NEUROTHERAPY 2 0 0 9 대한신경치료학회지제14권황병용제1호 자세근강화운동이편마비환자의보행에미치는영향 황병용 용인대학교보건복지대학물리치료학과 The Effects of Strengthening Exercise of Postural Muscles on Gait in Persons with Hemiplegia Byong-Yong Hwang Department of Physical Therapy, College of Health Welfare, Yong In University Background and Purpose The purpose of this study was to determine the effect of strengthening exercise on the postural muscles for patients with hemiplegia. Subjects and Methods Sixteen subjects with hemiplegia (mean 56.6±9.9 years) were recruited. Treatment outcomes were assessed with Timed Up and Go test ad 6MWT. Results After a 4-week training period, the mean time of TUG decreased significantly and 16% increased in 6MWT. Retraining gait in patients with hemiplegia while to promote the activity of anti-gravity muscles was supported resulted in better walking abilities. Conclusion This novel approach provides efficient approach for the therapy of gait disturbance in patients with hemiplegia. Key words Hemiplegia, Postural muscles, Gait 이연구는 2007 년도용인대학교학술연구비지원으로이루어졌음. 책임저자황병용, bobathkorea@hanmail.net 논문접수일 2009 년 8 월 2 일수정접수일 2009 년 9 월 1 일게재승인일 2009 년 9 월 20 일 Ⅰ. 서론인간은중력에대항해자세를조절하면서기능적인동작을실행한다 (Carr and Shepherd, 1986). 특히두발보행은인간의대표적인동작기능으로, 자동적이면서아주고도의숙련된좌우하지의교대적인동작이다 (Edwards, 1996). 이와같은자세를유지하고두발보행이이루어질수있도록골격과신경계가같이진화되어왔다. 연수그물척수로 (pontine reticulospinal tract) 와전정척수로 (vestibulospinal tract) 등으로이루어진전내측로 (ventromedial pathway) 는지지면에신체를바로세우는기능을담당하고있으며, 피질척수로 (corticospinal tract) 와적핵척수로 (rubrospinal tract) 로구성된후외측로 (dorsolateral pathway) 는동작을세분화시켜주어에너지효율을최소화시켜주는구조이다. 따라서이러한두경로가정교한조화를이루어유연하면서효과적인인체의동작을가능하게해주는것이다 (Kandel et al., 2000). 보행에서입각기시위치에너지 (potential energy) 가커질수록유각기의운동에너지 (kinetic energy) 가더많이생성된다 (Neumann 2002). 이는전내측로가담당하는신근활동이 뛰어날수록선자세나보행시무게중심의위치가높아져보행이쉬워지는이유가된다. 대부분의편마비환자는전내측로의손상으로신근활동능력이감소되며, 이로인해무게중심이낮아지고몸통과하지의굴근이짧아져정상인보다의식적으로보행을하게되는주된이유가된다. 이러한편마비환자의의식적인보행은마비측상지의연합반응을증가시키는이유중하나로알려져있다 (Gjelsvik, 2008). 이러한환자의전통적인물리치료방법은마비측하지의유각기 (swing phase) 의기능증진에초점을맞추어마비측하지의근력강화를중심으로발전되어왔다 (Shumway-Cook et al., 2000). 따라서본연구의목적은전내측경로에의해조절되는자세근강화를통해마비측입각기시무게중심을높여뇌졸중으로인한편마비환자의보행능력변화를알아보는데있다. Ⅱ. 연구방법 1. 연구대상및연구기간본연구는경기도성남시소재재활전문병원에입원중이거나 자세근강화운동이편마비환자의보행에미치는영향 1
NEUROTHERAPY 2009;14(1):1-4 외래로통원치료중인뇌졸중으로인한편마비환자중자연회복가능성을최소화하기위해발병후 6개월이경과한자로제한하였다. 또한부룬스토롬이분류한편마비환자분류 4등급이상인남자환자중 15m 이상독립보행이가능하고, 치료효과에영향을줄수있는당뇨병과같은내과질환과정형외과적문제가없으면서의사소통이가능한대상자중연구에자발적으로참여하는환자를연구대상자로선정하였다. 위조건에부합하는환자 20명을선정하여본연구의목적을설명한후, 마비측하지와몸통신근을중심으로자세조절근의근력강화운동을 2007년 8월 1일부터 2008년 5월 30일까지각각의환자에게일회 30분씩주 3회 8주간치료를실시하였다. 연구에참여한물리치료사는면허를취득한지 3~5 년되는 4명의치료사로, 환자에게적용할자세조절근강화운동방법을사전에연습하고, 운동을적용시킬경우생길수있는문제점에대해충분히토의하고, 숙지하도록하였다. 장소는본연구에참가한환자와물리치료사가소속되어있는성남시소재재활전문병원에서실시하였다. 3. 연구도구보행평가는 Timed Up and Go Test(TUG) 와 6-minute walk test(6mwt) 를사용하였다. TUG는검사자간및검사- 재검사신뢰도가.99로나타났고, 버그균형척도와아주높은상관관계를보였으며균형이나보행속도및기능적인동작들을평가하는데타당도가높은것으로나타났다 (Podsladio and Richardson, 1991). TUG는신경학적손상이없는정상인에서 10초미만이걸리는것으로나타났다. 6MWT는다른보행검사방법보다일상생활동작수준을잘반영하고손쉽게사용할수있는장점이있다고알려져있다 (Solway et al., 2001). 4. 분석방법거주지이전, 타기관재입원등과기타사유로 4명이중도탈락하고최종적으로남은 16명의자료를이용하여자세조절근근력강화운동전후의차이를알아보기위해짝비교 t-검정 (paired t-test) 을하였으며, 모든통계처리의유의수준은 ~=0.05로하였다. 2. 자세근근력강화운동본연구에사용된자세근근력강화운동법은보바스치료개념을바탕으로본황병용 (2002) 이제안한것을일부수정한프로그램이다. 황병용 (2002) 은자세조절이나기능적인동작시항중력근의효율적인활동을위해서는골반과대퇴부, 그리고대퇴부와발사이의정상적인정렬 (alignment) 이선행되어야한다고하였다. 따라서먼저치료대위에앉은자세에서마비측발의위치를최적화한다음골반과하지의정렬상태를조절하였다. 그다음환자를선자세로유도하는데, 이때하지의정렬상태가계속유지되도록하였다. 선자세에서다시무릎관절이 30 도골곡되도록한다음골반전 후방경사동작을유도하였는데, 고관절굴근이나하요추부근단축으로인해이동작이어려운대상자는사전에바로누운자세에서능동적신장운동을시켜주었다. 이러한골반운동을 10번씩 3세트를시행하여하지의대퇴사두근원위부와고관절신근근위부및복근이강화되도록하였는데, 대상자의능력에따라한세트를 5번에서 7번시행한경우도있었다. 이방법에서중요한것은골반경사운동후반드시골반이후방경사된상태에서바로선자세로일어나게한다는점이다. 이자세를유지시켜야하지와몸통의자세근이생역학적으로최대로활동할수있다. 마지막으로마비측발을한걸음앞에위치시킨다음체중이동을통해마비측고관절의신근및외전근그리고슬관절신근의기능적인근활동을유발시켜이월효과 (carry-over) 가최대한이루어지도록하였다. Ⅲ. 결과 1. 연구대상자의특성연구대상자의연령분포는 50세이하가 2명, 51~60세가 11 명, 61세이상이 3명으로평균연령은 56.6±9.9세였다. 연구대상자의마비측은우측이 6명, 좌측이 10명으로좌측편마비가더많은분포를나타내었다. 발병원인에서는뇌출혈 4명, 뇌경색이 12이었으며, 유병기간은 7~12개월이 12명, 12개월이상이 4명으로나타났다 ( 표 1). 표 1. 연구대상자의특성 분류 대상자수 평균 ± 표준편차 나이 50세이하 7 51-60세 14 53.6±10.1세 61세이상 3 마비측 우측 11 좌측 13 발병원인 뇌출혈 8 뇌경색 16 유병기간 7-12개월 15 13.1±5.8개월 12개월이상 9 2. 자세근강화운동이편마비환자의보행에미친효과 자세근강화운동을편마비환자에게 8주간실시한후보행에 2 The Effects of Strengthening Exercise of Postural Muscles on Gait in Persons with Hemiplegia
황병용 미치는효과를 TUG 와 6MWT 의변화를통해알아보았는데, 치료전후통계학적으로유의한차이가있었다 ( 표 2). 표 2. 자세근강화운동이편마비환자의보행에미친효과 항목치료전치료후 t TUG ( 초 ) 31.7±11.3 21.3± 7.1 7.86** 6MWT ( 미터 ) 209.3±47.3 267.1±28.3 6.78** TUG: Timed Up & Go 6MWT: 6 minute walk test Ⅳ. 고찰 되어선행연구와큰차이가없었다. 따라서하지와몸통의자세조절근강화를통한무게중심높이향상은보행시위치에너지를증가시켜운동에너지를높여주는효과적인방법이라할수있겠다. 그러나본연구의제한점은치료시간이외의환경을통제할수없었던점과, 이연구에참여한대상자수가 16명인관계로통계학적으로제2종오류 (type Ⅱ error) 의발생가능성을배제할수없다는점이다. 또한성남시분당구소재재활병원에입원또는외래환자중본연구조건을충족하는일부분의환자만을대상으로연구가진행되었다. 따라서본연구결과를모든뇌졸중환자에게일반화하여해석하는데어려움이있다. 뇌졸중으로인한편마비환자의특징적인증상중하나가보행능력의저하이다. 보행능력의저하는이차적으로기능적인동작을어렵게하여일상생활범위를제한하게된다. 이에따라오랫동안뇌졸중환자의보행능력증진을위해트레드밀을이용한체중부하훈련과같은다양한연구가이루어져왔다. 그러나인체의모든동작은중력에대항해신체를지면에바로세울수있는능력을바탕으로이루어져야한다. 뇌졸중으로인한편마비환자는이러한항중력기능이저하된것이특징으로, 이로인해무게중심이낮아지고근활동특성이변하게된다. 이러한근활동변화는과도한굴근사용과자세근기능저하가특징적인데, 이로인해생역학적으로불리한조건에서유각기가시작된다. 또한유각기시과도한굴근사용은추가적인노략이요구되며결국보행의효율성을떨어뜨리는이유가되는것이다. 따라서본연구는편마비환자의마비측하지와몸통신근등과같은자세조절근강화운동을통해무게중심의위치를회복시켜보행특성의변화를비교하고자하였다. 60대정상남성의 TUG는연구자와대상에따라다르나, 평균 8~13.1초로알려져있다 (Huges et al., 1998; Steffen et al., 2002). States 등 (2009) 의연구에서도뇌졸중발병초기에 50.9초였으나 3개월후 24.9초로빨라졌다고하였으며, Geiger 등 (2001) 은발병후평균 4개월이경과한 13명의뇌졸중환자를대상으로 Balance Master를이용하여추가적으로 15분을치료한그룹과그렇지않은그룹으로나누어연구한결과 TUG는 23.08초에서 14.62초로빨라졌으나, 두군간의유의성은없는것으로나타났다. 황병용 (2002) 의연구에서도 18.7초에서 14.5초로빨라진것을볼수있었다. Pohl 등 (2004) 은 6MWT에서 213미터이하를보행하는뇌졸중환자를 3개월간자세조절능력이향상된그룹에서 6MWT에서보행거리가 16% 길어진것을볼수있었다고하였다. 본연구에서도 209.3미터에서 267.1미터로 27.6% 향상 Ⅴ. 결론 본연구는편마비환자를대상으로자세근강화운동이보행능력증진에효과가있는지알아보기위하여실시하였다. 본연구는 2007년 8월부터동년 12월까지경기도성남시소재재활병원에입원과외래환자중발병기간이 6개월이상인남자를대상으로 8주동안실시하였으며, 연구결과의요약은다음과같았다. TUG 검사에서 10.4초가빨라졌으며, 6MWT는 57.8 미터가증가하여 27.6% 가향상되었다. 이상의결과로볼때 8주동안의자세근강화운동이편마비환자의보행능력을증진시키는데효과적이었음을알수있었다. 따라서이러한자세근강화운동을바탕으로임상에서뇌졸중으로인한편마비환자의보행능력을증진시키는노력이필요할것으로생각된다. 또한이와같은연구결과를바탕으로뇌졸중으로인한편마비환자의균형및보행능력회복을위한보다더효과적인운동치료프로그램을개발, 보급하여야할것으로생각된다. 참고문헌 1. 황병용. 고유수용성운동조절프로그램이만성뇌졸중환자의균형및보행증진에미치는영향. 계명대학교대학원박사학위논문. 2002. 2. Carr JH and Sherpherd RB. Motor training following stroke. In: Banks MA ed. Stroke. London: Churchill Livingstone. 1986. 3. Edwards S. 1996. Neurological physiotherapy: A problem-solving approach. Churchill Livingstone. New York. 4. Geiger RA, Allen JB, O'Keefe J, Hicks RR. Balance 자세근강화운동이편마비환자의보행에미치는영향 3
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