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대한골절학회지제25권, 제3호, 2012년 7월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 25, No. 3, July, 2012 종설 소아에서간과된몬테지아골절의치료 (Treatment of Neglected Monteggia Fracture in Children) 정창훈ㆍ박인 가톨릭대학교의과대학부천성모병원정형외과학교실 서 몬테지아골절은요골두탈구를동반한척골근위부골절과그유사골절 (equivalent) 을말한다 2). 소아에서의몬테지아골절의경우수상초기에척골의골절이나요골두의탈구를발견하지못하여진단이간과되는경우가종종발생하는데, 진단이누락되는원인으로 Giustra 등 11) 은골절이드물고연부조직의종창, 요골두의불완전한골화등을들며진단이어렵다고하였다 28). 성인에서와는달리소아에서의몬테지아골절은조기에발견되면대부분비수술적치료방법으로도만족할만한결과를얻을수있으나방치된경우에는심각한합병증을초래할뿐아니라그치료또한어려워질수있다. 간과된몬테지아골절의치료로서요골두의개방성정복술및윤상인대재건술, 척골절골술등이있다 5). 그러나치료방법을결정함에있어서아직논란이많으며수술적치료의결과에있어서도연구가부족한실정이다. 본논문에서는소아정형외과의사에게해결과제중의하나인간과된몬테지아골절의치료에대해알아보고자한다. 론 는데, 제 1 형은요골두의단독탈구로경미한척골의소성변형 (plastic deformation) 이있는경우가많다. 제 2 형은근위척골의골간단부골절이있으면서요골두의전방탈구및요골경부골절또는근위요골성장판손상이있는경우이다. 제 3 형은요골경부단독골절제 4 형은주관절탈구 (ulnohumeral dislocation) 및요골두탈구가있는경우이다. 성인의몬테지아골절과달리소아에서는척골의소성변형 (plastic deformity) 이나녹색줄기골절 (greenstick fracture) 과함께요골두아탈구또는탈구가동반된변형 (variants) 이있을수있어소아에서척골골절이있으면요골두의아탈구또는탈구유무를반드시평가하여야한다. Letts 등 19) 은소아에서의몬테지아골절을분류하였는데, 척골의소성변형이있으면서전방요골두탈구가있는경우제 A 형, 척골의녹색줄기골절및전방탈구가있는경우를제 B 형, 전방요골두탈구및척골근위부골간단부의완전골절이있는경우를제 C 형, 척골근위골간단부골절및후방요골두탈구가있는경우제 D 형그리고척골근위부녹색줄기골절및외측요골두탈구가있는경우를제 E 형으로분류하였다 (Fig. 1). 분 류 발생빈도 Bado 2) 는몬테지아골절을 4 가지형태로분류하였다. 제 1 형은요골두의전방탈구및척골골절이전방각형성된경우, 제 2 형은요골두의후방탈구및척골골절이후방각형성된경우, 제 3 형은요골두의외측방탈구및척골골절의외측방각형성이된경우이며, 제 4 형은요골두의탈구와함께척골및요골간부의골절이있는경우이다. 또한, Bado 2) 는네가지의유사골절을따로분류하였 Olney 와 Menelaus 24) 는 102 예의몬테지아골절을 Bado 분류에따라발생빈도를조사하였는데, Bado 분류제 1 형이 59% 로가장많았으며, 제 3 형이 26% 로두번째였고, 제 2 형이세번째 (5%), 제 4 형이 1% 로가장드문것으로나타났다. 반면 Theodorou 등 32) 은척골골절과연관된요골두의탈구에있어외측방탈구가 50%, 후외측방탈구가 28%, 전외측방탈구가 17.4% 이며전방탈구가 4.3% 였다 통신저자 : 정창훈경기도부천시원미구소사로 327, 가톨릭대학교의과대학부천성모병원정형외과학교실 Tel:032-340-7089 ㆍ Fax:032-340-2671 E-mail:changhoonj@naver.com Address reprint requests to:changhoon Jeong, M.D. Department of Orthopedic Surgery, The Catholic University of Korea Bucheon St. Mary s Hospital, Sosa-ro 327, Wonmi-gu, Bucheon 420-717, Korea Tel:82-32-340-7089 ㆍ Fax:82-32-340-2671 E-mail:changhoonj@naver.com 233

234 정창훈, 박인 당겨요골두탈구가발생한다. 이후근위척골의골절이발생하게된다 7,20). 진 단 Fig. 1. Classification of pediatric Monteggia fracture-dislocations. Redrawn from the article of Letts M, Locht R, Weins J 19). (A) Anterior plastic deformity (bending). (B) Anterior greenstick fracture. (C) Anterior complete fracture. (D) Posterior. (E) Lateral. 소아에서의몬테지아골절은성인에서와는달리초기에정확한진단이되지않아간과되는경우가많다. 몬테지아골절이간과되는경우는척골의골절이간과되는경우와요골두의탈구가간과되는경우로나누어생각해볼수있다. 먼저척골의골절이간과되는경우는소아의경우척골의전위된골절보다는외상성소성변형이나녹색줄기골절이되는경우가많기때문이라고생각하며실제로 Lincoln 과 Mubarak 20) 은소아에서요골두의단독탈구로여겨지는많은예에서척골의외상성소성변형이동반되어있었다고보고하였다. 척골의소성변형을간과하지않기위해서는측면방사선사진이중요하다. 정상적으로척골의후방경계선이주두골 (olecranon) 에서부터원위척골의골간단부까지완전히일직선이어야소성변형이없는것이라고하였고, 1 mm 이상의변형이있는것을 ulnar bow sign 이라한다. 두번째로요골두의탈구가간과되는경우는소아는요골두의골화가불완전하기때문으로생각하며이에대해 Smith 27) 와 Storen 30) 은측면방사선사진상요골경부와요골두의중심을지나는선이소두 (capitellum) 의중심을정확히지나야요골두의탈구가없는것이라고하였으며이는주관절의신전및굴곡에상관없이일정해야한다고하였다. 그러므로회내전상태로손을뻗어낙상한경우주관절의통증과운동제한이있으면몬테지아골절을의심해보고방사선사진을면밀히관찰해보아야한다 13,14,17). 고보고한바있었다. 수상기전 Bado 2) 는몬테지아골절에서수상기전과치료결과를소아와성인간에구별없이보고하였으나최근소아에서는저에너지성외상에의해발생하는반면, 성인에서는고에너지성외상에의해발생하며소아에비해성인의경우개방성골절및분쇄골절이동반되는경우가흔하다고보고되고있다 24,25). 가장흔한수상기전은팔을바깥으로쭉뻗은상태에서전완부는약간의회내전이된상태로떨어지면서수상하는경우로이경우척골주상돌기가상완골에잠기게 (locking) 되며외력이근위요척골관절에집중되게된다. 주과절이과신전상태에있게되면서이두박근건이요골을전방으로 임상증상 몬테지아골절이간과되어있는경우요골두의만성탈구와관련된여러합병증및증상이나타날수있다. Kalamchi 16) 에따르면이는지속되는통증, 관절의불안정성, 관절운동제한, 특히회내전과회외전시제한을보이며추후에주관절의외반변형이일어날수있다고하였다. 오랜기간간과된몬테지아골절에서는진구성척골신경마비 (radial nerve palsy) 또는후골간신경마비 (posterior interosseous nerve palsy) 가발생할수도있다 1,9,18). 요골두탈구가지속되면방사선학적으로관절면의오목함 (concavity) 이소실되고커지며소두도점점편평해진다. 신체검사상주관절의굴곡및신전제한이나타난다. 따라서많은저자들이간과된몬테지아골절의경우진단됨과동시에관혈적정복술등의적극적인치료를권하고있다.

소아에서간과된몬테지아골절의치료 235 치 료 1. 수술적치료시고려해야할사항 간과된몬테지아골절의경우환자의나이, 수상후경과된시간및요골두의변형및요골경부의외반변형등의유무에따라서치료결과에영향을줄수있다. Hirayama 등 12) 과 Stoll 등 29) 은 10 세이하의환자에서요골두의변형이나요골경부의외반변형이없는경우관혈적정복을권장하였다. Horii 등 13) 과 Nakamura 등 22) 은요골두의변형이없는 12 세이하의환자에서관혈적정복술을시행하는경우좋은결과를얻었다고보고하였다. 수상후에관혈적정복술까지경과된시간에따른수술가능여부에대하여는매우다양하게보고되고있다. Wang 과 Chang 33) 은수상후경과된시간이 3 년까지가능하다고하였고, Stoll 등 29) 은 4 년, Best 4) 는 6 년까지도가능하다고하였으나어느저자들도통계학적으로증명하지는못하였다. 최근 Nakamura 등 23) 은 22 명의환자를관혈적정복술및윤상인대재건술및척골절골술로치료하고평균 7 년간추시하여그치료결과를보고였는데 12 세이하에서수상후 3 년이내에진단되고수술적으로치료한경우만족할만한결과를얻을수있었다고하였다. 반면 Seel 과 Peterson 26) 은간과된몬테지아골절의치료에있어환아의나이나진단이간과된기간은중요하지않으며요골두관절면이정상적인형태를갖고있으며척골과요골이변형이없는경우가능하다고하였으며 5 13 세소아환자에서수상후 3 개월에서 7 년경과된환자를대상으로수술적치료 4 년간추시한결과모든환자에서주관절의동통이나불안정은없었다고보고하였다. 2. 수술방법 관혈적정복술로간과된요골두탈구의정복을유지하기위하여윤상인대재건술 (annular ligament reconstruction), 척골교정절골술 (ulnar corrective osteotomy), 척골굴곡절골술 (ulnar bending osteotomy), 척골굴곡연장절골술 (ulnar bending and lengthening osteotomy), 척골절골술과요골단축술 (radial shortening ostetomy) 을동시에시행하는여러가지술식이제시되고있다. 관혈적으로요골두를정복하고나면요골두관절면과소두의관절면의조화 (congruity) 를면밀하게평가해야한다. 만일충분한조화를얻을수있으면윤상인대의봉합술또는재건술을시행한다. 만일정복이불가능하거나관절면의조화가충분치않을경우척골절골술을시행한다. 그럼에도불구하고정복상태가불충분한경우에는척골연 장술또는요골단축술도고려해야한다. 이런술식으로정복을얻을수있다면윤상인대재건술을시행하고척골의절골부를고정한다. 또는절골부를먼저고정한후윤상인대재건술을시행하는저자들도있다. 1) 윤상인대재건술윤상인대재건술의필요성에대하여다소논란이있는데, Devnani 7) 는요골두의개방성정복술및상완골소두와의 K 강선고정만으로좋은결과를얻을수있으며윤상인대재건술은불필요한시술로오히려주관절의강직을초래할수있다고하였다. 또한, Tajima 와 Yoshizu 31) 는윤상인대재건술없이척골개방성쐐기절골술 (opening wedge osteotomy) 만으로 23 예의환자를치료하여좋은결과를보고하기도하였다. 그러나대부분의경우요골두의정복을유지하기위해서는윤상인대의봉합술또는재건술이필요하다 14,15). Wiley 등 34) 은요골두의안정성을유지하는구조중윤상인대가가장중요한구조물이라하였다. Kalamchi 16) 는요골두정복후남아있는윤상인대의봉합술또는보강술 (reefing) 으로요골두의안정을얻을수있었다고보고하였으며많은경우봉합술이가능하였다고하였다. Nakamura 등 23) 은윤상인대의척측 (ulnar side) 일부가남아있는경우가많으며요측 (radial side) 결손부위는 palmaris longus 를이식하는부분재건술을고안하였다. 그러나요골두탈구가오래지속된경우봉합이불가능하여윤상인대재건술 (reconstruction) 이필요한경우가많다. 여러저자에의해윤상인대재건술에대한다양한방법이소개되었다. Bell Tawse 3) 는삼두박근건의원위중앙부건을이용하여윤상인대를재건술을처음고안하였고, 이는이후 Lloyd-Roberts 와 Bucknill 21) 에의해삼두박근건의외측건을이용하는방법으로수정되었다. 얻어진삼두박근건을요골경부에감싸는방법이중요한데 Bell Tawse 3) 는요골경부를감싼후척골에구멍을뚫어이를통해서삼두박근건을통과시키고삼두박근건부착부에봉합하는방법을사용하였다. 그러나이방법은요골두를후외측방향 (posterolatral direction) 으로당기게되므로전내방 (anteromedial) 요골두탈구에는유용하나전방, 전외방, 외측또는후외측탈구에는부적합한면이있다. 그리고재건된인대가요골경부를조이는힘으로작용하게되어요골경부에절흔 (notching) 현상이일어나는경우가많다. 이를보완하기위해 Seel 과 Peterson 26) 은정복된요골두가근위요척골관절의중앙부로힘이작용하게하기위해척골에두개의구멍을뚫고삼두박근건을통과시키는방법을이용하여좋은결과를보고하였다 (Fig. 2).

236 정창훈, 박인 2) 척골절골술간과된몬테지아골절에서척골절골술의필요성에대하여저자들마다다른의견이제시되고있다. 일반적으로척골의변형이심하지않은요골두탈구가있는몬테지아골절은척골절골술이필요치않다 16). 그러나요골두의정복을용이하게하며윤상인대재건술후재탈구또는아탈구를방지하기위해서여러종류의척골절골술이권장되고있다 6,12,17,23). 척골절골술에는척골교정절골술, 척골굴곡절골술, 척골굴곡연장절골술, 척골절골술과요골단축술동시에시행하는경우및외고정기를통한척골의점진적굴곡연장술등이있다. 척골절골술은골간막 (interosseous membrane) 의긴장도를향상시켜요골두를후방으로당겨서정확한해부학 Fig. 2. Drawings of transverse cuts of proximal right radius and ulna (viewed distally) at the level of the radial head. Redrawn from the article of Seel MJ, Peterson HA (Fig. 1) 26). (A) Route of triceps tendon in Bell Tawse reconstruction. Direction of stability is posterior (large arrow). (B) Drill hole placed obliquely to exit ulna at site of medial annular ligament attachment. Direction of stability is posteromedial (large arrow). (C) Two drill holes exit the ulna at sites of medial and lateral annular ligament attachments. Direction of stability is anatomic (arrow). 적위치할수있게하는효과가있다. 또한, 척골절골술을시행하면골간막의긴장도를일정하게유지하여전완부의회전운동을향상시킬수있는부가적장점이있다. 최대한골간막의긴장도를높이기위해서는절골부를척골의근위부에서시행해야하며, Nakamura 등 23) 은척골근위부 1/4 에서시행하는것이좋다고하였다. Hirayama 등 12) 은척골굴곡연장절골술을권하였는데이는골간막의긴장도를높여요골두의정복및해부학적위치에유지할수있게할뿐아니라요골상완관절 (radiohumeral joint) 에가해지는압력을줄일수있는장점이있다고하였다. 연장의정도는요골상완관절간격이 0.5 1.0 mm 로유지될수있게하는것을권장하고있다 (Fig. 3). 척골절골술의굴곡및연장정도가수술결과에영향을주는요인이될수있다. 이에대해서는정확이정립되어있지는않다. 대체로수술시야에서요골두가충분히정복될수있는위치에서그정도를정한다. Nakamura 등 23) 은수술전에방사선사진을이용하여절골부위각도와위치등을미리정하여수술하면절골술의정확도를높일수있다고하였다 (Fig. 4). 척골절골술과함께요골단축술을시행하는경우는요골의변형이있는경우에적응이된다 10,29). 3) 요골두안정화술식 (stabilization of the radial head) 및수술후처치여러가지술식을통한요골두의완전한 (concentric) 정복을얻을수있었다면주관절 90 도굴곡시키고전완부는 60 도에서 90 도회외전상태에서 Steinman 핀을이용하여경소두 (transcapitellar) 핀고정을한다 (Fig. 5). 이방법은종종금속핀파괴 (brerakage) 가발생할수있어주관절을신전시킨상태로근위요 - 척골간금속핀으로횡적으로고정하는방법을쓸수있다. 수술후 6 주간장상지석고고정후금속핀과석고를제거하여능동적관절운동을시작한다. Fig. 3. Revised from the article of Hirayama T, Takemitsu Y, Yagihara K, Mikita A (Fig. 1, 2) 12). (A) Ulnar bending elongation osteotomy, (B) ulnar valgus elongation osteotomy.

소아에서 간과된 몬테지아 골절의 치료 237 Fig. 4. Pre-operative paper tracing for ulnar bending elongation osteotomy (modified Hirayama osteotomy). Point a: Anterior portion of the spherical surface of the capitellum. Point b: Center of the radial head. Redrawn from the article of Nakamura 23) T, Yabe Y, Horiuchi Y (Fig. 1A, B, C). (A) A seven-hole plate was applied to the dorsal cortex of the ulna. The most proximal screw was positioned at the level of the coronoid process. The osteotomy line was in the center of the plate. (B) Both the distal part of the ulna (gray) and the radius (gray) were mobilized to localize point b opposite point a. The distance between point a and point b was at 0.5 to 1.0 mm to avoid excessive pressure on the radiohumeral joint after radial head reduction. (C) The osteotomized ulna was fixed with a plate. Fig. 5. A 5-year-old boy reported that he had fallen from a bar 6 months earlier. At the time of the injury, the fracture had been treated nonsurgically, and the dislocation had been missed. Approximately six months after the injury, open reduction with ulnar corrective osteotomy, anular ligament repair, and transcapitellar pin fixation was performed. (A) Pre-operative radiographs of the elbow. (B) Operative radiograph. (C) Post-operative radiograph. 결 론 소아에서 몬테지아 골절은 수상 초기에 진단이 간과되기 쉬우므로 모든 척골 골절 환자에서 요골 두 탈구 유무를 확인하여야 한다. 또한 요골 두 탈구가 있는 환자에서도 척 골의 소성변형 및 녹색줄기 골절의 유무를 진단하여야 한 다. 수상 후 상당기간 경과된 간과된 몬테지아 골절의 경우 만성통증, 주관절 운동제한, 불안정성 및 지연성 척골신경 마비 등이 나타날 수 있어 12세 이하의 환자에서는 요골 두와 소두 관절면의 변형이 심하지 않은 경우 요골 두의 관혈적 정복 및 척골 절골술 및 윤상인대 재건술로 좋은 임상결과를 얻을 수 있어 보다 적극적인 치료가 권장된다.

238 정창훈, 박인 참고문헌 1) Austin R: Tardy palsy of the radial nerve from a Monteggia fracture. Injury, 7: 202-204, 1976. 2) Bado JL: The Monteggia lesion. Clin Orthop Relat Res, 50: 71-86, 1967. 3) Bell Tawse AJ: The treatment of malunited anterior Monteggia fractures in children. J Bone Joint Surg Br, 47: 718-723, 1965. 4) Best TN: Management of old unreduced Monteggia fracture dislocations of the elbow in children. J Pediatr Orthop, 14: 193-199, 1994. 5) David-West KS, Wilson NI, Sherlock DA, Bennet GC: Missed Monteggia injuries. Injury, 36: 1206-1209, 2005. 6) Degreef I, De Smet L: Missed radial head dislocations in children associated with ulnar deformation: treatment by open reduction and ulnar osteotomy. J Orthop Trauma, 18: 375-378, 2004. 7) Devnani AS: Missed Monteggia fracture dislocation in children. Injury, 28: 131-133, 1997. 8) Evans EM: Pronation injuries of the forearm, with special reference to the anterior Monteggia fracture. J Bone Joint Surg Br, 31B: 578-588, 1949. 9) Fahmy NR: Unusual Monteggia lesions in children. Injury, 12: 399-404, 1981. 10) Futami T, Tsukamoto Y, Fujita T: Rotation osteotomy for dislocation of the radial head. 6 cases followed for 7 (3 10) years. Acta Orthop Scand, 63: 455-456, 1992. 11) Giustra PE, Killoran PJ, Furman RS, Root JA: The missed Monteggia fracture. Radiology, 110: 45-47, 1974. 12) Hirayama T, Takemitsu Y, Yagihara K, Mikita A: Operation for chronic dislocation of the radial head in children. Reduction by osteotomy of the ulna. J Bone Joint Surg Br, 69: 639-642, 1987. 13) Horii E, Nakamura R, Koh S, Inagaki H, Yajima H, Nakao E: Surgical treatment for chronic radial head dislocation. J Bone Joint Surg Am, 84-A: 1183-1188, 2002. 14) Hudson DA, De Beer JD: Isolated traumatic dislocation of the radial head in children. J Bone Joint Surg Br, 68: 378-381, 1986. 15) Hurst LC, Dubrow EN: Surgical treatment of symptomatic chronic radial head dislocation: a neglected Monteggia fracture. J Pediatr Orthop, 3: 227-230, 1983. 16) Kalamchi A: Monteggia fracture-dislocation in children. Late treatment in two cases. J Bone Joint Surg Am, 68: 615-619, 1986. 17) Kemnitz S, De Schrijver F, De Smet L: Radial head dislocation with plastic deformation of the ulna in children. A rare and frequently missed condition. Acta Orthop Belg, 66: 359-362, 2000. 18) Kim HT, Conjares JN, Suh JT, Yoo CI: Chronic radial head dislocation in children, Part 1: pathologic changes preventing stable reduction and surgical correction. J Pediatr Orthop, 22: 583-590, 2002. 19) Letts M, Locht R, Wiens J: Monteggia fracture-dislocations in children. J Bone Joint Surg Br, 67: 724-727, 1985. 20) Lincoln TL, Mubarak SJ: Isolated traumatic radial-head dislocation. J Pediatr Orthop, 14: 454-457, 1994. 21) Lloyd-Roberts GC, Bucknill TM: Anterior dislocation of the radial head in children: aetiology, natural history and management. J Bone Joint Surg Br, 59-B: 402-407, 1977. 22) Nakamura K, Hirachi K, Uchiyama S, et al: Long-term clinical and radiographic outcomes after open reduction for missed Monteggia fracture-dislocations in children. J Bone Joint Surg Am, 91: 1394-1404, 2009. 23) Nakamura T, Yabe Y, Horiuchi Y: Functional anatomy of the interosseous membrane of the forearm - dynamic changes during rotation. Hand Surg, 4: 67-73, 1999. 24) Olney BW, Menelaus MB: Monteggia and equivalent lesions in childhood. J Pediatr Orthop, 9: 219-223, 1989. 25) Ovesen O, Brok KE, Arreskøv J, Bellstrøm T: Monteggia lesions in children and adults: an analysis of etiology and long-term results of treatment. Orthopedics, 13: 529-534, 1990. 26) Seel MJ, Peterson HA: Management of chronic posttraumatic radial head dislocation in children. J Pediatr Orthop, 19: 306-312, 1999. 27) Smith FM: Monteggia fractures; an analysis of 25 consecutive fresh injuries. Surg Gynecol Obstet, 85: 630-640, 1947. 28) Speed JS, Boyd HB: Treatment of fractures of ulna with dislocation of head of radius. JAMA, 115: 1699-1705, 1940. 29) Stoll TM, Willis RB, Paterson DC: Treatment of the missed Monteggia fracture in the child. J Bone Joint Surg Br, 74: 436-440, 1992. 30) Storen G: Traumatic dislocation of the radial head as an isolated lesion in children; report of one case with special

소아에서간과된몬테지아골절의치료 239 regard to roentgen diagnosis. Acta Chir Scand, 116: 144-147, 1959. 31) Tajima T, Yoshizu T: Treatment of long-standing dislocation of the radial head in neglected Monteggia fractures. J Hand Surg Am, 20: S91-94, 1995. 32) Theodorou SD, Ierodiaconou MN, Roussis N: Fracture of the upper end of the ulna associated with dislocation of the head of the radius in children. Clin Orthop Relat Res, (228): 240-249, 1988. 33) Wang MN, Chang WN: Chronic posttraumatic anterior dislocation of the radial head in children: thirteen cases treated by open reduction, ulnar osteotomy, and annular ligament reconstruction through a Boyd incision. J Orthop Trauma, 20: 1-5, 2006. 34) Wiley JJ, Pegington J, Horwich JP: Traumatic dislocation of the radius at the elbow. J Bone Joint Surg Br, 56B: 501-507, 1974.