내분비대사내과오승준
36 세남자 주소 : 발한및체중감소 (2 개월전 ) 동반증상 묽은변 (2~3 회 / 일 ) 체중감소 (4.5 kg), 밥맛은좋음 손떨림 더위를참기어렵다
갑상선기능검사 T 3 : 467 ng/dl Free T 4 : 3.7 ng/dl TSH: 0.01 µu/ml
Symptoms Hyperactivity, irritability, dysphoria Heat intolerance, sweating Palpitations Fatigue and weakness Diarrhea Polyuria Signs Tachycardia; AF in the edlderly Tremor Goiter Warm, moist skin Lid retraction or lag Gynecomastia Oligomenorrhea, loss of libido
기관임상양상기전 뇌하수체 TSH 감소 TSH α, β subunit 발현감소 심장간근육 심박수및수축력증가 말초 T3 생산증가총콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, Lipoprotein (a) 감소 골교체율, 골감소증, 골다공증, 골절 HCN2, voltage-gated potassium channel (Kv1.5, Kv4.2, Kv4.3), SERCA 발현증가, 혈청 ANP 증가 Type 1 5 -deiodinase, LDL, VLDL 수용체, lipase, SREBP-2, CYP7A, CETP 증가 Osteocalcin, alkaline phosphatase, urinary N-telopeptide 증가 대사열생산, 산소소비증가지방산산화, Na + -K + ATPase 증가
기관임상양상기전 생식 ( 남 ) 발기부전, 성욕감퇴 SHBG 증가, 유리테스토스테론감소 생식 ( 여 ) 불규칙한월경 에스트로겐작용억제 ; 성선자극호르몬조절장애 백색지방지방량감소교감신경매개지방분해증가 근육 갑상선 근위부근육쇠약, 쉽게피곤해짐 갑상선에서 T 3, T 4 분비증가 SERCA 활성, 혈청 creatinine kinase 증가 Type 1, 2 5 deiodinase 활성증가
항갑상선제 방사성동위원소 수술
항갑상선제 방사선위험없음 수술및마취에대한위험없음 영구적갑상선기능저하증없음 외래치료 높은재발률 (> 50%) 빈번한검사필요 빈번한경도의부작용 드물지만심각한부작용 백혈구감소증 간기능저하
방사성동위원소 갑상선기능항진증의완치가능 수술및마취에대한위험없음 외래에서치료가능 대부분빠른기간내치료 적은비용 경하고일시적인부작용 1 년내갑상선크기정상 방사선위험있음 갑상선안질환악화 갑상선의크기가클수록효과저하 반복치료가필요할수있음 대부분갑상선기능저하증발생
수술 갑상선기능항진증완치가능 방사선위험없음 빠른기간내기능정상화 압박증상에대해가장효과좋음 비용 입원 마취에대한위험 부갑상선기능저하증 (1 ~ 2%) 회행후두신경마비 (1 ~ 2%) 출혈, 감염, 상흔 대부분갑상선기능저하증
Inhibition of TPO I + + Tyrosine-Tg Immune Suppression I - Tyrosine-Tg Blocking of peripheral conversion (PTU) Liver and other peripheral tissue
TSH 수용체항체감소 Intracellular adhesion molecule 감소 IL-2, IL-6 수용체감소 HLA class II 발현감소
Methimazole Propylthiouracil Relative potency 10 50 1 Binding to serum protein Negligible 80 90% Half-life (hrs) 4 6 1 2 Duration of action (hrs) > 24 12 24 Transplacental passage Low Even lower Level in breast milk Low Even lower Inhibition of T4/T3 conversion No Yes Dosing 1 2 2 3 Endocirnol Metab Clin An Am 38:355, 2009
작용기전 갑상선 TPO 억제 면역억제 용량조절불필요 소아, 노인 신기능저하 간기능저하
경미한부작용 피부발진, 가려움증, 관절통, 발열, 소화기부작용 MMI는용량에비례하여발생 PTU는명확치않음 약제간 cross-reactivity: 50% 한약제에서심한부작용을경험하면다른약제로사용하는것을권하지않음 심각한부작용 Agranulocytosis Hepatotoxicity
무과립세포증 빈도 : ~0.35%, 노인에서호발 치료시작시 CBC 하여기저치확보 과립세포 < 1000/mL 시투약중지 치료 : 광범위항생제, G-CSF 치료 : 광범위항생제, G-CSF 간독성 빈도 : 0.1 ~ 0.2% 치료시작후평균 3 개월후발생 Allergic hepatitis: PTU 사용시발생 Cholestatsis: MMI 의해발생, 투약중지후정상화 Vaculitis: 매우드뭄 (PTU > MMI)
임신시항갑상선제사용은금기아님 진단즉시사용가능가능한적은용량으로 임신기간중 30% 환자투약필요없지만, 출산후다시투약이필요함 PTU 권장 용량조정 : free T4 의정상상한치유지 수유시미량의항갑상선제가모유에있지만영향은없음
Ratio of the patients with normal FT4 (%) 100 80 60 40 20 0 * P < 0.05 48/91 MMI 30mg/d PTU 300mg/d MMI 15mg/d * 28/73 40/109 74/91 50/73 84/120 4 8 12 (Week) 82/85 * * 54/69 94/109 JCEM 92:2157, 2007
Clin Endocrinol 49:451, 1998
Favors > 6 mo Favors < 6 mo Favors > 18 mo Favors < 18 mo Cochrane Database of Systematic Review 2005
T3, T4 매우높은경우 갑상선종대 : 정상의 4 배이상 T3/T4 > 20 경도, 중등도갑상선기능항진증 경도, 중등도갑상선종대 소아, 임산부, 수유부 갑상선안질환 방사성동위원소치료 항갑상선제치료 TFT 1개월간격 ( 기능정상시까지 ) MMI 10~30 mg/d PTU 300~600 mg/d MMI 5~10 mg/d PTU 100~200 mg/d TFT 2~3 개월간격 12~18 개월후투약중지
항갑상선제치료 Dose Titration Block and Replace TFT 1 개월간격 ( 기능정상시까지 ) TFT 2~3 개월간격 MMI 10~30 mg/d PTU 300~600 mg/d MMI 5~10 mg/d PTU 100~200 mg/d 12~18 개월후투약중지 High dose ATD + LT 4 약제로인한갑상선기능저하증예방 잦은검사불필요
항갑상선제치료중지 TFT: 2 개월마다 6 개월간추적검사 완치 재발 TFT: 1 년마다추적검사 방사성동위원소치료
검사명검사결과모니터링 TSH 진단시억제되어있음진단및추적검사에필요 Free T4 증가되어있음진단및추적검사에필요 Total T3 증가되어있음, TBG 에영향받음치료초기에필요 TBII TSI TPO Ab 진단시도움됨, 항체의생물학적활성도를알수없어질환의활성도와정비례하지는않음 TBII 에비해생물학적활성도가반영되는장점이있지만가격이비싸고시간이오래걸림 하시모토갑상선염대부분에서증가, 그레이브스씨병에서도증가그러나특이적검사는아님 질환의활성도및관해평가시필요, 매번검사는불필요 질환의활성도및관해평가시필요, 매번검사는불필요 모니터링에유용하지않음 TBII: thyrotropin receptor binding inhibition, TSI: thyroid stimulating immunoglobulin
Time from ATD withdrawal to Transient thyrotoxicosis 60 54 Percent of Patien nts (%) 50 40 30 20 10 29 18 0 3 to 6 Months 7 to 20 Months > 20 Months
Outcome according to age and TBII TBII(%) Age (yrs) Percent of Patients (%) 45 40 35 30 25 20 15 19.69 33.52 35.43 16.04 13.01* 42.90* 10 5 0 Rate of Recurrence Remission after transient thyrotoxicosis Remission without transient thyrotoxicosis
Factors associated with a higher risk of recurrence after treatment with ATD for Graves disease Recurrence after a previous course of ATD therapy Long duration of symptoms pretreatment Young age and male sex Family history of autoimmune thyroid disease Cigarette smoking Presence of clinical ophthalmopathy Pronounce hyperthyroidism at presentation High serum T3/T4 ratio High ATD dose at end of therapy Pronounce TSHR Ab concentration initially and/or at termination of ATD Tx Large goiter size during therapy Nodularity, and/or hypoechogenicity, and/or high intrathyroidal flow initially or at termination of therapy Endocirnol Metab Clin An Am 38:355, 2009
환자의상태에맞는치료법을선택한다. 항갑상선제는 MMI 가 PTU 보다유리하다. 투약기간은평균 12~18 개월정도이다. TFT는기능정상시까지 1 개월마다, 기능정상후 2~3 개월간격으로한다. TBII 나 TSI 는질환의활성도를평가하는데도움이된다. 투약중단후첫 6 개월간 2 개월간격으로추적검사한다.
Benign nodules (95%) Hyperplastic nodules (85%) Adenoma (15%) Cysts (<1%) Carcinomas (5%) Papillary (81%) Follicular and Hürthle-cell (14%) Medullary (3%) Anaplastic (2%)
남성 20 세미만, 또는 70 세이상 갑상선수질암또는 MEN type 2b 의가족력 두경부방사선조사력 빨리자라는경우 견고하거나딱딱한경우 고정된 (fixed) 결절 경부림프절종대 쉰목소리, 애성, 연하곤란, 기침등이동반된경우
검사실검사 TSH 자가항체 : Anti-TPO Ab 영상검사 갑상선스캔 갑상선초음파 갑상선세침흡인세포검사 (FNAC)
갑상선결절초기검사에 TSH 를포함한갑상선기능검사를시행한다. (C) 하나혹은그이상의갑상선결절이의심되는모든환자에서 US 시행을고려한다. (B) 초기검사에서일상적인혈청 Tg 농도측정은필요치않다 (A) 갑상선결절평가에있어 FNC 는가장좋은검사방법이다 (A)
Internal content Solid, Predominantly solid, Predominantly cystic, Cystic, Sponge-form Shape Round to ovoid, Taller than wide, Irregular Margin Well-defined smooth, Well-defined spiculated, Ill-defined Echo Markedly hypoechoic, Hypoechoic, Isoechoic, Hyperechoic Calcification Micro-, Macro-, Rim Size (3 D/the largest) Adjacent tissue invasion
앞뒤가긴모양 (taller than wide) 침상 (spiculated) 혹은불규칙한경계 현저한저에코고형결절 미세및거대석회화
Well defined smooth Well defined spiculated Malignant Benign P Value Well defined smooth 117 (32.5%) 371 (75.9%) <0.001 Well defined spiculated 174 (48.3%) 40 (8.2%) <0.001 Ill-defined 69 (19.2%) 78 (15.9%) NS
Malignant Benign P Value Oval to round 208 (57.8%) 443 (90.5%) =0.001 Taller than wide 144 (40%) 42 (8.6%) <0.001 Irregular 8 (2.2%) 4 (0.9%) NS
Hypoechoic Isoechoic Malignant Benign P Value Markedly hypoechoic 149 (41.3%) 38 (7.8%) <0.001 Hypoechoic 166 (46.0%) 165 (33.7%) =0.001 Isoechoic 43 (12.0%) 277 (56.7%) <0.001 Hyperechoic 2 (0.6%) 9 (1.8%) NS
Microcalcificaiton Egg Shell Calcification Malignant Benign P Value Microcalcification 159 (44.2%) 45 (9.3%) <0.001 Macrocalcification 35 (9.8%) 19 (5.6%) <0.001 Ring calcification 15 (4.8%) 19 (.7%) NS
Sponge form US Feature* Sensitivity (%) Specificity (%) Positive Predictive Value (%) Negative Predictive Value (%) Sponge-form 10.4 99.8 98.1 45.1 Isoechogenicity 56.8 88.0 86.5 60.0
Simple cyst Mixed cyst
악성의심결절 Taller than wide Spiculated margin Marked hypoechogenecity 양성의심결절 Simple cyst Cystic nodule with comet tail artifact Spongiform nodule Micro or Macrocalcification
TSH, US TSH TSH 정상 TSH 갑상선스캔 US 양성소견 US 악성소견 FNAC 냉결절 열결절 Anti TPO Ab 다결절성종대 단일결절 경과관찰또는 T4 보충 US 양성소견 US 악성소견 갑상선스캔또는 FNAC 추적검사
대한내분비학회 (2007)
FNAC Inadequate Benign Follicular Neoplasm Repeat USguided FNAC Suspicious Malignant Surgery ± 131 I Benign Non diagnostic Surgery Suppressive LT4 TSH<0.1μU/mL observe suppres sive LT4 surgery PEI RAI Consider repeat FNAC in 3-6 mo No growth Growth TSH monitor ing Repeat FNAC Routine F/U: exam, Sx; repeat US at 6-18 mo
반복적인 FNC 에도진단적인낭성결절은주의깊은추적관찰혹은수술적절제를필요로한다 특히세포학적으로비진단적인결절이고형결절이라면수술을더욱적극적으로고려한다 (A)
6~18 개월간격으로악성을시사하는환자의증상이없는지관찰을의미 6~12 개월간격으로초음파검사로추적 (AACE)
결절의직경이최소두측정장소이상에서 2 mm 이상증가되면서, 20% 증가된것
최근연구에는의미가없다는경우가많음 TSH < 0.3 μu/ml 로유지하는것을의미 모든환자에서하는것을권하지않고있음 (AACE, BTA)
결절로인한압박등의증상이있는경우 단일결절 lobectomy + isthmectomy 양측결절 near total thyroidectomy
열결절이있는경우사용 치료성공률 50~100% 부작용 5 년내 10% 에서갑상선기능저하증
suspicious, follicular lesion, follicular neoplasm 전체 FNC의 10~20% 에해당됨 방사성요오드스캔의시행을고려할수있다. 여포종양이의심되거나결절과일치하는기능성결절이관찰되지않는다면엽절제술혹은갑상선전절제술을고려한다. (B) 갑상선유두암의심 혹은 Hürthle 세포종양 인경우갑상선스캔은필요하지않으며, 엽절제술혹은갑상선전절제술을시행한다 (A)
미국암학회권고사항 (2006)
갑상선전절제술을적용할수있는경우 (A) 세포검사에서명확한비정형또는갑상선유두암이의심되는소견을보이는 4 Cm 이상의큰결절을보이는경우 갑상선암의가족력, 방사선조사의과거력이있는경우 양쪽엽에갑상선결절이있거나, 반대편엽의재수술의가능성을피하고자하는경우
대부분의갑상선암환자들에서처음수술로갑상선전절제술이나갑상선근전절제술이추천된다. 단일병소이고크기가작으며, 갑상선내에국한되어있고, 주변경부림프절전이가없는저위험군갑상선유두암환자의경우갑상선엽절제술을고려할수있다 (B)
고위험군의갑상선암환자는처음부터혈청 TSH 농도를 0.10 mu/l 미만으로유지해야한다 저위험군환자는혈청 TSH 농도를 0.10~0.50 mu/l 사이에서유지하는것을권장한다 (B)
갑상선분화암환자의추적에서혈청 Tg 농도를 6~12 개월간격으로측정한다. Tg 측정시 TgAb 를동시에정량적방법을측정해야한다 (A) 근절제술을받았으나잔여갑상선제거를시행하지않은경우의추적에있어서도 Tg 농도측정이도움이될수있다. TSH- 억제, TSH- 자극 Tg 농도가 2 ng/ml 이상이면서시간이경과하는경우재발을암시할수있다 (C) 방사선요오드를이용한잔여조직을제거받은 저위험군 의갑상선분화암환자에서치료 6 개월후시행한 TSH- 억제 Tg 농도및경부 US 가음성인경우잔여갑상선제거후 12 개월되는시점에서 TSH 자극 Tg 농도를측정한다. (A)
내분비내과 Sono guided FNAC 11 10 9 PM 12 1 2 3 - 예약 : 진료협력센터경유 - 당일접수진료가능 - 오후 12 시까지검사완료시당일검사결과확인가능 병리과 자동염색기 8 7 6 5 4 PM 환자 내분비내과외래 11 10 9 8 7 12 1 6 5 2 4 3 당일검사분에대해오후 4시경세포흡인검사결과통보 의뢰의사 진료협력센터홈페이지 khrc.khmc.or.kr 73
74
khrc.khmc.or.kr 75
진료협력센터 : 958-9618~99618~9 내분비대사센터외래 : 958-8822~38822~3 매주화요일오전 : 갑상선결절클리닉 ( 김성운교수 )