2007 년도대한췌담도학회추계학술대회 Session III: Ampullar of Vater Tumor 십이지장팽대부종양의내시경진단 울산대학교의과대학서울아산병원내과학교실 이성구 서론십이지장팽대부병변의진단을위한가장중요한진단법은십이지장경검사이다. 십이지장경검사는병변을직접관찰할수있을뿐만아니라동시에조직검사가가능하며많은내시경의사가직시형내시경검사도중에이부위를부분적으로나마관찰할수있어 ERCP를시행하는의사뿐만아니라일반적인상부위장관내시경검사의사도각종십이지장팽대부종양을을알아내고이해하는것은중요하다. 1 물론측시형십이지장경으로는팽대부가 en face로관찰되기때문에팽대부를관찰하는데좀더유리하다. 십이지장팽대부종양의내시경진단에대해기술한다. 1. 양성종양십이지장팽대부에생길수있는양성종양으로는선종, 지방종, 섬유종, 림프관종, 근종, 과오종등이있다. 2 과거에는양성팽대부종양이드문질환으로알려져있었으나, 내시경검사특히측시형내시경검사와 ERCP의사용이많아지면서이병변들의발견도증가되고있다. 1) 선종 : 선종은십이지장팽대부의가장흔한양성종양이다. 선종은 tubular, villous, tubulovillous로분류하며이는현미경소견에근거한다. 다른양성종양에비해서선종은전암병변이기때문에임상적으로중요하다. 선종이전암병변이라는증거로는악성종양내에양성선종이있다는점과선종내에암의병소가존재하는점등이있다. 십이지 장팽대부선종과암과의관계는대장의선종과암에서보이는잘알려진 adenoma-carcinoma sequence 와유사하다고하겠다. (1) 선종의내시경검사소견 ; 선종의겨우일반적으로십이지장주유두는커져있는데모양이유지되면서대칭성을보인다. 표면점막은퇴색되고과립상을보이며미란이나궤양은동반되지않는다. 3,4 점막의과랍상변화가고른것도암과의구별점이된다. 병변의표면은부드럽고평활하며, 유두개구로의삽관도용이하다. Cauliflower 양상으로분엽상의광기성용종모양의종괴가있으면서궤양이나미란이동반되지않는경우 villous adenoma 의특징적인내시경소견이된다. 5 표면의결절상, friability의증가, 내시경검사시자발적인출혈경향을보이는경우악성을시사한다. 3,6 또한병변이견고하고점막하주입시병변이융기되지않는경우도 (non-lifting) 악성을시사한다. 7 Methylene blue나 indigocarmine 염색으로과립상점막과정상점막의대조를보일수있고암과선종의구별에도도움이될수있다. 대분분의연구에서병변의크기와악성변화사이에명확한연관성은없었다. 8,9 십이지장팽대부선종에서악성변화를보이는부위는흔히진단시국소적으로나타나기때문에생검만으로는선종성병변이양성이라고확신하기는불가능하다. 10 통상의겸자생검이선종의전반적인상태를반영하기어려우므로솔세포진검사, 유두괄약근절개술후의생검, 큰겸자생검, 올가미를이용한절제등좀더관혈적인조직표본획득방법이필요하기도하다. 4,11-13 Familial adnomatous 156
이성구 : 십이지장팽대부종양의내시경진단 157 polyposis syndrome과 Gardner's syndrome을갖는환자들의십이지장팽대부의 villous adenoma 빈도가높아진다. Polyposis syndrome의경우, 육안적으로유두가정상으로보이더라도점막의선종성변화가흔하기때문에유두부의생검은중요하다. 십이지장팽대부종양의진단을위해서는내시경검사가민감도와특이도가가장높은검사이지만몇가지중요한주의사항이있다. 3 첫째, 십이지장주유두는직시형내시경으로는일부밖에볼수없는경우가있으므로완전한관찰을위해서는측시형내시경을사용해야한다. 직시형내시경검사로는측시형내시경검사에서확실하게보이는병변의 1/2을놓친다는보고도있다. 14 둘째, 유두종양의내시경검사에의한양상은약간의종대, 변형으로부터용종상, 궤양형성등다양하므로측시형내시경검사로도병변을놓칠수있다는점, 셋째, 유두종양의표면에서시행하는표준적인겸자생검이나특별한방법으로검체를얻은경우도악성변화를판명하지못할수있다는점등이다. 12,15,16 Familial adnomatous polyposis (FAP) 는상염색체우성으로유전되며대장외의선종의흔한부위가십이지장주유두이다. 17 십이지장용종의 lifetime incidence는 97% 에이른다고알려져있다. 18 FAP 환자에서의십이지장선종은다발성이며십이지장제 2부특히유두주위에주로생긴다. 19,20 유두주위선종은주유두또는 2 cm 이내에생기는것을말하며대부분의 FAP 환자에서생긴다고알려져있다. 21,22 일반인과비교하여 FAP환자의주유두암의상대위험도는 123으로알려져있다. 23 유두주위선종은전암병변이기때문에조직학적감시와제거가정당화된다. 24,25 (2) 십이지장팽대부선종에서내시경초음파검사 (EUS) 와 ERCP의역할 7 ; EUS와 intraductal us (IDUS) 는십이지장팽대부종양환자의병변침범깊이를평가하는데유용하다. 근육층이상으로진행되었는지알수있고암이의심되는경우유두주위림프절의평가도가능하다. 유두암의병기결정에서 EUS가 CT, MRI, US에비해우수하며 26-30 IDUS가가장정확한영상진단법이라는보고도있으나 31 치 료전에모든선종환자에서 EUS를해야하는가에대한견해에는차이가있다. 1 cm 이내이거나악성소견이없는경우내시경절제전에검사는필요치않다는견해도있다. 32 내시경절제전에담관및췌관조영은팽대부종양의진전도의평가를위해시행한다. 2. 악성팽대부종양십이지장팽대부의원발성종양으로는선암, 림프종, neuroendocrine tumor 등이있고전이암으로는악성흑색종, 신장암, 림프종등이있다. 선암이가장흔한악성종양이다. 1) 선암 : 십이지장팽대부암과유두주위암중다른종류의암을내시경소견만으로감별하기어려운경우가있다. 33 일반적으로, 췌장암의경우침윤은십이지장팽대부에만국한되어나타나는경우는드물고통상주변십이지장점막도침범한다. 특히궤양형팽대부암과췌장암의십이지장침윤과의구별은어려울수있다. 6 췌장암의십이지장침윤예의대부분은십이지장내강의협소화, 십이지장벽의외부압박소견이동반될수있다. 또한미란을동반한유두의비대칭성종양, 또는주위십이지장점막의궤양성변화가췌장암의십이지장침윤의또다른소견이다. 반면, 원발성십이지장암은십이지장제2부의심한협착을보인다. 가장좁아져있는십이지장부위에궤양, 출혈이보이고, 보통십이지장경의통과가어렵다. 십이지장경검사만으로종양의원발부위가십이지장팽대부인지, 췌장인지, 십이지장인지항상구병되는것은아니다. 초음파검사, CT, 또는 ERCP 등의영상진단법으로종양의원발부위를검색할수있다. (1) 십이지장팽대부암의내시경진단 ; 십이지장팽대부암의육안소견을 3가지형태로나눌수있는데종괴형, 궤양형, 그리고혼합형이다. 33 종괴형은다시노출종괴형과비노출종괴형으로세분되는데이는암이표면점막에노출되었는지아니면노출되지않았는지에따라구분하고있다. 유두의노출종괴는보통 sessile하며내시경검사로쉽게발견할수있다. 종양이 2 cm 이내로작고, 평활하며,
158 2007 년도대한췌담도학회추계학술대회 궤양형성이없는경우양성병변이합당하고 3 cm 이상의종괴를보이며, 침윤형또는궤양형혹은궤양침윤형의경우악성병변에해당하는소견이라고볼수있다. 유두의종대소견이있고불규칙한과립상점막이나미란또는궤양을동반한결절상의십이지장점막변화를보이는경우내시경검사에서의십이지장팽대부암을시사한다. 3,34 궤양형의십이지장팽대부암의경우궤양기저부에덩어리가보이고, 불규칙한경계를보인다. 궤양의변연에서겸자생검을하는경우악성유무를진단할수있다. 통상적으로상부위장관내시경검사시에사용하는직시형내시경검사로도노출형및궤양형팽대부암의진단이충분히이루어질수있다. 비노출형의팽대부암 (intramural type) 이내시경검사로진단하기가장어려운경우라고할수있다. 비노출형의팽대부암의경우유두의구조에는통상영향을주지않고 infundibulum이돌출되어보이는경우가흔하고이는종양성벽내병변을의심할수있는소견이다. 34 유두내측에서자라는종양은정상십이지장점막으로덮인융기를보인다. 통상의내시경생검으로는비노출형의팽대부암에서암세포를얻을수없기대문에유두개구부깊게겸자를삽입후생검할필요가있다. 또는내시경유두괄약근절개술후생검으로암세포를얻을수있다. 34,35 내시경유두괄약근절개술은돌출된 infundibulum예에서벽내의유두암의진단, 담석증없이확장된총담관의진단, 설명되지않는췌관의확장등을진단하는데유용하다. 내시경유두괄약근절개술에의해종양이노출되면생검을시행할수있다. 유두괄약근절개술후조직채취시의문제점으로는, 출혈의위험성과유두괄약근절개술에의해조직편의괴사로판독의어려움이있다는점등이다. 또한유두괄약근절개술시사용하는 electrosurgical current가현미경소견의변화를초래하여역시판독의어려움을줄수있다. 13 따라서, 유두괄약근절개술후에는부종과염증이가라앉을수있도록수일후재차생검을하는것이좋다고알려져있다. 34 종양성병변없이도십이지장팽대두는종대되거나변형될수있는데감돈된결석이나 choledochocele은벽내종양과유사한변화를보일수있다. 이때에는내시경유두괄약근절개술및담석제거, 생검, 특징적인담도조영소견으로진단할수있다. 36,37 또한 EUS를이용하여 T stage의평가, 림프절전이여부, 혈관침윤여부를평가할수있다. 새로개발된 narrow-band imaging (NBI) system이위나대장병변의표층구조나미세혈관구조의선명한영상을제공하는데이용될수있는데한연구에서확대내시경 (magnifiying endoscopy) 과 NBI (MENBI) 를이용하여유두병변을관찰하여, 십이지장팽대부선암에서만비정상적인혈관이보였으며선종에서는보이지않아 MENBI가유두병변의조직학적특성을예측할수있는능력과가능성이있다고보고한바있다. 38 2) Neuroendocrine tumors: 십이지장팽대부의원발 neuroendocrine tumor는극히드물며, 39 구형또는타원형의종괴로기술되어있고궤양이동반되기도한다. 3,39 내시경검사에서는점막하층에서기인하는종양과유사하다. 40,41 Neuroendocrine tumor 중에서 carcinoid tumor가가장흔하다. 3) 다른형태의악성종양 : 림프종이십이지장팽대부를침범할수도있고, mucinous 또는 squamous elements를보이는종양도있다. 42,43 십이지장팽대부를침범할수있는전이종양으로는악성흑색종, 신장암, 림프종등이있다. 임상적, 방사선학적, 내시경검사소견으로악성종양과유사한양상을보이는병변으로 Brunner's gland hyperplasia, 유두의 adenofibromatosis 등이있다. 6 이들병변도유두종양의감별에포함되어야한다. 결론다른질환과같이십이지장팽대부병변의진단도내시경소견만으로진단할수는없다. 정확한진단을위해서는특징적인병력, 검사실소견, 신체검사소견, 영상진단에의해얻어진임상소견에의해이루어질수있다. 그러나십이지장경소견
이성구 : 십이지장팽대부종양의내시경진단 159 중에확진에도움이될만한특징적인변화를보일수도있다. 십이지장팽대부의조기진단이라는측면에서볼때혈액검사, 복부초음파검사등의선별검사에서이상소견을보일때암을의심하여주의깊게관찰하는것이중요하다. 즉십이지장팽대부병변의조기발견은우선병변의가능성을염두에두고내시경검사시에십이지장유두를세심하게관찰하는것으로시작된다. 따라서내시경검사의는정상십이지장팽대부의구조뿐만아니라흔히볼수있는이상소견에대한이해가필요하다. 또한통상의상부위장관검사시에십이지장팽대부를자세히관찰하는습관을갖은것이바람직하다. 조기십이지장팽대부암의진단을위해서는미세한점막병변의발견과십이지장경하생검이필요하고어려다양한팽대부병변의감별이요구된다. 내시경검사뿐만아니라 EUS, ERCP를통한종양의진단이치료의선택에중요한역할을하므로이에대한이해도필요하다. 참고문헌 1. Kim MH, Lee SK, Seo DW, Won SY, Lee SS, Min YI: Tumors of the major duodenal papilla Gastrointest Endosc 2001; 54: 609-620. 2. Sobol S, Cooperman AM: Villous adenoma of the major duodenal papilla. An unusual cause of biliary colic and obstructive jaundice. Gastroenterology 1978; 75: 107-109. 3. Sivak MV Jr: Clinical and endoscopic aspects of tumors of the major duodenal papilla. Endoscopy 1988; 20: 211-217. 4. Blackman E, Nash SV: Diagnosis of duodenal and papillary epithelial neoplasms by endoscopic biopsy: a clinicopathologic and immunohistochemical study. Hum Pathol 1985; 16: 901-910. 5. Taxier M, Sivak MV Jr, Cooperman A: Villous adenoma of the major duodenal papilla. Gastrointest Endosc 1979; 25: 155-156. 6. Huibregtse K, Tytgat GN: Carcinoma of the major duodenal papilla: the endoscopic approach. Endoscopy 1988; 20(suppl 1): 223-226. 7. Guideline: The role of endoscopy in ampullary and duodenal adenomas. Gastrointest Endosc 2006; 64: 849-854. 8. Pezet D, Rotman N, Slim K, Boudet MJ, Chipponi J, Fagniez PL: Villous tumors of the duodenum: a retrospective study of 47 cases by the French Associations for Surgical Research. J Am Coll Surg 1995; 180: 541-544. 9. Bjork KJ, Davis CJ, Nagorney DM, Mucha P Jr: Duodenal villous tumors. Arch Surg 1990; 125: 961-965. 10. Sakorafas GH, Friess H, Dervenis CG: Villous tumors of the duodenum: biologic characters and clinical implications. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 337-344. 11. Safrany L. Duodenoscopy and biopsy: In: Classen M, Geenen J, Kawai K, eds. The papilla of Vater and its diseases. p66. Baden Baden, Germany: Uerhard Wirtzsrock, 1979. 12.Leese T, Neoptolemos JP, West KP, Talbot IC, Carr-Locke DL: Tumors and pseudotumors of the region of the major duodenal papilla: an endoscopic, clinical and pathological study. Gut 1986; 27: 1186-1192. 13. Bourgeois N, Dunham F, Verhest A, Cremer M: Endoscopic biopsies of the papilla of Vater at the time of endoscopic sphincterotomy: difficulties in interpretation. Gastrointest Endosc 1984; 30: 163-166. 14. Bleau BL, Gostout CJ: Endoscopic treatment of papillary adenomas in familial adenomatous polyposis. J Clin Gastroenterol 1996; 22: 237-241. 15. Ryan DP, Schapiro RH, Warshaw AL: Villous tumors of the duodenum. Ann Surg 986; 203: 301-306. 16. Seifert B, Schulte F, Stolte M: Adenoma and carcinoma of the duodenum and papilla of Vater: a clinicopathologic study. Am J Gastroenterol 1992; 87: 37-42. 17. Alexander JR, Andrews JM, Buchi KN, Lee RG, Becker JM, Burt RW: High prevalence of adenomatous polyps of the duodenal papilla in familial adenomatous polyposis. Dig Dis Sci 1989; 34: 167-170. 18. Friedl W, Caspari R, Sengteller M, Uhlhaas S, Lamberti C, Jungck M, et al: Can APC mutation analysis contribute to therapeutic decisions in familial adenomatous polyposis? Experience from 680 FAP families. Gut 2001; 48: 515-521. 19. Sawada T, Muto T: Familial adenomatous polyposis: should patients undergo surveillance of the upper gastrointestinal tract? Endoscopy 1995; 27: 6-l1. 20. Church JM, McGannon B, Hull-Boiner S, Sivak MV Jr, Van Stolk R, Jagelman DG, et al: Gastroduodenal
160 2007 년도대한췌담도학회추계학술대회 polyps in patients with familial adenomatous polyposis. Dis Colon Rectum 1992; 35: 1170-1173. 21. Iida M, Yao T, Itoh H, Ohsato K,Watanabe H: Endoscopic features of adenoma of the duodenal papilla in familial polyposis of the colon. Gastrointest Endosc 981; 27: 6-278. 22. Burt RW, Berenson MM, Lee RG, Tolman KG, Freston JW, Gardner EJ: Upper gastrointestinal polyps in Gardner's syndrome. Gastroenterology 1984; 86: 295-301. 23. Offerhaus GJ, Giardiello FM, Krush AJ, Booker SV, Tersmette AC, Kelley NC, et al: The risk of upper gastrointestinal cancer in familial adenomatous polyposis. Gastroenterology 1992; 102: 1980-1982. 24. Norton ID, Geller A, Petersen BT, Sorbi D, Gostout CJ: Endoscopic surveillance and ablative therapy for peripapillary adenomas. Am J Gastroenterol 2001; 96: l01-106. 25. Norton ID, Gostout CJ: Management of peripapillary adenoma. Dig Dis 1998; 16: 266-273. 26. Itoh A, Goto H. Naitoh Y, et al: Intraductal ultrasonography in diagnosing tumor extension of cancer of the papilla of Vater. Gastrointest Endosc 1997; 45: 251-260. 27. Chen CH, Tseng LJ, Yang CC, et al: Preoperative evaluation of periampullary tumors by endoscopic sonography, transabdominal sonography, and computed tomography. J Clin Ultrasound 2001; 29: 313-321. 28. Cannon ME, Carpenter SL, Elta GH, et al: EUS compared with CT, magnetic resonance imaging, and angiography and the influence of biliary stenting on staging accuracy of ampullary neoplasms. Gastrointest Endosc 1999; 50: 2733. 29. Schwarz M, Pauls S, Sokiranski R, et al: Is a preoperative multidiagnostic approach to predict surgical resectability of periampullary tumors still effective? Am J Surg 2001; 182: 243-249. 30. Chen CH, Tseng LJ, Yang CC, et al: The accuracy of endoscopic ultrasound, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, computed tomography, and ransabdominal ultrasound in the detection and staging of primary ampullary tumors. Hepatogastroenterology 2001; 48: 1750-1753. 31. Menzel J, Hoepffner N, Sulkowski U, et al: Polypoid tumors of the major duodenal papilla: preoperative staging with intraductal US, EUS, and CTa prospective, histopathologically controlled study. Gastrointest Endosc 1999; 49: 349-357. 32. Baille J: Endoscopic ampullectomy. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2379-2381. 33. Yamaguchi K, Enjoji M: Carcinoma of the major duodenal papilla A clinicopathologic study and pathologic staging of 109 cases of carcinoma and 5 cases of adenoma. Cancer 1987; 59: 506-515. 34. Ponchon T, Berger F, Chavaillon A, Bory R, Lambert R: Contribution of endoscopy to diagnosis and treatment of tumors of the major duodenal papilla. Cancer 989; 64: 161-167. 35. Rosch W: Endoscopic sphincterotomy in carcinoma of the major duodenal papilla. Gastrointest Endosc 1982; 28: 203-204. 36. Kim MH, Myung SJ, Lee SK, Yoo BM, Seo DW, Lee MH, Jung SA, et al: Ballooning of the papilla during contrast injection: the semaphore of a choledochocele. Gastrointest Endosc 1998; 48: 258-262. 37. Leung JW, Banez VP, Chung SC: Precut (needle knife) papillotomy for impacted common bile duct stone at the ampulla. Am J Gastroenterol 1990; 85: 991-993. 38. Uchiyama Y, Imazu H, Kakutani H, et al: New approach to diagnosing ampullary tumors by magnifying endoscopy combined with a narrow-band imaging system. J Gastroenterol 2006; 41: 483-490. 39. Hatzitheoklitos E, Buchler MW, Friess H, Poch B, Ebert M, Mohr W, et al: Carcinoid of the major duodenal papilla Clinical characteristics and morphologic features. Cancer 994; 73: 1580-1588. 40. Mergener K, Gottfried MR, Feldman JM, Branch MS: Carcinoid of the major duodenal papilla presenting as acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1996;91: 2426-2427. 41. Nishimori I, Morita M, Sano S, Kino-Ohsaki J, Kohsaki T, Suenaga K, et al: Endosonography-guided endoscopic resection of duodenal carcinoid tumor. Endoscopy 1997; 29: 214-217. 42. Russell DM, Roberts-Thomson IC, Macrea FA, Kune GA, Sherson ND: Carcinoma of the papilla of Vater. Aust N Z J Surg 1982; 52: 44-47. 43. Misdraji J, Fernandez del Castillo C, Ferry JA: Follicle center lymphoma of the major duodenal papilla presenting with jaundice: report of a case. Am J Surg Pathol 1997; 21: 484-488.