대퇴 사두근 (Quadriceps) 근막경선 해부학 natomy Trains 슬개골 (Patella) 심근막 (Fascia profundis) 하퇴전방구획 (nterior crural compartment) C 복직근(복근근막) [Rectus bdominus (abdominal fascia)] 외복사근 (External oblique) 8 전거근 (Serratus anterior) 그림.1 ()이 책에 기술된 natomy Trains의 근육근막 경선의 후면관찰 요약(back view summary)을 lbinus 의 인체 그림 위에 겹쳐 놓았다. (Reproduced with kind permission from Dover Publications, NY; 그림 1 참 조.) ()natomy Trains의 정착점(station) 해부. 지그 재그로 부착된 전거근과 외복사근이 어떻게 늑골의 골막 (periosteum)에 정착점 부착을 제공하는지 주목한다. 그 러나 두 경로(tracks) 사이에 실질적인 근막의 연속성이 역시 존재한다. (C)하지의 전방 구획(발가락 신전근과 전 경근)이 슬개골 주변을 감싸고 대퇴사두근으로 합쳐지는 연속적인 생물학적 직물(biological fabric)의 해부를 보 여주는 표면전방선(Superficial Front Line)의 하지 부분 을 쉽게 볼 수 있게 펼쳐놓았다. 경골을 덮는 심근막(하퇴 근막, crural fascia) 층이 포함됨을 주목한다. 4장에서 더 욱 자세히 설명하겠지만, 여기에서는 근육근막의 경로 (track) 개념을 설명하기 위한 역할을 한다. (DVD 참조: natomy Trains Revealed)
CHPTER 게임의규칙 The Rules of the Game 1 비록근육근막경선이현업에종사하는임상의에게실질적인도움을주고자구성하였지만, natomy Trains 의개념을철로로비유한것은일종의게임으로가장쉽게 단위로부터만들어지는 경로 를찾는다 ( 즉, 근육과인대 - 신이아니고, 진화또는해부학적으로분리된실체도아닌인간을구별하는것이다 ). 이들구조는실질적인기 윤곽을설명할수있는개념으로제시되었다. 있음직한무수히많은근육근막연결가운데일반적인임상적중 차철로처럼근막섬유의연속성을반드시보여야하고, 이들당김선또는전달선들은근육근막 (myofascia) 을통 3 요도를가진것에우리의관심이가도록설계된몇가지간단한규칙이있다 ( 그림.1). 여기서기술된근막연결성이철저하지않기때문에독자는이책의본문에탐구 해상당히직선으로진행해야하거나또는점차적으로방향을바꾸어야만한다. 일부근막연결은특정위치또는특정활동에의해서만당겨진다. 4 하지않은추가적근막선을구성하는다음의규칙을사용할수있다. 심각한구조적이상이있는사람 [ 예 ; 측만 마찬가지로몸의근막이면으로배열되어있기때문에면들사이에서일정깊이에서다른깊이로점핑은경 5 증 (scoliotics) 또는절단수술을받은사람 ] 에게서는인체의일반적인설계와다른독특한근육근막전달선을형성할것이다. 요약 : 활성근육근막경선은힘전달이가능한직접적섬유연결을통해일관성있는방향과깊이로진행해야 로를점프하는것에해당한다. 따라서방향또는깊이의급격한변화는허용되지않고 ( 근막자체가실제로이러한변화를보이는경우는제외한다 ), 관절을가로지르거나경로에반하여주행하는섬유막을지나는 점프 도안된다. 이들중어떠한것도하나의연결사슬고리에서부 6 7 한다. 그것은근막선이부착, 분할또는대체경로를표시하는것이임상적으로유용하다. 터다음사슬고리로긴장을전달하는인장근막의역할을무효로한다. 8 1-4 때로는우리가이규칙을돌아가거나어겨야하는경우도있다. 규칙에서어긋나는것들을 탈선 이라부르고규칙에서어긋남에도불구하고지속을위한이론적근거. 방향 Direction 예를들면, 소흉근 (pectoralis minor) 과오훼상완근 9 가제공된다. 01 경로 (Tracks) 는중단없이일관된방향으로진행 RCKS PROCEED IN CONSISTENT DIRECTION WITHOUT INTERRUPTION (coracobrachialis) 은오훼돌기 (coracoid process) 에서분명히근막으로연결되어있다 ( 그림.; 7장참조 ). 하지만이것은팔에힘을빼고이완된자세에서는이두근육근막구조간에방향의급변이있기때문에근육근막연속성으로서기능을할수없다. ( 만일독자들이근육은둘러싼것도, 에워싼것도, 그리고근막부착도없는다 10 11 natomy Trains 를찾기위해우리는근막또는결합조직 져진쇠고기라고숙지하고있다면아주이상하게들리는 83
근막경선해부학 natomy Trains 그림.3 도르래같은역할을하는모퉁이주변에힘줄은 급격한방향전환금지 규칙에허용가능한예외이다. (c Ralph T Hutchings. Reproduced from brahams et al 1998.) 그림. () 견갑골의오훼돌기에부착하는근육들을연결하는근막이항상존재하지만 () 이연결은우리의기계적인장연결 (mechanical tensile linkage) 게임방식에서팔을수평보다높게둔자세에서만기능을한다. ( is reproduced with kind permission from Grundy 198.) 근육근막이라는용어는버리고좀덜이상하게들리는근육이라는말을선호하여사용하겠다.) 테니스에서서브를넣거나철봉에매달리거나또는그림.에서유인원이나뭇가지에매달릴때처럼팔을높이올렸을때이두근육근막은서로일렬로맞추어지게되어늑골에 흉쇄유돌근 (Sternocleidomastoid muscle) 흉설근 (Sternohyoid muscle) 흉늑접합 (Sternochondral junctions) 표면전방선의근막 (Superficial Front Line fascia) 그림.4 () 전체상부척추가과신전 (hyperextended) 하는경우가슴에서인후까지기계적인연결을느낄수있지만각각의근막면의깊이가다르기때문에표층의가슴근막과심층의설골하근사이에직접적인연결은없다. 설골하근 (infrahyoids) 은흉골의심층을지나늑골과흉내근막 (intrathoracic fascia) 의안쪽근막 (inner lining) 에연결된다. () 좀더표층근막면은흉쇄유돌근 (sternocleidomastoid) 을흉골과흉늑 (sternochondral) 연결부의표층쪽에서올라오는근막에연결된다. 84
서팔꿈치를연결하는사슬로작용한다. [ 그리고양쪽방향을넘어서 - 심부전방상지선 (Deep Front rm Line) 에서표면전방선 (Superficial Front Line) 으로 - 엄지손가락에서골반으로 ]. 테니스서브나턱걸이를할때나타나는문제들이이두근육중하나의기능에서또는그들의연결점에서드러나고, 그럼에도그들의구조적근원이경로의더먼위쪽이나아래쪽에있다는것을깨달을때이이론은유용하다고느껴진다. 근막선을알면치료사들이 어떠한방법을사용하는지 와는상관없이, 치료전략을수립하는데추론적이지만전체적인결정을내릴수있다. 다른한편근막구조자체는특정경우에모퉁이주위에당기는힘을전달할수있다. 단비골근 (peroneus brevis) 은외복사골 (lateral malleolus) 주위에서급격하게꺾이지만, 근막연속성작용이유지됨을누구나분명히인지하고있다 ( 그림.3). 근막이이런식으로사용되기때문에도르레가있는부분역시본규칙에어김없이적용된다고볼수있다.. 깊이 Depth 방향의급변처럼깊이의급변역시맞지않다. 예를들면몸통을앞에서보았을때, 방향의측면에서 복직근 (rectus abdominis) 과 흉골근막 (sternal fascia) 에서시작하여늑골의전면을타고올라가는논리적연결은분명히인후 (throat) 의전면을타고올라가는 설골하근 (infrahyoid muscles) 이다 ( 그림.4). 하지만설골하근이흉골의후면에부착하여표층면이아닌흉곽 (rib cage) 안에심층배쪽근막면 ( 심부전방선주의일부 ) 으로이어진다는사실을알게되면이러한연결은근막선의오류가분명하다 ( 그림.4). C. 간섭면 Intervening planes 다른방향으로빠지는간섭근막면을통해 natomy Train을계속 ( 수행 / 유지 ) 하고싶은유혹에저항하여인장성당김이이러한벽을통해어떻게이어갈수있을까? 예를들어장내전근 (adductor longus) 이대퇴골의조선 (linea aspera) 으로내려와부착하고대퇴이두근단두 (short head of biceps femoris) 는조선에서시작하여동일한방향으로내려간다. 이것이확실히근육근막연속성을이루고있다고생각하는가? 장내전근과대퇴이 그림.5 만일장내전근과대퇴이두근단두만보면 ( 좌측그림처럼 ) 근육근막연속성을위한요구사항을충족하고있어보인다. 하지만대내전근의근막면이대퇴골의조선에서이두근육들사이에간섭하여부착하면 ( 우측그림처럼 ), 이러한연결은힘을전달할수없다는것을깨닫게된다. 두근단두사이에인장성이어짐을가로막는대내전근 (adductor magnus) 의간섭평면이존재하기때문에사실은그렇지않다 ( 그림.5). 대퇴골을통해이두근육사이에일부기계적연결이있을수있지만, 근육근막힘전달은이둘사이의근막벽에의해차단된다. 0 이들경로 (tracks) 들은골 정착점 (station) 또는부착점에서고정된다 THESE TRCKS RE TCKED DOWN T ONY STTIONS OR TTCHMENTS natomy Trains 개념에서, 근육정착점 (stations) 은근육의근외막 (epimysium) 이나건 (tendon) 의일부심층섬유 (fibers) 가휘말리거나또는동반하는뼈의골막 (periosteum) 으로계속이어지거나또는드물게는뼈자체의콜라겐기질 (collagen matrix) 성분에붙는곳이다. 다시말해, 정착점 (station) 은바깥쪽근육근막주머니 (myofascial bag) 가안쪽골관절 ( osteoarticular ) 에겉에부착하는장소이다. 그러나더많은표층섬유의근육근막단위는분명히계속진행하는것을볼수있고, 이를통해다음근육근 CHPTER 게임의법칙 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 85
근막경선해부학 natomy Trains 슬괵근의슬와부근의건건 (Hamstring tendon) 소통섬유군 [Communicating fibers ( 근육근막경선체계의요소 )] 천추근막천골근막 (Sacral fascia) 흉추상부극돌기군 (Upper thoracic spinous processes) 의위치와방향 전거근 (Serratus anterior) 견갑골의내연 (Medial border of scapula) ( 능형근군과전거근의연결에의하여희미하게보임 ) 좌골결절 (Ischial tuberosity) 고정섬유군 [Stable fibers ( 천조인대로작용 )] 천골천추 (Sacrum) 두판상근 (Splenius capitis) 과경판상근 (Cervicis) 대능형근과소능형근 (Rhomboids major and minor) 그림.6 최근에찍은해부사진에서, 골격과별개로근육에서근육으로이어지는근막직물의연속성을보여주기위하여일련의근육들을부착부에서떼어놓았다. (Photo courtesy of the author and Laboratories for natomical Enlightenment.) 천조인대 (Sacrotuberous 천결인대 (Sacrotuberous ligament) 막경로로이어진다. 예를들어, 그림.6에서우측에보이는근육근막끝단에일부섬유는견갑골주위를감싸는골막에분명히결합되지만반면에일부섬유는다음근육근막경로로계속되는것을볼수있다. 판상근 (splenius) 에서능형근 (rhomboids), 전거근 (serratus anterior) 으로연결하는강력하고실질적인생물학적직물이남아있다. 사실, 어떤사람은이들근육을별도의근육으로분리하는것이허구에가깝다고주장할수있다. 장대퇴이두근의장두의건건 (Tendon of of long head of biceps femoris muscle) 그림.7 () 천결인대가좌골결절을천골에연결시킨다는것이전통적인관점이다. () 좀더포괄적인관점에서보면슬와부근건 ( 특히대퇴이두근의건 ) 은천결인대의표면으로계속된다음천골근막 (sacral fascia) 으로올라간다는것이다. 그림.8 정착점 (station) 의심층섬유는경로를따라덜이어지는반면우리가손으로쉽게접근할수있는표층섬유는좀더연결된다. 따라서예를들면슬와부근 (hamstrings) 이분명히좌 골결절 (ischial tuberosity) 의후방측에부착한다. 분명 한것못지않게, 슬와부근근육근막의일부섬유는천결인대 (sacrotuberous ligament) 로계속이어지고천골까지올라간다 ( 그림.7). 이러한지속성의개념은 작용 (action) 의측면에서기시점 (origin) 에서종지점 (insertion) 까지근육이나근막구조를개별적으로다루는경향을보이는대부분의현대교재에서경시되어왔고현대의근골격계그림은이러한인상을강화하는경향이있다. 대부분의정착점은심층섬유보다오히려표층으로다음근육근막연결로더이어지는데, 천결인대가좋은예이다. 심층은분명히뼈와뼈를결합하고그연결을지나서는매우제한적인움직임또는이어짐이있다. 표층으로진행하여갈수록다른근육근막경로를통해더많이이어진다 ( 그림.8). 심층에너무많은이어짐은 느슨한인대 (lax ligament) 라는용어에가깝고, 너무적은연결은 경직 (stiffness) 이나부동성 (immobility) 에가깝다. 03 경로들은 변환기 에서그리고간혹 원형기관고 에서결합하고분기한다 TRCKS JOIN ND DIVERGE IN SWITCHES ND THE OCCSIONL ROUNDHOUSE 근막면이자주섞여서로결합하고분리하는것을우리는기차에비유하던것을유지하여 변환기 (switches; 영국식영어로는 points) 라부르겠다. 예를들면, 복부근 86