대한내과학회지 : 제 82 권제 2 호 2012 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2012.82.2.134 특집 (Special Review) - Frequent Consultations in Hepatology 무증상간기능검사이상환자의진단적접근 경북대학교의학전문대학원내과학교실 안선영 박수영 A Diagnostic Approach to Abnormal Liver Function Tests in Asymptomatic Patients Sun Young Ahn and Soo Young Park Department of Internal Medicine, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea Interpretation of abnormalities in liver function tests is valuable because they provide clues for various hepatobiliary disease. Because liver function tests have become a routine checkup in screening tests, isolated alterations of biochemical markers of liver damage in a seemingly healthy patient often represent a challenge for a clinician. Detailed history taking and physical examination are often helpful in interpretation of abnormal liver function tests and differential diagnosis. Proper diagnosis and management can be made with further laboratory tests and understanding of the laboratory results. (Korean J Med 2012;82:134-142) Keywords: Liver function test; Differential diagnosis; Screening test; Hepatitis 서론간기능검사 (liver function test, LFT) 는현재자동화기기에의해쉽게시행할수있는검사다. 대부분내원하는초진환자에게는증상에관계없이시행하는최초의검사로서, 건강검진목적으로, 보험또는진단서발행목적으로, 약제투여중추적관찰목적으로자주시행하게된다. 이에따라임상의는증상은없으나간기능검사상이상을보이는환자를자주접하게된다. 이렇게무증상환자에서간기능검사이상의원인을밝히는일은매우중요하나실제임상에서이의원인을밝히는일은그리쉽지만은않다. 일반적으로간기능검사배터리는아스파르트산아미노전이효소 (aspartate aminotransferase, AST), 알라닌아미노전이효소 (alanine aminotransferase, ALT), 알카리성포스파타제 (alkaline phosphatase, ALP), 감마글루타밀전이효소 (gammaglutamyl trasferase, GGT), 빌리루빈, 총단백, 알부민등을포함한다. 간기능검사중아미노전이효소, 알카리성포스파타제는간손상을반영하며, 알부민과프로트롬빈시간 (prothrombin time, PT) 은간의합성능을반영, 빌리루빈은간의배설능을반영한다. 간질환이외의인자들이이러한간기능검사에영향을미칠수도있고, 혈청에서검출되는간효소치들은간외다른신체기관에도존재하지만, 간기능검사는보통간질환이있는환자에서상승한경우가많으며, 간담도계질환의선별에효과적이고, 질병의중증도를반영하기도한다. Correspondence to Soo Young Park, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Kyungpook National University Hospital, 130 Dongdeok-ro, Jung-gu, Daegu 700-721, Korea Tel: +82-53-200-5516, Fax: +82-53-426-8773, E-mail: psyoung0419@gmail.com - 134 -
- Sun Young Ahn, et al. A diagnostic approach to abnormal liver function tests in asymptomatic patients - Table 1. Check lists for history taking to identify an asymptomatic patient with abnormal liver tests History of alcohol consumption Evaluation for risk of viral hepatitis Intravenous drug use Sexual habitus Tattoos Non-sterile ear or body piercing or acupuncture Blood or blood-product transfusions Residence or travel to endemic areas Medications previous, current, herbal, and alternative medicine Occupational exposure to toxins Metabolic factors: obesity, diabetes, and hyperlipidemia Family history of liver disease 무증상간기능검사이상환자진료의첫단계는간기능검사를재검하여이상간기능검사결과를다시한번확인해야한다. 만약재검시에도여전히간기능검사의이상소견이있는경우비정상결과치의정도를확인하여야한다. 정상간기능범위는건강성인군의평균수치에서상하표준편차의 2배수의범위로정의된다. 그러므로건강성인모집단내 5% 는정상간기능범위의밖에분포하며, 2.5% 의건강성인은정상간기능범위이상간기능수치를보인다. 그러므로경증의간기능수치의이상을보이는환자의경우, 자세한병력을확인하여, 간기능수치의이상을일으키는흔한질환을배재하는것이중요하며, 이런경우경과관찰을하여도된다 (Table 1). 또한간기능검사가정상범위내라고하여환자가만성간질환이없다고할수는없으므로, 가족내만성바이러스간염환자가있는경우, 수혈력, 음주력등위험인자가있는경우추가검사를통하여환자에게만성간질환이없음을확인해야하는경우도있다 [1,2]. 아미노전이효소의상승 아미노전이효소는민감한간손상의표지자이며, 정상적으로혈청에소량존재한다. 정상범위는검사실마다약간씩다른데보통 30-40 U/L 이하다. 이효소들은아스파르트산 (aspartic acid) 와알라닌 (alanine) 에서아미노기 (amino group) 을키토글루타르산 (ketoglutaric acid) 로치환하여옥살로아세트산 (oxaloacetic acid) 과피루브산 (pyruvic acid) 를생성하여당신생 (gluconeogenesis) 에관여한다. Table 2. Common causes of chronically elevated aminotransferase level Hepatic causes Chronic hepatitis B and C Alcohol abuse Medication: non-steroidal anti-inflammatory drugs, antibiotics, HMG CoA reductase inhibitors, antiepileptic drugs, antituberculous drugs, herbal medications Steatosis and nonalcoholic steatohepatitis Autoimmune hepatitis Hemochromatosis Wilson s disease (in patients 40 years old) Alpha1-antitrypsin deficiency Nonhepatic causes Celiac sprue Inherited disorders of muscle metabolism Disorders of striated muscles Congestive cardiac failure and ischemic hepatitis Endocrine disease: hypothyroidism, Addison s disease Strenuous exercise Glycogen storage disease AST는세포질과미토콘드리아내주로존재하며, 간, 심근, 횡문근, 신장, 뇌, 췌장, 폐, 백혈구, 적혈구순서로많이존재한다. ALT 는간내가장많이존재하며, AST보다간손상을더욱특이적으로반영한다. 간세포막이손상되면 AST 와 ALT 두효소모두혈류내로흘러나와상기효소치가증가하게된다. 그러나혈청 AST, ALT 효소치의증가가반드시간세포의괴사를의미하지는않고, AST, ALT 효소치의증가정도가간세포손상정도를반영하지도않는다. 만약환자의아미노전이효소증가정도가경한경우, 재검사후정상범위내라면더이상의검사는필요하지않다. 환자의아미노전이효소가많이증가되어있고, 재검시에도상승되어있으면간기능이상을진단하기위해추가검사가필요하다. 혈청아미노전이효소상승을진단하기위한가장기본적인단계는철저히병력을청취하여혈청아미노전이효소상승의흔한원인을찾아내는것이다. 만성 B형간염, 만성 C 형간염, 알코올성간질환, 약제관련간손상, 지방간및지방간염, 자가면역성간염등이임상에서접하는아미노전이효소증가의흔한원인이다 (Table 2). 이러한원인을찾기위한선별검사및추가검사를표 3에기술하였다. 환자의병력이특정질환을강하게시사하지않는경우, 이러한선별검사를한꺼번에시행하는것이간기능검사이상의원 - 135 -
- 대한내과학회지 : 제 82 권제 2 호통권제 618 호 2012 - Table 3. Laboratory tests for identifying the cause of elevated aminotransferase levels in a patient with no symptoms Tests Diagnosis Initial tests HBsAg, HBsAb, anti-hbc IgM Chronic hepatitis B HCV antibody Chronic hepatitis C Serum iron, total iron-binding capacity Hemochromatosis Serum protein electrophoresis, anti-nuclear antibody Autoimmune hepatitis Serum ceruloplasmin Wilson s diease Additional tests Reverse-transcriptase polymerase chain reaction for hepatitis C virus RNA Chronic hepatitis C Alpha1-antitrypsin phenotyping Alpha1-antitrypsin deficiency Antiendomysial and antigliadin antibody Celiac sprue Creatine kinase, aldolase Disorders of striated muscles 인을찾는데더욱효율적이다. 때로는비정상간기능검사의패턴의이해및추가검사가비정상간기능검사원인을밝히는데도움이되기도한다. 병력청취및선별검사에서별다른이상소견이없는경우, 아미노전이효소치의상승정도가경한경우경과관찰을하여도별다른문제가없는경우가많으나, 상승정도가높은경우간조직검사가필요한경우가있다 [3-7]. 아미노전이효소의상승원인만성바이러스성간염만성 B형간염은우리나라에서매우유병률이높아아미노전이효소상승환자에서가장먼저고려해야하는간질환중하나이다. 만성 B형간염의진단을위한초기검사는 HBsAg, anti-hbs antibody, anti-hbc antibody를검사한다. HBsAg와 anti-hbc antibody이양성인경우만성 B형간염으로진단가능하며, 추가로바이러스증식을알기위해 HBeAg/ anti-hbe 및 HBV DNA 검사가필요하다. HBeAg 양성이며, HBV DNA가양성일경우간조직검사로간의염증괴사와섬유화정도를정확히알수있으며, 검사결과에따라항바이러스치료를고려해야한다. 만성 C형간염은일본및서구에서만성간질환의중요원인으로서, 마약투여력, 혈액제제수혈또는노출력, 문신, 침술, 신체피어싱또는고위험성행위등의병력을가진환자들이고위험군이다. C형간염진단의초기검사는 C형간염 바이러스 (hepatitis C virus, HCV) 에대한항체를측정하며측정법에따라민감도가 92-97% 정도된다. 3세대효소면역측정법 (enzyme-linked immunosorbent assay) 는매우민감한검사법이나자가면역성간염등의환자에서위양성이가능하다. 고위험군에서 HCV antibody가양성이면 C형간염진단을내릴수있으나, 혈청내 HCV RNA 를검출함으로써확진할수있다. 만성 C형간염으로진단된환자는페그인터페론과리바비린병합요법치료를고려해야한다 [3,6,8,9]. 알코올성간질환알코올성간질환은환자의병력청취가무엇보다중요하다. 아미노전이효소는대개 300U/L를넘지않는경우가많으며, AST가 ALT보다높아 AST:ALT 비가 2 이상인경우진단에도움이된다. 알코올성간질환환자에서 AST:ALT 비가상승하는이유는알코올로인한피리독신인산효소 (pyridoxal 5-phosphatase) 의저하에따른혈청 ALT 활성의감소때문이다. 아미노전이효소의상승정도역시알코올남용환자의파악에도움이되는데, 알코올남용환자에서는 AST 수치가정상치의 8배이상상승하는경우는드물며, ALT 수치가정상치의 5배이상상승하는경우는더욱드물다. 오히려, 심한알코올성간질환환자에서도 ALT 수치는정상범위내유지하는경우가있다 [10,11]. 약인성간손상세밀한병력청취및검사실결과가약인성아미노전이효 - 136 -
- 안선영외 1 인. 무증상간기능검사이상환자의진단적접근 - Table 4. Medications, herbs, and substances that are known to cause liver-enzyme elevations Medications Herbs Drugs and substances of abuse Antibiotics Synthetic penicillin, ciprofloxacin, nitrofrantoin, ketoconazole, fluconazole, isoniazid Antiepileptic drugs Phenytoin, carbamazepine Hydroxymethylglutaryl-coenzyme A reductase inhibitors Simvastatin, pravastatin, lovastatin, atorvastatin Nonsteroidal antiinflammatory drugs Sulfonylureas for hyperglycemia Glipizide Chaparral Chinese herbs Jib u huan, Ephedra (mahuang) Gentian Germander Alchemilla (lady s mantle) Senna Shark cartilage Scutellaria (skullcap) Anabolic steroids Cocaine 5-methoxy-3,4-methylenedioxymethamphetamine ( ecstasy ) Phencyclidine ( angel dust ) Glues and solvents Glues containing toluene Tricholoroethylene, chloroform 소상승의진단에필수적이다. 거의모든약제가아미노전이효소의상승을유발할수있지만, 흔히접하는약제로는비스테로이드성항염증제 (nonsteroidal intiinflammatory drug), 항간질약제 (antiepileptic drug), 고지혈증치료제 (hydroxymethylglutaryl-coenzyme A reductase), 항결핵약제등이있다 (Table 4). 약제이외, 한약또는약초, 습관성오남용물질등도역시아미노전이효소의상승을유발할수있다. 약인성간손상은약제투여이후간효소의상승을보이며, 투여중단시간효소는감소하게된다. 그러므로아미노전이효소상승의원인으로약인성간손상을추정할수있는가장쉬운방법은의심되는약제를중단한후간효소의감소여부를관찰하는것이다. 만약원인약제가환자에게반드시필요하고대체약제가여의치않은경우, 임상의는이해득실을잘판단하여약제투여여부를결정하여야한다. 필요에따라간손상의정도및약제에의한손상을밝히기위해간조직검사를시행해야할경우도있다 [2,12-14]. 지방간및비알코올성지방간염최근수년전부터비알코올성지방간염 (non-alcoholic steatohepatitis, NASH) 은임상적으로가장주목받는만성간질환으로등장하였다. 비알코올성지방간염은비알코올성지방간질환 (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) 의범위중한병리학적인단계로서, 경한아미노전이효소의증가가비알코올성지방간염의유일한임상단서인경우가흔하다. 아미노전이효소의상승은보통정상치의 4배이하인경우가많다. 알코올성간질환환자와는달리비알코올성지방간환자는 AST/ALT 비가보통 1 이하이다. 혈청총빌리루빈과알부민수치는정상인경우가많으며, 백혈구감소와혈소판감소가동반될경우비알코올성지방간염에의한간문맥압의상승및간경변증을의심하여야한다. 비알코올성지방간염은무증상의간기능검사이상소견을보이는환자중체질량지수 (body mass index) 가높으며, 제2형당뇨, 고지질혈증을동반하며음주력이없는경우의심할수있다. 간내 - 137 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 82, No. 2, 2012 - 지방침윤은초음파또는컴퓨터단층촬영으로확인할수있다. 특히지속적으로아미노전이효소의상승을보이는환자에서간초음파검사는반드시시행되어야한다. 비알코올성지방간염의확진은간조직검사로가능한데, 조직학적으로지방침윤뿐만아니라간정맥주위섬유화 (pericentral fibrosis), 염증소견, 간세포괴사, 알코올성간질환에서관찰가능한간세포내유리질봉입체 (hyaline inclusion) 를관찰할수있다. 단순지방간은양성경과를보이는데반해비알코올성지방간염은간경변증으로진행할수있으나, 비알코올성지방간염으로인한간부전은드물다. 비만환자에서체중감량은가장중요한치료법이며, 이외동반대사성질환의조절이치료의근간이된다. 약물치료로는비타민 E, ursodiol 등의약제가연구중이다 [15-19]. 자가면역성간염자가면역성간염은젊은연령으로부터중년에걸쳐여성에서호발하는병으로남녀비가 4:1에이른다. 간조직검사상조각괴사 (piecemeal necrosis) 를포함한특징적소견, 혈청고감마글로블린혈증, 자가면역항체양성을보이며, 다른간질환의원인이없는경우진단가능하다. 혈청단백전기영동검사은유용한선별검사로서 80% 이상이고감마글로블린혈증을보인다. 다클론성면역글로블린 (polyclonal immunoglobulin) 이정상치의 2배이상인경우강하게자가면역성간염을의심할수있다. 추가검사로면역글로블린 (immunoglobulin), 혈청항핵항체 (antinuclear antibody), 항평활근항체 (anti-smooth muscle antibody), 항-간-신장-마이크로솜항체 (anti-liver-kidney-microsomal antibody, anti-lkm antibody) 를시행할수있다. 이세가지의자가면역항체로제1형, 2형자가면역성간염을구분할수있는데, 이세가지검사를항상시행할필요는없다. 간조직검사가진단에매우유용하다. 제1형자가면역성간염은특징적으로항핵항체가양성으로항평활근항체는음성일수도있다. 전세계적으로가장흔한형태의자가면역성간염으로 70% 환자가 40세이하여성이며, 30% 환자는동반자가면역질환, 특히자가면역성갑상선염, 활막염, 또는궤양성대장염을동반한다. 제2형자가면역성간염은항-간- 신장- 마이크로솜항체양성이특징이며, 주로 2-14세어린이에게주로발생한다. 제2형자가면역성간염환자는제1형당뇨, 백반증 (vitiligo), 자가면역성갑 상선염을동반하는경우가흔하다. 제1형, 2형자가면역성간염은스테로이드치료에대체로반응을잘하는편이다 [20,21]. 혈색소침착증 (hemochromatosis) 유전성혈색소침착증는백인에서비교적흔한상염색체열성유전성질환으로, 장에서과다한철분흡수로간, 췌장, 및내부장기의철분침착을특징으로한다. 환자는대게진단시증상은없지만병이진행한경우피부색소침착, 당뇨, 만성피로감등을호소할수있다. 혈청철 (iron) 및총철결합력 (total iron-binding capacity) 검사가유용한선별검사다. 트랜스페린포화도 (transferrin-saturation value) 가 45% 이상인경우혈색소침착증을강하게의심할수있다 [22,23]. 윌슨씨병윌슨씨병은구리의담즙배설에이상이생기는유전성질환으로다른증상없이아미노전이효소의상승을보일수있다. 보통 5세에서 25세사이진단되며, 40세이상환자에서도진단가능하다. 혈청세룰로플라스민 (ceruloplasmin) 이선별검사로이용되며대게윌슨씨병환자 85% 에서감소되어있다. 안과검사상카이세르- 플라이셔륜 (Kayser-Fleischer ring) 을관찰할수있다. 혈청세룰료플라스민이정상이며카이세르 -플라이셔륜도관찰되지않는경우, 24시간뇨채취를하여소변내구리농도를측정하여 100 μg 이상인경우윌슨병을시사한다. 간조직검사상건조검체에서구리농도가 250 μg/g 이상인경우윌슨씨병을확진할수있다 [24,25]. 간질환이외아미노전이효소증가의원인간질환이외아미노전이효소의증가, 특히 AST의증가원인으로횡문근침범질환이가장흔하다. 무증상선천성근육대사이상, 다발성근염같은후천적근육병, 장거리달리기등격렬한운동등이간질환이외아미노전이효소의증가원인으로흔하다. 횡문근이아미노전이효소증가의원인인경우, 혈청크레아틴인산화효소 (creatine kinase) 와알돌라아제 (aldolase) 검사가원인을밝히는데도움이되며, 흔한간질환검사를진단하기위한선별검사에서특이소견이없는경우측정이필요하다. 표 3에열거한검사상에도별다른이상소견이없는경우, - 138 -
- Sun Young Ahn, et al. A diagnostic approach to abnormal liver function tests in asymptomatic patients - 간조직검사를고려할수있다. 뚜렷한의심간질환이없으며혈청아미노전이효소상승이정상치의 2배이하환자의경우경과관찰만으로충분하나, 아미노전이효소상승이지속적으로 2배이상을보이는경우간조직검사를고려해야한다. 이런경우간조직검사가아미노전이효소의원인을밝히거나, 치료지침이되지는못하더라도, 심각한간질환이없음을확인할수있어환자와의사에게심리적안심을줄수있다 [3,6,26]. Table 5. Common causes of elevated alkaline phosphatase level Physiological Pathological 알카리성포스파타제의상승 알카리성포스파타제는주로간, 뼈, 백혈구, 장, 태반등에분포하며혈청내알카리성포스파타제의증가는대부분간과뼈에기인한다. 혈청알카리성포스파타제의증가는병적인경우도있고, 생리적인현상일수도있다 (Table 5). 임신 3기에는태반으로부터많은양의알카리성포스파타제가혈액속으로흘러나오며, O형또는 B형혈액형을가진사람에서는지방식이후혈청알카리성포스파타제가증가할수있다. 혈청알카리성포스파타제는연령에따라변화가있는데, 성장이빠른사춘기시절에는뼈에서흘러나온알카리성포스파타제로인해건강성인에비해 2배이상상승할수있다. 또한 40세에서 65세사이서서히증가하며, 이는여성에서특히두드러진다. 65세건강여성의정상알카리성포스파타제수치는건강한 30세여성보다 50% 이상높다. 무증상알카리성포스파타제상승환자의진단에첫단계는알카리성포스파타제의근원을찾는것이다. 가장민감하고특이적인방법은전기영동을통해알카리성포스파타제상승의원인을찾는것이나, 모든진료현장에서이용가능 Women in third trimester of pregnancy Adolescents Benign, familial (due to increased intestinal ALP) Bile duct obstruction Primary biliary cirrhosis Primary sclerosing cholangitis Drug induced (anabolic steroids) Adult bile ductopenia Metastatic liver disease Bone disease 하지는않다. 전기영동법이불가능한경우 5 -nucleotidase 또는 GGT를측정하여야한다. 간질환에서는이들효소가알카리성포스파타제와함께상승하나, 골격계질환에서는정상인경우가대부분이다. 만약간질환에의해혈청알카리성포스파타제가지속적으로상승해있는경우, 담즙정체성간질환또는침윤성간질환에대한검사가필요하다. 간내알카리성포스파타제는간세포의소관 (canaliculi) 쪽세포막과담관상피세포의내강쪽세포막에존재하며, 담즙정체시알카리성포스파타제의증가는합성증가에인한다. 그러므로담즙정체질환에서담도폐쇄후하루또는이틀이지나야알카리성포스파타제가상승하며, 반감기가약 1주정도되므로담도폐쇄가해결되더라도수일간알카리성포스파타제가상승해있을수있다. 흔한담즙정체성간질환은담도폐쇄, 원발성담즙성간경변 (primary biliary cirrhosis), 원발성경화성담관염 (primary scleosing cholangitis), 특발성성인성담관감소증 (adult bile ductopenia), 스테로이드등약제에의한담즙정체등이있다. 침윤성간질환으로는유육종증 (sarcoidosis), 이외다른종류의육아종증, 악성종양의간침윤등이있다. 간질환에의한혈청알카리성포스파타제상승이의심되는환자는간실질과담도확장여부를확인하기위해복부초음파검사를시행하여야한다. 아울러항미토콘드리아항체검사 (antimitochondrial antibody) 를시행하여야하며, 양성일경우원발성담즙성간경변을강하게의심하여야한다. 초음파상담도계의확장소견이관찰되는경우담도폐색을의심하여야하며이런경우대게혈청빌리루빈수치의상승을동반한다. 만약담도확장소견이발견되거나, 총담관내담석이발견된다면내시경적역행성담췌관조영술을시행하여담도폐색의원인을밝히고, 담석을제거하거나스텐트를삽입하여야한다. 항미토콘드리아항체양성환자는간생검을시행하여원발성답즙성간경변을확진하여야한다. 만약혈청항미토콘드리아항제가음성이고, 초음파상정상인경우라하더라도혈청알카리성포스파타제가정상치의 50% 이상상승한경우간조직검사와함께내시경적역행성담췌관조영술또는자기공명췌담관조영술을시행하여야한다. 혈청알카리성포스파타제가정상치의 50% 이하로상승한경우다른간기능검사가다정상이라면, 경과관찰할수도있다 [27]. - 139 -
- 대한내과학회지 : 제 82 권제 2 호통권제 618 호 2012 - GGT 의상승 GGT는간세포와담도상피세포에존재하여간담도질환유무의민감한지표가되나, 비특이적이어서임상적유용성이떨어진다. 췌장질환, 심근경색, 신부전, 만성폐쇄성폐질환, 당뇨, 알코올남용등의질환에서 GGT 상승을관찰할수있다 (Table 6). GGT는와파린또는페니토인 (phenytoin), 카바마제핀 (carbarmazepine), 바비튜레이트 (barbiturate) 등의항전간제또는신경안정제복용시에도상승할수있으므로 Table 6. Common causes of elevated gamma-glutamyltransferase level Hepatobiliary disease Pancreatic disease Alcoholism Chronic obstructive pulmonary disease Renal failure Diabetes Myocardial infarction Drugs (carbamazepine, phenytoin, barbiturate, and warfarin) 병력청취를통해이를배제해야한다. GGT는알코올섭취환자를파악하는데유용하여 GGT와아미노전이효소의증가와함께 AST/ALT 비가 2 이상인경우알코올성간질환을시사한다. GGT는알코올남용환자에서민감도는 52% 에서 94% 정도되는것으로알려져있으나특이도가부족하여 GGT 단독으로는알코올남용의진단에한계가있다. 그러므로 GGT 상승환자는 GGT 외타간기능항목을함께고려하여접근하여야한다. 만약 GGT만지속적으로증가하거나, 타간기능검사항목의동반이상이관찰될경우, 복부초음파또는복부전산화단층촬영을실시하여복강내종괴등을배제하여야하며, 간조직검사를고려하여야한다 [28-31]. 빌리루빈의상승빌리루빈은세망내피계 (reticuloendothelial system) 에서적혈구의용혈대사산물이다. 비포합형간접빌리루빈은비수용성으로알부민에결합한상태로간으로이동하며, 간내에서수용성인포합형직접빌리루빈형태로담관으로배설된 Table 7. Causes, clinical features and biochemical abnormalities of hyperbilirubinemia Type Cause Clinical features and biochemical abnormalities Unconjugated hyperbilirubinemia Hemolysis Decreased hemoglobin and haptoglobin levels Conjugated hyperbilirubinemia Gilbert s syndrome Hematoma reabsorption Ineffective erythropoiesis Bile duct obstruction Hepatitis (various cause) Cirrhosis Autoimmune cholestatic disease (PBC, PSC) Total parenteral nutrition Drugs Vanishing bile duct syndrome - 140 - None Increased CK and LDH level Preceded by marked increase in aminotransferase levels Presence of suggestive symptoms (right upper quadrant pain, nausea, fever) Concomitant moderate to marked increase in aminotransferase levels Aminotransferase levels may be normal or only slightly elevated Presence of other physical and instrumental signs of chronic liver disease Marked increase in ALP levels with normal or mildly elevated aminotransferase levels Presence of other autoimmune diseases or associated disease (e.g., IBD) Increased ALP and GGT levels Concomitant increase in ALP levels Association with drug reactions or orthotopic liver transplantation
- 안선영외 1 인. 무증상간기능검사이상환자의진단적접근 - 다. 이과정중장애가발생하면혈청빌리루빈이증가한다. 수용성인직접빌리루빈이상승할경우소변색이짙어지며, 소변내에서빌리루빈이검출된다. 이에반해간접빌리루빈은알부민에결합하여소변으로배출되지않는다. 직접빌리루빈의증가와간접빌리루빈의증가는그원인이전혀다르므로빌리루빈이증가한경우포합형인지비포합형고빌리루빈혈증인지우선감별하여야한다 (Table 7). 비포합형빌리루빈의상승은빌리루빈생성이증가하거나빌리루빈의간내섭취또는포합과정에장애가생기는경우발생한다. 성인에서비포합형빌리루빈상승의가장흔한원인은길버트증후군과용혈이다. 이외간경변증에의한문맥대정맥단락, 수술에의한단락, 갑상선질환, Crigler- Najjar 증후군등이비포합형빌리루빈상승의원인이될수있다. 용혈의증거가없고다른간기능이상없이 5 mg/dl에서 7 mg/dl 이하의증등도총빌리루빈이상승하는경우대부분 Gilbert 증후군의가능성이높으므로금식등으로유발인자를찾아보는것이진단에도움이된다. 건강한성인에서는혈청내빌리루빈이빠르게답즙으로배설되므로포합형빌리루빈은거의존재하지않는다. 간배설능이적어도반이상소실된경우혈청포합형빌리루빈은상승하기시작하므로포합형빌리루빈의상승은간세포손상의정도및중증도를반영한다. 아미노전이효소의증가를동반한포합형빌리루빈의증가는급성바이러스성간염, 독성간염, 허혈성간손상또는자가면역성간염등급성간세포손상을시사한다. 종종원발성담즙성간경변증, 원발성경화성담관염등의자가면역성담즙정체성간질환에서도상승하는경우도있다. 반면알카리성포스파타제, GGT 의상승과동반한포합형고빌리루빈혈증의경우담도폐쇄를시사한다. 담도폐쇄의경우환자의증상은매우다양하며무증상의경우도있다. 이런경우복부초음파또는컴퓨터단층촬영등으로담도폐쇄의위치, 정도등을파악하여야한다 [32,33]. 알부민간은감마글로불린을제외한대부분의혈청단백질을생성한다. 알부민은혈청단백질중가장많은양을차지하고전적으로간에서만합성된다. 정상혈청알부민수치는 3.5 g/dl에서 4.5 g/dl이며, 성인에서하루약 15 g이합성되며약 20일의반감기를가지고있다. 그러므로혈청알부민감 소는간질환의만성도를반영할뿐만아니라예후판정에진단적가치가있다. 간의알부민합성능은상당한여분이있으므로급성또는경증간손상은잘반영하지못하나, 만성간질환환자에서혈청알부민치의감소는그중증도의좋은지표가될수있다. 간질환외영양장애, 신증후군, 단백소실성위장병증, 만성소모성질환등의경우에도저알부민혈증이나타날수있다 [2,5,26]. 중심단어 : 간기능검사 ; 감별진단 ; 선별검사 ; 간염 REFERENCES 1. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liverenzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000;342:1266-1271. 2. Green RM, Flamm S. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002; 123:1367-1384. 3. Hultcrantz R, Glaumann H, Lindberg G, Nilsson LH. Liver investigation in 149 asymptomatic patients with moderately elevated activities of serum aminotransferases. Scand J Gastroenterol 1986;21:109-113. 4. Kundrotas LW, Clement DJ. Serum alanine aminotransferase (ALT) elevation in asymptomatic US Air Force basic trainee blood donors. Dig Dis Sci 1993;38:2145-2150. 5. Minuk GY. Canadian Association of Gastroenterology Practice Guidelines: evaluation of abnormal liver enzyme tests. Can J Gastroenterol 1998;12:417-421. 6. Piton A, Poynard T, Imbert-Bismut F, et al. Factors associated with serum alanine transaminase activity in healthy subjects: consequences for the definition of normal values, for selection of blood donors, and for patients with chronic hepatitis C: MULTIVIRC Group. Hepatology 1998;27:1213-1219. 7. Whitehead MW, Hawkes ND, Hainsworth I, Kingham JG. A prospective study of the causes of notably raised aspartate aminotransferase of liver origin. Gut 1999;45:129-133. 8. Giannini E, Risso D, Botta F, et al. Validity and clinical utility of the aspartate aminotransferase-alanine aminotransferase ratio in assessing disease severity and prognosis in patients with hepatitis C virus-related chronic liver disease. Arch Intern Med 2003;163:218-224. 9. Katkov WN, Friedman LS, Cody H, et al. Elevated serum alanine aminotransferase levels in blood donors: the contribution of hepatitis C virus. Ann Intern Med 1991;115:882-884. 10. Cohen JA, Kaplan MM. The SGOT/SGPT ratio: an indicator of alcoholic liver disease. Dig Dis Sci 1979;24:835-838. - 141 -
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