전남의대학술지제 46 권제 1 호 Chonnam Medical Journal Vol. 46, No. 1, pp. 62 66 DOI: 10.4068/cmj.2010.46.1.62 Billroth II 문합술을시행한환자에서총담관결석제거를위한누공형성술과큰풍선유두확장술병합요법 1 예 전남대학교의과대학내과학교실 기호석ㆍ박선영ㆍ윤경원ㆍ김민형ㆍ김현수ㆍ최성규ㆍ류종선 * Endoscopic Large-Diameter Balloon Dilation after Fistulotomy for the Removal of Bile Duct Stones in a Patient with Billroth II Gastrectomy Ho Seok Ki, Seon Young Park, Kyung Won Yoon, Min Hyung Kim, Hyun Soo Kim, Sung Kyu Choi and Jong Sun Rew* Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is difficult to perform in patients with a Billroth II gastrectomy because of anatomical changes. The success rate of ERCP and endoscopic sphincterotomy in patients with a Billroth II gastrectomy is lower than that in patients with normal anatomy. In our case, a 76-year-old man with altered anatomy after a Billroth II gastrectomy underwent cap-assisted forward-viewing endoscopic cholangiopancreatography because of bile duct stones. We successfully performed a fistulotomy followed by large-diameter balloon dilation of the fistulotomy tract for the management of choledocholithiasis in this patient with a history of a Billroth II gastrectomy. Key Words: Gastroenterostomy; Cholangiopancreatography, Endoscopic retrograde; Choledocholithiasis 서 ERCP에서원하고자하는담관이나주췌관혹은부췌관으로의선택적인삽관의성공은담도질환, 췌장질환의진단과치료에필수적이다. 하지만, Billroth II 문합술이나 Roux-en-Y 위공장문합술등의수술에의해변형이있는경우 ERCP를시행할때해부학적변형으로수입관을통한 (afferent loop) 을통한유두부접근이어려우며, 유두부의 접수일 : 2010 년 1 월 5 일, 게재결정 : 2010 년 1 월 14 일 * 교신저자 : 류종선, 501-757, 전남대학교의과대학내과학교실, Phone: 062-220-6296, FAX: 062-228-1330, E-mail: jsrew@chonnam.ac.kr 론 방향이정상구조와비교하여반대로위치하기때문에선택적삽관이나괄약근절개술에제약을받는다. 1 저자들은 Billroth II 문합술을시행받은환자에서총담관으로의선택적삽관이어려워누공형성술과큰풍선유두확장술병합요법을이용하여성공적으로총담관결석을성공적으로제거하여보고하는바이다. 증례 76세남자가심와부동통과발열을주소로내원하였다. 62
기호석외 6 인 : Billroth II 문합술환자의누공형성술과큰풍선유두확장술 63 Fig. 1. Abdominal CT scan. It demonstrates dilated intrahepatic bile duct and a 17 13 mm sized CBD stone in the distal CBD. 10년전부터고혈압과관상동맥질환으로항혈소판제를포함한약을복용중이었으며, 30년전위궤양천공으로타병원에서 Billroth II 위절제술을시행받았고, 7년전담석으로담낭절제술을시행받았다. 가족력과사회력은특이사항이없었다. 혈압은 110/70 mmhg, 맥박수 80회 / 분, 호흡수 20 회 / 분, 체온은 38.4 o C였다. 전신상태는급성병색을보였으며, 신체검사에서황달을보였고, 복부는수술반흔이있었으며, 장음은청진되었고심와부동통이있었으나반발통은없었다. 말초혈액검사에서백혈구 9,800/mm 3 ( 중성구 94.9%), 헤모글로빈 13.7 g/dl, 혈소판 7.2 10 5 /mm 3 이었고, 일반화학검사에서총단백 5.7 g/dl, 알부민 3.1 g/dl, AST 237 U/L, ALT 332 U/L, Alkaline phosphatase 500 U/L, 총빌리루빈 4.5 mg/dl, 직접빌리루빈 2.3 mg/dl, 아밀라아제 59 U/L, BUN 12.9 mg/dl, Creatinine 1.0 mg/dl, Na 132 meq/l, K 3.6 meq/l, Cl 103 meq/l 였으며, 급성반응물질인 CRP 는 14.5 mg/dl이었다. 복부 CT에서총담관과간내담관의확장이관찰되었으며총담관의원위부에는 17 13 mm 크기의담관석이관찰되어 (Fig. 1), ERCP를시행하였다. 내시경은투명캡 (Distal Attachments MH-593; Olympus) 장착한전방형위내시경 (Olympus GIF 230; Olympus Optical Co, Ltd, Tokyo, Japan) 을사용하였고, 내시경으로유두의접근은어렵지않았으나, 유두부가단단하며입구가협착되어유두부를통한선택적담관삽관에실패하였다. 이어침형절개도를이용한누공형성술 (Needle knife fistulotomy, NKF) 로선택적담관삽관에성공하였다 (Fig. 2A). 담도조영술에서총담관의직경은 14 mm였으며, 13 17 mm 크기의담관석으로생각하는충만결손이있었다 (Fig. 2B). 항혈소판제의복용으로누공확장은하지않고, 담도배액을위해두개의플라스틱스텐트를유치하였다 (Fig. 2C). 5일후 2 차 ERCP를시행하였으며, 플라스틱스텐트를제거하였다. 누공형성술후형성된담도 십이지장누공을확인하였으며, 이누공을통하여유도선을총담관내에삽입한다음, 유도선을따라직경 12, 13.5, 15 mm 풍선확장기 (CRE Balloon Dilatation Catheter, Boston Scientific, Natrick, USA) 를
64 전남의대학술지 제46권 제1호 2010 Fig. 2. Fistulotomy in a Billroth II patient. (A) The duodenal base of the papilla was pushed with the 11-o'clock margin of the cap, the papilla was turned to face the endoscope. After needle puncture of the bile duct, a soft-tipped 0.025 inch guidewire was advanced to gain access to the CBD after the fistulotomy. (B) After deep cannulation with the guidewire was achieved, cholangiogram was attained. Cholangiogram showed a 17 13 mm sized filling defect in the dilated CBD. (C) Two plastic stents were deployed into the CBD. 2-4 총담관 내로 삽입하여, 60 초간 1회씩 점차적으로 확장하였 발생률이 6 8%로 알려져 있다. 다(Fig 3A). 담도 십이지장 누공을 확장시킨 후 17 13 mm 행 받은 환자에서 ERCP의 성공률을 높이기 위한 여러 방법 의 담관석을 기계적 쇄석술 없이 담석 바구니(stone basket) 들이 시도되었으나 아직까지 정립된 방법이 없는 실정이다. 를 이용하여 한번에 성공적으로 제거하였다(Fig 3B). 시술 측방형 내시경과 전방형 내시경 중 어느 방법이 좋은 지 후 출혈, 천공, 고아밀라제혈증, 췌장염 등의 합병증은 없었 는 논란의 여지가 있지만, 전방형 내시경의 경우는 위-공장 다. 재원 10일째 퇴원을 하였고, 현재 환자는 외래에서 추적 문합부와 십이지장-공장 접합부의 급격한 예각 통과가 가능 관찰 중이다. 하여 천공 등의 합병증 발생이 적으며, 수입관을 확인하고 Billroth II 문합술을 시 삽입하는 것이 가능하여 유두로의 접근이 상대적으로 용이 하게 되어 보다 안전한 것으로 보고 있다. 그러나 전방형 내 고 찰 시경을 사용할 때에는 측방형 내시경에서와 달리 유두가 비 스듬하게 관찰되므로 삽관에 실패하거나, 절개 범위와 절개 Billroth II 문합술을 시행받은 환자에서 ERCP 시행은 방향을 결정할 수 있는 시야 확보가 곤란하여 괄약근 절개 해부학적 변형으로 인해 선택적인 삽관 및 괄약근 절개술의 술이 제대로 이루어지지 않거나 합병증을 초래할 수도 있다. 제약을 받아 선택적인 내시경 삽관의 성공은 67 98%, 박 등은 이러한 점을 극복하기 위해 전방형 내시경 선단에 ERCP의 성공은 46 92%, 수입관 천공을 포함한 합병증 후드를 장착하여 내시경 단축을 용이하게 하고, 내시경 선단
기호석 외 6인: Billroth II 문합술 환자의 누공형성술과 큰 풍선 유두 확장술 65 Fig. 3. Endoscopic view of papillary balloon dilatation through the fistulotomy tract (A) and a biliary stone extracted by using a Dormia basket without mechanical lithotripsy (B). 과 유두부 간의 일정거리를 유지하여 적정 시야를 확보하며 가 작아 기계적 쇄석술과 여러 차례의 시술이 필요한 경우 일정한 축을 유지하게 하여 삽관과 유두부 절개술 및 큰 풍 가 많다.8 또한 Billroth II 문합술을 시행받은 환자의 경우 선 유두 확장술 등을 용이하게 함으로써 ERCP 성공률을 높 담관의 주행이 11시 방향이 아닌 5시 방향으로 향하여 누공 5 일 수 있음을 보고하였다. 본 증례에서도 이러한 점을 고려 형성술 후 절개도를 이용하여 절개술을 추가로 시행하기가 하여 전방형 내시경 선단에 후드를 장착하여 ERCP를 시행 어렵다. Ersoz 등은 다발성 총담관 담석 및 거대 총담관 담 하였다. 석이 있는 환자에서 괄약근 절개술과 큰 풍선 유두 확장술 수입관으로의 삽입은 용이하였으나 유두부 개구부로의 선 병합요법이 기계적 쇄석술의 시행 횟수를 줄이는 효과가 있 택적 삽관이 어려워 침형 절개도를 이용하여 누공형성술을 다고 보고한 바 있다.9 국내의 한 연구에서는 Billroth II 문 한 후 선택적 담도 삽관에 성공하였다. 침형 절개도를 이용 합술을 시행한 환자에서 누공형성술과 10 mm 크기의 풍선 한 누공형성술은 유두부의 개구부는 보존하고 구측 융기부 확장술 병합요법에서 83.3% (5/6)에서 10 mm 미만의 담관 만을 절개하여 인위적으로 담도 십이지장 누공을 만드는 석을 성공적으로 제거하였다고 보고하였다.10 이에 저자 등 방법으로, 유두부의 개구부를 보존하기 때문에 췌관에 대한 은 이번 증례에서 누공형성술 후 형성된 담도 십이지장 누 물리적 손상 및 열손상이 적어 췌장염 발생이 적다는 이점 공에 비해 상대적으로 크기가 큰 10 mm 이상의 담관석을 6,7 하지만 누공형성술로 만들어진 담도 십이지장 제거하기 위해 담도 십이지장 누공을 큰 풍선 유두 확장술 누공은 거대 결석을 제거하기에는 상대적으로 개구부 크기 을 이용하여 15 mm까지 확장시킨 후 기계적 쇄석술 없이 이 있다.
66 전남의대학술지제 46 권제 1 호 2010 한번에제거할수있었다. Billroth II 위문합술을시행받은환자에서의 ERCP 및괄약근절개술은숙련된내시경의사에게도어려운술기이며대부분경험이많은내시경의사에의하여시행되고있음에도불구하고일반적인 ERCP에비해결석제거율은낮고출혈의합병증을포함한조기합병증이높으며, 내시경시행횟수도증가한다고알려져있다. 1 이에위절제술을시행받은환자에서보다안전하고충분한유두괄약근절개술을위한여러술식의개발과다양한절개도등의부속기구의개발이필요하다생각한다. 이에본증례를통하여 Billroth II 문합술을시행한환자에서거대담관석이나다발성담관석이있을때선택적삽관이어려운경우누공형성술과큰풍선유두확장술병합요법이다른선택적인방법이될수있다고생각한다. 하지만, 보다많은환자를대상으로이시술방법에대한안정성및유용성을알기위해대조군연구가필요하다. References 1. Faylona JM, Qadir A, Chan AC, Lau JY, Chung SC. Small-bowel perforations related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with Billroth II gastrectomy. Endoscopy 1999;31: 546-9. 2. Lin LF, Siauw CP, Ho KS, Tung JC. ERCP in post-billroth II gastrectomy patients: emphasis on technique. Am J Gastroenterol 1999;94:144-8. 3. Forbes A, Cotton PB. ERCP and sphincterotomy after Billroth II gastrectomy. Gut 1984;25:971-4. 4. Osnes M, Rosseland AR, Aabakken L. Endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic papillotomy in patients with a previous Billroth-II resection. Gut 1986;27:1193-8. 5. Park CH, Lee WS, Joo YE, Kim HS, Choi SK, Rew JS. Cap-assisted ERCP in patients with a Billroth II gastrectomy. Gastrointest Endosc 2007;66:612-5. 6. de Weerth A, Seitz U, Zhong Y, Groth S, Omar S, Papageorgiou C, et al. Primary precutting versus conventional over-the-wire sphincterotomy for bile duct access: a prospective randomized study. Endoscopy 2006;38: 1235-40. 7. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996;335:909-18. 8. Mavrogiannis C, Liatsos C, Romanos A, Petoumenos C, Nakos A, Karvountzis G. Needle-knife fistulotomy versus needle-knife precut papillotomy for the treatment of common bile duct stones. Gastrointest Endosc 1999;50:334-9. 9. Ersoz G, Tekesin O, Ozutemiz AO, Gunsar F. Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract. Gastrointest Endosc 2003;57:156-9. 10. Jun DW, Choi HS, Park SH, Lee HL, Lee OY, Yoon BC, et al. A role of endoscopic balloon dilatation after partial infundibulotomy in billroth II patients. Korean J Gastrointest Endosc 2007;35:74-9.