대한내과학회지 : 제 91 권제 1 호 2016 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2016.91.1.12 What's new? SPRINT 연구가고혈압가이드라인에미치는영향 전남대학교의과대학내과학교실 최홍상 김수완 The Impact of the SPRINT Trial on Hypertension Guidelines Hong Sang Choi and Soo Wan Kim Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea The most recent revision of the blood pressure guidelines adopted less aggressive blood pressure targets, particularly in patients with diabetes and chronic kidney disease, and the elderly. However, the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) reported that lowering the systolic blood pressure to <120 mmhg resulted in a decreased risk of cardiovascular disease, compared with lowering the SBP to <140 mmhg, in adults with hypertension but without diabetes. This will likely lead to many changes in clinical practice. Such lowering of systolic blood pressure would benefit some categories of hypertensive patients at an increased risk of cardiovascular disease. (Korean J Med 2016;91:12-17) Keywords: Hypertension; SPRINT; Blood pressure 서론 2015년 11월, 미국국립보건원 (National Institutes of Health) 산하국립심장 폐 혈액연구원 (National Heart, Lung, and Blood institute) 주도로진행되었던 Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) 연구결과가발표되었다 [1]. 당뇨병이동반되지않은고위험고혈압환자군에서목표수축기혈압을 120 mmhg 또는 140 mmhg 로무작위배정하여임상연구를진행한결과, 목표수축기혈압이 120 mmhg 인환자군에서심근경색및기타급성관상동맥증후군, 뇌졸중, 심부전그리고심혈관원인사망의 1차종료점복합빈도 (primary composite outcome) 가유의하게낮음을보여주었다. 이와같은결과 는최근개정된여러고혈압치료가이드라인들이보여준혈압목표치완화의기조에반하는것이며 the lower, the better 전략의타당성을일부입증한결과로서, 기존의가이드라인및실제임상진료에있어변화가불가피할것으로보인다. The lower, the better vs. J-curve concept 적절한혈압조절목표에대해서는오랜시간논쟁이있어왔다. 혈압을낮추면낮출수록심혈관질환위험도가높은환자에게유리할것이라는 the lower, the better 이론과, 일정수준이하로지나치게혈압을낮추면이득은없고오히려심혈관질환의위험이증가할수있다는 J-curve concept 이론 Correspondence to Soo Wan Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School, 42 Jebong-ro, Gwangju 61469, Korea Tel: +82-62-220-6271, Fax: +82-62-225-8578, E-mail: skimw@chonnam.ac.kr Copyright c 2016 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 12 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- Hong Sang Choi, et al. Impact of the SPRINT trial on hypertension guidelines - 이서로맞서왔다. 하지만 The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) 연구나 The International Verapamil-Trandolapril study (INVEST) 연구등에서일부심혈관질환의고위험환자군을제외하고는집중혈압조절의이익이없는것으로나타난바있어, J-curve concept 이더지지를받는모습이었다. ACCORD 연구는제2형당뇨병을가진심혈관질환위험군을대상으로한무작위다기관연구로서 4,733명의환자를평균 4.7년추적한결과가 2010년에발표되었다 [2]. 수축기혈압의목표를 120 mmhg 미만으로한집중치료군 (intensive-therapy group, 평균수축기혈압 119.3 mmhg) 과 140 mmhg 미만으로한표준치료군 (standard-therapy group, 평균수축기혈압 133.5 mmhg) 은비치명적 (non-fatal) 심근경색, 비치명적뇌졸중또는심혈관사망등의일차종료점복합빈도에서양군간에유의한차이를보여주지못하였다 (1.87 versus 2.09%, hazard ratio 0.88, 95% CI 0.73-1.06, p = 0.20). 모든원인에의한사망률 (all-cause mortality) 역시양군간에차이는없어 (1.28 vs. 1.19%, hazard ratio 1.07; 95% CI, p = 0.55), 결과적으로 ACCORD 연구는당뇨환자군에서심혈관계합병증에대한엄격한혈압조절의유익함을증명하지못하였다. INVEST 연구의사후분석 (post-hoc analysis) 에서도관상동맥심장질환이있는고혈압환자에서일정수준이상의혈압강하는사망률과비치명적심근경색의빈도를증가시킴을보인바있다 [3]. 최근의고혈압진료가이드라인위와같은결과를바탕으로최근발표된고혈압가이드라인은기존가이드라인에비해다소완화된목표치를제시하는추세이다. 기존에일반적인고혈압환자에 140/90 mmhg 미만을, 당뇨병이있거나신장질환이있는환자에 130/80 mmhg 미만을권고하고있었던반면, 당뇨병이나신장질환유무에관계없이전반적으로 140/90 mmhg 미만을제시하고있으며, 특히 60세이상의고령환자에 150/90 mmhg 미만을권고하는등수축기혈압의목표치를높게설정하는경향을보이고있다. 먼저, 2013년 12월발표된 Joint National Committee (JNC) 8차보고서는 18세이상의성인고혈압환자를대상으로 9가지권고안을제시하고있다 [4]. 첫번째로 60세이상의고혈압환자에있어서수축기혈압 150 mmhg 이상또는이완기혈압 90 mmhg 이상인경우약물치료를시작하며, 목표혈 압을수축기혈압 150 mmhg, 이완기혈압 90 mmhg 미만으로제시하고있다 (grade A). 부수적으로 60세이상의성인환자에있어서수축기혈압을 140 mmhg 미만으로다소공격적인치료목표를가지고치료하고있을경우, 건강이나삶의질에특별히부정적인영향이없다면치료목표를굳이하향조절할필요는없다고권고하고있다. 두번째로 60세미만의성인고혈압환자에서이완기혈압이 90 mmhg 이상인경우약물치료를시작하고치료목표는이완기혈압 90 mmhg 미만으로권고하고있다. 세번째로 60세미만환자에대한수축기혈압도제시하고있는데 140 mmhg 이상인경우약물치료를시작하고치료목표는 140 mmhg 미만으로권고하고있다. 네번째로만성신질환을가지고있는고혈압환자에있어서 140/90 mmhg 이상인경우약물치료를시작하고치료목표는 140/90 mmhg 미만으로권고하고있으며, 다섯번째로당뇨병이있는환자에대하여도만성신질환을가지고있는고혈압환자와동일한기준을제시하고있다. 여섯번째로인종에대한기준을제시하고있는데당뇨병환자를포함하여흑인이아닌고혈압환자에대하여 1차선택약제로 thiazide 계이뇨제뿐만아니라 calcium channel blocker (CCB), angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), angiotensin receptor blocker (ARB) 를사용할수있다고권고하고있으며, 일곱번째로흑인환자의경우 thiazide계이뇨제나 CCB를우선사용할것을권고하고있다. 여덟번째로만성신질환환자에있어서단독또는병용요법을실시하는경우반드시 ACEI나 ARB을포함시킬것을권고하고있다 (grade B). 마지막으로치료후 1개월내치료목표에도달하지못하는경우약제의용량을증량하거나두번째약제를추가할것을권고하고있는데, 병용요법에도목표혈압에도달하지못하는경우세번째약제를추가하고용량조절할것을권장하고있다. 그러나이러한경우라하더라도 ACEI와 ARB를동일환자에게병용사용하는것은금지하고있다. JNC 7차보고서와비교했을때 JNC 8차보고서의가장큰변화는 60세이상의노인환자에서목표혈압을 140/90 mmhg 에서 150/90 mmhg 로상향조정한점, 당뇨병과만성신질환환자에서목표혈압을 130/80 mmhg 에서 140/90 mmhg 로상향조정한점, 1차선택약물에서베타차단제가제외되고 thiazide 이뇨제, ACEI, ARB, CCB 4종의약제중어떤약제도우선권고하지않고동등한선택권을둔점이다. 다음으로 2013년 6월발표된 European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC) 가이드라인 - 13 -
- 대한내과학회지 : 제 91 권제 1 호통권제 671 호 2016 - 은진료실혈압을기준으로기존과같이 6개카테고리 (optimal, normal, high normal, grade 1 hypertension, grade 2 hypertension, grade 3 hypertension) 로분류하였으며수축기단독고혈압 (isolated systolic hypertension) 을별도로정의하고있다 [5]. ESH/ESC 가이드라인은심혈관계위험성을혈압뿐아니라별도의심혈관사건위험도예측모델을사용하고있으며, 고혈압진단시반드시표적장기손상을확인할것을강조하고있다. 1기고혈압의경우표적장기손상이나 3기이상의만성콩팥병이발생한경우약물치료가권장되는고위험군에속하게되고, 2기고혈압의경우위험인자가 3개이상이면고위험군에해당된다. 혈압 140/90 mmhg 이상의고위험환자의경우진단과동시에약제를사용하도록권고하고있고그렇지않은경우생활습관개선등을먼저시도한후재측정을해보고, 개선이되지않을때약제를사용하도록권고하고있다. ESH/ESC 가이드라인에서제시하는표적장기손상은환자의맥압 (pulse pressure) 이 60 mmhg 이상인경우, 심전도상좌심실비대의증거, 심초음파상좌심실비대, 경동맥비후 (carotid intima media thickness > 0.9 mm) 또는죽상판의존재, 경동맥- 대퇴동맥맥파속도 (carotid-femoral pulse wave velocity) > 10 m/s, 발목상완지수 (ankle-brachial index) < 0.9, 사구체여과율 30-60 ml/min/1.73 m 2 인만성신질환, 미세단백뇨 (30-300 mg/24 h 또는알부민 / 크레아티닌비율 30-300 mg/g) 인경우를말하고있다. 노인환자에대하여도따로규정하고있는데, 80세미만의노인에대하여수축기혈압이 160 mmhg 이상인경우조절목표를 140-150 mmhg 사이로 권장하고있으며, 이러한환자들도부작용없이순응도가높다면수축기혈압을 140 mmhg 미만으로조절하는것도가능하다고하고있다. 80세이상의노인에있어서수축기혈압 160 mmhg 이상인경우정신적, 육체적으로견딜수있다면 80세미만의노인과마찬가지로수축기혈압의조절목표를 140-150 mmhg 사이로할수있다고권고하고있다. 1차선택약제의경우 JNC 8차보고서와는달리베타차단제가포함된 5가지약제중선택하여사용할수있다. 즉시혈압을낮춰야하는환자들을대상으로병용요법을할수있으며그렇지않은경우단독요법을우선시행할것을권고하고있다. 병용요법의경우 ACEI, ARB, thiazide 계이뇨제, CCB 사이에병용할수있다고되어있지만 JNC 8차보고서와마찬가지로 ACEI와 ARB를동일환자에게병용사용하는것은금지하고있다. 과거당뇨병성고혈압은 130/80 mmhg 을목표로하였으나, ACCORD 연구에서당뇨병환자에서표준치료군과적극치료군에서 1차종료점에서큰차이가없어, 이를토대로 2013년 American Diabetes Association에서는당뇨병환자에서 140/80 mmhg 을권고한바있고, ESH/ESC 가이드라인은 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 연구에서이완기혈압이 85mmHg 이하일때심혈관질환을감소시키는데유익함이입증되었기때문에목표혈압을 140/85 mmhg으로권고했다. 만성콩팥병을동반한고혈압환자의경우 140/90 mmhg, 단백뇨가뚜렷한환자들에게는수축기혈압을 130 mmhg 로낮추는것을고려해볼수있다고권고했다. Table 1. Simplified current hypertension guidelines Guidelines Population Goal (mmhg) Initial treatment 2014 JNC 8 [4] General population 60 years old <150/90 Nonblack : thiazide diuretics, ACEI, ARB, or CCB General population < 60 years old <140/90 Black : thiazide diuretics or CCB Diabetes Chronic kidney disease ACEI or ARB 2013 ESH/ESC [5] General nonelderly <140/90 Diuretics, β-blocker, CCB, ACEI or ARB General elderly <80 years old <150/90 General population 80 years old Diabetes <140/85 ACEI or ARB CKD without proteinuria <140/90 ACEI or ARB CKD with proteinuria <130/90 JNC, Joint National Committee; ESH/ESC, European Society of Hypertension/European Society of Cardiology; CKD, chronic kidney disease; ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; CCB, calcium channel blocker. - 14 -
- 최홍상외 1 인. SPRINT 연구가고혈압가이드라인에미치는영향 - 이상을종합해보면 JNC 8 및 2013 ESH/ESC 가이드라인이세부적인사항은일부차이가있지만, 큰틀에서는치료목표혈압은 140/90( 또는 80-90) mmhg 미만을목표로하고있음을볼수있으며, 노인환자에서 150/90 mmhg 미만으로목표혈압을높여잡는경향을보였다 (Table 1). SPRINT 연구결과요약 SPRINT 연구는최근의목표혈압완화기조에반해, 사실상 the lower, the better 이론이유효함을입증하기위해이루어진대규모연구이다 [1]. 당뇨병은없지만심혈관질환고위험군에해당하는 50세이상의고혈압환자 9,361명을대상으로목표혈압을수축기혈압 120 mmhg 미만으로하는집중치료군과 140 mmhg 미만으로하는표준치료군으로무작위배정한후연구를진행하였다. 약 3.26 년의관찰이이루어졌고 1년이된시점에서두군간의평균수축기혈압은집중치료군 121.4 mmhg 과표준치료군 136.2 mmhg 으로차이를보였고, 연구기간평균수축기혈압은각각 121.5 mmhg( 약물개수 2.8개 ) 과 134.6 mmhg( 약물개수 1.8개 ) 으로연구종료시까지그차이가유지되었다. 1차종료점복합빈도 ( 심근경색및기타급성관상동맥증후군, 뇌졸중, 심부전그리고심혈관원인사망 ) 는연간 1.65% (243건) 대 2.19% (319건) 로집중치료군의상대위험도가 25% 유의하게감소하였다 (hazard ratio 0.75, p < 0.001). 1차종료점을개별적으로살펴보면심부전 (hazard ratio 0.67, p = 0.002), 심혈관원인사망 (hazard ratio 0.57, p = 0.005) 에서통계적으로유의한결과를보인반면, 심근경색 (hazard ratio 0.83, p = 0.19), 관상동맥질환 (hazard ratio 1.00, p = 0.99) 및뇌졸중 (hazard ratio 0.89, p = 0.50) 은유의한차이를보이지않아집중치료에따른이익은특히심부전과심혈관원인사망의차이에서비롯되었음을알수있다. 집중혈압조절에따른중대한이상반응은저혈압, 실신, 급성신손상및급성신부전이집중치료군에서유의하게더많았지만, 흥미롭게도기립성저혈압의위험은집중치료군에서유의하게낮았다. 신기능에대한영향에서는, 기저에만성콩팥병이없는환자에서 estimated glomerular filtration rate (egfr) 가 30% 이상감소하는것에대해서만집중치료군에서위험성이증가하였다 (hazard ratio 3.49, p < 0.001). SPRINT 연구는위와같은집중치료군에서긍정적인결과를입증하며, 당초예정보다 1년이상앞서연구를조기종료하고결과가발표되었다. SPRINT 연구결과의해석및실제임상에서변화가예상되는부분들위와같은 SPRINT 연구는결과가발표된후, 실제임상현장에적용가능여부와함께많은논란을낳았다. SPRINT 연구의해석에있어서혈압조절이어렵지않은환자들에서비교적작은폭의감압이이루어졌음에유의할필요가있다. 연구시작당시기저혈압이 139.7/78.0-78.2 mmhg 이고, 집중치료군의경우라도평균수축기혈압 121.5 mmhg 으로약 18 mmhg 정도의강압만이이루어졌음을볼수있다. 즉혈압조절이어렵거나기저혈압이매우높은환자의경우에는위와같은연구결과를그대로적용하기어렵고, 50세미만의고혈압환자나심혈관질환이없는 50세이상의단순고혈압환자와같은폭넓은배제조건은 SPRINT 연구의집중적혈압강하를일반적으로적용하기어렵게만드는원인이다. 미국성인인구에 SPRINT 연구의결과를일반적으로적용할수있는지에대한연구가발표된바있는데, 미국성인인구의 7.6%, 고혈압인구의 20% 그리고고혈압치료를받고있는인구의 16.7% 만이 SPRINT 연구의기준에부합하는것으로나타나 SPRINT 연구결과를적용할수없는고혈압환자가더많은것으로보인다 [6]. 또한한국인을포함한동양인에도같은결과를적용할수있는지에대해서는숙고해볼필요가있다. 심혈관질환을동반한고위험환자 SPRINT 연구는뇌졸중을제외한광범위한심혈관계위험인자를가지는고혈압환자군을대상으로한연구이므로, 사실상이범주가치료방침에가장많은변화가예상되는환자군이다. 기존의가이드라인에서이들환자군의목표혈압은 140/90 mmhg 미만이었지만향후에는 SPRINT 연구결과에서집중적혈압조절의유익함이입증된만큼목표혈압이하향조절될가능성이높을것으로예상된다. 노인고혈압노인고혈압환자역시목표혈압에변화가예상된다. 기존에노인고혈압환자를대상으로시행되었던연구로는일본에서 65-80세의환자를대상으로하였던 Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients (JATOS) 연구와, 유럽, 중국, 호주등의 80세이상초고령환자를대상으로하였던 The Hypertension in The Very - 15 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 91, No. 1, 2016 - Elderly Trial (HYVET) 연구를들수있다. 비슷한시기에발표된두연구모두수축기혈압 160 mmhg 이상의환자를대상으로하였고, HYVET 연구에서는수축기혈압 150 mmhg 이하를목표로치료했더니뇌졸중에의한사망 (hazard ratio 0.61, p = 0.046) 및모든원인에의한사망 (hazard ratio 0.79, p = 0.02) 이감소하고, 새로운심부전 (hazard ratio 0.36, p < 0.001) 이나전체심혈관사건 (hazard ratio 0.66, p < 0.001) 의발생이감소함을보여노인에서고혈압치료의유익함을입증했지만, 대체로건강한노인인구를대상으로하였다는한계가있었다 [7]. 그러나 JATOS 연구에서는수축기혈압 140 mmhg 미만으로집중치료한군에서 140-160 mmhg 미만으로조절한군에비해서심혈관질환예방에있어유익함을입증하지못한바있어, 최근의주요가이드라인에서는목표혈압을 150 mmhg 미만으로권고하는경향이었다 [8]. 그러나 SPRINT 연구에서 75세이상의환자들중집중치료군에서일차종료점복합빈도가약 33% 감소함을보였으며 (hazard ratio 0.67), 75세이상의환자만을대상으로한하위집단연구에서도심혈관질환일차종료점 (hazard ratio 0.66, p = 0.001) 및모든원인사망 (hazard ratio 0.67, p = 0.009) 에서유의한차이를나타냈다 [9]. 따라서향후가이드라인에서노인고혈압환자의혈압목표치하향조절이이루어질가능성이있겠으나, 낮은혈압목표치에대한실제임상현장에서의실효성및개별환자의기저질환및내약성등을고려해야할것으로생각된다. 만성콩팥병기존에혈압조절과신기능의관계에대한연구로는 The Modification of diet in Renal Disease (MDRD) 연구와 African-American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) 연구가대표적이며 JNC 8 및 2013 ESC/ESH 가이드라인역시신장질환에대한목표혈압설정에있어이두가지연구를기초로하고있다. 두연구모두 SPRINT 연구와유사하게목표혈압을낮게유지하는집중치료군과표준치료군으로나누어 GFR의변화를관찰하였다. MDRD 연구에서첫 4개월에는집중치료군의 GFR 감소가더큰것처럼보였으나, 3년경과후두군간의 GFR 에유의한차이는없었으며, end stage renal disease (ESRD) 로의진행이나사망에도영향을주지못하였으나, 기저소변단백이 1 g/day 이상인환자군에서는집중치료군의 GFR 감소가적었음을보인바있다 [10]. AASK 연구역시집중치료군에서혈청크레아티 닌의 2배증가, 말기신부전으로의진행및사망등에서표준치료군에비해우월함을증명하지는못하였지만, 단백-크레아티닌비가 0.22 g/g을초과하는환자하위집단에서는표준치료군대비집중치료군에서주요지표의발생이더적었다 [11]. 이에따라 JNC 8에서는 18세이상의만성신질환환자에서목표혈압을 140/90 mmhg 미만으로, 2013 ESC/ESH 가이드라인에서는수축기혈압 140 mmhg 미만, 단백뇨가있는환자의경우수축기혈압 130 mmhg 미만을권고한바있다. SPRINT 연구는대상자중약 28% ( 집중치료군 28.4%, 표준치료군 28.1%) 의환자가 egfr 20-60 ml/min 의환자였기때문에 ( 다낭성신질환환자제외 ), 고혈압연구로서는만성신질환환자의비율이비교적높은연구라고볼수있다. 기저에만성신질환이있는환자에서는 egfr의 50% 이상감소또는말기신부전으로의진행을포함하는복합종료점 (composite outcome) 에있어서양군간에유의한차이를증명하지못하였고, 기저에만성신질환이없는환자군에서는 egfr의 30% 감소또는 60 ml/min/1.73 m 2 이하로의감소하는빈도가집중치료군에서유의하게더증가하였다 (hazard ratio 3.49, p < 0.001). 또한심각한부작용으로전해질이상 (hazard ratio 1.35, p = 0.02) 이나급성신장손상또는급성신부전의발생 (hazard ratio 1.66, p < 0.001) 이집중치료군에서표준치료군에비해유의하게높았다. SPRINT 연구에서는 egfr 20 ml/min/1.73 m 2 미만이나투석중인환자, 단백뇨가 1 g/day 이상인환자등은제외되었기때문에신장질환환자전반에적용하기에는부족하며, 특히하위집단분석에서신장질환에따른유의한차이를증명하지못하였기때문에만성신장질환환자의목표혈압에큰변화는없을것으로사료된다. 뇌졸중 SPRINT 연구에서는뇌졸중의병력이있는환자들은대상에서배제되었다. 뇌졸중환자를대상으로혈압조절이미치는영향을평가한임상연구로서 2013년에발표된 secondary prevention of small subcortical strokes (SPS3) 연구가있다 [12]. 열공뇌졸중환자를대상으로목표수축기혈압 130 mmhg 미만의적극치료군과 130-149 mmhg 의표준치료군에서뇌졸중의재발을비교한연구로서, 적극치료군에서뇌졸중재발을일부감소시켰으나, 통계적유의성은보여주지못했다 (hazard ratio 0.81, p = 0.08). 그러나아스피린과클로피도그렐을병용한군에서출혈성뇌졸중의발생이유의하게높아 - 16 -
- Hong Sang Choi, et al. Impact of the SPRINT trial on hypertension guidelines - 연구가조기종료되어관찰기간이부족했던것도원인이었을것으로보인다. 따라서현재로서는뇌졸중환자에서목표혈압은변화가없을것으로예상된다. 당뇨병뇌졸중과마찬가지로, 당뇨병환자역시 SPRINT 연구에서배제되었다. 당뇨병환자를대상으로혈압조절의효과를평가한대표적인연구는 ACCORD 연구이다. 앞에서언급한바와같이 ACCORD 연구에서는강력한혈압조절이뇌졸중발생을제외한일차및이차종료점의유의한감소를입증하지못하였으며, 그에따라당뇨병환자의목표혈압이 JNC 8에서 140/90 mmhg, 2013 ESC/ESH 가이드라인에서 140/85 mmhg 미만으로상향조정되는배경이되었다. 결론 SPRINT 연구는최근의가이드라인들이목표혈압을상향조정하는경향을보인것과달리, 혈압조절에대해 the lower, the better 이론을지지하는결과를보여주었다. 이후에발표된메타분석에서도강력한혈압조절이혈관보호효과가있으며, 고위험군일수록그유익함이커짐을보여 SPRINT 연구결과에힘을실었다 [13]. 미국에서진행된연구로아시아인구가포함되지않았고, 고위험군이기는하나당뇨병과뇌졸중환자가배제된비교적건강한고혈압환자만을대상으로하고있는점은 SPRINT 연구의분명한한계이다. 그러나잘설계된대규모무작위연구로서, 강력한혈압조절에따른이점으로서심혈관원인사망및모든원인사망의감소를입증하였다는데의의가있으며, 기존가이드라인에일부변화를가져올것으로예상된다. 특히임상현장에서고혈압환자를치료하는데있어, 50세이상의비교적건강하고복약순응도가양호한환자라면가이드라인에서권고하는것보다강력하게혈압을조절해주는방향으로방침이변경되어야할것으로생각된다. 단, 집중치료의부작용으로저혈압, 전해질이상, 급성신기능악화등이발생할수있으므로정기적인추적관찰이필요할것으로보인다. 중심단어 : 고혈압 ; SPRINT; 목표혈압 REFERENCES 1. SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103-2116. 2. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-1585. 3. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med 2006;144:884-893. 4. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507-520. 5. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34: 2159-2219. 6. Bress AP, Tanner RM, Hess R, Colantonio LD, Shimbo D, Muntner P. Generalizability of SPRINT results to the U.S. adult population. J Am Coll Cardiol 2016;67:463-472. 7. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887-1898. 8. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res 2008;31:2115-2127. 9. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged 75 years: a randomized clinical trial. JAMA 2016;315:2673-2682. 10. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med 1994;330:877-884. 11. Appel LJ, Wright JT Jr, Greene T, et al. Intensive blood-pressure control in hypertensive chronic kidney disease. N Engl J Med 2010;363:918-929. 12. SPS3 Study Group, Benavente OR, Coffey CS, et al. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet 2013;382:507-515. 13. Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2016;387:435-443. - 17 -