원 저 J Korean Neurol Assoc / Volume 22 / June, 2004 서울대학교의과대학신경과학교실, 부산대학교의과대학신경과학교실 * 문소영최광동 * 박성호김지수 Clinical Characteristics of Horizontal Canal Benign Positional Vertigo: Analysis of 97 Cases So Young Moon, M.D., Kwang-Dong Choi, M.D.*, Seong-Ho Park, M.D., Ph.D., Ji Soo Kim, M.D., Ph.D. Department of Neurology, Seoul National University College of Medicine, Seongnam; Department of Neurology, Pusan National University College of Medicine*, Busan, Korea Background: Horizontal canal benign positional vertigo (BPV) is characterized by direction-changing nystagmus beating to the lowermost ear (geotropic) or to the uppermost ear (apogeotropic) induced by head turning while the patient is lying down. The clinical features of horizontal canal BPV has rarely been studied in a large group of patients in Korea. Methods: Ninety-seven patients with horizontal canal BPV were recruited from September 2000 to August 2003. The diagnosis of BPV was based on the typical nystagmus concurrent with vertigo elicited by positioning maneuvers. The type was divided into geotropic or apogeotropic. The demographic features, spontaneous nystagmus, positional nystagmus, results of head thrusting and head shaking, and nystagmus induced by lying down were analyzed. Results: The patients included 68 (70.1%) women and 29 (29.9%) men. Mean age of the patients was 61.1±13.8 with no difference between women and men. They were divided into 54 (55.7%) geotropic and 43 (44.3%) apogeotropic types. The horizontal nystagmus was also provoked by Hallpike maneuver in 15 cases. Horizontal nystagmus was also induced by lying down from sitting to supine position in 7 patients; 3 apogeotropic and 4 geotropic. The nystagmus was ipsilesional in 2 of apogeotropic cases and contralesional in 2 of geotropic cases. Conclusions: In horizontal canal BPV, horizontal nystagmus may be induced by Hallpike maneuver or lying down as well as head turning in supine position. The direction of nystagmus induced by lying down may help deciding the side of the canal involved. J Korean Neurol Assoc 22(3):206~212, 2004 Key Words: Benign positional vertigo, Horizontal canal, Nystagmus 서론 Received October 9, 2003 Accepted January 2, 2004 *Address for correspondence Ji Soo Kim, M.D., Ph.D. Department of Neurology, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Bundang Hospital 300 Gumi-dong, Bundang-gu, Seongnam-si, Gyeonggi-do, 463-707, Korea Tel:+82-31-787-7463 Fax:+82-31-719-6828 E-mail:jisookim@snu.ac.kr * 본연구는한국과학재단목적기초연구 (R05-2001-000-00616-0) 지원으로수행되었음. 양성체위성현훈 (benign positional vertigo, BPV) 은말초성현훈의가장흔한원인질환으로, 자세변화에의해유발되는발작성현훈을특징으로한다. 1 임상에서는자세변환을통해유발되는특징적인현훈과안진의양상으로쉽게진단할수있다. 2 관석이론 (canalolithiasis) 에기초한관내결석정복술 (canalith repositioning maneuver) 의개발은 BPV 의치료에획기적인발전을이루었다. 3 관내결석정복술은 BPV 의유형에따라다르게적용되어야하므로 BPV 환자의진찰에서는자세변환에서관찰되는안진에대한평가를통해어느반고리관에서증상이발생하는지를결정하는것이가장중요하다. 과거에는대부분의 BPV 가내이의후반고리관 206
(posterior semicircular canal) 에서기원하는것으로생각하였으나, 최근 BPV 에대한이해가증가하고안진의기록방법이발달함에따라수평 (horizontal) 또는전반고리관 (anterior semicircular canal) 에서발생하는유형들도많은부분을차지하는것을알게되었다. 수평반고리관성 BPV 는전체 BPV 의 6~24% 정도를차지하는것으로보고되어왔으나, 1,4,5 최근저자들의연구에의하면후반고리관성 BPV 와수평반고리관성 BPV 가거의비슷한정도로관찰되었다. 6 저자들은진단과치료과정에서경험한수평반고리관성 BPV 의다양한임상양상을기술하고, 임상양상과관련된수평반고리관성 BPV 의병태생리에대해보고하고자한다. 대상과방법 1. 대상 2000 년 9 월부터 2003 년 8 월까지제주대학교병원어지럼증클리닉과분당서울대학교병원어지럼증클리닉에서병력청취, 신경학적검사와체위변환검사를통해수평반고리관성 BPV 로진단되었던총 97 명을대상으로하였다. 2. 수평반고리관성 BPV 의진단 모든환자에서체위변환검사전에자발안진의유무를관찰하였고 head thrust 검사를하였다. 또한앉아있던자세에서앙와위 (supine position) 로똑바로눕히면서안진의발생여부와누워서고개를옆으로돌릴때나타나는안진의변화를관찰하였고, 두진후안진 (post- head shaking nystagmus) 검사를하였다. 수평반고리관성 BPV 는환자를바로눕힌상태에서고개를좌우로돌릴때현훈과함께수평방향의안진이유발되는것으로진단하였고, 나타나는안진의방향에따라두가지로분류하였다. 고개를옆으로돌릴때, 아래쪽귀를향하는안진이약간의잠복기를두고나타나서 1 분이내로지속되면지향성 (geotropic) 으로, 위쪽귀를향하는수평안진이관찰되면천향성 (apogeotropic) 수평반고리관성 BPV 로진단하였다. 병변의방향은 Ewald 의제 2 법칙에근거하여지향성수평반고리관성 BPV 에서는더강한안진이유발되는방향을, 천향성수평반고리관성 BPV 에서는약한안진이유발되는회전방향을병변쪽으로하였다. 3. BPV 의치료 지향성수평반고리관성 BPV 를보이는환자에게는 270 도또는 360 도회전방법 (Barbecue rotation) 을이용 하였다. 7,8 신체적인문제로회전방법이쉽지않은환자에서는 forced prolonged position 법도이용하였다. 9,10 천향성수평반고리관성 BPV 환자에서는머리를 30 초동안빠르게흔드는두진을적용하고교육하여환자에게하루에 2~3 차례두진을반복하도록하였다. 대부분의환자에서치료다음날체위변환검사를다시하였으며, 이때안진이계속관찰되면해당유형에따른술기를반복하였다. 치료에대한반응은현훈증상의소실과함께추적체위변환검사에서안진이소실된것으로정하였다. 2 일연속으로관내결석정복술을실시하여도현훈증상이있거나안진이관찰되면치료에대한반응이없는것으로간주하였다. 2 회이상검진을받은환자에서는 BPV 유형의전환과재발여부를확인하였다. 전환 (transition) 은반복된검진에서한반고리관성 BPV 에서다른반고리관성 BPV 로침범된반고리관이바뀌는것으로, 재발은한번 BPV 가발생하여치료되거나저절로소실된지 2 주가경과한후에다시 BPV 가발생하는것으로정의하였다. 결과 1. 인구학적특징 (demographic features) 수평반고리관성 BPV 는제주대학교병원어지럼증클리닉에서는 79 명으로전체 BPV 194 명중 40.7% 에해당하였으며, 분당서울대학교병원어지럼증클리닉에서는 18 명으로전체 BPV 33 명중 54.5% 를차지하였다. 97 명의환자중여자가 68 명 (70.1%), 남자가 29 명 (29.9%) 이었다. 환자의연령은 14~84 세까지였으며, 평균연령은 61.1±13.8 세로남녀간의차이는관찰되지않았다. 2. 진단과치료 BPV 로진단된환자들에서증상발현에서진단까지의기간은 3.4±8.4 일 (0~60 일 ) 이었다. 내원당시최초검진소견에의해분류한결과지향성수평반고리관성 BPV 가 54 명 (55.7%) 이었고, 천향성수평반고리관성 BPV 가 43 명 (44.3%) 이었다. 2 명의환자에서는각각후반고리관성 BPV 와전반고리관성 BPV 가혼합되어있는양상을보였다. 재발이확인된환자는 2 명이었는데 1 명은 19 개월간격으로 2 회모두좌측지향성수평반고리관성 BPV 로발현하였고회전방법으로다음날관해소견을보였다. 다른 1 명에서는 6 개월간격으로좌 우측번갈아지향성수평반고리관성 BPV 로나타났다. 지향성수평반고리관성 BPV 에서회전방법을시술하였을때 4 명은이틀연속해서반복한후에야관해를보였고, 2 명은반복한후에도치료에반응하지않았다. 한환자에서는신체적인문제로효과적인회전방법이이루 22 권 3 호대한신경과학회지 207
문소영최광동박성호김지수 어지지않아 forced prolonged position 을같이시술한결과 3 일째관해를보였다. 첫날회전방법을시술한후다음날검진에서천향성수평반고리관성 BPV 로전환된환자가 1 명있었다. 또다른환자는첫날지향성수평반고리관성 BPV 소견을잠시보였고, 이러한소견은반복되는검진중사라졌는데, 3 일후천향성수평반고리관성 BPV 로바뀌었으며, 검진중바로지향성으로전환되었다. 환자는결국이석정복술을시술받았고다음날관해되었다. 결국 34 명중 31 명이이석정복술치료에반응하여 91.2% 의치료율을보였고, 전체 54 명의환자중 20 명 (37.0%) 의환자는자연관해된것으로판정되어, 전체지향성수평반고리관성 BPV 54 명중 51 명 (94.4%) 이관해되었다. 천향성수평반고리관성 BPV 에서는중 18 명중 17 명이두진법과이석정복술치료에반응하여 94.4% 의치료율을보였고, 전체 43 명의환자중 25 명 (58.1%) 의환자는자연관해된것으로판정하였다. 1 명의환자가이석정복술에반응하지않았는데, 2 주동안지속적으로같은양상의안진을보였다. 2 명의환자에서는두진후 3 일째관해를보였다. 5 명의환자에서는지향성수평반고리관성 BPV 로전환되었으며, 그중 2 명은자연치유되었다. 3. 안진에대한관찰 (1) 증례 1: Hallpike 검사에서수평안진이관찰된좌측지향성수평반고리관성 BPV 67 세여자가내원당일아침에발생한현훈, 오심과구토를주소로내원하였다. 현훈은주로머리를움직일때마다수초동안지속되는양상이었고, 고혈압과당뇨로치료받고있었다. 신경학적검사상자발안진은관찰되지않았고 head thrust 검사에서이상소견을보이지않았다. 좌측 Hallpike 검사상수평좌향안진이관찰되었다. 침대에앉아있던자세에서앙와위로똑바로눕혔을때안진은관찰되지않았고, 앙와위에서양쪽으로머리를돌릴때지향성안진이관찰되었는데좌측회전에서더강하였다. 좌측지향성수평반고리관성 BPV 로진단하고 270 도회전방법을시술하였다. 다음날검진에서관해소견을보였다. (2) 증례 2: 우측지향성에서천향성수평반고리관성 BPV 로전환되면서눕힐때안진이생기고천향성수평반고리관성 BPV 상태에서두진후안진이관찰된환자 (Fig. 1) 79 세여자가현훈을주소로응급실로내원하였다. 내원 2 일전에저녁식사중고개를숙였을때현훈이발생하였다가수초이내에소실되었다. 내원당일앉아서신문을읽다가일어나는순간현훈과함께오심, 구토가발 Figure 1. Video-oculographyic (VOG) recording of horizontal eye movements in a patient with cupulolithiatic type of right horizontal canal benign positional vertigo. The figure shows the observed horizontal nystagmus in different head positions, while the patient is in supine position in the dark. The patient developed right-beating nystagmus upon lying down from sitting to supine position. The nystagmus, increases when the head is turned to the left and changes into a left-beating nystagmus when the head is turned to the right. Post-head shaking nystagmus to the left was also observed. 208
생하여수십초간지속되었다. 이명이나귀충만감은동반되지않았다. 이후몸을움직일때마다현훈이발생하였다. 고혈압과심방세동으로치료를받고있었다. 신경학적검진상자발안진은없었고, head thrust 검사도정상이었다. 침대에앉아있던자세에서앙와위로똑바로눕혔을때도안진은관찰되지않았다. 양쪽으로머리를돌릴때지향성안진이관찰되었는데, 우측회전시더강 한양상이었다. 우측지향성수평반고리관성 BPV 로진단하고 270 도회전방법을시행하였다. 다음날환자가외래를방문하였을때. 전날처럼심한현훈은없다고하였다. 환자를눕히자우향안진 (right-beating nystagmus) 이 5 초후에나타나 1 분이상지속되었다. 양측으로머리를돌릴때천향성안진이관찰되었는데좌측회전에서강하였다. 머리를가운데로했을때와다시 Figure 2. (A) Video-oculography (VOG) recordings of horizontal eye movements in a patient with presumed left horizontal canal canalolithiasis. The figure shows the horizontal nystagmus observed in the dark, in sitting and different head positions. There is a spontaneous right beating nystagmus, which increases when upon lying down and upon turning the head to the right. The nystagmus and changes into a left-beating nystagmus when the head is turned to the left. (B) Alternate binaural bithermal caloric test shows canal paresis of 55% in the left ear and directional preponderance of 50% to the right. 22 권 3 호대한신경과학회지 209
문소영최광동박성호김지수 앉혔을때안진은관찰되지않았다. 앉은상태에서 20 초간두진후에 10 여초간지속되는좌향안진 (leftbeating nystagmus) 이관찰되었다 ( 두진후안진, postheadshaking nystagmus). 우측천향성수평반고리관성 BPV 로전환된것으로판정하고두진 (head shaking) 을교육하였다. 그로부터 3 일후환자가내원했을때환자의검진소견은변화가없었다. 냉온교대안진검사 (alternate binaural bithermal caloric test) 에서반고리관마비 (canal paresis) 등의이상소견은보이지않았다. (3) 증례 3: 눕힐때안진이관찰되나양측의지향성안진의크기가비슷한지향성수평반고리관성 BPV 56 세여자가어지럼증을주소로신경과외래에내원하였다. 내원전날아침에눈을뜨자마자현훈과오심이발생하였다. 한번발생하면 1 분이내로지속되는현훈이 2 시간정도지속되다가내원당일에는호전된상태였다. 주로고개를돌릴때유발되었다. 신경학적검진에서자발안진은없었고 head thrust 검사도정상이었다. 침대에앉아있던자세에서앙와위로똑바로눕혔을때잠복기 3 초, 지속시간 20 초의좌향안진이관찰되었다. 양측으로머리를돌릴때지향성안진이관찰되었는데양측안진의크기가뚜렷한차이를보이지않았다. 우측지향성수평반고리관성 BPV 로진단하고 270 도회전방법을시행하였다. 다음날검진에서이상소견을보이지않았다. (4) 증례 4: 자발안진이관찰된좌측지향성수평반고리관성 BPV (Fig. 2) 38 세남자가내원전날발생한현훈으로응급실을방문하였다. 머리를움직일때발생하고수초간지속되었으며, 오심과구토가동반되었다. 우측으로향하는자발안진이관찰되었고 head thrust 검사에서좌측으로고개를회전할때교정성급속안구운동 (corrective saccade) 이관찰되었다. Romberg 검사에서몸이좌측으로기울어졌다. 증상발생 6 일째에검진소견은변화가없었으나냉온교대안진검사는정상이었다. 증상발생 14 일째신경과외래를방문하였다. 여전히우측을향하는자발안진과좌측 head thrust 양성, 그리고몸이왼쪽으로기울어지는양상이관찰되었다. 환자는걸어다닐때균형이안맞는느낌이주로들지만누웠다일어나거나고개를숙일때순간적으로어지럽기도하다고하였다. 환자를똑바로눕혔을때우측을향하는자발안진의크기가순간적으로커졌다가 20 여초후에원래의크기로감소하였다. 양쪽으로머리를반복해서돌리자지향성안진이관찰되었는데좌측으로회전시강하였다. 냉온교대안진검사에서 55% 의좌측반규고리관마비가관찰되었다. 좌측지향성수평반고리관성 BPV 로진단하고 270 도회전방법을시술하였다. 다음날검진에서같은양상의안진이관찰되었다. 증상발생 28 일째에다시외래를방 문하였을때자발안진은관찰되지않았고체위변환검사는정상이었다. 자발안진이관찰된환자는 4 명이었는데, 병변반대쪽으로향하는안진을보였다. 한환자에서만병변쪽으로 head thrust 를시킬때양성소견을보였다. Hallpike 검사에서수평안진이유발된환자는모두 15 명이었다. 환자를앙와위로똑바로눕혔을때안진이관찰된경우는모두 7 명이었다. 그중환자의검진소견과경과관찰로병변방향이확인된예는천향성수평반고리관성 BPV 3 명, 지향성수평반고리관성 BPV 는 3 명이었다. 1 명은앞서기술한증례 3 환자로양쪽안진의크기가비슷하여병변방향을확인할수없었다. 앙와위에서유발된안진의방향은천향성수평반고리관성 BPV 에서는 2 명이병변쪽이었고, 지향성수평반고리관성 BPV 에서는 2 명에서병변반대쪽이었다. 천향성수평반고리관성 BPV 에서지향성 BPV 로전환되어일정한병변방향을알수있었던 5 명의환자는천향성안진을보일당시모두머리를병변쪽으로회전할때더약한안진을보였다. 3 명의천향성수평반고리관성 BPV 와 1 명의지향성 BPV 환자는양쪽머리회전시유발된안진의크기가비슷하여안진의크기로는병변방향을정할수없었다. 고찰 수평반고리관성 BPV 는 1985 년 McClure 가 BPV 의임상양상을보이나 Hallpike 검사에서수직 회선성의안진보다는돌발성지향성수평안진을보이고중추신경계병변을확인할수없었던환자 7 명에대해보고하고, 수평반고리관내의침전물에의한 BPV 에대해기술하면서그존재가알려졌다. 11,12 Baloh 등은누워서고개를돌리고있는동안천정을향하는안진이지속적으로관찰되고, 반복검사에서피로현상을보이지않는천향성수평반고리관성 BPV 의증례를, 13 Steddin 등은지향성에서천향성수평반고리관성 BPV 로전환된예를보고하였고, 14 Bisdorff 등은천향성방향전환성수평안진을보이는환자에서중력에의한영향을연구하여 15 정석이론 (cupulolithiasis) 에의거한수평반고리관성 BPV 의발생기전을정립하였다. 기존의연구에서수평반고리관성 BPV 가 6~24% 정도로보고된것에비해, 1,4,5,16 본연구에서는수평반고리관성 BPV 가 42.7% 로높은비율을차지하였다. 과거에는방향전환성 (direction changing) 안진을중추성질환의특징으로분류하였고체위변환검사에서유발되는안진의양상을제대로관찰하지않아후반고리관성 BPV 가 90% 이상을차지하였으며, 수평반고리관성 BPV 가상대적으로드물었던것으로생각된다. 실제본연구에서도 Hallpike 검사에서수평안진이 15 명에서유발되었다. Hallpike 검사가후반고리관을자극하는가장적절한자세이며, 환자를바로눕힌상태에서고개를좌우로돌 210
릴때수평반고리관이가장효율적으로자극이되지만, 각검사에서다른반고리관도자극될수있으므로두위변환방법자체보다는유발된안진의양상이자극된반고리관을나타내는것으로볼수있이다. 또한체위성현훈을호소하는일부환자에서자발안진이관찰되었으나체위변환검사를하여방향전환성안진을확인함으로써수평반고리관성 BPV 를진단할수있었다. 환자중 1 명은현훈발생직후응급실로내원하였으나증상의호전없이지내다가 2 주가경과한후에야진단을받고이석정복술후에관해를보였다. 환자의자발안진은좌측전정신경염이동반되었을가능성을완전히배제할수는없으나, 2 주이상심한자발안진이지속된점과체위성현훈과함께안진이관찰되고관내결석정복술을한후증상과안진이사라진점으로볼때이석이수평반고리관내에서마개 (plug) 역할을하여병변쪽반고리관마비를야기하였을것으로생각되며, 17 이는교대냉온검사결과와일치하는소견이었다. 최근다른연구와본연구의결과로미루어볼때, 수평반고리관성 BPV 에대한지식이증가함에따라그진단이증가하여차지하는비율이증가할가능성을생각할수있다. 그러나진료기관의특성에의한선택비뚤림 (selection bias) 의가능성도생각할수있다. 해부학적특성상수평반고리관성 BPV 는후반고리관성 BPV 에비해증상은심하나더빨리소실된다. 11 수평반고리관성 BPV 는응급실이나비의뢰진료기관 (non-referral center) 을방문할가능성이많은반면, 의뢰진료기관 (referral center) 에는증상이심하진않으나관해가덜이루어지는후반고리관성 BPV 가방문할가능성이많다. 본연구는 2 차의료기관에서실시되었다. 관내결석정복술은 BPV 의유형에따라다르게적용되어야하므로, BPV 환자의진찰에서는자세변환에서관찰되는안진에대한평가를통해어느반고리관에서증상이발생하는지를결정하는것은매우중요하다. 침범된반고리관과방향을정확히평가하여치료하면본연구에서도알수있듯이관해율도상당히높일수있다. 특히지향성수평반고리관성 BPV 에서는병변반대쪽으로 270 도내지 360 도회전방법을가장흔히사용하므로병변방향을정확하게확인하는것이중요하다. 병변의방향은일반적으로안진이강한쪽에위치한다. 천향성안진을보이는경우에는머리회전시안진이약하게유발되는쪽에병변이있다고알려져있는데, 이경우에도안진은천향성이므로결국병변쪽으로향하게되는셈이다. 지향성수평반고리관성 BPV 에서는병변쪽으로머리를돌리면이석잔유물이마루 (cupula) 를팽대부 (ampulla) 방향으로움직이므로동측의수평반고리관이자극받아안진이동측으로향하며, 병변반대쪽으로고개를돌리면마루가팽대부반대방향으로움직여병변반대쪽으로향하는안진, 즉지향성안진이나타난다. 병변쪽으로고개를돌릴때더강한안진이유발되는것은 Ewald 의제 2 법칙, 즉수평반고리관의경우내림프액 이팽대부를향하는것이팽대부반대쪽으로향하는것보다더강한자극을유발하기때문이다. 이에반해천향성수평반고리관성 BPV 에서병변쪽으로고개를돌릴때중력의힘에의해서마루가팽대부반대방향으로움직이고동측의반고리관은억제되어천향성안진이발생한다. 본연구에서도지향성의경우에는안진의크기가센쪽을, 천향성에서는약한쪽을병변방향으로정의하였다. 천향성수평반고리관성 BPV 에서지향성 BPV 로전환되어병변방향을알수있었던 5 명의환자는천향성안진을보일당시모두머리를병변쪽으로회전할때더약한안진을보였다. 그러나양쪽으로머리회전시안진의세기차이가뚜렷하지않아병변의방향을정하는것이쉽지않은경우도있었다. 본연구에서는 3 명의천향성수평반고리관성 BPV 와 1 명의지향성 BPV 환자에서양쪽으로머리회전시유발된안진의세기가비슷하여안진의세기로는병변방향을정할수없었다. 청력장애, 이명, 전정신경장애가동반되는경우가있으나이와같은소견으로병변의방향을결정할수는없다. 18 본연구에서는앉아있는환자를앙와위로똑바로눕혔을때 7 예에서안진이발생하였다. 그중천향성과수평반고리관성 BPV 각각 3 명에서환자의검진소견과경과관찰로병변방향이확인되었다. 앙와위에서유발된안진의방향은천향성수평반고리관성 BPV 에서는 2 명이병변쪽이었고, 지향성수평반고리관성 BPV 에서는 2 명에서병변반대쪽이었다. 예외를보인경우는 2 예모두한환자에서관찰되었는데, 천향성에서지향성으로전환되면서앙와위에서의안진방향이바뀌었는데다른환자들과는안진방향이반대였다. 국내의다른연구에의하면, 천향성에서는 5 명모두병변과같은방향으로안진을보였고지향성에서는 5 명모두병변반대방향으로의안진을보였다. 19 이론적으로는이석이반고리관에들어가마루의움직임이중력에민감하게된 BPV 환자를앙와위로눕히면천향성수평반고리관성 BPV 의경우에는병변쪽마루가팽대부방향으로움직여병변쪽으로안진이발생하고지향성에서는병변쪽마루가팽대부반대방향으로움직여병변반대방향으로안진이발생할것으로생각된다. 15 한환자에서보인예외는이론적으로설명할수있는것과는반대방향이다. 그러나이러한현상이일정한양상으로관찰될경우수평반고리관성 BPV 에서병변방향을결정하는데도움이될수있으므로더많은환자에서의관찰이필요하리라생각된다. 두진후발생하는안진의양상도병변의방향을결정하는데도움을줄수있으리라생각된다. 본연구에서는천향성수평반고리관성 BPV 환자 2 명에서병변반대쪽으로향하는안진이관찰되었다. 양쪽머리회전에서안진의속도와크기가차이가나지않는예에서도두진후안진이유발되는지에대해서는좀더관찰이필요하다. 22 권 3 호대한신경과학회지 211
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