대한내과학회지 : 제 75 권제 2 호 2008 조직접착제를이용한내시경적정맥류폐쇄요법으로치유된십이지장정맥류대량출혈 2예 가톨릭대학교의과대학내과학교실 1, 충남대학교의과대학내과학교실 2 기영화 1 김석현 2 송춘영 1 이승우 1 김연수 1 강상범 1 남순우 1 Two cases of massive duodenal variceal bleeding successfully controlled with endoscopic injection sclerotherapy Young Hwa Ki, M.D. 1, Suk Hyun Kim, M.D. 2, Chun Young Song, M.D. 1, Seung Woo Lee, M.D. 1, Yeon Soo Kim, M.D. 1, Sang um Kang, M.D. 1 and Soon Woo Nam, M.D. 1 Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine 1, Daejeon, Korea Department of Internal Medicine, Chungnam National University College of Medicine 2, Daejeon, Korea Duodenal variceal bleeding is rare and difficult to diagnose. The rupture of duodenal varices leads to massive and often fatal bleeding. However, there is currently no definitive conservative therapy for duodenal varices, such as the methods used for treating esophageal and gastric varices. Endoscopic treatment of variceal hemorrhage has been implemented as an initial single, minimally invasive method for treatment. However, this approach has limited success in the treatment of duodenal variceal hemorrhage. We report two cases of massive duodenal variceal bleeding successfully controlled with endoscopic injection sclerotherapy. (Korean J Med 75:210-214, 2008) Key Words: Duodenal varices; Sclerotherapy 서론정맥류출혈은문맥고혈압을가진환자에서상부위장관출혈의흔한원인으로알려져있다. 주로식도와위에서발생하며십이지장, 공장, 회장, 결장, 직장, 그리고담도내등에서발생할수있다 1). 십이지장정맥류출혈은드물게발생하며대부분진단이어렵고대량출혈을보여치명적일수있다 2). 십이지장정맥류의치료는크게수술적방법과비수술적방법이있으나, 식도와위정맥류출혈에서와는달리현재까지가장효율적인치료방법에대해서는정립되어있 지못하다 3, 4). 십이지장정맥류출혈에서내시경적치료는비교적덜침습적이어서초치료로써사용될수있으며, 특히내시경적경화요법을이용하여성공적으로지혈한경우가보고되었다 4-6). 저자들은최근십이지장정맥류대량출혈로내원한두명의환자에서조직접착제를이용한내시경적정맥류폐쇄요법 (variceal obturation) 을사용하여성공적으로지혈하였기에문헌고찰과함께보고하고자한다. 증례 1 환자 : 남자, 64세 Received: 2007. 4. 24 ccepted: 2008. 7. 9 Correspondence to: Yeon Soo Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Daejeon St. Mary s Hospital Medical College of the Catholic University of Korea, 520-2 Daeheung-dong, Chung-gu, Daejeon 301-723, Korea E-mail: grandbleu@catholic.ac.kr - 210 -
- Young Hwa Ki, et al: Duodenal variceal bleeding successfully controlled with endoscopic injection sclerotherapy - Figure 1. () Upper endoscopy shows marked bead-shaped variceal change in the second portion of the duodenum. () There are hemorrhagic stigmata in the duodenal varix after Histoacryl injection. Figure 2. () bdominal CT shows duodenal varix and large ascites before treatment. () Sclerosing agent in duodenal varix after Histoacryl injection. 주소 : 토혈과혈변과거력 : 1년전복수를주소로내원하여알코올에의한간경변증으로진단을받고본원외래에서경과관찰중이었으며정맥류출혈은없었다. 사회력 : 20년동안거의매일소주 2~3병을복용하였으며, 흡연력은없었다. 이학적소견 : 내원당시혈압 80/60 mmhg, 맥박수분당 122회, 호흡수분당 25회, 체온은 36.5 이었다. 신체검사에 서급성병색을보였고, 말이어눌하며경미한의식혼탁을동반하였다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 13,500/mm 3, 혈색소 6.5 g/dl, 혈소판 124,000/mm 3 이었고, 혈청생화학검사에서총단백 5.7 g/dl, 알부민 3.2 g/dl, ST/LT 20/12 IU/L, 총빌리루빈 2.0 mg/dl, UN 39.4 mg/dl, 크레아티닌 0.8 mg/dl, 암모니아 128 mmol/l이었으며, 소변검사는정상이었다. 단순흉부촬영은정상이었다. - 211 -
- 대한내과학회지 : 제 75 권제 2 호통권제 576 호 2008 - Figure 3. () Upper endoscopy shows marked bead-shaped variceal change with hemorrhagic stigmata in the second portion of the duodenum. () Sclerosing agent in duodenal varix after Histoacryl injection. 내시경소견 : 과거상부위장관내시경검사에서식도와위정맥류는없이십이지장의제2부위에염주모양의큰정맥류가있었다 ( 그림 1). 응급내시경검사상식도와위에는출혈병소가관찰되지않았으나, 십이지장구부에서삽입부위까지전체적으로점막에혈흔이부착되어있었으며제2부위에두드러진정맥류와 hemorrhagic stigmata가관찰되어 Histoacryl (N-butyl-2-cyanoacrylate) 2 cc를주입하였다 ( 그림 1). 치료및경과 : 환자는 terlipressin 을정맥주입하며중환자실에서입원하였다. 이후토혈이나혈변은관찰되지않았으며 2일간흑색변이소량씩지속되었으나입원 3일째부터정상대변색깔이었으며, 응급실에서수혈후더이상의혈색소의감소도관찰되지않았다. 시술후추적복부전산화단층촬영에서는간경변과비장비대는변화가없으며, 십이지장에서부터하대정맥까지연결되는측부혈관에조직접착제가차있고, 천공이나복강내유출등합병증은관찰되지않았다 ( 그림 2, 2). 입원 14일째퇴원하였으며, 시술 3 개월후재출혈없이외래경과관찰중이다. 이학적소견 : 내원당시혈압 100/60 mmhg, 맥박수분당 118회, 호흡수분당 23회, 체온은 36.5 이었다. 신체검사에서급성병색을보였고, 의식혼탁은없었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 9,600/mm 3, 혈색소 10.2 g/dl, 혈소판 121,000/mm 3 이었고, 혈청생화학검사에서총단백 6.2 g/dl, 알부민 3.5 g/dl, ST/LT 25/12 IU/L, 총빌리루빈 2.5 mg/dl, UN 43.6 mg/dl, 크레아티닌 1.1 mg/dl, 암모니아 95.2 mmol/l이었으며, 소변검사는정상이었다. 단순흉부촬영은정상이었다. 내시경소견 : 응급내시경검사상식도와위정맥류는관찰되지않았으며위내에혈괴가고여있었으나출혈병소는없었다. 십이지장의제2부위에두드러진정맥류가관찰되었으며점막표면에 hemorrhagic stigmata 가관찰되어 Histoacryl 2 cc를주입하였다 ( 그림 3, 3). 치료및경과 : 환자는 sandostatin을정맥주입하며수혈과보존적치료를시행하였다. 입원 2일째부터흑색변은관찰되지않았으며재출혈등의이상소견은관찰되지않아입원 7일째퇴원하였다. 증례 2 고 찰 환자 : 남자, 57세주소 : 토혈과거력 : 5년전부터 형간염에의한간경변증과간세포암으로우측간엽절제술을시행받고타병원에서경과관찰중이었으며정맥류출혈은없었다. 정맥류는주로식도와위에서주로발생하며, 십이지장정맥류는 1931년 lberti 7) 에의해처음보고된이후전세계적으로약 100예정도가보고될정도로드물게발생하지만, 대량출혈을일으키는경우가많아치명적이다. 십이지장정맥류는대부분상부위장관내시경검사시 - 212 -
- 기영화외 6 인 : 내시경경화요법으로치유된십이지장정맥류출혈 2 예 - 우연히발견되며, 식도정맥류에비해작고짧으며, 위치상대부분장막층의깊은곳에위치하고있다 5). 원인으로간경변증에의한문맥압항진증이 30% 정도로제일많으며, 췌장염, 종양, 혈전증으로인한비장정맥의폐쇄, 혈전증, 감염, 종양과연관된간문맥폐쇄에의해발생할수있다 1). 또한식도정맥류의경화요법치료이후에새로운문맥체순환측부혈관의형태로십이지장정맥류가발생할수있다 8). 발생기전으로는첫째문맥압이상승된경우상장간막정맥이십이지장또는후십이지장정맥을통하여하부대정맥과문맥대정맥문합이형성되어생기며, 둘째, 장정맥이나문맥의폐쇄가있는경우는폐쇄부위쪽으로들어오는문맥의구심성분지인위대망정맥, 비장정맥, 심부장간막이폐쇄부위의반대편으로나가는원심성분지와연결되어정맥류를형성하게된다 9). 또한십이지장정맥류의발생부위는미국와유럽에서는간외문맥폐쇄에의한간향성 (hepatopetal) 혈류흐름에의해십이지장의구부에서 7, 10), 일본에서는간경변에의해우측부신정맥, 요추정맥및신정맥을통하여하대정맥으로흘러가는이간성 (hepatofugal) 혈류흐름에의해주로십이지장의제2부위와제3부위에서호발하는것으로보고하고있다 11). 식도정맥류출혈은내시경을이용한결찰술이나, 경화요법이, 위정맥류는조직접착제를이용한내시경적정맥류폐쇄요법이나결찰술이일반적으로사용되고있으나, 십이지장정맥류출혈에서의치료방침은현재까지명확하게정립되어있지않다 12). 십이지장정맥류출혈의지혈을위해과거에는수술적방법이사용되었으나, 최근에는비수술적인치료방법이많이사용되고있으며, 내시경을이용한결찰술과경화요법, 그리고중재방사선적시술인경목정맥간내문맥전신성단락술 (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) 등이있다. 수술적방법은대량출혈의응급상황시매우드물게사용되고있으며, 단락수술, 정맥류결찰술, 정맥류절제술, 십이지장절제술등이있다. 그러나간기능의악화나, 대량출혈로인한전신상태의악화로수술의적응대상은제한적이며수술후사망률이 30% 에이른다 13). 경목정맥간내문맥전신성단락술은비교적안전한시술로간기능이좋지않거나대량출혈로내시경검사가어려운경우사용될수있으며, 단독으로시술되거나내시경적치료법이실패한경우에이차적으로시행되어성공적으로치료한예가보고되었다 2, 14). 그러나간성뇌증을유발하거나, 간기능을악화시킬수있고, 스텐트의협착이나폐쇄에의한재출혈이발생할수있다. 내시경적정맥류결찰술은내시경검사시에대량출혈로인해시야확보가어렵고측부혈관에대한근절이불충분하여사용이제한적인것으로일부에서보고된바있다 4, 13). 내시경적경화요법은상대적으로비침습적이며, 초치료로서사용될수있으나, 십이지장정맥류는혈류가많고빨라, 경화요법후재발에의한대량출혈은간부전을초래할수있으며, 십이지장벽이얇아서천공의가능성이있고, 측부순환에대한근본적인제거가어려운등여러가지제약점을가지고있다 6). 그결과경화요법단독으로재출혈없이성공적인지혈을시행하였다는여러보고가있지만 4-6, 10), 에피네프린을이용한정맥류주입후충분한지혈이되지않아서수술을시행한일부보고도있다 3, 15). 우리는이번에보고한두증례중첫번째증례에서경도의간성혼수를동반한대량출혈이있었지만, 이전내시경검사에서발견된십이지장정맥류출혈을의심하고초기에적극적으로내시경을시행하여출혈부위를정확히찾아 Histoacryl (n-butyl-2-cyanoacrylate) 을주입하고 terlipressin 을정맥주입하는약물치료를병용하여재출혈이나천공등의합병증없이성공적으로지혈하였다. 또한같은방법으로두번째증례에서는십이지장정맥류출혈후조기재출혈을예방할수있었다. 따라서간문맥고혈압을동반한간경변증환자에서상부위장관출혈이있어출혈부위가명확하지않을때드물지만십이지장정맥류출혈을의심하여세심하게관찰하여야하며, 시야가좋고내시경적접근이용이한경우내시경적치료특히조직접착제를이용한정맥류폐쇄요법을시행함으로써성공적으로지혈할수있을것으로기대된다. 요약십이지장정맥류출혈은드물게발생하며대부분진단이어렵고대량출혈을보여치명적일수있다. 현재식도와위정맥류출혈과는달리효율적인치료방법이명확하게규정되어있지않다. 정맥류출혈에서내시경을이용한치료는보다비침습적이며, 초기에단독으로사용할수있으나, 십이지장정맥류출혈에서는여러제한점을가지고있으며드물게보고되고있다. 십이지장정맥류출혈에서내시경적정맥류폐쇄요법을사용하여재출혈없이성공적으로지혈한두증례를경험하였기에보고하는바이다. 향후문맥고혈압환자에서십이지장정맥류출혈이있을경우내시경적정맥류폐쇄요법은초치료로서사용될수있으며예후를향상시킬수있을것으로기대된다. - 213 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 75, No. 2, 2008 - 중심단어 : 십이지장정맥류경화요법 REFERENCES 1) Kotfila R, Trudeau W. Extraesophageal varices. Dig Dis 16:232-241, 1998 2) Yoon YJ, Han KH, Lee SY, Paik YH, Chung JY, Kim C, Chon CY, Moon YM. case of massive bleeding duodenal varices successfully controlled with transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Korean J Gastroenterol 38:292-295, 2001 3) Wang CS, Jeng L, Chen MF. Duodenal variceal bleeding: successfully treated by mesocaval shunt after failure of sclerotherpy. Hepatogastroenterology 42:59-61, 1995 4) Yoshida Y, Imai Y, Nishikawa M, Nakatukasa M, Kurokawa M, Shibata K, Shimonukai H, Shimano T, Tokumaga K, Yonezawa T. Successful endoscopic injection sclerotherapy with N-butyl-2-cyanoacrylate following the recurrence of bleeding soon after endoscopic ligation for ruptured duodenal varices. m J Gastroenterol 92:1227-1229, 1997 5) arbish W, Ehrinpresis MN. Successful endoscopic injection sclerotherapy of a bleeding duodenal varix. m J Gastroenterol 88:90-92, 1993 6) Ota K, Shirai Z, Masuzaki T, Tanaka K, Higashihara H, Okazaki M, rakawa M. Endoscopic injection sclerotherapy with n-butyl-2-cyanoacrylate for ruptured duodenal varices. J Gastroenterol 33:550-555, 1998 7) lberti W. Uber den rontgenologishen Nachweis von Varizen im ulbus duodeni. Fortschr Geb Roentgensr Nuklearmed Erganzungsbd 43:60-65, 1931 8) Hashizume M, Tanoue K, Ohta M, Ueno K, Sugimachi K, Kaskiwagi M, Sueishi K. Vascular anatomy of duodenal varices: angiographic and histopathological assessment. m J Gastroenterol 88:1942-1945, 1993 9) Kee YW, Jeong SI, Park MH, Shin YJ, Oh DH, Park SW, Park JC, Son HK, Park JH, Seo KS. successful endoscopic therpapy for uncontrolled duodenal varix after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Korean J Gastrointest Endosc 24:294-298, 2002 10) Sauerbruch T, Weinzierl M, Dietrich HP, ntes G, Eisenburg J, Paumgartner G. Sclerotherpy of a bleeding duodenal varix. Endoscpy 14:187-189, 1982 11) Tanaka T, Kato K, Taniguchi T, Takai D, Takeyama N, Kitazawa Y. case of reptured duodenal varices and review of literature. Jpn J Sur 18:595-600, 1988 12) Shiraishi M, Hiroyasu S, Higa T, Oshiro S, Muto Y. Successful management of ruptured duodenal varices by means of endoscopic variceal ligation: report of a case. Gastrointest Endosc 49:255-257, 1999 13) Khouqeer F, Morrow C, Jordan P. Duodenal varices as a cause of massive upper gastrointestinal bleeding. Surgery 102:548-552, 1987 14) lmeida JR, Trerisan L, Guerrazzi F, Mesquita M, Ferraz JG, Montes CG, Kisilwzky NH, Yamanaka, Soares EC. leeding duodenal varices successfully treated with TIPS. Dig Dis Sci 51:1738-1741, 2006 15) Cottam DR, Clark R, Hayn E, Shaftan G. Duodenal varices: a novel treatment and literature review. m Surg 68:407-409, 2002-214 -