특수상황에서의간질환자치료 : 고찰및증례이상운동장애의치료 : 파킨슨병을중심으로 고려대학교의과대학안암병원신경과박건우 Treatment of Movement Disorder Kun-Woo Park, MD Department of Neurology, Korea University Hospital, Seoul, Korea 1. 손떨림 (Hand tremor) 67세남자손진전씨가오른손이떨리는증세로왔다. 본인은잘모르겠는데주변에서손을자꾸떠니병원에가보라고해서왔다고한다. 떠는양상은일정한크기의진폭을보이며규칙적이었고율동성을보였다. 앉아있는동안오른손을심하게떨고, 컵을잡거나힘을주거나움직이면도리어떠는것이적어졌다. 오른쪽수족이불편하여중풍에쓰는한약을먹었으나효과없었다고하였다. 손진전씨는이원인이중풍인지혹인파킨슨병인지알고싶다고하였다. 손진전씨의의문에답을주기위해서는우선환자가수전증인지를판단하고, 어떤유형의수전증인지를구분해야한다. 환자입장에서통제하기어려운운동이나타나면떨린다는호소를하게된다. 뇌졸중에의한상지의운동쇠약 (motor weakness) 의경우, 힘이제대로주어지지않아운동이통제하기어려울때떨린다는호소를환자가할수있으나, 율동적이고규칙적인운동을보이지않기때문에이경우수전증은아니다. 손씨는운동쇠약이아닌진전이오른손에있었다. 그런데보통손이떨리는것은글씨를쓰거나세밀한운동을할때느껴지는데 ( 운동성진전 ), 손씨의경우는도리어가만히손을놔둔상태에서떠는양상을보였다 ( 안정기진전 ). 진전은생리적현상에의해서도나타날수있으며병적현상 Kun-Woo Park, MD Department of Neurology, Korea University Medical Center, Korea University School of Medicine, Anam-dong 5-ga, Seongbuk-gu, Seoul 425-020, Korea Tel: +82-2-920-6633 Fax: +82-2-925-2472 E-mai: kunu@korea.ac.kr 에의해서도나타날수있다 ( 표 1). 그러나왜이러한현상에의해진전이나타나는가에대해정확한해부학적원인구조가밝혀져있지않다. 생리적혹은병적진전의원천이되는해부학적위치로는대뇌피질, 기저핵, 뇌교, 중뇌, 소뇌, 척수그리고근골격계를들수있다. 그러나이들구조들이각각따로작동하는것이아니며, 다양한진전들이같은해부학적통로를공유한다. 1) 생리적진전 (Physiologic tremor) 손을앞으로펴고손가락에힘을주고손에종이를올려놓으면종이가떨린다. 이를생리적진전이라하며, 임상적의미는거의없다. 단스트레스, 피로, 격한감정, 불안, 저혈당, 갑상선기능항진증그리고크롬친화세포종 (pheochromocytoma) 등에의해생리적진전이심하게보이는경우가있다. 이런경우그원인을제거하거나경감시켜주면진전은사라지게된다. 특히갑상선기능항진증은젊은연령의진전환자에서반드시감별해야할질환이다. 2) 본태성진전 (Essential tremor) 본태성진전은어떤연령에서도나타날수있지만, 발병률은연령이증가할수록증가한다. 역학조사를보면본태성진전이노인에서흔히발생하는것으로되어있다. 핀랜드의역학조사 (40 세이후 10만명당 1075 명 ) 를우리나라에대입해보면약 48 만명의환자가추정된다. 본태성진전환자중가족력이있는경우는 17% 에서 70% 까지보고되고있다 (3). 진전은여러요소에의해영향을받는다. 전반적으로연령이증가하면서진동수는적어지고진폭은커진다. 알콜이본태성진전을상당히줄이는효과를가지고있다. 많은환자들이술을 54 대한신경과학회지제 29 권부록 2, 2011
이상운동장애의치료 : 파킨슨병을중심으로 조금이라도마시면진전이줄어든다고한다. 그러나알콜을정맥주사하거나국소주사를하였을때진전은줄어들지않았다. 치료에있어서는여러시도가있었으나현재가장사용되는약물로는프로프라노롤 (propranonolo) 과같은베타차단제 (betablockers), 프리미돈 (primidone), 및페노바르비탈 (phenobarbitone) 등이있다. 증례 : 68세남자가손이몹시떨려내원하였다. 3년전에교수직을정년퇴임하였지만아직도일부강의를맡고있다고한다. 그러나손이떨려칠판에글씨쓰기가매우고통스럽다고하며 ( 그림 1) 퇴임후더욱심해지고머리를흔들게되었다고한다. 떨림의과거력은젊은시절에도있었으나심하지않은상태였고, 술을먹으면떨리는증상이줄어든다고하였다. 남동생이같은증세를가지고있었다. 신경학적검사상진전이외에는특이소견이없었으며, 일반적인검진에서특이소견이없었다. propranolol 80mg 하루두번투여후증상이감소하였다. 3) 약물유발성진전진전은다양한약제에의해발생할수있다 ( 표 2). 약물유발성파킨슨증의치료는원인이되는약제를끊는것이다. 그러나약제를끊어도파킨슨증상은수주에서때론몇달이지나야없어진다. 신경이완제유발성진전은주로항콜린성제제에의해잘조절된다. 진전은베타-아드레날린수용체 2형효현제 (beta2-adrenergic receptor agonist) 에의해서도유발된다. 이들약제들은기관지연축 (bronchospasm) 을치료하는데사용되고있는데, 용량이증가하면부작용으로진전이나타난다. 아주적은비율이긴하지만항경련제인발프로인산 (valproate) 에의해진전이유발될수있다. 이경우안정기, 자세성및운동성요소를모두가지고있으며, 혈중농도가치료농도범위안에있어도발생한다. 삼환계항우울제에의해서도진전, 무도증및근간대성경련이발생할수있다. 삼환계항우울제를복용하는사람의약 10% 에서진전이관찰되며, propranolol 이효과적약제로사용되고있다. 진전은술의금단증상의하나이기도하다. 카페인이나 thiophylline 과같은 methylxanthine계의약물도신경계의강력한흥분제로써작용하여진전을유발한다. 그외칼슘통로차단제 (nimodipine, flunarizine) 나부정맥치료제 (lidocaine, procainamide, amiodarone) 에의해서도진전이나타난다. 4) 소뇌성진전소뇌또는소뇌에서시작된신경로의병변은종종진전을발생시킨다. 소뇌성운동성진전은목표물에도달하려고하면심 해지는특징을가지고있으며 [ 의도진전, intention tremor], 이로인해기능적장애가심하다. 소뇌를침범하는어떠한병도진전을야기시킬수있다. 다발성경화증, 뇌경색, 종양, 일차성소뇌위축, 올리브교소뇌위축, 감염등이소뇌진전을일으킬수있다. 소뇌성진전을줄여보려는여러시도는있었으나매우어렵고, 효과가없었다. 떨림증으로내원한경우, 먼저어떤진전인가를규정하고, 그위치와어떤상황에서더잘나타나는진전인지를파악해야한다. 종종여러진전형태가혼합되어있는경우는가장심한형태가무엇이며, 이에혼합된진전의양상이무엇인지를판단함으로써진단에큰도움이된다. 다른신경학적증상을동반하지않은수전증의경우는생리적진전, 약물유발성진전그리고본태성진전을먼저떠올려야한다. 파킨슨병, 윌슨병및소뇌, 중뇌성진전의경우신경학적증상들이동반되므로, 동반증상의양상으로진단을추론할수있다. 특히파킨슨병증은노인에서흔히관찰됨으로환자에대한정확한관찰과관심이중요하다. 2. 파킨슨병 손씨의얼굴에는표정이없는듯하였다. 행동은느리고뻣뻣하였고. 단조로운목소리를내고있었다. 또한걷다가방향을바꿀때쓰러질것같다며, 매우조심스레움직였다. 신경학적검사에서오른쪽상하지에서더심한안정기진전, 서동 (bradykinesia), 경직 (rigidity), 자세반사소실, 및가면과같은얼굴 (masked face) 등을나타내고있었다. 병력상발병은약 3년전부터오른손이미약하게수전증이시작하였다고하며, 점차오른쪽팔, 다리이후왼쪽팔, 다리까지증상이진행되었다고하였다. 특히보행에있어서는방향을바꿀때심한장애를나타내고걷기시작할때머뭇거림이심해가지못하다가점차가속보행 (festinating gait) 을보였다. Brain MRI 소견에서이상소견은없었다. Table 2. 진전을일으키는약제들 Antipsychotics(neuroleptics) Lithium Adrenocorticosteroid Calcium channel blockers Ethanol Beta-adrenergic agonist Valproic acid Thyophylline Caffeine Thyroid hormone Cardiac antiarrhythmics Nicotine Tricyclic antidepressant J Korean Neurol Assoc Volume 29 Suppl. 2, 2011 55
박건우 손진전씨는파킨슨병으로진단되었다. 그리고앞으로어떻게해야하는지를묻고있었다. 1) 치료의일반원칙파킨슨병의치료는현재까지는증상조절을목표로하고있다. 파킨슨병의치료는흔히약물요법, 보조치료, 및수술적방법으로구분된다. 그러나대부분의진행된경우는약물치료가윈칙이며, 파킨슨병의기본적인생화학적결함은흑질에서의신경원성변성으로선조체의도파민결핍상태에있다는이론에의거한보충적요법을시행하는것이다. 치료계획은환자의증상에따라, 기능장애의정도에따라, 그리고약물의반응성에따라혹은예상되는예후에따라환자하나하나에개별적치료계획이수립되어야한다. 특히치료시작에앞서정확한진단및평가가선행되어야하고치료과정에서도생활능력평가와운동평가가수반되어야만한다. 일반적 으로약물요법의시작또는약물의선택에앞서질병의상태를평가하는경우에서는 Hoehn-Yahr 척도가흔히사용되고있다. 손진전씨는 Hoehn-Yahr 임상적척도제 3단계에해당하였다. 레보도파제제가투여되었고, 이후경축과서동에상당한개선이있었고, 손떠는증상도줄어웃는얼굴로사람들을대할수있게되었다. 그러나균형을잡지못하는증상에큰개선이없었는지활동은다소제한되었다. 우선은질병에대한교육과스트레치운동을지속시킨다. 질병초기인제 1 혹은제 2 단계에파킨슨병의진행성을늦춘다고알려진단가아민산화억제제 (monoamine oxidase inhibitor) 인데프레닐 (deprenyl) 을시작할것을권고하며, 무능력상태가일어나는제 3 단계이후부터레보도파 (levodopa) 제제를투여하라고권하는학자들이많다. 그러나도파민 (dopamine) 의전구물질인레보도파가파킨슨병치료에있어서는가장효과적인약물이기때문에투여시기를좀더빨리정하는경향도있다. 초기파킨슨병 약물적개입안함 약물적개입시도 격려와지지 인지기능장애 운동 교육 영양 예기능적장애존재예아니 아니 신경보호 - 셀레지린고려 기능적장애존재 카르비도파-레보도파의대증적사용 예 아니 60 세이하 60 세이상 현저한진전아만타딘항코린성약물계속적방출형도파민효현제아만타딘 계속적방출형 조합하여질환악화사용할수도즉각적방출형도파민효현제카르비도파- 레보도파 Figure 1. 파킨슨병의치료에대한연산방식 (Modified from WC Koller, DE Silver, A Lieberman. An algorithm for the management of Parkinson s disease. Neurology 1994;44(10):1). 56 대한신경과학회지제 29 권부록 2, 2011
이상운동장애의치료 : 파킨슨병을중심으로 레보도파는흔히식사와더불어 ( 치료시작하는초기에흔히나타나는위장관부작용을방지하기위하여 ) 경구로하루에 3회혹은 4회나누어투여한다. 용법은항상저용량 (low doses) 을가지고시작하는것이좋으며, 증상적경감이일어날때까지 1-2 주일간격으로천천히증량하여적정화시킨다. 레보도파는항상장기간사용의합병증을방지하기위하여가능한가장적은용량을유지하는것이좋다. 치료초기에나타나는가장흔한부작용은구역및구토이다. 때때로식사와함께레보도파를투여하는것은이러한합병증을피할수있다. 또한도파-데카르복시라제억제제의비율이높은제제로바꾸는것도도움이되는수가있다. 만약그렇지못하다면, 대부분의경우에서각각의용량투여전에돔페리돈 (domperidone) 투여가위장관고통을다루는데효과적이다. 이외에직접도파민수용체결합하여작용하는도파민수용체효현제 (dopamine receptor agonists) 인프라미펙솔 (pramipexole), 로피니롤 (ropinirole) 등이있다. 도파민효현제는이질환의경과중각기다른단계에서투여될수도있다 : 즉, 가 ) 레보도파요법의시작을지연시키기위해서경미하거나중등도의무능력상태환자에서새롭게치료를시작할때. 나 ) 장기간치료에서오는합병증방지하는방책으로레보도파와함께조기조합치료요법을시행할때 ( 레보도파보존치료전략 ). 다 ) 레보도파장기간치료에서오는합병증이있는환자. 도파민효현제의부분적대체는레보도파용량을감량시킴으로서변동성을감소시키고, 이상운동의심한정도를조절하고자할때. 비록도파민효현제가레보도파보다는운동변동성및이상운동증발생이적은편이기는하지만, 노인환자들에서는과도한수면이발생할수있어주의를요한다. 정신과적장애와기립성저혈압증은레보도파보다는도파민효현제에서더빈번하게관찰된다. 진전에대해서는항콜린성약물 (anticholinergics) 과아만타딘 (amantadine) 이흔히사용되고있다. 항콜린성약물은여러가지파킨슨증상중에서도특히안정기진전에효과가좋다. 그러나항콜린성약물은다른파킨슨약제들에비하여비교적부작용이많이나타나며, 특히아세틸콜린을억제하는자율신경계증상들이동반되어구갈 (dry mouth), 배뇨장애 (voiding difficulty), 변비 (constipation) 와동공근육의장애에의하여시력감퇴 (visual blurring) 등의증상이나타난다. 아울러나이가많은노인환자들에서는중추신경계아세틸콜린의기능을억제하여기억력의장애를유발할수가있으며, 심한경우에는치매의증상과감별이어려운경우도있다. 따라서항콜린성약물은안정기진전의증상이심한비교적젊은연령의환자들에게우선적응이된다. 파킨슨병은진행성의변성질환으로시간이감에따라악화된다. 약물효과도시간이지남에따라서서히떨어진다. 이에따라약물을계속증량하게되고, 도파민조절기능이완전히상실되면전적으로외부에서주입되는도파민의양에의존케되어이에따른여러이상운동증상과환각 (hallucination) 과같은현상이발생한다. 이단계에서는약제에의한부작용인지병의악화에의한증상인지를매우세밀히분별하여야하며, 이에따라약제를적절히증량또는감량혹은반응변동현상이있을시 COMT 억제제인엔타카폰 (entacapone) 을사용여부결정등의임상가의고도치료전략이필요하다. 2) 레보도파장기치료의합병증 (Long-Term Complications of Levodopa Treatment) 반응변동성 (response fluctuations) 은레보도파로치료받은 5년후에서환자들의 50% 이상에서나타난다. 치료초기에레보도파로치료하여얻는이득은투여시간 (dose timing) 에상관없이하루종일유지가된다. 치료경과중에많은환자들이반응변동성을경험하며, 이는흔히투약시간 [ 즉짧은 - 기간반응성 (short-duration response)] 과관련이있다. 그러므 Table 3. 파킨슨병의치료약물들 일반명 상품명 하루용량 (mg) 작용기전 deprenyl trihexyphenidyl benztropine amantadine levodopa and carbidopa benserazide ropinirole pramipexole entacapone Selegiline Artane Cogentin PK-merz Sinemet Madopar Requip Mirapex Comtan 10 4-8 0.5-8 100-200 300/30-2000/200 250/125-2500/1250 6-8 3-4 200-2000 MAO-B inhibitor Anticholinergic Anticholinergic Release of DA, or anticholonergic DA precursor and PDI DA agonist DA agonist COMT inhibitor DA, dopamine; PDI, Peripheral dopa decarboxylase inhibitor. J Korean Neurol Assoc Volume 29 Suppl. 2, 2011 57
박건우 로환자들은이득을유지하기위한용량계획을엄격하게고수해야만한다. 나중에변동성이예측할수없고갑작스럽게일어날수도있어서현저한기능적무능력상태를초래하게된다. 이질환의진행성과관계있는약력학적현상은물론말초성및중추성약동학적인자들의조합으로이러한변동성의원인이된다. 소모성효능종료현상 (wearing-off effect) 혹은용량말기악화현상 (end-of-dose deterioration) : 점차적으로각각의투약에의한이득기간의단축 이른아침 (early morning) 혹은야간성 (nocturnal) 무동 증 (akinesia) : 레보도파의마지막용량투여후장시간경과로인한운동의무능력증가 지연성효능개시현상 (delayed on) : 흡수지연에서기인하는약물의효능발생에대한잠재성증가 효능개시- 종료현상 (on-off) : 투약시간과는무관하게일어나는갑작스런반응변동 약물저항성효능종료시기 (drug-resistant off periods) : 흡수장애에서기인하는개별적용량에대한반응의부재추가적증상들로는흔히운동수행에서변동성이동반한다. 이들중에는이상운동증 (dyskinesias), 통증 (pain) 및기타감각 Table 4. 레보도파장기치료의합병증 (Long-Term Complications of Levodopa Treatment) 문제점들 * 소모성효능종료 (Wearing off) * 이른아침혹은야간성무동증 (Early-morning or nocturnal akinesia) * 지연성효능개시현상 (Delayed on) * 약물저항성효능종료시기 (Drug-resistant off periods) * 최대용량이상운동증 (Peak dose dyskinesias) * 이상성이상운동증 (Diphasic dyskinesias) * 효능종료시기근긴장이상증 ( 이른아침이상운동증포함 ) [Off-period dystonia(including early morning)] 치료대책레보도파투약간의간격을짧게, 그리고투약빈도를증가도파민효현제추가셀레지린추가레보도파방출조절형제품추가기준레보도파대신에방출조절형제품대체 ( 충분한발동시작을위해서하루의초기에는소량의기준레보도파를투여한다 ) 밤에레보도파방출조절형제품추가 빈위장에레보도파투여낮시간동안단백질감소레보도파용해성제품사용빈위장에레보도파투여낮시간동안단백질감소레보도파용해성제품사용아포모르핀점적주사각각의레보도파용량및분할용량감소도파민효현제추가도파민효현제추가레보도파용해성제품사용레보도파투약간의간격축소도파민효현제추가아침에침상에서기상하기전에첫번째용량을투여 ( 용해성제품을준다.) 크로나제팜, 바크로펜 * 야간성근간대성경련 (Nocturnal myoclonus) 크로나제팜 * 동결현상데시프라민 ( 노르에피네프린-흡수억제제 ) (Freezing phenomenon) L-threo-DOPS( 미입증 )( 노르에피네프린전구체 ) * 우울증삼환계항우울제 (Depression) 모크로베마이드 ( 미입증 ) * 기립성저혈압증도파민효현제감소 (Orthostatic hypotesion) 가능하다면, 레보도파감소돔페리돈후루드로코르티손 L-threo-DOPS * 돌발성의흠뻑젖은발한 (Paroxysmal drenching sweats) 베타-차단제 ( 프로프라노롤 ) * 착란, 환각, 섬망 (Confusion, hallucinations, delirium) 항코린성약물감소혹은철회 * 도파민성정신병도파민효현제, 셀레지린감소혹은철회 (Dopaminomimetic psychosis) 가능하다면, 레보도파감소 ; 불가능하면, 크로자핀추가 * 구역, 구토 (Nausea, vomiting) 돔페리돈 L-threo-DOPS = L-threo-dihydroxyphenyl-serine Source : Modified from S Fahn. Fluctuations of disability in Parkinson s disease. In CD Marsden, S Fahn(eds), Movement Disorders. London: Butterworth, 1982;123 58 대한신경과학회지제 29 권부록 2, 2011
이상운동장애의치료 : 파킨슨병을중심으로 증상들 (sensory complaints), 불안및공황발작 (anxiety and panic attacks) 증가, 기분변동 (mood swings), 주체할수없는슬픔 (moaning), 그리고인지기능변화 (cognitive fluctuations) 등이포함된다. 또한이상운동증은 5년이상레보도파치료를받은환자들의 50% 이상에서나타난다. 약물복용에서기인하는비정상적불수의운동증 (abnormal involuntary movements ; AIM) 은아마도질병과치료모두에관련이있는인자들의조합에의거해서일어나는약력학적변화의결과일것이다. 개별적인약물용량과관계있는이상운동증의출현시기는약동학적인자들에따라좌우된다. 최고용량 (peak-dose) 혹은용량최대효과 (benefit-ofdose) 이상운동증 (dys-kinesias) : 최대효능의시기에서혹은전체효능의기간동안나타나는비정상적불수의운동증으로서, 흔히양상은무도증적이다. 이상성이상운동증 (diphasic dyskinesias) : 각각의효과발생혹은한도시기이든아니든간에일어나는비정상적불수의운동증으로서, 레보도파혈장수준의상승및하강과연관되어일어난다. 흔히근긴장이상증적 (dystonic), 발리즘성 (ballistic), 혹은반복성 (repetitive) 이며, 대체로하지를침범하고, 무능력상태가현저하다. 효능종료시기이상운동증 (off-period dyskinesias) : 최초하루용량투여전에아침일찍일어나거나혹은투약중간효능정지시기동안에일어나는비정상적불수의운동증으로서, 양상은흔히근긴장이상증이다. 변동성과이상운동증모두는치료의기간및레보도파용량과관계있는혼합성위험인자들이있다. 레보도파의특수한제형은장기간치료후에나타나는일부문제점들을처리할수있는유용성이있다. 방출조절형제품 (controlled-release preparations) 은때때로추가요법에서이든혹은기준치료법에대신해서이든각각의용량작용시간을연장시키는데유용하다. 이러한약물들은야간성무동증, 단순용량한도악화현상, 그리고효능종료시기및이른아침근긴장이상증이있는환자들에서유용할수도있다. 파킨슨병의수술적치료법은약물치료에반응을보이지않거나오래동안약물치료를시행하여약물에대한효과가감소된경우고려대상이되었으나, 점차그시술범위를확대하고있다. 특히심부뇌자극 (Deep brain stimulation :DBS) 은파킨슨병치료에새로운방법으로각광을받고있다. 특히진행성파킨슨병환자 (advanced Parkinson's disease patients) 에서안전하고효과적인방법으로생각된다. 그러나아직시술에드는비용이많아적용범위가제한되어있다 (8). 3) 비운동성증상과치료손진전씨는적절한레보도파제제를투여받고운동증상의호전은보였으나, 병원에올때마다우울해하였고, 입이마르다, 변비가생겼다, 혹은몸이쑤신다는등의여러증상을호소하였다. 가족들또한밤에는자다가소리를지르고주먹을휘두른다는이야기를하였다. 이러한증상이나아지지않는한환자의삶의질은향상될수없었다. 파킨슨증후군환자들의무능력상태를점차심하게하는운동증상들에추가해서수많은비운동성장애들이있다. 즉우울증 (depression) 과행동증상들 (behavioral symptoms), 자율신경계기능장애 (autonomic dysfunction), 그리고통증 (pain) 을포함한감각증상들 (sensory symptoms) 도흔히파킨슨병환자들에서나타난다. 우울증은약 50% 의파킨슨병환자에서나타나는흔한합병증이다. 우울증의주요양상으로는우울기분과흥미가없어지는것이다. 이우울증은파킨슨병에걸렸다고하는사실에대한심리적반응은아니다. 그이유로는비슷한신경학적결손을가지고있는환자들과비교해볼때파킨슨병환자가보다높은우울증빈도를보이며, 우울증이때로는이상운동증상에앞서나타나는경우가있으며, 파킨슨병중상의심한정도와우울증의심한정도는상관관계가없다는것을들수있다. 파킨슨병환자에서의우울증은매우알아내기가힘들다. 파킨슨병의많은증상들이우울증과겹치기때문이다. 우울증을치료하는데가장많이사용되는약제는 SSRI( 선택성세로토닌재흡수차단제 ) 이다. 그러나이약제는파킨슨병증상을악화시키는경우가있어주의를요한다. 다른종류의약제로는삼환계항우울제가있다. Amitryptyline 이나 nortriptyline 저용량요법이수면과우울증상의호전에도움이된다. 불안증상은파킨슨병에서자주호소하는증상이다. 불안은떠는증상을악화시키기때문에문제가된다. 불안의치료에는안심시키기. 상담그리고항불안제의투여가있다. 항불안제는 bezodiazepine 계열의약제이며, 부작용으로졸립고착각을잘일으킨다. 치매는파킨슨병환자의약 30% 에서발생한다. 파킨슨병환자에서치매가있다고해서파킨슨병단하나의원인으로치매에걸렸다고말할수없다. 약 15% 의파킨슨병환자가알쯔하이머병을또한앓고있다고한다. 그리고환자에게심한우울증이있는지를철저히검사함이중요한데, 심한우울증이치매와비슷한증상을보이기때문이다. 환각 (hallucination) 은약을먹고있는환자의약 10% 에서나타난다. 환각의대부분은시각적인환각즉환시이다. 흥미롭게도이들환각은매우친숙한형태를보인다고한다. 환각과 J Korean Neurol Assoc Volume 29 Suppl. 2, 2011 59
박건우 연관된또다른양상으로망상 (delusion) 이있다. 즉환자들은자신의배우자가바람을피운다거나, 주변사람들이돈을훔쳐간다든가또는자신을해친다는생각에사로잡혀있다. 이러한증상은보호자들에게매우스트레스를주기때문에매우심각하다. 환각과망상의치료는치료약제의용량을줄이거나, 이러한곤란한증상의발생을끊어주는약제를주는것이다. 환각과망상을파킨슨병증상의악화없이가장잘치료할수있는약제로 clozaril 이있다. 그러나이약제는무과립구증을일으킬수있어, 2주간격으로백혈구숫자를검사하여야한다. 효과는다소떨어지나안전한약제가 quetiapine 이다. 이약제는백내장의위험이있으므로안과전문의의검사를 6개월간격으로받는것이좋다. 파킨슨병환자들은실제상황같은꿈을많이꾸게되는데, 이는파킨슨병의이상운동장애를치료하는약제에의해발생한다. 꿈이너무생생하고진짜같아서가족이나보호자들은환자가환각이나망상또는치매에걸린것이아닌가걱정을하기도한다. 잠자기전에먹는도파민성약제의용량을줄이면증상이줄어든다. 파킨슨병과밀접한관계를가지는수면장애로 램수면행동장애 가있다. 램수면은꿈꿀때나타나는수면단계이다. 정상적인사람인경우이수면단계에서는근육의힘이빠지게된다. 그런데램수면행동장애환자들은이러한근육긴장이소실되는것이제대로안되어꿈속에서의행동이튀어나오게된다. 적은용량의 clonazepam 으로효과적인치료를할수있다. 자율신경계의문제중하나는기립성저혈압이다. 이러한경우물을충분히먹고, 짜게먹으며, 다리로저류되는정맥피를줄이기위한꽉끼는스타킹을신으면증상회복에도움이된다. 치료약제로는 midodrine, fludrocortisone 등이있다. 파킨슨병환자들은때로자꾸소변이급하게마렵고, 자주소변을보는것등, 소변보는데곤란함을종종겪는다. 이러한소변문제는방광을조절하는자율신경의이상으로방광이쉽게수축되어나타나는증상이다. 잠자리에들기전에물이나음료를자제하고, 요강과같은실내변기를사용하는것이좋다. 자율신경계또한성기능을관장하고있어파킨슨병환자에게도그영향이있음을예상할수있다. 비아그라등의발기부전치료제를치료에사용할수있으나혈압을낮추기때문에주의를요한다. 성욕이증가되고, 실제성생활이과다해지는현상이도파민계약제의부작용으로나타날수있다. 이러한경우는처방되고있는 L-dopa 나도파민항진제의용량을줄임으로치료할수있다. 변비는그자체가괴로울뿐아니라장운동을저하시키고장폐색까지이르게한다. 따라서장운동의정상화를위한관심을 가져야한다. 섬유질이많은음식, 규칙적인운동, 변을연하게만드는약제, 설사제등을적절히처방하여야한다. 파킨슨환자들은또한지루성피부염, 땀을많이흘리는것, 피부지방분비물이증가하는등의문제로불편을겪는다. 또한비듬도많은데, 이경우 selenium sulfide 가들어있는비듬전용샴푸가좋다. 파킨슨병의증상인몸을잘움직이지못하는증상이통증의원인으로생각되고있다. 그러나몸을못움직이는것과무관한통증또한있다. 몸을못움직이면관절막또는관절에염증이잘일어나며, 근육인대가손상받기쉽다. 이러한통증은파킨슨병환자의약 40% 에서보고되고있다. 그밖에화끈거리는통증이나찌릿찌릿하고, 찬것같은느낌, 멍멍한느낌, 또는그냥뭔지모르게아프다는호소도많이한다. 이러한통증이일어나는시기는파킨슨병의말기에나타나는약물효과의소실 (wearing off) 상태와관계가있는경우가있다. 가장유용한치료방법은운동과물리치료이다. 걷기, 수영그리고근육을스트레치시키는운동이관절이굳어지는상태를효과적으로줄일수있다. 2년이지나손진전씨가병원에왔다. 가족들은귀신이들린것같다고했다. 새벽이면깨어소리지르는것은참을만했는데, 헛것을자꾸보며그들과대화까지나눈다는것이었다, MMSE 를시행하였다. 기억력과지남력및시공간능력이감소되어있었다. 손씨의경우는파킨슨병치매라고판단되었다. 이에 rivastigmin 1.5 mg 을하루 2번주는것으로시작하여서서히증량하여하루용량을 6 mg 까지증량하였다. 2주후환시의빈도가줄어들고, 혼동이줄어들었다고환자가족들은좋아하였다. 비록운동증상이파킨슨병에서대표적인증상이지만, 다른측면의이러한증상들또한파킨슨병의증상이며, 환자자신과보호자에게괴로움을주고있기때문에이에대한평가와치료가반드시있어야한다. 보호자또한이러한우울증, 소변및성기능장애, 장관기능장애그리고치매증상에대해알고있어야한다. 이를적극적으로치료함으로써환자에게는삶의질을높여주고, 가족내에서사랑받을수있는자신감을줄수있다. References 1. Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AHV. Non-motor symptoms of Parkinson's disease : diagnosis and management. Lancet Neurol 2006;5:235-245. 2. DeLong MR, Juncos JL. Parkinson's disease and other movement disorders. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison's principles of internal medicine. vol II., 16th ed., New York, McGraw-Hill. 2005:2406-2413. 3. Fahn S, Przedborski S. Parkinsonism. In : Rowland LP, Merritt's neurology, 11th ed., Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 60 대한신경과학회지제 29 권부록 2, 2011
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