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양 연
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1 의료수가와지불보상제도 - 의료행위를중심으로 - 충북대학교의과대학 강길원

2 의료비지불제도와 건강보험수가개요

3 제 3 자지불방식도입과 의료비지불제도의다양화 제공자 서비스제공 진료비지급 환자 진료비지급 제 3 자 진료비청구 보험료 국가혹은보험자 제공자 서비스제공 본인부담금지급 환자

4 지불제도의두가지측면 어떻게지불할것인가? -> 지불방식 행위별수가제 포괄수가제 인두제 총액계약제 / 예산제 얼마나지불할것인가? -> 지불수준

5 지불방식과위험도 지불단위의포괄화 행위별수가제포괄수가제인두제총액계약제 일당입원당 (DRG) Episode 미래의불확실성에대한위험도 의료제공자 보험자

6 바람직한지불제도 의료비용 (Cost) 사회적으로부담가능한범위내에서의료비용을관리할수있어야함 의료의질 (Quality) 적정수준의의료의질이유지되어야함 접근성 국민들이 필요 에따라의료서비스를이용할수있어야함

7 건강보험수가의변천과정 (1) 1977 년 6 월 8 일 : 의료보험수가고시 의료보험수가제정조사위원회 ( 의사협회에서불참결의상태에서의사협회 4 인, 병원협회 3 인, 보사부 2 인, 간사 1 인으로구성 ) 에서결정 수가구조는일본수가구조를따옴 상대가치점수결정 : 서울시내소재 9 개종합병원에근무하는의사들에게난이도, 빈도, 시술시간을조사하고, 관행수가를이용해서진료과간조정을하여결정 환산지수 : 점당 10 원으로결정. 결정된보험수가는관행수가의 45%( 병원측주장 )-75%( 정부공식발표 ) 수준이었음

8 건강보험수가의변천과정 (2) 1981 년 6 월 : 점수제에서금액제로변경 1999 년 11 월 : 약가실거래가상환제도실시 2001 년 7 월 : 치료재료실거래가상환제도도입 2000 년 7 월 : 임의비급여해소를위해미결정행위및치료재료를신청받음 년 1 월이후부터는 신의료기술 로신청시결정전까지는비급여행위나재료로인정 2001 년 1 월 : 상대가치수가및수가계약제도입 2008 년 1 월 : 상대가치점수전면개정

9 잘못된첫매듭의결과 1,300 1,200 1,100 1, 의료보험수가소비자물가관행수가인정하고소비자물가인상률적용시 자료 : 건강보험공단

10 단위 : 천원 낮은급여수가와비급여수입을통한벌충 급여 비급여 건강보험이외환자 ( 산재, 자동차보험, 일반환자 ) 기타의료활동 ( 건강검진등 ) 의료외사업 0 수입 비용 주 ) 2003 년기준 127 개의과의료기관회계조사자료를이용해서작성심사평가원상대가치점수개정연구보고서 (2006) 에서인용

11 낮은급여수가와의료비증가의악순환 급여서비스제공량증가비급여의과도한팽창 낮은급여수가낮은급여범위 행위별수가제도 의료비증가 의료계 : 낮은급여수가와진료행태왜곡보험자 : 급격한의료비증가국민 : 높은본인부담

12 건강보험수가제도개선방향 (1) - 현행제도하에서의중단기적개선방안 -

13 의료행위에대한보상구조와주요문제점 의료행위 행위분류미분화준용항목존재 급여행위 비급여행위 고정수가 임의가격 상대가치 X 환산지수 X 종별가산 행위분류부재나통일성결여 비용대비과도한가격의료기관별가격편차소비자정보부족 진료과별상대가치의불균형지속객관적근거자료부족 급여수가수준의적정성환산지수결정방법미비객관적근거자료부족 가산의논리적근거취약 4 단계구분의적정성

14 행위분류개선 급여행위재분류요구와비급여행위분류 급여행위재분류나세분화에따른재정지출증가가능성때문에수용불가능? 비급여행위의경우행위분류자체가없는경우가많음 국제의료행위분류 (ICHI) 도입에따라행위분류개선의필요성증가 개선방안 재분류수용원칙의확립, 빈도파악을위해서행위분류의선도입과상대가치후조정기전도입 비급여를포함한전체의료행위분류후건강보험보상단위결정

15 상대가치조정방법 진료과별상대가치조정이어려움 실제원가미만의급여수가 진료과별비급여수입률의차이 개선방안 환산지수인상분의일정분율을상대가치조정에사용 비급여가격을급여수가와연동시키는방식도입 ( 예를들어병실료차액과입원료 )

16 환산지수산출방법 기존모형 원가기준환산지수 경영수지기준환산지수 지수모형 기타 개선방향 연구병원을통한객관적자료수집 연도별조정 : 연도별물가인상률에근거한지수방법적용 5 년 (?) 주기조정 : 비급여수입중일부분 ( 선택진료비, 병실료차액등 ) 을차감한원가기준환산지수

17 환산지수계약을위한유형구분 기존 : 요양기관의특성을고려한유형분류 병원, 의원등요양기관별환산지수계약에따라동일행위의가격이종별에따라달라지는문제발생 비용구조가다른행위가일률적환산지수를적용받아생기는문제 개선 : 행위특성을고려한유형분류 의과, 치과, 한방, 약국등부문별구분은유지하고, 진찰, 입원, 수술처치, 기능검사, 검체검사, 영상검사등행위특성을고려한유형세분류

18 행위유형별비용구조 ( 의과 ) 행위유형 의사비용 보조인력 인건비 장비비재료비간접비비용합계 기본진료 _ 진찰 69.8% 16.8% 0.0% 0.5% 12.8% 100.0% 기본진료 _ 입원 17.9% 44.9% 2.3% 3.0% 32.1% 100.0% 기본진료 _ 기타 66.5% 17.8% 0.0% 1.8% 13.9% 100.0% 수술 _ 국소마취 18.0% 21.7% 12.8% 13.8% 33.8% 100.0% 수술 _ 전신마취 17.6% 22.5% 11.9% 12.7% 35.2% 100.0% 처치 24.8% 29.0% 7.6% 8.9% 29.7% 100.0% 인터벤션시술 8.1% 12.7% 35.7% 7.7% 35.8% 100.0% 영상검사 10.5% 20.2% 30.7% 4.3% 34.4% 100.0% 검체검사 2.3% 10.7% 10.9% 38.6% 37.5% 100.0% 기능검사 26.3% 25.9% 8.2% 10.1% 29.7% 100.0% 합계 35.4% 21.7% 6.6% 10.6% 25.7% 100.0% 자료원 : 오영숙, 강길원. 건강보험의료행위의비용구조. 보건행정학회지 2010;20(2):40-52

19 서비스영역별상대가치연평균증가율 ( 의과 년 ) 구분 단가및구성요소별구분 단가 ( 환산지수 ) ( 점수 ) 빈도복합계 수술 7.2% 2.3% 5.0% 3.9% 0.3% 11.4% 처치 6.2% 2.3% 3.9% 5.1% 0.3% 11.7% 기능검사 4.5% 2.2% 2.3% 7.3% 0.3% 12.2% 영상검사 10.7% 2.4% 8.4% 8.7% 0.9% 20.3% 검체검사 5.4% 2.3% 3.2% 9.8% 0.5% 15.8% 기본진료 3.6% 2.2% 1.4% 4.0% 0.1% 7.8% 유형구분제외 6.0% 2.3% 3.7% 5.9% 0.4% 12.3% 총합계 4.3% 2.2% 2.0% 6.3% 0.3% 10.8% 주 1) 2009 년은 1-6 월자료를일년으로환산한결과임주 2) 영상검사의경우단가인상률이높은것은 MRI 등고가검사에대한급여확대의영향이상당부분있을것으로추정됨. 자료원 : 상대가치운영기획단워크샵자료집

20 의료기관종별가산 동일행위에대해서는동일보상의원칙적용 의료기관별보상차이는아래와같은요소를고려해서결정 의료의질에따른차등 (P4P) 시행되는행위에따른차등 ( 난이도높은행위를많이하는기관이보상을많이받게상대가치조정 ) 교육기관여부, 농어촌지역병원여부, 저소득층환자분율

21 비급여관리방향 비용 수입 비용 수입 비급여 비급여 비급여 비급여 급여 급여 급여 급여

22 비급여관리방안 병실료차액 : 환자의사와는무관하게차액지불시단계별차감, 차감금액만큼기준입원료상향조정 선택진료비 : P4P 와연계한의료기관별가산율체계로전환. 급여확대가필요한서비스 ( 한시비급여, 치과비급여일부 ) : 급여확대, 90% 환자부담항목 비용 - 효과가떨어지는서비스 : 급여서비스수가와연계한가격조정, 소비자정보제공강화 선택적서비스 ( 미용, 성형 ) : 소비자정보제공강화

23 병실료차액단계별조정 기존 병실료차액단계별차감후 병실료차액 기준병실료 총병실료 주 ) 전체환자중 50% 가병실료차액을지불하고, 차액지불환자모두가단계별차감대상일경우를가정하여기준병실료조정

24 선택진료비개선방향 (2) 현행 의료행위 A 기관 의료행위 B 기관 비용 g f e d c b a 보험수가 선택진료비 g f e d c b a 보험수가 선택진료비 의료의질?? 비용 비용 의료의질 의료의질 보험수가 선택진료비

25 건강보험수가제도개선방향 (2) - 지불제도개편을통한중장기적개선방안 -

26 지불제도개편방안 진료비총액관리 외래 입원 포괄 / 인두부분 행위별부분 병원 일차의료기관 포괄수가제 + FFS 인두제 + FFS + P4P 포괄수가제 + FFS + P4P 포괄수가제 + FFS 병원부문총액 일차부문총액 수술처치 영상검사 검체검사 약제비 * FFS : Fee For Service( 행위별수가제 ) P4P : Pay for Performance( 성과에따른지불 )

27 단계별도입방안 일차의료외래인두제 +FFS 병원입원포괄수가제 +FFS 진료비총액관리지출목표제 만성질환자 일반환자 국공립병원 민간병원 노인 장년 청년 청소년 소아 단기 (3 년 ) 중기 (3-5 년 ) 장기 1 (3-5 년 ) 장기 2 (3-5 년 ) * FFS : Fee For Service( 행위별수가제 )

28 지불제도개편과비급여관리 행위별수가제선지불제도 ( 포괄, 인두, 총액계약제 ) 비용효과성 기술 비용효과성 기술비용효과성 기술 급여 비급여 비용효과성 기술 선택적서비스 비용효과성 기술비용효과성 기술 선택적서비스 환자가의사의권고와무관하게선택하고자할때

29 우리나라의료환경과지불제도 포괄수가제도인두제총액계약제 급속한의료비증가 보험재정위기 단일보험자 인구의고령화 민간중심의의료제공 의료제공자의급속한증가 전문의중심 병원과의원의기능미분화 협상문화부재 낮은수가수준 불완전한급여범위 자유로운의료이용문화 소비자욕구의다양화, 고급화 행위별수가제

30 의료환경의개선이없는상태에서의지불제도의급격한변화 민간중심의의료제공 의료제공자의급속한증가 전문의중심 병원과의원의기능미분화 협상문화부재 낮은수가수준 불완전한급여범위 자유로운의료이용문화 소비자욕구의다양화, 고급화 행위별수가제 접근성저하의료의질저하 포괄수가제도인두제총액계약제 급속한의료비증가 보험재정위기 단일보험자 인구의고령화 지불제도의급격한변화

31 의료환경개선과단계적인지불제도개편 의료환경개선 공공의료확대 의료전달체계개선 급여범위확대 민간중심의의료제공 의료제공자의급속한증가 전문의중심 병원과의원의기능미분화 협상문화부재 낮은수가수준 불완전한급여범위 자유로운의료이용문화 소비자욕구의다양화, 고급화 행위별수가제 포괄수가제도인두제총액계약제 급속한의료비증가 보험재정위기 단일보험자 인구의고령화 단계적인지불제도개편

32 수가제도개선방향 수가수준조정 의료환경개선효율성 의료의질 접근성 지불방식개편 수가제도개선 낮은수가 비효율적의료환경효율성 의료의질 접근성 행위별수가제

33 한국의의료제도는문제점이적지않다. 하루아침에바꾸려는욕심을버리고치밀한계획을세워차근차근풀어나가야한다 ( 싱가포르대카이홍교수. 보건의료개혁및보건산업육성심포지움에서 ) 지불제도개편은보건의료개혁의한부분으로추진되어야한다.

34 사회적합의도출 합리적인의료비관리수단제공 ( 지불제도개편등 ) 의료제공자 국가 / 보험자 수가정상화 양질의의료서비스제공 의료제공자에대한신뢰 보험료인상조세부담 급여범위확대 국민 ( 소비자 )

35 재원조달방법 지불제도개편에필요한재원 전체비급여비용 : 약 9 조원 ( 병실료차액, 선택진료비, 약국제외시 5 조원 ) 건강보장선진화위원회제시안 적정수준의보험료인상 건강보험부과체계의개선 국고보조방식의개선 목적세등으로추가재정확보 보험료인상등으로는한계, 건강보험개혁을위한특별재정조성의필요성

36 지불제도개편을위한준비 법령제정 지불제도개편의일정과단계별추진과제를법령으로제정 추진기구구성 복지부내특별부서설치 독립적실무기구설치 : 사회적합의정신을살리기위해서는독립적실무기구가필요

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hwp 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅰ ⅱ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅲ ⅳ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅴ ⅵ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅶ ⅷ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅸ ⅹ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅹⅰ ⅹⅱ 산재보험시설의전문화방안 제 1 장서론 1 2 산재보험시설의전문화방안 제 1 장서론 3 4 산재보험시설의전문화방안