Clinical Article The Korean Journal of Sports Medicine 2014;32(2):133-138 http://dx.doi.org/10.5763/kjsm.2014.32.2.133 관절경하상완이두건고정술 : 연부조직고정대골고정 가천대학교길병원정형외과학교실 김영규ㆍ정규학ㆍ김동현 Arthroscopic Biceps Tenodesis: Soft Tissue versus Bone Fixation Young-Kyu Kim, Kyu-Hak Jung, Dong-Hyun Kim Department of Orthopedic Surgery, Gil Hospital, Gachon University, Incheon, Korea The purpose of our study was to compare the clinical results between arthroscopic bone fixation on intertubercular groove using suture anchor and soft tissue fixation at the rotaor interval for biceps tenodesis when partial tear or instability of biceps tendon accompanied with rotator cuff tear. From January 2010 to January 2012, 34 cases who were performed biceps tenodesis for partial tear or instability were enrolled in our study. Mean follow-up period was 30.2 months. Bone fixation using suture anchor was performed in 18 cases, and soft tissue fixation was performed in 16 cases. Clinical result was evaluated by pain visual analogue scale (VAS), Speed test, Yergason test, muscle strength, and Constant score. Pain VAS of cases with soft tissue fixation was significantly higher than that of cases with bone fixation at 6 months and final follow-up. Positive results for the final follow-up Speed and Yergason test were checked in 4 cases (25%) with soft tissue fixation and 1 (5.6%) with bone fixation. The Popeye deformity was seen in 4 cases (25%) with soft tissue fixation and 2 (11%) with bone fixation. Constant score was improved 47 to 78 in cases with soft tissue fixation and 48 to 86 in cases with bone fixation. In patient with partial tear or instability of biceps tendon accompanied with rotator cuff tear, biceps tenodesis using soft tissue fixation showed worse result compared with bone fixation because of long duration of the pain. Therefore, when performing the biceps tenodesis, bone fixation will be recommended. Keywords: Shoulder, Biceps long head, Tenodesis, Soft tissue fixation, Bone fixation Received: November 19, 2014 Revised: November 21, 2014 Accepted: November 24, 2014 Correspondence: Kyu-Hak Jung Department of Orthopedic Surgery, Gil Hospital, Gachon University, 21 Namdong-daero, 774beon-gil, Namdong-gu, Incheon 405-760, Korea Tel: +82-32-460-3384, Fax: +82-32-468-5437 E-mail: jjangumom52@hanmail.net Copyright 2014 The Korean Society of Sports Medicine CC This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 서론회전근개봉합시병변이있는상완이두건의처리는건의재배치후보존하는방법, 건절단술, 건고정술등이있으나각각의적응증에대해서는아직논란이많다. 건고정술은상완이두건병변중조절되지않는만성건염, 불안정성, 부분파열등에서건절단후근력약화가우려되는 60세미만의연령층이나, 건절단후나타날수있는근경련성통증을피하고, Popeye 변형을피할수있는미용적측면에서주로시행되고있다. 건고정술의방법도다양한술식이보고되고있다 1-6). 과거 제 32 권제 2 호 2014 133
YK Kim, et al. Arthroscopic Biceps Tenodesis: Soft Tissue versus Bone Fixation 부터개방적건고정술이시행되어왔으며대표적인술식으로이두구의기저부로부터골-골막피판을만들어이를절단된상완이두건과봉합하는 Hitchcock과 Bechtol 1) 의술식이사용되었고, 1975년 Froimson과 O 2) 가 keyhole 술기를보고하면서 keyhole 술식이여러학자들에의해널리이용되었다 3). 최근에는관절경하에서도상완이두건고정술이시행되고있으며 2000년 Gartsman과 Hammerman 4) 은봉합나사못을이용하여건을직접봉합한예를보고하였으며, 2002년 Boileau 등 5) 은간섭나사못을이용한건고정술을보고하였다. 또한, 상완이두건을횡상완인대나회전근개간격에봉합하는연부조직고정술도일부학자들에의해보고되었다 6). 특히연부조직고정술의경우골고정술과비교하여임상적차이를보이지않고, 경제적으로비용절감의효과를줄수있어유용하다는연구도있었다 7). 저자들또한연부조직술식이비교적간단하여수술시간을절약시켜줄수있고, 건절단술만시행하는경우에비해 Popeye 변형을적게유발함을경험한바있었다. 이에저자들은회전근개파열과동반된상완이두건의부분파열이나불안정성의치료를위한회전근개봉합후상완이두건에대해관절경하회전근개간연부조직고정술과봉합나사못을이용한이두구골고정술을비교하여연부조직고정술의임상적결과및유용성에대해알아보고자하였다. 연구방법 1. 연구대상 2010년 1월부터 2012년 1월까지극상건혹은견갑하건파열과동반된상완이두건부분파열이나불안정성에대해건고정술을시행한 34예를대상으로최소 2년이상추시하였다. 견갑하건단독외상성완전파열이나견갑하건, 극상건, 극하건의세건을침범한광범위파열의경우는회전근개파열자체가수술적치료후결과에크게관여하여상완이두건고정술의예후를판단하기더어려울것으로생각되어본증례에서제외하였다. 60세미만의환자를대상으로무작위적으로골고정술과연부조직고정술을시행하였다. 봉합나사못을이용한이두구골고정술은 18예 (53%), 회전근개간연부조직고정술은 16예 (47%) 였다. 평균연령은 55.4세 ( 범위 : 45 59세 ) 였으며, 골고정술군은 56.2세 ( 범위 : 45 59세 ), 연부조직고정술군은 55세 ( 범위 : 48 59세 ) 였다. 동반된회전근개파열은골고정술에서견갑하건만파열된 경우가 8예 (44%), 극상건만파열된경우가 4예 (22%), 두건모두파열된경우가 6예 (34%) 였고, 연부조직고정술에서는각각 7예 (44%), 3예 (19%), 6예 (37%) 였다. 견갑하건파열은부분파열이 22예 (81%), 완전파열이 5예 (19%) 로변연절제술을 6예에서시행하였고, 건-건봉합을 3예에서시행하였으며, 봉합나사못을이용한건-골봉합은 18예에서시행하였다. 극상건파열은전예에서봉합나사못을이용한건-골봉합을시행하였다. 상완이두건병변으로는탈구및아탈구가 17예 (50%), 부분파열이 12예 (35%), 이두구근처에서건의퇴행성편평화 (flattening) 또는너덜거림 (fraying) 이 5예 (15%) 있었다. 골고정을시행한 18예모두봉합나사못 1개를이용하여건을고정하였다. 연부조직고정술을시행한 16예는모든예에서 2가닥의비흡수성봉합사를이용하여회전근개간에건을봉합하였다. 2. 수술및재활방법전신마취후해변의자자세에서수술을시행하였으며후방삽입구를통하여관절내병변을관찰하였다. 견갑하건의파열이관찰되는경우전방삽입구를약간내측으로만들어봉합나사못의삽입을용이하게하였다. 이두건장두의병변을관찰하고탐색침을이용하여관절내로이두건을당겨불안정성이나이두구내의부분파열의유무를확인하였다. 이두건장두의병변은이두건간부파열이 50% 이상이거나이두구에서의마모성 (erosive) 부분파열이존재하는경우, 그리고이두건이아탈구또는탈구의불안정성이있는 60세미만의환자에서건고정술을시행하였다. 이두구골고정술을시행할경우먼저관절내에서이두건에표지봉합 (tag suture) 을한후건절단술을시행하고견갑하건의파열이있으면견갑하건을건-건봉합또는봉합나사못을이용한건-골봉합을시행하였다. 견봉하에서극상건을일열봉합또는교량형봉합을시행한후상완이두건고정을위해이두구를덮고있는횡상완인대를절개하였다. 이두구기저부를연마한후 5.5 mm 봉합나사못을삽입한후 2가닥의봉합사를 Z-형태로이두건에통과시킨후압박봉합을시행하였다 (Fig. 1). 연부조직고정술을시행할경우는견봉하를통해회전근개간을통과한 18 G 척수침을이용하여관절내에서이두건에비흡수성봉합사를이두구근처에위치한이두건에 ㄷ 자모양으로통과시킨후이를반복시행하여 2개의봉합사를건에통과시키고건절단을시행하였다. 관절내병변의처치를시행하고견봉하에서극상건을봉합한후이두건을 134 대한스포츠의학회지
김영규 외. 관절경하 상완 이두 건 고정술: 연부 조직 고정 대 골 고정 Fig. 1. (A) This is an illustration figure of bony tenodesis and there are 2 strands through the biceps tendon like Z shape. There are arthroscopic findings of bony tenodesis after passing (B) and tying (C) the biceps tendon with non-absorbable sutures. Fig. 2. There are arthroscopic findings of soft tissue tenodesis after passing (A) and tying (B) the biceps tendon with non-absorbable sutures. 통과한 2가닥의 봉합사를 결찰하였다(Fig. 2). o 월(범위: 26 50개월), 29.6개월(범위: 24 48개월)이었다. 견관 수술 후 처치는 두 군 간의 차이 없이 30 외전 보조기를 절 및 주관절의 운동 범위, 통증 visual analogue scale (VAS), 6주간 시행하였으며, 수술 다음날부터 진자 운동을 시행하였 이두 구의 압통 유무, Speed 검사와 Yergason 검사, Popeye 다. 수동적 운동은 회전근 개 파열의 범위와 봉합의 견고성에 변형을 확인하였다. 이두근의 근력 측정을 위해 주관절을 90 따라 가능한 한 조기에 시작하였고 수술 후 3주까지 견관절의 굴곡시킨 상태에서 전완의 저항성 회외전력을 도수적으로 외회전 운동 범위는 중립 위치까지 허용하였으며 후방 내회전 측정하였다8). 도수 근력은 변형된 Medical Research Council o o 9) 은 허용하지 않았고 주관절의 신전은 30 까지 허용하였다. Scale을 기준으로 하였고, 건측의 근력과 비교하여 정상 근력 수동적 관절 운동범위의 회복에 따라 수술 후 6주에 견관절과 인 경우를 5, 근력 감소가 경미한 경우를 4.5, 심한 근력 감소인 주관절에 능동적 운동을 시작하였으며 12주부터 점진적인 경우를 4로 구분하여 4.5 이상인 경우는 경도의 근력 감소로 저항성 근력 운동을 시작하였다. 판단하였다. 견관절의 임상적 결과는 Constant 견관절 점수를 3. 평가 및 분석 방법 8) 이용하였다. 통계학적 분석은 Mann-Whitney U test를 이용하였 으며 유의 수준이 0.05 이하일 때 통계학적으로 의미가 있는 임상적 결과는 수술 후 6개월째와 최종 추시 시에 평가하였 것으로 판정하였다. 모든 통계학적 분석은 SPSS Statistics, 으며, 추시 기간은 평균 30.2개월(범위: 24 50개월)이었다. ver. 21 (IBM Inc., Armonk, NY, USA)을 이용하여 시행하였다. 골 고정술과 연부조직 고정술 각각의 추시 기간은 평균 30.8개 제32권 제2호 2014 135
YK Kim, et al. Arthroscopic Biceps Tenodesis: Soft Tissue versus Bone Fixation Table 1. The comparision of clinical results between bony and soft tissue tenodesis Clinical results Pain VAS Td on IG Speed test and Yergason test Popeye deformity Decreased muscle strength Constant score Preoperative Postoperative 6 mo Final follow-up Bone Soft tissue Bone Soft tissue Bone Soft tissue 5.3 14 (78%) 48 5.2 11 (69%) 47 1.6* 2 (11%) 1 (5.6%) 2.6* 2 (13%) 5 (31%) 1.4 1 (5.6%) 1 (5.6%) 2 (11%)** 1 (5.6%) 86 2.2 2 (13%) 4 (25%) 4 (25%)** 2 (12.5%) 78 VAS: visual analogue scale, Td: tenderness, IG: intertubercular groove. *Mann-Whitney U test, p=0.037; p=0.043; p=0.78; p=0.35; p=0.042; p=0.021; **p=0.65; p=0.32; p=0.58. 결과통증 VAS는수술후 6개월째골고정술에서는수술전 5.3에서 1.6으로호전되었고, 연부조직고정술에서는 5.2에서 2.6으로호전되어골고정술이연부조직고정술에비해의미있게호전되었으며 (p=0.037), 또한최종추시시에도각각 1.4, 2.2로의미있는차이를보였다 (p=0.043) (Table 1). 상완이두건고정술과관련된결과로이두구압통은골고정술이수술후 6개월째 2예 (11%), 연부조직고정술이 2예 (13%) 에서양성이었으며, 최종추시시각각 1예 (5.6%), 2예 (13%) 로수술후 6개월째 (p=0.78) 와최종추시시 (p=0.35) 두군사이의차이는보이지않았다. Speed 및 Yergason 검사양성은골고정술에서수술전 14예 (78%) 에서수술후 6개월째 1예 (5.6%), 최종추시시 1예 (5.6%) 로호전되었으며연부조직고정술에서는수술전 11예 (69%) 에서수술후 6개월째 5예 (31%), 최종추시시 4예 (25%) 로호전되어수술후 6개월째 (p=0.042) 및최종추시시 (p=0.021) 모두에서두군간에의미있는차이를보였다. Popeye 변형은최종추시시골고정술에서 2예 (11%), 연부조직고정술에서 4예 (25%) 를보였으나두군간에유의한차이는없었다 (p=0.65). 이두근근력은골고정술에서 1예 (5.6%), 연부조직고정술에서 2예 (12.5%) 의경도의감소를보였으나두군간의유의한차이는없었다 (p=0.32). 견관절운동범위는전상방거상이골고정술에서수술전 128 o 에서최종추시시 158 o, 연부조직고정술에서 132 o 에서 160 o 로호전되었다. 외회전은골고정술에서수술전 40 o 에서최종추시시 55 o, 연부조직고정술에서 44 o 에서 52 o 로호전되었다. 내회전은골고정술에서수술전 L4에서최종추시시 T12, 연부조직고정술에서 L3에서 T12로호전되었으나통계학적으로유의한차이는없었다 (p=0.37). Constant 점수는통증 ( 정상, 15점 ) 이골고정술에서수술전 7.1에서최종추시시 13, 연부조직고정술에서 7.2에서 11.8점으로호전되었으며, 일상생활능력 ( 정상 : 20점 ) 은골고정술에서수술전 7.2에서최종추시시 19, 연부조직고정술에서 7에서 16.2점으로향상되었다. 운동범위 ( 정상 : 40점 ) 는골고정술에서수술전 25에서최종추시시 36.5, 연부조직고정술에서 24.6에서 34.2점으로증가하였으며, 근력 ( 정상 : 25점 ) 은골고정술에서수술전 8.7에서최종추시시 17.5, 연부조직고정술에서 8.2에서 15.8점으로회복되었다. 따라서전체적인 Constant 점수는골고정술이 48점에서 86점으로, 연부조직고정술이 47점에서 78점으로호전되었으나, 두군간의통계학적유의한차이는없었다 (p=0.58). 고찰회전근개파열의경우상완이두건병변이동반되는경우가흔히관찰된다. 과거의저자들의연구에서는회전근개파열과동반하여상완이두건병변을보인예가 76% 에서관찰되었으며이중상완이두건막염소견은 20.7%, 건의마모또는비대성편평화소견이 23.9%, 부분파열 17.4%, 완전파열 5.4%, 아탈구또는탈구는 8.7% 였다고보고한바있다. 특히저자들은과거문헌을통해상완이두건병변의치료로보존적치료를중요시하여야하나상완이두건으로인한통증으로일상생활의제한및견관절기능의소실을고려하고, 회전근개봉합술후에도통증이지속될가능성이있어적극적인수술적치료가요할것으로생각된다고강조하였다 10). 회전근개파열과동반된상완이두건병변에대한수술적치료는크게건절단술과건고정술로구분된다. 이에대한각각의적응증에대해서는아직논란이많으나일반적으로상완이두건이안정되어있고 50% 미만의부분파열을보이는경우는건의변연절제만을시행할수있으나 50% 이상의파열이있거나불안정성이있으면건절단술을시행한다 11,12). Wolf 13) 는상완이두건절단술의적응증으로미란성건염, 136 대한스포츠의학회지
김영규외. 관절경하상완이두건고정술 : 연부조직고정대골고정 견갑하건상부파열이나극상건파열로인한상완이두건의아탈구나탈구, 회전근개파열과동반된상완이두건의심한비대및이로인한이두구에서의협소로인한통증시시행할수있다고언급하였다. 또한건고정술은비교적중년층이나활동력이왕성하고직업과연관되어이두건을보존해야하는경우시행할수있으나, 건절단술과건고정술의임상적결과는아직논란이많은실정이다 14,15). 저자들의경우에도회전근개파열과동반된상완이두건병변의치료로건의불안정성이있거나이두구에서의회복불능의부분파열이존재할때, 건의중간부에 50% 이상의파열이존재할경우건을절단하였으며이중 60세미만으로활동력이많거나, 팔을많이사용하는직업특히전완부에회외전근력이요하는경우에는건고정술을시행하였다. 건고정술은 Popeye 변형을피할수있으며, 이두건에의한이차적통증을없애고, 건절단후지속되는근경련을피할수있는장점이있는반면건고정부의이두근근처에압통이있을수있으며, 수술시간의연장이요하고, 더복잡한재활과정이필요한것으로알려져있다 4,16). 그러나문헌상건절단술이나건고정술후임상적결과는큰차이를보이지않고있다 14). 건고정술의방법은다양한술식이보고되고있다. 최근관절경하에서봉합나사못을사용하여이두구에직접건을봉합하거나간섭나사못을이용한골고정술이보고된이후많은학자들이좋은임상적결과를보고하고있다 4,5). Mazzocca 등 17) 은건고정의고정방법에대한역학적연구에서봉합나사못이나간섭나사못을사용한경우극대실패부하 (ultimate failure strength) 에의미있는차이는없었다고보고하였다. 또한일부학자들은상완이두건을회전근개간격이나횡상완인대에봉합하는연부조직고정술을보고하기도하였다 6). 그들은연부조직고정술이건절단술시나타나는상완이두근의하방퇴축의가능성을줄이는데장점이있어특히 50 60세의활동성이적은환자에서시행할수있다고언급하였다. 본연구의목적은건고정술의방법중골고정술과연부조직고정술을비교하여이에따른임상적결과를확인하기위함이었다. 회전근개봉합에필요한시간에추가적으로이두건을골에고정하는시간이소요되므로만일연부조직고정술의결과가골고정술과차이가없다면시간을절약하고관절경관류액으로인한부종을감소시키기위해연부조직고정술도적절한술식이라고생각할수있기때문이다. 게다가골고정술과연부조직고정술을비교한생역학적연구에서는연부조 직고정술이이두건의고유한생역학을반영하는술식으로서더효과적이라고보고된바도있었다 18,19). 또한, 연부조직고정술과골고정술을비교한임상연구에서도연부조직고정술이골고정술에비해임상결과가불량하였고 Popeye 변형등의구조적인문제가더호발하였다고언급하였다 20). 그러나본연구에서는연부조직고정술을시행한후 2년이상추시후에도견관절운동시회전근개간격주위에서당기는듯한통증이장기간지속되고 Speed 검사상양성을나타내는환자가 4예 (25%) 있었다. 골고정술과의통증 VAS에대한비교에서도최종추시시에연부조직고정술에서의미있게통증이지속되었다. 또한, 연부조직고정술과골고정술을비교한임상연구에서도연부조직고정술이골고정술에비해임상결과가불량하였고 Popeye 변형등의구조적인문제가더호발하였다고언급하였다 20). 따라서저자들은상완이두건의연부조직고정술이골고정술을대치하지는못한다고생각하였다. 본연구는상완이두건단독병변이아닌회전근개파열이동반된증례들을대상으로하여치료결과가회전근개봉합술후결과에의존될수있다는문제점이있다. 또한, 상완이두건근력의측정을객관적인근력측정기계로측정하지못하고도수로판단하였으며재파열유무를알기위해자기공명영상촬영이나초음파검사가일부증례에서만이루어져 Popeye 변형에의존하였다는한계도있다. 회전근개파열과동반된상완이두건의불안정성또는부분파열을위한상완이두건고정술시연부조직고정술은골고정술에비해통증및상완이두건과관련된이학적양성소견이장기간지속되므로골고정술이연부조직고정술보다더유용한술식이라고생각된다. References 1. Hitchcock HH, Bechtol CO. Painful shoulder; observations on the role of the tendon of the long head of the biceps brachii in its causation. J Bone Joint Surg Am 1948;30:263-73. 2. Froimson AI, O I. Keyhole tenodesis of biceps origin at the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1975;(112):245-9. 3. Mariani EM, Cofield RH, Askew LJ, Li GP, Chao EY. Rupture of the tendon of the long head of the biceps brachii. Surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res 1988;(228):233-9. 4. Gartsman GM, Hammerman SM. Arthroscopic biceps tenodesis: operative technique. Arthroscopy 2000;16:550-2. 제 32 권제 2 호 2014 137
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