식술과액와동맥-양측-대퇴동맥이식술은중한미만성대동맥, 장골동맥질환을치료하는데대동맥-양측대퇴동맥우회술이나대동맥, 장골동맥내막절제술보다현저하게열등하다. 액와동맥-대퇴동맥이식편의 5년개존율은 19~50% 이다. 액와동맥-양측대퇴동맥우회술의 5년개존율은 50~76% 로조금더낫다. 혈관재개통의이익을최대화하고심장혈관계의허혈발작위험성 ( 심근경색과뇌졸중 ) 을최소화하기위해서는, 하지말초동맥질환이있는모든수술후환자는심장혈관계위험성-경감요법과경구항혈소판제제를투여받아야한다. 일반적으로아스피린또는 clopidogrel을사용한다. 위험-경감요법은수술전시작되어환자의일생동안계속되는것이최적이다. 와파린으로하는항응고요법이이식편개존을연장시킬수있음을시사하는결과는매우적 07_ 절박하지허혈의수술적치료 33
다 ; 대부분의연구들이환자수가적어전체데이터베이스는아직결론에이르지못하고있다. 서혜부하방의우회술을시행받았던환자에대한후향적분석에서 ACE 억제제사용이사망률을감소시킬수도있음을시사하였다. 최적의결과를유지하기위해서는유치후적어도 2년동안정기적인이식편감시를받아야한다. 정맥이식편에대해서는유입부동맥과유출부동맥, 근위문합부와원위문합부, 이식편전체길이에대한 duplex imaging이관내병변으로인한혈류감소가있는이식편발견에도움이된다. 그러나 duplex imaging도합성이식편내의병변을발견하는데는제한적이다. 그러므로정기적인 ABI 기록으로유지하되문제가발견되면 duplex imaging과다른검사로병변을찾아보아야한다. 34 당뇨병의말초동맥질환진료지침
08 S e c t i o n 절박허혈지의보존 지침 A. 보존적치료 괴사조직, 화농부위, 괴저등을수술적으로제거한다. (IV, A) 압력을적게받도록충분히길고, 넓고깊으며발에잘맞게고정된신발을신는다. (IV, A) 드레싱방법으로발에서분리하기쉽고, 걸을때떨어지지않으며, 압력을줄이도록하며, 밀봉드레싱은감염기회를줄인다. (IV, B) 당뇨환자의발감염은증상이적으며, 연부조직감염과허혈증상의구별이어려우므로자세한검사가필요하다. 당뇨환자의발감염에는여러가지균이동시에관여하므로초기부터광범위항생제사용이바람직하다. (IV, B) B. 약물요법 프로스타글란딘 E1 (prostaglandin E1) 또는일로프로스트 (iloprost) 는허혈성동통을완화시키고궤양치유에도움을주기위해 7~28 일간사용할수있으다. (IIb, A) 경구용일프로스트제는하지절단위험이나사망감소에효과가없다. (IIb, B) 혈관생성성장인자의절박허혈지 (CLI) 에대한치료효과는위약대조시험으로연구되지않았다. (IIb, C) C. 혈관내치료 절박허혈지 (CLI) 에서혈관유입과유출장애가동반되어있다면유입장애를우선적으로치료해야한다. (I, C) 혈관유입과유출장애가동반되어있는환자에서유입장애가있는혈관을재건한후에도증상이나감염이지속되면유출장애가있는혈관에대한재건술을시행한다. (I, B) 혈역동학적으로유의한유입장애가있는지불확실하다면혈관확장술시행전후에서혜상부를지나는동맥내압을측정해야한다. (I, C) D. 혈전용해제사용 카테터를통한혈전용해제투여는효과적이고유용한치료법이며, 급성허혈지 (Rutherford 08_ 절박허혈지의보존 35
categories I and IIa) 에적용된다. (I, A) 기계적혈전제거술은하지동맥폐색에의한급성허혈지에서보조적치료이다. (IIa,B) 카테터를통한혈전용해제투여나기계적혈전제거술은 14 일이상경과된급성허혈지환자 (Rutherford categories IIb) 에서고려된다. (IIb, B) 해설 A. 절박허혈지 (Critical Limb Ischemia, CLI) 의보존적치료당뇨환자에서의하지동맥질환은신경합병증이동반된병변이므로당뇨병이없는경우보다발견도늦고심한병변으로진행된다. 괴사조직의제거, 알맞은신발의착용, 적절한드레싱, 감염치료등의보존적치료가중요하다. PG E1 또는프로스타사이클린 (prostacyclin) 을정맥주입한 8개의단기간연구결과는일정하지않고대부분의연구에서통증호전이나궤양치유등의치료효과를증명하지못했다. 반면 PG E1이나일로프로스트를정맥주입한 11개의무작위위약대조시험은진통제사용감소로평가한통증, 궤양크기, 하지절단빈도등을감소시켰다. CLI 환자에서경구용 iloprost의효과를평가한한연구에서하지절단이나 1년사망에영향을주지못했다. 절박허혈지환자의적절한치료전략은개별화되어야한다. 임상양상의긴급성, 동반질환의유무, 동맥의해부학적구조등이고려할사항이다. 혈액유입이유의하게증가되어있으면, 안정시통증이경감되지만발로가는맥파를호전시키려면허혈성궤양이나허혈성괴저의치료가필수적이다. 감염, 허혈성궤양, 괴저가있고발목-팔지수 (ABI) 가혈류유입개선후에도 0.8 미만이면원위부혈관의경화와폐색을우회하는유출병변시술을시행해야한다. 혈관조영술은기능적검사에서불명한동맥경화를확정할수있다. 이러한상황에서는경화부위상하의압력차를측정하여치료방침을결정한다. 그러나중증유출장애병변에서는압력차측정이부정확할수있다. 급성허혈지에대한혈전용해제투여가초기치료에유용하다는연구가많다. 급성허혈지에서동맥내혈전용해제의효과는수술적방법과유사한정도이다. 혈전용해제투여의 36 당뇨병의말초동맥질환진료지침
장점은중증동반질환이있는환자에서적은위험으로수술적치료를대신할수있다. 또하나의장점은급성허혈지가있는환자에서혈관조영술을시행하여하지동맥의해부학적구조, 즉유입혈관과폐쇄혈관을확인할수있다. 또한혈전용해제투여는수술적색전제거술에비해원위부폐색혈관의혈전을제거하여장기적치료효과를증진시킨다. 혈전용해제와수술적재관류술중에서치료방법의선택은여러요인에의해좌우된다. 중증하지허혈이있는환자는혈전용해제를사용할시간이충분치않다. 서혜하부나원위부동맥폐색에서혈전용해제치료는근위부나장골대퇴혈관폐색에서보다치료효과가나쁘다. 출혈위험으로혈전용해제치료가금기인환자에대한권고는일반임상진료에의한다. 08_ 절박허혈지의보존 37
당뇨병의말초동맥질환진료지침 발행처 : 보건복지부지정 2형당뇨병임상연구센터서울시동대문구회기동 1번지경희의료원내분비내과 TEL: 02)958-8339 FAX: 02)958-8340 발행일 : 2007년 12월 20일만든곳 : 골드기획서울시마포구연남동 383-93 TEL: 02)326-2600 FAX: 02)335-2600