대한약국학회지 May 2018 Korean Journal of Community Pharmacy Vol. 4, No. 1, pp. 51-64 임상정보 윤경미, 전근호, 최재란, 나양지, 윤아원, 강민구 * 우석대학교약학대학 (2018 년 4 월 2 일접수 2018 년 5 월 5 일수정 2018 년 5 월 7 일승인 ) Thyroid Disease Treatment and Management Kyungmi Yun, Geunho Jeon, Jaeran Choi, Yangji Na, Ahwon Yun, and Minku Kang* College of Pharmacy, Woosuk University, Jeon-Buk 55338, Republic of Korea (Received April 2, 2018 Revised May 5, 2018 Accepted May 7, 2018) ABSTRACT Keywords: Thyroid Hyperthyroidism Hypothyroidism Nutrition Cancer Pharmacotherapy According to the National Cancer Registry statistics of the Ministry of Health and Welfare and the Central Cancer Registry in Korea in 2015, the most common types of cancer among men and women was stomach cancer, followed by colon cancer, thyroid cancer, lung cancer, breast cancer, liver cancer, and prostate cancer. Thyroid cancer, the number one type of cancer since 2009, dropped to third place among men but still remains in first place among women in 2015. Current medical treatments for hypothyroidism, a daily dose of LT 4, 50~75 μg is sufficient to normalize thyroid stimulating hormone levels; however, if there is a history of cardiovascular disease, it is advisable to start with an initial dose of 25-50 μg. The drug therapy for Graves' disease is the antithyroid drugs thionamide (methimazole, MMZ; carbimazole, CMZ) and propylthiouracil (PTU). The typical starting dose of thiamazole (MMI) is 10~20 mg daily and the starting dose of PTU is 100~200 mg twice daily. However, a patient can be started on a higher dose depending on the degree of hyperactivity. The response to treatment can be observed by checking free T 4 levels and the dose is adjusted by evaluating thyroid hormone levels every 4-6 weeks at the beginning of treatment. The maintenance dose is 5~10 mg of MMI, and after reaching a stable maintenance dose, the thyroid function is evaluated every 2-3 months. Nutrients for thyroid hormone production, such as iodine, tyrosine, selenium, and zinc play a key role in treatment. Therefore, it is very important to manage nutrient-containing foods for patient counseling. The pharmacist should educate patients about the importance of non-pharmacologic therapy along with pharmacological treatment to manage their thyroid function effectively. 서론보건복지부와중앙암등록본부의 2015년국가암등록통계에의하면남, 녀전체에서가장많이발생한암은위암이었으며, 이어서대장암, 갑상선암, 폐암, 유방암, 간암, 전립선암순으로많이발생한것으로나타났다. 2009년우리나 라암발생 1위였던갑상선암은 2015년조사에서 3위로감소하였는데이는초음파등을통한검진이확대됨에따라다른암발견율이매우빠르게증가해왔으나갑상선암의경우과잉진단논란으로감소한것으로추정되고있다. 그러나여성의경우에는여전히갑상선암이 1위를차지하고있다 (Fig. 1). 1) 또한 2000년대들어전세계적으로갑상선 *Corresponding author : Minku Kang, College of Pharmacy, Woosuk University, Wanju-Kun, Jeon-Buk 55338, Republic of Korea Tel: +82-63-290-1672, Fax: +82-63-290-1812, E-mail: mkang@woosuk.ac.kr
암, 그중에서도갑상선미세유두암의빈도가빠른속도로증가하였다. 갑상선암은치료후장기간생존하는환자들이증가하므로갑상선호르몬제의장기복용에따른합병증, 방사성요오드치료의부작용에대한적극적인대처와연구의필요성이대두되고있다. 2) 갑상선의역할갑상선은목의전방하부에위치하고있는분비선이다. Thyroxine (T 4 : tetraiodothyronine) 과 triiodo-thyronine (T 3 ) 을합성, 저장, 분비하는기능을한다. 갑상선호르몬의생성은시상하부-뇌하수체의조절을받는다. 분비된호르몬은혈액을통해시상하부-뇌하수체에도달하여이들의기능 을억제하는음성되먹이기작용 (negative feedback) 을하여체내에분비된호르몬의양이일정하게유지되도록조절한다. 3) 갑상선호르몬은전구물질인 thyroglobulin과요오드를원료로하여갑상선과산화효소 (thyroid peroxidase) 의촉매작용에의해 monoiodothyrosine (MIT), diiodothyrosine (DIT) 이된후결합과정을통해 T 3, T 4 로합성된다. 생성된호르몬들은갑상선내에저장되어있다가효소에의해분해되어혈중으로분비된다 (Fig. 2). 갑상선에서방출되는호르몬의약 93% 가 T 4 이고, 7% 정도가 T 3 이지만, 대부분의 T 4 가탈요오드과정을통해 T 3 가된후조직으로이동한다. 3) 갑상선호르몬은조직세포의신진대사율을적절한수준으로유지하고조절하며에너지생산의증가, 산소소비증가, 신진대사촉진, 열생산등의에너지대사를촉진한다. 또한 Fig. 1. The incidence rates for common cancers by sex, Korea, 2015 1) Fig. 2. Thyroid hormones synthesis and transport 5) 52 대한약국학회지제 4 권제 1 호 2018 년 5 월
윤경미, 전근호, 최재란, 나양지, 윤아원, 강민구 갑상선호르몬에의해단백질, 탄수화물, 지방등다양한영양소의대사가이루어진다. 갑상선호르몬은효소단백질의조절, 성장기체내단백질의합성을촉진하는단백질대사, 글리코켄의분해, 포도당신생작용, 포도당이용에관여하는탄수화물의대사를촉진한다. 이렇게지방질의합성과분해를동시에촉진하며혈중의유리지방산과콜레스테롤을증가시키는지방의대사에도관여한다. 3) 대사장소에따라갑상선호르몬의작용은다양하다. 조직과뼈에서는조직의성장조절, 뼈의발육을촉진시킨다. 순환계에서는심박출량과혈류량증가, 혈관을확장시킨다. 갑상선기능저하인경우신경계에서는뇌와신경의발육장애가나타나며갑상선기능항진의경우에는신경과민과불안증상이나타난다. 3) 갑상선기능검사 갑상선질환은다양한갑상선기능검사를통해정확한진단을할수있으며그에따라효과적으로치료할수있다. 갑상선질환은혈중총 Triiodothyronine (T 3 ), Free triiodothyronine (ft 3 ), Reverse T 3 (rt 3 ), Thyroxine (T 4 ), Free thyroxine (ft 4 ) 등을기준으로구분한다. 다음은각종갑상선질환에사용되는검사법과임상적인유용성을살펴보고갑상선기능저하증 (Hypothyroidism) 과갑상선기능항진증 (Hyperthyroidism) 의진단및평가에대해알아보고자한다. 1. 혈액검사 1.1 Total triiodothyronine (T 3 ) 총트리요드타이로닌 (T 3 ) 혈청정상수치는 140~175 ng/dl 이며판정기준이되는참고치는 70~200 ng/dl이다. 4,5) 검사결과로갑상선기능이상, 급성중증질환, T 3 toxicosis 등을진단할수있다. 혈청수치가정상수치이상일경우에는갑상선중독증 ( 예 : 그레이브스병, TSH 생산종양, human chorionic gonadotropin (hcg) 생산종양, 갑상선호르몬과잉복용, T 3 toxicosis, thyroxine binding globulin (TBG) 증가, 갑상선호르몬불응증등을의심할수있다. 정상수치이하일경우에는갑상선기능저하증 ( 예 : 원발성갑상선기능저하증, 뇌하수체갑상선기능저하증, 시상하부성갑상선기능저하증 ) 과 TBG감소, Low T 3 증후군등을의심할수있다. 4) 갑상선기능평가에티록신 (T 4 ) 이가장널리이용되지만 T 4 는정상범위이며 T 3 만이상치를보이는경우가있다. 특히갑상선중독증이의심되나 T 4 는정상범위이면반드시 T 3 를측정하도록한다. T 4 는정상범위이고 T 3 만증가되는경우를 T 3 중독증 (T 3 toxicosis) 이라한다. 4) T 3 저하증후군은 TSH ( 혈청티록신농도에의존 ) 와 T 4 는정상범위에있으며 T 3 만저하된다. 혈중 T 3 의 80% 는간, 신장등말초조직에서 T 4 의 5 -탈요드효소의작용에의해생산된다. 금식, 신경성식욕부진증, 간경변, 신부전, 급성중증질환등에의해 5 -탈요드효소의활성이저하되면혈중총 T 3 농도가감소되고이러한저하정도는질환의원인과관계없이질환의중증도에의해결정된다. 4) T 4 /T 3 비는그레이브스병과파괴성갑상선중독증에유용한지표이다. 갑상선호르몬의반감기는 T 4 가 1주일, T 3 가 1일로크게차이가있다. 갑상선파괴에의해일시적으로갑상선호르몬이유출되고지속적으로생산되지않으면, T 4 는증가하고 T 3 는일찍감소하여 T 4 /T 3 비가커진다. 4) 1.2 Free triiodothyronine (ft 3 ) 유리트리요드타이로닌 (ft 3 ) 의혈청정상수치는 3.5~4.3 pg/ml이며판정기준이되는참고치는 3.5~6.5 pg/ml이다. 4,5) 혈청총 T 3 의수치변동이혈중단백질결함에의한것으로의심될때검사한다. 4) T 3 저하증후군에서는 T 3 처럼유리 T 3 도저하되며 TSH를측정하여정상이면 FT 4 /FT 3 비를이용하여갑상선기능저하증과감별한다. T 3 저하증후군에서는 5 -탈요드효소의활성저하에의해 FT 4 는정상범위에있으나 FT 3 는저하된다. 갑상선기증저하증에서는 FT 4 가저하된다. 따라서 T 3 저하증후군에서는 FT 3 /FT 4 비가 3.0 이상이지만갑상선기능저하증에서는 FT 3 /FT 4 비가 2.0 이하이다. 4) 1.3 Reverse T 3 (rt 3 ) Reverse T 3 (rt 3 ) 의혈청정상수치와판정기준참고치는 13~50 ng/dl이다. 4,5) 검사결과로중증질환에서갑상선기능저하증의감별진단에유용하며중증질환에서 rt 3 의증가는예후가나쁘다. rt 3 는 T 3 처럼말초에서 T 4 의탈요드화에의해생성되며 T 3 와 rt 3 형성은신체방어기전에의해임의로결정된다. rt 3 의생리적활성은거의없다. 4) 임신이나에스트로겐투여에의해 TBG가증가하는경우에혈청 rt 3 가상승하며 propylthiouracil, propranolol, amiodarone, dexamethasone, halothane 등의약제투여에의해서도혈청 rt 3 가증가한다. 4) 1.4 Thyroxine (T 4 ) Thyroxine (T 4 ) 의정상수치는 4.6~11.2 g/dl이며판정기준참고치는 5~12 g/dl이다. 4,5) 갑상선기능이상과그레이브스병치료후치료제효과의판정에쓰인다. 정상수치이상일경우갑상선중독증 ( 예 : 그레이브스병, 파괴성갑상선 Korean Journal of Community Pharmacy, Vol. 4, No. 1, May 2018 53
중독증, 자율기능성갑상선결절, 중독증선종, TSH 생산종양, hcg 생산종양 ), 갑상선호르몬과잉복용, TBG 증가, 유전성알부민이상증, 갑상선호르몬불응증등을의심할수있다. 정상치이하일경우갑상선기능저하증, 뇌하수체성갑상선기능저하증, 시상하부성갑상선기능저하증, TBG 감소, Low T 4 증후군등을의심할수있다. 4) 갑상선에서분비되는티록신은대부분혈중티록신결합단백과결합되어있으며극히일부 (0.02~0.03%) 만유리형으로존재하여말초조직에작용한다. 갑상선의기능상태를평가하기위해서는유리티록신농도를측정해야하나측정방법의어려움으로총티록신을주로이용하였다. TBG 농도가정상이며 TBG에이상이없는조건에서는혈청총티록신수치는갑상선기능을잘반영한다. 4) 1.5 Free thyroxine (ft 4 ) Free thyroxine (ft 4 ) 의정상수치와판정기준참고치는 0.8~1.8 ng/dl이다. 검사결과로갑상선기능의선별검사와갑상선질환의경과를관찰할수있다. 4) 유리티록신은직접말초조직에작용하며세포내에서탈요드하여 T 3 를만들고핵에결합하여호르몬의작용을나타낸다. 총티록신과 TBG의영향을받지않으며, 일부예외를제외하고유리티록신치에이상이있는경우에는갑상선기능이상으로생각할수있어갑상선기능의선별검사에가장유용하다. 그러나갑상선의기능상태를시간경과에따라관찰할경우에는변이폭이작아예민도가떨어진다. 4) 2. 진단및평가 2.1 갑상선기능저하증 (Hypothyroidisim) 갑상선질환은병리적실험검사에의해비교적간단히진단된다. 흔히사용되는검사법으로는 T 3, T 4, TSH, TBG의혈중농도에대한방사선면역분석이다. 갑상선질환에따라농도변화를갑상선정상수치와비교하면다음과같다 (Table 1, 2). 임상에서갑상선질환의초기진단시사용되는가장원칙적인검사는혈중 TSH와유리 T 4 의측정이다. 갑상선기능저하증이라하면 T 4 (thyroxine) 역시적게분비된다는것을의미한다. T 4 (thyroxine) 은리보플라빈의한형태인 FAD (flavin adenine dinucleotid) 의생성을돕는다. 이 FAD는체내에서메틸화작용을보조하며우리몸에서만들어진노폐물을처리하는역할을한다. T 4 (thyroxine) 가적게분비되는것은해독작용이활발히일어나지않다는것을의미한다. 활력호르몬 T 3 는기분을좋아지게하며체내에서 T 4 가 T 3 로전환되어생성된다. 5) 활성형으로전환되지못한 Table 1. Normal thyroid hormone levels 5) 갑상선정상수치 rt 3 13~50 ng/dl TSH 1~1.5 miu/l Free T 3 3.5~4.3 pg/ml 총 T 3 140~175 ng/dl Free T 4 0.8~1.8 ng/dl 총 T 4 4.6~11.2 g/dl TPO 항체 < 20 IU/mL T 3 /rt 3 > 2 Table 2. Hypothyroidism thyroid function test 3) 원인질환기능저하증정도총 T 4 (ft 4 ) 총 T 3 TSH 1 차성 Subclinical Mild Moderate to severe 정상감소감소 2 차성감소 rt 3 (reverse T 3 ) 은 T 3 의작용을막아갑상선기능저하증과동일한증상을보일수있다 (Fig. 3). 이러한경우 TSH 수치는정상일지라도갑상선기능저하증인사람과유사한증상을보인다. 따라서표준갑상선검사 ( 혈중 TSH 수치를측정하는검사 ) 로는갑상선에서분비되는호르몬수치만을측정하므로갑상선기능저하증을제대로진단하기어렵다. 이는실제로조직이나세포안에서작용하는갑상선호르몬의기능은수치화하기어렵기때문이다. 5) 2.2 갑상선기능항진증 (Hyperthyroidism) 정상정상감소 감소또는정상 증가증가증가 감소또는정상 갑상선중독증의중증도평가가정확하게이루어져야환자에게적합한치료계획을수립할수있다. 특히심혈관계및신경근육계의합병증이있는지여부를정확히평가하여야한다. 최근자료에의하면갑상선중독증의증상은예상과다르게혈청유리 T 4 또는 T 3 수치의상승정도에비례하지않고연령에반비례한다. 6) 고령환자에서는갑상선중독증의증상및징후가잘나타나지않으므로심혈관계검사 ( 심장초음파검사, 심근관류스캔등 ) 를통해허혈성심질환, 울혈성심부전또는부정맥이발견된다면각질환의치료를병행하여야한다. 7) 전형적으로갑상선기능항진증은임상소견만으로도진단이가능하다. 갑상선기능항진증이강력하게의심될때는유리 T 4 와 TSH치를같이측정하면진단의정확도가높아진다. Overt Hyperthyroidism ( 현성갑상선기능항진증 ) 의경우혈중유리 T 4 와 T 3 가모두 54 대한약국학회지제 4 권제 1 호 2018 년 5 월
윤경미, 전근호, 최재란, 나양지, 윤아원, 강민구 Fig. 3. Factors that Affect Thyroid Function 5) 증가되고 TSH치는측정한계이하로억제된다. Mild hyperthyroidism ( 경미한갑상선기능항진증 ) 의경우에는유리 T 4 치는정상이고, T 3 치만상승되며 TSH치는억제되어있는데이런경우를 T 3 -toxicosis라한다. T 3 -toxicosis는갑상선기능항진증초기또는자율기능성갑상선결절에서주로나타난다. 8) Subclinical hyperthyroidism ( 불현성갑상선기능항진증 ) 은혈중 TSH은정상보다낮으나유리 T 4 와 T 3 은정상범위에있는경우이다. 불현성갑상선기능항진증을치료하지않으면현성갑상선기능항진증으로진행된다. 9) 혈중 TSH치가정상이면환자는정상갑상선기능이라고할수있다. 그러나 TSH치가정상이면서총 T 4 치가높을경우에는 euthyroid hyper-thyroxinemia ( 갑상선기능정상의과티록신혈증 ) 라고한다. 이는대개 T 4 에서결합하는단백의농도변화에의해나타나는증상이며갑상선호르몬결합단백의유전적변이, 임신, 간염또는여성호르몬제와같은약물투여에의해나타날수있다. 8) 갑상선질환의원인은다양하며가족력외에도다양한환경적인요인이있다. 환경적요인으로는방사선물질의노출, 과도한스트레스, 뇌하수체질환, 요오드섭취과잉또는부족, 흡연, 음식이나약물을통한갑상선종유발인자의섭취등이있다. 10,11) 갑상선질환을치료하고관리하기위해서는정확한진단결과에따라적합한약물학적치료및비 약물학적치료가이루어져야한다. 이를위해서는환자의약물치료뿐만아니라영양섭취및생활습관관리등여러측면에서의노력이필요하므로복약상담자로서의약사의역할이중요하다. 본론에서갑상선질환을분류하고갑상선질환의비약물학적치료및최신약물치료법에대해알아보고자한다. 갑상선관련질환 1. 갑상선기능저하증 (Hypothyroidism) 갑상선기능저하증은갑상선호르몬생성장애를유발하는다양한질환및약물등으로인하여체내갑상선호르몬이감소된상태이다. 자가면역질환인하시모토질병외에도외과적갑상선절제술, 방사선치료에의해나타날수있다. 갑상선자체이상으로호르몬의생성또는분비장애가가장흔한원인으로약 95% 성인갑상선기능저하증이이에해당되며이를 1차성갑상선기능저하증 (primary hypothyroidism) 이라한다. 드물게뇌하수체의질환이나시상하부의질환에의해 2차성갑상선기능저하증 (secondary hypothyroidism) 이발생하기도한다. 갑상선기능저하증환자의약 20% 는갑상선기능항진증치료를목적으로갑상선기능을저하시킨결과로발생한다. 10-12) 1차성갑상선기 Korean Journal of Community Pharmacy, Vol. 4, No. 1, May 2018 55
능저하증의원인으로갑상선종을동반하는경우와갑상선종을동반하지않는경우로나뉜다. 갑상선종을동반하는경우는만성림프구성갑상선염, 아급성갑상선염및무통성갑상선염의기능저하증, 갑상선기능억제약물 ( 예 : thioamides, lithium, percholate, PAS, thiocyanate) 투여, 만성적인요오드결핍, 선천적갑상선호르몬생산장애, 갑상선침윤성질환일때이다. 갑상선종을동반하지않는경우는 1차성점액수종 (atrophic autoimmune thyroiditis, Hashimoto s 갑상선염의말기 ), 갑상선절제술, 방사선요오드치료후또는선천적갑상선무형성또는이형성등이있다. 3) 2차성갑상선기능저하증 (secondary hypothyroidism) 의원인으로는뇌하수체기능저하증 ( 예 : Sheehan 증후군, 뇌하수체종양수술후, TSH 단독결핍 ) 과시상하부성갑상선기능저하가있다. 3) 1.2 갑상선기능저하증치료갑상선기능저하증은대부분의환자에서영구적이며평생호르몬보충이필요하다. TSH가 10 miu/l 이상이면치료가필요하며 TSH가 5~10 miu/l인경우의치료필요성에대해서는의견이다양하다. 그러나임신한경우이외에는갑상선호르몬의보충의치료효과는분명하지않다. 13) 갑상선호르몬의결핍을보충하고말초조직의정상대사기능을유지하기위한갑상선기능저하증의치료방법으로는비약물학적치료와약물학적치료가있다. 1.2.1 비약물학적치료갑상선기능저하증의비약물학적치료법으로는영양요법, 수액정맥주사, 점진적인가온, 심혈관기능모니터링, 적정환기유지, 원인질환치료등이있다. 1.1 임상증상갑상선기능저하증의증상은전신적으로여러기관에영향에주며비특이적이며서서히나타난다. 초기에는증상이불명확하여환자나가족들이다른원인의질환으로오해하는경우가있을수있다. 특히노인에게증상감별이어려울수있다. 흔히환자들이호소하는증세로는피로감, 변비, 식욕부진, 체중증가, 추위과민성, 피부건조, 서맥, 지능및운동기능저하등이며이외에도청력이약화되고폐쇄성수면무호흡증이나점액부종 (myxedema) 이나타난다. 5,12) 점액부종 : 진피나다른조직에 hydrophilic mucopolysaccharide가침착되어얼굴모습이두꺼워지고피부에경결이생기는증상 12) 갑상선은정상적으로충분한양의갑상선호르몬을생산하고분비하지만갑상선기능저하증과같은증상이나타나면갑상선이상 (thyroid sick) 이라고한다. 갑상선이상은갑상선이건강하고갑상선호르몬도충분히생산되고분비되지만갑상선호르몬이몸속세포로잘전달되지못한것이다. 5) TBG (tyroxine-binding globulin) 의증가또는갑상선호르몬저항성 (resistance) 의경우총T 4 의증가에도불구하고갑상선기능저하증과같은임상증상을나타낼수있다 (Table 3). 3) Table 3. Common symptoms of hypothyroidism 5,12) 갑상선기능저하증주요임상증상 피로감 체중증가 변비 추위과민성 피부건조 서맥 지능및운동기능저하 (1) 갑상선기능저하증에필요한영양소음식을통해섭취한영양소는갑상선호르몬의생산과활성에미치는영향이크다. 갑상선호르몬중 93% 는비활성형태의 T 4 이고나머지는활성형태의 T 3 이다. 그중 rt 3 (reverse T 3 ) 는 T 4 가 T 3 로과량만들어지지않도록조절하여균형을맞추는역할을한다. rt 3 가많아져도갑상선기능저하증상이올수있으므로단순하게혈중 TSH나 T 4 검사수치로갑상선호르몬의상태를판단하기어렵다. 염증을일으키는화학물질이나과중한스트레스가 T 3 생산을방해한다. rt 3 을낮추는방법으로셀레늄섭취를늘리고, 간건강유지를위해밀크시슬, 글루타치온, 아티초코추출물등을섭취하고, 술, 담배및패스트푸드를멀리하며, 부신의기능을활성화할수있는영양소를섭취한다. 14) 또한최근연구에따르면비타민 D 결핍과하시모토 (Hashimoto) 갑상선염및그레이브병과같은자가면역갑상선질환이연관되어있으며갑상선암에서는비타민 D의신호가손상되고비타민 D 결핍은갑상선에대한항체를많이생성하고 T 3 로전환을더디게한다는보고가있다. 14,15) 갑상선호르몬생성과활성에는영양성분이중요한역할을하고있어서이것이함유된식품을복약상담에활용하는것은매우중요하다. 갑상선호르몬을구성하는요오드에서부터 T 3 활성에필요한비타민과미네랄중에서대표적인영양소는다음과같다. 14) 1) 요오드최근미국의질병관리본부에서는요오드결핍이증가하고있으며이는갑상선저하증과갑상선종을일으킬수있다는보고가있다. SSR (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) 등요오드를고갈시키는약물을장기간복용하는 56 대한약국학회지제 4 권제 1 호 2018 년 5 월
윤경미, 전근호, 최재란, 나양지, 윤아원, 강민구 경우나불소가함유된제품에장기간노출되어있는경우도요오드수치검사를통해요오드섭취를권장하고있다. 요오드는미역이나다시마등해초에많고연어, 청어, 정어리에도많이함유되어있다. 특히스피루리나에다량들어있고크랜베리나요거트에도소량들어있다. 14) 요오드1 일권장량은피험자의나이에따라다르다. 신생아는 40 μg/d, 성인은 150 μg/d이다. 16) 여성의경우라하더라도신체상황에따라다르다. 임신을준비한다면 150 μg/d, 임산부는 220 μg/d, 수유부는 290 μg/d이다. 17) 2) 티로신아미노산의일종인티로신은갑상선호르몬의근간이면서신경전달물질도파민의전구체이기도하다. 따라서티로신이부족하면갑상선호르몬과도파민생성에동시에문제를일으킬수있어음식으로티로신을섭취하는것은중요하다. 티로신은모든종류의고기와생선, 계란에풍부하고스피루리나, 해초, 참께등에함유되어있다. 14) 티로신의 1일권장량은그전구체인페닐알라닌 ( 필수아미노산 ) 과동일하게성인남성과여성모두 33 mg/kg/d이다. 18) 3) 셀레늄셀레늄은체내에서갑상선에가장많이존재하며갑상선기능에필수적인효소를구성하는미량무기물이다. 셀레늄은면역력, 인지기능, 남성과여성의생식기능, 사망률에영향을주며항산화작용을하는대표적인미네랄로항염증작용이있어갑상선기능저하와항진증에모두필요하다. 특히 T 4 가활성형 T 3 로전환되는데필수적이다. 14,19) 셀레늄은브라질넛에가장풍부하고계란, 시금치, 버섯, 굴에도다량함유되어있다. 14) US RDA (Recommended Dietary Allowance) 에서제안한셀레늄의 1일권장량은남성은 70 μg/d, 여성은 55 μg/d이다 (Fig. 3). 20) 4) 아연아연은체내수백가지의대사과정에관여하는미네랄로특히갑상선기능에필수적이다. 에스트로겐함유약물, 코르티코스테로이드제, 제산제, 산분비억제제등의약물은아연결핍을일으킬수있다. 아연은굴에가장많이함유되어있으며호박씨, 표고버섯, 견과류등에풍부하게들어있는것으로알려서있다. 14) 아연의 1일권장량은성인남성은 11 mg/d, 여성은 8 mg/d이며나이에따라증가한다. 21) 그외에도갑상선호르몬은지질대사, 당대사에서중요한작용을하므로갑상선기능저하증의경우에는죽상경화증이나인슐린저항성과같은대사증후군의발생가능성이증가한다. 여러임상연구에서도갑상선기능저하증인경우에대사증후군요소들의이상소견이증가함이밝혀졌다. 22) 따라서갑상선기능저하증환자는대사증후군에영향을미 칠수있는글루텐, 콩으로만든음식, 가공된정크푸드, 정제된소금, 하얀밀가루, 알코올, 씨리얼, 통곡물등은피해야한다. 5) (2) 운동운동을하면 TRH와 TSH 방출량이증가하여운동에의해갑상선호르몬의분비가촉진되는것으로알려져있다. 23) (3) 금연흡연을하면갑상선기능저하증의발생률이 42% 증가한다. 담배에는갑상선의요오드를흡수를방해하는물질이함유되어있다고한다. 24) 1.2.2 약물치료 (1) 갑상선호르몬제제의선택과용량갑상선기능저하증치료약물의대부분은경구로복용한다. 현재갑성선호르몬제제는 levothyroxine sodium (LT 4 ) 50/100/150( 씬지로이드정 R ), liothyronine sodium (T 3 ) 20 ( 테트로닌정 R ) 과두제제의복합제제 (levothyroxine 50 + liothyroxine 12.5, 엘트릭스정 R ) 이며, 복합제제 1T는 LT 4 제제 100과동등한약리학적용량이다. 갑상선기능저하증치료의 1차선택제는 levothyroxine (LT 4 ) 이다. 체내에서갑상선호르몬은대부분 T 4 로분비되어말초에서활성형의 T 3 로모두변화되므로 LT 4 제제는 pro-hormone이라볼수있다. LT 4 제제반감기는 7일로길며가격이저렴하다. 용량조절이다양하게적용될수있으며점액수종혼수를치료에도사용될수있다. LT 4 제제는임신중사용해도안전하다. 13) LT 4 는하루 50~75 mcg로갑상선자극호르몬을정상화시키는데충분한효과를나타내며심혈관질환의병력이있는경우에는초기용량을 25~50 mcg에서시작하는것이좋다. LT 4 약물의반감기가길기때문에 1일 1회복용하도록한다. 13,25) 갑상선호르몬제제의경우함께복용하는음식및다른약물에의해흡수량이 80~40% 까지감소될수있기때문에 LT 4 는반드시아침식사전이나저녁취침전공복시간에복용하기를권장한다. 26) 이론적으로는식사후 4 시간이면공복이지만, 아침식사전공복에복용하면 TSH 를좁은범위안에유지할수있고자기전복용한경우에는아침공복에복용한경우보다 ft 4 수치가더높았으나삶의질척도에서는차이가없다. 따라서기상후식사하기최소 30분전에갑상선호르몬제를복용하도록권하는게좋다. 13) 치료를시작하거나용량을변경한경우에는 6주에서 3개월사이에갑상선자극호르몬을측정하여판정한다. Korean Journal of Community Pharmacy, Vol. 4, No. 1, May 2018 57
치료효과가안정화된경우에는 1년에한번검사를시행한다. 13,25) T 3 은 TSH 분비를억제하기위해갑상선기능저하증의대체요법으로사용된다. 하지만 T 3 의빠른작용시작과교체율로인해갑상선기능항진증의위험을증가시키고심장부작용이발생할수있으므로갑상선기능저하증의일상적치료로권고하지않는다. 그러나점액수종혼수치료의경우에는약물효과가빠르고작용시간이짧아 T 3 가유용하게쓰인다. T 3 는갑상선암수술후경과를추적관찰할때에도일시적으로사용된다. 13) LT 4 와 T 3 복합제제의경우에는 LT 4 단독요법과비교한메타분석에서우울증, 불안, 삶의질, 몸무게변화등의항목은별다른차이가없었다. 일차치료로서 LT 4 /T 3 복합제제투여는권장하지않으며복합제제의임상근거는매우부족하지만 LT 4 단독치료에증상호전이없는환자의경우에 LT 4 /T 3 복합제를투여한다 (Fig. 4). 28) (2) 약물의부작용위장관계부작용으로는오심, 구토, 식욕부진이있다. 갑상선호르몬치료제를장기간복용하면 TSH억제로인해골재흡수가증가하여골다공증을유발한다. 과용량에의한 증상으로는두통, 흉통, 협심증, 심방세동, 심부전등이있으며발한, 열과민성등의갑상선기능항진증유사증상도나타난다. 3) 1.2.3 임신중갑상선기능저하증 (1) 임신중현성갑상선기능저하증임신중현성갑상선기능저하증은태아의신경인지발달에나쁜영향을미칠뿐만아니라임신합병증의증가와관련이있어모체및태아에위험을초래할수있다. 현성갑상선기능저하증임신여성을대상으로한 levothyroxine 투여에대한전향적무작위연구는없지만임신합병증예방을위해서임신중에반드시치료해야한다. 임신중갑상선기능저하증의치료제는경구 levo-thyroxine이다. 치료제사용후 TSH 목표수치는임신 1삼분기 (trimester) 에는 TSH 0.1~2.5 miu/l, 임신 2삼분기에는 TSH 0.2~3.0 miu/l, 임신 3삼분기에는 TSH 0.3~3.5 miu/l 유지이다. 임신중갑상선기능저하증치료제의용량은임신 16~20주까지는매 4주마다한번이상, 임신 26~32 주사이에는적어도한번이상 TSH와유리 T 4 을측정하여조절한다 (Table 4). 13,30) Fig. 4. Hypothyroidism treatment plan 29) 58 대한약국학회지제 4 권제 1 호 2018 년 5 월
윤경미, 전근호, 최재란, 나양지, 윤아원, 강민구 (3) 임신중무증상갑상선기능저하증임신중무증상갑상선기능저하증은임신합병증과태아발달과정중신경인지결손가능성이있다. 갑상선자가항체 (TPO 항체 ) 유무로갑상선호르몬치료를고려할수있는데 TPO 항체가양성이면갑상선호르몬치료를권고한다. 갑상선호르몬을치료하지않을경우에는임신 16~20주까지매 4주마다 1회이상 TSH와유리 T 4 을측정하고, 임신 26~32주사이에는적어도한번이상측정하여현성갑상선기능저하증으로진행되지않도록관찰해야한다. 13,30) (4) 임신중저티록신혈증 (hypothyroxinemia) 임신시티록신결합글로불린 (thyroxine binding globulin; TBG) 이증가하고 T 4 의요구량이증가한다 (Table 5). 13,27) 저티록신혈증 (hypothyroxinemia: TSH는정상이면서 T 4 가참고치 4.6~11.2 g/dl 보다낮음 ) 의경우에는임신중치료를권고하지않는다. 그러나갑상선호르몬치료를받는갑상선기능저하증환자에서임신을알게되면 levo-thyroxine 복용량을평소복용량보다 25~30% 증가시키도록미리안내한다. 출산후에는다시임신전용량으로복용하고치료평가는산후 6주정도후에시행한다. 13,30) Table 4. Normal TSH level during pregnancy 30) 임신중 TSH 정상범위 - 1 st trimester : 0.1~2.5 miu/l - 2 nd trimester: 0.2~3.0 miu/l - 3 rd trimester: 0.3~3.5 miu/l Table 5. Conditions that increase Levothyroxine requirements 13) Condition Physiologic condition Decreased levothyroxine absorption Increased cytochrome P450 enzyme activity Rifampin Decreased peripheral T 4 to T 3 conversion Example Pregnancy Impaired gastric acid secretion Diarrhea Small-bowel resection Bypass surgery Small-bowel mucosal disease Drugs (cholestiramine, calcium carbonate, ferrous sulfate, aluminum hydroxide, raloxifene, and sevelamer) Phenytoin Carbamazepine Estrogen therapy Amiodarone Bata-blocker 2. 갑상선기능항진증 (Hyperthyroidism) 갑상선중독증은말초혈액및조직에갑상선호르몬이과잉공급되어나타나는모든임상상태를의미하며다양한원인질환에의해나타날수있다. 갑상선중독증은갑상선기능항진을수반하는경우와수반하지않는경우로나눈다. 갑상선기능항진증은갑상선에서갑상선호르몬이과다하게생성되어갑상선중독증이나타난상태이며자가면역이상인그레이브스병이대표적인질환이다. 31) 우리나라에서갑상선중독증을일으키는가장흔한원인질환은그레이브스병 (82.7%) 이며무통성갑상선염 (13.3%), 아급성갑상선염 (3.5%), 중독성결절 (0.5%) 순이다. 32) 그밖에혈청갑상선자극호르몬 (Thyroid Stimulating Hormone, TSH) 은정상보다는낮지만유리 T 4 와 T 3 가정상범위에있는불현성갑상선기능항진증 ( 전체인구의 1~2% 정도 ) 을치료하지않을경우에는현성갑상선기능항진증으로진행된다. 28) 2.1 임상증상갑상선기능항진증은혈액내 levothyroxine (T 4 ), liothyronine (T 3 ) 이모두증가된상태이다. 일반증상으로는피로감, 전신쇠약, 체중감소 ( 중년또는노년층 ), 체중증가 (10대및 20 대 ), 하지의근력약화 ( 노년층, 남성 ), 더위에민감하고땀을많이흘리며 (90%), 발한증가로인한갈증과다음, 심계항진과운동시호흡곤란, 정신신경증상 ( 불안, 신경과민 ) 과더불어손떨림, 가려움증 (50%), 설사, 월경불순, 성욕감퇴 ( 남성 ) 등이나타난다. 갑상선안 ( 눈 ) 병증증상도나타날수있으며안병증환자의 90% 는그레이브스질병과연관되어있다. 12) 피부는홍조증상이나타난다. 모발은가늘고연하며 20~40% 의환자의경우에는일시적인탈모현상도나타난다. 심혈관계에서는심박출량, 심박수, 순환혈액양이증가한다. 위장관의과운동성, 간기능검사치가증가하며내분비기관과대사기능에서는내당능장애 (50%), 식후당뇨 (35%), 골다공증 33), 혈중콜레스테롤감소가나타난다. 노인의심혈관계의증상은갑상선기능항진증과유의하게관찰되며노인의경우에는갑상선기능항진증을진단하기어렵다 (Table 6). 34) Table 6. Common symtoms of hyperthyroidism 12) 갑상선기능항진증주요임상증상 발한 심계항진 피로감, 전신쇠약 체중감소 ( 중년또는노년층 ) 체중증가 (10대및 20대 ) 근력약화 안병증 Korean Journal of Community Pharmacy, Vol. 4, No. 1, May 2018 59
2.2 갑상선기능항진증치료그레이브스병 (82.7%) 은갑상선기능항진증의대표적인질환이다. 따라서그레이브스병을중심으로비약물학적치료와약물학적치료에대해다루어보겠다. 32) 2.2.1 비약물학적치료 (1) 갑상선기능항진증에필요한영양소갑상선기능항진증, 특히그레이브스병 (Graves' disease) 환자는흔히비타민 D 결핍에의해복합된골소실을겪게된다. 골소실은갑상선항진증치료를통해회복될수있으나치료중그리고치료후에비타민 D와같은적절한뼈형성영양소를섭취하는것이중요하다. 일부비타민 D 를함유한식품에는지방이많은생선, 우유, 유제품, 달걀, 버섯이있다. 비타민 D 수치가낮으면 D 3 보충제가필요할수있다. 19) 비타민 D의권장량은국제단위 (IU) 와마이크로그램 (μg) 으로표시하며성인남성과여성모두 600 IU/d (15 μg/d) 이며 70세가넘으면 800 IU/d (20 μg/d) 이다. 이권장량은뼈와칼슘대사가건강한사람이최소한의햇빛에노출되었을때를기준으로설정하였다. 35) 자가면역갑상선질환 (autoimmune thyroid disease, ATD) 환자의약 30% 는비타민 B 12 결핍증을경험한다. 비타민 B 12 는어패류, 정어리, 연어, 간, 육류, 유제품등에존재한다. 19) 비타민 B 12 의권장량은성인남성과여성모두 2.4 μg/d이며임산부는 2.6 μg/d, 수유부는 2.8 μg/d이다. 36) (2) 금연갑상선기능항진증환자의경우흡연은심혈관계질환발생의위험인자가되므로줄이거나끊도록권장한다. 12) (3) 금주금주가좋으나갑상선기능항진증치료초기에는맥주 1 병정도의음주는허락된다. 12) 2.2.2 약물치료그레이브스병의치료방법으로크게약물치료와방사성요오드치료, 수술세가지가있다. 우리나라와일본은항갑상선제치료를선호한다. 최근미국에서도항갑상선제처방이증가하고있으며그레이브스병의치료에도방사성요오드치료보다는항갑상선제약물을우선적으로사용한다. 13) (1) 항갑상선제항갑상선제는 methimazole(mmz) 다른이름으로 thiamazole(mmi) 과 carbimazole(cmz) 성분의 thionamide 계열과 pro-pylthiouracil (PTU) 이있다. 그레이브스병의 1차적치료제는 thionamide로서 MMZ, CMZ이다. CMZ은 pro-drug 로서흡수된후에는 MMZ 로전환된다. CMZ 20 mg은 MMI 15 mg과동등한용량이다. 두가지항갑성선제모두요오드의유기화및연결을억제하여갑상선호르몬생성을감소시키는기전을가지며면역억제효과도있다. 13) PTU의경우말초조직에서 T 4 에서 T 3 로의전환을억제하기도한다. PTU는하루 2~3회복용하지만 MMI와 CMZ은하루에 1회복용하므로환자의순응도가더우수하다. 1996년까지만해도미국에서더선호되는항갑상선제는 PTU 였다. 13) 그러나 PTU를사용할경우예측하기어려우며치명적인전격성간부전부작용의심각성이계속보고되면서현재는 MMI/CMZ를많이쓰고있다. PTU 사용환자에서간수치가정상의상한치의 2~3배로증가하여사용을중단하고호전을보이지않으며소화기내과로의뢰하도록한다. 13) 미국갑상선학회권고안에서는임신 1기, 갑상선중독발작, thionamide에부작용이있었던환자를제외하고는 MMI와 CMZ를선택하도록하고있다. 13) MMI는제 1삼분기노출후에드문최기형성을유발하는반면, PTU 요법은드물게심각한간독성후유증이남을수있다. 따라서임신 1기동안은산모의갑상선기능항진증을치료하기위해 PTU를사용하고남은기간동은 MMI로전환하는것이적절하다. 37) 일반적으로 MMI의시작용량은 1일 10~20 mg 1회, PTU는 1일 100~200 mg을 2회이다. 그러나기능항진증의정도에따라더높은용량으로시작할수있다. Free T 4 (ft 4 ) 농도는 8~12주뒤에정상화되지만 thyroid stimulating hormone (TSH) 은수개월까지도정상수치이하로감소될수있다. 따라서치료에대한반응은 ft 4 를기준으로하며치료시작초기에는 4~6주마다갑상선호르몬수치를평가하여용량을조정한다. 유지용량은 MMI 5~10 mg이며안정적으로유지용량에도달한뒤에는 2~3개월마다갑상선기능을평가한다. 13) 이약물들은갑상선에서갑상선호르몬의생성은억제하지만이미환자체내에존재하고있는갑상선호르몬에는아무영향도미치지못하므로치료후 4~6주까지는갑상선기능항진증의임상증상을보일수있다. 따라서환자의신속한증상완화를위해 β-blocker ( 예, propranolol, carterolol: 흥분된교감신경으로인한빈맥, 불안감등을완화 ) 또는항불안제 ( 예 : diazepam, 환자의안정및수면효과 ), iodides 를치료초기에병용한다. 12) 미국갑상선학회권고안에따르면, 항갑상선제치료를 12~18개월간유지한뒤에 TSH가정상화되면약제를중단하고, 12~18개월이후에도갑상선기능이조절이안될경우방사성요오드치료나수술을고 60 대한약국학회지제 4 권제 1 호 2018 년 5 월
윤경미, 전근호, 최재란, 나양지, 윤아원, 강민구 려하도록되어있다. 이는약제를 12개월보다빨리중단할경우재발률이증가하고 18개월이상사용이재발률을낮추지못했다는기존보고들로인해정해진권고사항이다. 그러나최근전향적연구들에서상충되는결과들을보여주어치료제사용기간은환자에따라결정되어야한다. 12,13) TSH 수용체항체 (TSH receptor antibody, TSHR Ab) 의농도는약제중단시기를결정하는데유용하다. 따라서항갑상선제치료는일반적으로 12~24개월동안유지하면갑상선기능검사, TSHR Ab 농도및환자의선호도에따라중단시기를결정하고있다. 12,13) (2) 약물의부작용가장흔한부작용은백혈구감소증 ( 발생율 : 성인 12%, 어린이 25%) 으로, 일시적현상이므로무과립구증으로이행되지않으면치료를계속할수있다. 소화불량, 오심, 구토등의소화기부작용 (4~5%) 이심할경우에는치료제를식사직후에복용하도록한다. 과민반응 (3~5%) 은치료시작 4~6 주이내에나타나며두드러기, 가려움증, 피부발진등이흔한증상이다. 12,13) 2.2.3 방사성요오드치료방사성요오드치료는그레이브스병 (Graves disease), 중독성자율성결절 (toxic autonomous nodules), 중독성다결절성갑상선종 (toxic multinodular goiters) 의치료제로사용되고있다. 3) 방사성요오드치료는항갑상선제로인한부작용이심하거나, 잘조절되지않거나, 관해를이룰수없는경우, 환자의약물순응도가낮은경우에대안으로사용된다. 또는갑상선기능항진증을치료하기위해수술했으나재발한경우에도방사성요오드치료를고려한다. 38) 무색무미의액체방사성요오드는복용후갑상선내에축적되어베타선을방출하므로세포손상을일으켜갑상선을위축시킨다. 임상증상은투여후 2~4주경에호전되기시작하여최대효과는 2개월후에나타난다. 3) 보통갑상선종이매우큰경우가아니라면그레이브스병의경우 10~15 mci 1회투여로 90~95% 의환자에서갑상선기능항진증이치료되며, 중독성다결절성갑상선종환자는 25 mci 투여로약 80% 정도의환자에서치료되는것으로알려져있다. 38) 일반적인방사성요오드치료 (Radioactiveiodine Therapy Protocol) 는치료 4주전부터 T 4 를 T 3 로전환한후, 2주전부터갑상샘호르몬투여를중단하고저요오드식이를시행한다. 이후방사성요오드를복용하여 3 5일후경과를관찰한다 (Fig. 5). 39) 한국갑상선협회 (The Korean Thyroid Association) 에의하면, 심각한갑상선중독증인경우에방사성요오드치료전 Fig. 5. Radioactive therapy protocol 후로 methimazole이나베타차단제를투여한다. 방사성요오드치료전에 methimazole을사용하면 3~5일전에중단하고, 방사성요오드치료 3~7일후에사용을시작한다. 그후갑상선기능이정상화될때까지 4~6주에걸쳐점감한다. 방사성요오드치료 7일전부터과도한요오드섭취를피하는것외에는특별히주의할음식은없다. 40) 그레이브스병의경우에는방사성요오드치료후 1~2개월내에갑상선기능추적검사가필요하다. 방사성요오드치료후에갑상선중독증상을보이면 4~6주간격으로생화학적모니터링을해야한다. 40) 갑상선기능항진증치료를위한방사성요오드투여시잠재적인갑상선기능저하증증상외에부작용은거의없다. 방사성요오드치료후가장흔한부작용중의하나는오심과구토인데 50~70% 의환자에서나타나며, 투여하고 4~12시간후에나타나서보통 36시간후에는좋아진다. 급 / 만성침샘염도흔한합병증으로 200 mci정도의용량을투여할때 12~30% 환자에서나타난다. 침샘의통증, 압통, 종창이나쓴맛을느끼는증상등이나타날수있는데투여 2일후부터나타날수있으나 6개월후에도지속될수있다. 침샘염을예방하기위해많은양의수분섭취, 신맛사탕이나껌을씹어침을많이흘리도록한다. 미각이상이나미각소실등도흔히나타나수일내에사라진다. 잔여갑상선조직이큰경우에는방사성요오드투여후경부부종과통증이유발될수있는데단기간의스테로이드사용으로호전또는예방이가능하다. 방사성요오드투여는임산부와수유중인여성에게는절대금기이다. 38) 2.2.4 수술갑상선절제술을할때에는수술이나마취에의한스트레스, 수술시갑상선의조작등에의해갑상선중독발증이나타날수있다. 이를예방하기위해서항갑상선제로전처리하여정상갑상선기능을유지해야한다. 수술직전에는요오드화칼륨 (KI) 을투여하여갑상선호르몬의방출을억제한다. 41) 그레이브스병에의한갑상선기능항진증은근전절제 Korean Journal of Community Pharmacy, Vol. 4, No. 1, May 2018 61
술또는갑상선절제술을적용하였을때완치율이높다. 수술후 5년동안갑상선기능항진증이지속되거나재발할가능성은갑상선절제술시에는거의 0% 이고아전절제술의경우는약 8% 라고한다. 42) 갑상선절제술후 6~12시간내에측정한혈청칼슘치및 intact PTH치를측정하여필요한경우칼슘및칼시트리올치료를시행한다. 혈청칼슘치가 7.8 mg/dl 이상을유지하면치료가필요없지만수술직후 intact PTH치가낮으면 (<10~15 pg/ml) 증상을동반한저칼슘혈증이나타날가능성이매우높다. 이경우칼슘및칼시트리올 (1,25 vitamin D) 의보충이필요하다. 43) 2.2.5 임신중갑상선기능항진증융모성성선자극호르몬 (human chorionic gonadotropin, hcg) 의분비이상은임신전반부의비정상적인갑상선의기능의주요인으로무증상 ( 정상적인 T 4 와억제된 TSH) 또는임상증상을나타내는갑상선기능항진증을야기한다. 임신중의갑상선기능항진증 ( 약 0.3% 내외 ) 은대부분 Graves disease에의해야기되며이로인해항진된대사작용은임신부에게큰영향을미치지않을수도있으나체중감소와지속적인빈맥등의임상증상은주의해야한다. 30) 임신중갑상선기능항진증을치료하지않으면조기유산이나조기출산에의한태아사망의원인이될수있다. 티록신수용체항체 (TSHR Ab) 는태반을통해이동할수있으므로신생아에게갑상선기능항진증을유발하거나치명적일수있다. 임신확인시및 22~26주에항체농도를측정하여높은항체농도를보이는경우에는태아의갑상선크기및기능을모니터링해야한다. 30) 임신중갑상선기능항진증의치료는 PTU 투여를원칙으로한다. 일반치료용량의 1/2~2/3만투여한다. 최근에는임신초기에만 PTU을사용하고중기부터는다시 MMI/CMZ을사용할것을권고한다. 항갑상선제는태반을통과하여태아에게갑상선기능저하증을유발할수있기때문에최소용량을사용한다. 태아의갑상선기능저하를막기위해서는혈청유리 T 4 와 TSH을측정하여유리 T 4 치가정상의상한이나약간증가된상태로유지되도록용량을조절한다. 방사성요오드나무기요오드 (lugol용액) 사용은금기이며수술은임신중기에가능하다. 30) 결론및제언고해상도초음파검사기술의발달로갑상선결절, 종양등을쉽게발견할수있으며혈액검사만으로도 TSH, 유리 T 4, 유리 T 3 의농도변화등을세밀하게진단및평가할수있다. 갑상선질환은갑상선진단의대표적인기준인혈청 TSH 와 T 4 검사로갑상선기능저하증과항진증으로분류한다. 그러나검사수치는정상이지만갑상선기능이상의임상증상을호소하는경우도있다. 따라서다양한갑상선기능혈액검사를통해갑상선질환을정확하게진단하여야효과적으로치료할수있다. 2012년대한의학학술지에따르면, 갑상선기능저하증에대한최신약물치료법으로 LT 4 를사용할경우하루 50~75 mcg이면갑상선자극호르몬을정상화시키는데충분한효과가있다. 심혈관질환의병력이있는경우에는 25~50 mcg을초기용량으로한다. LT 4 약물의반감기가길기때문에 1일 1회복용하도록하며아침에복용하는것이가장편리하다. 치료를시작하거나용량을변경한경우에는 6주 ~3개월후에갑상선자극호르몬을측정하여약물효과를판정하고호르몬수치가안정화된경우에는 1년에 1회검사를시행하여치료효과를평가한다. 13,25) 그레이브스병 (82.7%) 은갑상선기능항진증의대표적인질환으로항갑상선제는크게두종류의 Thionamide (methimazole, MMZ 또는 MMI; carbimazole, CMZ) 와 propylthiouracil (PTU) 이있다. Thiamazole (MMI) 의초기용량은 1일 1회 10~20 mg, PTU는 1일 2회 100~200 mg을복용한다. 기능항진증의정도에따라더높은용량으로시작할수있다. 치료에대한반응은유리 T 4 를기준으로하며치료초기에는 4~6주마다갑상선호르몬수치를평가하여용량을조정한다. 유지용량은 MMI 5~10 mg이며안정적으로유지용량에도달한뒤에는 2~3개월마다갑상선기능을평가한다. LT 4 는갑상선기능저하증과갑상선암환자들이복용하는약으로서갑상선의기능을유지시켜주기위한호르몬공급제이다. LT 4 는음식물이나함께복용하는약물에의해흡수율이달라질수있으므로아침공복에복용해야한다. 호르몬공급제복용시흡수장애를받는다면일차적으로갑상선기능저하상태를나타낼수있으므로약물에알맞은복용법에따라복용하는것이중요하다. 또한환자의갑상선기능에따른적합한약물과용량을선택하여야한다. 약사는환자들에게약물학적치료뿐만아니라비약물학적관리의중요성도안내하여갑상선질환의효과적인관리가이루어질수있도록해야한다. 갑상선호르몬생성과활성에는영양성분이중요한역할을하고있으므로요오드, 티로신, 셀레늄, 아연등이포함된식품또는건강기능식품을통해환자의갑상선기능을개선할수있도록해야한다. 동시에갑상선호르몬제제나항갑상선제제에알맞은환자상담을통해약물의복약순응도를높여최적의약물치료효과를기대할수있도록해야한다. 이러한노력을바탕으 62 대한약국학회지제 4 권제 1 호 2018 년 5 월
윤경미, 전근호, 최재란, 나양지, 윤아원, 강민구 로갑상선질환의효과적인치료가이루어져국민건강증진에도움이되어야할것이다. 참고문헌 1) National Cancer Registry statistics for 2015, Available from http://www.ncc.re.kr/cancerstatsview.ncc?bbsnum=418&sea rchkey=total&searchvalue=&pagenum=1 (Accessed in March 8, 2018). 2) Yi KH, Lee EK, Kang HC, et al. 2016 Revised Korean Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Thyroid Cancer. Int J Thyroidol 2016;9(2):59-126. 3) 방준석, Thyroid Disorder, In; 한국임상약학회. 약물치료학, 4th ed. 신일북스, 2017:417-32. 4) Thyroid Function Test, Available from http://www.endocrinology.or.kr/notice/files/%b0%a9%bb%f3%bc%b1% B1%E2%B4%C9%B0%CB%BB%E7.pdf (Accessed in March 8, 2018). 5) Cohen S. Throid Healthy by Suzy Cohen 24 Hour Thyroid Story. 1st ed. Dear Pharmacist Inc., 2014:279-281, 296-307. 6) Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, et al. Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of symptoms and sign: a large cross- sectional study. J clin Endocrinol Metab 2010;95(6):2715-26. 7) Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation 2007;116(15):1725-35. 8) Yi KH, Moon JH, Kim IJ, et al. The Diagnosis and Management of Hyperthyroidism Consensus-Report of the Korean Thyroid Association. J Korea Thyroid Assoc 2013; 6(1):1-11. 9) Jo YS. Diagnosis and Treatment of Subclinical Hyperthyroidism. J Korean Thyroid Assoc 2009;2(2):87-92. 10) Park JE, Cho HC. Clinical Review of Thyroid Dysfunction in the Subjects for Health Check-up. J Korean Thyroid Assoc 2012;5(1):52-9. 11) Larsen PR, Davies TF, Schlumberger MJ, et al. P. Reed Larsen Thyroid. In; Larsen, Kronenberg, Melmed, Polonsky, Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed. Elsevier Health Sciences, 2002:359. 12) Kim MK. Drug therapy for hyperthyroidism and hypothyroidism. J Kor Soc Health-Syst Pharm 2006;23(1):61-9. 13) Park KH, Lee EJ. Recent review on medical treatment of thyroid disease. J Korean Med Assoc 2012;55(12):1207-14. 14) Thyroid Nutrition-Boost your metabolism, Available from http://www.health.kr/menu.pharmreview/_uploadfiles/thyro id%20nutrition.pdf (Accessed in March 12, 2018). 15) Kim DH, The Role of Vitamin D in Thyroid Diseases, Int J Mol Sci 2017;18(9):1949. 16) Wiersinga WM, Braverman LE. Iodine-induced thyroid disease. In; Wiersinga WM, Braverman LE, Diseases of the Thyroid, 2nd ed, Humana Press Inc., Totowa, NJ, 2003: 347-62, Available from https://link.springer.com/chapter/10. 1007/978-1-59259-352-1_17 (Accessed in March 12, 2018) 17) Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid 2017;27(3):315-89. 18) Tyrosine, Available from https://www.opss.org/tyrosine (Accessed in March 16, 2018). 19) Harris C. Thyroid Disease and Diet-Nutrition Plays a Part in Maintaining Thyroid Health. Today s Dietitian 2012;14(7): 40. 20) The Importance of Selenium to Human Health, Available from http://epubs.surrey.ac.uk/185977/1/lancet%202000% 205CIs.pdf (Accessed in March 18, 2018). 21) Effects of Zinc on Thyroid, Available from https://thyroi dadvisor.com/effects-zinc-thyroid/ (Accessed in March 18, 2018). 22) Moon JH. Hypothyroidism and Metabolic Syndrome. J Korean Thyroid Assoc 2013;6(2):101-5. 23) Kim KJ. Changes of Body Composition, Blood Concentrations of Lipid Profiles and Thyroid Hormone After Exercise Training in Hypothyroid-induced Rat. Korean J Obes 2012;21(1):65-75. 24) Factors that prevent the conversion of thyroid hormone T4 to T3, Available from http://hcode.kr/bbs/board.php?bo_table= hcode_kor_2&wr_id=613 (Accessed in March 22, 2018). 25) Cho YS, Song MH. Treatment of hypothyroidism. Korean J Intern Med 2005;69(1):119-21. 26) Bach-Huynh TG, Nayak B, Loh J, et al. Timing of levothyroxine administration affects serum thyrotropin concentration. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(10):3905-12. 27) Biosynthesis, Action of Thyroid Hormone and Regulation of Thyroid Function. Available from http://www.thyroid-clinic. co.kr/down/%b0%a9%bb%f3%bc%b1%c8%a3%b8% A3%B8%F3%20%BB%FD%C7%D5%BC%BA.hwp (Accessed in March 26, 2018). 28) Grozinsky-Glasberg S, Fraser A, Nahshoni E, et al. Thyroxine-triiodothyronine combination therapy versus thyroxine monotherapy for clinical hypothyroidism: meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(7):2592-9. 29) Hypothyroidism treatment plan, Available from http://ysarang. com/diseaseinfo/multiboard/boarddetail.aspx?boardseq=3 Korean Journal of Community Pharmacy, Vol. 4, No. 1, May 2018 63
77&Dep1=1&Dep2=10&Tab=Guide (Accessed in March 25, 2018). 30) Yi KH, Kim KW, Yim CH, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and Postpartum. J Korean Thyroid Assoc 2014;7(1):7-39. 31) Cho BY. Graves Disease: Current and Future Directions. Korean J Endocr Surg 2001;1(1):1-5. 32) Cho BY. Hyperthyroidism-Graves disease, In; Clinical thyroidology, 3rd ed. Seoul, Korea: Korea Medical Book Publisher. 2010:305-376. 33) Kim CH, Kim DK, Kim HK, et al. Effects of Thyroid Hormone on the Production of Interleukin-6 and Interleukin- 11 in Human Bone Marrow Stromal Cells. J Korean Soc Endocrinol 1997;12(4):557-64. 34) Jo YS. Diagnosis and Treatment of Subclinical Hyperthyroidism. J Korean Thyroid Assoc 2009;2(2):87-92. 35) Vitamin D, Available from https://ods.od.nih.gov/factsheets /VitaminD-HealthProfessional/ (Accessed in March 15, 2018) 36) Vitamin B12, Available from https://www.nrv.gov.au/nutrients /vitamin-b12 (Accessed in March 15, 2018) 37) Hackmon R, Blichowski M, Koren G. The Safety of Methimazole and Propylthiouracil in Pregnancy: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can 2012;34(11):1077-86. 38) Kim WB. Radioactive isotope therapy in thyroid disease. Korean J Med 2006;71(Suppl2):S737-42. 39) Comparison of treatment options of radioactive iodine therapy in thyroid cancer, Available from http://www.doctorsnews. co.kr/news/articleview.html?idxno=90380 (Accessed on April 2, 2018) 40) Moon JH, Yi KH. The Diagnosis and Management of Hyperthyroidism in Korea: Consensus Report of the Korean Thyroid Association. Endocrinol Metab 2013;28(4):275-9. 41) Erbil Y, Ozluk Y, Giriş M, et al. Effect of lugol solution on thyroid gland blood flow and microvessel density in the patients with Graves disease. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(6):2182-9. 42) Palit TK, Miller CC 3rd, Miltenburg DM. The efficacy of thyroidectomy for Graves disease: A meta-analysis. J Surg Res 2000;90(2):161-5. 43) Noordzij JP, Lee SL, Bernet VJ, et al. Early prediction of hypocalcemia after thyroidectomy using parathyroid hormone: an analysis of pooled individual patient data from nine observational studies. J Am Coll Surg 2007;205(6):748-54. 64 대한약국학회지제 4 권제 1 호 2018 년 5 월