346 권혜경 이숙자 뇌졸중환자는기능적회복을위해장기간의재활치료가요구되는데재활동기가낮고우울한경우재활치료에대한참여저하로이어져재활의속도가느려지고, 기능적회복과재활의예후에도악영향을미친다 [3-6]. 선행연구에따르면재활치료중인뇌졸중환자의재활동기는점수범위 1~28 점을기준으로평균

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1 ORIGINAL ARTICLE ISSN (Print) ISSN (Online) X J Korean Acad Nurs Vol.47 No.3, 345 영화기반간호중재프로그램이뇌졸중환자의재활동기와우울에미치는효과 권혜경 1 이숙자 2 1 중앙대학교대학원간호학과, 2 고려대학교간호대학 The Effect of a Movie-Based Nursing Intervention Program on Rehabilitation Motivation and Depression in Stroke Patients Kwon, Hye Kyung 1 Lee, Sook Ja 2 1 Department of Nursing, Graduate School of Chung-Ang University, Seoul, 2 College of Nursing, Korea University, Seoul, Korea Purpose: The aim of this study was to develop and measure the effect of a movie-based-nursing intervention program designed to enhance motivation for rehabilitation and reduce depression levels in stroke patients. Methods: The study used a quasi-experimental, nonequivalent control group and a pretest-posttest design. The 60 research subjects were assigned to the experimental (n=30) or control group (n=30). The moviebased nursing intervention program was provided for the experimental group during 60-minute sessions held once per week for 10 weeks. The program consisted of patient education to strengthen motivation for rehabilitation and reduce depression, watching movies to identify role models, and group discussion to facilitate therapeutic interaction. Results: After 10 weeks of participation in the movie-based nursing intervention program, the experimental group s rehabilitation motivation score was significantly higher, F= (within groups df=49, between groups df=1), p<.001, relative to that observed in the control group. In addition, the experimental group s depression score was significantly lower relative to that observed in the control group, F= (within groups df=49, between groups df=1), p<.001. Conclusion: The movie-based nursing intervention program could be used for stroke patients experiencing psychological difficulties including reduced motivation for rehabilitation and increased depression during the rehabilitation process. Key words: Stroke; Rehabilitation; Depression; Motivations; Program development 서론 1. 연구의필요성 뇌졸중치료기술의발달과뇌졸중위험인자의조절향상으로우리나라의경우, 뇌졸중으로인한연간사망건수는 2003년에인구 10 만명당 75.3 명이었던것이 2013 년에는 50.3 명으로약33% 감소하였다 [1]. 그러나인구고령화로인해전체뇌졸중발생률과유병률은지속적으로증가하고있으며현재의인구고령화추세를고려하면 2030년에는뇌졸중발생이약 3배나증가할것으로예상되어뇌졸중환자에대한지속적인관심이필요하다 [1,2]. 주요어 : 뇌졸중, 재활, 우울, 동기, 프로그램개발 * 이논문은제 1 저자권혜경의석사학위논문을수정하여작성한것임. * This manuscript is a revision of the first author s master s thesis from Korea University. Address reprint requests to : Lee, Sook Ja College of Nursing, Korea University, Anam-ro 145, Seongbuk-gu, Seoul 02841, Korea Tel: Fax: scslee@korea.ac.kr Received: September 9, 2016 Revised: February 13, 2017 Accepted: March 19, 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution NoDerivs License. ( If the original work is properly cited and retained without any modification or reproduction, it can be used and re-distributed in any format and medium Korean Society of Nursing Science

2 346 권혜경 이숙자 뇌졸중환자는기능적회복을위해장기간의재활치료가요구되는데재활동기가낮고우울한경우재활치료에대한참여저하로이어져재활의속도가느려지고, 기능적회복과재활의예후에도악영향을미친다 [3-6]. 선행연구에따르면재활치료중인뇌졸중환자의재활동기는점수범위 1~28 점을기준으로평균 점으로낮은상태였으며 [7], 회복의속도가감소되고장애가만성화될수록재활동기가저하되므로내재적동기를부여할수있는중재가필요하다 [7-9]. 뇌졸중후우울은뇌졸중환자에게나타나는주요정서장애로발생빈도는우울증평가방법, 진단기준, 조사시기에따라 11% 에서 80% 까지다양하게보고되고있으며뇌졸중발병 3~6개월에가장많이발생하고대부분 1년이내발생하는것으로알려져있다 [3-6,10,11]. 그리고뇌졸중발병 2년후 38%, 15년후에는 100% 재발하는것으로보고되었고방치할경우더악화되기때문에적극적관리가필요하다 [4,6,10,11]. 또한, 뇌졸중후우울과재활동기는유의한역상관관계가있는것으로나타났으며 [5,7,8], 우울이심할수록재활동기의하위영역인무동기는높고과제지향적동기와변화지향적동기는낮은것으로보고되었다 [8]. 이는뇌졸중환자의재활동기와우울에대한관리가함께병행될필요가있음을시사한다. 뇌졸중후우울은일반적인우울과달리뇌졸중발병후발생한다는점에서차별화된접근이필요하다. 한국뇌졸중환자의우울관련변인을메타분석한 Park 등 [12] 의연구에따르면뇌졸중후우울에가장큰영향을미치는요인은심리적변인으로뇌졸중후우울의위험요인은재발과관련된불안과스트레스이며, 방어요인은장애수용이다. 따라서이를토대로뇌졸중후우울의예방과관리를체계적으로계획할필요가있다 년부터 2010 년까지발표된국내뇌졸중환자를대상으로한간호학논문총 84편의간호중재방법을간호중재분류체계 (Nursing Interventions Classification [NIC]) 에따라분석한연구 [13] 에따르면심리적스트레스에적절히대처하도록돕는다각적인간호중재를고려할필요가있다. 또한, 재활간호프로그램에대한요구를조사한 Jeong과 Suh의연구 [14] 에서도뇌졸중환자에게무료한생활에활력소와즐거움이되어줄오락및취미활동에대한요구가존재하므로이러한대상자의요구를반영한다양한간호중재의개발이필요하다. 영화치료 (movie therapy) 란영화를감상하고이를심리치료에활용하는치료기법으로대상자의흥미유발에용이하고, 재미와즐거움을주며, 감정의정화에도움이되어 [15] 심리학, 교육학, 간호학등의분야에서정서적문제의해결을위해활용되고있는최신중재방법의하나이다. 대상자의심리적재활및치료를위해영화치료를적용한최근연구결과에의하면영화치료는조현병환자의우울감 소및자아존중감향상 [16], 노인의우울감소 [17,18], 자아존중감향상 [17], 자아통합감향상 [18] 에긍정적효과가있으며, 성인의불안감소 [19] 에도효과가있는것으로보고되었다. 특히, 영화치료의한종류인상호작용적영화치료는치료자와대상자의상호작용을통해치료효과를극대화할수있으며집단치료의특성을잘활용할수있다는장점이있다. 상호작용적영화치료에서영화는관찰학습, 감정의정화, 자유연상을위한도구로가정되는데 [15] 이를간호중재에접목시켜영화를뇌졸중환자의흥미유발, 역할모델제시, 모델링을위한교육적도구로활용한다면재활동기강화에도움이될것으로기대된다. 그리고영화가감정의정화에도움을주고즐거움과재미도제공해줌으로써우울감소에도긍정적영향을미칠것으로기대된다. 선행연구를통해뇌졸중환자의우울감소와재활동기강화에효과적인간호중재들이보고되고있지만뇌졸중환자의우울위험요인과우울방어요인을고려하여뇌졸중후우울의예방과관리를체계적으로시도한간호중재가드물고, 대상자의즐거움에대한요구를만족시킬수있는중재방법도다양하지못하다. 따라서영화치료의치료적장점을도입하여대상자의요구를반영하고접근성과효율성을향상시켜간호중재의활용도를높일필요가있다. 이에본연구에서는뇌졸중환자의재활동기강화및우울감소를위해영화기반간호중재프로그램을개발하고이를뇌졸중환자에게적용하여그효과를검정하고자한다. 2. 연구목적본연구의구체적인목적은다음과같다. 첫째, 뇌졸중환자를위한영화기반간호중재프로그램을개발한다. 둘째, 영화기반간호중재프로그램이뇌졸중환자의재활동기에미치는효과를검정한다. 셋째, 영화기반간호중재프로그램이뇌졸중환자의우울에미치는효과를검정한다. 3. 연구가설가설 1. 영화기반간호중재프로그램에참여한실험군은대조군에비해재활동기점수가높을것이다. 가설 2. 영화기반간호중재프로그램에참여한실험군은대조군에비해우울점수가낮을것이다. 연구방법 1. 연구설계 본연구는뇌졸중환자를위한영화기반간호중재를개발하고, 그

3 영화기반간호중재프로그램이뇌졸중환자의재활동기와우울에미치는효과 347 효과를규명하기위한비동등성대조군사전- 사후설계의유사실험연구로설계되었다. 2. 연구대상및표집방법본연구는경기도에위치한 A병원과 B병원에재활치료를위해입원중인뇌졸중환자를대상으로시행되었다. A병원과 B병원은같은재단에서운영하는노인전문병원으로재활시설의규모와질, 재활치료운영체계, 의료진의수등재활과관련된치료적환경이유사한곳이다. 연구의목적을이해하고연구에참여할것을동의한환자중 A병원에서실험군 30명, B병원에서대조군 30명을임의표집하여본연구의대상으로하였으며구체적인대상자선정기준및제외기준은다음과같다. 1) 대상자선정기준첫째, 65세이상의뇌졸중환자둘째, 뇌졸중발병후 6개월이상경과하여재활치료중인자셋째, 활력징후가정상범위안에서유지되고의사소통이가능한자. 넷째, 한국형간이정신상태검사 (Korea Mini Mental State Examination [K-MMSE]) 결과 24점이상인자다섯째, 영화감상에호감이있는자 2) 대상자제외기준첫째, 문맹인자둘째, 다른간호중재프로그램에규칙적으로참여하고있는자셋째, 자기조력적영화치료를하고있는자넷째, 정신과전문의로부터우울증을진단받고약물치료중인자본연구의표본크기는 G-power program 을사용하여산출하였다. 선행연구 [16] 의효과크기는 1.32로 1.00 을초과하므로효과크기 d=0.80(large), 유의수준 α=.05, 검정력 1-β=0.80을기준으로 [20,21] 두개의평균을비교시필요한표본수를산출한결과각그룹당최소 21명이요구되었다. 따라서탈락율을고려하여실험군과대조군을각각 30명씩모집하였고이중실험군 6명, 대조군 3명이중도탈락하여최종분석에포함된연구대상자는 10주간영화기반 Assessed for eligibility (n=80) Excluded (n=20) - Not meeting inclusion criteria (n=16) - Declined to participate (n=4) Enrollment - Hospital A: eligible patient (n=30) Enrollment - Hospital B: eligible patient (n=30) Allocated to intervention group (n=30) Allocated to control group (n=30) Pretest (n=30) Pretest (n=30) Movie-based nursing intervention (n=30) Lost to follow-up (n=6) - Hospital discharge (n=2) - Hospital transfer (n=1) - Condition degeneration (n=3) Lost to follow-up (n=3) - Hospital discharge (n=3) Posttest (n=24) Posttest (n=27) Analysed (n=24) Analysed (n=27) Figure 1. Flow diagram.

4 348 권혜경 이숙자 간호중재프로그램에모두참석한실험군 24명, 대조군 27명이었다. 구체적인실험군 6명의탈락사유는보호자의이사로인한전원 1 명, 건강상태호전으로퇴원 2명, 컨디션악화 ( 감기증상, 구토, 피로감 ) 로인한참여중단 3명이었고, 대조군 3명의탈락사유는모두퇴원이었다 (Figure 1). 3. 영화기반간호중재프로그램의개발영화기반간호중재프로그램의개발은 2013 년 7월부터 2014 년 6 월첫째주까지이루어졌으며환자관찰및문헌고찰, 의료진면담, 추가문헌고찰, 연구자의영화치료전문강사자격취득, 프로그램의초안작성, 프로그램의적용가능성확인, 전문가자문및프로그램수정- 보완순으로진행되었다. 첫째, 입원하여재활치료중인뇌졸중환자의감정상태와재활치료에참여하는태도를관찰하고문헌고찰 [1-12] 을통해뇌졸중환자의재활동기강화및우울관리를위한간호중재의필요성을확인하였다. 둘째, 뇌졸중환자의우울정도와재활동기상태를좀더자세하게파악하기위해재활치료를맡고있는전문의 1인과간호사 1인을대상으로면담을시행하였다. 면담내용은재활치료중인뇌졸중환자의우울및재활동기상태에대한전문가로서의소견을묻고환자의감정상태가실제재활치료에어떠한영향을미치는가에관한내용이었다. 면담결과, 뇌졸중환자들은정도의차이는있지만실제로우울한상태인경우가자주관찰되고그중약 1/3은우울상태가지속되고심화되는경향을보여정신과의사의상담및진료가시행되며, 우울할수록재활치료에대한참여도가떨어지고재활도더디게진행됨을알수있었다. 즉, 재활치료기간이길어짐에따라환자들은더우울해하고지루해하며, 차츰가정및사회로의복귀의지가약해지고재활가능성에대해비관적으로생각하는경향이증가함을알수있었다. 면담결과는프로그램의내용구상을위한기초자료로활용되었으며환자교육자료구성및영화선택시고려사항으로반영하였다. 셋째, 추가문헌고찰 [13-19,21-23] 을통해다양한분야에서우울감소, 재활동기증진을위해시도된중재들과뇌졸중환자를위한프로그램을고찰한후영화치료의지시적접근, 연상적접근, 정화적접근방식을도입하여간호중재를개발하기로결정하였다. 넷째, 효과적인프로그램개발및중재의적용을위해본연구자는 2013 년 7월 ~2014 년 2월까지한국영상응용연구소에서운영하는영화치료기초과정, 심화과정, 고급기술과정, 집단치료과정을수료하고영화치료전문강사자격을취득하였다. 다섯째, 프로그램의틀 (frame) 과회기별주제를구성하였다. 프로그램의도입단계는지식과정보를전달하기위한환자교육, 전개단계는역할모델제시를위한관련영화감상과치료적상호작용의활성화 를위한집단토의, 마무리단계는재활에대한각오를되새기는시간으로구성하였다. 그리고회기별주제는선행연구 [22,23] 를참고하여뇌졸중환자의우울감소와재활동기향상을위한 10개주제로구성하였으며특히, 1~5 회기는뇌졸중환자의우울방어요인과우울위험요인 [12] 을반영하여뇌졸중후우울의예방과관리를위한구체적인주제로보완하였다. 여섯째, 환자교육자료를구성하고영화를선정하였다. 환자교육자료는선행연구및관련문헌 [3-7,10,11,22,23] 을참고하여구성하였으며, 영화선정시관련도서 [15] 를참고하고대상자의나이, 교육수준, 심리상태, 취향, 역할모델등을고려하여선정된영화의핵심부분을 15~20 분분량으로편집하였다. 일곱째, 집단토의에서사용될구조화된질문을구성하고워크북을제작하였다. 구조화된질문은감정의표현과주인공의강점을모델링하도록유도하는질문을위주로구성하였다. 워크북은환자교육자료, 관련영화소개, 구조화된질문에대한내용을담아 A4용지 43페이지분량으로제작하였으며책을읽기힘든대상자를위해프로젝터를이용하여스크린으로도볼수있게하였다. 여덟째, 개발한프로그램의적용가능성을확인하고미비한점을보완하기위해 A병원에서입원치료중인뇌졸중환자 3명을대상으로 2014 년 5월 20일부터 6월 3일까지 3주간예비조사 (pilot test) 를시행하였다. 예비조사를통해참여도와반응을파악하고대상자의의견을수렴하여워크북을이해하기쉬운단어로수정하고일부외국영화를한국영화로교체하였다. 아홉째, 프로그램의타당도를높이기위해전문가집단 ( 재활의학전문의 1명, 영화치료전문가 2명 ) 으로부터내용검증을받고환자교육자료와구조화된질문을최종수정, 보완하였다. 이상의과정을통해개발된영화기반간호중재의구성내용은 Table 1과같다. 4. 연구도구 1) 재활동기뇌졸중환자의재활동기를측정하기위한도구는 Han과 Lim [9] 이개발한장애인의재활동기측정도구를개발자의승인을받은후사용하였다. 본도구는자기결정정도에따라과제지향적동기, 변화지향적동기, 의무적동기, 외부적동기, 무동기등 5개하위영역으로구분되고총 27 문항으로구성되어있다. 모든문항은 매우그렇다 4점, 그렇다 3점, 그렇지않다 2점, 전혀그렇지않다 1점의 Likert 4점척도로구성되며, 점수범위는 27점에서 108점까지이다. 점수가높을수록재활동기가높음을의미한다. 본도구의내적일관성신뢰도는 Han과 Lim [9] 의연구에서 Cronbach s a 계수.86 이었으며, 본연구에서는 Cronbach s a 계수.86 이었다.

5 영화기반간호중재프로그램이뇌졸중환자의재활동기와우울에미치는효과 349 Table 1. Movie-Based Nursing Intervention Program for Stroke Patients Session Theme Composition (Time) Content 1 Meeting & new start Patient education (10 min) Introduction to the movie-based nursing intervention program The need for depression management and motivation for rehabilitation Movie appreciation (20 min) Presentation of a video clips [Le Grand Chef 2; Kimchi War (2009)] 2 Self understanding & acceptance of disability Patient education (10 min) The importance of self-understanding and acceptance of disability Learning how to accept disability Movie appreciation (20 min) Presentation of a video clip [Miss Granny (2014)] 3 Expression of emotion & catharsis Patient education (10 min) Emotional state of stroke patients Learning how to express emotion Learning how to relieve anxiety Movie appreciation (20 min) Presentation of a video clip [Mama (2011)] 4 Stress management Patient education (10 min) Relationship between stroke and stress Learning how to relieve stress Movie appreciation (20 min) Presentation of a video clip [The Foul King (2000)] 5 Improvements in personal relationships Patient education (10 min) Association between health and personal relationships Training in personal relationship skills Movie appreciation (20 min) Presentation of a video clip [I Love You (2010)] Discussion and reminders regarding resolution 6 Improvements in the ability to practice self Patient education (10 min) The importance of the ability to practice self-determination Five steps of self-determination -determination Movie appreciation (20 min) Presentation of a video clip [Pace Maker (2012)] 7 Finding hope and purpose in life Patient education (10 min) The need for hope and purpose in life Establishment of hope and purpose in life Movie appreciation (20 min) Presentation of a video clip [Castaway on The Moon (2009)] 8 Overcoming obstacles to rehabilitation Patient education (10 min) Meaning and the need for motivation for rehabilitation Learning how to overcome obstacles to rehabilitation Movie appreciation (20 min) Presentation of a video clip [Forrest Gump (1994)] 9 Resources for rehabilitation Patient education (10 min) Types of resources for rehabilitation Use of resources for successful rehabilitation Movie appreciation (20 min) Presentation of a video clip [Blind (2011)] 10 Establishment of a positive image of Patient education (10 min) The meaning of and need for an image of the future The effects of images of the future on stroke patients the future Movie appreciation (20 min) Presentation of a video clip [The Bucket List (2007)] 2) 우울 뇌졸중환자의우울을측정하기위한도구는 Yesavage 등 [24] 이 개발하고 Cho 등 [25] 이번안한한국판노인우울척도단축형도구 (Geriatric Depression Scale Short Form Korea version [GDSSFK]) 를개발자와번안자의승인을받은후사용하였다. 본도구는 15개문항으로 예 1점, 아니오 0점으로채점하며역문항은

6 350 권혜경 이숙자 역환산하여채점한다. 본도구의최적절단점은 5점으로 5점미만이면정상, 5~9점이면우울의심, 10점이상이면우울증으로분류되고점수가높을수록우울상태가심한것을의미한다. 본도구의내적일관성신뢰도는 Yesavage 등 [24] 의연구에서 Cronbach s a 계수.94 였고 Cho 등 [25] 의연구에서 Cronbach s a 계수.89 였으며본연구에서는 Cronbach s a 계수.73 이었다. 3) 일반적특성질문지대상자의일반적특성은인구사회학적특성과질병관련특성으로구분하고질문지를통해조사하였다. 인구사회학적특성은연령, 성별, 결혼상태, 학력등의내용으로구성되었고, 질병관련특성은뇌졸중발병시기, 유형, 발병횟수, 마비부위, 일상생활동작수행능력, 주돌봄제공자, 치료비부담을묻는내용으로구성하였다. 5. 자료수집방법및절차 1) 연구보조원훈련영화기반간호중재프로그램의운영을보조하고, 자료수집에참여할연구보조원 2명과연구시작전에 3회의사전모임을실시하였다. 연구자가연구보조원 2명에게영화기반간호중재프로그램에대해사전교육을실시하였으며, 측정도구를이용한설문조사를함께실습해보면서설문응답표기에대해논의하였다. 이러한과정을통해측정의일관성을유지하고측정상의오류를최소화하기위해노력하였다. 2) 사전조사사전조사는 2014 년 6월 28일에대상자가입원한 A병원과 B병원내교육실에서시행되었으며, 실험군과대조군모두에게일반적특성질문지, 재활동기및우울측정도구를이용하여자료수집하였다. 대상자가특별한도움이필요하지않은경우스스로응답하도록하였고, 설문도중어려움이있거나도움이필요한경우에는연구자와연구보조원이개별적으로읽어주고대상자가응답하는방식으로진행되었다. 사전조사과정에서조사자맹검은시행되지않았다. 3) 실험처치본연구의실험처치인영화기반간호중재프로그램은 2014 년 6월 28일부터 8월 30일까지중재를개발한연구자 1인이직접실험군에게영화기반간호중재프로그램을시행하였으며효과적인실험처치를위해실험군으로선정된 A병원환자 30명을각 15명씩 2개조로나누어주 1회, 60분씩, 총 10주동안제공하였다. 중재시간은대상자들의편의를최대한반영하여재활치료가없는주말을이용하여진행되었으며, 장소는교육및영화상영을위한스 크린, 프로젝터, 컴퓨터등의미디어활용이가능한병원내교육실을이용하였다. 구체적인프로그램의내용및적용은 Table 1과같다. 4) 사후조사사후조사는영화기반간호중재프로그램이종료되는시점인 2014 년 8월 30일에연구자와연구보조원 2명이실험군과대조군모두에게사전조사와동일한재활동기및우울측정도구를이용하여자료를수집하였다. 사후조사과정에서조사자맹검은시행되지않았다. 6. 자료분석방법수집된자료는 SPSS WIN 21.0 프로그램을이용하여분석하였다. 실험군과대조군이각각 30명이하인점을고려하여 Kolmogorov- Smirnov test을수행한결과, 실험군의사전재활동기 (Z=0.72, p=.666), 사후재활동기 (Z=0.60, p=.858), 대조군의사전재활동기 (Z=0.63, p=.810), 사후재활동기 (Z=0.71, p=.680), 실험군의사전우울 (Z=1.06, p=.209), 사후우울 (Z=1.05, p=.218), 대조군의사전우울 (Z=1.27, p=.076), 사후우울 (Z=0.90, p=.392) 모두정규성가정을충족하여모수통계를이용하여다음과같이분석하였다. 첫째, 대상자의일반적특성은실수와백분율로분석하였다. 둘째, 실험군과대조군의일반적특성및종속변수의사전동질성검정은 chisquare test, Fisher s exact test, independent t-test 를이용하여분석하였다. 셋째, 연구가설검정은 Repeated measure ANOVA 를이용하여분석하였다. 넷째, 본연구에서사용된도구의신뢰도측정은 Cronbach s a 계수를이용하였다. 다섯째, 모든검정의유의수준은 0.05 로하였다. 7. 윤리적고려본연구는 K대학교의임상윤리심의위원회의승인 (KU-IRB A-1) 을받은후시행되었다. 그리고연구시행전 K시에소재한 A병원과 B병원의기관장과의면담을통해연구수행에대한허락을받았으며 2014 년 5월 1일부터 6월 21일까지원내게시판에대상자모집공고문을게재하여자발적참여를원하는대상자를모집하였다. 모집된대상자중본연구의대상자선정기준에부합되는대상자에게연구참여설명서를이용하여연구목적, 방법및기간등에대해설명한후연구참여에동의한환자에한해서면동의서에서명을받은후연구를진행하였다. 또한, 대상자가원할경우언제든연구참여를철회할권리가있음을강조하여설명하였다. 또한, 연구종료후대조군에게도영화기반간호중재프로그램을 10주간동일하게제공하였으며연구에참여한실험군과대조군모두에게감사의뜻으로소정의상품권을제공하였다.

7 영화기반간호중재프로그램이뇌졸중환자의재활동기와우울에미치는효과 351 연구결과 1. 대상자의일반적특성과동질성검정 본연구대상자의일반적특성중인구사회학적특성을보면, 연령은평균 72.84±5.28 세로 75세이상이 21명 (41.1%) 으로가장많았고, 65~70 세 16명 (31.4%), 71~74 세 14명 (27.5%) 이었다. 성별은남자 31 명 (60.8%), 여자 20명 (39.2%) 이었고, 결혼상태는기혼이 23명 (45.1%), 사별 19명 (37.3%), 기타 ( 미혼, 이혼, 별거 ) 는 9명 (17.6%) 이었다. 학력은초등학교졸업이 17명 (33.3%), 중학교졸업 13명 (25.5%), 고등학교졸업 11명 (21.6%), 무학 10명 (19.6%) 이었다. 질병관련특성에있어서는뇌졸중발병시기가 5년이상된대상자 가 19명 (37.3%) 으로가장많았고, 1년 ~3년미만 14명 (27.4%), 3~5 년미만 10명 (19.6%), 1년미만 8명 (15.7%) 이었다. 뇌졸중유형은뇌경색이 37명 (72.5%), 뇌출혈 14명 (27.5%) 이었다. 뇌졸중발병횟수는 1회가 36명 (70.6%), 2회가 15명 (29.4%) 이었고, 신체마비부위는우측편마비가 28명 (54.9%), 좌측편마비가 23명 (45.1%) 이었다. 일상생활동작수행능력상태는타인의도움이약간필요한상태가 23명 (45.1%) 으로가장많았고, 타인의도움없이활동이어려운상태가 19명 (37.3%), 일상생활을독립적으로하는상태가 9명 (17.6%) 이었다. 주돌봄제공자는간병인인경우가 30명 (58.8%) 으로가장많았고, 배우자 12명 (23.5%), 자녀 9명 (17.7%) 이었다. 치료비는자녀가부담하고있는경우가 30명 (58.8%) 으로가장많았고, 본인이부담 Table 2. Homogeneity Test for General Characteristics between the Two Groups (N=51) Characteristics Categories Total (n=51) Exp. (n=24) Cont. (n=27) n (%) n (%) n (%) c 2 p Age (yr) 65~70 71~ (31.4) 14 (27.5) 21 (41.1) 8 (33.3) 11 (45.8) 8 (29.6) 9 (33.3) 10 (37.0) Gender Marital status * Male Female Married Bereaved Others 31 (60.8) 20 (39.2) 23 (45.1) 19 (37.3) 9 (17.6) 16 (66.7) 8 (33.3) 11 (45.8) 8 (33.3) 15 (55.6) 12 (44.4) 12 (44.4) 11 (40.7) 4 (14.8) Education level Duration after stroke * Ineducation Elementary school Middle school High school <1 year 1~3 years 3~5 years 5 years 10 (19.6) 17 (33.3) 13 (25.5) 11 (21.6) 8 (15.7) 14 (27.4) 10 (19.6) 19 (37.3) 7 (29.2) 7 (29.2) 6 (25.0) 4 (16.7) 9 (37.5) 5 (18.5) 10 (37.0) 8 (29.6) 4 (14.8) 3 (11.1) 8 (29.6) 6 (22.2) 10 (37.0) Type of stroke Infarction Hemorrhage 37 (72.5) 14 (27.5) 18 (75.0) 6 (25.0) 19 (70.4) 8 (29.6) Number of occurrence One Two 36 (70.6) 15 (29.4) 18 (75.0) 6 (25.0) 18 (66.7) 9 (33.3) Paralysis of body Activities of daily living * Right Left Independent Partially dependent Almost dependent 28 (54.9) 23 (45.1) 9 (17.6) 23 (45.1) 19 (37.3) 14 (58.3) 10 (41.7) 3 (12.5) 12 (50.0) 9 (37.5) 14 (51.9) 13 (48.1) 6 (22.2) 11 (40.7) 10 (37.0) Caregiver Spouse Offspring Care assistants 12 (23.5) 9 (17.7) 30 (58.8) 4 (16.7) 15 (62.5) 7 (25.9) 5 (18.5) 15 (55.6) Medical cost payment Patient Spouse Offspring 11 (21.6) 10 (19.6) 30 (58.8) 6 (25.0) 13 (54.2) 6 (22.2) 4 (14.8) 17 (63.0) Exp.=Experimental group; Cont.=Control group. * Fisher s exact test.

8 352 권혜경 이숙자 하고있는경우가 11 명 (21.6%), 배우자가부담하고있는경우가 10 명 (19.6%) 이었다 (Table 2). 대상자의일반적특성에대한동질성검정을위해실험군과대조 군의인구사회학적특성과질병관련특성을 chi-square test 및 Fisher s exact test 로분석한결과모든항목에서유의한차이가없어두군은동질한것으로나타났다 (Table 2). 2. 대상자의재활동기와우울의사전동질성검정 본연구대상자의종속변수에대한사전동질성검정을위해 independent t-test를시행한결과, 재활동기점수는실험군평균 55.33±5.67점, 대조군평균 57.78±5.99 점으로두집단간에통계적으로유의한차이가없었다 (t=-1.49, p=.143). 우울점수또한실험군평균 9.96±1.94 점, 대조군평균 9.59±2.32 점으로두집단간에통계적으로유의한차이가없었다 (t=0.60, p=.548). 따라서실험군과대조군두집단이동질함을확인하였다 (Table 3). 3. 영화기반간호중재프로그램적용후대상자의재활동기와우울에대한차이검정 영화기반간호중재프로그램적용후연구대상자의재활동기와우울에대한차이를검정한결과는다음과같다 (Table 4). 첫째, 재활동기에대한차이를검정하기위해반복측정분산분석을시행한결과측정시기와집단간의상호작용에유의한차이 Table 3. Homogeneity Test for Outcome Variables between the Two Groups (N=51) Variables Exp.(n=24) Mean±SD Cont.(n=27) Mean±SD Rehabilitation motivation 55.33± ± Depression 9.96± ± Exp.=Experimental group; Cont.=Control group; SD=Standard deviation. t p (F=1,161.54, p<.001) 가나타났고, 재활동기에대한영화기반간호중재프로그램의효과는집단간 (F=26.09, p<.001), 시점간 (F= 1,009.00, p<.001) 에서모두통계적으로유의한차이가있는것으로나타났다. 따라서가설 1은지지되었다. 둘째, 우울에대한차이를검정하기위해반복측정분산분석을시행한결과측정시기와집단간의상호작용에유의한차이 (F=258.97, p<.001) 가나타났고, 우울에대한영화기반간호중재프로그램의효과는집단간 (F=5.13, p=.014), 시점간 (F=202.93, p<.001) 에서모두통계적으로유의한차이가있는것으로나타났다. 따라서가설 2는지지되었다. 논의 장기간의재활치료가요구되는뇌졸중환자에게있어서재활동기는재활의예후에영향을미치는매우중요한심리적요인이다 [5,7-9]. 본연구에참여한뇌졸중환자의재활동기평균점수는실험군 55.33±5.67점, 대조군 57.78±5.99 점으로도구의점수범위 27~108 점을기준으로볼때비교적낮은수준이었으며동일한도구를사용하여 65세이상재가편마비뇌졸중노인의재활동기점수를측정한 Jeon [23] 의연구의재활동기점수와비교했을때더낮은것으로나타났다. 본연구에서뇌졸중환자에게주 1회, 60분씩, 10주간환자교육, 관련영화감상, 집단토의로구성된영화기반간호중재프로그램을적용한결과재활동기증진에유의한효과가있었고, 뇌졸중환자의재활동기에대한중재의효과크기 (effect size) 는 3.40 으로 Cohen의기준 [20] 으로볼때 0.80이상이므로큰효과 (large effect) 가있는것으로나타났다. 이는재활병원에입원하여재활치료중인뇌졸중편마비환자에게주 5회, 10분씩 4주간집단체조프로그램을적용한 Yeo 와 Kim [26] 의연구의효과크기 1.25, 발병 2주이내의뇌졸중편마비입원환자를대상으로주 1회, 6주간환자교육, 재활인터 Table 4. Changes in Rehabilitation Motivation and Depression with Implementation of the Movie-Based Nursing Intervention Program (N=51) Variables Groups Exp.(n=24) Mean±SD Cont.(n=27) Mean±SD Sources F p Rehabilitation motivation Pretest 55.33± ±5.99 Group <.001 Time 1, <.001 Posttest 75.88± ±5.26 Group*Time 1, <.001 Depression Pretest 9.96± ±2.32 Group Time <.001 Posttest 6.92± ±2.03 Group*Time <.001 Exp.=Experimental group; Cont.=Control group; SD=Standard deviation.

9 영화기반간호중재프로그램이뇌졸중환자의재활동기와우울에미치는효과 353 뷰동영상시청, 집단토론으로구성된임파워먼트프로그램을적용한 Kong 과 Lee [21] 의연구의효과크기 0.62, 65세이상재가뇌졸중편마비환자에게자기확장기법, 이차예방교육, 전화상담으로구성된재활동기강화프로그램을주 2회, 7주간적용한 Jeon [23] 의연구의효과크기 1.40 과비교할때영화기반간호중재프로그램이더큰효과를가지고있는것으로해석할수있다. 이와같이본연구의영화기반간호중재프로그램이뇌졸중환자의재활동기증가에큰효과를보이는것은뇌졸중환자의재활동기유발을위해상호작용적영화치료의지시적접근방식 [15,27] 을간호중재에도입한것이효과적이었던것으로사료된다. 지시적접근방식에서는영화를교육적도구로활용하는데본연구에서이를응용하여영화를통해대상자에게역할모델을제시하고역경과고난을극복하는등장인물에대한모델링 (modeling) 을집중적으로시도하였다. 즉, 영화속등장인물이신체적장애에도불구하고희망을잃지않고자신이가진자원을적극적으로활용하여목표를달성하는모습이재활동기를유발하는적절한역할모델로작용한것으로보인다. 특히, 등장인물이어려운상황을극복하는장면과대상자의재활성공을연결시켜생각하도록유도하고매회기마무리작업으로재활에대한의지를되새기도록한것이동기유발에도움이되었던것으로생각된다. 그리고재활동기의중요성에대해반복설명하고재활동기증진을위한직접적인실천방안을제시하는환자교육을제공한것도효과적이었던것으로생각된다. 그러나등장인물이장애에서회복되는모습을강조하여보여주는것은대상자에게상대적으로좌절감을줄수도있으므로직접적비교가가능한인물이등장하는영화의사용은자제해야할필요가있다고사료된다. 뇌졸중후우울은뇌졸중환자에게가장흔히발생하는정서장애로 [3,4] GDSSF-K 의채점기준에따르면 [24,25] 본연구의대상자총 51명중 66.7%(34 명 ) 이우울에해당되었는데동일한도구를사용하여재가편마비뇌졸중노인의우울점수를측정한 Jeon [23] 의연구에서우울에해당되는경우가 2.7%(1 명 ) 이었던것에비해그발생빈도가매우높은편이라는것을알수있다. 재가뇌졸중환자와입원뇌졸중환자의우울발생빈도를비교한연구가없어비교가어렵지만본연구의대상자는입원상태로 58.8% 가간병인의주된돌봄을받고있고 Jeon 의연구대상자 70.2% 는가정에서가족과함께생활하고 62.1% 가가족으로부터주로돌봄을받았는데이러한차이가우울의발생빈도에영향을미친것으로사료된다. 본연구의영화기반간호중재프로그램은뇌졸중환자의우울감소에유의한효과가있었으며우울에대한중재의효과크기는 1.58 로 Cohen 의기준 [20] 으로볼때 0.80이상이므로큰효과가있는것으로나타났다. 이는재활병원에입원하여재활치료중인뇌졸중환 자에게주 1회, 20~30분씩, 7주간목표설정자기관리프로그램을적용한 Park 과 Ha [28] 의연구의효과크기 1.02, 발병 2주이내의뇌졸중입원환자에게주 2회, 몇 60분씩 3주간인지재활프로그램을적용한 Jang과 Jun [29] 의연구의효과크기 0.97, 재활병원에입원하여재활치료중인뇌졸중편마비환자에게주 5회, 10분씩 4주간집단체조프로그램을적용한 Yeo와 Kim [26] 의연구의효과크기 0.61 과비교할때본연구의영화기반간호중재가더큰효과를가지고있는것으로해석할수있다. 이와같이영화기반간호중재프로그램이뇌졸중환자의우울감소에큰효과를보이는것은뇌졸중환자에게즐거움을제공하고정서적환기 (catharsis) 를유도하기위해상호작용적영화치료의정화적접근방식과연상적접근방식 [15] 을간호중재에도입한것이효과적이었던것으로생각된다. 정화적접근방식은영화를이용하여우울, 불안, 분노, 기쁨등의감정을고양시키고그것을표현하도록함으로써감정을정화시키는방식으로우울의감소에효과가있는것으로알려져있다 [15-19,27]. 그리고연상적접근방식은영화감상후자유연상되는기억과감정을치료에활용하는방식으로자아성찰, 자기이해, 내면적성장및심리적외상치유에도움이되는것으로알려져있다 [15,17,18]. 따라서영화치료의접근방식을접목시켜우울의감소를시도한것은적절했다고사료된다. 영화기반간호중재프로그램에참여한대다수의대상자들은영화를보는것이즐겁고, 스트레스해소에도움이된다고자주표현하였다. 특히, 대상자들은회기별주제와관련된영화를감상하면서영화속등장인물의생각과행동에대해매우공감하고등장인물의감정상태에따라대상자들의감정도빠르게변화되는것을볼수있었는데이러한과정을통해자연스러운감정의표현과정화가이루어져우울의감소에긍정적인효과가나타난것으로생각된다. 또한, 같은질병을가지고있는대상자들이함께모여영화를감상하고공감하며구조화된질문을바탕으로토의를하는일련의과정이우울감소에긍정적인영향을미친것으로생각된다. 다만, 프로그램의초반부인 2회기까지는자신의감정이나의견을타인앞에서표현하기를어색해하는대상자가있었다. 그러나대상자모두가같은질환을가지고있고뇌졸중을극복하기위해재활치료중이라는공통점을기반으로공감대가형성되면서 3회기부터는보다자연스러운대화를주고받을수있었다. 특히, 본연구에서는 Park 등 [12] 의연구에서밝혀진한국뇌졸중환자의우울방어요인인장애수용을증진시키고자장애수용의중요성에대해강조하여교육하고대상자스스로자신의장애에대한생각을정리하고왜곡없이장애를받아들였는지확인하는과정을시행하였는데이과정이우울방어에도움이되어우울감소에긍정적영향을준것으로사료된다. 그리고우울위험요인인재발에대한불

10 354 권혜경 이숙자 안과스트레스를경감시키고자불안완화법, 스트레스관리법에대해교육하고우울, 불안, 스트레스에대해표현하도록격려함으로써정서적환기를유도하였는데이과정이우울감소에주요한밑바탕이된것으로사료된다. 또한, 매회기뇌졸중환자의우울관리의중요성에대해강조하여설명하고우울의관리를위한구체적인실천방법을중심으로교육을시행한것이우울감소에영향을미친것으로보인다. 한편, Seo 등 [30] 의연구에따르면뇌졸중환자에게신체적활동으로만구성된기대기훈련프로그램 (tilting training program) 을제공한결과우울및자기효능감등의심리적변인에는유의한효과가나타나지않았음을보고하였는데이는장기간의재활치료로인해신체적, 심리적으로지쳐있는뇌졸중환자에게신체적활동으로만구성된간호중재를적용하는것은우울과재활동기저하와같은심리적문제의호전에는크게도움이되지않을수있음을시사한다. 지금까지뇌졸중환자에게제공된간호중재는생리적요구와행동상의문제에더초점을두는경우가많았다. 그러나신체적재활뿐만아니라심리적스트레스에적절히대처하도록돕는다각적인간호중재를고려할필요가있다 [13]. 따라서우울과재활동기저하등의심리적문제의해결을위해심리적중재가효율적인해결방안이될수있다 [12] 는점에더욱주목하여뇌졸중환자를위한다양한심리적간호중재를개발하기위한연구가지속적으로이루어져야할것이다. 본연구는실험연구임에도불구하고무작위할당과맹검 (blind) 을적용하지못하였고프로그램재현에비교적많은시간과노력이할애되어야한다는제한이있으며사후측정이 1회만이루어져중재효과의지속성을확인하지못하였다. 따라서추후연구에서는이러한점을보완하여연구를시행할것을제언한다. 또한, 재가뇌졸중환자를대상으로영화기반간호중재를시행하고효과를검정함으로서간호중재의적용범위를확장시킬수있는연구를제언한다. 그리고본연구에서는선행연구 [12] 에서밝혀진뇌졸중환자의우울방어요인인장애수용과우울위험요인인스트레스및재발에대한불안을프로그램구성에반영한결과뇌졸중환자의우울을감소시키는효과가있음을확인하였으나각각의요인을직접측정하지않아개별요인이우울감소에어떠한영향을미치는지에대해서는확인하지못하였다. 따라서추후연구에서는장애수용, 스트레스, 불안을종속변수로포함시켜각요인이뇌졸중환자의우울감소에어떠한영향을미치는지구체적으로확인할것을제언한다. 결론 본연구는뇌졸중환자의재활동기강화및우울감소를위한영 화기반간호중재프로그램을개발하고그효과를검정하기위해시행되었으며연구결과, 영화기반간호중재프로그램은뇌졸중환자의재활동기강화와우울감소에효과가있는간호중재로확인되었다. 본연구의영화기반간호중재프로그램은뇌졸중환자의오락및취미생활에대한요구를고려하여영화를매개로치료적상호작용을유도함으로써재활동기강화및우울감소에효과적인간호중재를개발하였다는점에서기존연구와차별화된다. 또한, 뇌졸중환자의우울위험요인과우울방어요인을반영하여간호중재를개발함으로써뇌졸중후우울의예방과관리를체계적으로시행하였다는점에서의미가있다. 본연구에서개발된영화기반간호중재프로그램은 10주의비교적긴중재기간에도불구하고실험군 30명중 80.0% 에해당하는 24명이중재에빠짐없이참여하는높은참석률을보였으므로간호중재에대한참여도를높였다는데그의의가있다. 따라서영화기반간호중재프로그램은뇌졸중환자의재활동기강화와우울감소를위한효과적인간호중재로활용될수있을것으로판단된다. CONFlCTS OF INTEREST The authors declared no conflict of interest. REFERENCES 1. Clinical Research Center for Stroke. Clinical practice guidelines for stroke [Internet]. Seoul: Author; 2015 [cited 2016 July 12]. Available from: 뇌졸중 _ 요약 _ 영문 % pdf 2. Égi C, Horv th J, Hahn K, Kalman B, Betlehem J, Nagy L. Improving outcomes achieved by a new stroke program in Hungary. Cerebrovascular Diseases Extra. 2015;5(3): Robinson RG, Spalletta G. Poststroke depression: A review. Canadian Journal of Psychiatry. 2010;55(6): Son MK. Poststroke depression. Brain & Neurorehabilitation. 2015;8(2): Park YS, Kweon SS. Factors affecting stroke patients` rehabilitation motivation. Korean Public Health Research. 2002;28(1): Zhang XF, Zou W, Yang Y. Effects of IL-6 and cortisol fluctuations in post-stroke depression. Journal of Huazhong University of Science and Technology. 2016;36(5): Kwon EH. A study on the relation of senile patients s family support and rehabilitation motive: Focused on implications to

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12 356 권혜경 이숙자 Appendix. Movie List in Movie-based Nursing Intervention Program for Stroke Patients 1. Baek DH, Kim KH. Le grand chef 2, Kimchi war [Film]. Seoul: Iroom Pictures; Hwang DH. Miss granny [Film]. Miss Granny: Yein Plus; Choe E. Mama [Film]. Seoul: Cine Zoo; Kim JW. The foul king [Film]. Seoul: Film Bom; Choo CM. I love you [Film]. Seoul: Saint Faul Cinema; Kim DJ. Pace maker [Film]. Seoul: Studio Dream Capture; Lee HJ. Castaway on the moon [Film]. Seoul: Cinema Service; Robert Z. Forrest gump [Film]. Los Angeles, CA: Paramount Pictures Corporation; Ahn SH. Blind [Film]. Goyang: Moon Watcher; Rob R. The bucket list [Film]. West Hollywood, CA: Castle Rock Entertainment; 2007.