대한내과학회지 : 제 78 권제 5 호 2010 특집 (Special Review) - 개원의를위한혈액검사와혈액질환의이해 CBC 검사에서혈구수치이상에대한해석과이해 순천향대학교의과대학내과학교실혈액종양내과 박성규 An interpretation on abnormal finding of CBC Seong Kyu Park, M.D. Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Medicine College, Bucheon, Korea A complete blood cell count (CBC) is one of most common test requested by a doctor that gives information about the cells in a patient's blood. These days, counting the cells in a patient's blood is generally automated by use of an automated analyzer. Because an automated cell counter samples and counts so many cells, the results are very precise. In addition to counting, automated analyzers also measure the amount of hemoglobin in the blood and red blood cell indices including mean corpuscular volume (MCV), mean corpuscular hemoglobin (MCH), mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC), and red blood cell distribution width (RDW). These informations are very helpful to a physician who is trying to identify the cause of a patient's disease. If the red cells are smaller or larger than normal, or if there's a lot of variation in the size of the red cells, these data can help guide the direction of further testing and expedite the diagnostic process so patients can get the treatment they need quickly. Therefore, we need to pay more attention to the interpretation of CBC results. (Korean J Med 78:531-539, 2010) Key Words: Complete blood cell count; Abnormal finding; Interpretation 서론전혈구계산치 (complete blood count, CBC) 는의사가처방하는가장흔한혈액검사중하나이다. CBC는혈액내의세포성분들즉, 백혈구, 적혈구, 혈소판등을평가하는것으로 1분정도의시간에분석할수있는자동화기계를이용하는경우가일반적이다. CBC를구성하고있는내용을보면, 일반적으로백혈구 (white blood cell, WBC) 의수, 백혈구감별계산 (WBC differential count), 적혈구 (red blood cell, RBC) 의수, 적혈구용적률 (hematocrit, Hct), 혈색소농도 (hemoglobin, Hb), 적혈구지수 (red blood cell index) 로평균적혈구용적 (mean corpuscular volume, MCV), 평균적혈구혈색소 (mean corpuscular hemoglobin, MCH), 평균적혈구혈색소농도 (mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC), 적혈구분포지수 (red cell distribution width, RDW), 혈소판 (platelet) 의수및평균혈소판용적 (mean platelet volume, MPV) 등이포함된다. 1. 백혈구이상 1) 백혈구수및백혈구감별계산정상인의백혈구수는 4.0~10.0 10 9 /L이다. 순환중인백혈구는여러종류가존재하는데, 이를구분하는것이백혈구감별계산으로분화과정과크기및모양에따라호중구, 림프구, 단구, 호산구및호염기구등으로나눌수있다. 자동혈액분석기의백혈구감별계산은수기법감별계산에비해훨씬많은세포들을측정하는방식이기때문에정상혈액에서는수기법보다정확한결과를얻을수있다. 그러나단구와호염기구와같은특정한세포를평가하는경우에수기법보 - 531 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 5, 2010 - 다감별능력이떨어지고, 비전형림프구 (atypical lymphocyte), 모구 (blast), 골수구 (myelocyte), 전골수구 (promyelocyte), 유핵적혈구 (nucleated red cell) 등과같은비정상세포가있을때정확도나민감도가만족스럽지않기때문에슬라이드를만들어현미경으로직접관찰하여평가하여야한다. 백혈구는면역계의필수적인부분으로백혈구의세부종류에따라서로다른역할을담당하고있다. 예로, 백혈구증가가있는경우몸의어느부위에병원균에의한감염을반영하는징후일수있고, 드물게종양에의한한증상으로나타날수도있다. 백혈구감소가있는경우에는골수생산에의한문제이거나항암제를포함한약제들의부작용을고려해볼수있다. 이외에도감염에대한치료효과를판정하기위해 CBC 추적검사에서백혈구수는임상적으로유용하기도하다. 따라서백혈구이상과백혈구감별계산이상에대한보다많은관심과주의깊은해석이필요하다. 2) 호중구감소정상인에서호중구는순환백혈구의반이상을차지하며, 이들은화농세균감염에대한체내의주된방어작용을한다. 호중구가 1.5 10 9 /L 미만으로감소하는경우를호중구감소증이라고하는데, 임상적으로드물지않게접할수있는상황이다. 일반적으로호중구가 1.0~1.5 10 9 /L인경우면역계 에서의호중구기능은문제가되지않으며감염위험성이낮고, 외래에서쉽게치료가될수있다. 그러나 0.5~1.0 10 9 /L 인경우발열을동반한감염위험성이있으며, 외래에서주의깊게치료를하여야한다. 0.5 10 9 /L 미만의경우는심각한감염성합병증이발생할가능성이높으며, 이런위험에반복노출될때치명적인결과를초래할수있다. 또한, 감염에대한임상증상이모호한경우도많기때문에발열이동반된다면적극적인항생제투여를고려하여야한다. 극단적으로호중구가 0.2 10 9 /L 미만으로감소한경우염증반응이나타나지않는다. 호중구감소증이있는환자에서흔한감염부위는폐, 비뇨기계, 장, 입안과목, 피부등으로주로화농성혹은장내세균에의한감염이증가하며포도상구균, 녹농균및대장균을포함한장내세균들에의한경우가흔하다. 그러나항암제에의한호중구감소증의경우를제외하고진균감염이나바이러스감염은매우드물다. 호중구감소증을유발할수있는원인으로는골수내의문제로생산과정이나성숙단계에이상이있는경우와말초혈액에서소모되거나비장등에저류되는경우로크게분류할수있다 ( 표 1). 임상적으로접할수있는가장흔한호중구감소증은치료에연관된합병증으로발생하는경우이다. 암이나자가면역질환을치료하기위하여사용한항암제혹은면역억제제는 Table 1. Causes of neutropenia Abnormalities in the bone marrow compartment Decreased production Drugs: Cytotoxic and noncytoxic agents (Table 2) Radiation and chemotherapeutic agents Chemicals: benzene, arsenic, dinitrophenol, bismuth, nitrous oxide Infections: viral (hepatitis, parvovirus, EB virus, AIDS ) bacterial (M. tuberculosis, typhoid fever, brucellosis ) malaria Infiltrative disease of bone marrow, myelofibrosis Hematologic diseases: leukemia, aplastic anemia, cyclic neutropenia... Maturation defects Nutritional deficiency: vitamin B12, folic acid (especially alcoholism) Hematologic diseases: leukemia, myelodysplastic syndrome, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Abnormalities in the peripheral blood compartment Increased destruction autoimmune disorders, anti-neutrophil antibody drugs as haptens: aminopyrine, a-methyldopa, phenylbutazone Wegener's granulomatosis Peripheral pooling overwhelming bacterial infection (acute endotoxemia) hemodialysis cardiopulmonary bypass - 532 -
- Seong Kyu Park. An interpretation on abnormal finding of CBC - Table 2. Drugs that cause neutropenia Antiarrhythmics tocainide, procainamide, propranolol, quinidine Antibiotics chloramphenicol, penicillins, sulfonamide, para-aminosalicylic acid, rifampin, vancomycin, isoniazid, ganciclovir Antimalarials quinidine, pyrimethamine, dapsone Anticonvulsants phenytoin, trimethadione, ethosuximide, carbamazepine Hypoglycemic agents tolbutamide, chloropropamide Antihistamines cimeditine, brompheniramine, tripelennamine Antihypertensives methyldopa, captopril Anti-inflammatory agents aminopyrine, phenylbutazone, gold salts, ibuprofen, indomethacin Antithyroid agents propylthiouracil, methimazole, thiouracil Diuretics acetazolamide, hydrochlorothiazide, chlorthalidone Others allopurinol, interferon, ethanol, levamisole, zidovudine 드물지않게호중구감소증을동반하게되는데, 골수의조혈모세포혹은조혈전구세포를억제함으로써호중구생산을저하시킨다. 일부항생제와항바이러스약제 ( 표 2) 는조혈전구세포의증식을억제하여호중구감소증을유발하며, 일반적으로투여한용량에비례한다. 이런종류의호중구감소증은일반적으로원인을제공한지 7~10일에일어나며, 2주일정도지속되다자연회복된다. 그러나조혈성장인자 (G-CSF) 를투여하면골수기능의회복이보다빨라지게되어발열이나감염의가능성을낮출수있다. 호중구감소증이발생하는다른중요원인으로면역이매개되어말초에서파괴되는약물에의한자가면역성반응이다. 주로술포아마이드 (sulfa-containing) 계항생제, 페니실린, 세팔로스포린 (cephalosporin) 계항생제와연관되어발생하지만어떤약이라도발생할수있다. 이런경우과거에투여경험이있던약물을재투여한지 7일이내에발생하며, 일부에서는수시간내에발생하는경우도있다. 약물반응으로발열과호산구증가증이동반될수있으나일관된증상은아니다. 중증의호중구감소증이나타나지만약물의투여를중단하면일반적으로 7일이내에호전을보이며, 10일정도면회복한다. 이미감작된약물의재투여는치명적일수도있기때문에금기이며, 약물투여전에문진을통하여확인이꼭필요하다. 장티푸스, 파라티푸스, 결핵과같은세균성감염이있을때도호중구감소증을동반한전반적인백혈구감소증이발생할수있다. 패혈증을동반할정도로매우심한감염증이있는경우호중구감소증이동반되는데, 내독소에대한반응과보체활성화, 혹은쇼크와파종혈관내응고등을동반한다. 바 이러스감염은흔하게호중구감소증을유발하며, AIDS 감염의경우는만성적인경과를보인다. 그외에말라리아감염후기에도백혈구감소증과호중구감소증이나타날수있다. 대부분의경우기저질환이호전되면자연회복된다. 암환자에서악성종양이골수를침윤하는경우혈구생성이감소하여백혈구감소증이나타나는데, 이를골수치환빈혈 (myelophthisic anemia) 이라고한다. 원인질환으로신경모세포종, 횡문근육종, 여러샘암종 (adenocarcinoma) 과같은고형암과백혈병, 림프종과같은혈액암등이있다. 과도한다이어트, 신경성식욕부진등에의한전반적인영양부족은범혈구감소증이나호중구감소증을유발할수있다. 대부분의경우골수의세포충실도가감소하게되며, 비타민 B 12 나엽산이부족하면골수내백혈구조혈과정중핵산합성이억제되어비효과적인조혈이생기게되므로, 결국새로형성된백혈구들이골수내에서파괴된다. 부족한영양이나성분의보충을통하여효과적으로회복될수있다. 3) 호중구증가증호중구의증가는골수에서생성이증가하거나성숙과정중말초혈액으로조기에방출이증가하는경우혹은말초혈액의풀 (pool) 에장애가있는경우에발생한다. 주요발생원인은표 3에정리한다. 호중구증가증의흔한원인중가장중요한것은감염이다. 급성감염에의한경우는골수에서생성이증가할뿐만아니라말초혈액으로방출이증가하여발생한다. 또다른흔한원인은스테로이드 (glucocorticoid) 를포함한약물의사용이며, 과도한운동을하거나스트레스를경험한경우에도호 - 533 -
- 대한내과학회지 : 제 78 권제 5 호통권제 597 호 2010 - Table 3. Causes of neutrophilia Increased idiopathic Production drugs: glucocorticoid, G-CSF infection: bacterial, fungal, sometimes viral inflammation: thermal injury, tissue necrosis, myocardial and pulmonary infarction, hypersensitivity, collagen vascular disease myeloproliferative diseases, myelocytic leukemia Increased Release Abnormality of margination Others acute infection(endotoxin), glucocorticoid, inflammation drugs: epinephrine, glucocorticoid, NSAIDs stress, excitement, vigorous exercise, smoking ketoacidosis, acute renal failure, acute poisoning, eclampsia 중구증가증이발생할수있고, 흡연도정상범위를벗어나는호중구증가를유도할수있다. 호중구의증가는일반적으로감염이나염증반응후 10~25 10 9 /L 수준까지증가할수있다. 지속적으로 30~50 10 9 /L 이상의호중구증가가있는경우를백혈병양반응 (leukemoid reaction) 이라고하며, 골수모세포, 전골수구, 골수구등을포함한미성숙한골수계세포들이말초혈액에서관찰된다. 모든종류의화농성감염들이백혈병양반응의원인이될수있으나, 포도상구균성농양과폐렴이가장흔한원인이다. 그외의원인으로결핵, 브루셀라증 (brucellosis), 악성종양의골수침범등이있으며, 드물게급성사구체신염, 급성간부전, 일부의자가면역질환에서발생할수있다. 백혈병양반응과감별진단을하여야할질환으로만성골수성백혈병을포함한골수증식질환이있다. 만성골수성백혈병의경우미성숙호중구뿐만아니라호산구와호염기구의증가가동반되며, 뚜렷한비장비대가있다. 만약특별한원인없이백혈병양반응이수일이상지속된다면골수검사를하여필라델피아 (Philadelphia) 염색체를확인하여야한다. 4) 호산구증가증말초혈액에서 0.5 10 9 /L 이상의호산구가있는경우를말하며, 흔한원인으로기생충감염을비롯하여약물에대한알레르기, 각종알레르기질환, 교원성질환, 암등이있고, 원인을알수없는경우도있다 ( 표 4). 대부분의감염에서호산구의역할은불분명하지만, 침습성기생충감염에서는숙주방어기전의중심적역할을수행하며증가한다. 호중구에비하여보다장기간살면서말초혈액과여러조직을오가며 Table 4. Causes of eosinophilia Helminthic infections Allergic reaction to drugs Allergic diseases Collagen vascular diseases iodides, aspirin, sulfonamides, penicillins, cephalosporins, nitrofurantoin asthma, eczema, hay fever, serum sickness, allergic vasculitis, pemphigus... rheumatic arthritis, eosinophilic fasciitis, allergic angiitis, periarteritis nodosa Hypereosinophilic syndromes Others various hematologic malignancies and solid tumors 순환한다. 말초혈액의호산구증가없이조직내호산구만현저하게증가하는경우도있는데, 이는단순한혈액검사만으로알수가없다. 이차적인원인없이호산구수가 1.5 10 9 /L 이상지속적으로증가하며, 호산구에서분비하는물질로인한장기손상이있는경우를 특발성과호산구증후군 이라고한다. 장기손상은주로심장과중추신경계에서발생하여가장심각한합병증을유발한다. 그외에신장, 폐, 위장관, 피부등을침범하여증상을발생시키며, 모든환자에서골수침범이있다. 임상증상으로전신무력감, 체중감소, 피로등의특이적이지않은전신적인증상과구역, 설사, 복통등의소화기증상, 울혈성심부전, 심전도이상, 간혹은비장비대, 기침이나폐침윤, 의식저하, 치매등의신경장애가나타난다. 특이적인증상이없으므로감별진단이중요한데, 우선이차적인호산구증가증의원인을배제하여야한다. 치료는주로스테로이드를사용하는데, 프레드니손 (prednisone) 1 mg/kg/ 일로부터시작하여호산구증가증이호전되면점진적으로감량한다. 스테로이드에반응하지않는경우 hydroxyurea를사용할수있다. 호산구증가증환자에서혈소판유래성장인자수용체 (platelet-derived growth factor receptor, PDGFR) 과관련한유전자이상이있는경우티로신키나제 (tyrosine kinase) 억제제인 imatinib에효과적으로치료가될수있어이에대한선별검사가필요하다. 그외에인터페론, cladribine 등이치료에유용하게사용될수있다. 5) 호염기구이상호염기구와비만세포의기능은염증과정, 특히과민반응 (hypersensitivity) 과정에중요한매개체역할을한다. 호염기구는적은수로말초혈액에존재하지만말초혈액도말에서 - 534 -
- 박성규. CBC 검사에서혈구수치이상에대한해석과이해 - 감별이어렵지않다. 호염기구수가 0.2 10 9 /L 이상으로증가하는경우호염기구증가증이라고하며, 다양한알레르기질환, 알레르기비염, 코속의폴립증 (polyposis), 천식, 아토피성피부염, 약물알레르기, 일부백혈병과골수증식질환등에서발생할수있다. 또한, 방사선치료, 갑상샘기능저하증, 비장적출후발생할수도있다. 대부분의경우는이차적인현상이므로별도의치료가필요하지않다. Table 5. Major causes of lymphocytopenia Protein-calorie malnutrition Radiation and chemotherapeutic agents Immunosuppressive agents: glucocorticoids, cyclosporine Infections: viral (HIV, SARS ), bacterial, granulomatous infection (fungal, mycobacterial) Hematologic malignancies: Hodgkin's disease, multiple myleoma Physical stress: surgery, trauma, hemorrhage Autoimmune disorders: SLE, rheumatic diseases Others: protein-losing enteropathy, chronic right ventricular failure, graft-versus-host disease 6) 림프구이상 T 림프구와 B 림프구의생성과분화과정을평가하는것은어려운데, 이들과정이골수를비롯하여림프절, 비장, 흉선등과같은여러장기에서이루어지며말초혈액을통하여순환되었다가일부의장기로재진입하기때문이다. 림프구에영향을주는많은변수에도불구하고말초혈액내의림프구수는일정하게유지된다 ( 정상범위 : 2.0~4.0 10 9 /L). 림프구수치는백혈구수와말초혈액도말검사에서발견된백분율로계산하여알수있다. 림프구감소증은림프구가 1.5 10 9 /L 미만으로감소한경우이며, 중증의경우는 0.7 10 9 /L 미만으로감소한다. 다양한원인 ( 표 5) 에의하여림프구감소증이발생하는데, 우선림프구생성이상으로가장흔한경우가단백열량영양실조 (proteincalorie malnutrition) 이다. 영양결핍상태에서는면역저하를초래하여감염위험성이높아진다. 방사선치료와항흉선글로불린, 알킬화제와같은면역억제제는조혈전구세포증식을억제하고림프구로의분화를차단함으로써림프구감소증을초래한다. 일부바이러스는림프계세포에감염이된후세포파괴를일으켜림프구수를감소시킨다. 홍역, 폴리오, AIDS 등이이에해당한다. 세균성감염, 수술, 외상, 출혈등과같이신체적으로심한스트레스를주는경우내인성 glucocorticoid가 많이분비됨으로써순환중인 B 림프구와 T 림프구가급격하게감소하게된다. 이런종류의림프구감소증은일시적인현상으로 24~48시간내에정상으로회복되며, 기능적으로면역저하를초래하지않는다. 치료목적으로투여된스테로이드도동일한효과를보이기때문에흔한의원성 (iatrogenic) 원인이다. 류마티스질환을포함한자가면역질환에서항림프구항체가있는경우와단백소실창자병증 (protein-losing enteropathy), 중증심부전등에서도림프구감소증이나타날수있다. 많은경우에서림프구감소증이기저질환에의한이차적인증상으로발생하기때문에기저질환을찾아치료하는것이중요하다. 저감마글로불린혈증을동반한림프구감소증환자에서정맥주사용면역글로불린의투여는감염성합병증을줄이는데도움이될수있다. 중증의경우조혈모세포이식이나사이토카인치료를고려할수있으나임상적효과에대해서추가적인연구가필요한상태이다. 림프구증가증은 5.0 10 9 /L 이상으로증가한경우로정의할수있으며, 급성또는만성감염성림프구증가증, 백일해와같은바이러스감염들매독, 결핵, 갑상샘항진증환자에서발견된다. 림프구의상대적증가는홍역, 풍진, 돌발성발진, 블루셀라병에서호중구감소와관련된상태에서흔하게나타난다. 경증이나중등도의림프구증가증 (<12 10 9 /L) 은전염성단핵구증과바이러스간염을포함한바이러스감염에의한경우가가장흔하며, 일부백일해환자에서심한림프구증가증이관찰될수있다. 림프구증가증을갖는대부분의환자들은말초혈액에서림프구증가증이확인되는시점에이미기저질환과관련된임상증상이발현되기때문에감별진단에어려움은없다. 다만, 원인이나임상증상이명확하지않는경우만성림프구성백혈병을포함한악성혈액질환을감별하여야한다. 특히, 말초혈액에백적혈모구증 (leukoerythroblastosis) 이나림프구가미성숙한경우, 감염의증거없이지속적인림프구증가증이있는경우골수검사를포함한적극적인검사가필요하다. 2. 적혈구이상적혈구생성은다양한정상혹은비정상적인상황에반응하여정상범위로유지하려는잘조화된기전이존재한다. 순환혈액중의혈색소농도가감소하면신장내조직산소분압이감소하게되어신장에서 erythropoietin 의합성과분비가증가함으로써골수에서적혈구계조혈모세포를전적혈모구로분화시키고적혈구계조혈을촉진한다. 이런반응의 - 535 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 5, 2010 - 결과로적혈구계세포는증가하고조직산소분압이증가하게된다. 적혈구생성에영향을주는주요인자로조직산소분압과 erythropoietin 의혈중농도가있으며, 나이, 성별, 임신, 거주지해발고도, 흡연등도영향을준다. 1) 빈혈과적혈구지수 (RBC index) 빈혈은조직의산소요구량을충족시키지못하여조직에저산소증을초래하는경우이다. 일반적으로빈혈을진단하기위하여적혈구용적률과혈색소농도를검사한다. 그러나적혈구용적률과혈색소농도는연령, 성별, 인종에따라정상범위에차이가있다. 세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 에서는빈혈의진단기준을표 6과같이제시하고있다. 그러나빈혈의정도를나타내는 Hb 혹은 Hct의결과에영향을미치는요인들이있어해석에주의를하여야한다. Hb/Hct 수치를상승시킬수있는요인으로탈수상태, 귓불또는손가락끝에서의채혈, 비교적장기간압박대 (tourniquet) 를사용한상태에서의채혈, 추위와근육운동등이있다. 오히려 Hb/Hct 수치를감소시킬수있는조건은과다한수액요법후, 상당시간누워있는상태에서측정하는경우가있으며, 수동계산기보다자동계측기를사용하는경우에낮은결과를보고하는경향이있다. 빈혈의분류는형태학적분류, 원인적분류및발생기전에따라구분할수있는데, 요즘자동혈구계산기에측정된적혈구지수 (MCV, MCH, MCHC 및 RDW) 를바탕으로보다객관적인형태학적분류가가능하다. 적혈구지수를이용한형태학적분류의특징과관련질환들을정리한것은표 7과같다. (1) 대적혈구성빈혈대적혈구성빈혈은 MCV 가 100fL 이상이면서 MHCH 가 31% 이상인경우로비타민 B 12 나엽산의결핍에의한빈혈, 그리고다양한항암제혹은항경련제투여후에관찰된다. 비타민 B 12 나엽산의결핍의경우선행요인이있어발병가능성 Table 6. WHO criteria for anemia Age Man Woman 6 months 6 years Hb<11 g/dl Hb<11 g/dl 6 years 14 years Hb<12 g/dl Hb<12 g/dl Adult Hb<13 g/dl Hct<39% Hb<12 g/dl Hct<39% Pregnancy Hb<11 g/dl Table 7. Morphologic classification of anemia RBC size Associated diseases Macrocytic MCV>100fL MCHC>31% Normocytic MCV 80~100fL Microcytic MCV<80% MCHC<31% vitamin B12 deficiency folic acid deficiency some cases of myelodysplastic syndrome anticancer treatment anticonvulsants acute blood loss aplastic anemia most cases of myelodysplastic syndrome anemia associated renal disease iron deficiency anemia of chronic disease sideroblastic anemia hemoglobinopathy 이높은임상적상황들을미리염두에두고있어야진단이쉽다. 선행요인으로위절제술, 악성빈혈, 채식주의자, 다이어트, 알코올중독, 임신부, 성장기아이들, 엽산대사에영향을주는약제등이있다. 생화학적진단을위하여코발라민과엽산의농도를측정한다. 정상농도는코발라민의경우 200~900 pg/ml 이며, 엽산은 2.5~20 ng/ml이다. 정상보다낮은검사의결과가있으면서임상적증거가있는경우에진단이된다. 치료는방법에따라다소차이가있지만, 코발라민결핍의경우초기부하용량으로매주 1,000 μg의코발라민을 8주간주사한다음유지목적으로여생동안매달 1회씩 1,000 μg을주사한다. 엽산결핍의경우하루 1~2 mg을경구로투여하지만, 흡수장애가있다면 5 mg 이상의고용량이필요할수도있다. 장에서흡수장애가있다하더라도경구투여가대다수에서성공적이기때문에비경구로투여하는경우는거의없다. (2) 정적혈구성빈혈급성실혈이나재생불량성빈혈및골수형성이상증후군등에서관찰되며, MCV 가 80~100 fl 사이에해당하고색소성역시정색소성이다. 빈혈환자에서선별검사로시행하는그물적혈구 (reticulocyte) 는감별진단에도움이된다. 그물망적혈구가증가되어있으면골수내에서빈혈에대한반응으로적혈모구생성이활발해진것을반영하므로실혈이나용혈성빈혈을고려할수있다. 그물망적혈구가증가된경우는골수부전또는재생불량빈혈을배제할수있다. 그러나보다정확한진단을위해서는말초혈액도말검사, 골수검사, 용혈성빈혈과관련한검사등이추가적으로필요하기때문에 CBC의결과에따른추정은제한적이다. - 536 -
- Seong Kyu Park. An interpretation on abnormal finding of CBC - (3) 소적혈구성빈혈소적혈구성빈혈은 MCV가 80 fl 이하이면서저색소성으로 MCHC 가 31% 이하인경우이다. 대부분의빈혈이이분류에속하는데가장흔한빈혈인철결핍빈혈과그다음으로흔한만성질환에의한빈혈이이에속한다. 이외에납중독, 철적모구빈혈과혈색소의이상등이포함되지만상대적으로드물다. 철결핍빈혈은가장흔한빈혈로조사대상의특성과진단기준에따라 9~40% 까지보고되며, 국내보고에의하면청소년기여학생과여대생에서 3명중 1명이철결핍상태라고보고한바있다. 철결핍빈혈은청소년과임산부에서철필요량의증가로발생하며, 월경과다혹은실혈 ( 위궤양, 위장관종양등에의한 ) 등과같은철소실의증가로발생할수있고, 철섭취부족또는외과적절제및질병에의한흡수장애등도원인이될수있다. 따라서철결핍빈혈의원인들을찾기위해서첫진찰당시문진을통하여의심되는원인을밝혀내는것이중요하다. 철결핍의단계에서철저장의고갈이먼저발생하는데, 혈청페리틴 (ferritin) 수치가신체철저장의상태를비교적정확하게반영한다. 그러나간질환, 감염, 만성염증, 만성신장질환, 악성종양등을앓고있는환자에서페리틴이증가할수있어해석에주의를요한다. 다음단계로혈색소합성의장애와효소내철분감소현상이일어나서혈청철의감소, 총철결합능 (total iron binding capacity, TIBC) 의증가, 트랜스페린포화도 ( 혈청철 /TIBC 100) 감소등의소견이있다, 철결핍상태가보다진행되면혈색소가정상범위아래로떨어지고, MCV 와 MCH 감소, RDW 의증가가발생한다. RDW 는평균적혈구용적의변이계수 (coefficient of variation) 를계산한것으로적혈구크기의분산을의미하는데, 정상치는 11.5~14.5% 이다. 소적혈구성빈혈에서철결핍빈혈은 RDW가증가하는반면, 만성질환에의한빈혈의경우는감소하기때문에감별을하는데유용하다. 치료는절대철 (element iron) 50~65 mg을포함하는철분제를식사사이에하루 3~4회분복하게한다. 현재다양한철함량을갖는철분제들이사용되고있으나치료효과에큰차이가없는것으로알려져있다. 다만약제의조성에따라부작용인위장불쾌감, 복통, 변비등의위장장애가차이가있으며, 철분제의용량도부작용의빈도에영향을준다. 따라서치료경과중부작용이발생하여더이상처방을따를수없다면용량을조절하여하루 1~2회투여를고려할수있다. 철결핍빈혈의치료목적이혈색소증가뿐만아니라저장 철 (0.5~1 gm) 을공급하는데있기때문에혈색소가정상화된후에도 2~3개월계속철분제공급을하여야한다. 특히, 성인의경우치료전ㆍ후에혈청페리틴을측정하여정상으로회복된것을확인하는것이좋다. 경구용철분제를복용하기어렵거나, 짧은시간내에철저장을상승시켜야할때위장관의흡수장애가있는경우, 신부전으로정기적인투석을받아야하는환자에서적혈구조혈제 (erythropoietin, EPO) 의투여가필요한경우등에서정맥용철분제를처방할수있다. 정맥용철분제로 iron dextran 은심각한부작용이 0.7% 에서발생하는데, 아나필락시스 (anaphylaxis) 의형태로나타나기때문에주입초기에흉통, 천명, 혈압저하, 또는전신증상이나타나면즉시주사를중단한다. 고위험군은알레르기병력이많거나텍스트란에대한부작용이있는경우이다. 많은양의철분을투여한후수일내에관절통, 피부발진및미열등과같은전신증상이발생할수있으나치료를중단할사유는되지않는다. Iron dextran에과민반응이있는환자에서최근소개된 iron gluconate와 iron sucrose가보다안전하게사용될수있다. 철부족량을환자체중 2.3 ( 목표 Hb-환자 Hb, g/dl)+500 mg 혹은 1,000 mg으로계산한후각약제의용량으로나누면빈혈교정을위하여투여하여야할회수를확인할수있으며, 매주 2회정도로나누어주사할수있다. 추천되는투여방법으로소량 ( 성인 25 mg) 을먼저주어 30분간관찰한후부작용이없을때나머지용량을주입하거나전체용량을서서히주입하며관찰한다 ( 주사후 15분간세심한관찰 ). 투여하여야할철분용량이많으면 (>100 mg), 0.9% 식염수혹은 5% 포도당수액에희석하여 60~90분동안주사한다. 만성질환에의한빈혈은감염, 자가면역질환, 암등을포함하여급성혹은만성염증을동반한환자에서발생한다. 그러나빈혈의다른원인을배제한후진단이이루어지기때문에진단이어려운경우가자주있다. 진단을하기에가장좋은방법은전신질환, 특히염증성질환이있으면서혈청철과트랜스페린 (transferrin) 농도가낮고, 그물적혈구 (reticulocyte) 지수가낮음을확인하는것이다. 물론정확한기저질환을확인하기위하여철저한문진과진찰이필요하다. 만성질환에의한빈혈은대개경미한편으로증상이없는경우치료는필요없다. 그러나빈혈이심하거나 (8 gm/dl 미만인경우 ) 출혈을동반하는경우, 빈혈의교정을위하여수혈이필요하다. 가능하다면원인질환을치료하는것이가장적절하지만, 원인질환의치료가어려운경우다른대안으로철분치료나적혈구조혈제 (EPO) 의사용을고려할수있다. 철분치료에 - 537 -
- 대한내과학회지 : 제 78 권제 5 호통권제 597 호 2010 - Table 8. Causes of erythrocytosis Relative erythrocytosis Absolute erythrocytosis dehydration, androgens, tobacco abuse Hypoxia carbon monoxide intoxication, high altitude high affinity hemoglobin, lung disease, right-to-left shunt, sleep-apnea syndrome, neurologic disease Renal disease renal artery stenosis, focal sclerosing or membrane glomerulonephritis, renal transplantation Tumors hypernephroma, hepatoma, uterine fibromyoma, cerebellar hemangioblastoma, adrenal tumors Drugs androgens, recombinant erythropoietin Familial normal hemoglobin function, Chuvash, erythropoietin receptor mutations Polycythemia vera 대해논란이있지만, 절대적철결핍이있는환자는철분보충이치료에도움이된다. EPO 치료는빈혈을교정하기위하여수혈을피할수있는긍정적인효과가잘입증되어있지만, 원인질환의경과에대한영향을분석한자료가많지않은실정이다. 연구에의하면 EPO를투여받는환자에서목표혈색소수치는 11~12 gm/dl이다. 2) 적혈구증가증적혈구증가증은순환적혈구의증가가있는경우로우선혈장량감소에의한상대적인적혈구증가를구분하여야한다. 비정상적인적혈구양의증가는남자에서혈색소 17 gm/dl 이상, 적혈구용적률 50% 이상, 여자에서혈색소 15 gm/dl 이상, 적혈구용적률 45% 이상인경우이다. 적혈구증가증을유발하는다양한원인이있기때문에감별진단이중요하다 ( 표 8). 대부분증상이없는경우이나적혈구양의증가로혈액점도가증가하여혈전성합병증이발생하는데, 사지말단의허혈로부터버드키아리 (Budd-Chiari) 증후군에이르기까지다양하다. 복부혈전증이흔하며신경학적증상으로는어지러움, 귀울림 (tinnitus), 두통, 시각장애등이있을수있다. 고혈압도종종동반된다. 진찰소견에서보통안면은충혈되어붉게보이고비장종대가있다. 진단을위하여 EPO 검사는중요하다. EPO 혈중농도의증가는저산소증에의한경우와 EPO 생산증가에의한경우로추정되기때문에폐기능검사와신장및간에대한평가를위하여복부컴퓨터단층촬영을시행하여야한다. 그외에적혈구수, 평균적혈구용적 (MCV), 적혈구분포지수 (RDW) 등이진단에도움이된다. RDW 는소적혈구증가증 (microcytic) 의원인인저산소증, 지중해빈혈 (thalassemia) 과진성적혈구증가증등을감별할때도움이되는데, 지중해빈혈은 RDW 가정상인반면저산소증과진성적혈구증가증은일반적으로증가한다. 3. 혈소판이상 Figure 1. Algorithm for the diagnosis of thrombocytopenia. 혈소판의정상수치는 150,000~450,000/μL이며, 평균수명은 7~10일이다. 저혈소판증은혈소판생성감소, 혈소판분리 (sequestration), 혈소판파괴증가등의기전중하나이상의기전을통하여발생하며, 선천적인경우와후천적인경우로구분할수있다. 저혈소판증의진단을위하여 CBC와함께문진및진찰소견, 말초혈액도말검사등이초기중요검사이다 ( 그림 1). 문진에있어환자의전신상태, 투약을받고있는지여부를확인하는것이중요하다. 건강한젊은성인에서발생한저혈소판증은다양한처방을받고있는환자에비하여보다간단하게감별진단을할수있다. 혈소판생성감소는일반적 - 538 -
- 박성규. CBC 검사에서혈구수치이상에대한해석과이해 - 으로적혈구및백혈구생성감소를동반하는골수질환으로발생한다. 예로, 골수형성이상증후군은단독저혈소판증을일으킬수있기때문에 60세이상에서저혈소판증이단독으로나타난경우에골수검사는필수적으로시행하여야한다. 유전성저혈소판증이드물기는하지만과거의혈소판검사결과를확인하여야하며저혈소판증에관련한가족력역시물어보아야한다. 또한, 투약경력에대한주의깊은문진이필요한데, 특히처방전없이살수있는약초와건강보조식품에대한것이포함되어야한다. 진찰소견에서비장비대, 만성간질환, 다른기저질환을확인할수있다. 중등도이하의비장비대는체형혹은비만으로확인하기어려운경우가있으며이런경우초음파검사가도움이된다. 미세순환에서혈관연속성 (vascular integrity) 을유지하기위하여최소 5,000~10,000/μL의혈소판이필요한데, 중증의혈소판감소가있는경우점상출혈 (petechiae) 이정맥압력이증가하는발목과발에나타난다. 점상출혈은점모양으로피부에대한외부압박에희게변하지않는출혈이며, 일반적으로혈소판감소에의한증상으로혈소판기능이상과는관련이없다. 구강점막에형성된출혈물집 (blood blister) 은저혈소판증환자에서치명적인출혈의위험성을표시하는것이다. 과도한멍은혈소판의수적혹은질적질환에서모두나타날수있다. 뚜렷한원인이없이저혈소판증이발생한경우는우선거짓저혈소판증 (pseudo-thrombocytopenia) 을구별하여야한다. 거짓저혈소판증은항응고제로사용되는 EDTA가샘플의칼슘을감소시켜항체 ( 주로 IgG) 들에의한혈소판응집이일어남에따라발생한다. 이런경우에구연산나트륨 (sodium citrate) 혹은헤파린을사용하여재검사를시행하거나항응고제를사용하지않고손가락끝으로부터채혈을하여말초혈액도말검사를시행하는것이바람직하다. 혈소판증가증은역시다양한원인으로발생한다. 임상에서보는혈소판증가증의 80% 는기저질환이있는이차적원 인으로발생한다. 가장흔한원인으로철결핍빈혈이있으며, 비장기능이저하되거나없는경우, 비장적출후, 출혈, 용혈, 감염, 염증성장질환, 아교질 (collagen) 혈관질환, 다양한암등이있으며, 다른원인없이골수의생성증가로발생하는골수증식질환이있다. 진단을위하여이차적원인을완전히배제한후골수검사및세포유전학적검사를시행하여야하며, 특히골수증식질환에대한선별검사로 JAK2 돌연변이와 BCR-ABL 전위를확인하여야한다. 결 요즘널리쓰이는자동혈구측정기에서제공되는전혈구계산치 (CBC) 는적혈구수, 백혈구수, 혈소판수외에 MCV, MCH, MCHC 등과같은적혈구지수에대한정보를제공한다. 이런정보들은혈액질환을앓고있는환자에서진찰과정중얻어지는의학정보와함께혈액관련증상을초래한원인질환의병태생리를이해하고정확한진단을할수있도록도움을준다. 따라서 CBC 검사에서혈구수치이상이발견되었을때결과에대한해석과이해가중요하므로보다많은관심이필요하다. 론 중심단어 : 전혈구계산치 ; 이상소견 ; 해석과이해 REFERENCES 1) 대한혈액학회. 혈액학 2006 2) Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine 17th ed, McGraw-Hill, 2009 3) Goldman L, Ausiello D. Cecil's Medicine. 23rd ed, Saunders Elsevier, 2008 4) Hoffman R, Benz EL Jr., Shattil SJ, Furie B, Silberstein LE, McGlave P, Heslop H. Hematology Basic Principles and Practice. 5th ed, 2009-539 -