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Ann Clin Microbiol Vol. 21, No. 4, December, 2018 https://doi.org/10.5145/acm.2018.21.4.69 pissn 2288-0585 eissn 2288-6850 Introduction of Clinical and Laboratory Standards Institute Antibiotic Susceptibility Testing Subcommittee Meeting Chulhun L. Chang Department of Laboratory Medicine, Pusan National University Yangsan Hospital, Yangsan and Chairperson, Board of Directors, the Korean Society of Clinical Microbiology, Seoul, Korea Laboratory medicine is a specialized division that supports physicians in the care of patients by providing rapid and accurate in vitro diagnostic tests. Standardization of every component of a specific test is essential for producing accurate results. The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) was founded to develop a formal consensus process for standardization in 1968, and has been publishing standards and guidelines covering all aspects of clinical, research, and other laboratory work. CLSI guidelines are widely used around the world for standardization. The CLSI antimicrobial susceptibility testing subcommittee (AST SC) consists of 6 standing and many ad hoc working groups. Members of the AST SC review submitted proposals and suggestions, decide on approving these submissions in face-to-face meetings held twice a year, and revise CLSI documents accordingly. As these face-to-face meetings are open to anyone who registers to attend, I strongly encourage the members of our Society to attend and actively participate in document development. (Ann Clin Microbiol 2018;21:69-74) Key Words: Antimicrobial Susceptibility Testing Subcommittee, Clinical and Laboratory Standards Institute, Document revision INTRODUCTION 진단검사의학에서이루어지는많은검사들은환자를진료하는임상의사에게빠른시간안에정확하게그결과가제공됨으로써진료의사가환자를진료하는데중요한수단이되어야한다. 그검사결과가환자의진료에긍정적인영향을끼칠수있도록정확하고신속하게생산되기위해서는검체채취를포함한검사의모든과정에서표준 (standard) 과지침 (guideline) 이정확하게지켜져야한다. 그러면그표준과지침은어디에서나오는가? 우리나라에서도각학회나질병관리본부와같은정부기관에서각종검사의지침서를출판하고있다. 장비와시약을제조하는회사에서도해당검사의검사법을상세히기술한다. 그외여러종류의간행물에서도일반적인검사들의검사법을잘제시하고있다. 검사의표준과지침서를발간하는것을전문으로하는기관도있다. 우리가잘알고있는 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 는검사결과가환자의진료에잘활용될수있도록하기위하여검사방법을표준화하고자하는것을목표로설립된기관이다 [1]. CLSI에서는 검사와관련된전분야를아우르는지침서를발간하고해마다주요개정사항을반영한개정판을만들고있다. 대한진단검사의학회는 2010년 CLSI와양해각서를체결하고 CLSI에서발간되는표준과지침의번역출판사업을시작하여현재까지 70편의 CLSI 지침서를한글로발간하여국내검사실에보급하고있다. 여기서는 CLSI에서지침서를만드는작업이어떻게이루어지는지를항생제감수성검사와관련된부분을중심으로살펴봄으로써, 우리학회원들이지침서를활용하는것뿐만아니라, 지침서를만드는데도능동적으로참여하게되기를바란다. MAIN BODY 1. CLSI의일반현황 CLSI는비영리기관으로, 검사의학의탁월성이라는전세계검사관련전구성원의공통목표를달성하고자노력하는단체이다. CLSI 의운영조직은이사회가최상위에있고, 그아래합의위원회 (consensus council), 그아래에각종위원회, 소위원회 Received 21 June, 2018, Revised 23 July, 2018, Accepted 24 July, 2018 Correspondence: Chulhun L. Chang, Department of Laboratory Medicine, Pusan National University Yangsan Hospital, 20 Geumo-ro, Mulgeum-eup, Yangsan 50612, Korea. (Tel) 82-55-360-1877, (Fax) 82-55-360-1880, (E-mail) cchl@pusan.ac.kr c The Korean Society of Clinical Microbiology. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 69

70 Ann Clin Microbiol 2018;21(4):69-74 (subcommittee, SC), 실무진 (working group, WG) 으로구성되어있다. 역사를보면, 1968년에 National Committee on Clinical Laboratory Standards (NCCLS) 라는이름으로 15개기관 31명의의사와검사의학관련전문가가모여서 환자를위하여검사실이하는일을개선해보자 는데의견일치를보고표준화를위한공식적인합의과정을만들고자출범하였다. 1977년에는미국표준협회 (American National Standards Institute, ANSI) 의인증을받았고, 70년대말에검사결과의상호비교가능성을증진시키기위해미국내임상검사실국가표준체계 (National Reference System) 의본부가되었다. 2005년에는이기관을국제적인기관으로만들기위해 NCCLS를 CLSI로바꾸었다. CLSI는누구에게나공개된회의를통하여문서를만들어간다. 특히, 검사관련분야전문가, 산업계, 정부등검사와관련된주요세집단의구성원들이함께심의하고토의하여합의를이루어낸것을바탕으로문서가만들어진다. 문서를만드는과정에서생산된회의록과기타관련추가자료들은 CLSI 누리집에공개된다. 사용자들로부터회의때나혹은서면으로받은의견도문서의개정단계에서잘반영된다. 그렇게해서나온결과물은주로문서형태로출판되며, 관련세미나, 워크숍등교육프로그램의형태로도제공된다. 문서는표준혹은지침으 로불린다. 표준은제시되는방법대로사용되어야하는필수적인재료나방법을말하고, 지침은제시되는방법대로사용되기를권고하는재료나방법을말한다. CLSI의문서를만드는데참여하는구성원들은정부기관, 산업계, 전문가등 3자간의균형이이루어지도록한다. 2. CLSI Antimicrobial Susceptibility Testing Subcommittee (AST SC, AST 소위원회 ) 의활동과실무진 (working group, WG) 구성 CLSI 안에항생제감수성검사와관련된소위원회는현재세균 ( 마이코박테리아제외 ) 을다루는 AST SC, 항진균제감수성검사를다루는 SC, 동물의항균제감수성검사를다루는 veterinary AST (VAST) 3개가있으며, 필요에따라예를들면마이코박테리아를다루는 SC가만들어질수있다. 이중 AST SC는 CLSI의가장중요한관심분야의하나로, NCCLS가만들어진직후두번째문서인디스크확산법감수성검사법을시작으로현재까지 8개의문서가이소위원회에서만들어졌다 (Table 1). AST SC의역할은여러가지가있다. 우선가장중요한것으로, 항균제감수성검사의기준방법을만들고, 정도관리방법을 Table 1. Documents managed by Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) Antimicrobial Susceptibility Testing Subcommittee (AST SC) No. Documents (brief name) Documents (full name, and the latest version) M02 Disk diffusion method (aerobes) Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests, 13th Edition M07 MIC testing methods (aerobes) Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically, 11th Edition M11 MIC testing methods (anaerobes) Methods for Antimicrobial Susceptibility Testing of Anaerobic Bacteria, 8th Edition M23 Guidance for setting breakpoints, setting quality control ranges Development of In Vitro Susceptibility Testing Criteria and Quality Control Parameters, 5th Edition M39 Antibiograms Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data, 4th Edition M45 Fastidious organism tables Methods for Antimicrobial Dilution and Disk Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or Fastidious Bacteria, 3rd Edition M52 Verification ID & AST Systems Verification of Commercial Microbial Identification and Antimicrobial Susceptibility Testing Systems, 1st Edition M100 Tables (disk and MIC for aerobes and MIC for anaerobes) Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, 28th Edition Table 2. Standing working groups of Antimicrobial Susceptibility Testing Subcommittee Working Group (WG) Methods Development and Standardization WG Methods Application and Interpretation WG Quality Control WG Text and Tables WG Breakpoint WG Outreach WG Primary Function Develops or modifies test methods Determines how a test method can be used Sets quality control ranges Incorporates approved recommendations from other WGs into M100 Sets clinical breakpoints and epidemiological cutoff values (ECVs) Provides educational and informational outreach to stakeholders

Chulhun L. Chang : Introduction of CLSI AST Subcommittee Meeting 71 제시하며, 감수성검사를해석하기위한해석기준 (breakpoint) 을설정한다. 분기점을설정할수없을때에는역학적인판정기준치 (epidemiological cutoff value, ECV) 를제공한다. 또, 임상적으로활용가능한경제적인검사법을제시한다. 항균제에대한새로운내성이생기면이를찾아낼수있는표준검사방법을지속적으로개선시켜나간다. 사용자를교육하는것도주요역할중의하나이다. AST SC의업무부서는상설부서 (Standing WG) 와특설부서 (ad hoc working group, AHWG) 로나누어진다. 상설부서는정도관리부서, Breakpoint 부서등 6개로구성되어있다 (Table 2). 특설부서는관련토의사항이생겼을때임시로만들어지는것으로상설부서의하부에배치되고, 논의사항이정리되면해체된다. AST SC의인적구성은회장, 부회장, 회원과자문위원, 검토위원, 입회자가있다. 회원과자문위원은위원회의지명에의해서선정되며, 임기는 1년이고 4년까지활동할수있다. 회원, 자문위원, 검토위원이되기위해서는이력서를제출하고회비를내야한다. 회원은표준혹은지침서의저자가될수있고, WG 에참여하여제안된사항에대한투표를할수있다. 자문위원은 WG에참여하고승인되기전문서에의견을표시할수있다. 검토위원은관심있는전문가면원하는사람은누구든참여할수있는것으로보인다. 입회자는특별한자격기준이없으나공식위원이아니고 WG에토론내용을제안할수는있으나참여하지는못한다. 필자는 2018년 6월의미팅 (2-18/5/31-6/5; San Diego, CA, USA) 에입회자로참여하였다. AST SC의회의는연 2차례, 1월과 6월한곳에모여서이루어지고이회의의정규실무진회의, 특설실무진회의에서대부 분의중요한변경혹은신규삽입내용이결정된다. 회의가없는시기에는전세계의전문가들로부터변경등에대한제안을받는다. 제안내용이토론주제로선정되기위해서는회의 6주전까지안건이제출되어야한다. AST AC에서는제안된내용들을정리하여회의 1개월전까지회의에서토론될안건으로만들어회원에게공람한다. 올해 (2018년) 회의는 1월과 6월샌디에이고에서열렸고, 내년에는 1월과 6월에각각플로리다주의 St. Augustine과텍사스주의댈러스에서열린다. 6월의모임은보통 ASM Microbe 학술대회직전에열리기때문에한번의출장으로두개의회의에참가할수있다. 통상적인회의일정은 Table 3과같다. 보통회의전토요일오후에 2시간정도교육강연이있고, 일요일부터월요일오전까지실무진회의가진행되고, 이내용을확정하기위한총회가월요일오후부터화요일오전까지진행된다. 그래서대개특설실무진회의에서토론된내용이관련정규실무진회의에서토론되고투표를통해승인 / 거부의의견이모아지고, 최종적으로총회에서해당안건이승인되면새로개정되는판에그내용이반영되는것이다. 필자가참여한회의를소개하면서대체적인회의진행과정을살펴보면다음과같다. 각각의회의는한두시간정도진행한다. AHWG 혹은 WG 회의는 10여명정도의회원들이둘러앉아발표와토론을하고, 10-20명정도의입회자들이주변에서회의내용을경청하며때로는질문과토론에참여하기도한다. 토론주제는앞에서도언급했듯이, 회의참여자들뿐만아니라전세계모든전문가들에게서받은제안내용을심의하여상정된안건들에대해서사전에회의참여자들에게공람을하기때문에회의참여자들은입회자를포함하여모두관련내용들을이미알고있다. 제안자들은누구든지 AST SC의활동영 Table 3. Typical Antimicrobial Susceptibility Testing Subcommittee on-site meeting schedule Day Session Comment Saturday 5:00-7:00 PM Education Workshop Free and open to all Covers topics related to AST SC, antifungal SC, veterinary SC, etc. Sunday 8:00 AM-5:00 PM Working Groups Open to all Some concurrent (pick & choose) Solicit comments from all Preliminary vote on issues 5:30-7:00 PM Executive session Voting members and by invitation only 7:00-8:30 PM Reception Open to all registered attendees Monday 8:00 AM-Noon Working Groups Continued as needed (if no WG meetings needed, plenary starts at 8 AM) 1:00-5:00 PM Plenary Session Open to all Solicit comments from all Final vote on issues Tuesday 8:00 AM-Noon Plenary Session Continued

72 Ann Clin Microbiol 2018;21(4):69-74 역안에있는주제라면자유롭게제안할수있고, 토론제안이있는주제에관하여 AHWG를구성하기때문에회의때마다 AHWG의종류가달라진다. 이번회의에서는 ceftazidime-avibactam, colistin, fosfomycin, 혐기성세균등 10개정도의 AHWG에서토론이이루어졌다. 제안내용에대한토론의예를보면, 콜리스틴 AHWG에서는두가지의제안과토론이한시간동안진행되었다. 잘알고있는대로 colistin 감수성검사방법은매우제한되어있다. 그래서검사실에서사용할수있는수준의쉬운검사법을개발하고자하는노력이항상필요하다. 한제안자인존스홉킨스병원의 Simner 박사는 colistin MIC 를측정하는방법으로 colistin broth disk-elution (CBDE) 방법을사용할것, plasmid 매개콜리스틴내성을알기위한방법으로 EDTA 첨가 CBDE (e-cbde) 를사용할것, 그리고콜리스틴감수성검사에사용하는 broth macrodilution (BMD) 법에서특정참조를추가할것을제안했다. 물론그제안에는논문발표수준의충분한다기관실험자료제시와근거문헌이뒷받침되어있었다. 제안된안건은제안자의발표에이어회의참가자들이활발한반대와지지의견을제시하고한계를지적하는등역동적인토론이이루어졌다. 이와같이현재표준혹은지침으로제시되어있는방법을개선하거나새로운방법을제안하고토론을거치면서필요하면추가로다기관실험을통하여새로운표준혹은지침을만들어가는과정의하나였다. 회의가끝나고나면 1-2개월후에회의록을모든참가자에게보내준다. 제안된내용의반영과정을보기위해서회의록의일부를살펴보자. 회의록에는회의에서다루어진모든주제에대해서제안된내용과그내용에대한토론의결과, 그리고그제안이투표를통해몇대몇으로받아들여졌고, 반대의견이 있는경우그이유가무엇인지에대한내용이기록되어있다 (Fig. 1). Fig. 1은총 49쪽으로되어있는회의록의한부분이다. 내용을살펴보면, 최근 matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry 사용등동정법의개선으로 coagulase 음성포도알균 (coagulase negative staphylococci, CoNS) 의동정이더잘이루어지고있다. CoNS에적용되는 oxacillin과 cefoxitin의디스크확산법 (disk diffusion, DD) 판정기준을 Staphylococcus epidermidis에대해서재검토하였다. 그결과, S. epidermidis에서 oxacillin 디스크의억제대 18 mm 이상과 17 mm 이하를기준으로 oxacillin 감수성 / 내성을구분할수있었다. 이에, S. epidermidis를 Staphylococcus pseudintermedius, Staphylococcus schlieferi와같은칸에넣기로한다. 또한현재의참조 15번 Neither cefoxitin MIC nor cefoxitin disk tests are reliable for detecting meca-mediated resistance in S. pseudintermedius and S. schleiferi. 은 either oxacillin or cefoxitin disk test can be performed 로바꾸기로한다 고제안하였으며, 그제안은 13:0으로통과되었다는기록이보인다. 이렇게해서변경된내용은내년에새로나오는 CLSI 문서 M100-ED29 에반영될것이다. 3. CLSI AST SC 참여하기이번에필자가참여한것처럼누구나관심있는연구자들은 AST SC 회의에입회자로참여할수있다. 한가지놀라운것은일본에서두개의제약회사 (Eiken, Shionogi) 관계자와교수등 10여명이참여한것인데, 두회사에서는자신들이개발한항생제의해석기준을제안하면서그항생제의검사기준이지침에포함될수있게노력하고있는점이었다. 그러면서도, 지 Fig. 1. The meeting minute of antimicrobial susceptibility testing subcommittee meeting held in San Diego at June, 2018 (excerpt).

Chulhun L. Chang : Introduction of CLSI AST Subcommittee Meeting 73 침에포함되기가무척어렵고 4-5년의노력을통해서비로소가능한일이라는말을했다. 회의참가를위한등록비는무료이며, 홈페이지에일정공고가뜨면온라인을통해신청하면된다. 등록인원은해마다 180 명정도로, 회의규모가그리크지는않다. 하지만입회자로단순참가만하는것보다좀더능동적으로참여하고자한다면우선검토위원이되어야한다. 검토위원을위촉하는것에대해서는매우개방적이어서이력서와함께이메일로참여하고싶다는편지를 AST SC의회장이나혹은관심있는 WG의회장에게보내면대개받아들여진다고한다. 물론회비납부의의무가생긴다. 검토위원이되면 WG 회의에서투표하는것만빼고는회원과거의같은역할, 즉 WG 활동, 안건제안, 자료제공, 승인전문건에대한의견제시등의활동을할수있다. 우리학회원들도이와같은국제회의에적극적으로참여했으면한다. AST SC에참여함으로써얻을수있는장점으로는 AST의최신변경내용을출판전에빨리알수있고, 새로운항생제와새로운내성기전에대해배울수있고, AST 분야에서활동하는대가들과의교류기회를가질수있으며, 전문가단체에서능동적인활동을함으로써자신의이력과전문성을향상시킬수있을것이다. 기관이되었다. 우리는새로운검사를시작할때도, 검사방법을바꿀때도, 논문을쓸때도, 심지어는검사실을새로만들때에도 CLSI 지침서를참조한다. 이런 CLSI가비영리단체이며, 제약회사등의전시는하나도없이누구나참여할수있는연 2차례의회의를등록비없이식사까지무료로제공하면서개최할수있다는점이놀랍다. CLSI는 50년의역사속에영향력이매우강한단체로성장했다. 필자가생각할때우리학회도전문적인역량을발휘하여우리실정에맞는지침서를만들고국민대중에게전문적인지식을쉽게전달하고자하는노력을하면서자연스럽게대외적인영향력을발휘할수있도록성장해야한다고생각한다. 이를위해서는우리학회원개개인이전문적인지식함양과더불어국제적인동향을파악하고세계적인전문가들과의교류를확대해나가야할것이다. 마침수년전부터우리학회원이학회지원으로유럽 ESCMID에서주최하는 Summer School에도참여하고있고, 한일교류등국제교류도지속하고있다. 그런점에서필자가처음입회자로 CLSI SC 회의에참여한경험을공유하면서우리학회원들의활발한국제활동을기대한다. ACKNOWLEDGMENTS CONCLUSION 앞에서도말했듯이 CLSI는 31명의관심있는전문가들의모임으로시작되었다. 우리학회가 20년전에그보다훨씬더많은수의전문가들이모여서시작한것에비견하면 CLSI도시작할때는그리큰규모가아니었다고할수있다. 하지만 50년이지난지금 CLSI는전세계의검사실의표준화를선도하는 This work was supported by the annual clinical research grant from Pusan National University Yangsan Hospital (2017). REFERENCE 1. CLSI. CLSI: Global Laboratory Standards for a Healthier World. https://clsi.org/about/about-clsi [Online] (last visited on 23 July 2018).

74 Ann Clin Microbiol 2018;21(4):69-74 = 국문초록 = Clinical and Laboratory Standards Institute 의항생제감수성검사소위원회회의소개 양산부산대학교병원진단검사의학과, 대한임상미생물학회이사장장철훈 진단검사의학은신속하고정확한체외검사결과를제공함으로써임상의사가환자를진료하는데도움을주는전문분야이다. 정확한검사결과를제공하기위해서는검사에관련된모든요소의표준화가필요하다. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 는 1968년에표준화를하는데에모두가동의할수있는공식적인절차를마련하기위해만들어졌고, 현재까지임상검사실, 연구용검사실을포함한많은종류의검사실전분야에대해서표준과지침을출판하여, 전세계의많은검사실들이표준화를위해이를이용하고있다. CLSI의항생제감수성검사소위원회 (AST SC) 는 6개의상설부서와필요에따라만들어지는많은특설부서로구성되어있다. AST SC의구성원들은소위원회에제안된내용을검토하여연 2차례열리는회의에서제안내용을반영할지여부를결정함으로써문서의개정이이루어진다. 이회의는등록한사람은누구나참여할수있으므로, 우리학회원들도회의에참여하여표준혹은지침문서의생산에능동적인역할을하기를기대한다. [Ann Clin Microbiol 2018;21:69-74] 교신저자 : 장철훈, 50612, 경남양산시물금읍금오로 20 양산부산대학교병원진단검사의학과 Tel: 055-360-1877, Fax: 055-360-1880 E-mail: cchl@pusan.ac.kr