Research in Vestibular Science Vol. 9, Suppl. 1, June 2010 Symposium pissn 2092-8882, eissn 2093-5501 수술적방법을통한어지럼의치료 성균관대학교의과대학이비인후과학교실 정원호, 문일준 Surgical Treatment of Vertiginous Diseases Won-Ho Chung, MD, PhD, Il Joon Moon, MD Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea 서 사람에서전정시스템 (vestibular system) 은내이내에위치한말초전정기관 ( 난형낭, 구형낭, 세반고리관 ), 전정신경, 뇌간에위치한전정핵과이에연계된대뇌피질하구조로이루어져있으며, 우측과좌측에각각존재한다. 말초전정기관에서는내림프 (endolymph) 의움직임이라는기계적인에너지가유모세포의입체섬모 (stereocilia) 굴절을유발시켜전기적인에너지로바뀌게된다. 말초전정기관은외부자극에대해반대측의전정기관과짝지어서기능을나타낸다. 예를들어좌측의후반고리관은우측의상반고리관과짝지어져있으며, 하나의자극에대해같은정도의전기적인자극을서로반대방향으로발생시키게된다. 이러한자극은전정핵을통해전정척수반사, 전정안반사등을유발하며평형을유지하게된다. 하지만, 일측의전정시스템이손상되어양측의전정계긴장도 (vestibular tone) 의균형이깨지게되면공간과움직임을지각하는인지기능에장애가발생하는데, 이를어지럼 론 Corresponding Author: Won-Ho Chung, MD Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, 50 Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea Tel: +82-2-3410-3577/3579 Fax: +82-2-3410-3879 E-mail: whchung@skku.edu Copyrightc 2010 by The Korean Balance Society. All rights reserved. (vertigo) 라부른다. 이러한불균형이지속되면전정신경핵에서입력신호를조절하여양측의균형을맞추어주려는보상이일어나게되는데이를전정보상 (vestibular compensation) 이라고한다. 그러나, 전정신경핵으로입력되는신호가지속적으로변화 (fluctuation) 하면전정보상이일어날수없으며따라서환자는계속적인어지럼을호소하게된다. 어지럼을수술적으로치료하는이론적근거는변동이심한말초전정기관으로부터의입력신호를수술적으로교정하여전정신경핵수준에서안정을되찾고자하는것이다. 어지럼은여러원인질환들에의해발생할수있으며, 약물치료와여러유형의보존적치료에도반응을하지않는경우에삶의질을악화시키는어지럼과여러동반증상을호전시키기위해수술적인치료방법이고려될수있다. 어지럼을수술적으로치료하는방법은매우다양하며, 어지럼을유발하는원인질환에따라적절한수술적치료방법을선택하게된다. 이러한수술적치료는대부분메니에르병에서시행되게되며, 드물게다른질환들에서도시행될수있다 (Table 1). 하지만, 수술자체가항상성공적인것은아니며, 수술로증상이호전되지않는경우도발생할수있다 (Table 2). 1 이종설에서는수술의상세한기법보다는수술적치료의현실태및여러질환에서의수술성적에대해논의해보고자한다. 수술시고려사항어지럼의수술은청력을보존하는수술과청력을희생하 S72
정원호외 1 인. 어지럼의수술적치료 Table 1. Surgical approaches used to manage vertiginous diseases 질환메니에르병 (Meniere s disease) 양성돌발성체위변환성현기증 (Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) 내이염 (larbyrinthitis) 외림프누공 (perilymphatic fistula) 소뇌교각질환 ( 청신경종양등 ) 신경혈관압박증후군 (neurovascular compression syndrome) 수술적치료내림프낭감압술 (endolymphatic sac decompressioin) 내림프낭유양동단락술 (endolymphatic mastoid shunt) 내림프낭지주막단락술 (endolymphatic subarachnoid shunt) 와우구형낭천자술 (cochleosacculotomy) 미로절제술 (labyrinthectomy) 전정신경절단술 (vestibular neurectomy) 단신경절제술 (singular neurectomy) 후반고리관폐쇄법 (posterior semicircular canal occlusion) 미로절제술 (labyrinthectomy) 전정신경절단술 (vestibular neurectomy) 시험적고실개방술및누공폐쇄 (Exploratory tympanotomy and repair) 전정신경절단술동시시행미세혈관감압술 (microvascular decompression) Table 2. Causes of surgical failure in various vertiginous diseases 1) 진단이잘못된경우 외림프누공이없는환자에서시험적고실개방술 편두통과관련된어지럼을메니에르병으로진단 2) 동반된질환을놓치는경우 양측성메니에르병에서의수술 소뇌에손상을초래한큰청신경종양 치매나정신분열증등의정신질환이있는환자에서의파괴적인수술 시력저하가심한환자에서의파괴적인수술 말초신경병증, 척추질환, 무릎관절치환술을받은환자등고유감각이상이있는환자에서의파괴적인수술 3) 수술적치료로악화되는경우 증상이심하지않거나보존적치료로치료가가능한질환에서파괴적인수술 4) 수술자체가효과없는경우 내림프낭감압술 / 단락술 미세혈관감압술 불완전한전정신경절단술 외림프누공에서시험적고실개방술 는수술로나눌수있다. 어지럼에서수술적치료를고려할때에는첫번째로어지럼을유발하는원인이중추성이아니라말초성이라는것에대한확진이필요하다. 그리고두번째로약물치료등을포함한보존적치료를충분한기간동안시도하였으나그에대한효과가없었을때시행해야한다. 세번째로환자의전신적인건강상태가수술적치료를진행하는데적합하여야하며, 네번째로는어지럼을치료함으로써본인의삶의질을향상시키고자하는확고한의지가있어야한다. 수술의분류어지럼의수술은어지럼의원인질환을교정함으로써어지럼을조절하는교정수술 (corrective surgical treatment) 과전정기관을제거하여전정보상을통해어지럼을치료하는파괴적인수술 (destructive surgical treatment) 로나눌수있다. 어지럼의수술중교정수술의종류는많지않으며, 교정수술을필요로하는질환의진단역시쉽지않은경우가많다. 교정수술로치료할수있는어지럼을유발하는질환은외림프누공 (perilymphatic fistula) 이대표적이며, 상반고리관피열증후군 (superior semicircular canal syndrome), 신경혈관압박증후군 (neurovascular compression syndrome) 역시교정수술로치료가가능하다. 또한, 메니에르병도내림프낭감압술과같은교정수술로치료가가능하다. 어지럼을유발하는질환을치료하기위한파괴적인수술은미로절제술 (labyrinthectomy) 과전정신경절단술 (vestibular neurectomy) 이대표적이다. 이수술방법은청력을희생해야하거나또는청력이손상될가능성이있는수술법이며, 일측의전정기능을수술적으로제거하는것이다. 파괴적인수술후에는전정재활을통한전정보상과정이꼭필요하며, 양측성질환인경우에는파괴적인수술의적응증이되지않는다. 양성돌발성체위변환성현기증양성돌발성체위변환성현기증은회전성어지럼을일으키는말초성내이질환중에서가장높은빈도를보이는질환으로어지럼클리닉내원환자중에서약 20% 정도를차 S73
Res Vestibul Sci Vol. 9, Suppl. 1, Jun. 2010 지한다고보고되고있다. 2 양성돌발성체위변환성현기증을일으키는기전은난형낭의평형반에서기원한유리부유물 (free floating debris) 이반고리관의내림프강내로들어가면서부유물에작용하는중력의영향때문에머리를움직일때비정상적인내림프움직임이유발되는것으로설명되며, 특정방향의머리움직임에유발되는안진과어지럼이특징적이다. 대부분의환자에서는진단과동시에비교적쉽게비수술적으로치료가가능한데 90% 이상에서외래에서시행가능한간단한이석치환술을통해치료가가능하다. 3 이러한보존적인치료방법이실패하고, 자주재발하는난치성양성돌발성체위변환성현기증의경우에수술적인치료법이제한적으로사용될수있으며, 수술이필요한경우는 2% 이내로알려져있다. 부의골편을골내막과분리하면막성미로를보존하면서후반고리관의골성미로에창을만들수있으며, 기계적으로반고리관을폐쇄한다. 기계적으로막는방법외에레이저를이용해서반고리관을막는방법도사용되고있는데, 이는누공을만들어막성미로를손상시키지않고레이저를이용하여막성미로의섬유화를유도하여미로를차단하기위한방법이다. 기계적폐쇄법과레이저를이용한폐쇄법모두비슷한어지럼호전결과를보인다. 9,10 이수술방법은단신경절제술에비하여시행하기쉽고, 청력저하를거의일으키지않는다는장점이있다. 하지만, 수술시반고리관을완전히막는것이매우중요한데, 그렇지않을경우에는양성돌발성체위변환성현기증이재발할수있고또한의인성누공이발생할수있다. 11 1. 단신경절제술 (Singular neurectomy) 메니에르병 후반고리관으로부터중추신경으로자극을전달하는후팽대부신경 (posterior ampullary nerve or singular nerve) 을잘라서비정상적인자극의전달을막는수술방법으로 1970 년대에 Gacek 4 에의해처음보고되었다. 정원창하부에위치한후반고리관팽대부신경이지나가는 singular canal을드릴로노출시킨후신경을절단하는수술방법이주로사용되는데, 인접부위에후반고리관의팽대부와전정이위치하기때문에이들부위가수술중손상을받으면심한어지럼과감각신경성난청과같은합병증을초래할수있다. 2002년발표된논문에의하면수술후 96.8% 의환자에서어지럼이조절되었고, 감각신경성난청은 3.7% 에서나타났다고한다. 5 하지만, 후팽대부신경의위치가일정하지않고변이가다양하기때문에수술중위와같이다른부위의손상으로인한합병증이발생하는경우가많기때문에최근에는많이시행되지않고있다. 2. 반고리관폐쇄법 (Semicircular canal occlusion) Parnes 등 6-8 에의해제안된방법으로어지럼을유발하는반고리관을수술적으로박으면내림프의순환이차단되기때문에이관내의유리된이석이나팽대부의고정된이석등에의한비정상적인내림프의움직임이일어나지않게된다. 수술은유양동삭개술을통해이루어지며, 후반고리관의골성미로의방향을따라만들고자하는창의주변부를드릴하여골내막을노출시킨다. 그후골내막에붙어있는중앙 메니에르병은발작성의어지럼이진행하거나변동을보이는난청, 이명, 이충만감을특징적으로하는질환으로, 내림프수종 (endolymphatic hydrops) 때문에유발된다고알려져있다. 12 메니에르병은평생동안지속되면서환자의삶의질에영향을미치지만, 대부분의경우에는저염식 (low salt diet), 카페인이나술, 담배, 스트레스등으로부터의회피요법, 약물치료 ( 이뇨제등 ) 등으로증상조절이가능하다. 하지만, 20% 정도의환자에서는이러한보존적치료로증상조절이되지않으며따라서수술적인치료가필요할수있다. 13 메니에르병에있어서치료의목적은예측할수없는말초전정기관의구심성자극을줄이거나제거함으로써심한어지럼을없애는것이다. 그후수술을통해발생하는양측전정신호의불균형은중추성전정보상을통하여해결될수있다. 그리고, 내림프낭감압술이나내림프단락술등을통해내림프의흡수를조절하거나, 또는최근주목받고있는고실내겐타마이신주입술 (intratympanic gentamicin injection) 등을통해내림프생성을담당하는암세포 (dark cell) 기능을억제하는치료도시행되고있다. 하지만, 수술적치료법은몇가지문제점을가지고있는데, 첫째수술적치료과정에서청력저하가발생할수있다. 미로절제술의경우에는잔존청력을기대할수없으며, 고실내겐타마이신주입술역시개개인의겐타마이신에대한감수성의차이로인하여청력이나빠지는경우가 10~30% 에서발생한다고알려져있다. 14 이는개체마다유전적으로겐타마이신에 S74
정원호외 1 인. 어지럼의수술적치료 대한감수성이다르기때문에용량- 반응관계를예측하기어렵기때문이다. 15 두번째로는수술적치료를통해일측전정기능을제거한후반대측메니에르병이발생할수있다는것이다. 일반적으로양측성메니에르병의발생가능성은 15~50% 정도로보고되고있는데, 일측의전정기능이제거된상황에서반대측전정기능까지장애가생기는경우치료가매우어렵고, 더군다나청력의장애까지양측으로오게될가능성도고려해야한다. 15 1. 내림프낭감압술 (Endolymphatic sac decompression) 과단락술 (Endolymphatic sac shunt surgery) 내림프낭감압술과단락술의이론적인근거는다음과같다. 내림프액은내림프낭으로흐르는 longitudinal flow를보이며, 내림프낭에서흡수가되고내림프낭이나내림프관이폐쇄되면내림프수종이발생하면서어지럼이유발된다. 따라서이수술의목적은과도한내림프액을막성미로를통해영구적인통로를만들어배출시킴으로써내림프수종을예방하고내이의손상을예방하는데있다. 내림프낭수술은내이기능을유지하면서병태생리에입각한유일한수술법으로다른파괴적인수술에비해기능을보존하는치료법이다. 내림프낭감압술은 Portmann에의해 1926년에도입된이후메니에르병의수술적치료방법으로널리이용되어왔으며, 수술시내림프낭을절개하고, 절개하여생성된누공이폐쇄되지않도록실리콘을삽입하거나외측반전술등을적용한다. 16 그이후일반적으로내림프낭감압술에서어지럼의치료성공률은 85~100% 정도로보고되고있으며, 청력보존율은 85% 정도로알려져있다. 17 내림프낭단락술은내림프낭과유양동사이또는내림프낭과지주막하공간에단락을만들어내림프낭의압력을낮추어주는수술로서내림프낭감압술의한종류로이해할수있다. 각방법간의성공률에는큰차이가없는것으로알려져있으나, 장기간추적관찰시내림프낭의절개부위가닫히거나섬유화가발생하면서치료성공률에영향을미칠수있다고알려져있다. 18 따라서내림프낭의절개부위에 mitomycin C와같은약물을처리하여유착을방지하는방법으로좋은효과를얻었다는보고도있다. 19 하지만, 내림프낭의수술의위약효과에대한논란또한지속적으로있어왔는데, 이중맹검위약대조실험결과위수술 (sham operation) 로단순유양동절제술만을시행한군과내림프낭감압술을시행한군에서어지럼의호전정도는유 사하였다는보고가있다. 20 그러나그이후내림프낭감압술을시행한군에서확실한효과를보인다는연구결과가지속적으로발표되고있어, 현재까지명확한결론이나지않은상태이다. 21 여기에서, 내림프낭수술을시행할때내림프낭의해부학적변이가심하고어떤경우에는내림프낭을확인하고단락을만드는것이쉽지않기때문에정확한수술방법이적용되었는지가결과를해석하는데있어중요하며, 이렇게적절한방법으로수술을하였을때 90% 의성공률이보고되고있다. 22 내림프낭수술은소아나노인에서도시행가능하며, 양측메니에르병환자에서적용되기도한다. 하지만, 메니에르병이외의다른어지럼을유발하는질환에서시행되지는않으며, 약 2% 정도에서수술부위의감염이나염증으로인한청력소실을유발할수있다. 23 현재까지내림프낭수술에대한논란이남아있기는하지만, 메니에르병의치료를위해가장많이시행되는수술적치료방법이며수술의정확한효과를평가하기위해서추가적인연구가필요할것으로생각된다. 2. 미로절제술 (Labyrinthectomy) 미로절제술은청력과전정기능을모두파괴하는수술적방법으로, 반고리관을포함한내이전부를절제해내는술식이다. 경유양동미로절제술 (transmastoid labyrinthectomy) 이가장흔히시행되며, 수술시전정기능을담당하는조직을남겨두고나오면어지럼이완전히조절되지않을수있다. 보통의경우에는미로절제술을하면서전정신경을절제하는술식이동반되는데, 수술적성공률에는큰차이가없다는보고도있다. 24 양측성메니에르병으로발전할가능성이높거나양측성메니에르병인경우에는미로절제술을시행하는것은권고되지않으며, 이는양측의청력소실과양측의전정기능장애를초래할수있기때문이다. 또한, 미로절제술후에는골화나섬유화가진행되면서인공와우이식의장애요소로작용하기도하기때문에, 미로절제술을시행할환자를선택할때는매우신중해야하며메니에르병환자의수술적치료법중마지막으로고려되어야할수술법이다. 3. 구형낭및와우구형낭천자술내림프수종은구형낭의확장을동반하며, 이는조직학적 S75
Res Vestibul Sci Vol. 9, Suppl. 1, Jun. 2010 또는방사선학적으로명백히관찰되는사실이다. 따라서구형낭을천자함으로써내림프의배액을통해내림프수종을치료하고자하는시도가있어왔다. 가장흔히사용되는술식은 Cody tack 술식으로 1.5~1.7 mm 길이의압정같은기구를등골족판을통해구형낭에위치시켜내림프의배액을유도하는것이다. 이술식은 60% 이상의어지럼치료효과를보이지만, 약 50% 의환자에서청력저하가발생하는부작용이있기때문에이미환자의청력이저하되어있는경우시도될수있다. 25 Schuknecht 26 은정원창을통해외림프와내림프사이의인공적인누공을만들어주는와우구형낭천자술을보고하였는데, 80% 이상의어지럼치료효과에도불구하고 30~80% 의환자가심각한청력저하를보이기때문에최근에는거의시행되지않고있다. 4. 전정신경절단술 (Vestibular nerve section) 이수술법은청력과안면신경의손상없이전정신경을완전히절단함으로써전정기관에서뇌로향하는전정자극을차단하는술식이다. 27 전정신경절단술은궁극적으로전정기관의비정상적인자극으로인한말초성어지럼의발현을완전히제거할수있기때문에, 메니에르병에서의지속적이고반복적인어지럼을조절하는데가장효과적인방법으로알려져있다. 이수술을통해 90~100% 에서청력을보존하면서어지럼을조절할수있다고보고되고있다. 28 전정신경의절단은후두개와접근법 (S자정맥동후방접근법, 후미로접근법등 ) 과중두개와접근법등여러접근법을통해가능하다. 후두개와접근법중 S자정맥동후방접근법은소뇌견인이적고수술시야확보가용이하지만, 내림프낭의감압효과가없기때문에일반적으로잘사용되지않는다. 후미로접근법은중두개와접근법보다안전하고안면신경손상의가능성이적은장점이있지만, 수술시야가좁고청신경손상의가능성이있다. 중두개와접근법은뇌경막밖으로접근한다는장점이있어널리사용되며, 선택적으로전정신경을절단할수있다. 하지만, 중두개와접근법은해부학적지표가일정치않은경우가많고, 숙련된술자가아닌경우안면신경마비의위험성이있다. 또한, 노인들에서간혹발견되는중두개와경막의유착은수술의성공률에영향을미친다. 전정신경절단술을시행하면서내림프낭감압술을동시에시행했을때, 전정신경절단술만을시행한군에비해추 가적인효과가없었다는보고들이있으며, 내림프낭감압술과비교해보았을때전정신경절단술은청력보존율을유사하면서어지럼치료효과가더좋다는연구들도있다. 29,30 다른수술법과달리전정신경절단술은메니에르병뿐만아니라반복되는전정신경질환 (recurrent vestibulopathy, recurrent vestibular neuronitis and labyrinthine fibrosis) 들에서도적용가능한수술법이며, 전정신경절단술이후에도인공와우이식술은성공적으로시행될수있다. 단, 전정신경절단술은일측성전정신경질환으로서반대쪽의전정기능이정상이고, 중추전정계의기능이정상인경우에적응이되며, 병변이있는쪽의청력을보존하고자할때시행하게된다. 노인들과전신상태가좋지않은경우에는전정신경절단술의효과가제한되는데, 그이유는술후전정보상이효과적으로이루어지지않기때문이다. 양측성병변이거나반대측청력이소실되어있는경우, 또는중추신경성운동실조증등중추신경계의질환이있는경우에는수술을시행하지않는다. 신경혈관압박증후군 (Neurovascular compression syndrome) 신경혈관압박증후군은소뇌교각부에서혈관구조물에의해와우전정신경과안면신경등의근위부가지속적으로압박을받게되어어지럼을포함하여삼차신경통 (trigeminal neuralgia), 안면경련증 (hemifacial spasm) 등여러증상을나타낸다고알려져있다. 31 전정신경을혈관이압박하게되면체위변환성어지럼이나타날수있으며, 이명이나변동성의감각신경성난청을동반하는등메니에르병과비슷한증상을유발하기도한다. 또한, 심리적인스트레스나피로, 체위변화등에따라증상이변하기도한다. 32 어지럼을유발하는전정신경을압박하는혈관은주로전하소뇌동맥 (anterior inferior cerebellar artery) 이며, 진단은병력과함께 MRI (magnetic resonance imaging) 와같은영상의학적검사로가능하다. 전정신경에대한혈관성신경압박증후군은혈관의압박에의해와우전정신경의탈수초화가발생하면서과기능상태가유발되는것으로설명되는데, 그기전에대한가설은다음세가지로나눌수있다. 첫째, 전기연접전달 (emphatic transmission) 이일어나정상적인전기전달이탈수초화현상이발생한다른신경축색돌기로전달된다는가설, 둘째, 탈수초화현상이발생한신경축색돌기들에서전기적인흥분 S76
정원호외 1 인. 어지럼의수술적치료 성이증가되면서자발적인전기흐름을야기한다는가설, 셋째, 신경뇌간부에서탈수초화현상이일어나면서전정신경핵이지속적인자극을받아전정신경핵의흥분성이증가된다는가설이다. 33,34 오랫동안지속적으로청신경과전정신경이압박을받는경우에는회복이불가능할수있기때문에진단이되면미세혈관감압술 (microvascular compression) 이필요하다. 35 미세혈관감압술은 1960년 Gardner 36 가편측안면경련에대해처음시도한이후, 1980년대에들어서면서전정신경에대한혈관성신경압박증후군에적용되기시작하였고현재는수술성공률이 90% 이상인것으로보고되고있다. 37 최근에혈관과신경과의위치관계를명확히파악하기위해수술시추가적으로내시경을이용하는경우도있다. 38 수술의부작용으로는소뇌기능장애, 하부뇌신경마비, 안면신경마비, 청력장애, 뇌척수액누출, 창상감염등이있다. 39 외림프누공 (Perilymphatic fistula) 외림프누공은막성미로를둘러싸고있는외림프강과중이강사이에비정상적인통로가발생하여외림프액이중이강내로유출되는상태를말하며, 중이강내의감염이나외부의손상등에의해발생할수있다. 이는영구적인청력소실과뇌막염및어지럼등의다양한임상양상을초래할수있으므로조기발견하여두공간사이를차단하는것이중요하다. 외림프누공환자에서는청력과어지럼이호전과악화를반복할수있는데, 항상전형적인임상증상이나타나는것은아니기때문에진단이쉽지않으며, 진단을내리기위해서는가능성있는다른질환들의감별이먼저필요하다. 하지만, 의심되는환자에서고해상도측두골단층촬영등의영상학적검사에서내이의기포를발견한다면진단이가능하다. 임상적으로흔히이용되는누공검사는위음성이나위양성이있는경우가많기때문에단일진단검사로는가치가떨어진다고알려져있다. 또한, 두위및두위변환안진검사에서환측귀를아래로할때어지럼을호소하는경우에외림프누공을의심해볼수있다. 병력과임상증상을종합하여외림프누공이의심될경우에는시험적고실개방술을시행하며, 여기에서누공을발견함으로써정확한진단이이루어진다. 시험적고실개방술을언제시행하는지에대한명확한기준은없지만, 임상적으로외림프누공이의심되며보존적치료에증상호전이없거나, 청력소실이진행하는경우, 그리고돌발성청력소실 후회복되지않을경우수술적치료를고려한다. 만약누공이발견될경우에는연골이나연부조직, 섬유소접착제 (fibrin glue) 등을이용해서누공부위를막아줌으로써치료가가능하지만, 모든의심되는환자에서항상누공이발견되는것은아니다. 40 이런경우에는누공의심부위와난원창과정원창부위를연부조직등으로잘막는것이어지럼의조절에도움이된다. 41 상반고리관피열증후군 (Superior canal dehiscence syndrome) 상반고리관피열증후군은 1998년 Minor 등 42 에의해처음보고된질환으로, 동요시 (oscillopsia) 와압력및소리에의해유도되는현훈 (Tulio 현상 ) 이상반고리관의골피열에의해발생하는질환이다. 어지럼과함께자가강청이나전음성난청, 이충만감등의다양한동반증상들이발생할수있으며, 진단은흔히임상증상과전정유발근전위검사 (vestibular evoked myogenic potential) 및고해상도전산화단층촬영등으로하게된다. 43 상반고리관피열증후군에서는골결손부위가제3의창 (third window) 역할을하기때문에전정유발근전위검사에서진폭이정상보다크고역치가낮아지는특징적인소견을보인다. 44 또한, 소리나압력에의해유발되는안진도특징적인소견이다. 전도성난청만있는경우나청각과민, 어지럼과같은증상이심하지않은경우에는강한소리자극을회피하는보존적인방법만으로도치료가가능하다. 하지만보존적인치료로호전되지않는심한어지럼을호소할때수술적치료를시도할수있으며, 중두개와접근법을통해골피판과근막등을이용하여상반고리관의피열부위를덮어 (resurfacing) 뇌경막과분리시켜주거나, 또는결손부를통해반고리관을폐쇄 (plugging) 하는수술법이있다. 45,46 반고리관을폐쇄시키는수술법은막성미로의손상을유발하여지연성감각신경성난청과같은합병증이발생할수있으나증상조절측면에서는더효과적인것으로알려져있다. 46 막성미로의손상을최소화하기위해피열부위를덮어주는수술법은합병증의발생확률은낮으나, 증상이재발되는경우가많다고보고되고있다. 47 소뇌교각질환 (Pontocerebellar lesions) 청신경종양 (acoustic neuroma) 은소뇌교각질환중에서수 S77
Res Vestibul Sci Vol. 9, Suppl. 1, Jun. 2010 술을필요로하는가장흔한종양이다. 청신경종양은보통전정신경, 특히상전정신경에서기원하며대부분의경우환자들은어지럼이나불안정함 (unsteadiness) 을호소한다. 하지만, 종양이서서히자라면서전정기능이서서히소실되므로전정보상이일어나게되어심한회전성어지럼은나타나지않는경우가많다. 48 소뇌교각에자주발생하는뇌지주막낭종 (arachnoid cyst) 도어지럼을유발하는경우가많으며자기공명영상촬영이진단에효과적이다. 낭종을수술적으로절제하면어지럼을조절할수있으며, 간혹전정신경절단술이필요할때도있다. 38 결 어지럼을치료하기위한수술적치료법은크게교정수술과파괴수술로나눌수있으며, 보존적치료또는내과적치료로호전되지않는다양한질환에서적용이가능하다. 하지만, 메니에르병의수술적치료에대해서는여전히논란이많으며, 내림프낭감압술이파괴적이지않은유일한수술적치료이나그효과에대해서는아직완전히정립되지않았다. 또한, 미로절제술이나전정신경절단술과같은파괴적인술식은모든치료에증상이호전되지않거나계속적으로재발하는환자에서선택적으로마지막치료수단으로고려하는것이좋다. 어지럼에서수술을고려할때에는현재진단이정확한지여부와환자의현상태가수술의적응증이되는지여부를다시한번확인한후, 수술로얻을수있는이득과손실에대해환자와술자간에충분한의사소통을하고나서시행하는것이좋다. 론 REFERENCES 1. Teufert KB, Berliner KI, De la Cruz A. Persistent dizziness after surgical treatment of vertigo: an exploratory study of prognostic factors. Otol Neurotol 2007;28:1056-62. 2. Brandt T, Strupp M. General vestibular testing. Clin Neurophysiol 2005;116:406-26. 3. Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ 2003;169:681-93. 4. Gacek RR. Transection of the posterior ampullary nerve for the relief of benign paroxysmal positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol 1974;83:596-605. 5. Gacek RR, Gacek MR. Results of singular neurectomy in the posterior ampullary recess. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2002;64:397-402. 6. Parnes LS, McClure JA. Posterior semicircular canal occlusion in the normal hearing ear. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;104:52-7. 7. Parnes LS, McClure JA. Posterior semicircular canal occlusion for intractable benign paroxysmal positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99:330-4. 8. Parnes LS, McClure JA. Effect on brainstem auditory evoked responses of posterior semicircular canal occlusion in guinea pigs. J Otolaryngol 1985;14:145-50. 9. Antonelli PJ, Lundy LB, Kartush JM, Burgio DL, Graham MD. Mechanical versus CO2 laser occlusion of the posterior semicircular canal in humans. Am J Otol 1996;17:416-20. 10. Lin SZ, Fan JP, Sun AH, Guan J, Liu HB, Zhu QB. Efficacy of laser occlusion of posterior semicircular canal for benign paroxysmal positional vertigo: case report. J Laryngol Otol 2010;124:e5. 11. Rizvi SS, Gauthier MG. Unexpected complication of posterior canal occlusion surgery for benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurotol 2002;23:938-40. 12. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Meniere's disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:181-5. 13. Van de Heyning PH, Wuyts F, Boudewyns A. Surgical treatment of Meniere's disease. Curr Opin Neurol 2005;18: 23-8. 14. Sennaroglu L, Sennaroglu G, Gursel B, Dini FM. Intratympanic dexamethasone, intratympanic gentamicin, and endolymphatic sac surgery for intractable vertigo in Meniere's disease. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:537-43. 15. Ostrowski VB, Kartush JM. Endolymphatic sac-vein decompression for intractable Meniere's disease: long term treatment results. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128:550-9. 16. Portmann G. The Saccus Endolymphaticus and an Operation for Draining for the Relief of Vertigo. Proc R Soc Med 1927;20:1862-7. 17. Gianoli GJ, Larouere MJ, Kartush JM, Wayman J. Sac-vein decompression for intractable Meniere's disease: two-year treatment results. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;118:22-9. 18. Brackmann DE, Nissen RL. Meniere's disease: results of treatment with the endolymphatic subarachnoid shunt compared with the endolymphatic mastoid shunt. Am J Otol 1987;8: 275-82. 19. Yazawa Y, Suzuki M, Kitano H, Kitajima K. Intraoperative mitomycin C in endolymphatic sac surgery for Meniere's disease: A pilot study. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1999;61:188-94. 20. Thomsen J, Bretlau P, Tos M, Johnsen NJ. Placebo effect in surgery for Meniere's disease. A double-blind, placebocontrolled study on endolymphatic sac shunt surgery. Arch Otolaryngol 1981;107:271-7. 21. Welling DB, Nagaraja HN. Endolymphatic mastoid shunt: a reevaluation of efficacy. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122:340-5. S78
정원호외 1 인. 어지럼의수술적치료 22. Huang TS. Endolymphatic sac surgery for Meniere's disease: experience with over 3000 cases. Otolaryngol Clin North Am 2002;35:591-606. 23. Paparella MM, Fina M. Endolymphatic sac enhancement: reversal of pathogenesis. Otolaryngol Clin North Am 2002; 35:621-37. 24. Langman AW, Lindeman RC. Surgery for vertigo in the nonserviceable hearing ear: transmastoid labyrinthectomy or translabyrinthine vestibular nerve section. Laryngoscope 1993;103:1321-5. 25. McDonald TJ, Cody DT. The sacculotomy procedure. Otolaryngol Clin North Am 1994;27:403-10. 26. Schuknecht HF. Cochleosacculotomy for Meniere's disease: theory, technique and results. Laryngoscope 1982;92:853-8. 27. Van de Heyning PH, Verlooy J, Schatteman I, Wuyts FL. Selective vestibular neurectomy in Meniere's disease: a review. Acta Otolaryngol Suppl 1997;526:58-66. 28. Goksu N, Bayazit Y, Beder L. Posterior fossa vestibular nerve section for the management of peripheral vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999;256:230-2. 29. Iurato S, Onofri M. Long-term follow-up after middle fossa vestibular neurectomy for Meniere's disease. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1995;57:141-7. 30. Goksu N, Bayazit YA, Abdulhalik A, Kemaloglu YK. Vestibular neurectomy with simultaneous endolymphatic subarachnoid shunt. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002;259:243-6. 31. Jannetta PJ, Moller MB, Moller AR. Disabling positional vertigo. N Engl J Med 1984;310:1700-5. 32. Schwaber MK, Whetsell WO. Cochleovestibular nerve compression syndrome. II. Vestibular nerve histopathology and theory of pathophysiology. Laryngoscope 1992;102:1030-6. 33. Schwaber MK, Hall JW. Cochleovestibular nerve compression syndrome. I. Clinical features and audiovestibular findings. Laryngoscope 1992;102:1020-l9. 34. Adams CB. Microvascular compression: an alternative view and hypothesis. J Neurosurg 1989;70:1-12. 35. Ryu H, Yamamoto S, Sugiyama K, Nozue M. Neurovascular compression syndrome of the eighth cranial nerve. What are the most reliable diagnostic signs? Acta Neurochir (Wien) 1998;140:1279-86. 36. Gardner WJ. Five-year cure of hemifacial spasm. Report of a case. Cleve Clin Q 1960;27:219-21. 37. Brackmann DE, Kesser BW, Day JD. Microvascular decompression of the vestibulocochlear nerve for disabling positional vertigo: the House Ear Clinic experience. Otol Neurotol 2001;22:882-7. 38. Goksu N, Bayazit YA, Yilmaz M, Bayramoglu I. Surgical treatment of peripheral vertigo and vertiginous diseases. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2005;67:1-9. 39. Moller MB, Moller AR, Jannetta PJ, Jho HD, Sekhar LN. Microvascular decompression of the eighth nerve in patients with disabling positional vertigo: selection criteria and operative results in 207 patients. Acta Neurochir (Wien) 1993;125:75-82. 40. Hakuba N, Hato N, Shinomori Y, Sato H, Gyo K. Labyrinthine fistula as a late complication of middle ear surgery using the canal wall down technique. Otol Neurotol 2002;23:832-5. 41. Maitland CG. Perilymphatic fistula. Curr Neurol Neurosci Rep 2001;1:486-91. 42. Minor LB, Solomon D, Zinreich JS, Zee DS. Sound-and/or pressure-induced vertigo due to bone dehiscence of the superior semicircular canal. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:249-58. 43. Zhou G, Gopen Q, Poe DS. Clinical and diagnostic characterization of canal dehiscence syndrome: a great otologic mimicker. Otol Neurotol 2007;28:920-6. 44. Streubel SO, Cremer PD, Carey JP, Weg N, Minor LB. Vestibular-evoked myogenic potentials in the diagnosis of superior canal dehiscence syndrome. Acta Otolaryngol Suppl 2001;545:41-9. 45. Limb CJ, Carey JP, Srireddy S, Minor LB. Auditory function in patients with surgically treated superior semicircular canal dehiscence. Otol Neurotol 2006;27:969-80. 46. Minor LB. Clinical manifestations of superior semicircular canal dehiscence. Laryngoscope 2005;115:1717-27. S79