대한내과학회지 : 제 90 권제 5 호 2016 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2016.90.5.433 대동맥박리에서가강에의해장골동맥폐색시좌측상완동맥을통한스텐트시술 부산대학교의학전문대학원부산대학교병원순환기내과심혈관센터 박영주 이정은 강진숙 장희령 김민지 김상필 이한철 Type B Aortic Dissection with Malperfusion of Both Common Iliac Arteries That Underwent Stent Placement Using the Left Brachial Approach Young Joo Park, Jeong Eun Lee, Jin Suk Kang, Hee Ryeong Jang, Min Ji Kim, Sang-Pil Kim, and Han Cheol Lee Cardiovascular Center, Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Pusan National University Hospital, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea Malperfusion syndrome is a complication of acute descending aortic dissection (DAD) and it is associated with a poor clinical outcome. Surgical treatment for it has a high rate of mortality. Thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) for DAD with malperfusion syndrome has resulted in good clinical outcomes. However, when both common iliac arteries are compromised by a false lumen, it is impossible to conduct TEVAR because there is no accessible artery. We successfully treated a case of DAD with malperfusion syndrome in which both common iliac arteries were compromised by placing stents in both arteries using the left brachial approach. (Korean J Med 2016;90:433-439) Keywords: Aorta; Aortic dissection; Stents; Endovascualar procedures 서론합병증을동반한급성하행대동맥박리 (acute complicated descending aortic dissection) 는치료하지않을경우초기사망률이매우높은질환이다 [1]. 특히가강 (false lumen) 에의해진강 (true lumen) 이눌려상장간막동맥 (superior mesenteric artery), 복강동맥 (celiac trunk), 신장동맥 (renal artery), 하지로가는동 맥이눌려져서장, 신장, 간, 하지에허혈 (ischemia) 이발생하는관류장애 (malperfusion) 를동반하는하행대동맥박리 (descending aortic dissection) 의경우종종생명을위협하는데관류장애는하행대동맥박리의 21% 에서나타나며, 관류장애가동반된하행대동맥박리의병원내사망률은 46% 까지보고되고있다 [2]. 합병증이동반된하행대동맥박리환자에서수술적치료는 Received: 2015. 5. 27 Revised: 2015. 7. 28 Accepted: 2015. 11. 3 Correspondence to Han Cheol Lee, M.D. Cardiovascular Center, Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Pusan National University Hospital, Pusan National University School of Medicine, 179 Gudeok-ro, Seo-gu, Busan 49241, Korea Tel: +82-51-240-7794, Fax: +82-51-240-7796, E-mail: glaraone@hanmail.net Copyright c 2016 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 433 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 90, No. 5, 2016 - 혈관내시술 (endovascular aortic repair) 에비해나쁜생존율을보였고 ( 사망률 : 수술 33.9 % vs. 혈관내시술 10.6 %) [1,2], 다른연구에서도약물치료, 수술, 혈관내시술로치료한환자의사망률은각각 9.6%, 32.1%, 6.5% 로혈관내시술성적이수술보다좋은성적을보였다 [2]. 합병증을동반한하행대동맥박리의수술적치료에대한대안으로혈관내시술이소개되었으며, 3가지정도의방법이치료를위해많이사용된다. 스텐트이식편 (stent-graft) 삽입술, 분지혈관에스텐트삽입술 (selective stenting in the compromised artery), 창냄술 (fenestration) 을이용하여목표장기의혈류를회복시키는시키는치료가시도되었다 [1]. 3가지방법중에서대동맥박리의내막파열 (intimal tear) 부위를찾아서스텐트이식편으로진강에서가강으로가는혈류를차단하여분지혈관으로의혈류를복원시키고대동맥박리의재형성 (remodeling) 을유도하는방법이이상적이다. 그러나스텐트이식편을시술하기위해서는적어도하나의대퇴동맥 (femoral artery) 과장골동맥 (iliac artery) 이진강에서기시해야한다. 양쪽대퇴동맥과장골동맥이가강에서기시한다면스텐트이식편을시술할수있는접근혈관을찾을수가없다. 이러한 경우에좌측상완동맥 (left brachial artery) 을통하여유도철선을가강에의하여눌린양쪽장골동맥, 대퇴동맥의진강으로보낸후에스텐트시술을시행하면성공적으로혈류를복원할수있다. 저자들은급성하행대동맥박리시양쪽장골동맥과대퇴동맥이가강에의하여눌려서심한하지허혈을호소하는환자에서좌측상완동맥을통하여성공적으로양쪽장골동맥에스텐트시술을시행해혈류를복원하고하지허혈을개선한뒤 36개월간의추적관찰기간에서잘유지된예를보고한다. 증례환자 : 35세남자주소 : 2시간전시작된가슴및등통증이후발생한좌측하지의감각저하, 색조변화및통증현병력 : 5년전부터혈압이높았으나투약하지않고지내던자로 2시간전시작된가슴및등통증이후발생한좌측하지의감각저하, 색조변화및통증으로타병원에서흉부 A B C D E F G H Figure 1. Baseline CT. (A) A chest X-ray shows mediastinal widening. (B) A 3D reconstruction image shows occlusion of the left common iliac artery and right external iliac artery. (C) Findings of intramural hematoma of the ascending aorta are observed. (D) The intimal tear site (black arrow) is located at the mid-thoracic aorta. (E) The true lumen (black arrow) of the descending thoracic aorta is severely compressed by the false lumen. (F) The true lumen (black arrow) of the abdominal aorta was collapsed by the false lumen. (G, H) Blood flow in the right external iliac artery (white arrow) and left common iliac artery (black arrow) was compromised and arose from the false lumen. CT, computerized tomography. - 434 -
- Young Joo Park, et al. Aortic dissection with stents placement - 컴퓨터단층촬영 (computerized tomography, CT) 을시행하였고하행대동맥박리소견을보여본원으로전원되었다. 과거력 : 5년전고혈압진단이후투약은하지않았다. 가족력및사회력 : 5갑년의흡연력이있는흡연자이며음주력은없고특이가족력도없었다. 평소운동은하지않았으며특별히가리는음식없이규칙적인식습관을가지고있었다. 이학적검사 : 내원시활력징후는혈압 170/100 mmhg, 맥박수 75회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.4도였다. 흉부진찰에서심잡음은들리지않았고정상폐음소견이었다. 복부및사지진찰에서양측대퇴동맥은잘촉지되지않았고좌측하지의피부는차가웠으며청색으로변해있었고, 심한통증과저린감을호소하였다. Fontaine class III의하지통증을호소하였다. 검사실소견 : 내원당시일반혈액검사및일반화학검사, 전해질검사, C-반응단백질 (C-reactive protein), 심근효소검사에서특이소견이관찰되지않았다. 심전도에서좌심실비대소견외특이소견은보이지않았고흉부 X-ray에서종 격동확장소견이관찰되었다 (Fig. 1A). 방사선소견 : 내원시시행한컴퓨터단층촬영에서상행대동맥의벽내혈종 (intramural hematoma) 소견 (Fig. 1C) 및흉부대동맥 (thoracic aorta) 중간정도부위에서기시한내막판 (intimal flap in the mid-thoracic aorta) 이가강을형성하여 (Fig. 1D) 원위부대동맥분지부 (distal aortic bifurcation) 까지대동맥박리가관찰되며하행흉부대동맥이가강에의하여진강이심하게눌려있는모습을보이고있고 (Fig. 1E) 상장간맥동맥은진강에서기시하였으며혈류는원활하게유지되었다. 가강에의한진강이거의다눌려진폐쇄소견이복부대동맥 (abdominal aorta) 에서관찰되었고 (Fig. 1F), 좌측신장동맥은진강, 우측신장동맥은가강에서혈류가기시함이관찰되었다. 우측외장골동맥 (external iliac artery) 및좌측총장골동맥 (commoniliac artery) 은진강이가강에의해완전히눌려서양측하지로가는혈류가완전히차단된것을관찰할수있었다 (Fig. 1B, 1G, and 1H). 치료및경과 : 혈압조절및맥박조절을통한약물치료로 A B C D E F G H Figure 2. Endovascular procedure. (A) A guide wire inserted through the right femoral artery was advanced in the false lumen and did not proceed to the ascending aorta. (B) A guide wire inserted through both femoral arteries was advanced in the false lumen. (C) To restore blood flow, we conducted balloon dilation for the right iliac artery. (D) The restoration of blood flow was not achieved in the right iliac artery after treatment with a self-expandable balloon stent (white arrow). (E) We inserted the stent in the true lumen of the right iliac artery using the left brachial approach. (F) The stent was well positioned in the true lumen, and complete restoration of blood flow was achieved in the right iliac and femoral arteries. (G) We advanced a guide wire in the left iliac artery using the left brachial approach and confirmed the left iliac artery. (H) Restoration of blood flow in the true lumen of both the common iliac and femoral arteries after stent insertion. - 435 -
- 대한내과학회지 : 제 90 권제 5 호통권제 669 호 2016 - 안정화시키면서양하지통증이심하게악화되고양측발등동맥이촉지되지않으며청색증 (cyanosis) 이나타나서응급으로혈관내시술을시행하였다. 환자는양쪽의장골동맥과대퇴동맥이가강에의하여거의다눌려있었지만일단은대퇴동맥으로진강이천자가된다면스텐트이식편을사용하여내막파열을막아서진강의혈류를복원하고하지의혈류를복원시키고대동맥재형성 (aortic remodeling) 에도좋은영향을줄수있어스텐트이식편시술을먼저계획하였다. 양측대퇴동맥을천자하여 7 french 유도초 (sheath) 를삽입하였다. 우측대퇴동맥유도초를통하여 0.035 inch Terumo 유도철선 (Terumo, Tokyo, Japan) 을완전협착된우측총장골동맥및복부대동맥으로조심스럽게진행시켰고유도철선은흉부하행대동맥부위에서가강으로들어갔고상행대동맥까지진행이되지않았다. 좌측대퇴동맥을천자하여서유도철선을진행시켰으나가강으로진행이되어서더이상시술이어려웠다 (Fig. 2A and 2B). 오른쪽장골동맥은진강과가강을가로질러서유도철사가놓여서일단진강과가강사이에개창을하여혈류를복원시키고자풍선확장술 (6 mm 40 mm, Powerflex, Cordis, NJ, USA) 후에자가팽창형스텐트삽입술 (self expandable stent, 14 80 mm, S.M.A.R.T., Cordis, NJ, USA) 을우측장골동맥에시행하였다. 그러나우측장골동맥의혈류는회복이되지않았다 (Fig. 2C and 2D). 유도철사가진강과가강을가로지르는것으로생각되었으나스텐트는가강에만설치되어서우측장골동맥의혈류는회복되지않는원치않는결과를얻었다. 양쪽대퇴동맥을통한진강으로의접근이되지않아서스텐트이식편시술은불가능한것으로판단하고좌측상완동맥을천자하여서진강으로유도철선을보내어양쪽장골동맥, 대퇴동맥의진강으로진행시킨후양 쪽장골동맥에스텐트시술하기로계획을변경하였다. 먼저좌측상완동맥을천자하고 6 french 유도초를삽입후 0.035 inch 유도철선을상행대동맥으로진행시킨후표식자돼지꼬리형카테터 (marked pigtail catheter) 로대동맥조영술 (aortography) 을시행하였다. 가강에의하여진강이완전히눌려서원위부대동맥에서양쪽장골동맥으로가는혈류는없었다. 7 french Shuttle sheath (Cook Medical, Bloomington, IN, USA) 로바꾸어서하행흉부대동맥까지보낸후에 0.035 inch Terumo 유도철선을 5 french 다용도카테터 (multipurpose catheter) 와함께조심스럽게진행시켜서하행흉부대동맥의내막판파열부위를통하여가강으로유도철선이진행하지않도록대동맥조영술을시행하면서진강으로계속진행시켰다. 먼저가강에의하여눌린우측장골동맥으로유도철선과카테터를진행시켰고이전에넣은스텐트는가강에위치하고있었다 (Fig. 2D). 유도철선을우측표재대퇴동맥 (superficial femoral artery) 으로진행시켰고카테터를통하여조영술을시행해우측표재대퇴동맥진강을확인하였다. 스텐트시술을위해카테터를통하여유도철선을 0.035 inch Amplatz Extra Stiff 유도철선 (Cook Inc., Bloomington, IN, USA) 으로바꾸었다. 먼저 8 mm 60 mm 풍선도자 (Powerflex Extreme, Cordis, NJ, USA) 를우측총장골동맥에위치시키고확장시킨후기존에가강에들어가있는자가팽창형스텐트를누르기위하여 14 mm 60 mm 풍선확장형스텐트 (Express, Boston Scientific, Natick, MA) 를우측장골동맥에삽입하였다 (Fig. 2E). 진강에삽입한풍선확장형스텐트에의하여가강의자가팽창형스텐트는눌려졌고우측장골동맥과대퇴동맥의진강혈류는회복되었다 (Fig. 2F). 좌측장골동맥의혈류를회복하기위하여같은방법으로유도철선과카테터를조심스럽게좌측장골동맥으로 A B Figure 3. Follow-up CT after stent insertion. (A) A 3D reconstruction image shows restoration of blood flow after stent insertion. (B) The left ankle-brachial index (ABI) was 1.09, and the right ABI was 1.01 after stent insertion. CT, computerized tomography. - 436 -
- 박영주외 6 인. 대동맥박리시스텐트시술 - 진행시켰고 (Fig. 2G) 카테터를통하여좌측표재대퇴동맥의진강을확인한후에풍선확장술을시행한후 10 mm 80 mm 자가팽창형스텐트 (S.M.A.R.T., Cordis, NJ, USA) 를좌측총장골동맥기시부부터삽입하였다. 그후양쪽장골동맥과대퇴동맥의혈류는회복되었고하행대동맥과양쪽대퇴동맥사이의압력차는관찰되지않아시술을마쳤다 (Fig. 2H). 시술다음날 serum creatinine level 이 1.07 mg/dl에서 2.44 mg/dl로상승하는소견이관찰되었는데조영제에의한신장병증으로생각되어수분공급하며경과관찰하였으며이후회복되었다. 시술 5일째시행한상완발목지수 (ankle brachial index) 에서우측 1.05, 좌측 1.07로성공적인혈류재개통이이루어졌음을확인하였다. 시술후환자의하지통증은시술전 fontaine class III에서 IIa로많이호전되었다. 시술 9일째시행한컴퓨터단층촬영에서양측총장골동맥의혈류회복이관찰되었다 (Fig. 3A). 환자는다른합병증없이혈압조절이후퇴원하였다. Aspirin과 clopidogrel, statin 및혈압약 (beta blocker, angiotensin receptor blocker, calcium channel blocker) 을사용하였다. 퇴원후 36개월동안특별한증상이나하지의파행 (claudication) 은없었고시행한상완발목지수에서우측이 1.09, 좌측 1.01 로이상이없었다 (Fig. 3B). 그리고시술 12, 24, 36개월에시행한컴퓨터단층촬영에서하행대동맥및양측총장골동맥의혈류가원활하게유지됨을확인하였다. 고찰하행대동맥박리의치료법선택은전통적으로합병증동반여부에따라결정되는데, 합병증이동반된 B형대동맥박리의치료는수술적치료와혈관내시술이있다. 혈관내시술의임상결과에관한메타분석을보면, 급성기의경우에는초기사망률 10.2%, 뇌졸중및척수허혈은각각 4.9%, 4.2% 였고, 급성기이후 (> 2주 ) 에는초기사망률 6.6%, 뇌졸중및척수허혈은각각 1.9%, 1.5% 로보고되었다 [1]. 급성기에혈관내시술은급성기가지난 2 주이후에시행한경우보다높은빈도의사건발생을보인다. 그러므로가능하다면최소 2주이상급성기를지난후혈관내시술을하는것이좋은결과를기대할수있다 [3]. 상기환자에서도혈관내시술을가능하면급성기를지난 2주이후에시행하려고했으나, 양하지통증이심하게악화되고양측발등동맥이촉지되지않으며청색증이나타나서응급으로혈관내시술을시행하였다. 환자는양쪽의장골동맥과대퇴동맥이가강에의 하여거의다눌려있어서 2주까지기다리는것은환자의하지손상위험이있어급성기에응급혈관내시술을시행하였다. 임상적으로가강에의하여진강이눌려서생기는관류장애의경우에는수술적치료가해부학적으로어렵고사망률이매우높은것 (25-50%) 으로보고되고있다 [4]. 관류장애를동반한하행대동맥박리환자에서수술적인치료를시행하는경우에는대동맥을인조혈관으로치환한후에복강동맥, 상장간막동맥, 신장동맥을수술한대동맥에이식해야하므로기술적으로도어렵고수술시간도오래걸리는단점이있다. 그러므로관류장애를가진하행대동맥박리환자의경우수술적인치료의성적이좋지않다. 그리하여하행대동맥박리에동반된관류장애에대한혈관내시술이수술에대한대안으로소개되었다. 혈관내시술은하지나상지혈관을통하여분지혈관의혈류를회복시키므로시술이비교적간단하고시술시간이짧게걸리는장점이있다. 혈관내시술의방법은다양한데크게 3가지방법으로나누어진다 [4]. 첫째는스텐트이식편을내막파열부위에삽입하여가강으로가는혈류를차단하여진강을회복시켜서혈류를회복시키는방법으로가장보편적으로이루어지고있고좋은성적을보이고있다. Nienaber 등 [5] 이조사한메타연구에따르면합병증이동반된하행대동맥박리에서혈관내스텐트이식편시술시혈류회복에성공하는것은 95% 이고 1년그리고 2년생존율은 80% 이상으로보고하였다. 두번째는가강에의하여혈류가차단된주요한혈관, 신장혈관, 경동맥, 상장간막동맥, 하지혈관등에스텐트시술을하여혈류를회복시키는선택적인스텐트삽입술 (selective stenting), 세번째는가강과진강을큰풍선카테터 (balloon catheter) 를통하여창냄술 (fenestration) 을하여가강과진강사이에혈류를통하게만드는방법이다. Patel 등 [6] 이보고한자료에따르면, 창냄술과선택적인스텐트삽입술은수술과비교하여초기사망률은유의하게줄여주었으나장기간의경과관찰시창냄술은하행대동맥파열 (descending aortic rupture) 이발생하는경우가많이보고되었다. 그러므로가능하다면스텐트이식편을삽입하여가강으로가는혈류를차단하여진강을회복시켜서대동맥재형성을시키는것이장기적으로는바람직한방법이다. 그러나스텐트이식편을시술하기위하여서는스텐트이식편이접근하기위한한쪽이상의장골동맥, 대퇴동맥이진강에서기시하여야시술이가능하다. 대동맥과장골동맥이일부가강에의하여눌려지더라도대퇴동맥이진강에서기시하는경우는스텐트이식편을진행시키면눌려 - 437 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 90, No. 5, 2016 - 진진강으로의진행이가능하다. 그러나상기증례에서는복강동맥근처에서내막파열이발생하였고가강을통한혈류가증가하면서진강이아래쪽으로심하게눌려우측외장골동맥및좌측총장골동맥의진강이완전폐색이되어서하지에허혈을유발하고있었다. 이증례처럼양쪽대퇴동맥과장골동맥이가강에서기시하는경우에는유도철선이대동맥과장골동맥의가강내에위치하게되어서스텐트이식편시술이불가능하다. 이러한경우에는왼쪽상완동맥을천자하여서하행대동맥에서장골동맥, 대퇴동맥으로선행적으로 (antegrade) 유도철선을진행시키면하지동맥까지진강으로쉽게진행시킬수있다. 그후스텐트시술을시행하면가강에의하여눌린진강의혈류를회복시킬수있다. 스텐트이식편시술이가능하다면먼저시행하는것이바람직하다. 그러나상기증례에서는내막파열부위가복강동맥에서직상방에크게있어서스텐트이식편을시행하는경우에는스텐트이식편의안착점 (landing zone) 이없어서복강동맥의혈류를차단하게되므로시행할수없었고, 왼쪽상완동맥을통한접근시에도내막파열부위가커서진강과가강을오가면서유도철사가놓이게될가능성이많았고이경우에스텐트이식편의시술은위험하였다. 그래서장골동맥의혈류의복원을위해각각의장골동맥에스텐트를시술하였다. 복강동맥의경우대동맥파열과같은다른시술방법으로는치료가불가능한응급환자의경우에는스텐트이식편으로막을수있는것으로알려져있다. 그러나복강동맥을스텐트이식편으로막는경우에는 90% 정도는상장간막동맥에서우회로가형성되어서간의기능이보존되지만 10% 정도는우회로가형성되지않아서간이괴사되어치명적인결과를초래하게된다. 그러므로복강동맥을막는경우에는풍선으로먼저복강동맥을막은후에상장간막동맥을통하여조영제를주입해복강동맥으로가는우회로가형성되는지확인한후에복강동맥을스텐트이식편으로막을수있다 [7]. 상기환자의경우에는각각의장골동맥에스텐트를시술하면복강동맥을막지않아도되는다른시술방법이있어서스텐트이식편을시행하지않았다. 선택적인스텐트시술방법들을통하여하행대동맥박리에따른관류장애증후군 (malperfusion syndrome) 환자에대해혈관내시술시에수술에비하여생존율및합병증에서뛰어난성적이증명되었으나장기예후에대한자료는아직부족한실정이다. 본증례는급성하행대동맥박리에서가강에의하여진강 이눌려서양쪽의장골동맥및대퇴동맥이막혀서하지허혈이유발된경우로스텐트이식편시술이불가능해서좌측상완동맥접근을통해양쪽장골동맥에선택적인스텐트삽입술을통하여진강의혈류를회복시켜효과적으로치료하였고 36개월동안잘유지된증례로문헌고찰과함께보고한다. 요 관류장애를동반한하행대동맥박리의경우수술적인치료시에높은사망률을보인다. 혈관내시술은수술의대안으로하지혈관폐색이동반된하행대동맥박리에서좋은임상결과를보여주었다. 이증례는가강에의하여진강이눌려서하지혈관폐색이동반된하행대동맥박리에서양쪽의대퇴동맥이가강에서기시하여서스텐트이식편시술이불가능하여서좌측상완동맥을통하여선택적인스텐트삽입술을시행하여하행대동맥과양측장골동맥의혈류를복원하였고 36개월동안경과관찰시에이상소견없이유지되었다. 저자들은하행대동맥박리에동반된하지혈관의관류장애시에좌측상완동맥을통한선택적스텐트삽입술치료로효과적이고안전하게치료된증례 1예를경험하였기에보고한다. 중심단어 : 대동맥 ; 대동맥박리 ; 스텐트 ; 혈관내시술 약 REFERENCES 1. Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, et al. Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option?: a report from the international registry of acute aortic dissection. JACC Cardiovasc Interv 2008;1:395-402. 2. Tsai TT, Trimarchi S, Nienaber CA. Acute aortic dissection: perspectives from the international registry of acute aortic dissection (IRAD). Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:149-159. 3. Cheng D, Martin J, Shennib H, et al. Endovascular aortic repair versus open surgical repair for descending thoracic aortic disease a systematic review and meta-analysis of comparative studies. J Am Coll Cardiol 2010;55:986-1001. 4. DiMusto PD, Williams DM, Patel HJ, Trimarchi S, Eliason JL, Upchurch GR Jr. Endovascular management of type B aortic dissections. J Vasc Surg 2010;52(4 Suppl):26S-36S. 5. Nienaber CA, Kische S, Rousseau H, et al. Endovascular repair of type B aortic dissection: long-term results of the randomized investigation of stent grafts in aortic dissection trial. Circ Cardiovasc Interv 2013;6:407-416. - 438 -
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