대한금연학회지 JKSRNT 2010:1(2):85-95 Journal of the Korean Society for Research on Nicotine and Tobacco 담배연기없는병원정책의실행방안 Review 박정래 * ㆍ손준석 1 베데스다삼성병원산업의학과, 1 성균관대학교의과대학삼성창원병원산업의학과 접수일 :2010 년 4 월 19 일수정일 :2010 년 6 월 14 일승인일 :2010 년 6 월 22 일 * 교신저자 : 박정래베데스다삼성병원산업의학과경상남도양산시신기동 396-2 626-130 Tel: 055-326-8717 Fax: 055-363-9910 E-mail: gaegiza@empal.com Implementing Smoke-Free Policies in Hosptial Settings Jung-Rae Park*, Jun Seok Son 1 Department of Occupational and Environmental Medicine, Bethesda Samsung Hospital, Yangsan; 1 Samsung Changwon Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Changwon, Korea As health institutions, hospitals have a responsibility to protect the health of their staff and patients and to provide a safe and healthy environment through 'Smoke-Free Polices' which are rigorously enforced and are accompanied by advice and support for staff and patients in healthcare facilities in their areas. To support the implementation of comprehensive smokefree hospital policies across Korea, we have evaluated the experiences of many USA and UK hospitals. We can learn important lessons from their experiences. In the future, identifying ways to support staff in effectively enforcing smoke-free policies without feeling at risk would be useful. Because hospitals typically have large campuses with safe or sheltered areas available, it may be necessary to ban smoking on hospital grounds in order to have a more significant impact on employee cessation. Implementation of a smoke-free hospital sends a clear message regarding the hospital s commitment to healthy lifestyles. Providing leadership in this domain is likely to influence the community s attitude toward tobacco use and to help create a community in which quitting is encouraged and facilitated. Key Words: Hospital; Smoking Cessation; Tobacco Smoke Copyright c 2010 by Journal of the Korean Society for Research on Nicotine and Tobacco. 서론최근연구는직장에서의포괄적인금연정책이단기간의금연성공전략으로매우효과적인수단임을입증해주고있다. 영국에서는담배연기없는사업장의금연정책에힘입어성인흡연인구의흡연율이 27% 에서 23% 로감소하는효과를거둘수있었다. 이는세금인상으로담뱃값을두배로올릴경우얻게되는효과와맞먹는다.(1) 병원은유소아및임산부, 중환자, 암환자등면역력이저하된환자들을수용하고있어이들을간접흡연으로부터보호하기위한강력한직장내금연정책이우선적으로요구되고있다. 담배연기없 는병원 정책은흡연을새롭게시작하는직원의수를현저히줄이고, 흡연량역시도하루평균 3.1 개피를줄여주며, 전체직원의흡연율을 3.8% 감소시킨다.(1) 또한직원들의흡연율감소는결근율의감소, 근무지이탈의감소, 생산성의향상, 직접적인의료지원비의감소등을가능하게한다. 병원은유해한담배연기에노출될위험이없는환경에서환자들이제대로치유받고회복될수있도록안전한요양공간을제공할필요가있다. 병원의금연정책은환자의치유를돕는다. 환자들의흡연행위는상처및골절의회복을지연시키고, 호흡기감염에대한내성을저하시켜수술후감염위험을 2배로높이는데, 특히대수술후에초래되는호흡기합 85
JKSRNT Vol. 1, No. 2, Jul. 2010 병증의확률을 6배까지높인다.(2) 결과적으로입원기간중의흡연행위는입원기간의연장과치료비용의증가를초래한다.(3) 금연은상처회복및건강회복을가속화하며, 재수술이나추가적인수술의위험을줄여준다. 병원의금연정책은환자들을비롯한지역주민대다수에의해서도열렬히지지받고있다. 영국런던에서이뤄진설문조사는응답자의 84% 가병원의완전한금연환경을요구하였으며 (4), 런던건강위원회가실시한설문조사도 3만명이넘는응답자들의 76% 가담배연기없는병원환경을희망하였음을보여주고있다.(5) 병원의금연지원환경은환자들에대한의료서비스의중요한부분으로간주되어야한다. 병원직원들은각자의영역에서환자들을대상으로금연권고와금연지원등의서비스를제공할수있어야한다. 기존연구들은보건의료종사자들의간단한금연상담과권고행위만으로도환자들의금연성공에적지않은도움을주고있음을입증해주고있다. 흡연환자들은입원이나수술등의예약시점에서병원의금연정책과금연프로그램에대한설명을들을수있어야한다. 흡연이금지된병원에서제공하는금연진료등의금연지원적환경은입원환자들의금연결심과금연실천에있어최적의조건이될수있다. 병원경영진은모든직원들이흡연자를찾아서금연상담및진료를의뢰할수있도록교육훈련과정을마련할필요가있다. 이처럼병원이앞장서서환자들이나방문객들에대한금연지원적환경을갖추는것은지역주민들의건강증진을위해병원이공헌하고있음을매우강렬하게알릴수있는효과적인수단이다. 병원은현행국민건강증진법에서절대금연구역으로지정되어있다. 그러나실제병원내에서일상적으로이뤄지고있는흡연행위에대해행정기관의단속이나지도가거의이뤄지지않고있다. 또한병원경영진은여러가지의현실적인어려움을들어금연정책의실행을망설이고있는상황이다. 한편지난 2007년부터보건복지부와한국금연운동협의회는전국의 200 병상이상의요양병원을대상으로 담배연기없는깨끗한병원만들기 캠페인을진행한바있다. 이캠페인은참여한병원들에게는병원건물뿐만아니라외부까지금연구역으로지정하여운영할것, 병원에서금연진료를실시할것, 환자및병원직원들대상의금연프로그램을운영할것등을포함한별도의가이드라인이제시되었다. 이캠페인에참가한병원들가운데매년 7개의우수병원이선정 되어그결과가언론에공포된바있다. 이캠페인은지난 3 년간에걸쳐진행되었고현재는그간의성과를평가하고향후병원금연정책의제도적정착을모색하는작업이요구되는상황이다. 여기서는병원금연정책의제도적정착을촉진하기위해우리보다앞서금연정책을실행해온미국과영국의병원들의금연정책실행배경과진행과정들에대한경험적분석을시도하였다. 또한우수한금연정책실행사례로평가받고있는병원들의금연정책지침과실행과정, 그리고정책실행과정에서의주요한논란점을정리하였다. 이러한시도는금연정책을실행하는국내병원들에게참고할만한역할모델과효과적인정책실시방안을제공하기위한정책적시사점을도출하는데그목적을두고있다. 본론 1. 외국병원들의금연정책실시현황 1) 미국미국에서는병원의료수준평가기관인 JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Health care Organization) 가관할병원들에대해금연정책을요구한것이계기가되어전국규모의병원금연정책이처음으로실행되었다.(6) JCAHO 의권고안은관할병원들은 2002 년 12 월 31 일까지병원건물내에서의금연정책을시행할것을요구하였다. Daniel Longo 등 (1998) 이 JCAHO 관할하의 1,055개의병원들을조사한결과 95.6% 가 JCAHO 의기준을수용하였고, 90.9% 는의사의지시에의해서만예외적인흡연행위를인정하는표준절차를갖추고있었다. 그중 41.4% 는 JCAHO 의기준보다엄격하게병원건물안팎의흡연을제한하는금연정책을펼치고있었다. 또한 75.7% 가병원직원들에대한금연지원서비스를제공하고있었고, 66.2% 가문서화된형태의금연정책요강을갖추고있었다. 34.3% 가흡연자개인별상담서비스를제공하고있었고, 8% 는흡연직원들에게니코틴패치를무료로제공하고있었다. 이조사에참여한병원들의 95% 이상이자신들의금연정책을성공적인것으로평가하였으며, 금연정책을실행하게된주요한이유로는 JCAHO 의권고안과직원들의건강에대한염려등을우선으로꼽았다.(7) 2008년에이뤄진조사에서는미국병원들의 45% 이상이 86
박정래외 : 담배연기없는병원정책의실행방안 병원안팎을포함한병원캠퍼스의완전금연정책 (smokefree hospital campus policy) 을이미실행하고있으며, 추가적으로 15% 의병원들이해당정책의수용을적극적으로고려하고있는것으로밝혀지고있다. 이러한결과는 JACHO 의권고안이발표된 1992년당시병원캠퍼스의완전금연정책실행율이전체병원의 3% 에불과했던것과는확연히차이를보이는것이다.(8) 한편 2007 년 6월이후로 JCAHO 는관할병원들에대한금연정책권고안을병원캠퍼스구역의완전금연정책 (smoke free hospital campus) 으로강화하는방안에대한본격적인검토작업을진행하고있는것으로알려지고있다. 2) 영국영국의경우 1980 년이후로각종법령들이국립보건서비스 (National Health Service, NHS) 산하의병원들로하여금담배연기없는병원정책을실행하도록요구해왔다. 2003년에실시된 NHS 산하병원들대상의조사결과는많은병원들이금연정책을주저하고있으며, 금연정책의시행에따르는문제들이적지않은것으로나타났다.(9) 2005년당시의영국 Health Development Agency (HDA) 에서 NHS 산하병원들의포괄적인금연정책실행을요구하는새로운지침을공표하였다. 이지침은병원건물과캠퍼스부지내에서의예외를허용하지않는완전금연정책을담고있다.(10) 이후영국정부는 2007년 7월부터시행될공공장소에서의엄격한금연법시행을앞두고 2006년말까지우선적으로 NHS 산하의 245개의료기관에대해금연정책을시행한다는지침을발표하였다.(11) 또한영국보건법령 (Health Act) 은 2007년 7월 1일부터모든병원의금연정책실행을강제적으로실시하도록하였다. 예외적으로 NHS 산하의정신요양병원들에대해서는 1년의유예기간을두고실내의흡연구역을폐지하도록권고하였다.(12) 2007년 2월 Ratschen 등 (2008) 이 NHS 산하병원들을조사한결과급성기치료병원의 98% 와모든정신요양병원에서담배연기없는병원정책을시행하고있었다.(13) 급성기치료병원의 84% 는병원출입구를포함한병원캠퍼스구역의완전금연정책을펼치고있었고, 나머지 16% 는병원건물에서의금연정책을펼치고있었다. 반면정신요양병원은 64% 에서병원캠퍼스부지와병원출입지역을포함하여금연정책을시행하였고, 29% 는모든병원건물에대해서, 7% 는병원내의일부건물에대해금연정책을시행하고있는것으로확인되었다. 예외적상황의허용없이병원캠퍼스구역의완전금연정책을시행하는병원은급성기치료병원의 41%, 정신요양병원의 13% 로나타났다. 이는전체응답병원의 33% 에해당한다. 응답병원의 95% 에서금연교실프로그램을운영하고있었다.(13) 한편급성기치료병원의 50% 와정신요양병원의 78% 에서예외적인조치가인정되고있었다. 이는주로환자를사별한유족들과정신질환자들에대해적용되었으며이들은건물내의흡연실이나병원건물외부의밀폐된흡연공간의이용이허용되었다. 급성기치료병원의경우병원건물내에흡연실을둔경우가 7 개인것으로나타났다. 반면정신요양병원의 42% 가병원건물내에환자들의흡연실을두고있는것으로나타났는데, 이는환자들의휴식공간으로개조할계획인것으로확인하였다. 한편일반병원의 2/3 와정신병원의 1/3 이상에서병원금연정책을위반하는흡연행위가일상적으로벌어지고있는것으로확인되었다. 그러나전체설문응답병원의 92% 는자신들의금연정책을성공적인것으로평가하고있는것으로확인하였다.(13) 이조사에서는상당수의병원들이병원출입구앞에서흡연자들이무리지어있는모습과그주변에널려진담배꽁초, 담뱃재등이병원의이미지와주변의환경과미관을손상시킨다는문제를호소하였다. 이외에도특정구역에서의상습적인흡연행위, 직원들이감정적충돌을우려하여흡연자에게금연권고를주저하는것, 흡연자들이금연조치에따른심각한금단증상을호소하는문제등이주요한어려움인것으로나타났다.(13) 이번의조사결과는 2003년에이뤄진전국병원조사결과에비해병원캠퍼스구역의완전금연정책을펼치는병원이증가하였음을보여주고있다 (33% vs 10%). 또한이미전체병원의 80% 가 HDA 의금연정책권고안을수용한것으로확인되고있어병원캠퍼스의완전금연정책을시행하는병원은계속적으로늘어날것으로예상된다. 2. 담배연기없는병원정책지침의실례 (Sample Hospital Tobacco-Free Environment Policy; Mayo Clinic Smoking Policy) 여기서는미국메이요병원의금연정책지침을실례로제시하였다.(14) 이병원은병원캠퍼스구역내에서의완전금연정책을실행하였으며, 2년간의금연정책을실행한후직원들 87
JKSRNT Vol. 1, No. 2, Jul. 2010 의흡연율이 17% 에서 12% 로감소한것으로알려져있다. 1) 목적이정책지침은원내에서의흡연행위와담배제품의판매및이용에대한본병원의입장과병원직원들에대한요청사항들을담고있다. 의료기관으로서본병원은환자들과지역사회주민들에게흡연의건강상위해를분명히강조해야할사회적책임을가진다. 담배연기없는병원환경의조성은이러한취지에크게부합하는것이다. 직원들의흡연행위는의료기관으로서의본병원의이미지와소명감에어긋나는것이다. 2) 정책본병원에서는병원건물과병원부지내의주차장공간및병원입구주변의보도등에서의흡연행위와병원내에서의담배제품의판매행위는금지한다. 본병원은의료기관으로서이러한정책을운영할책임과권리를가지고있다. 이러한정책적지침은환자및직원들의건강증진의중요성을감안한것으로서그실행률이높을것으로기대한다. 병원의금연정책의수용여부가직원들의지속적인고용관계유지의전제조건이된다는것을밝힌다. 본병원에서시행하는금연상담및진료서비스는직원들과환자들과방문객들모두를대상으로하며이러한서비스의적극적인활용을권고한다. 금연정책의세부지침 (1) 병원시설내에서는어떠한담배제품도판매하지않는다. (2) 병원의출입구및여타흡연가능장소에는금연표지판을설치한다. (3) 병원직원들의정기적인교육과정이나신규직원의오리엔테이션과정에서병원의금연정책을소개하고, 직원들이자주모이는장소에도이를게시한다. (4) 병원근로자는근무시간외에는비용부담없이금연상담서비스를이용할수있어야한다. (5) 병원근로자는약제실로부터할인된가격 ( 병원입고가격 ) 으로금연보조제를구입하거나처방받을수있어야한다. (6) 병원의금연정책에대한어떠한질문도병원의안전보건위원회에서답할수있어야한다. 3) 실행과정병원의인사조직은신규직원들의채용과정에서병원의금연정책을소개하고이에대한수용여부를확인한다. 또한신규직원의오리엔테이션과정에서금연정책을강조하며, 정기적인병원소식지등의발행물을통해해당정책의중요한지침들을담아나간다. 환자나방문객들은병원을방문하기이전에병원의금연정책을통보받게된다. 병원건물의모든출입구와환자및보호자들의휴식공간에도금연표지판이설치된다. 모든병원직원들은병원의금연정책을정중하고온건한태도로환자와방문객들을대상으로설명할수있도록격려된다. 4) 정책의실행과정직원들모든직원들은병원을찾는환자들과방문객들에게병원의금연정책을정중하고온화한태도로설명할수있도록훈련받고격려되어야한다. 병원의경호업체직원들은직원들의흡연행위를목격시에병원의금연정책을환기시켜주며해당직원에대한추적관리보고서를작성하여제출하도록그역할이부여된다. 모든직원들은흡연자에해당하는동료직원들이병원의금연정책을따르도록격려할책임을가진다. 이정책을위반하는직원들은해당부서의상급관리자에게통보되며병원인사위원회에서처벌을받게될것이다. 상급관리자들은직원들이병원의금연상담및치료프로그램에참여할수있도록격려할것이다. 또한직원들이병원의금연정책을제대로이해할수있도록관련정보를제공해나가는한편으로병원의금연정책이제대로실행되고효력을나타내도록노력할책임을가진다. 정책실행의각단계에서다음내용들의강조가요구된다. - 병원의금연정책 - 환자의치료공간및직원들의근무환경에서흡연이미치는영향 - 의료기관및의료인으로서의사회적책임과이미지 - 병원이제공하는금연상담및치료프로그램의내용들 - 금연을원하는직원들에대한지원사항들환자들및방문객들병원의금연정책을위반하는환자는치료를담당하고있는간호사나주치의와상담을받게될것이다. 거듭해서금 88
박정래외 : 담배연기없는병원정책의실행방안 연정책을위반하는환자나방문객들에대해서는병원의안전보건관리위원회에통보되어그에대한즉각적인조치가이뤄지도록한다. 3. 병원캠퍼스금연정책의사례금연정책실행을위해운용되는전략은개별병원의특성에맞게마련되는것이바람직하다. 여기에서는담배연기없는병원캠퍼스정책 (Smoke-Free Hospital Campus Policies) 을성공적으로이끈것으로평가되는미국병원들의사례들을소개하였다.(15) 사례연구 1: 금연정책에대한충분한준비과정과대안을마련한사례 미국동부에위치한 300 병상규모의비영리지역사회병원 금연정책실행일 : 2001. 1. 1. 금연정책유형 : 병원캠퍼스경계내에서의전면적인금연조치 정책실행전취한조치들 : 직원대상의교육프로그램 / 병원운영진의주기적미팅 / 정책기획및추진위원회의결성 / 정책실행일카운트다운포스터게시경영진은 1999 년 12월운영위원회에서 2001 년새해첫날을기해금연정책을시행하기로합의하였다. 이병원의금연정책은병원방문객들을포함하여흡연자들이담배를피려면병원캠퍼스경계를완전히벗어나야만하는것이었다. 이병원의경계의한쪽면이강 ( 江 ) 에접해있고다른한면은시내중심도로에접해있어서결국도로위에서흡연이이뤄지게되었다. 금단증상을호소하는환자들은간호사의초기평가에따라의사가니코틴껌이나패치등을제공하도록하였다. 병원의경영진은정책시행일을 4개월앞둔시점부터직원들을대상의교육훈련프로그램을수차례에걸쳐실시하였다. 각병동별로또한 3교대번가운데최소한한명이상의간호사들을선정하여이들이자신이속한병동이나교대번의여타간호사들에대해금연교육을맡게하였다. 결과적으로 60-70 명에이르는간호사들이흡연환자들의니코틴의존도에대한평가절차및금연상담에대해숙련된경험을갖추게되었다. 전체의료진은환자들의첫외래방문이나입원시점에흡연여부를파악하고, 입원기간중에니코틴패치등을제공할것인지여부를평가하도록하였다. 경영진은이러한평가결과가의사의전산처방프로그램에반영되도록 하였다. 병원은병원소식지, 지역언론방송을통해병원의금연정책을적극적으로홍보하였는데, 지역일간지에는전면광고를싣기도하였다. 이러한홍보내용에는병원이직원들, 환자들, 방문객들에게제공할수있는금연프로그램에대한내용을담았다. 금연정책실행일을한달앞둔시점부터병원정문에금연정책시작을알리는카운트다운표시판을설치하였다. 경영진은각부서의책임자를통해금연정책을통해얻게되는이득에대해직원들에게알리고직원들의적극적인참여를얻어내도록지시하였다. 직원들은금연정책실행위원회에참여하도록권유받았는데, 이위원회에는병원장, 간호부장, 인사부서의부대표, 임상과장, 중간관리자, 시설관리부, 홍보부서, 지역사회협력부서등에서고루참여하였다. 이들위원회에는흡연자 2명을포함시켜흡연직원들의의사를반영시키기도하였다. 환자및병원방문객을대표하거나지역사회대표자가위원회에포함되지는않았으나병원을찾는흡연자에대한병원의지원책이마련되어있음을홍보하는작업은지속적으로이뤄졌다. 직원들대다수가병원의금연정책을환영하였으나일부는동료흡연자들의권리침해에대한우려를나타냈다. 특히흡연자동료들이담배를피우기위해병원캠퍼스밖으로나가야만하는상황은상당한논란거리가되었다. 이는특히응급상황이자주발생하는응급실, 중환자실등에서더욱큰문제로부각되었다. 다행히도정책실행이후로이러한부분이큰문젯거리가되지는않았는데그주된이유는지역사회에서병원의금연정책을크게환영하고지원하였기때문이었다. 경영진은흡연환자들의계속된반발에대처하기위한방안의하나로입원시에니코틴패치, 니코틴껌등을즉각적으로제공하거나문제가생길수있는경우에는의사처방을통해항불안제, 항우울제등의약물투여가이뤄지게하였다. 특히병원방문객들의흡연상황이자주생겼는데경영진은직원들로하여금이들에게병원은금연구역이며흡연은병원캠퍼스밖에서만허용된다는문구가적힌카드를나눠주게하였다. 일부방문객은자신의주장만펼치면서병원의금연정책을받아들이려하지않았으나대부분은이를수용하는태도를보였다. 경영진은원내방송을통해흡연을원하는방문객은병원캠퍼스경계를벗어나서흡연을하도록안내하였으며, 중환자실이나응급실에가족환자를둔흡연자방문객에게는병원내약국을통해서니코틴패치와니코틴 89
JKSRNT Vol. 1, No. 2, Jul. 2010 껌을구할수있도록안내하였다. 경영진은기대이상으로지역사회의열렬한환영과지지를받았으며, 직원들뿐만아니라환자들로부터도매우긍정적인찬사와격려를얻었다. 이병원은해당지역사회에서처음으로담배연기없는병원으로인정되었다. 그러나일부방문객들은금연정책에대해저항감을나타내었으며, 직원들이병원의금연정책변화에대한내용을알려주어야했다. 한편병원의지형적특성으로인해흡연자들이사람들이밀집한중심도로에서무리지어담배를피우는상황이벌어지면서지역언론의관심거리가되기도하였다. 이러한상황은현재까지도큰변함이없다. 경영진은금연정책의실행에앞서최소한 6개월이상의준비기간이필요하며이기간동안정책실행위원회에서의충분한논의과정이요구된다는의견을밝히고있다. 또한실행위원회에흡연직원들이참가하도록유도해야하며, 무엇보다도금연정책을통해얻게되는이득에대해직원들과의충분한대화를가지는것이가장중요한것으로지적하고있다. 사례연구 2: 인접한병원들과공동으로금연정책을실행한사례 미국중서부에위치한 300 병상규모의비영리병원 금연정책실행일 : 2003년 5월 금연정책유형 : 병원부지내에서의전면전인금연 정책실행전취한조치들 : 교육프로그램 / 병원내각부서단위의미팅실시 /3개병원공동기자회견발표 / 서명캠페인전개 / 금연교실운영이병원은건물내의금연정책을실행하고있던상황에서 2003년 5월을시작으로병원캠퍼스전역에걸친금연정책으로변화하였다. 경영진은병원건물밖에서의흡연허용이병원의건강증진에대한헌신과부합하지않고병원의이미지를크게손상시킨다고판단하였다. 또한병원은 2005 년 1 월에지역암센터를개설하고지역사회의중추적인암치료전문병원으로성장할계획을가지고있었기에금연정책을더욱강화할필요를느끼고있었다. 병원경영진은이웃한두개의응급치료전문병원들과연계하여공동으로금연정책을실행하기로합의하였다. 세병원은공동으로한명의컨설턴트를고용하여직원, 환자, 병원방문객들과의의사소통전략을마련하였다. 2002년초반경영진은차기년도에실행되는병원금연정책의변화를소개한관리자용책자를제 작하여보급하고, 금연정책의시행에대한직원교육을실시하였다. 병원경영진은환자를의뢰하는지역사회내의의원들과응급환자를수송하는응급구조대나사설앰뷸런스회사를대상으로병원의금연정책을적극홍보하였다. 최종적으로금연정책실행을앞둔시점에서세의료기관의대표자들이병원의금연정책실행을알리는합동기자회견을가짐으로써지역언론의관심을이끌어냈다. 이자리에서는병원의금연정책을지지하는의사들이병원금연정책이지역사회에미치는긍정적인효과에대한의견을피력하였다. 세병원이공동으로금연정책을실행한까닭에특정병원이금연정책실행에따른경쟁적이득을누리는일은생기지않았다. 변화된금연정책에대해전체직원들의 10% 에해당하는흡연자직원들은이를수용하는데적지않은어려움을호소하였다. 그러나대다수의직원들은병원의금연정책을지지하는것으로나타났다. 직원들은금연정책의위반이병원규율을따르지않는것으로해고등의인사불이익을당할수있는것으로받아들였기에정책실행에있어서도심각한문제가발생하지는않았다. 직원들은근무시간내의흡연이금지되었지만흡연충동이생길경우는니코틴패치와껌이제공되었다. 그럼에도불구하고흡연을원할경우는병원캠퍼스를벗어나야했으며그에따른업무이탈시간도기록을해야했다. 관리자와직원들에게는환자와보호자들로하여금병원의금연정책을따르게하는책임이부여되었다. 한편병원캠퍼스의규모와관련한문제가자주발생하였다. 병원소속의여러건물들과병원이외부에임대한의원들이함께위치해있고, 병원캠퍼스내부의많은건물들이공공거리로구분되어있는관계로경영진은금연정책이적용되는병원캠퍼스의경계를명확히해야할필요에처했다. 이에경영진은 2005년 1월경캠퍼스내의공공거리를포함해서병원의금연구역 (smoke-free zone) 을정하고그경계를표시하는안내판을설치하였다. 이후로환자들과보호자들의금연정책에대한순응도가눈에띄게호전되었다. 경영진은성공적인금연정책의실행을위해서는경영진과직원들과의합의과정이매우중요하다고적극강조하고있다. 그러나경영진은금연정책의실행과정에서흡연직원들의반발을계속적으로겪고있는데, 그중가장큰문제는캠퍼스를벗어나서담배를피우고업무에복귀하기까지걸리는업무이탈시간을기록해서시간당임금을공제하는부분으로대다수의흡연자들이이를병원의지나친처벌행위 90
박정래외 : 담배연기없는병원정책의실행방안 로받아들이고있는것으로알려지고있다. 사례연구 3: 흡연직원개인당 300 달러의금연보조제지원금액을지원한경우 미국남부에위치한 600 병상규모의비영리병원 금연정책실행일 : 2004년 11월 금연정책유형 : 병원캠퍼스경계내에서의전면금연정책이병원역시인근의한병원과협력하여금연정책을시행하였는데그실행일자를미국전국민금연일 (The Great American Smokeout Day) 인 11 월 18 일로정하였다. 병원직원들과환자, 병원방문객의흡연을제한하되의사의판단에따라급작스런금연조치로문제가생길것으로판단되는경우에는예외를인정하였다. 경영진은 2004년 3-12월에걸쳐직원들대상의교육훈련프로그램을실시하였는데, 흡연직원들의금연교실참가시간을모두유급교육으로인정하였다. 또한정책시행후 1년이내에흡연직원들이금연보조제를구입하는경우엔각자에게 300 달러의비용을지원하였다. 경영진은환자나병원방문객을대상으로병원의금연정책과방침을완곡히설명하는내용을담은카드를제작하였다. 직원들은병원캠퍼스내에서흡연행위가목격될경우흡연자들에게카드를나눠주었는데이방법은매우만족스러운결과를얻게하였다. 경영진은금연정책의성공을위해서는상당한시간과재원의투자가요구된다는사실을강조하고있다. 정책실행을위해서는최소한 6개월전부터면밀한기획과준비과정을요하며, 직원들에게도변화를받아들일수있는충분한시간이필요하다는것을밝히고있다. 사례연구 4: 두단계에걸쳐금연정책을실행한경우 미국서부에위치한 7,000 병상규모의비영리병원 금연정책실행일 : 2004년 1월 1일 금연정책유형 : 병원부지내에서의금연정책 ( 단, 지정흡연구역제외 ) 2006년 1월 1일부터완전금연정책이행이병원은흡연자들의불만을고려하여두단계에걸친점진적인금연정책을시행하기로결정하였다. 이에따라모든직원들과환자들, 병원방문객들은병원캠퍼스내에서의단한곳의지정된흡연구역에서만흡연이허용되었다. 간호사들은환자들의흡연구역이동에는관여하지않고가족등의 보호자에의해서만이뤄지게했으며, 또한환자가허용되지않는구역에서흡연하는상황을목격할경우보호자에게이를알렸다. 경영진은금연프로그램을담당할직원을새롭게채용하는등정책실행에대한적극성을보였다. 매년성탄절선물로금연로고가새겨진민트사탕을직원들에게나눠주는등의세심한배려를보였으며, 향후병원이캠퍼스구역내의완전금연정책으로나아가야할필요성을홍보하는캠페인을기획하였다. 경영진은병원이지역주민의건강증진에적극적으로헌신하는이미지를지역사회에부각시키는데많은노력을기울였다. 대다수의지역주민들이병원의금연정책에상당한호감을보였다. 그러나병원이주거지역에위치한관계로병원직원들과환자들이병원캠퍼스밖에위치한일반주민들의집앞에서무리지어담배를피우는상황이벌어지면서병원이주민들의항의에부딪히게되었다. 또한응급실을찾는병원방문객들의흡연으로적지않은어려움을겪고있다. 경영진은응급실경호요원들의협조를얻어병원의금연정책을응급실방문객들에게설명하고있지만단지절반정도만이지정흡연구역을이용하고있는상황이다. 한편금연정책의실행이지역사회의관심거리로부각되면서지역언론에병원이소개되는빈도가높게늘어났지만실제적인환자수의변화는거의없는것으로확인되고있다. 경영진은금연정책의실행과정에서흡연직원들의적지않은반발에시달리고있지만어떠한경우에도완전금연정책으로의이행에예외없음을거듭강조하고있다. 4. 금연정책실행상의논란과예외적적용 1) 병원캠퍼스단위내에서의완전금연정책사업장에서의건물내금연정책 (smoke free building policy) 은직원들의금연성공율을높이며, 흡연직원들의개인당담배소비량을최고 29% 까지줄여준다.(16) 한편병원의건물내금연정책의효과는일반적인사업장들에비해낮은편이다.(17) Mullooly 등 (1990) 은병원캠퍼스가여러개의빌딩건물들을포함한큰규모로구성되어있기에건물밖에서의흡연을허용하는금연정책으로는큰효과를얻기힘들다고밝히고있다.(18) 또한기존연구들은금연정책의강도가높을수록직원들의금연성공률이높아진다는것을입증하고있다. 일정한흡연구역을허용하는사업장금연정책은직원들의흡연량을줄여줄수는있지만금연성공률을높 91
JKSRNT Vol. 1, No. 2, Jul. 2010 여주지는못한다.(19) 반면완전금연정책을도입한사업장은흡연구역을허용한사업장에비해직원들의담배소비량감소율과금연성공률이대략 2배정도높았다.(20) 이는병원캠퍼스에서의완전금연정책이환자들의입원기간중금연시도와성공률을높이는데보다효과적임을의미한다. 병원캠퍼스내의흡연구역은환자들의금연의지를약화시키며환자들간의교차감염위험을높일수있다. 밀폐된흡연구역은항생제에내성을보이는메티실린내성황색포도구균 (MRSA; methicillin-resistant staphylococcus aureus), 결핵, 인플루엔자와같은전염성질환에감염된환자들과면역력이저하된환자들을좁은공간내에함께머물게하는위험을초래한다.(21) 한편금연정책을펼치는병원들은병원출입구앞에서무리지어있는흡연자들과그주변에널려진담배꽁초와담뱃재등이병원의이미지와주변환경을손상시키는점을큰문제로받아들이고있다. 이는금연정책의적용범위가병원출입문주변까지확대되어야할실제적인필요로부각되고있다. 2) 직원들의금연권고기피와대안 2006 년 10월부터금연정책을실행한호주의 41개병원을대상으로한조사에서는직원들의 1/3 만이금연권고를실행하고있는것으로밝혀졌다.(22) 영국의최근조사에서도실제적으로완전한금연병원으로운영되고있는비율은 10% 내외인것으로나타났다.(23) Mark Shipley 등 (2008) 이영국의한병원을조사한결과에서직원들의 50% 이상이환자, 병원방문객, 동료흡연직원들에대한금연권고를기피하고있는것으로나타났다. 환자에대한금연권고에비해병원방문객이나특히동료직원들에대한금연권고가제대로이뤄지지않고있었다. 이는직원들이금연권고로인해흡연자와의감정적충돌을겪게되는것을원치않기때문인데, 특히동료직원들과의업무적관계가불편해지는것을크게우려하는것으로밝혀졌다. 직원들이흡연자와의갈등을피하면서병원의금연정책을설명할수있는온건한방식의의사소통기술이요구된다.(24) 3) 정책실행과정의예외적적용금연정책의적용에원칙적으로예외가허용될수없다. 흡연자들이알코올, 헤로인, 코카인등과같은다른약물의존성환자들과달리사회적관용이제공될이유는없다. 이들 약물의존환자들이치료를받을때해당약제를병원에반입하거나사용하는것이허용되지않는다. 마찬가지로병원에서담배를구입하거나이용하는것은허용될수없다. 일부병원에서돌발적응급상황을이유로응급실이나중환자실근무자들이근무지주변에서흡연하는것을허용하는경우가있는데이역시병원의금연정책에어긋나는것이다. 경영진은금연정책이모든직원들에대해일관되게적용되도록그입장을유지하여야한다. 심각한정신건강문제로본인의의지와관계없이장기간을병원에서보내야하는일부환자들의경우에도의사의전문적인금연상담이제공될필요가있다. 기존연구들은이들환자들도금연을희망하고있지만의사의상담이나도움을받을수있는기회가매우드물다는것을보여준다. 영국의경우 NHS 산하의일부정신과병원들과호스피스기관들에서도금연정책이예외없이실행되고있는것으로알려지고있다.(25) 한편경영진은금단증상의고충을호소하는직원이나환자들에게금연보조제를제공하는방안, 응급상태로병원을찾은환자가흡연을원하는경우혹은환자와의사별로심리적고통을호소하는방문객에대해병원건물외곽의흡연구역이용을허용하는방안을대안으로고려할필요가있다. 외부흡연구역으로환자가이동하는것을주치의가허용하지않는경우에는건물내의흡연실을허용할수도있다. 건물내흡연실의이용은병원규칙에명시된시간에한정하여인정되어야한다. 이러한예외적사항들은관리자에의해규칙적이고주기적으로검토되어야할것이다. 5. 병원금연정책의제도화병원은현행국민건강증진법에서절대금연구역으로지정되어있으나실제적인규제가이뤄지지않고있으며병원경영진또한많은어려움을감수하면서금연정책을실행해야할동기부여가부족한것이현실이다. 현시점에서병원금연정책의활성화를위해서는병원의금연지원환경이환자들에대한의료서비스의중요한부분이라는사회적합의가이뤄져야하고, 그결과로써병원의료서비스평가의한영역으로병원의금연정책실행여부가비중있게반영되어야할것이다. 이는우수한의료서비스평가결과를공개하여병원의긍정적이미지를홍보하고그에따른환자유치및수입증대효과를기대하는병원경영진에게는강력한동기부여 92
박정래외 : 담배연기없는병원정책의실행방안 가될것으로기대된다. 한편지난 2007년부터병원의료서비스평가의일환으로임상질지표평가방식이새롭게도입되었다. 임상질지표평가는해당병원들의의료진이흡연력이있는폐렴입원환자를대상으로금연상담을실행한정도를제시하도록요구하고있다. 이러한정책적변화는의료서비스의질관리를추구하는병원들로하여금입원환자들에대한흡연여부확인, 금연상담및교육등의일련의금연지원서비스를갖추도록유인하는효과를가진다. 앞으로는그평가대상질병을여타의호흡기, 순환기질환으로확대하거나또는문서화된병원금연정책의구비, 효과가입증된금연진료의실시여부, 원내에서의담배판매금지등을포함한포괄적인병원금연정책을평가하는방식으로나아가기를기대한다. 앞서미국의경우병원의료서비스평가및인증기구이자최대의보건의료기구인 JCAHO 가산하병원들의금연정책실행기준을강력하게권고하고그결과를주기적으로모니터링하고있음을소개한바있다. 미국의경우의료기관인증을받지못한병원은환자진료를제약받을정도의강력한제도적인센티브가따르는것으로알려지고있다. Daniel Longo 등의조사에서대다수의병원들이금연정책의실시이유로 JCAHO 의권고안을손꼽은사실은우리에게시사하는바가크다.(7) 현재국내에서도미국의경우처럼강력한제도적인센티브를보장하는것을전제로하여의료기관평가인증제도를도입하는방안을추진하고있는상황이다. 국내에서도의료기관평가인증기관이중심이되어병원의금연정책실행지침을권고하고그실행정도를체계적으로평가, 모니터링하고그결과에따른제도적인센티브를보장하는방안이적극모색되어야할것이다. 한편영국의경우범국가차원의강력한금연법시행을앞두고우선적으로 NHS 산하의공공병원들을대상으로한병원금연정책이실행된바있다. NHS 은영국민의질병치료와건강증진을추구하는중요한정부기관으로서정부의금연정책을널리장려하고산하의료기관들을담배연기없는환경으로이끌어내야할역할과책임을가지고있다. 마찬가지로 NHS 산하의병원들은 담배연기없는병원정책 을통해직원들과환자들의건강을보호하고나아가지역사회가필요로하는건강증진과질병예방프로그램을운영함으로써지역사회에대한리더십을강화해나가도록요구받고있다. 국내에서도공공장소에서의흡연규제와직장금연구역의 확대, 의료인의금연활동활성화등의맥락에서정부보건당국에서우선적으로산하공공의료기관을대상으로금연정책실행기준을제시하고그에대한정책적규제력을갖춰나가는노력이요구된다. 현재보건복지부산하전국지방의료원연합이주축이되어적십자병원을포함한전국의 40여개의지방거점공공의료원을대상으로건강증진병원사업을추진중에있다. 건강증진병원 (Health Promoting Hospital, HPH) 은담배연기없는병원을포함하여병원이건강하고안전한근무환경조성과직원들과환자들의건강증진활동을지원하는등의건강증진의개념과가치기준을병원의조직구조와병원문화및경영방식에도입하고자하는병원을의미한다. 실제적으로는세계보건기구 (WHO) 유럽지부가제시하는조건에동의하며, 일정한가입비를납부함으로써건강증진병원네트워크에가입되어전체네트워크와프로젝트의지원을받는병원을지칭한다. 현재아시아지역에는 60여개의병원들이건강증진병원으로가입되어있으며국내에서는서울보라매병원, 안동병원, 서울의료원등의 3 개병원이가입되어있는상황이다. 정부보건당국의정책적유도하에공공의료기관중심의건강증진병원들이확산되면서담배연기없는병원정책을수용하는사례들이점차적으로늘어날것으로기대한다. 이러한과정에서도정부보건당국은공공의료기관의포괄적인병원금연정책실행지침을제시하고그실행정도를평가할수있는장치를마련해나가야할것으로보인다. 결론이상에서는미국, 영국병원들의금연정책실행배경과그진행과정등을구체적인사례를통해평가하였고, 이를통해성공적인금연정책실행의요구조건들과정책실행과정에서의주요한문제점들에대해정리하였다. 최근미국과영국의병원들은병원금연정책의실효성을극대화하고건강증진에헌신하는병원의이미지를부각하기위해병원출입구주변지역까지포함한병원캠퍼스구역의완전금연정책을지향하고있음을확인하였다. 한편흡연자들과의관계갈등을피하면서금연권고를활성화시키기위한방안과병원특성에따른예외적인상황들의효과적인대처방안등에대해서는많은연구가뒤따라야할것이다. 국내의경우지난 2007 년부터담배연기없는병원캠페인 93
JKSRNT Vol. 1, No. 2, Jul. 2010 을 3년간진행하여왔다. 그러나아직까지도병원이금연정책을적극적으로실행하도록유도할수있는제도적인센티브가미약하며병원의금연정책실행에대한권고기준을제시하고그실행정도를체계적으로평가, 모니터링할수있는규제력있는기관이나장치가마련되어있지않다. 우선적으로는병원의의료서비스평가에병원의포괄적인금연정책실행정도가비중있게반영될수있게하는정책적시도가요구된다. 또한향후도입될의료기관평가인증제도에서병원의금연정책실행을강력하게권고하고그실행정도를주기적으로평가하여그에따른제도적인센티브를제공할수있는규제력있는장치를마련하는방안이적극모색되어야할것으로판단된다. 한편현재추진되고있는공공의료기관중심의건강증진병원사업은담배연기없는병원정책을활성화시킬수있는좋은기회로여겨진다. 공공의료기관이앞장서서직원들과환자들을위한금연지원환경을갖추는것은지역주민들의건강증진을위해병원이공헌하고있음을널리알릴수있는가장효과적인수단이될것이다. 요약모든의료기관들은 담배연기없는병원 정책을통해간접흡연의위해로부터직원들과환자들의건강을보호하고, 직원들의금연권고와의료인들의금연상담등의금연지원서비스를갖춤으로써지역사회가요구하는건강증진분야의리더십을강화해나갈것을요구받고있다. 외국병원들의금연정책사례들에대한경험적분석은국내병원들의금연정책실행에유용한시사점을제공하고있다. 병원경영진은직원들과환자들의금연에미치는영향을강화하고건강증진에헌신하는병원의이미지를부각시키기위해병원출입구주변을포함한병원캠퍼스구역의완전금연정책을지향하는것이바람직하다. 금연정책의실행과정에서겪게되는흡연자들과의관계갈등과예외적인상황에대한효과적인방안을마련하기위한추가적인연구가요구된다. 국내에서의병원금연정책의활성화를위해병원의금연정책실행에대한권고기준을제시하고그실행정도를주기적으로평가하고그결과에따른제도적인센티브를제공할수있는장치가요구된다. 중심단어 : 병원 ; 금연 ; 담배연기 참고문헌 1. Fichtenberg CM, Glantz SA. Effect of smoke-free workplaces on smoking behaviour: systematic review. British Medical Journal 2002; 325: 188-91. 2. Warner MA, Offord KP, Warner ME, Lennon RL, Conover MA, Jansson- Schumacher U. Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clinic Proceedings 1989; 64: 609-16. 3. Moller AM, Maaloe R, Pederson T. Postoperative intensive care admittance: the role of tobacco smoking. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2001; 45: 345-8. 4. MORI and SmokeFree London. Attitudes to smoking in public places, 2003 September. Unpublished. 5. Crosier A. The Big Smoke Debate. Briefing Paper. London Health Commission. 2004. 6. UC Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations: Acreditation manual for hospitals: Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations, editor. Illinois: Oakbrook Terrace; 1992. 7. Longo DR, Feldman MM, Kruse RL, Brownson RC, Petroski GF, Hewett JE. Implementing smoking bans in American hospitals: results of a national survey. Tobacco Control 1998; 7: 47-55. 8. Williams SC. The adoption of smoke-free hospital campuses in the United States. Tob Control 2009; 18: 451-8. 9. Agency HD. Tobacco Control in NHS Hospitals (unpublished). London, Health Development Agency; 2004. 10. McNeil A, Owen L. Guidance for smokefree hospital trusts, London, Health Development Agency; 2005. 11. Health D. Choosing Health: Making healthy choice easier. London, Stationery Office; 2004. 12. England S. Smokefree England Factsheet. Smokefree Regulations-February 2007 update. 2007. 13. Ratschen E, Britton J, McNeil A. Smoke-free hospitals - the English experience: results from a survey, interviews, and site visits. BMC Health Serv Res 2008, 8:41. 14. Sample Hospital Tobacco-Free Environment Policy; Mayo Clinic Smoking Policy. 15. Smoke-Free Hospital Campus Policies. Original Inquiry Brief. 2005 Feb 1. 16. Fichtenberg CM, Glantz SA. Effect of smoke-free workplaces on smoking behaviour: systematic review. British Medical Journal 2002; 325: 188-95. 17. Farrelly MC, Evans WN, Sfekas AE. The impact of workplace smoking bans: results from a national survey. Tobacco Control 1999; 8: 272-7. 18. Mullooly JP, Schuman KL, Stevens VJ, Glasgow RE, Vogt TM. Smoking behavior and attitudes of employees of a large HMO before and after a work site ban on cigarette smoking. Public Health Reports 1990; 105: 623-8. 19. Chaloupka F. Clean indoor air laws, addiction and cigarette smoking. 94
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