CASE REPORT pissn 1598-3889 eissn 2234-0998 J Korean Soc Surg Hand 2014;19(1):52-56. http://dx.doi.org/10.12790/jkssh.2014.19.1.52 JOURNAL OF THE KOREAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND Neglected Isolated Lunate Fracture Chang-Hun Lee 1, Chan-Il Bae 2, Sung Bae Park 2, Hyun-Soo Park 2 1 Department of Orthopaedic Surgery, Eulji Medical Center, Eulji University College of Medicine, Seoul, Korea 2 Department of Orthopaedic Surgery, KEPCO Medical Center, Seoul, Korea Isolate fracture of lunate is very rare. The authors reported a neglected fracture of lunate which was founded incidentally after the dorsal wall fracture of triquetrum. Pain reduction and improvement of range of motion was achieved after excising the dorsal fragment of lunate. Keywords: Isolated lunate fracture Received: November 1, 2013 Revised: March 11, 2014 Accepted: March 24, 2014 Correspondence to: Hyun-Soo Park Department of Orthopaedic Surgery, KEPCO Medical Center, 308 Uicheon-ro, Dobong-gu, Seoul 132-703, Korea TEL: +82-2-901-3078 FAX: +82-2-900-1745 E-mail: deanzang2@hanmail.net This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/ licenses/bync/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 서론 월상골체부골절은유두골에서월상골을향한축성압박 (axial compression) 에의해발생하지만월상골은원위요골의월상와에둘러싸여있고, 다른수근골과연결되어있어단독골절보다는대부분주변수근골및인대의손상이동반된다 1. 따라서월상골의단독골절은드물게발생하며문헌보고또한많지않아치료방법이정립되지않았고, 진구성골절은아직보고된바가없다. 본교실에서는삼각골체부의배측골절이발생한후우연히발견된진구성월상골골절 1예를경험하였고, 구제술로골편제거술을통하여만족할만한결과를얻었기에문헌고찰과 함께보고하고자한다. 증례 69세여자환자가넘어지면서수근관절이신전된상태로바닥을짚은후발생한우측수근부의통증을주소로수상 5 주후내원하였다. 이학적검사상우측삼각골및월상골배측으로미만성의압통및부종이있었으며운동범위는신전 30, 굴곡 10 로측정되었다. 과거력상우측수근관절의통증과운동제한은 3년전빙판길에서미끄러지면서넘어진뒤부터있었으나특별한치료를시행하지않았고최근외상이후통증이악화되었다고하였다. 수근부의전후면과측면단순방 52 http://www.jkssh.org/ Copyright c 2014. The Korean Society for Surgery of the Hand
Chang-Hun Lee, et al. Neglected Isolated Lunate Fracture 사선사진에서수근높이비 (carpal height ratio) 는 0.37로월상골높이가감소되어있었고, 월상골의분절 (fragmentation) 과경화및삼각골의골절을관찰할수있었다 (Fig. 1). 월상골골절, 월상골이분증과무혈성괴사를감별하기위해컴퓨터단층촬영과자기공명영상을시행하였다. 컴퓨터단층촬영상월상골의단절부위에서배측과수장측의골편을감싸는피질골이보이지않고가골 (callus) 형성이배측과수장측골편에서부터각각이루어진것으로월상골이분증은배제하였고 (Fig. 2), 자기공명영상에서삼각골의신선골절소견이관찰되었으나주변부의인대손상은보이지않았고월상골의경우 T1 강조영상에서신호강도 (signal intensity) 의차이가없으며 T2 강조영상에서도월상골내부의신호변화는관찰되지않아월상골무혈성괴사또한배제할수있었다 (Fig. 3). 삼각골에대한골절은보존적치료를시행하기로하였으나환자가통증감소와관절운동범위회복을희망하였다. 전신마취하수근관절의후방에서사선으로피부절개를가하고제3 신전구획과제4 신전구획사이로탐색을시행하였다. 제4 신전구획에서는인지와중지로주행하는수지신전건의활액막이비후되어있었고이를척측으로견인하자후방으로관절막일부가돌출되어있었다. 관절막을횡으로절개하고월상골배측골편을절제하였다. 월상골은체부에서횡골절되어있었고배측골편의수장측으로가골이형성되어있었다. 수술 2 주후부목을제거하고수동적관절운동을시작하였고보조기를포함한총고정기간은 4주동안시행하였다. 수술 5개월째관절운동은신전 40, 굴곡 70 로측정되었다. 한편수술 후 5개월부터수부의저린감을호소하기시작하였고경과관찰중 6개월째손목터널증후군진단하에횡수근인대절개술을추가로시행하였다. 최초수술 1년후최종추시상방사선검사에서수근높이비는 0.37로수술전과비교하여차이를보이지않았으며통증및저린감없이일상생활이가능하였다 (Fig. 4). Fig. 2. Computed tomography of right wrist showed evidence of callus formation between volar and dorsal lunate fragments without smooth and well corticated margin. Fig. 1. Radiographs showed collapse and fragmentation of lunate and fracture of triquetrum. http://www.jkssh.org/ 53
J Korean Soc Surg Hand Vol. 19, No. 1, March 2014 Fig. 3. (A) T1 and (B) T2 weighted images showed no signal change in the lunate. Fig. 4. At 1 year follow-up, there was no deterioration in radiograph. 고찰 월상골골절은드물며주위의수근골손상을동반하는경우가대부분이다. Teisen 과 Hjarbaek 2 은월상골골절에대해 31년동안 17예를관찰하여월상골골절을모두 5가지로분류를하였고 1형은수장측극골절 (volar pole fracture), 2형은조각 골절 (chip fracture), 3형은배측극골절 (dorsal pole fracture), 4형은종골절 (sagittal fracture), 5형은횡골절 (transverse fracture) 이다. Teisen 과 Hjarbaek 2 은월상골골절은전체골절에서 0.5% 에해당한다고하였고, 이중 8 명의환자는동반손상이있었으므로월상골의단독골절은매우드물게발생한다고볼수있다. 54 http://www.jkssh.org/
Chang-Hun Lee, et al. Neglected Isolated Lunate Fracture 따라서월상골이분절되어있는경우골절, 선천성월상골이분증, Kienbock 병을감별해야하는데이를위해컴퓨터단층촬영과자기공명영상을시행하게된다. 선천성월상골이분증의경우수장측과배측의골편이매끄러운피질골로감싸져있는것을확인할수있다 3-5. 이는배측골편과수장측골편이전위되고유두골의근위이동이발생한경우에서도관찰되었다 6. Kienbock 병의경우분절화를동반하면서혈류량감소로인해 T1 강조영상에서월상골전체에걸쳐신호감소가나타나는것으로진단할수있게되는데본증례에서는이와같은특징들이관찰되지않고있으며오히려골편사이에서가골형성이되어있어진구성단독골절로진단하게되었다. 문헌고찰상월상골단독골절은 2예에서보고되었는데 Galbraith 와 Richardson 7 은월상골의단독골절에대해진단을시행한후치료에대해서는언급이없었고 Hsu와 Hsu 8 는주변인대손상이없는월상골단독골절을배측과수장측으로접근하여정복을시행한후 miniscrew 를이용하여내고정을시행한후 10 개월추시에서통증없이수근관절운동범위를회복하였다고보고하였다. 월상골골절중수장측극골절은크기가작아도수근관절의안정과월상골내의혈액공급을위해내고정이추천되고, 배측극골절은주상월상인대 (scapholunate ligament) 의견열골절 (avulsion fracture) 가아니라면단기간의고정으로치료하기도한다. 그러나체부의골절은내고정을추천하는데본증례는주변손상이확인되지않는월상골단독골절이지만수상후오랜시간방치되어수근관절의붕괴가일어났다는점이특별하고환자의주된문제가통증과관절운동범위감소이었으므로월상골유합보다증상호전을위한고식적인치료를고려하게되었다. 주상골의불유합으로인해수근골의붕괴가진행하는경우고식적인치료로근위수근열제거술또는 4 corner 유합을우선적으로고려하게되지만본증례에서수근관절의붕괴정도가심하지않았고, 환자가고령으로일상생활정도가감소되어있으며, 수근불안정성의증상을보이지않고있어월상골골편제거를선택하였다. 또한수근관절의배측통증및부종을주로호소하고있어신전건의활액막비후에대한확인이필요했고, 수장측접근에비해배측접근이용이하며, 양측골편을모두제거할경우수근불안정성이발생할수있다고판단하여배측월상골골편만을제거하기로하였다. 수술후신전에비해굴곡이더욱호전되는양상을보였는데이는월상골배측골편을제거하여굴곡시유두골의움직임이자유로워졌으나신전시신전건의 lever arm은줄어들어발생한것으로생각하였다. 최종추시에서수근관절의운동시수근불안정성을보이 지않고있는데이는월상골의배측골편을제거하면서배측주상월상인대와월상삼각인대 (lunotriquetral ligament) 가손상되었지만수장측의인대가보존되었기때문으로보이며이는 Lee와 Lee 9 가통증이있는월상골이분증환자에서배측월상골편을제거한다음에도수근관절불안정성을보이지않는것과유사한것으로보인다. 월상골의전방탈구시수근관증후군의발생이종종보고되고있는데 10 본증례에서는전방으로전위되어있는수장측골편이있는상태에서배측골편제거이후굴곡이수술전보다증가하여오히려수근관내의압력이증가하였던것으로보인다. 그러나추가적으로수장측골편을제거하면수근불안정성이발생할가능성을고려해야하므로횡수근인대절개만시행하였고증상은호전되었다. 월상골단독골절은매우드문질환으로뚜렷한치료법을찾을수없다. 본증례에서는구제술로배측골편제거를시행하고단기추시상증상호전을얻었으나수근골의붕괴에대해지속적인추시가필요하다. 또한환자가젊은연령이고스포츠를즐겨하는성향을가지고있다면월상골에대해해부학적정복및고정에초점을맞추어치료를시행하여야할것으로생각된다. REFERENCES 1. Lee SP, Jung JH, Kim JH, Lee KH, Chung US. Clinical results of perilunar fracture dislocation according to Mayfield stage and Herzberg stage. J Korean Soc Surg Hand. 2005;10:59-65. 2. Teisen H, Hjarbaek J. Classification of fresh fractures of the lunate. J Hand Surg Br. 1988;13:458-62. 3. Akahane M, Ono H, Sada M, Saitoh M. Bilateral bipartite lunate: a case report. J Hand Surg Am. 2002;27:355-9. 4. Drez D Jr, Romero JR 3rd. Congenital bipartite carpal lunate: a case report. Am J Sports Med. 1978;6:405-8. 5. Loh BW, Harvey J, Ek ET. Congenital bipartite lunate presenting as a misdiagnosed lunate fracture: a case report. J Med Case Rep. 2011;5:102. 6. Luo J, Diao E. Kienbock's disease: an approach to treatment. Hand Clin. 2006;22:465-73. 7. Galbraith PJ, Richardson ML. Fracture of the lunate: radiographic findings and case report. Case Rep Radiol. 2007;2:13-6. 8. Hsu AR, Hsu PA. Unusual case of isolated lunate fracture without ligamentous injury. Orthopedics. http://www.jkssh.org/ 55
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