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1 ORIGINAL ARTICLE J Korean Acad Community Health Nurs ( 지역사회간호학회지 ) ISSN (Print) / ISSN (Online) Vol. 6 No. 3, 78-91, September 선택의료급여기관제도가만성질환을가진의료급여수급권자의의료이용에미치는영향 김민정 1 조영하 박남희 3 인제대학교간호학과대학원 1, 인제대학교보건대학원, 인제대학교간호학과 3 The Effects of the Designated Doctor System on Health Care Utilization of Aid Beneficiaries with Chronic Diseases Kim, Min Jung 1 Cho, Young-Ha Park, Nam Hee 3 1 Graduate School, Department of Nursing, Inje University, Busan Graduate School of Public Health, Inje University, Busan 3 Department of Nursing, Inje University, Busan, Korea Purpose: This study was conducted to examine differences in health care utilization and related costs between before and after the introduction of the designated doctor system, and to find out factors making the differences. Methods: Data were collected from 00 medical aid beneficiaries having one or more chronic diseases, registered in the designated doctor system during the year of 01, and the relationship between the use of health services and claimed medical expenses was analyzed through paired t-test and multiple regression analysis using the SPSS 18.0 program. Results: There was a decrease in the number of total benefit days and the number of outpatient and medication days, but some cases showed an increase after the designation of medical institution. In general, stay increased after the introduction of the system. However, the number of medical institutions utilized was reduced in most cases after designation. Conversely, medical expenses increased in most cases after the designation of medical institution. Conclusion: These results suggest that a detailed scheme to designate medical institutions should be made in consideration of the seriousness of illness and classification of medical institutions not only for the beneficiaries enhanced health but for the effective management of medical aid fund. Key Words: Hospital attending physician, Chronic disease, Medicaid, Health care utilization 서론 1. 연구의필요성우리나라의의료급여제도는생활유지능력이없거나생활이어려운저소득국민의의료문제를국가가보장하는공공부 조제도로건강보험과함께국민의료보장의중요한수단이되는사회보장제도이다 [1]. 의료급여수급권자는의료급여법에따라의료급여를받을수있는자격을가진자를말하며 ( 의료급여법제조 ), 국민기초생활보장법에서정하는소득인정액이최저생계비이하이며, 부양의무자가없거나부양을받을수없는가구와의료급여법에의한행려환자, 이재민, 의상자 주요어 : 선택의료제도, 만성질환, 의료급여, 의료이용 Corresponding author: Park, Nam Hee Department of Nursing, Inje University, 75 Bokji-ro, Busanjin-gu, Busan , Korea. Tel: , Fax: , parknh@inje.ac.kr - 이논문은제1저자김민정의석사학위논문을수정하여작성한것임. - This article is a revision of the first author's master's thesis from Inje University. Received: Jun 5, 015 Revised: Sep 14, 015 Accepted: Sep 3, 015 This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. c 015 Korean Academy of Community Health Nursing

2 선택의료급여기관제도가만성질환을가진의료급여수급권자의의료이용에미치는영향 및의사자의유족, 입양아동 (18세미만 ), 국가유공자, 중요무형문화재보유자, 북한이탈주민, 5 18 민주화운동관련자등타법에의해수급권자로다양하게적용되며유형은 1종과 종으로구분된다 [1]. 최근의료급여제도가보장성강화및사각지대축소를통해외형적으로는성장해왔지만수급자들의실질적건강관리가이루어지지못하였으며특히무분별한외래의료이용은동일질환에이중, 삼중의중복투약이이루어지는부정적결과를초래하여의료급여수급권자의건강상태를악화시켜의료급여수급권자들에게지속적으로개인별밀착형의료서비스를제공하고건강관리를통해필요이상의진료를억제케함으로써의료급여제도의재정효율성의가능성을제고할필요가있어 [] 선택병의원제도가도입되었다. 보건복지부는급증하는의료급여재정의안정화와의료급여수급권자의적정의료이용유도를위해 007년 7월 1일부터의료급여 1종수급권자가외래진료시치료비와약값을부담하는본인부담제, 의료급여상한일수를초과한의료급여수급권자에게 1차의료기관 ( 의워급 ) 한곳을정하여본인부담없이이용토록하는선택병의원제등을시행 [3] 하였다. 선택병의원제는의료급여일수연장승인신청자중여러의료급여기관이용에따른병용금기또는중복투약으로인해위해발생가능성이높은자를대상으로수급권자본인이선택한 1~개의의료급여기관을이용할것을조건으로차기년도말까지의료급여일수의연장을승인 ( 조건부연장승인 ) 해주는제도 [1] 이며차기년도에도의료급여일수를초과하여조건부연장승인대상자가될때는선택병의원적용이계속된다. 의료급여일수연장승인제도는즉수급권자가의료급여기금의부담으로의료급여를받을수있는일수, 질환별상한일수 (365일) 을초과하여의료급여를받고자하는자에게는의료급여심의위원회의심의를통해 90일이내의범위에서급여일수를연장해주는제도이다 [1]. 선택의료급여기관지정자는원칙적으로의료급여기관 1차 ( 의원급 ), 차 ( 병원및종합병원 ), 3차 (5개지정병원 ) 중제1차의료급여기관 ( 의원급 ) 중한곳을선택하여이용해야하며, 희귀난치성및중증질환자는 ~3차의료기관외에 1~차의료기관중한곳을추가적으로지정할수있고, 등록장애인및한센병환자는 차의료기관을이용할수있도록하였다. 선택의료급여기관지정자중 1종수급권자는본인이선택한의료급여기관을이용하되, 본인부담금없이이용, 종수급권자는현행과같이본인부담 ( 외래이용시 1차 ( 의원 ) - 1,000원, 차 ( 병원, 종합병원 ) - 15%, 3차 (5개지정병원 ) - 15%, 약국-500원 ) 이있다. 선택의료급여기관외의다른의 료급여기관에서진료가필요한경우선택의료급여기관에서의료급여의뢰서를발급받아이용하여야하며, 의뢰서없이이용할경우진료비전액을수급권자가부담하게된다 [1]. 의료급여수급권자의의료이용실태 연구 [4] 에의하면 005년한해동안급여일수 365일이상을사용한 5만명의의료급여수급권자중 58.1% 가 65세이상의노인이며, 여러의료기관을이용하는행태를보였으며특히 47.4% 가 5가지이상의약물을복용하고있어위험그룹특성별로다양한의료급여접근이필요하다고하였다. 이외에의료급여수급권자 1 종입원의경우법정급여범위내에서본인부담이없이필요이상의장기재원을하고따라서진료비가급등하고있다는지적이있다 [5]. 의료급여수급권자들의대부분이고령으로 50대후반부터빠른근육노화로인해서건강수명이짧아지고, 노인성질환에노출되어일상활동에장애가발생한다 [6]. 건강보험심사평가원에서제공하는 011년의환자표본자료 ( 전체의료이용의 3% 표본추출한자료 ) 에의하면우리나라 65세이상고령자의만성질환분포를보면만성질환이없는경우는전체의 4.7% 에불과하고, 1개만성질환을보유한경우가 14.1%, 개를보유한경우는 0.7%, 3개이상을보유한경우가 60.5% 에이르고있으며, 사회경제적특성에따른복합만성질환의위험도를분석한결과, 저소득층이복합만성질환의위험도에노출된확률이더높은것으로보고된바있다 [7]. 또한의료급여수급권자의대부분이만성질환외에도중증또는희귀난치성질환및기타질환등을동반하고있는경우가많다. 빠르게진행되는고령화사회에서의복합만성질환관리는우리사회가직면한주요정책과제이며 [7] 만성질환의효율적인관리를위해서는일차보건의료의역할이중요하다. 주치의제도는환자들의보건의료체계최초접촉지점을표준화하고, 일차보건의료팀으로하여금흔한건강문제들에대해서포괄적서비스를제공하며, 지역사회보건의료자원에대한조정기능을통해지역사회에미충족필요서비스를제공하고, 불필요한서비스이용을억제시키는역할을한다 [8]. 한국일차의료평가도구 (K-PACT) 를이용한의료급여선택병의원제도일차의료질평가연구 [9] 에서선택병의원제도에참여하는서울특별시 1개구의료급여수급권자 ( 당연적용자 ) 는제도필요성에대해서충분한동의를하지못하는상태에있으며, 경험하는일차의료서비스질은저조했다고보고하였다. 현재까지선택의료급여기관제도에대한연구는이제도에대한모니터링연구 [] 와일차의료질평가연구 [9], 선택병의원제도도입이후의료이용만족에영향을미치는요인에대 Vol. 6 No. 3,

3 김민정 조영하 박남희 한연구 [10] 와선택병의원대상자의의료이용에미치는영향에대한연구 [11] 등이있었고, 최근의연구에서는이제도에의해의료이용은유의하게감소되었지만이용가능한의료기관외래이용이제한됨에따라입원일수가다소늘어나의료비절감에는큰영향을끼치지못하는것을보고한연구 [1] 가일부시행되었을뿐이다. 장기적으로의료이용이필요한 1개이상의만성질환을가진의료급여수급권자들을대상으로 007 년 7월이후제도시행후 5년이지난시점에서의선택의료급여기관제도의목적의효과를평가한연구는아직이루어진바가없다. 의료급여제도에서고시한만성고시질환은정신및행동장애 ( 간질포함 ), 신경계질환, 고혈압성질환, 간의질환 ( 만성바이러스간염포함 ), 당뇨병, 호흡기결핵, 기타만성폐쇄성폐질환, 대뇌혈관질환, 두개내손상, 갑상선의장애, 심장질환을말한다 [1]. 본연구에서의만성질환은국민건강보험공단의의료급여종합정보지원시스템 (DW) 청구명세서에기재된주상병명과부상병명을활용하여만성고시질환의여부를파악하여개수를산출한것이다. 이에잠재적의료과다이용자이면서합병증예방과관리가필요한만성질환을가진의료급여수급권자들에게적용되는선택의료급여기관제도시행전 후의료이용및진료비의변화와이에영향을미치는요인을파악하여현행선택의료급여기관제도의문제점을지적하고, 질적향상방안을모색하고자한다.. 연구목적본연구는만성질환을가진의료급여수급권자의선택의료급여기관지정전 후의의료이용의변화를비교하고이러한의료이용차이의관련요인을파악하고자하며구체적인목적은다음과같다. 만성질환을가진의료급여수급권자의선택의료급여기관최초지정전 1년간과지정후최근 013년의의료이용의변화를비교, 분석한다. 만성질환을가진의료급여수급권자의선택의료급여기관지정전 후의의료이용차이의관련요인을파악한다. 3. 용어정의 1) 의료이용본연구에서의료이용은의료급여기관에서청구한진료비를국민건강보험공단에서지급하고진료비청구명세서의자료로구축된총급여일수, 외래일수, 투약일수, 입원일수, 의 료기관수, 진료비를말한다. 의료급여일수는매년 1월 1일부터 1월 31일까지의입원일수, 투약일수, 투약없이외래로의료급여를받는경우의급여일수, 혈액투석또는복막투석을받고있는만성신부전증환자와장기이식을받는환자가필수경구제만을투여받은경우의급여일수를합하여산정한다 [1]. 연구방법 1. 연구설계본연구는만성질환을가진의료급여수급권자의선택의료급여기관최초지정전 1년간과지정후최근 013년의의료이용과진료비의변화를비교, 이러한의료이용차이의관련요인을분석한이차자료분석연구이다.. 연구대상본연구의대상자는경남지역의 K시에서국민기초생활보장법및의료급여법에의하여선정된의료급여수급권자중에서의료급여종합정보지원시스템 (DW) 의개인별종합정보내역에서 01년 1년사이에선택의료급여기관이지정된대상자 50명중지정전 후양시점모두만성질환진료내역이존재하는대상 30명을선정하여수급권중지 명, 전출 3명, 사망 5명및 18세미만 1명과정신장애자 19명을제외한 1개이상의만성질환이있는대상자 00명으로, 본연구의목적을이해하고연구에참여하기로동의한사람을대상으로하였다. 3. 자료수집본연구의자료수집은 013년 1월 16일부터 014년 4월 30일까지연구대상자를직접방문하여연구내용에대해설명한후연구참여와고유식별및민감정보처리에관한동의서를받고국민건강보험공단과연계된시군구시스템으로국민건강보험공단, 건강보험심사평가원에서실시간으로의료급여이용실태를제공해주는의료급여종합정보지원시스템 (DW) 의청구명세서로확인되는의료이용특성 ( 총급여일수, 외래일수, 투약일수, 입원일수, 의료이용기관수 ) 과진료비특성 ( 기관부담금 ) 을대상자별선택병의원최초지정전 1년과지정후최근 013년의자료를확인하여수집하였다. 80 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

4 선택의료급여기관제도가만성질환을가진의료급여수급권자의의료이용에미치는영향 4. 변수의선정 5. 자료분석 본연구의종속변수는총급여일수, 외래일수, 투약일수, 입원일수, 의료이용기관수, 진료비 ( 기관부담금 ) 이고, 독립변수는성별, 연령, 의료급여종별, 장애, 주상병을포함하는환자특성과의료기관종별, 진료과목별, 소재지등의의료기관특성이었다. 1) 종속변수외래및입원일수는진료비청구명세서상에기재된선택병의원지정전 후각각 1개월동안입원또는내원한일수이며투약일수는선택병의원지정전 후각각 1개월동안외래진료시에처방받은약물중가장긴복용일수에해당하는값이다 [11]. 총급여일수는선택병의원지정전 후각각 1개월동안외래일수 + 투약일수 + 입원일수를합산한일수이며의료이용기관수는선택병의원지정전 후각각 1개월동안의료급여법에의하여 1차, 차, 3차로구분된의료기관을이용한수이다. 본연구에서진료비는기관부담금을말하며기관부담금은선택병의원지정전 후각각 1개월동안심사결정된총진료비중의료급여종별로의료급여법이정한환자본인부담액을제외한보장기관이의료급여기관에지급한금액을말한다 [13]. ) 독립변수 (1) 환자특성성별, 연령, 의료급여종별 (1종, 종 ), 장애 ( 없음, 지체, 뇌병변, 기타장애 ), 주상병이포함되었다. 주상병은입원의주원인인주진단 (principal diagnosis) 으로청구된 1년간의질병코드중최다빈도로청구된진단코드 (KCD-6) 로희귀난치성및중증질환군 ( 암, 뇌혈관및심장질환자, 중증화상환자 ), 만성질환군 ( 심평원에서심사결정된심사내역서로확인된만성질환질병코드 ), 기타질환군 ( 희귀또는중증, 만성질환외의질환 ) 의세군으로분류되었다. () 의료기관특성의료기관종별 ( 보건기관, 의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원 ), 소재지 ( 대도시, 중소도시, 농어촌 ), 진료과목이포함되었다. 진료과목은선택병의원으로지정한병원의주상병으로진료받는진료과로내과, 정형외과, 신경과, 기타과로구분하였다. 수집된자료는 SPSS 18.0 통계프로그램을이용하여다음과같이분석하였다. 환자의특성과의료기관특성은실수과백분율등의기술통계를제시하였다. 환자의특성과의료기관특성별로각각나누어선택의료급여기관지정전과후의의료이용및진료비의차이를대응표본 t-test로비교, 분석하였다. 선택의료급여기관지정전 후의의료이용과진료비의변화에영향을미치는환자및의료기관의특성요인을분석하기위해다중선형회귀분석을실시하였다. 6. 윤리적고려연구시작전에대상자에대한윤리적고려와자료활용을위하여공공기관의개인정보보호법에의해해당기관 (K시) 에대상자의자료활용에관한대장 ( 개인정보의목적외이용및제3자제공대장 ) 에기재하고연구내용은연구목적이외에는사용하지않을것을서명하고인제대학교의생명윤리위원회 (IRB) 의연구승인 ( 승인번호 : IRB No HR ) 을받은후진행하였다. 연구대상자에게자료사용을위해본연구의목적, 방법을설명하고본인이원하면언제든지연구참여를중단할수있으며수집된자료는연구목적으로만사용되며개인적정보는익명성과비밀이보장됨을설명하였다. 모든연구내용을설명한후에대상자로부터연구참여동의서와민감정보및고유식별정보처리동의서를받았다. 연구결과 1. 조사대상환자의일반적인특성및만성질환유병실태조사대상만성질환의료급여수급환자의특성은 Table 1 과같다. 성별은남자가 35.0%, 여자가 65.0% 로여자가더많았고, 연령은 65세이상이 66.5%, 64세미만이 33.5% 로 65 세이상이두배정도많았으며, 의료급여종별은 1종이 94.5%, 종이 5.5% 로 1종의료급여수급권자가선택의료기관지정자의대부분을차지하였다. 조사대상자의 63.0% 는장애가없었으며, 지체장애가 1.0%, 뇌병변장애는 6.5%, 시각, 언어, 청각, 간, 신장등기타장애 9.5% 의순이었다. 주상병은조사대상자의절반이상인 55.5% 가기타질환을앓고있었고, 만성 Vol. 6 No. 3,

5 김민정 조영하 박남희 고시질환은 40.5%, 중중또는희귀난치성질환은 4.0% 의대상자가갖고있었다. 한편, 대상자 1인이갖고있는만성질환의개수를보면 1개인경우가 50.5% 로가장많았고, 개및 3 개인경우도각각 4.5%, 17.5% 였다. 선택의료급여기관지정은 1곳을지정한사람이 81.0% 로가장많았고, 개소이상은 15.0%, 3개이상은 4.0% 에불과하였다. 선택구분은당연적용자와자발적참여자가각각 98.5%, 1.5% 로대부분이당연적용자였다. 조사대상자의만성질환유병실태는 개이상만성질환을가지고있을경우중복응답을허용한상태에서조사된조사대상환자의앓고있는만성질환종류를보면고혈압성질환자가 46.5% 로가장많았고, 다음으로정신및행동장애 7.0%, 당뇨병 18.0%, 신경계질환 17.5%, 심장질환 17.0%, 대뇌혈관질환 11.5%, 간의질환 5.5%, 갑상선의장애 3.0%, 기타만성폐쇄성폐질환.0%, 호흡기결핵 0.5% 순이었다. Table 1. General Characteristics of Beneficiaries with Designated Doctor System (N=00) Characteristics Categories n(%) Gender Age (year) type 1 Disability Main disease Number of Chronic disease Optional designation number of s and clinics Selective sorting Male Female <65 65 No Physical disability Brain lesions Etc SRID CND Other diseases Obvious applier Voluntary participants 70(35.0) 130 (65.0) 67(33.5) 133 (66.5) 189 (94.5) 11 (5.5) 16 (63.0) 4(1.0) 13 (6.5) 19 (9.5) 8 (4.0) 81(40.5) 111 (55.5) 101 (50.5) 49(4.5) 35(17.5) 15 (7.5) 16 (81.0) 30(15.0) 8 (4.0) 197 (98.5) 3 (1.5) SRID=severe/rare incurable diseases; CND=chronic notified diseases.. 선택의료기관의특성 조사대상환자가지정병원으로선택한의료기관특성을보면 Table 와같다. 주상병으로최다빈도로이용한의료기관의진료과를말하는것으로의원이 51.0% 로가장많았고, 병원과종합병원이각각 0.5% 였으며보건기관은.0% 에불과하였다. 진료과목별로는내과에서진료받은대상자가 43.5% 로가장많았고, 정형외과.5%, 기타과목.0%, 신경과 1.0% 순이었다. 선택병원으로지정한의료기관의소재지는중소도시가 78.5%, 농어촌 16.0%, 대도시 5.5% 로대부분가까운거리에소재하고있는의료기관을선택지정한것으로나타났다. Table. Characteristics of Designated Doctor System (N=00) Characteristics Categories n(%) Type of medical institutions department Region Health institution Clinic Hospital General Senior general Internal medicine Orthopedic Neurology Others Big city Middle city Rural 4(.0) 10 (51.0) 41 (0.5) 41 (0.5) 1 (6.0) 87 (43.5) 45 (.5) 4 (1.0) 44 (.0) 11 (5.5) 157 (78.5) 3 (16.0) 3. 선택의료급여기관지정전후환자특성에따른의료이용의변화환자특성에따른의료이용변화는 Table 3과같다. 뇌병변장애를가진대상자의총급여일수는지정전 1,051일에서지정후 770일로평균 80일이감소하였으며, 이차이는통계적으로유의하였다 (p =.015). 성별로는남자, 의료급여 종, 지체장애를가진대상자, 주상병중중증또는희귀난치성질환군의경우에통계적으로유의한차이를보이지는않았으나제도적용전보다적용후에총급여일수가감소하였다. 그외에는모두지정후에총급여일수가오히려증가하였다. 평균외래일수의차이를비교하면성별로는여자, 연령별로는 65세이상, 의료급여종별은 1종과 종모두, 지체및뇌병변장애를가진대상자, 주상병중중증또는희귀난치성질환군과기타질환군의경우에제도적용후에외래일수가감소하였으며그외경우는오히려증가하였다. 투약일수는뇌병변장애를가진대상자가제도적용전평균 895일에서제도적용후 8 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

6 선택의료급여기관제도가만성질환을가진의료급여수급권자의의료이용에미치는영향 595일로크게감소하였으며통계적으로도유의하였다 (p=.010). 성별로는남자, 의료급여종별로는 종, 지체장애를가진대상자, 주상병중중증또는희귀난치성질환군의경우에도통계적으로유의하지는않았으나제도적용전보다적용후에투약일수가감소하였다. 그러나여성환자, 65세미만, 1 종의료급여, 장애가없는대상자나기타장애군, 주상병이만성질환인군에서는오히려투약일수가증가하였다. 입원일수의차이는통계적으로유의하지는않았지만지체장애를가진대상자와의료급여 종대상자의경우입원일수가약간감소하였으나그밖에다른모든변수의범주그룹에서입원일수가증가하였다. 특히여자환자 (p=.016), 65세이상 (p=.014), 의료급여 1종 (p=.005), 장애가없는대상자 (p =.013), 만성고시질환군 (p =.043) 에서입원일수가통계적으로유의하게증가하였다. 선택의료급여기관이지정되기전과지정된후의조사대상급여환자의특성에따라이용의료기관수의차이를비교하면장애유형에서기타장애를가진대상자를제외하고지정전보다지정후이용한평균의료기관수가모두감소하였다. 특히여자 (p=.005), 65세이상 (p=.003), 의료급여 1종 (p=.006), 지체장애 (p=.01), 뇌병변장애 (p=.038) 및기타질환 (p=.00) 대상자군에서는통계적으로도유의하게감소하였다. 진료비는의료급여 종대상자군을제외한변수에서지정전보다지정후에진료비가증가하였다. 성별로는남자환자의경우선택의료기관적용전 1년간 1인당평균진료비가약 753만원에서 883만원으로평균 130만원가량증가하였고, 여자환자군도지정전평균 599만원에서지정후 7만원으로약 13만원이증가하여남녀환자군모두통계적으로유의하게증가하였다 (p=.038, p=.031). 특히진료비가유의하게증가한대상자집단을보면 65세이상연령군에서지정전진료비가평균 631만원에서 764만원으로 133만원가량증가하였고 (p=.015), 의료급여 1종대상자군이지정전 663만원에서약 800만원으로평균 136만원이상증가하였다 (p=.00). 또한장애가없는대상자군에서도지정전 560만원에서 70 만원으로평균 160만원정도증가하였고 (p=.00), 기타질환군은적용전 51만원에서 617만원으로평균 105만원정도증가하였다 (p=.0). 4. 선택의료급여기관지정전후의료기관특성에따른의료이용의변화 Table 4에서보는바와같이조사대상자의선택의료급여 기관지정전과후의의료기관의특성에따른총급여일수의차이는모두통계적으로유의하지않았다. 그러나의료기관종별로는보건기관, 상급종합병원에서지정전보다지정후에총급여일수가감소하였던반면, 의원, 종합병원급에서는오히려증가하였다. 진료과목별로는신경과에서만지정후에총급여일수가감소하였으나그외진료과에서는모두오히려증가하였다. 의료기관소재지별로보면대도시에서통계적으로유의한차이를보이지는않았으나제도적용전보다적용후에총급여일수가감소하였고, 그밖에는모두증가하였다. 외래일수의차이를비교하면의료기관유형별로보면상급종합병원은외래일수가지정전 89일에서지정후 63일로평균 5일이감소하였으며, 이차이는통계적으로유의하였다 (p=.007). 그밖에도통계적으로유의하지는않았으나진료과목별로내과와기타과목, 소재지별로는대도시와중소도시에서외래일수가감소하였고, 그외에는증가하였다. 투약일수는의료기관유형별로는보건기관, 병원, 상급종합병원, 진료과목별로는신경과, 소재지별로는대도시의경우통계적으로평균투약일수가유의하지는않았으나감소하였으며, 그외에는오히려증가하였다. 입원일수의차이는통계적으로유의하지는않았지만종합병원, 기타질환에서약간감소하였고이를제외한다른모든변수에서증가를보였다. 특히진료과목중신경과를이용한그룹 (p=.037), 소재지는중소도시 (p=.01) 에서통계적으로유의하게증가하였다. 지정의료기관의특성에따른이용의료기관수의차이를비교하면제도적용전보다적용후대도시를제외하고이용의료기관수가모두감소하였으며, 특히의료기관종별에서상급종합병원 (p=.035), 진료과목별로정형외과 (p =.039), 소재지별로중소도시 (p=.003) 에서통계적으로도유의하게감소하였다. 의료기관의특성에따라지정전과후의진료비의차이를비교한결과, 종합병원과기타진료과목에서지정후에평균진료비가감소하였으나통계적으로유의한차이를보이지않았다. 그러나그이외대부분의특성에따라선택의료기관지정후에진료비가증가하였으며, 특히병원급의료기관에서는선택의료기관지정전 1년간 1인당평균진료비가약 799 만원에서 1,049만원으로평균 49만원이상유의하게증가하였고 (p=.05), 의원급의료기관에서도 146만원증가하였다 (p=.010). 진료과목별로는신경과분야가지정후에 74 만원이증가하여가장큰폭으로증가하였고, 이어서정형외과분야가지정전에 570만원에서 794만원으로평균 4만원증가하였으며, 통계적으로유의하였다 (p =.016). 의료기관소재지별로보면농어촌지역의지정후평균진료비증가 Vol. 6 No. 3,

7 김민정 조영하 박남희 Table 3. A Change in Trend of Health Care Utilisation before and after the Introduction of Designated Doctor System based on the Characteristics of Individual Patient Variables Characteristics Categories Total benefit day Gender Age (year) Male Female <65 65 Before (n=00) After (n=00) Difference M±SD M±SD M±SD 1,049.0± ± ± ± ,047.4± ± ,039.1± ± ± ± ± ± t (p) 0.03(.974) (.443) (.8) (.963) type ± ±17.1 1,010.1± ± ± ± (.45) 1.7(.33) Disability No Physical disablity Brain lesions Etc 957.8± ,019.5± ,051.0± ± ,01.3± ± ± ,113.4± ± ± ± ± (.110) 0.69(.495).8(.015) (.99) Main disease SRID CND Other diseases 911.1± ,031.8± ± ±1.6 1,088.6± ± ± ± ± (.080) (.340) -0.4 (.814) Outpatient day Gender Male Female 109.0± ± ± ± ± ± (.757) 0.83(.407) Age (year) < ± ± ± ± ± ± (.515) 1.18(.40) type ± ± ± ± ± ± (.638) 0.81(.438) Disability No Physical disability Brain lesions Etc 103.3± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (.541) 1.30(.01) 1.83(.093) (.866) Main disease SRID CND Other diseases 84.3± ± ± ± ± ± ± ± ± (.157) (.577) 0.68(.499) Medication day Gender Male Female 90.4± ± ± ± ± ± (.815) (.465) Age (year) < ± ± ± ± ± ± (-.378) (.991) type ± ± ± ± ± ± (.54) 1.1(.53) Disability No Physical disability Brain lesions Etc 835.1± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (.39) 0.8(.784) 3.03(.010) (.56) Main disease SRID CND Other diseases 784.8± ± ± ± ± ± ± ± ± (.087) (.377) -0.1 (.836) SRID=severe/rare incurable diseases; CND=Chronic notified diseases; One year before the introdution of designated doctor system; One year after the introdution of designated doctor system. 84 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

8 선택의료급여기관제도가만성질환을가진의료급여수급권자의의료이용에미치는영향 Table 3. A Change in Trend of Health Care Utilisation before and after the Introduction of Designated Doctor System based on the Characteristics of Individual Patient (Continued) Variables Characteristics Categories Inpatient day Gender Male Female Before (n=00) After (n=00) Difference M±SD M±SD M±SD 37.5± ± ± ± ± ±76.4 t (p) (.168) -.44 (.016) Age (year) < ± ± ± ± ± ± (.09) -.50 (.014) type 1 4.3± ± ± ± ± ± (.005) 0.6(.549) Disability No Physical disability Brain lesions Etc 17.1± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (.013) 0.3(.819) (.077) (.605) Main disease SRID CND Other diseases 81.0± ± ± ± ± ± ± ± ± (.183) -.05 (.043) (.149) The number of utilizing (a place/year) Gender Age (year) Male Female < ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (.339) 3.00(.003) 1.11(.73).88(.005) type ± ± ± ±5.07.0± ± (.006) 1.6(.36) Disability No Physical disability Brain lesions Etc 17.4± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (.061).64(.01).33(.038) (.706) Main disease SRID CND Other diseases 9.8± ± ± ± ± ± ±.7 1.0± ± (.334) 0.90(.373) 3.16(.00) expense (1,000 won) Gender Age (year) Male Female < ,534±6,909 5,994±4,518 6,97±6,045 6,31±5,5 8,831±7,37 7,15±6,599 8,070±6,891 7,635±6,858-1,97±5,118-1,0±6,39-1,097±5,497-1,33±6, (.038) -.18 (.031) (.107) -.46 (.015) type 1 6,633±5,610 4,816±,90 7,998±6,964 4,056±,651-1,364±6, ±, (.00) 1.3(.47) Disability No Physical disability Brain lesions Etc 5,60±4,68 7,448±4,888 1,140±8,077 7,350±7,699 7,199±6,41 7,5±5,635 1,317±1,196 8,53±6,41-1,596±5,75-74±6,60-177±6,960-1,173±5, (.00) (.943) -0.9 (.378) (.339) Main disease SRID CND Other diseases 9,673±8,746 8,155±6,956 5,13±3,184 1,433±1,34 9,53±7,65 6,170±4,980 -,810±8,675-1,368±7,14-1,047±4, (.390) (.088) -.33 (.0) SRID=severe/rare incurable diseases; CND=Chronic notified diseases; One year before the introdution of designated doctor system; One year after the introdution of designated doctor system. Vol. 6 No. 3,

9 김민정 조영하 박남희 Table 4. A Change in Trend of Health Care Utilisation before and after the Introduction of Designated Doctor System based on the Characteristics of Health Care Facilities Variables Characteristics Categories Before (n=00) After (n=00) Difference M±SD M±SD M±SD t (p) Total benefit day Type of medical institutions Health institution Clinic Hospital General Senior general 76.± ± ± ,03.6± ,133.5± ± ,005.± ± ,077.9± ,018.± ± ± ± ± ± (.993) (.406) -0.0 (.984) (.565) 0.99(.345) department Internal medicine Orthopedic Neurology Others 946.± ± ,171.6± ± ± ± ,17.4± ,01.3± ± ± ± ± (.878) (.333) 0.40(.695) (.573) Region Big city Middle city Rural 1,338.9± ± ,037.9± ,19.9± ± ,063.8± ± ± ± (.471) (.41) -0.3 (.753) Outpatient day Type of medical institutions Health institution Clinic Hospital General Senior general 80.0± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (.910) (.717) 1.90(.065) (.467) 3.9(.007) department Internal medicine Orthopedic Neurology Others 95.± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (.157) (.471) (.876) 0.37(.714) Region Big city Middle city Rural 8.0± ± ± ± ± ± ± ± ± (.931) 1.16(.48) -1.4 (.6) Medication day Type of medical institutions Health institution Clinic Hospital General Senior general 631.7± ± ± ± ,014.5± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (.847) (.363) 0.15(.881) (.578) 0.94(.366) department Internal medicine Orthopedic Neurology Others 831.8± ±95. 1,07.4± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (.75) (.41) 0.8(.4) (.489) Region Big city Middle city Rural 1,195.5± ± ± ,070.5± ± ± ± ± ± (.433) (.59) (.683) One year before the introdution of designated doctor system; One year after the introdution of designated doctor system. 86 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

10 선택의료급여기관제도가만성질환을가진의료급여수급권자의의료이용에미치는영향 Table 4. A Change in Trend of Health Care Utilisation before and after the Introduction of Designated Doctor System based on the Characteristics of Health Care Facilities (Continued) Variables Characteristics Categories Before (n=00) After (n=00) Difference M±SD M±SD M±SD t (p) Inpatient day Type of medical institutions Health institution Clinic Hospital General Senior general 14.5± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±9.78.3± ± (.470) -1.9 (.058) (.086) 0.48(.633) -1.3 (.44) department Internal medicine Orthopedic Neurology Others 1.1± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (.071) (.64) -. (.037) 0.07(.943) Region Big city Middle city Rural 61.3± ± ± ± ± ± ± ± ± (.510) -.33 (.01) (.073) The number of utilizing (a place/year) Type of medical institutions Health institution Clinic Hospital General Senior general 1.7± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±10.75.± ± (.365) 1.5(.13) 1.39(.171) 1.58(.1).41(.035) department Internal medicine Orthopedic Neurology Others 17.4± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (.119).13(.039) 1.68(.107) 0.80(.431) Region Big city Middle city Rural 15.1± ± ± ± ± ± ±8.7.5± ± (.971) 3.0(.003) 0.83(.414) expense (1,000 won) Type of medical institutions Health institution Clinic Hospital General Senior general 4,17±,954 5,437±3,704 7,991±7,741 6,841±4,636 10,590±9,16 7,643±8,973 6,897±5,613 10,489±8,765 6,433±4,67 10,686±11,944-3,45±9,016-1,460±5,650 -,497±6, ±4,676-95±7, (.503) -.61 (.010) -.33 (.05) 0.56(.580) (.966) department Internal medicine Orthopedic Neurology Others 5,993±4,441 5,695±4,198 10,076±7,88 6,56±6,47 6,965±5,734 7,941±6,440 1,815±9,986 6,483±6,18-97±6,18 -,46±6,08 -,739±6,99 4±4, (.146) -.50 (.016) (.065) 0.06(.951) Region Big city Middle city Rural 11,063±9,958 6,38±5,84 5,981±3,79 11,65±10,74 7,388±6,673 8,384±5,83-56±3,039-1,060±5,971 -,40±6, (.553) -.3 (.08) -.04 (.050) One year before the introdution of designated doctor system; One year after the introdution of designated doctor system. Vol. 6 No. 3,

11 김민정 조영하 박남희 폭이 40만원으로가장컸고, 중소도시도지정전 633만원에서지정후에 739만원으로평균 106만원이증가하였으며, 통계적으로유의하였다 (p=.08). 5. 의료이용및진료비의변화에관련된요인 Table 5는조사대상급여환자들의선택의료기관지정전후총급여일수와외래일수의차이를종속변수로하여이에관련된요인을파악하기위해다중선형회귀분석실시한결과이다. 독립변수인환자특성의성별, 연령, 장애, 주상병과의료기관특성의의료기관종별, 진료과목의종속변수가총급여일수일때공차한계 (tolerance) 값은성별, 연령, 장애각 0.948, 0.939, 0.969로나타났고, 의료기관종별, 진료과목은각 0.974, 0.944로나타나 0.1 이하는없으며다중공선성에는문제가없음을확인하였다. 종속변수가외래일수인경우에도공차한계 (Tolerance) 값은모두 0.1 이상의수치를보였다. 총급여일수와외래일수의회귀식의 R값에의한설명력은각각 0.7% 및 1.6% 에지나지않았으며, 회귀모형도유의하지않았다. 총급여일수의차이에유의하게관련된변수는없었으나외래일수의변화에는환자특성변수중장애여부가통계적으로유의하게관련이있어 (p=.043) 장애가있는대상자가장애가없는대상자에비해선택의료기관지정후외래일수가 0.8일더감소하는것으로나타났다. 또한경계영역의유의성을나타낸변수로서진료과목이내과일경우선택의료기관지정후외래일수가 17.7 일더감소하며 (p =.081), 주상 병이만성질환일경우선택의료기관적용후외래일수가 17.7 일더증가하는것으로나타났다 (p=.084). 환자의특성과의료기관특성변수중투약일수와입원일수, 이용의료기관수와진료비의변화에유의한영향을미치는변수는없었다. 논의본연구대상중 65세이상의만성질환을가진의료급여 1 종의여자대상자가선택의료기관의지정자의절반이상을차지하였다. 국민건강보험공단의의료급여통계의 [13] 연령별성별의료급여수급권자현황에의하면전체의료급여수급권자중 65세이상이 30.1% 인점을고려할때본연구의 65세이상비율이훨씬높아전체의료급여수급권자의특성을대표하기에는무리가있을것으로보인다. 따라서본연구의선택의료급여기관적용대상자가의료이용이많은고위험군의료급여수급권자가많이포함되었을것으로사료된다. 또한조사대상자들의주상병은기타질환군, 만성고시질환군, 중중또는희귀난치성질환군순으로높게나타났는데이는절반이상이 65세이상으로서노화로인한무릎관절증이나골다공증, 추간판장애, 위염및십이지장염, 치아우식증등의기타질환군이많았음을알수있다. 국민건강보험공단의의료급여통계에서 [13] 질병소분류별다빈도상병진료현황 의 1, 순위도급성기관지염, 위염및십이지장염이었으며, 치아우식증, 기타추간판장애등이 9순위및 17순위에있었다. 본조사대상자의만성질환의개수와유병실태를볼때복합만성질 Table 5. Factors related to Change of Total Beneficial Day and Outpatient Day Dependent variable Independent variables B SE β t p Total benefit day Gender (Male=1) Age Disability (Existence=1) Mian disease (Chronic disease=1) Type of medical institutions (Health institution/clinic=1) department (Internal medicine=1) Outpatient day Gender (Male=1) Age Disability (Existence=1) Mian disease (Chronic disease=1) Type of medical institutions (Health institution/clinic=1) department (Internal medicine=1) Total benefit day F=0.77, p=.597, R =.03, Modified R =.007 Outpatient day F=1.55, p=.163, R =.046, Modified R = Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

12 선택의료급여기관제도가만성질환을가진의료급여수급권자의의료이용에미치는영향 환으로인해건강상태가좋지않았으며, 합병증등건강관리도잘이루어지지않아의료이용이많았으며, 의료급여상한일수를초과하여당연선택의료급여기관대상자로될수밖에없었음을알수있다. 따라서개인별밀착형의료서비스의제공과개인별건강관리를통해필요이상의진료를억제하도록할수있는선택의료기관의지정이더욱더필요하며, 제도의효과분석과시행에따른문제점의개선방안마련등이필요함을시사한다. 또한조사대상자들이지정병원으로선택한의료기관이중소도시에있는의원급과진료과목은내과가가장많았던점은만성질환이나기타질환으로지속적인약물복용과합병증예방을위한상담과진료를받고있기때문인것으로추정된다. 그외에척추질환이나관절염으로물리치료등이가능한정형외과나신경과등을주로지정하여이용한것으로추정되며, 장애가있거나희귀질환또는중증질환자의경우일부는응급상황발생시응급실이용을감안해종합병원을지정한것으로판단된다. 본연구결과총급여일수는일부변수에서감소하였지만유의한차이을보이지않았고선택병의원시행전보다시행후에유의하게더감소하였다고보고했던 No[1] 의연구결과와는차이가있다. 외래일수는특히선택의료기관특성에서상급종합병원에서통계적으로유의하게감소하였다 (p=.007). 이것은선택병원지정이후적절한의뢰를통해상급종합병원에서의불필요한과다외래이용에서질환에맞는꼭필요한외래이용으로변화된것으로추정된다. 또한총변수중절반이상에서외래일수의감소를보인것도선택병원의지정으로불필요한과다외래이용이감소된것으로판단된다. No[1] 의연구결과에서도외래일수는선택의료급여기관제도시행전보다시행후에유의하게줄어들었다고보고하였다. 투약일수는일부변수에서제도적용후감소하였으나유의한차이를보이지않은것은조사대상자가만성질환, 기타질환및희귀, 중증질환등을앓고있어질환관리를위한필수적인투약을하고있어큰변화를보이지않은것으로추정된다. 입원일수는통계적으로유의하지는않았지만지체장애를가진대상자와의료급여 종, 의료기관종별에서종합병원과진료과목별로는기타과에서입원일수가일부감소하였고, 이를제외한다른모든변수에서입원일수의증가를보였다. 여자, 65 세이상, 의료급여 1종, 장애가없는대상자, 만성고시질환, 신경과, 중소도시에서입원일수가통계적으로유의하게증가하였다. 의료급여 종은입원시급여비용총액의 10% 을부담하며, 의료급여 1종은본인부담이없어선택의료기관지정으로외래이용이제한이되기때문에입원이용이증가된것으로 추정된다. 종합병원은장기입원을한경우입원비삭감의영향으로입원일수가감소된것으로추정되며, 중소도시에소재한선택의료기관에서입원일수가증가한것은조사대상지역이중소도시이기때문에지역특성상요양병원이많아최근요양병원의입원증가현상이반영된것으로추측된다. 이용의료기관수는제도적용전보다적용후기타장애를가진대상자, 대도시를제외하고통계적으로유의하게감소하였다. 이러한점은선택병원의지정으로동일질환으로다수의불필요한의료쇼핑및의료기관과다이용이감소된것으로보인다. 기타질환에서유의한감소를보인것은 No[1] 의연구에서희귀난치성질환과같은중한질환자의경우일정병원을지속적으로이용하는반면, 관절염이나척추질환과같은기타질환자의경우에는여러의료기관을이용해왔기때문인것으로추정된다고하였던결과와유사하였다. 진료비는의료급여 종, 종합병원과기타과목을제외하고, 선택병의원적용전보다적용후에모든변수에서진료비가증가하였다. 선택의료급여기관제도를적용한후의료급여수급권자의특성과선택의료기관의특성에서모두유의한차이를보이진않았지만대체로이용의료기관수는감소한반면, 입원일수의증가로진료비가증가되는결과를보인것으로사료된다. 이것은외래이용에불편을느낀대상자들이어떠한제재조치가없는입원을택한것으로추정된다는 No[1] 의연구결과와도유사한결과이며 007년 7월 1일부터선택병의원제도와동시에시행된본인부담제도는의료급여 1종수급권자의투약진료비를제외한다른모든의료이용을유의하게감소시킴으로써총진료비를감소시켰다는 Hong[14] 의연구와의료급여재정절감측면에서는그효과성이인정된다는 Kim[15] 의연구결과를볼때본인부담제도시행후의효과와는상반된결과이다. 선택병의원제도는의료급여수급권자들에대해서지속적으로개인별밀착형의료서비스를제공할수있는의료공급체계를구축하고공급자의책임성강화를통하여건강증진을도모하며아울러, 개인별건강관리를통해필요이상의진료를억제케함으로써의료급여제도재정효율성의가능성을제고할필요성으로도입 [] 되었으나, 본연구에서는재정안정화에는기여하지못하는것으로나타나외래이용시선택병원에서의뢰서를받아타의료기관을이용해야하는부분에불편을느껴불필요한외래이용은부분감소된반면, 병원및요양병원의입원이용이증가한것으로판단된다. 또한 Choi와 Oh[16] 의연구에서의뢰서발급에따른불편함이나외래진료시부담해야하는본인부담금을피하기위해응급실이용이나입원을하는경우도각각 8.7%, 6.5% 로나타났다고 Vol. 6 No. 3,

13 김민정 조영하 박남희 보고된바있다. Lee 등 [9] 의연구에의하면연구대상자중제도의필요성에대해동의하는비율은 4.9%(66/154) 로과반을넘지못했고, 향후선택병의원제도에지속적으로참여할의향도절반에그치고있어서, 제도참여자들로부터호응을얻지못하고있음을보여주었다. Shin 등 [] 의연구에서는선택병의원제실시이후적용대상자의의료이용량과외래진료비의증가율이비적용자에비해낮은것으로나타났는데, 본연구의결과는만성질환을가진의료급여수급권자에대한선택의료급여기관제도적용이의료이용은감소되는측면이있었으나의료급여재정절감측면에서는효과가없는것으로나타났다. 그러나선택의료급여기관제도적용외에본인부담제도도입과의료급여사례관리강화등여러제도가동시에실시된점을고려해볼때선택의료급여기관제도만의효과로분석하는데에는한계가있다고판단된다. 제도적용전 후의의료이용과진료비의변화에영향을미치는요인을분석하기위한총급여일수와외래일수의차이를종속변수로하는다중선형회귀분석결과장애여부가외래일수에관련된요인외에는없었다. 환자의특성과의료기관특성변수중투약일수와입원일수, 이용의료기관수와진료비의변화에유의한영향을미치는변수는없었다. 이는제도적용전 후의환자의특성과의료기관특성변수가의료이용변화에미치는영향이거의없다고판단된다. 본연구의연구대상의선택의료기관최초적용시점이 00 명이모두달라최초적용된년도이후부터 013년도까지인상된진료비에대한수가의보정을할수없었던점이있었다. 그러나 006년부터연도별수가가계속인상되었으며 006 년에비해 013년까지수가가 14.71% 인상된점과 [19] 연도별 1인당진료비가의료급여대상자는 008년,43천원에서계속증가하여 01년 3,376천원이나건강보험대상자는 1인당진료비가 008년 76천원에서년도별계속증가하여 01 년에는 966천원 [0] 임을감안하여본연구의선택의료기관적용후의진료비상승을비교해야할것으로판단된다. 또한진료비의변화는심사결정된총진료비중의료급여종별로의료급여법이정한환자본인부담액을제외한보장기관이의료급여기관에지급한기관부담금으로비교한바의료급여기관에서의료급여환자진료에소요된의료급여총비용중환자본인부담액과비급여항목은제외되어있어좀더정확한진료비변화의파악에있어서제한점이있다고판단된다. Shin [17] 의연구에서제시된비급여포함비용중심의보장체계가재구도화되어야정확한비교가가능할것으로사료된다. 아울러제도시행후의 5년이지난시점에서효과성을검토하기 위해연구대상기간이제도적용전후 1년간의진료분으로개인별최초지정전의 1년간진료비 ( 연구대상자의선택의료기관개인별적용시점은 007년 7월 1일에서 01년 1월 31일사이로다양 ) 와지정후최근 013년 1년간의진료비를비교한부분에서는시간적흐름에따라나타날수있는요인을배제할수없는부분이있었다. 그리고 Hong[18] 의연구와같이의료급여수급권자의인구사회학적특성과건강수준, 건강증진행위등의건강관련삶의질에향을미치는요인을포괄적으로분석하여야하나본연구의자료특성상의제약으로조사대상환자의특성과선택의료기관의특성으로제한하여연구대상특성에대한변수의설명에제한점이있었다. 본연구는잠재적의료과다이용자이면서합병증예방과관리가필요한만성질환을가진의료급여수급권자들을대상으로제도시행후 5년이지난시점에서의의료이용과진료비변화를검증하였다는데의의가있다. 그러나, 동제도의도입후제도와관련된적용전후의료이용과진료비변화를비교하는연구가부족한실정에서대상자가일개시지역으로국한되어있어일반화할수없다는점을염두해두고연구결과를해석해야한다고판단된다. 결론및제언본연구는만성질환을가진의료급여수급권자의선택의료급여기관지정전 후의의료이용과진료비의변화를비교하고의료이용차이의관련요인을확인하기위해시도되었다. 그결과선택의료급여기관지정후총급여일수와외래일수, 투약일수는일부변수에서유의하게감소하였으나오히려증가한경우도많았다. 이용의료기관수는지정후에대부분감소하였으며, 입원일수와진료비는지정후대부분증가하였다. 결론적으로, 선택의료급여기관제도적용이만성질환의료급여수급권자에있어서외래의료이용감소에는효과가있었으나의료급여재정절감측면에서는효과가없는것으로확인되었다. 따라서향후질환의중등도와의료기관종별에따라적합한선택의료기관을지정할수있는세부적인방안의개발에기초자료로활용될수있을것으로기대한다. 본연구는조사대상환자의특성과선택의료기관의특성으로제한하여연구대상특성에대한제한점을지닌다. 이에, 추후변수의다양성을확보한후선택의료급여기관지정전 후변화를비교하는연구와장기입원대상자의선택의료기관지정을통한효율적인건강관리와의료급여재정안정화를시킬수있는프로그램중재연구가필요함을제언한다. 90 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

14 선택의료급여기관제도가만성질환을가진의료급여수급권자의의료이용에미치는영향 REFERENCES 1. Ministry of Health & Welfare. 014 guideline of medicaid management. Sejong: Ministry of Health & Welfare; p.. Shin HU, Shin YS, Hwang DK, Yoo YS, Choi GC, Lim SJ. Monitoring the designated doctor system. Research Report. Seoul: Korea Institute for Health and Social Affairs; 008 December. Report No.: Ministry of Health & Welfare. From July implementation of type 1 medicaid beneficiaries copayments and designated doctor system, operation of medical aid qualification management system [Internet]. Gwacheon: Ministry of Health & Welfare. 007 [cited 015 August 16]. Available from: c=00&board_id=gp_tb_data&seq=41480&cp=&pg=1&np p=10&mc=p_04_01&skin=p_new_m4_common& 4. Ministry of Health & Welfare. Findings of research paper on "actual status of health care utilization by medical aid beneficiaries" [Internet]. Gwacheon: Ministry of Health & Welfare. 007 [cited 014 August ]. Available from: c=00&board_id=gp_tb_data&seq=41707&cp=&pg=1&np p=10&mc=p_04_01&skin=p_new_m4_common&silkuk 5. Shin YS, Choi BH, Shin HU, Hwang DK, Eun SJ. The research regarding the healthcare expenditure and medical treatment material service use actual condition and a improvement program. Policy Report. Seoul: Ministry of Health & Welfare. Korean Institute for Health and Social Affairs; 005. Report No.: Gwon GS. Development of platforms for therapeutic technologies to control age-related chronic disessest. Research Report. Daejeon: Korea Research Institute of Bioscience & Biotechnology; 014. Report No.: MONO Jung YH, Ko SJ, Kim EJ. A study on the effective chronic disease management. Research Report. Seoul: Korea Institute for Health and Social Affairs; 013. Report No.: Lee JH. Introduction of familiy doctor system [Internet]. Seoul: Health Right Network. 009 [cited 014 August ]. Available from: 1&wr_id= Lee JH, Choi YJ, Choi JS, Kim SR. Patient assessment of primary care under the designated practice scheme for medical aid beneficiaries, using the Korean Primary Care Assessment Tool (K-PCAT): A district of Seoul, South Korea. Journal of the Korean medical association. 01;55(): Lee JW, Yang SI, Kim KH. A study on influential factors on satisfaction with the use of medical services by the qualified recipients of medical aid (focusing on the period after the introduction of the selected medical center system). Journal of Digital Convergence. 014;1(3): Lim SJ. The effect of case management for medicaid on healthcare utilization by the medicaid system. Journal of Korean Academy of Community Health Nursing. 010;1(4): No SS. Medicaid recipients in accordance with the selection of medical aid agency change in health care utilization [master's thesis]. [Gwangju]: Chonnam National University; p. 13. Ministry of Health & Welfare. National Health Insurance Corporation. care statistics. Seoul: National Health Insurance Corporation; p. 14. Hong SO. The effects of copayments on healthcare utilization in the type I medicaid beneficiaries [dissertation]. [Seoul]: Seoul National University; p. 15. Kim YO. Impact of implementing outpatient cost-sharing system to medical type 1 recipient on the health utilization and expenditure [master's thesis]. [Seoul]: Yonsei University; p. 16. Choi JM, Oh JJ. The effects of designated doctor system on the health of medical aid beneficiaries. Journal of Korean Academy of Community Health Nursing. 01;3(4): Shin YS. Direction to go for medical aid. Health-Welfare Policy Forum. 010;167: Hong SW. Factors influencing health-related quality of life in Korean medicaid beneficiaries. Journal of Korean Academy of Nursing. 009;39(4): National Health Insurance Corporation. The first half of 014 health insurance key statistics [Internet]. Seoul: National Health Insurance Corporation. 014 [cited 015August 16]. Available from: 0. Korea Human Resource Development Institute for Health & Welfare. Quarternary period medical aid management experienced job training course. 1st ed. Cheongwon: Korea Human Resource Development Institute for Health & Welfare; p. Vol. 6 No. 3,