E-IV. 내시경소독의이해와문제점 Room E 순천향대학교의과대학내과학교실 Why Should We Do It? Su Jin Hong Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon, Korea 서론우리나라에서내시경시술건수는 2000년대이후에급격하게증가하고있다. 이러한증가는국민들이내시경검사를위장관암의조기진단을위한필수적검사로인식하기시작하였고, 의식하진정내시경검사의보급으로내시경검사를덜고통스럽게생각할수있게되었으며, 국가암검진사업의추진등에근거하고있다고판단된다. 내시경시술이늘어남에따라내시경소독관련주제들에대하여우리나라뿐아니라다른여러나라들의관련기구, 단체들을중심으로논의되고있다. 그러나내시경소독에대한정보는다른연구분야에비교하여매우제한적이고, 실제임상에서어떻게적용하고있는지에대한파악도부족한실정이다. 이는우리나라를포함하여전세계적으로공통적인사안이며, 지속적인관심을가져야할과제이다. 현재까지내시경시술로인한감염의전파에대한보고는드물지만, 보다안전하고믿을수있는내시경검사를위하여계속되는노력이요구되고있다. 이글에서는내시경소독의필요성에대하여정리하고자한다. 본론 1. 내시경소독의역사내시경검사는직접기기를인체내로삽입하는검사이므로바이러스성및세균성감염의전파가능성은이전부터예견되었다. 이러한감염의전파는직접검사를받는수검자뿐아니라내시경실종사자모두에게일어날수있다. 내시경과그부속기구는오염되어있는것을전제로하여완전히세척및소 독하는것이감염예방의기본이된다. 미국에서는내시경소독, 세척에대한내시경감염관리지침을 1978년 APIC (Association for Practitioners in Infection Control) 에서제정하였고, SGA (Society of Gastrointestinal Assistant), SGNA (Society of Gastroenterology Nurse and Association) 에서관리하고있다. 영국에서는 1981년 ECBSG (Endoscopic Committee of the British Society of Gastroenterology) 에서내시경의사, 내시경관리실무자, 특수환자에대한감염관리지침을만들었으며, 1 1994년 ESGE-ESGENA (European Society of Gastrointestinal Endoscopy-European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates) 에서내시경검사에대한위생과감염관리에중점을둔진료지침을제정하였다. 우리나라에서도 1995년대한소화기내시경학회에서내시경기기의세척및소독에대한지침이제정되어내시경검사에의한감염의전파를예방하기위해노력하였고 2009년11 월그내용이개정되어현재에이른다. 일본에서도 1998년소화기내시경기기의세정소독에대한관리지침이발표되었다. 2000년 3월에는아시아 태평양소화기내시경학회에서내시경기기의세정소독에대한 Working Party Report를발표하였다. 2 ESGE-ESGENA 관리지침은 1999년, 3 2003년 4 두차례개정되었고, 2008년에 3차개정되어현재에이르고있다. 5 ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) 에서도여러기관과협조하여위장관내시경소독과세척에대한근거중심진료지침을 2003년에개발하였다. 6,7 그이후에고수준소독물질 (high level disinfectant), 자동소독기기등이발달하게 278 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
되었다. ASGE 에서는 ASGE 의진료지침을포함하여 SHE (Society for Healthcare Epidemiology), ACG (Americal College of Gastroenterology), AGA (American Gastroenterological Association) 등의여러단체들의권고사항을통합하여 2011년내시경소독에대한다기관진료지침을새로소개하였다. 8 2010년 8월에제정된보건복지부고시의료기관사용기구및물품소독지침에서는내시경검사를준위험기구 (Semicritical instrument) 로분류하였고세균의아포를제외한모든형태의미생물을파괴시키는 높은수준 의소독을요구하였다 (Table 1). 2. 내시경검사와감염위험내시경검사에있어소독의목적은내시경검사후전파될수있는질병의원인이되는미생물을처리하여감염병이발생하지않도록하는데있다. 내시경검사에는내시경뿐아니라여러부속기구들을사용하게되는데, 이러한모든내시경기기들에대한관리지침을이해하기위해서는내시경검사에의한감염경로, 감염성질환의종류, 병원체등에대한기본적인지식을숙지하고있어야한다. 1993년미국소화기내시경학회의조사에서소화기내시경검사에의한감염은 180만번의내시경검사당 1예의빈도로발생한다고추정하고있다. 9 내시경검사에의한병원체의감염 Table 1. 멸균및소독방법 ( 보건복지부고시제 2010-61 호 ) 멸균 높은수준의소독 중간수준의소독 낮은수준의소독 대상 고위험기구 준위험기구 일부준위험기구및비위험기구 비위험기구 노출시간각방법마다 ( ) 안에표시 20 이상에서 12-30 분 1, 2 1 분이상 3 1 분이상 3 종류및방법 고열멸균 : 증기혹은고열의공기 ( 제조업자의권고사항준수, 증기멸균의경우 3-30 분 ) 글루타르알데히드혼합제품 (1.12% 글루타르알데히드 + 1.93% 페놀, 3.4% 글루타르알데히드 +26% 이소프로판올등 ) 에탄올또는이소프로판올 (70-90%) 에탄올또는이소프로판올 (70-90%) 에틸렌옥사이드가스멸균 ( 제조업자의권고사항준수, 1-6 시간의멸균시간과 8-12 시간의공기정화시간필요 ) 0.55% 이상의올소 - 프탈알데하이드 차아염소산나트륨 (1:500 으로희석하여사용, 검사실이나농축된표본은 1:50 으로희석 ) 차아염소산나트륨 (1:500 으로희석하여사용 ) 과산화수소가스프라즈마 ( 제조업자의고사항준수, 내관구경에따라 45-72 분 ) 7.5% 과산화수소페놀살균세정제 ( 제조회사지침에따라희석 ) 페놀살균세정제 ( 제조회사지침에따라희석 ) 글루탈알데하이드혼합제품 (1.12% 글루타르알데히드 + 1.93% 페놀, 3.4% 글루타르알데히드 + 26% 이소프로판올등 ) ( 온도와농도유의, 20-25 에서 10 시간 ) 과산화수소 / 과초산혼합제품 (7.35% 과산화수소 + 0.23% 과초산, 1% 과산화수소 + 0.08% 과초산 ) 아이오도퍼살균세정제 ( 제조회사지침에따라희석 ) 아이오도퍼살균세정제 ( 제조회사지침에따라희석 ) 7.5% 과산화수소 (6 시간 ) 세척후 70 에서 30 분간습식저온살균 0.2% 과초산 (50-56 에서 12 분 ) 차아염소산염 ( 사용장소에서전기분해로제조된것으로활성유리염소가 650-675 ppm 이상함유 ) - 4 급암모늄세정제 ( 제조회사지침에따라희석 ) - - 과산화수소 / 과초산혼합제품 (7.35% 과산화수소 + 0.23% 과초산, 1% 과산화수소 + 0.08% 과초산 ) (3-8 시간 ) - - - 주 1) 소독제에노출시간이길수록미생물제거가잘된다. 내관이좁거나유기물이나박테리아가많이존재하는곳은세척이어렵기때문에 10 분간노출이불충분할수있다. 결핵균과비정형성마이코박테리아를사멸하는데필요한최소노출시간은 2% 글루타르알데히드는 20 에서 20 분, 2.5% 글루타르알데히드는 35 에서 5 분, 0.55% 올소 - 프탈알데하이드는 25 에서 5 분이다. 주 2) 튜브제품들은소독제에충분하게잠겨야하며, 공기로인해잠기지않는부분이없도록주의한다. 주 3) 제품회사에서과학적근거에의해제시된시간을준수한다. 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 279
경로는내시경의표면, 송기 / 송수채널, 흡인채널및생검채널, 조직검사겸자, 송수병등의내시경부속기구들에있던분비물, 혈액을통하여이루어지며, 한피검자에서다른피검자또는내시경실근로의료인에게전파된다. 그외내시경실내의가구나집기등에묻어있던분비물, 혈액이호흡기를통해피검자와의료인에게전염될수있다. 또한기본수액및여러약물투여를위한정맥주사와같은비내시경적감염위험이공존한다. 또한, 감염미생물의종류에따라바이러스성전파, 세균성전파, 그외미생물전파로분류할수있다. 1) 감염전파의방식에따른분류 (1) 비내시경적감염전파 : 수액및약물의정맥투여와관련된중요한병원체는 B형간염바이러스, C형간염바이러스, HIV 바이러스이다. 미국에서는여러차례내시경실에서정맥주사투여중발생한 C형간염의전파가보고되었다. 10,11 이들감염예들은마취제의추가투여중발생하였다. 동일한환자에게만사용되어야할 1회용주사용제가여러환자에게공급되면서전파되었다. (2) 내시경적감염전파 : 내시경기기를매개로하여 B형간염바이러스, C형간염바이러스, HIV 바이러스뿐아니라각종세균들이전파될수있다. 소독되지않은생검겸자를통하여 Trichosporon 식도염이보고된바있다. 12 Trichosporon종은토양과물에존재하는진균으로주로피부표재성감염을일으키는진균으로드물게카테터관련감염과면역저하자에서범발성감염을일으킨다. Acinetobacter에의한인공판막심내막염, 13 C형간염, 14-16 B형간염 17 을포함하여 Helicobacter pylori, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium intracellulare, Pseudomonas spp,salmonella spp, Strongyloides 등이발견되었다. 18-21 2) 감염미생물에따른분류 (1) 바이러스성전파 : 바이러스감염은긴잠복기를보이며감염된환자라도무증상이거나증상이경미한경우가대부분이기때문에내시경검사에의한바이러스감염의전파를증명하기는쉽지않다. 대표적인바이러스전파는 C형간염바이러스로 14-16 내시경적감염전파, 비내시경적감염전파모두에의해발생할수있다. 국제규격의소독지침을준수하면 C형간염전파는피할수있는것으로알려졌다. 22 B형간염역시불충분한소독으로전염될수있다. 그러나적절한소독절차를밟으면내시경검사에의한 B형간염의전파는매우드물어소독지침의준수에도감염된예는보고되지않았다. 내시경검사에의한인체면역결핍바이러스 (Human Immunodeficiency Virus, HIV) 전파는현재까지보고예가없다. 세제로내시경과부속기기를수동세척하고 glutaraldenyde 로적어도 2분간 소독하는것만으로도하는것만으로도99.0% 이상의바이러스를제거할수있다. 23-25 (2) 세균성전파 : 세균성전파에필요한잠복기가상대적으로짧아증상의발생으로전파를추측할수있다. 그러나, 정해진소독지침대로내시경을처리하면세균성질병의전파는드물다. 1974년부터 1987년까지 Salmonella의내시경관련전파는 84예가보고되었다. 26-34 그외 Pseudomonas 감염에대한보고가 1974년부터 1993년까지 45예가확인되었다. 35,36 적절한소독지침을따르지않는다면축축한환경에서잘자라는세균의성향은질병전파의중요한요인이된다. 내시경렌즈의세정에사용되는내시경본체에부착된작은물통의멸균되지않은세정용물은감염의원인이되며, 37,38 건조가잘이루어지지않으면건조되지않은내시경겸자공이감염원이되기도한다. Helicobacter pylori도불충분한내시경및생검겸자의소독으로전파될수있다. Helicobacter pylori에감염된환자에서사용한내시경의 61% 까지오염된것이보고되었으나, 고식적세척과소독으로충분히전파를예방할수있다. 39-40 그외내시경검사로전파할수있는세균성감염으로 Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Staphylococcus가있다. 41-43 그외 Mycobacteria와 Clostridium difficile의소독에대한지침이소개되었다. 44,45 (3) 기타미생물전파 : 기생충, 곰팡이등도전파될수있다. 광우병의원인인프리온은내시경이프리온감염조직에직접적으로접촉하는일이없으므로이론적으로는프리온에대한내시경의특수처리는필요하지않다. 또한내시경검사에의한광우병전파의예는보고된바없다. 그러나변종광우병에서는변이프리온단백이편도선이나위장에서발견될수있으므로변종광우병으로알려진환자에서는되도록내시경검사를하지않는것이추천된다. 46 결론 내시경검사를안전하게시행하기위해서는내시경검사로발생할수있는위험을고려하고, 이를제거하여야한다. 내시경검사후감염의전파는그중하나로, 내시경이침습적검사이기때문에이를항상고려하고이에대한철저한대책을마련하여야한다. 내시경에사용하는모든기구가오염된것이라는생각아래올바른소독지침을준수하고내시경이외의처치에서도발생할수있는감염의경로를숙지하여이를차단하는노력을기울여야할것이다. 280 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
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