07-강태경

대한응급의학회지제 22 권제 2 호 Volume 22, Number 2, April, 2011 증 례 흡연을시작한젊은여성에서발생한급성호산구성폐렴 1 례 국립중앙의료원응급의료지원팀 강태경 New Onset Cigarette Smoking-Induced Acute Eosinophilic Pneumonia: Case Report and Review of the Literature Tae Kyung Kang, M.D. Acute eosinophilic pneumonia is characterized by an acute fever, respiratory distress, bilateral pulmonary infiltrate on chest radiograph, an increase of eosinophils in bronchoalveolar lavage and good response to corticosteroid therapy. The cause of this disease is not well-known, although cigarette smoking may be an associated factor. We present the case of a 19-year-old woman suspected to have cigarette smoking-induced acute eosinophilic pneumonia. The patient had commenced smoking 14 days prior to this event. At first, the patient was diagnosed with infectious pneumonia that was not responsive to antibiotics. Based on broncho-alveolar lavage findings, acute eosinophilic pneumonia was diagnosed. Symptoms improved after corticosteroid therapy. Emergency physicians should be aware of the possibility of acute eosinophilic pneumonia in young patients with new onset smoking history. Key Words: Pulmonary eosinophilia, Smoking, Bronchoalveolar larvage Emergency Medical Policy Department, National Medical Center, Seoul, Korea 서론최근청소년흡연율의증가와함께흡연으로인한질환이증가하고있다. 담배연기에는타르, 니코틴, 일산화탄소, 비소, 암모니아등 4,000여종의독성화학물질이들어있어인체에유해한영향을미치는것으로알려져있다. 이로인해폐암, 후두암, 식도암등의암뿐만아니라폐기종, 만성기관지염, 심근경색, 뇌경색, 동맥경화등다양한급성, 만성질환을유발한다. 흡연과관련하여응급실을내원하는환자들은대부분만성질환으로지속적인치료를받고있는환자들이많지만, 드물게급성질환의형태로내원하는경우도있다. 이런질환들중하나가흡연과관련하여발생하는급성호산구성폐렴이다. 급성호산구성폐렴이란호산구증가와함께폐실질을침윤해서발생하는침윤성폐질환으로 1989년 Allen 등 1,2) 에의해처음으로보고되었다. 급격히발병하며, 열과호흡기증상특히심한저산소증을동반하는호흡부전이초기에발생하고, 흉부 X선상양측미만성폐침윤소견을특징으로한다. 그에비해만성호산구성폐렴은대부분천식이있는환자에서발생하여점진적인임상양상및방사선학적경과를보인다 3). 임상양상이급성간질성폐렴, 급성호흡곤란증후군과유사하기때문에초기진단이어려울수있으며부신피질호르몬치료에극적인반응을보인다. 정확한발병기전및원인에대해서는아직알려져있지않지만담배연기및분진등많은요인들이급성호산구성폐렴의원인으로추측되어지고있다. 특히일본을중심으로젊은연령층에서증상발생전에흡연을시작하거나흡연습관에변화가있었던증례들이최근보고된바있다 4,5). 이에저자는평소건강했던젊은여성에서흡연이후발생한급성호산구성폐렴에대해보고하고자한다. 책임저자 : 강태경서울특별시중구을지로 243 국립중앙의료원응급의료지원팀 Tel: 02) 2273-7106, Fax: 02) 2273-7586 E-mail: emmania@paran.com 접수일 : 2011년 1월 10일, 1차교정일 : 2011년 2월 9일게재승인일 : 2011년 3월 11일 171 증례 19세여자가발열, 기침, 인후통을주소로응급실에왔다. 환자는과거력상특이질환없이건강하게지냈으나, 최근 2주전부터체중감량을위해식사량을줄이면서흡연

172 / 대한응급의학회지 : 제 22 권제 2 호 2011 을시작했다. 내원 2일전에는운동하면서비를맞은적있었고다음날부터고열및기침이시작되었다. 타이레놀을복용하였으나증상호전없었고인후통및호흡시흉통이동반되었다. 내원당시혈압은수축기 100 mmhg, 이완기 60 mmhg였고, 맥박수는분당 100회, 호흡수는분당 20 회, 체온은 38.0 C 였다. 신체검진상편도비대소견은보이지않았으며, 청진상양측폐하엽에서수포음이청진되었다. 일반혈액학적검사상혈색소 15.6g/dl, 적혈구용적율 45.9%, 백혈구 21,350/mm 3 ( 중성구 93%, 호산구 1.1%), 혈소판 274,000/mm 3 로백혈구증가소견을보였으며, 생화학검사에서는 Na 138 meq/l, K 3.9 meq/l, Cl 98 meq/l, BUN 9 mg/dl, Cr 1.0 mg/dl, AST 15 IU/L, ALT 9 IU/L으로특이소견없었다. 흉부 X선에서결절성간유리음영과망상형음영이양측중-하폐야에 Fig. 1. Chest PA and lateral radiographs obtained on admission show bilateral nodular ground glass opacity and reticular opacities with middle and lower lung zone dominance. 서확인되었다 (Fig. 1). 이상소견을바탕으로감염성폐렴의심하에혈액및객담배양검사를실시한후항생제치료및대증적인치료를시행하고입원하였다. 입원 2일째 cefuroxime, azithromycin 항생제치료에도불구하고증상은지속되었고, 말초혈액검사상백혈구 18,780/mm 3 ( 중성구 94.5%, 호산구 1.4%) 였으며흉부전산화단층촬영에서양측폐야에간유리음영과소엽간혹은소엽내중격의비후와함께동반된폐경화및양측성흉막삼출의소견이보였다. 이상의소견들은심비대를동반하지않고, 폐부종에서처럼간유리음영이나경화가폐문주변에주로분포하지않는비전형적인분포를보이고있어급성호산구성폐렴을감별진단으로생각할수있었다 (Fig. 2). 입원 3일째호흡곤란이심해져서시행한동맥혈가스검사에서 ph - 7.39, PaO 2 80.6 mmhg, PaCO 2 39.2 mmhg, HCO 3 23.3 mmol/l, O 2 saturation 95% 였으며, 흉부 X선촬영에서는폐침윤소견이악화되면서양측폐에간유리음영이진행하였고, 흉막삼출도생겼다 (Fig. 3). 입원 4일째시행한말초혈액검사에서백혈구 9,080/mm 3 ( 중성구 73.5%, 호산구 5.5%) 로호산구증가소견을보였고, 기타혈청학적검사상 ANCA, Anti GBM Ab, HIV Ab, 말초혈액및객담배양검사는모두특이소견없었다. 기관지폐포세척액검사상백혈구 440/mm 3 ( 중성구 1%, 호산구 42%) 로호산구증가소견을확인할수있었다. 본환자의경우천식이나아토피의과거력없이평소건강했었으며과거에는흡연력이없었다. 2주전부터다이어트를위해하루 1~2개정도의흡연을시작한병력외에는다른식생활의변화나약물복용력도없었다. 급성발열과기침, 호흡곤란등의증상과함께흉부X선촬영및전산화단층촬영 A B C Fig. 2. HRCT scans show consolidation and ground glass opacities with interlobular and intralobular septal thickening in the both lungs. CT scan with mediastinal setting demonstrates bilateral pleural effusion.

강태경 : 흡연을시작한젊은여성에서발생한급성호산구성폐렴 1 례 / 173 에서미만성폐침윤소견, 그리고최종적으로기관지폐포세척액검사의호산구증가증소견으로급성호산구성폐렴을진단할수있었고기존의항생제치료에서 prednisolone 을추가투여하였다. 입원 6일째말초혈액검사상백혈구 12,490/mm 3 ( 중성구 57.7%, 호산구 9.3%) 로호산구증가증이지속되었으나, 기침, 호흡곤란증상및흉부X선촬영에서보이던폐침윤이호전되어퇴원하였다 (Fig. 4). 퇴원이후 2차례의외래방문에서증상없었으며흉부X선촬영상호전되는양상으로치료종결하였다. 고찰호산구성폐렴은말초혈액내호산구증가증과함께폐실질의침윤을특징으로하는다양한폐질환을말한다. 이는말초혈액검사에서호산구가증가되어있으면서흉부 X선촬영상폐침윤이관찰되거나호산구증가증이없는경우라도폐조직검사에서호산구의침윤을관찰하거나, 기관지폐포세척액검사에서호산구비율이증가했을때진단할수있다. 급성호산구성폐렴은이질환중하나이며천식과같은기존호흡기질환이없는젊은성인에서발병한다. 1주일이내의짧은기간동안발열, 기침, 호흡곤란등의증상을보이며급격히급성호흡부전으로진행한다. 기관지폐포세척액검사없이는진단이어려우며진단즉시부신피질호르몬으로치료한다면완치될수있는질환이다. 1989년 Allen 등 2) 은급성호산구성폐렴을진단하기위해다음과같은기준을제시하였다. 1) 보통 1주이내에발병한급성열증 2) 저산소호흡기부전증 3) 흉부 X선촬영상미만성폐침윤 4) 기관지폐포세척액에서호산구가 25% 이상 5) 폐조직검사상호산구침윤의증거 6) 약물, 감염, 천식등과같은호산구성폐렴의원인이없을것 본증례에서는발병기간이 2일로발열, 기침등의호흡기증상이있었으나, 급격한호흡부전으로는진행되지않았다. 흉부 X선촬영에서는양측으로간질성폐침윤소견을보였으며, 기관지폐포세척액에서도호산구가 42% 로증가소견을보여추가적인폐조직검사는시행하지않았다. 급성호산구성폐렴의원인에대해서구체적으로알려진바는없으나감염, 항원의흡입, 약물에의한과민반응, 결체조직질환등으로추측하고있다. 흡연과급성호산구성폐렴에대해아직명확한인과관계가증명되지는않았지만, 최근많은연구들이흡연을급성호산구성폐렴의유발요인으로보고하고있다 6-9). Nakagome 등 6) 은 3년전금연했다가다시흡연을시작한 24세남자에게서발생한급성호산구성폐렴을보고하였고, 흡연유발검사를시행하지는않았지만간접적으로담배연기에노출시킨후유사한증상이재발하는것을확인하여흡연이호산구성폐렴의원인일수있다고하였다. Shintani 등 7) 은반복적인흡연으로인해내성이발생할수있다고주장하였으며 3주전부터흡연을시작한 19세남자를대상으로흡연유발검사를시행하였다. 6주이후에시행한흡연유발검사에서환자는기침, 호흡곤란증상을보였으나첫내원시의임상양상보다는약했으며, 흉부 X선촬영에서도약해진망상결절형음영을보였다. 하지만기관지폐포세척액검사에서호산구분획은최초에얻은검사결과치보다높았으며, 이는첫검사가급성호산구성폐렴의초기단계에서시행되었기때문으로추정하고있다. 이후 1년뒤에시행한추적검사에서는임상증상및흉부 X선촬영에서정상소견을보였다. Shintani 등 7) 은이증례를통해흡연에다시노출되었을때같은증상이발생하지않는이유를흡연에대한내성이생기는것으로설명하고있다. Sakamoto 등 8) 은환자가평소흡연하던브랜드의담배가아닌다른브랜드의담배로시행한흡연유발검사에서양성반응을확인하였으며일반적인흡연이급성호산구성폐렴의원인이라 Fig. 3. Chest PA and lateral radiographs obtained on the 3rd day of admission show aggravation of the extent and density of ground glass opacity. Also note the bilateral pleural effusion. Fig. 4. Chest PA and lateral radiographs obtained on the 6th day of admission show disappearance of bilateral ground glass opacity, reticular opacity, and pleural effusion.

174 / 대한응급의학회지 : 제 22 권제 2 호 2011 고하였다. Watanabe 등 9) 은흡연유발검사이후임상증상, 호흡기능검사, 흉부 X선촬영에서비정상소견없이기관지폐포세척액검사와경기관폐생검에서호산구의증가를보이는증례를보고하면서흡연과급성호산구성폐렴의내성을확인하였다. 또한기관지폐포세척액에서호산구뿐만아니라 CD4/CD8비율을비교해본결과호산구비율은큰차이가없었으나 CD4/CD8비율이발병초기에비해흡연유발검사후의결과가감소해있음을발견하였고이를통해호산구가홉연으로인한급성호산구성폐렴의발병에큰역할을하는것은아닌것으로추정하였다. 급성호산구성폐렴의원인에대한연구와함께다양한흡연방식이후발생한급성호산구성폐렴에대한보고들도있다. 평소흡연하던환자에서필터가있는담배를필터가없는담배로바꾼뒤에발생하거나, 수시간내에한갑을흡연한후발생하거나, 밀폐된공간에서간접흡연이후발생하는증례들이보고되어지고있다 10-12). 또한 Uchiyama 등 5) 은최근시작한흡연뿐만아니라흡연습관의변화, 즉금연후다시흡연을시작하거나흡연량의증가등도영향을미친다고보고하고있다. 그외에도이라크참전군인을대상으로한연구에따르면미세모래나분진또한원인중하나라고보고하고있다 13). 하지만급성호산구성폐렴은흡연자들에서도흔한질환이아니기때문에정확한기전에대해서는더많은연구가필요할것이다. 증상으로는대부분 1주미만의급성기침, 호흡곤란과같은호흡기증상과발열이나타나며, 만성형과달리급격히진행하여호흡부전을유발하는경우가많다. 호흡기외증상으로는근육통, 흉막통, 야간발열, 전신무력감같은증상을보이기도하며, 신체검사상에서는흔히흡기시수포음을청진할수있다. 흉부 X선촬영상폐부종과유사하게보일수있는데, 초기에망상형음영이보이며, 심지어 Kerley s B lines도보일수있다. 수시간에서수일이지나면이런망상형음영들이더욱짙어지고폐경화도보일수있게되는데, 주로양측하부폐를침범하게된다. 고해상도흉부전산화단층촬영상에서는양측성간유리음영, 소엽간및소엽내중격의비후, 흉막삼출의소견을보일수있고종종폐경화도동반된다 14). 검사실소견상초기에는말초혈액내중성구증가소견을보이며, 호산구는초기에정상이지만추적검사를하는동안증가하는소견을보인다 15,16). 기관지폐포세척액에서는 20% 이상의호산구분획소견을보이며임파구와중성구도상승된소견을보인다 17). 폐생검은호산구의침윤소견및폐포손상소견을확인하고감염에의한질환을감별할수도있다. 하지만면역학적질환이없는환자에서는정밀한의학적병력청취와기관지폐포세척액검사를통해폐생검을대체할수있다고한다 5). 국내에서도흡연과관련된급성호산구성폐렴의증례들 이보고되어지고있다 18-22). 이들 6개의증례를고찰해보면 15세에서 26세까지젊은연령대에서발생했으며한명을제외하고는모두남성이었다 (Table 1). 모든증례에서천식이나알러지병력이없었고흡연력은해외의다른증례와유사하게처음흡연을시작하거나금연후다시흡연을시작한경우, 그리고간접흡연한경우가있었다. 흡연의정도를보면하루에 3개피정도로적은흡연량부터하루 2갑정도의흡연량까지다양했으며, 흡연기간또한 8일에서 30일까지다양하게보고되고있다. 그리고유등 21) 은간접흡연에의한급성호산구성폐렴을보고하였는데, 하루에 3에서 4회가량기숙사와화장실, 그리고 PC방에서약 6 시간정도노출되었다고한다. 모든증례에서흉부 X선촬영및고해상도흉부전산화단층촬영상양측폐에미만성간질성폐침윤소견및젖빛유리음영소견이보였고기관지폐포세척액검사에서는호산구분획이 35% 에서 76% 으로모두급성호산구성폐렴의진단조건이상이었다 (Table 1). 구체적인흡연유발검사를시행했던경우는조등 18) 과복등 20) 의연구에서시행되었으며, 조등은흡연유발검사후임상증상은없었으나기관지폐포세척액에서호산구가처음의 76% 보다높진않았지만 49% 로증가된소견을보였고, 복등의연구에서는발열, 기침등과함께객담내호산구의증가를확인하였다. 감별진단으로는호산구증가증을보이는폐질환으로 Churg-Strauss syndrome, 만성호산구성폐렴, Allergic broncho-pulmonary aspergillosis (ABPA), 기생충, 약물등이있다. 임상소견과검사실소견, 방사선학적소견을통해이들대부분의질환을감별할수있지만급성호산구성폐렴진단이후흡연과의관련성을확인하기위해서는환자의과거력, 약물복용력, 흡연력, 직업력등에대한자세한문진이필요하다. 본증례에서는혈액검사, 소변검사등으로기생충, 세균등의감염을감별하였으며, 폐외증상이없었으며 ANCA검사에서특이소견이없었으므로 Churg-Strauss syndrome을감별할수있었다. 또한천식병력이없었으며급성발병이라는점에서만성호산구성폐렴을감별하였고, 병력청취를통해타이레놀이외진통제나항생제같은약물복용력이없었으며기타분진등의독성물질에노출된적이없었다는것을확인하였다. 국내에서연구되어진여러증례에서처럼흡연을시작했다는것이유일한생활습관상의변화였다. 대부분전신적인부신피질호르몬치료가효과적이고 24~48시간내에빠른반응을보이며, 만성호산구성폐렴과달리재발, 후유증없이완치가가능하다 23). 하지만 Janz 등 24) 은 22건의문헌고찰을통해부신피질호르몬치료의최소용량에대해알수가없었으며, 75명의환자중 18명은부신피질호르몬치료를받지않고회복한것을볼때치료의효과에대한의문을제시하고있다. 다만부신피질호르몬치료가중환자실입원기간을단축하고기관지삽

강태경 : 흡연을시작한젊은여성에서발생한급성호산구성폐렴 1 례 / 175 Table 1. The clinical characteristics from 5 reports of smoking induced acute eosinophilic pneumonia in Korea Jo et al. (n=1) Shin et al. (n=2) Bok et al. (n=1) You et al. (n=1) Youn et al. (n=1) Sex M M M M M F Age 26 22 18 18 19 15 Allergy - - - - - - Smoking Starting (14 days) Starting (14 days) Resumed (21 days) Starting (30 days) Passive (8 days) Starting (21 days) Dose 2 PPD 1 PPD 1 PPD 1 PPD 3~4 times per day 3~5 cigarettes per day Symptom Dyspnea Dyspnea Fever DOE, Fever Dyspnea Fever Detection 5 Days on admission 3 Days on admisson 3 Days on admisson 4 Days on admission 3 Days on admisson 3 Days on admisson Treatment PO Prednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone IV Methylprednisolone PO Prednisolone Methylprednisolone 60 mg/day 1 mg/kg 1 mg/kg 125 mg/day 30 mg/day 125 mg every 6 hours Hospitalization 8 days 9 days 9 days N/A 8 days 9 days Mechanical ventilation - - - - - - Challenge test + - - + - - CXR Major finding Distribution Minor finding Reticular opacity Reituculonodular Patchy infiltration GGO GGO, consolidation Reticular/GGO Diffuse opacity Bilateral Multifocal Diffuse Diffuse diffuse Rt. CPA blunting (esp. BLL) IST Both CPA blunting (esp. peripheral) HRCT IST IST, GGO Major finding GGO IST, GGO, CLN GGO, consolidation Diffuse Diffuse Distribution GGO Multifocal Bilateral (esp. BLL) Bilateral Minor finding GGO, consolidation, (esp. subpleural area) (esp.subpleural area) Bilateral pleural effusion (esp. peripheral zone) Rt. pleural effusion Lt. pleural effusion BALF (eos %) 0.76 0.56 0.48 0.39 0.42 0.35 TBLB - - - + - + PPD: pack per day DOE: dyspnea on exertion N/A: data not included in original report GGO: ground glass opacity CPA: costophrenic angle esp: especially BLL: both lower lobe IST: interlobular septal thickening CLN: centrilobular nodules EOS: eosinophil

176 / 대한응급의학회지 : 제 22 권제 2 호 2011 관을좀더일찍제거하는데의의가있다고보고하고있다. 국내의증례보고에서는발병이후진단까지 3 일에서 5 일가량의시간이소요되었으며진단되기전까지는감염성폐렴에준하여항생체치료를시행하였다 18-22). 급성호산구성폐렴으로진단한이후에는즉시부신피질호르몬치료를시행하였고, 입원기간은 8일에서 9일정도로비교적비슷한양상을보였다 (Table 1). 다만부신피질호르몬치료방법에대해서는각병원별로다양한방식으로치료하고있었다. 본증례에서도내원당시말초혈액검사에서는정상적인호산구수치를보여일반적인감염성폐렴을의심하고치료를시작했었으며, 흉부전산화단층촬영결과를확인하고서야호산구성폐렴에대해의심하고기관지폐포세척액검사를시행했다. 국내의다른증례와유사하게입원 4일째진단하여부신피질호르몬치료를시행하였으며입원기간은 6일로비교적빠른호전을보였다. 따라서말초혈액검사에서호산구증가증이이질환을의심할수있는첫번째소견이지만, 비교적짧은시간내에정확한진단을내려야하는응급실상황에서는호산구수치가정상이라할지라도특징적인흉부 X선및전산화단층촬영소견을바탕으로급성호산구성폐렴을의심할수있어야하겠다. 흡연으로발병할수있는질환에대해서이미많은경험이있음에도불구하고본증례와같이급성으로발병할수있는급성호산구성폐렴에대한경험은많지않을것이다. 비교적젊은연령대에서발생하며흡연의시작이급성호산구성폐렴과관련있다는사실과최근흡연시작연령대가낮아지는국내상황을비추어볼때앞으로이질환을접할가능성은더증가할것이다. 따라서원인을알수없는호흡부전및폐침윤소견을보이는젊은환자에게서반드시의심하여주의깊은병력청취및폐포기관지세척검사를실시한다면조기진단및치료가가능할것이다. 참고문헌 01. Allen JN, Pacht ER, Gadek JE, Davis WB. Acute eosinophilic pneumonia as a reversible cause of noninfectious respiratory failure. N Engl J Med 1989;321:569-74. 02. Allen J. Acute eosinophilic pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 2006;27:142-7. 03. Marchand E, Reynaud-Gaubert M, Lauque D, Durieu J, Tonnel AB, Cordier JF. Idiopathic chronic eosinophilic pneumonia. A clinical and follow-up study of 62 cases. The Groupe d Etudes et de Recherche sur les Maladies Orphelines Pulmonaires (GERM O P). Medicine (Baltimore) 1998;77:299-312. 04. Shiota Y, Kawai T, Matsumoto H, Hiyama J, Tokuda Y, Marukawa M, et al. Acute eosinophilic pneumonia following cigarette smoking. Intern Med 2000;39:830-3. 05. Uchiyama H, Suda T, Nakamura Y, Shirai M, Gemma H, Shirai T, et al. Alterations in smoking habits are associated with acute eosinophilic pneumonia. Chest 2008;133: 1174-80. 06. Nakagome K, Kato J, Kubota S, Kaneko F, Hisatomi T, Horiuchi T. Acute eosinophilic pneumonia induced by cigarette smoking. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 2000; 38:113-6. 07. Shintani H, Fujimura M, Ishiura Y, Noto M. A case of cigarette smoking-induced acute eosinophilic pneumonia showing tolerance. Chest 2000;117:277-9. 08. Sakamoto Y, Kuriwaka R, Tohjima A, Miura S. Acute eosinophilic pneumonia induced by cigarette smoking-a challenge test utilizing another brand of cigarette. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 2000;38:466-70. 09. Watanabe K, Fujimura M, Kasahara K, Yasui M, Myou S, Kita T, et al. Acute eosinophilic pneumonia following cigarette smoking: a case report including cigarette-smoking challenge test. Intern Med 2002;41:1016-20. 10. Uchihara T, Haranaga S, Azuma M, Yara S, Higa F, Tateyama M, et al. A case of acute eosinophilic pneumonia that developed after changing cigarette brands. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 2007;45:943-6. 11. Navaravong L, Wudhikarn K, Marini JJ. Cigarettesinduced acute eosinophilic pneumonia: a case report. Cases J 2008;1:414. 12. Komiya K, Teramoto S, Kawashima M, Kurosaki Y, Shoji S, Hebisawa A. A case of acute eosinophilic pneumonia following short-term passive smoking: an evidence of very high level of urinary cotinine. Allergol Int 2010;59:421-3. 13. Shorr AF, Scoville SL, Cersovsky SB, Shanks GD, Ockenhouse CF, Smoak BL, et al. Acute eosinophilic pneumonia among US Military personnel deployed in or near Iraq. JAMA 2004;292:2997-3005. 14. Cheon JE, Lee KS, Jung GS, Chung MH, Cho YD. Acute eosinophilic pneumonia: radiographic and CT findings in six patients. AJR Am J Roentgenol 1996;167:1195-9. 15. Miki K, Miki M, Nakamura Y, Suzuki Y, Okano Y, Ogushi F, et al. Early-phase neutrophilia in cigarette smoke-induced acute eosinophilic pneumonia. Intern Med 2003;42:839-45. 16. Hayakawa H, Sato A, Toyoshima M, Imokawa S, Taniguchi M. A clinical study of idiopathic eosinophilic pneumonia. Chest 1994;105:1462-6. 17. Philit F, Etienne-Mastrol anni B, Parrot A, Guérin C, Robert D, Cordier JF. Idiopathic acute eosinophilic pneumonia: a study of 22 patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1235-9. 18. Jo HC, Lee YJ, Park MJ, You JH, Kang HM. A Case of smoking induced acute eosinophilic pneumonia. Tuberc Respir Dis 2005;58:515-20.

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