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대한정형외과학회지 : 제 44 권제 2 호 2009 J Korean Orthop Assoc 2009; 44: 266-270 후방십자인대대체형인공슬관절치환술후발생한후방불안정성 - 증례보고 - 박종훈ㆍ최선진ㆍ이형석ㆍ박형택 메리놀병원정형외과 Posterior Instability after Posterior Cruciate Ligament Substituted TKA - Case Report - Jong Hoon Park, M.D., Sun Jin Choi, M.D., Hyeong Seok Lee, M.D., and Hyung Taek Park, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Maryknoll Hospital, Busan, Korea Posterior instability after a posterior ligament substituted total knee replacement is considered impossible due to the cam and post mechanism. Therefore, it has not been considered easily as a problem necessitating revision surgery. We report two cases of posterior instability after a fixed bearing posterior cruciate ligament substituted total knee replacement with a review of relevant literature. Key Words: Posterior cruciate ligament substituted total knee replacement, Posterior instability 십자인대대체형슬관절치환수술후에발생하는후방불안정성은내재된지주구조물에의하여발생할수없는것으로알려져있으며, 심한굴곡신전간격의불일치로인하여재발성으로탈구되어보고된예는있다 3,4,8,9). 기능을잘하던슬관절치환수술이후에발생한후방불안정성은삽입물의탈구나지주의파괴같은재치환수술을요하는심각한합병증의발생을의미할것이다. 이러한경우조기의발견이중요한의미를가질것으로사료되지만이를위한임상적, 방사선적검사는보고된바가드물었다. 이에저자들은후방십자인대대체형인공슬관절치환수술이후발생한후방불안정성을경험하였기에특징적인임상적양상과방사선적소견을문헌고찰과함께보고하고자한다. 증례보고 1. 증례 1 내원 2 개월전본원에서인공관절치환수술을받은 73세여자환자가좌측슬관절의경미한동통과보행시불안정감을호소하며내원하였다. 술후 3주째퇴원한이후 2차례넘어지면서바닥에굴곡한상태에서슬관절경골부전방부위에부딪힌일이있으며, 수상이후특이한종창이나불편감없어보행하고다녔다고하며, 이후서서히상기증상이발생하였다고하였다. 과거력상최초수술은경골폴리에틸렌고정형의후방십자인대대체형인공슬관절 (Genesis II, Smith and Nephew, Memphis, USA) 을사용하여최소절개를통하여시행되었다. 술후 2일째보행을허용하였고, 술후일주일째 120도의굴곡범위를얻었다. 내원시실시한이학적검사상후방외측에가벼운압통이있었으며, 관절주변에종창이나외상이발견되지 통신저자 : 박형택부산시중구대청동 4-12 메리놀병원정형외과 TEL: 051-461-2605 ㆍ FAX: 051-463-1194 E-mail: metacarpal@lycos.co.kr Address reprint requests to Hyung Taek Park, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Maryknoll Hospital, 4-12, Daecheong-dong, Jung-gu, Busan 600-090, Korea Tel: +82.51-461-2605, Fax: +82.51-463-1194 E-mail: metacarpal@lycos.co.kr 266

후방십자인대대체형인공슬관절치환술후발생한후방불안정성 267 않았다. 관절운동범위는완전신전에서 130도굴곡가능하였으나, 후방전위검사상내재된지주에의한단단한전위제한소견이없었다. 방사선사진상최초사진에서이상소견을발견하지못하였으나, 추후연속촬영한방사선상경골폴리에틸렌삽입물음영의전방전이가의심되었으며 (Fig. 1), 후방부하방사선사진상후방십자 인대대체형인공슬관절에서보여서는안되는후방불안정을확인하였다 (Fig. 2). 재삽입수술은이전의수술과같은절개를이용하였고, 폴리에틸렌삽입물의탈구를확인하였다 (Fig. 3). 제거한이후삽입물의후방및측면고정부의변형을확인한후새로운경골폴리에틸렌삽입물로대체하였다. 경골폴리에틸렌재삽입수술 2년째최종추시방사선사진상삽입물의정위치를확인하였다 (Fig. 4). 술후 2년째최종추시까지추가적인수상력은없었으며, 관절운동범위는 0도에서 130도가능하였고, 보행시동통이나불안정 Fig. 1. Knee lateral radiograph after slip down injury shows slight anterior displacement of tibial polyethylene insert. The arrow indicates for radiolucent tibial polyethylene that has been anterior displaced. Fig. 3. Intra-operative photograph during revision surgery shows anterior dislodge of tibial polyethylene insert. Fig. 2. Knee posterior-drawer stress radiograph after injury shows marked posterior displacement of tibia more than 12 mm compared to contralateral side. Fig. 4. Knee lateral radiograph at a year follow-up after reinsertion surgery shows well-maintained tibial polyethylene insert.

268 박종훈ㆍ최선진ㆍ이형석외 1 인 감은없었다. 2. 증례 2 내원 5년전본원에서양측슬관절에인공관절치환수술 (LPS flex, Zimmer, Warsaw, IN, USA) 을받은여자환자로특이한임상소견없으며관절운동범위는완전신전에서 130도이상굴곡가능하였던분으로내원수주전부터좌측슬관절에대하여약간의불안정감호소 하여내원하였다. 특이한외상병력은없었으며, 이학적검사상관절운동은 130도이상가능하였으며 (Fig. 5), 후방전위검사상내재된지주에의한후방전위제한소견이전혀나타나지않았다. 촬영한단순방사선검사상이상소견발견되지않았으나, 후방부하방사선검사상경골의후방전위발견되었다 (Fig. 6). 경골폴리에틸렌삽입물의교체를계획하였으며, 수술중경골폴리에틸렌삽입물지주의골절을확인하였다 (Fig. 7). 술후 2주에퇴원하였으며, 퇴원시관절운동범위는 0도에서 130도까지측정되었으며술후 1년째경과관찰상이상소견발견되지않았다 (Fig. 8). Fig. 5. Knee lateral radiograph of a 69-year-old woman who has been done TKR since 5 years ago shows nonspecific abnormality. Fig. 7. Intra-operative photograph during revision surgery shows post breakage of tibial polyethylene insert. Fig. 6. Knee posterior-drawer stress radiograph after injury shows marked posterior displacement of tibia more than 10 mm compared to contralateral side. Fig. 8. Removed polyethylene prosthesis. The post of tibial polyethylene insert was broken at base and showed deformity at anterior aspect of post.

후방십자인대대체형인공슬관절치환술후발생한후방불안정성 269 고찰후방십자인대보전형슬관절치환수술이후발생한굴곡불안정성의경우원인은지연성으로발생한후방십자인대의파열로인하여발생하는것으로알려져있고, 재치환수술시균형있는굴곡신전간격을얻는것과동시에후방십자인대대체형슬관절치환물을선택하는것이좋은선택으로추천되었다 7). 후방십자인대안정형슬관절치환수술이후발생한굴곡불안정성은굴곡신전간격의심각한불일치로인해발생하는것으로되어있고, 폐쇄적정복과신전상태에서의고정및대퇴사두근근력강화로좋은결과를얻었다고보고되어있으나 3,4,8,9), 후방십자인대대체형의경우발생한후방불안정성에대하여알려진보고는많지않다. 후방십자인대대체형슬관절에서후방안정성은내재되어있는지주구조물에의해서이루어지며이로인하여이학적검사상슬관절을 90도굴곡한상태에서경골을후방압박한경우부딪히는소리와함께더이상의후방움직임은없어야한다. 이를저자들은지주안전검사 (post safety test) 라한다. 이러한검사에서부딪히는소리가없거나후방움직임이있는환자에서는후방십자인대를대신하는지주구조물에손상이있는것으로간주되어야한다. 2003년 3월부터 2007년 3월까지최소침습내측광배근접근법을이용한후방십자인대대체형슬관절치환수술환자 500명을대상으로지주안전검사를실시한결과 2예에서양성의소견을보였으며, 각각지주구조물의파괴와삽입물의탈구를조기에진단하였으며, 삽입물의재치환수술없이폴리에틸렌의교체로치료할수있었다. 후방십자인대대체형슬관절치환수술에서폴리에틸렌지주의골절은드문합병증으로되어있으며, 근래에 genesis (Smith and Nephew, Memphis, TN) 5), Insall Burstein II (G. Cremascoli S.R.L., Milano, Italy) 6), NexGen (Zimmer, Warsaw, IN) 2) 에서발생하였다고보고되었으며, 저자들이사용한 LPS flex (Zimmer, Warsaw, IN) 에서발생한경우는찾아보기가힘들었다. 두번째증례에서제거된지주의전방이심하게변형되어있는점을감안하면, 다른저자들 1) 이제기하고있는과다신전으로인한지주의전방의잦은전방충돌이후방십자인대대체형인공슬관절에서지주전면의조기마모를가져왔으며, 지주골절의시발점으로작용하였을것 으로사료되며, 이를예방하기위하여굴곡신전간격을일치시키기위하여더욱주의를기울여야할것이다. 지주의골절을의심할수있는증거로 Chiu 등 2) 은앉았다서거나계단을오르는것이갑자기어려워지는임상증상이중요하다하였으며, Mariconda 등 5) 은관절내시경이정확한진단을하는데도움이된다고하였으나, 본증례의경우특이한불편감없었으며, 외래에서경과관찰시일상적으로시행한이학적검사인후방안전검사에서발견되었으며, 조기발견되지않았다면진단까지상당한시간이경과하여재치환수술을받을수밖에없었을것으로사료되었다. 최소절개수술로인한좁은시야로폴리에틸렌삽입물의결박을정확히하지못하여발생한것으로사료되는경골폴리에틸렌삽입물의탈구의경우에도약간의불안정감외에는특이한임상증상이없어발견하기어려울수도있었지만역시일상적으로시행한지주안전검사를통하여발견하게되었다. 이에본원에서는후방십자인대대체형슬관절치환물의경과관찰시지주안전검사를일상적으로시행하고있다. 경골폴리에틸렌삽입물의재치환수술시고정나사의사용을위하여경골치환물에있는플라스틱마개를제거하는데상당한어려움을느꼈으며, 본증례와같이삽입물의교체만하는수술이요하는경우가있을수있음으로초기치환수술시경골삽입물의나사고정부위를확인하여후일에발생할수있는삽입물의교체를대비하여미리플라스틱마개를제거하는것이경골폴리에틸렌교체수술을용이하게하는데도움을줄것으로사료되었다. 후방십자인대대체형슬관절치환물을이용한슬관절치환수술이후후방불안정성은드물지만발생할수있는합병증이며, 조기발견하는것이중요할것으로사료된다. 이를위하여면밀한임상적관찰과방사선적검사가중요할것으로사료된다. 참고문헌 1. Callaghan JJ, O'Rourke MR, Goetz DD, Schmalzried TP, Campbell PA, Johnston RC: Tibial post impingement in posterior-stabilized total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 404: 83-88, 2002. 2. Chiu YS, Chen WM, Huang CK, Chiang CC, Chen TH: Fracture of the polyethylene tibial post in a NexGen posterior-

270 박종훈ㆍ최선진ㆍ이형석외 1 인 stabilized knee prosthesis. J Arthroplasty, 19: 1045-1049, 2004. 3. Galinat BJ, Vernace JV, Booth RE Jr, Rothman RH: Dislocation of the posterior stabilized total knee arthroplasty. A report of two cases. J Arthroplasty, 3: 363-367, 1988. 4. Gebhard JS, Kilgus DJ: Dislocation of a posterior stabilized total knee prosthesis. A report of two cases. Clin Orthop Relat Res, 254: 225-229, 1990. 5. Mariconda M, Lotti G, Milano C: Fracture of posteriorstabilized tibial insert in a Genesis knee prosthesis. J Arthroplasty, 15: 529-530, 2000. 6. Mestha P, Shenava Y, D'Arcy JC: Fracture of the polyethylene tibial post in posterior stabilized (Insall Burstein II) total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 15: 814-815, 2000. 7. Pagnano MW, Hanssen AD, Lewallen DG, Stuart MJ: Flexion instability after primary posterior cruciate retaining total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 356: 39-46, 1998. 8. Sharkey PF, Hozack WJ, Booth RE Jr, Balderston RA, Rothman RH: Posterior dislocation of total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 278: 128-133, 1992. 9. Su YP, Chiu FY, Chen TH: Posterior dislocation after posterior stabilization TKA. J Chin Med Assoc, 66: 120-122, 2003. = 국문초록 = 십자인대대체형슬관절치환수술후에발생하는후방불안정성은내재된지주구조물에의하여발생할수없는것으로알려져있다. 그래서재건수술이필요한심각한문제로인지하기가쉽지않다. 저자들은후방십자인대대체형슬관절치환수술받은환자에서발생한후방불안정성을 2 예경험하였기에문헌고찰과함께보고하고자한다. 색인단어 : 후방십자인대대체형인공슬관절, 후방불안정성