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2 연구보고서 제고방안연구 발행일저자발행인발행처주소전화홈페이지등록인쇄처가격 2011 년 10 월신영석외김용하한국보건사회연구원서울특별시은평구진흥로 235( 우 : ) 대표전화 : 02) 년 7 월 1 일 ( 제 호 ) 대명기획 6,000 원 c 한국보건사회연구원 2011 ISBN

3 머리말 2002년이후비교적안정적모습을보였던재정이최근다시불안해지고있다. 2010년도에약 1조 3천억원의단기적자를기록하여누적적립금이 1조원이하로감소하였다. 다행히 2011년에는적자를면할것으로보이지만최근급여비증가율을감안하면결코안심할수있는상황이아니다. 최근 10년동안년평균지출 ( 급여비 ) 증가율이약 12% 에육박하고있다. 이러한경향이일회성이아니라는데에문제가있다. 향후보장성강화에대한국민적요구도지속될것이고노령화속도도세계유래없이빨리진행될것이다. 지출요인이산재해있다. 우리나라을다시한번되돌아봐야하는시점이다. 이러한인식을토대로본과제가수행되었다. 의을담보하기위해서는어떠한과제를도출해야하는지를규명하기위해본과제가수행되었다. 최근의현황및문제점들을나열하고문제점들을해결하는경로를통해서향후제고를위한과제를도출하였다. 도출된과제들의중장기개편방안도같이모색되었다. 보장성확대외에진료비지불제도개편, 약제비효율적관리, 보험재정확충, 보험료부과체계개편, 지출합리화정책등에대해향후발전방향을적시하고있다. 향후정책방향설정이나현행제도개선에많은시사점이있을것으로판단된다. 따라서의료및사회정책에관심있는학자, 정책담당자그리고관계자에게일독을권하고싶다.

4 본연구는본원의신영석선임연구위원책임하에사공진한양대교수, 정형선연세대교수가참여하였다. 연구진은수차에걸친토론회에서도움을주신 포럼 자문단의각계전문가에게도고마움을표하고있다. 끝으로본보고서를읽고유익한조언을해주신김진수박사, 신현웅박사에게도감사하고있다. 본보고서에수록된모든내용은어디까지나저자들의의견이며본연구원의공식견해가아님을밝혀둔다 년 12 월 한국보건사회연구원장 김용하

5 목차 요약 1 Contents 제1장서론 연구의필요성및목적 주요연구내용 연구방법 기대효과 24 제2장환경변화전망 양극화현상심화 저출산고령화 저성장과재정여건악화 만성질환증가등새로운보건의료수요발생 기타 35 제3장현황및문제점그리고재정전망 지속가능관련논의의틀 재정현황및진료비실태분석 재정관련문제점 보장성현황 재정전망 79

6 Contents 제4장제고방안 보장성강화 진료비지불제도개편과약제비효율화방안 지출구조효율화방안 보험료부과체계개편방향 재정확충방안 135 참고문헌 143

7 표목차 표 1-1 OECD 국가의진료비대비본인부담율 20 표 1-2 정부의보장성확대계획 21 표 1-3 연도별보장률 22 표 1-4 재정현황 23 표 2-1 고혈압 당뇨병진료비현황 35 표 3-1 재정현황 42 표 3-2 비급여증가율 43 표 3-3 적용인구 1인당내원일수증가 44 표 3-4 내원일당진료비변화 44 표 3-5 진료비증가에대한항목별기여도분석 45 표 3-6 의료이용행태별진료비 45 표 3-7 의료이용행태별진료비증가율 45 표 3-8 연도별진료비와 GDP 46 표 3-9 진료비, GDP, 관련가격변수들의연도별증가율 46 표 3-10 적용인구 1인당내원일수 47 표 3-11 적용인구 1인당내원일수증가율 (%) 47 표 3-12 내원일당진료비, 급여비및본인부담금 48 표 3-13 내원일당진료비, 급여비및본인부담금증가율 48 표 3-14 진료비증가에대한인구수, 1인당내원일수및내원일당진료비증가의기여도분석, 2002~2009년 49 표 3-15 요양기관종별 10대분류금액구성비, 2009년, 전체 50 표 3-16 전체요양기관의연도별 10대분류금액구성비추이 50 표 3-17 요양기관종별외래진료비점유율변화 51

8 Contents 표 3-18 요양기관종별기본진료료상대가치현황 52 표 3-19 보험진료비중약제비비중 56 표 3-20 주요국의처방건당약품목수 57 표 3-21 제네릭청구순위 50대성분의각국가약가수준비교 58 표 3-22 보험료부과요소배분정도 (2008 년기준 ) 63 표 3-23 직장 지역가입자의법적지위비교 66 표 3-24 법정지원액의과부족상태 68 표 3-25 연도별보장률 71 표 3-26 공공재원및본인부담율 72 표 3-27 국민의료비중공공재원비율 74 표 3-28 주요 OECD 국가의의료비본인부담율 76 표 3-29 각시나리오별추계가정 80 표 3-30 지출전망 2015~2050 (base year=2009년 ) 81 표 3-31 재정전망에따른필요보험료율 2015~ 표 3-32 GDP 대비지출비중전망 2015~2050 (base year=2009년 ) 82 표 4-1 인구고령화속도 85 표 4-2 연도별노인성질환의료이용현황 87 표 4-3 OECD 국가별당뇨환자추이 90 표 4-4 보장성확대비교및시행년도 92 표 4-5 의료보장성지표의종류 100 표 4-6 보장률평가를위한지표의판단기준 101 표 4-7 급여및비급여결정기준 104 표 4-8 각국의급여결정기준비교 105 표 4-9 국가별기본급여항목 106

9 표 4-10 연도별간접세징수추이 141 표 4-11 재원으로서의보험료와소비세비교 142 그림목차 그림 1-1 인구 1,000 명당병상수및등록의사수추이, 2000년 ~2008년 16 그림 2-1 지니계수(2인이상도시가구기준, 1990~2010) 27 그림 2-2 소득계층별비중추이 (1996~2006, 가처분소득기준 ) 28 그림 2-3 가계부채추이 (2001~2010) 29 그림 2-4 노인인구비율및합계출산율국제비교 (2010, 2050) 30 그림 2-5 인구구조에따른부양율변화추이 (1970~2050) 30 그림 2-6 재정의전체의료비대비노인의료비비율 31 그림 2-7 한국의베이비붐세대추이 (2010년기준 ) 32 그림 2-8 경제성장률추이및전망 (1985~2040) 33 그림 2-9 우리나라의부문별저축률 (1980~2010) 34 그림 2-10 암사망자및만성질환유병률 34 그림 3-1 재정수지추이 42 그림 3-2 진료비증가요인기여도 49 그림 3-3 보험진료비중약제비비중의연도별추이 56 그림 3-4 처방건당약품목수의변화추이 57 그림 3-5 보건의료기관종별분포 60 그림 년 OECD 국가의급성병상수 ( 인구 1000명당 ) 61 그림 년 OECD 국가의 MRI 보유대수 62 그림 3-8 공공재원및본인부담율 73

10 Contents 그림 3-9 전체보장율및암질환보장율 73 그림 3-10 국민의료비재원구성의추이 74 그림 3-11 OECD 국가의재난적의료비지출가구비율 75 그림 3-12 주요 OECD 국가의의료비본인부담율 76 그림 3-13 비급여진료비구성비변화 78 그림 3-14 비급여진료비절대액및구성비변화 78 그림 4-1 우리나라노인인구구성비 86 그림 년주요만성질환진료현황 89 그림 4-3 보장성강화재정투입계획및전략 91 그림 4-4 예비타당성조사의수행체계 102 그림 4-5 보장성강화개념틀 109 그림 4-6 재정시스템의기본개혁방안 121 그림 4-7 재정재원조달의기본철학 121 그림 4-8 재정의합리적개혁방안모형 122 그림 4-9 일본건강검진사업의목표 ( 출처 : 이정수, 2008) 127 그림 4-10 일본건강검진 / 보건지도의흐름 ( 출처 : 이정수, 2008) 128 그림 4-11 국가검진사후관리효과평가필수지표 132 그림 4-12 건강증진효과(HPE) 분석경로 138

11 요약 1. 연구의필요성및목적 2011년도은새로운전기를맞을것으로예상됨 년에시작되었던하나로운동 1) 에대한논의가본격화되면서보장성강화압력이높아질것이며, 재정에대한정부지원이 2011년도에만료됨에따라이에대한후속조치필요함. 더불어, 재정에적신호가켜지고있어이에대한대책이강구되어야함. 따라서다음과같은목적을위해본보고서를수행하고자함. - 재원충당가능성을고려하면서 OECD 선진국에비해많이부족한보장성확대방향도출 - 제고를위한재정안정방안도출 1 요약 2. 보장성강화방향 가. 보장성현황 지속적인보장성강화에도불구하고, 보장률은주요선진국에비해 서낮음. 1) 국민 1 인당 11,000 원을더부담하면입원보장율을 90% 까지올릴수있다는주장임.

12 - 국민의료비대비공공재원비중은꾸준히증가해왔으나아직 도 OECD 평균에비해 20%p 가까이낮음. 표 1 국민의료비중공공재원비율 구분 2002년 2003년 2004년 2005년 2006년 2007년 한국 OECD 자료 : OECD Health Data 재난적의료비지출 (Catastrophic Health Expenditure) 을경 험한가구는 2007 년기준 2.8% 로영국에비해 40 배, 미국에 비해서도 3 배이상높은수준으로나타났음. 나. 보장성강화를위한선결과제 2 제고 방안 연구 정책심의위원회 ( 건정심 ) 나의료행위전문평가위원회는일정수준의전문성을보유한인력으로채워져서제공된자료의질을판단할수있어야하며, 이들에게판단자료를제공하기위해서는사회전체의전문성을충분히활용하여독립적인연구들이선행되어야함. - 특히재정추계에관해서는토의안건선정과정에서부터제안자의재정추계결과와제3 자에의한재정추계검증이필수적으로첨부되어야명확한판단근거를제공할수있을것임. - 또한이러한연구결과들을일정한시간동안일정사이트에공시하여의견수렴과이의제기과정을거친후에최종결정이이루어지는것도중요함.

13 다. 보장성강화를위한전제 1) 재정영향을고려한보장성지표선정 기존의공식적인보장률지표는일관성및민감성조건에결함이있어서지표로서의한계를지님. - 신규보장률지표개발을위한기준마련시일관성, 민감성과적절성외에재정영향평가영역을추가하여중요한고려사항중한가지로다루어나갈것을제안하고자함. 국민재정의경제적 정책적분석을통하여보다효율적으로재정운영및관리가이루어질수있도록보장성항목선정시재정영향평가제도를도입할필요가있음. 2) 필수의료범위및급여우선순위설정방식의개선 현재우리체계에는필수의료서비스에대한정의가부재한상태이나안전성및유효성에기초한구체적인의료의범위를설정하여점차확대되는의료영역의경계를마련할필요가있음. 급여범위설정시현재부분적 ( 질환별, 대상별, 항목별 ) 인접근에서벗어나미래지향적접근이필요함. - 우선순위설정의원칙과기준및정책적용범위에대한종합적 장기적접근을통해서사회적합의를이끌어내야함. 3 요약 라. 보장성제고방향 현재우리나라은전국민을대상으로적용되기때문에자 격의관점에서는완벽한보장달성

14 급여범위측면에서는많은문제상존 - 전체의료비중에비급여본인부담이약 14.7% 를차지하고있기때문에 OECD의전체본인부담율 ( 급여내본인부담 + 비급여본인부담 ) 인약 18% 와비교했을때비급여중상당부분이급여화되어야함을알수있음. - 급여범위내본인부담도전체의료비의약 19.6% 를차지하고있기때문에급여내본인부담율도점진적으로인하하여야함. 보장성강화방향 - 검사, 처치및수술, 주사, 치료재료등치료와직접관련이있는항목을우선급여화 - 안전성및유효성이검증된부분을우선급여범위내에포함시키되재정상황에따라본인부담율은점진적으로조정 - 선택진료비를그다음급여범위내에포함시키되이는선택진료비는지급방법을개선 4 제고 방안 연구 - 최종적으로본인부담액전체에대해상한선설정 - 본인부담의구조조정필요 제도의효율적운용을위해중질환중심의입원에대해서는중장기적으로약 80%( 현재약 61.6%) 의보장율을목표로하고외래의경우는약 65%( 현재약 57.8%) 를설정하여필요이상의의료서비스가남용되지않도록제도의건강성고려

15 3. 재정건전화방안 가. 재정현황및문제점 1) 재정현황 2001년의보험급여비는약 13조원이었으나 9년후인 2010년의보험급여비는약 34조원에이르러불과 9년사이에약 2.55배증가 ( 연평균약 10.98% 증가 ) 보험료는지난 9년간년평균 13.38% 증가하였고국고지원은 4.53%, 담배부담금은 11.68% 증가 2) 재정관련문제점 상급병원으로외래환자집중화심화 - 상급종합병원 ( 종합전문병원 ) 의외래진료비가연평균 17.47% 증가하여외래를전문으로하는의원급증가율 7.11% 를압도하고있음. - 점유율도상급종합병원의경우 2005년에 10.80% 에서 2009년 14.22% 로폭증하고있는반면의원급은 2005년 53.20% 에서 2009년 48.41% 로지속적으로감소하고있음. - ( 소비자측면 ) 자유롭게소비자가의료기관을선택할수있는현행방식은의료자원의낭비와의료비상승을초래할수있음. - ( 공급자측면 ) 상급병원의경쟁력우위및월등한수입을보장하는제도설계 5 요약

16 실질적의료전달체계부재 - 환자의뢰 -회송체계작동을위한실효성있는규제및유인기전부재 : 법적근거는마련되어있으나이를준수할기전이없음. 과다한약제비비중 년중약제비는평균 13.7% 씩증가하여전체급여비중비중도증가 : ( 01) 23.5% ( 09) 29.6% - 국제비교 ( 국민의료비지출중의약품비비중, 외민간보험등포함 ) : 우리나라 22.5% (OECD평균 14.3%) 표 2 보험진료비중약제비비중 6 제고 방안 연구 연도 약품비 ( 억원 ) 41,804 48,014 55,831 63,537 72,289 84,041 95, , ,546 보험진료비중약품비비중 (%) 자료원 : 김보연, 사용행태 : 외국에비해의약품처방량이많으며, 오리지널및 고가제네릭을주로사용 보험약가및거래제도의문제점 - 동일제품임에도가격차별을두는것에대한합리적근거부족 특허만료후에도오리지날은제네릭보다높은약가를인정하 는모순발생 - 제네릭의약가수준 ( 특허만료전가격의 68%) 이선진국에비 해높게책정된다는문제제기 의료자원의현황 - 병상수 : 2006 년우리나라인구 1,000 명당급성병상수는 6.8

17 병상으로 OECD국가의평균인 4.1병상보다 1.6배많았으며, 장기요양병상은 65세이상인구 1,000명당 9.5병상으로 OECD국가의평균인 6.6병상보다 1.4배많음. - 보건의료인력 : 우리나라는한의사를포함한의사수가 1.8명으로 OECD 국가평균인 2.9명보다낮음. 간호사수는인구 1,000명당 2.1명으로 OECD 평균인 7.1 명보다크게부족 - 의료장비 : CT Scanner 는우리나라는인구 100만명당 34.7대로 OECD국가평균인 17.9대보다거의두배정도많으며, MRI는 16.5대로 OECD국가평균 9.0대보다 1.8배정도많음. 3) 재원조달체계문제점 현행보험료부과체계에대한문제점 - 부과체계의이원화 : 2002년재정통합을끝으로이완전히단일보험체계로거듭태어났으나부과체계는아직도직장가입자와지역가입자로이원화되어있음. - 형평성결여 직역간부과요소의차이 : 직장가입자에게는근로소득을기준으로부과하고있으나지역에서는모든세대원이피보험자자격을갖게되어보험료를부담하고종합소득 ( 평가소득또는과세소득 ), 재산, 자동차, 성, 연령을부과요소로적용하고있음. 직역간자격의차이 : 직장에서는소득원이있는사람만피보험자자격을갖고있으나, 지역가입자의경우부담능력이 7 요약

18 없는아동도보험료부담을하고있음. - 부과체계의역진성 직장가입자에게는보험료상하한선이있는상태에서정율이적용되고있기때문에사회보험의 3대원칙중하나인소득분배기능에취약 지역가입자에게는역진적부과구조로설계되어있음. - 부과체계의복잡함 지역보험료의부과체계는과세소득 500만원을기준으로복층구조로이루어져있고산정절차도복잡하며부과근거도명확하지않음. 각부과요소별로산정된종합점수를다시부과표준소득점수표에적용시켜최종보험료를산정함으로써개인별로보험료를산정할수없음. - 부과대상에서제외된소득이과다 : 가구실태소비조사보고서 8 제고 방안 연구 에의하면연간소득의 54.5% 가근로소득이고사업소득, 재산소득, 이전소득등이나머지 45.5% 를차지하고있음. 소득중약 40% 이상이보험료부과대상에서제외되어있음. 국고지원문제점 : 국고지원 ( 건강증진기금포함 ) 의규모가보험료의 20% 로되어있으나차년도보험료율이결정되기전에예산이편성됨에따라매년실제지원되고있는국고규모가법정금액보다작음. 4) 지출통제시스템결여 현행행위별수가제하에서는공급자의수입극대화, 의료서비스의정 보비대칭성등으로진료비통제에어려움상존 공급자수입 (REV) = 가격 (P) x 양 (Q)

19 - 공급자입장에서수가는통제불가 (uncontrollable) 변수이므로, 수입극대화를위해서비스양을증가시킬개연성존재 - 정보비대칭으로서비스양 ( 서비스빈도및강도 ) 은공급자재량에달려있음. 수가수준만통제하고수량에대해서는통제기전이없음. ( 가입자, 공급자모두에해당 ) 나. 재정안정을위한정책과제 1) 전달체계개편 단기적개편 - 소비자의비용의식제고를통해상급병원에대한외래이용억제 : 종합전문, 종합병원, 병원의외래본인부담율을인상하여경증외래환자를 1차의료기관으로유도 ( 소비자측면 ) - 외래약제비본인부담율을처방기관종별에따라차등화 ( 소비자측면 ) - 요양기관종별진찰료상대가치차이해소 ( 공급자측면 ) - 외래에한정하여선택진료료폐지 - 상급종합병원의외래환자수제한 : 의사가 1시간당진료할수있는환자의수를의원급차등수가제에기준에맞추어약 8-9명으로제한 중장기방안 - 일차의료강화 - 현행중소병원은중장기적으로전문병원또는거점병원으로유도 - 대형종합전문병원및지방종합병원은중증질환입원중심기능으로재편 9 요약

20 2) 의료자원공급의적정화및효율적활용 보건의료자원의적정수급을위한모니터링체계구축 지역별보건의료자원적정배분방안모색 고가의료장비에대한급여정책의변화 - 장기적으로는현행진료비지불보상제도를행위별수가제도와같은사후적보상체계보다는총액예산제, 총액계약제, 인두제, 포괄수가제등사전적보상체계로변화시켜각병원이비용절감동기를가지고불필요한고가장비의도입과활용을스스로억제하도록함. 과잉공급과비효율적사용의규제 - 고가의료장비의공동구매와공동사용의활성화방안을모색하고, 고가의료장비를통한검사결과의의료기관간이동을허용하고이를보험급여화 10 제고 방안 연구 - 고가의료장비의보험급여화여부를결정할때, 경제성평가를의무화하여경제성이입증된경우에한하여장비의급여화인정 3) 약제비지출의합리화 정책제언 : 참조가격제를도입하되참조가격보다가격이일정 % 이하인제품을조제할경우약제비와관련한환자본인부담금을면제 4) 보험재정확충 우리나라의재정방식에대한 OECD 의권고안 : 현행보험 료방식의재정은한계가있으므로점진적으로조세부분의역할이 강화되어야함. ( 예 : 이탈리아, 스웨덴, 스페인은보험료방식에서조

21 세방식으로이미전환 ) 피부양자인정기준개선 - 형제자매전체제외 ( 국민기초생활보장법의부양의무자조건과일치 ) - 재산보유자피부양자제외방안 : 피부양자중일정규모이상의고액재산보유자는경제적부담능력이있는것으로판단되므로보험료를부담하는것이사회보험원리에부합 부담능력에서누락된부분에대해보험료부과 ( 연금소득, 금융소득, 임대소득, 양도소득등 ) 목적세 (SinTax) 신설및담배부담금인상 5) 보험료부과체계개편 단기 : 단기적으로는현행보험료부과체계개선 - 복잡한지역가입자대상부과체계를단순화함 : 재산과자동차에대한이중부과를단일체계로전환하고개인별부과점수를구분하여세대분리등에따른민원에대비함. - 소득과재산에대한지역부과체계의역진성을조정함. - 기본보험료도입 : 가입자의책임의식고양 중 장기 : 중 장기적으로는형평성과사회연대성제고를위하여기본보험료와소득기준단일보험료부과체계도입 11 요약 6) 진료비지불제도개편 진료비지불제도개편 ( 안 ) - 진료비규모가사전에예측가능하도록개편 : 즉 진료비총액을사전에결정하되총액초과분에대해탄력적으

22 로보험자와공급자가책임을나눌수있는 Soft-Cap 과초과액에대해전적으로공급자가책임지는 Hard-Cap을모두고려 - 외래 : 단기적으로는인두제형태로만성질환, 노인성질환등에대해전담의제 ( 선택의원제 ) 를도입하되중장기적으로는인두제를통한주치의방식도입 (1차의료에일반의중심의의료공급형태가정비되어야함.) - 입원 : DRG를전면도입하되총액을결정한후에피소드건수에따라사후가격제도입 12 제고 방안 연구

23 01 K I H A S A 서론

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25 제 1 장서론 1. 연구의필요성및목적 우리나라는그동안보건의료서비스공급을지속적으로확대하여양적인성장을이루었으며전국민을도입하고지속적인보장성강화를통해국민들의기본적인접근성을확보하는성과를거두었음. - 특히 1989년에도입된전국민의료보험제도는보건의료서비스의양적성장에크게기여하여, 2008년급여율은 62.2% 로나타나지속적인보장성강화가이루어지고있음 ( 국민공단, 2009) 년인구 1,000명당병상수는 9.3병상으로 OECD 회원국중일본에이어두번째로많으며 (OECD 평균병상수는 5.7 병상 ), 인구 1,000명당활동의사수는 1.7명으로 OECD 평균 (3.0명) 보다낮으나지속적인증가추세를보이고있음 (OECD Health Data, 2009). 15 제 1 장 서론

26 그림 1-1 인구 1,000 명당병상수및등록의사수추이, 2000 년 ~2008 년 자료 : 보건복지가족부, 보건복지가족통계연보 2009 이도입된지 30 년이경과하였지만 OECD 선진국과비교 16 제고 방안 연구 하면은아직많은과제를않고있음. - 보장성 : 2008년기준우리나라은약 62.2%( 국민연구원 ) 의보장율로 OECD 선진국평균의약 80% 에비해현저히낮음. - 재정 : 2008년말기준누적적립금이약 2조원 (2009년 1년지출추정 : 약 31조 8천억원 ) 에불과하여보장성확대에한계가있고예기치못한상황 ( 예 : 전염병등 ) 에노출될경우재정에심각한위기를가져올수있음. - 지불보상체계 : 우리나라은도입이래비용조장적인행위별수가제 (Fee for Service) 방식의지불제도를운영함으로써급여비가매년급증하고있음. (2008년을제외하고지난 5년간매년약 18% 씩증가 ) 매년수가인상율은 3% 이하로통제되고있지만노령인구의

27 급증, 신기술의발달등의료비증가요인과함께비용낭비적인 FFS 지불체계때문에보험급여비의증가율이연평균약 18% 에이르고있음. - 보험료부과체계 : 2000년이단일보험자로통합되고 2002년부터는재정까지완전히통합되었지만직역간 ( 자영자와근로자 ) 이동시보험료부담이현격히차이나는등부과의형평성이담보되지않아극심한민원의대상이되고있음. - 수가의적정성및수가계약방식 : 수가수준에대한공급자와소비자간현격한시각차로매년년말차년도수가협상때마다몸살을앓고있음. 또한수가계약방식 2) (2008년부터유형별협상방식적용 ) 에대한논란이지속되고있음. 2011년도은새로운전기를맞을것으로예상됨. : 은 1977년에 500인이상사업장을대상으로도입된이래 1989년 전국민으로확대되었고 2000년에단일보험으로통합되어거의 10 년단위로큰획을긋고있음. - 첫째, 2010년에시작되었던하나로운동 3) 에대한논의가본격화되면서보장성강화압력이높아질것 - 둘째, 재정에대한정부지원이 2011년도에만료됨에따라이에대한후속조치필요 국민법제 92조에따르면국가는매년예산의범위안에서당해연도보험료예상수입액의 100분의 14에상당하는금액을 2011년까지한시적으로국고에서공단에지원하는것으로되어있음. 17 제 1 장 서론 2) 2001 년이후수가는공급자대표와공단이사장 ( 공단산하재정운영위원회의가이드라인아래 ) 간협상에의해, 그리고여기서합의가이루어지지않으면정책심의원회의의결을거쳐보건복지부장관이고시하도록되어있음. 3) 국민 1 인당 11,000 원을더부담하면입원보장율을 90% 까지올릴수있다는주장임.

28 또한담배부담금예상수입의 65% 범위내에서보험료예상수입의 6% 까지지원하도록되어있음. 시한이만료되기전에가입자에대한지원을계속하여나갈것인지, 지원을계속한다면현행방식을유지할것인지에대한논의가필요한상황임. - 셋째, 재정에적신호가켜지고있어이에대한대책이강구되어야함. 2010년에당기약 1조 3천억원의적자를기록하여년도말기준약 8천억원 ( 약 8일분급여비 ) 의누적적립금만이남을예정임. 2011년에도약 6천억원의적자가예상되어 2011년말에는재정에암운을드리울것으로예상됨. 따라서다음과같은목적을위해본보고서를수행하고자함. - 국고지원관련한시법종료후대책에대해다각적인검토를 18 제고 방안 연구 통해대안을도출하고자함. 중장기적인관점에서국가의건전재정을손상하지않는범위내에서에지원될수있는규모를검토하되사회보험으로써에대한국가의책임부분도같이검토함. - 재원충당가능성을고려하면서 OECD 선진국에비해많이부족한보장성확대방향도출 - 제고를위한재정안정방안도출 진료비지불제도의개편방향도출 약제비절감방향제시 의료전달체계개편방향도출 의료자원의적정공급방향제시

29 2. 주요연구내용 중장기발전방향도출 : - 도입이후지난 30여년간적용대상확대에주력하면서형평성확보차원에서의주요정책이결정되어왔음. - 많은국민은다양한수준과종류의의료서비스를희망하나우리나라은전국민의형평성차원에서서비스의질을높이고종류를다양화하는데한계가있었음. - 건강한삶에대한욕구가증가하면서질병치료위주의기존패러다임은보다포괄적인헬스케어로변화하고있음. - 이러한현실을반영하여중장기발전방향재정립 보장성현황을파악하고재정조달가능성을염두에둔보장성확대방향설정 - 우리나라보장성현황파악 법정본인부담, 비급여본인부담등본인부담현황을공단자료, 국민의료비자료등을통하여파악 보장성지표에대한검토병행 : OECD 보건의료계정과환자본인부담조사방식에의해산출된지표를토대로지표자체에대한검증 - 재정과결부시켜보장성확대를위한중장기방향설정 우리나라이도달하여야할보장성의최종목표에대한이론적검토및최종지표설정 OECD 자료에의하면진료비대비본인부담비율은우리나라가 2008년기준약 35.7% 에이르러 OECD 30개국중멕시코를제외하고는가장높게나타나고있음. (OECD 평균약 18.3%) 19 제 1 장 서론

30 표 1-1 OECD 국가의진료비대비본인부담율 20 제고 방안 연구 Mexico Korea Greece n.a. n.a Switzerland Slovak Republic n.a Hungary Poland Portugal n.a Spain Italy Turkey Finland OECD 평균 Belgium n.a. n.a Australia Iceland Sweden n.a Austria n.a Japan n.a New Zealand Norway Canada Denmark Czech Republic Germmany United States United Kingdom lreland France Luxembourg Netherlands n.a Note: "n.a." means not available Source: Source OECD HEALTH DATA 2009.

31 표 1-2 정부의보장성확대계획 2009 년 2010 년 2011 년 2012 년 2013 년 보장성확대내용 소요재정 ( 억 ) ㅇ본인부담상한액소득수준별차등적용 ( 만원) 1,800 ㅇ희귀난치성질환자본인부담경감 (20 10%) 1,400 ㅇ암환자본인부담경감 (10 5%) 1,300 ㅇ치아홈메우기보험적용 1,300 ㅇ한방물리요법보험적용 300 ㅇ MRI 보험급여확대 ( 척추, 관절 ) 900 ㅇ장애인보장구 ( 전동스쿠터 ) 및소모품보험적용 400 ㅇ심장질환 뇌혈관질환본인부담경감 (10 5%) 300 ㅇ중증화상본인부담률경감 (20, 30 50% 5%) 80 ㅇ결핵환자본인부담률경감 (20, 30 50% 10%) 200 ㅇ항암제보험급여 2,200 ㅇ희귀난치치료제보험적용 830 ㅇ치료재료급여전환 (1단계) 1,000 ㅇ출산진료비지원확대 (20 30만원) 600 ㅇ출산진료비지원확대 (30 40만원) 600 ㅇ골다공증치료제급여확대 1,470 ㅇ당뇨치료제급여확대및소아당뇨관리소모품지원 510 ㅇ치료재료급여전환 (2단계) 1,000 ㅇ노인틀니보험적용 (75세이상) 4,460 ㅇ출산진료비지원확대 (40 50만원) 600 ㅇ초음파검사보험적용 6,600 ㅇ치석제거보험적용 2,300 ㅇ골관절염치료제보험적용 410 ㅇ소아선천성질환보험적용 공단정책연구원의연구에의하면 2004 년이후점진 적으로확대되어오던보장성이 2008 년에후퇴한 것으로되어있음. 보다근본적인보장성확대를위해 하나로운동 본부 에서는 1 인당 11,000 을더부담하여입원에대한보 장성을 90% 까지확대해야된다는주장을하고있음. 11,000 원으로 90% 의보장율을달성할수있는지여부와는 별개로지금보다보장성을확대해야한다는주장 에많은사람이공감하고있으나문제는보장성을확대하기 21 제 1 장 서론

32 위한재정확보여부임. : 재정상황과상관없이 2011 년에는 보장성확대에대한논의가촉발될것으로예상됨. 표 1-3 연도별보장률 ( 단위 : %) 구분 2004년 2005년 2006년 2007년 2008년 전체 ( 변화율 ) 입원 ( 변화율 ) 외래 ( 변화율 ) 자료 : 공단, 2008 년도환자의본인부담진료비실태조사, 2009 재정안정을위한시스템개발 - 진료비지출수준, 보장성수준등과연계한수입확보방안을 22 제고 방안 연구 도출하여항구적으로재정안정이유지될수있는체계도출 년약 13조규모였던급여비가 2010년에약 34조원으로확대되었음.( 불과 9년만에 2.56배증가 ) - 보험급여비를충당하기위하여국민의직접부담인보험료도 2001년 8.9조원에서 2010년에 28.1조원으로 9년동안약 3.19배증가

33 표 1-4 재정현황 ( 단위 : 억원 ) 구분 2001년 2002년 2003년 2004년 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년수입 116, , , , , , , , , ,265 보험료수입 88, , , , , , , , , ,489 국고일반회계 26,250 25,747 27,792 28,567 27,695 28,698 27,042 30,540 37,838 39,123 지원증진기금 - 4,392 6,446 6,263 9,253 9,664 9,676 10,239 10,262 10,630 기타수입 1,657 2,298 2,186 2,147 2,513 2,947 3,449 3,916 4,365 4,023 지출 140, , , , , , , , , ,989 보험급여비 132, , , , , , , , , ,135 관리운영비 7,101 6,568 7,085 7,901 8,535 8,966 9,734 9,841 9,724 10,167 기타지출 당기수지 24,088 7,607 10,794 15,679 11, ,847 13, ,724 누적적립금 18,109 25,716 14, ,545 11,798 8,951 22,618 22,586 8,862 주 ) 자료 : 공단통계연보 ( ), 2010 년은공단의추정치 년에는약 1 조 3 천 7 백억원의당기적자를기록하여년 도말누적적립금은불과 88 백억원에이를것으로추정됨. - 정부의내년도전망에의하면보험료율을 2010년대비 5.9% 를인상하여도지출이 38조원을초과하여년도말적립금은약 2천억원에불과할것으로예상됨. - 재정증가원인 : 고령화, 소득증가, 신의료기술, 질환종류의다각화, 의료자원공급의증가등 지불보상체계에대한개편방향모색 - 물가수준, 고령화정도, 적용대상자수, 신기술발달정도등을종합적으로고려하여급여비가예측될수있는지불보상체계모색 - 우리나라의진료비지불제도는행위별수가제 (FFS: Fee for Service) 로공급된모든진료행위에대해행위당단가를정하여보상하고있음. : 급여비급증의주요요인중하나로진료비지불제도가꼽히고있음. 23 제 1 장 서론

34 료부과체계개편방향모색 - 현행부과체계문제점을파악하고이를해결하는경로제시 - 단일보험자체계에서부과체계가직장과지역으로이원화되어있어형평성결여 3. 연구방법 문헌연구 - 기존에연구되었던관련보고서및논문들을검토 평가후본연구추진의방향및전략수립에활용 - 필요한부문의경우해외사례검토 자문회의 - 가칭 포럼 을운영하여주요분야별전문가자문회 24 제고 방안 연구 의보 - 연구진및정부정책담당자간의주제별검토회의 4. 기대효과 도입 30년이경과한즈음향후의현실을재검토함으로써향후발정방향정립 보장성강화, 재정안정화, 지불보상체계의개편, 수가의적정성검토, 부과체계개편등세부중점과제들에대한향후개편방향을적시함으로써내실화도모 재정의안정화방향을모색함으로써제도의제고 단계별전략마련을통해정책추진의효율성및효과성제고

35 02 K I H A S A 환경변화전망

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37 제 2 장환경변화전망 1. 양극화현상심화 지니계수 ( 도시가구 ) 는 IMF 이후지속적으로급증하였으나, MB 정부들어증가세주춤 - 이는글로벌경제위기에대응한선제적복지정책의적극적추진으로빈곤율증가와소득분배악화를최소화하였기때문임. 그림 2-1 지니계수 (2 인이상도시가구기준, 1990~2010) 27 제 2 장 환경변화 전망 자료 : 통계청, 가계동향조사. 외환위기와글로벌금융위기이후붕괴한중산층이빈곤층으로전락 하면서양극화와빈곤문제가심화

38 - 중위소득의 50~150% 에해당하는중산층가구의비중은가처 분소득기준으로 1996 년 68.5% 에서 2006 년 58.5% 로지속적 으로감소 그림 2-2 소득계층별비중추이 (1996~2006, 가처분소득기준 ) 28 제고 방안 연구 주 : 1996, 2000년자료는가구소비실태조사, 2006년조사는가계조사를활용하여분석자료 : 유경준 최바울, KDI 이슈분석 : 중산층의정의와추정, 한국개발원, 년 3월말기준, 가계부채는 801.4조원으로전년동기대비 62.3 조원 (8.4%) 증가 ( 한국은행, 2011년 1분기중가계신용 ) - 가계와자영업자등개인부문금융부채는 1,006.6조원으로처음으로 1,000조원돌파 ( 한국은행, 2011년 1분기자금순환 ( 잠정치 ) )

39 그림 2-3 가계부채추이 (2001~2010) ( 단위 : 조원, %) 자료 : 한국은행, 가계신용동향, 각연도. 2. 저출산고령화 인구구조의고령화현상을 OECD 국가와비교할때현재는상대적으로낮은수준이나, 2050년경에는가장심각한상태로변화될것으로전망 년우리나라의고령화율은 11.0% 로멕시코 (5.9%), 터키 (6.3%) 에이어가장낮은수준임 (OECD 평균 14.8%) 년이되면, 우리나라의고령화율은 38.2% 로급증하여일본 (39.6%) 다음으로 65세노인인구비율이가장높은수준 (OECD 평균 25.8%) 29 제 2 장 환경변화 전망

40 그림 2-4 노인인구비율및합계출산율국제비교 (2010, 2050) 자료 : OECD, OECD 2010 Factbook. 인구감소에따라총부양율이 2016년부터본격적으로증가하고, 노년부양비도 2010년 37.2% 에서 2050년 72.0% 수준으로급증 - 고령화는국민연금,, 장기요양보험, 아동및가족급여, 교육관련지출등에변화를초래하여전체공공지출규모에 30 영향을미침. 제고 방안 연구 그림 2-5 인구구조에따른부양율변화추이 (1970~2050) 주 : 1) 총부양율 = 생산가능인구 100명당아동과노인을더한인구의비율 2) 노인부양율 = 생산가능인구 100명당 65세이상인구비율자료 : 통계청, 장래인구추계.

41 노인인구의증가는만성질환자및국민의료비의급증을야기하고이는국민의부양부담가중과재정의큰위협요인으로작용예상 - 09년기준, 9.9% 의노인인구가전체재정의 30.53% 소비하였고, 노인 1인당진료비도 (249.4만원) 전체평균진료비에 (81.1만원) 비해 3.1배정도높은수준임 그림 2-6 재정의전체의료비대비노인의료비비율 ( 단위 : 억원, %) 자료 : 심사평가원 국민공단, 각연도 생산가능인구의조세및사회보장비등부담급증은세대간갈등을야기하여사회통합에부정적영향을초래할우려 - 노인 1명당부양인구 : 9.9명 ( 00) 7.0명( 08) 6.6명( 10) 5.7명 ( 15) 4.6명( 20) 1.4명( 50) 90년대중반까지우리나라의합계출산율은 1.6명수준에서유지되었으나, 97년이후급격히하락해 05년 1.08명까지감소하였고, 당분간이를벗어나기어려울전망 - 06년 1.13명에서 08년 1.19명으로출산율이다소높아졌으나, 쌍춘년 이나 황금돼지해 등결혼 출산특수로인한일시적현상으로판단되며 09년에다시 1.15명으로감소 31 제 2 장 환경변화 전망

42 총인구의 34% 를차지하는베이비붐세대 (1955~1974년생) 의사회적대이동 - 베이비붐세대의은퇴가노동시장에본격적으로충격을주는시점은 2010년대혹은 2020년대가아닌 2030년대이후 2040 년대임. 베이비붐세대은퇴후에는자녀세대, 여성 청년 중고령층에산재한비경제활동인구가부분적으로대체가능 그러나베이비붐세대가완전히은퇴하는 2040년이후저출산에따른인력감소파급효과가직접적으로영향을미침. 그림 2-7 한국의베이비붐세대추이 (2010 년기준 ) 32 제고 방안 연구 자료 : 통계청, 장래인구추계. 3. 저성장과재정여건악화 저출산 고령화로인한인구구조의변화는잠재성장률저하및재정 여건악화, 교육 주택 금융등수요에큰변화를가져올전망

43 - 재정의확보의가장큰부담요인으로작용하여고용및성장기반의약화소지가능성존재 - 한국의경제성장률은 2010년대연평균 4.1%, 2020년대 2.8%, 2030년대 1.7% 로지속하락 그림 2-8 경제성장률추이및전망 (1985~2040) 33 자료 : 한국은행경제통계시스템 ; KDI, 미래비전 2040, 우리나라의가계저축률은외환위기를거치면서 1998년 20% 대초반에서 2000년이후한자릿수대로급락 - 개인저축률이장기간낮은수준에머무르는것은가계부문이투자재원을공급하는대표적인경제주체라는점에서경제전체의저축수준을떨어트릴우려가있음. 제 2 장 환경변화 전망

44 그림 2-9 우리나라의부문별저축률 (1980~2010) 자료 : 한국은행경제통계시스템 4. 만성질환증가등새로운보건의료수요발생 34 제고 방안 연구 생활습관서구화, 노령화등으로지속적인관리가필요한고혈압 당뇨등만성질병이급격히증가하고이로인한사회적비용이급증예상 그림 2-10 암사망자및만성질환유병률 ( 추정 ) ( 추정 ) ( 추정 ) ( 추정 ) 자료 : 보건복지통계연보각연도 10 만명당암사망자 1 천명당고혈압유병율 1 천명당당뇨유병율

45 - 음주, 흡연, 비만등에대한개인과사회의책임강화, 질병요 인의사전발견, 생활습관의개선등예방및관리에대한정 책적요구가증가할것으로전망 표 2-1 고혈압 당뇨병진료비현황 구분 2002년 2008년 증가율 고혈압 총진료비 2,407억원 1조 8,835억원 7.8배환자수 248만명 430만명 1.7배 당뇨병 총진료비 1,625억원 9,253억원 5.7배환자수 98만명 152만명 1.6배 자료 : 08년, 통계연보 스트레스, 우울증, 인터넷중독등정신건강분야, 신종전염병, 기 후변화로발생하는문제등새로운보건의료수요가증가할것으로 예상 5. 기타 - 특히신종전염병의경우 73년 Rotavirus 이후 77년에볼라, 83년 AIDS, 03년 SARS, 05년조류독감, 09년신종인플루엔자등지속적으로발생, 선제적대응체계마련이필요 소득수준향상 : 국민 1인당국민총소득이 2000년 $11,292에서 2009년 $17,175로증가하는등경제수준의향상은전체적인건강욕구의증가와보건의료서비스의품질향상에대한기대수준을제고시키고, 다양한형태의새로운보건의료서비스욕구형성 정보화사회도래 : 국경을넘어서는정보의실시간공유와전자적수단을통한원격진료의활성화등 U-Health 시대의개막 35 제 2 장 환경변화 전망

46 시장개방 : FTA 등을통해전세계교역량의 50% 이상이자유무역협정내교역으로이루어지고있으며, 시장개방추세는보건의료분야에서도피할수없는시대적흐름이될것임. 국민의료비의증가와재정의불안 : 우리나라 GDP 대비국민의료비비중의평균증가율 ( 년) 은 4.7% 로 OECD 평균증가율 ( 년) 2.0% 보다약 2배이상빠르게진행되고있음. - 급여비가 2000년대에들어와지속적으로년평균 11% 이상증가하고있는반면수입의확충은한계가있어이미재정건전성에빨간불이들어온상태이고향후에도제도개선이없는한재정악화가심화될것으로예측됨. 보건복지예산증가에대한우려확산예정 : 현행제도만유지하여도 2050년에보건복지재정부문의비중이전체지출의약 48% 에도달하여 OECD 선진국을초월할것이라는우려제기 ( 조세연구원 ) 36 제고 방안 연구 - 지출이통제되지않고현행증가속도가유지되면전 체지출의약 76% 까지증가할것이라고전망

47 03 K I H A S A 현황및문제점그리고재정전망

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49 제 3 장현황및문제점그리고재정전망 1. 지속가능관련논의의틀 가. 재정균형조건 재정 = 수입 - 지출 - 수입 = 보험료수입 + 국고지원 ( 건강증진부담금포함 ) 보험료수입 = G( 보험료율, 부과기반 ), 국고지원 ( 건강증진부담금 ) 은외생변수 - 지출 = F( 수가 ; 가입자수및구성, 보장성, 의료기술, 의료자원, 소득 ) 재정관련최적의상태 : 수입 = 지출 - 제약조건 (Constraint) : 부담능력범위내나. 지출관련변수검토 수가 : 통제되고있음. - 평균적인수가는통제되고있으나전달체계부재때문에상대적으로단위당서비스가격이비싼요양기관으로의료수요가몰리고있음. 39 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망

50 가입자구성 : 노인인구비율이급격히증가하여 2018년에 14% 를넘고, 2026년에 20% 를초과하여초고령사회에도달할것이고 2050 년에는전국민의 38.2% 가 65세이상이될것임. - 의료수요가급격히증가할예정 보장성 : 2010년기준약 65% 의보장성 ( 공단연구기준 ) 을보이고있으나향후지속적으로보장성확대욕구가있을것으로보여지출증가예상 의료기술 : 의료기술을발전은비급여를거쳐급여화되면서재정증가에기여할것임. 의료자원 : 의료공급은증가는재정증가동반 소득 : 소득인상은의료에대한관심증대로이어져재정을증가시킬것임. 기타 : 서비량을통제할수있는메카니즘부재 40 다. 수입관련변수검토 제고 방안 연구 보험료율 : 정치적, 외생적으로결정되는경향이있으나향후재정증가는불가피하게보험료율인상을동반할것임. 부과기반 : 현재소득중약 45% 이상이보험료부과대상에서누락되어있고, 능력있는계층이피부양자로무임승차하고있으므로형평성차원에서라도부과기반의확대필요라. 부담능력검토 조세연 : 2009 년기준은 GDP 의 2.72% 가사용되었고, 국 가재정을건전하게유지하기위해서는재정이 2050 년에 GDP 의 5% 이내에서통제되어야할것으로예측함.

51 - 2009년 OECD SOCX 기준우리나라공공사회복지지출비중이 09년 GDP 대비 8.6% 에서 50년 20.8% 로 12.2% 가증가하여 2005년 OECD 평균인 20.5% 와비슷해질것으로전망 ) 조세연구원에서추정한 GDP 전망치에의하면 2050년의 GDP는약 2,867조원에이르고이중 5% 를에투입한다면재정은약 143조원에해당 2050년재정규모를유지하기위해서는년평균재정증가율이 3.66% 를초과해서는안됨. 재정이 2050년에 GDP의 7%(OECD 국가의평균공공의료비지출비중 ) 까지허용되어도년평균재정증가율은 4.54% 를초과해서는안됨. 50년우리나라의노인인구비중이 38.2% 에달할전망이지만 05년 OECD평균은 14.2% 에불과 2. 재정현황및진료비실태분석가. 재정현황 2001년의보험급여비는약 13조원이었으나 9년후인 2010년의보험급여비는약 34조원에이르러불과 9년사이에약 2.55배증가 ( 연평균약 10.98% 증가 ) 보험료는지난 9년간년평균 13.38% 증가하였고국고지원은 4.53%, 담배부담금은 11.68% 증가 41 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망

52 표 3-1 재정현황 구분 2001 년 2002 년 2003 년 2004 년 2005 년 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 ( 단위 : 억원 ) 년평균증가율 계 116, , , , , , , , , 수입 보험료등 90, , , , , , , , , 국고지원금 26,250 25,747 27,792 28,567 27,695 28,698 27,042 30,540 37, 담배부담금 - 4,392 6,446 6,263 9,253 9,664 9,676 10,239 10, 계 140, , , , , , , , , 지출 보험급여비 132, , , , , , , , , 관리운영비등 8,064 7,517 7,915 8,732 8,915 9,730 9,930 10, 당기수지 24,088 7,607 10,794 15,679 11, ,847 13, 누적수지 18,109 25,716 14, ,545 11,798 8,951 22,618 22, 주 : 현금흐름수지에의한재정임. 2010년은추정치임자료 : 국민공단 그림 3-1 재정수지추이 ( 단위 : 억원 ) 제고 방안 연구 년 2002년 2003년 2004년 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 ( 추정 ) 당기수지 -24,088-7,607 10,794 15,679 11, ,847 13, 누적수지 -18,109-25,716-14, ,545 11,798 8,951 22,618 22, 주 : 현금흐름수지에의한재정임

53 2004년에서 2008년까지의비급여를포함한총진료비대비비급여의연평균증가율은약 15% 임. - 08년을기준으로비급여를포함한총진료비규모는약 42조 6천억으로 08년현재보장률 70%( 공단기준 ) 를달성하기위한추가비용은약 3조 3천억 4) 임. 표 3-2 비급여증가율 ( 단위 : 억원 ) 구분 비급여본인부담금 35,951 42,463 41,428 46,939 62,828 전년도대비증가율 총진료비대비비중 나. 진료비실태분석 (2002 년 년 ) 적용인구 1 인당내원일수는전체적으로지난 8 년간년평균약 3.86% 증가하였음. - 입원의년평균증가율은 10.50% 로급격히증가하였고외래는 3.25%, 약국은 1.94% 증가하였음. 43 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망 4) 42 조 6 천억 * ( )

54 표 3-3 적용인구 1 인당내원일수증가 ( 단위 : 일, %) 연도 2002년 2003년 2004년 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년연평균 증가율 전체 (5.40) (1.53) (3.11) (4.46) (3.26) (1.49) (7.93) 3.86 입원 (13.49) (3.20) (5.88) (10.92) (18.49) (11.13) (10.36) 외래 (4.75) (1.43) (2.88) (3.91) (1.89) (0.47) (7.44) 3.25 약국 (-2.64) (1.68) (2.64) (4.19) (0.21) (0.16) (7.36) 1.94 주 : 1) 약국방문일수는전체내원일수에는포함되지않음 2) 2009년자료는통계연보발표전잠정적데이터를사용하여전체내원일수가입원과외래내원일수합과 맞지않음. 자료 : 공단, 2009 주요통계및 2002~2008년각연도통계연보 44 내원일당진료비는지난 2002년이후연평균 6.51% 증가 - 내원일당진료비는특히입원, 외래, 약국중약국방문일당약제비가동기간 8.85% 증가하여내원일당진료비증가에가장큰영향을주고있음. 제고 방안 연구 표 3-4 내원일당진료비변화 ( 단위 : 원 ) 구분 2002년 2003년 2004년 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년연평균증가율 29,056 30,089 31,963 34,229 37,431 40,972 43,157 45,109 전체 (3.56) (6.23) (7.09) (9.35) (9.46) (5.33) (4.52) , , , , , , , ,741 입원 (4.13) (4.87) (4.19) (7.43) (5.10) (-1.31) (3.04) ,271 15,338 15,199 16,801 17,988 19,056 19,934 20,892 외래 (0.44) (-0.91) (10.54) (7.06) (5.94) (4.61) (4.81) 4.64 약국 12,981 14,391 15,924 17,578 19,297 21,127 22,479 23,468 (10.86) (10.65) (10.39) (9.78) (9.48) (6.40) (4.40) 8.85 자료 : 공단, 2009 주요통계및 2002~2008 년각연도통계연보

55 표 3-5 진료비증가에대한항목별기여도분석 구분 증가율 기여도 적용인구 0.59% 인당내원일수 3.86 % 내원일당진료비 6.48 % 진료비증가 10.94(11.10)% 5) 의료이용행태별진료비증가추이 : 2002년 ~2009년전체진료비는연평균 11.1% 증가 - 입원진료비는 4.6조원에서 12.4조원으로연평균 15.36%, 외래진료비는 9.2조원에서 16.2조원으로연평균 8.48%, 약제비는 5조원에서 10.7조원으로연평균 11.42% 증가 표 3-6 의료이용행태별진료비 ( 단위 : 십억원 ) 구분 2002년 2003년 2004년 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 계 18,832 20,742 22,506 24,862 28,410 32,389 34,869 39,339 입원 4,595 5,482 5,967 6,585 7,850 9,861 10,892 12,388 외래 9,212 9,785 10,343 11,253 12,524 13,635 14,433 16,254 약국 5,025 5,476 6,196 7,023 8,036 8,892 9,544 10,697 표 3-7 의료이용행태별진료비증가율 ( 단위 : %) 구분 2003년 2004년 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 연평균 계 입원 외래 약국 GDP 대비국민의료비, 진료비, 급여비비율이 매년높아지고있어의료비가 GDP 보다빠른속도로증가하고있음 5) 진료비의연평균증가율은 11.10% 로나타나고있으나적용인구, 1 인당내원일수, 내원일당진료비증가율을합하면 10.94% 로약 1.5% 정도불일치가나타나고있음. 이는공단의통계량중하위단위에서일부오차가있는것으로판단됨. 45 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망

56 을보여주고있음. - 진료비대비급여비비율도재정위기극복과정에있 었던 2003 년과 2004 년을제외하고는계속높아지고있어보 장성이강화되고있음을알수있음. 표 3-8 연도별진료비와 GDP ( 단위 : 십억원, %) 구분 2002년 2003년 2004년 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 GDP(A) 1) 720, , , , , ,013 1,023,937 1,063,059 진료비 (B) 2) 18,832 20,742 22,506 24,862 28,410 32,389 34,869 39,339 급여비 (C) 2) 13,899 14,952 16,131 18,262 21,489 24,561 26,499 30,146 B/A C/A C/B 국민의료비 (D) 3) 36,534 40,653 44,071 49,227 54,783 61,888 66,700 - B/D D/A C/D 자료 : 1) 한국은행, 국민소득, ) 국민공단, 통계연보, 각연도 3) 보건복지가족부, 2008년국민의료비및국민보건계정, 제고 방안 연구 표 3-9 진료비, GDP, 관련가격변수들의연도별증가율 ( 단위 : %) 구분 ~2001 ~2002 ~2003 ~2004 ~2005 ~2006 ~2007 ~2008 ~2009 연평균 GDP 물가수준 진료비 진료비 ( 약가제외 ) 수가수준 급여비 보험료 주 :1) 수가증가율은시행월을감안하여연도별로재계산한것임. 2) 물가수준은소비자물가증가율을나타내며, 2005년을 100으로 489개조사항목을가중평균하여매월지수 를산출발표 자료 : 한국은행, 국민소득, 2010 국민공단, 통계연보, 각연도 통계청, 소비자물가지수

57 적용인구 1 인당내원일수가지난 8 년간년평균약 3.88% 증가하고 있음. - 입원의내원일수증가가두드러짐. 표 3-10 적용인구 1 인당내원일수 연도 전체내원일수 입원 외래 약국 2002년 년 년 년 년 년 년 년 주 : 1) 2009 년자료는통계연보발표전잠정적데이터를사용하여전체내원일수가입원과외래내원일수합과맞지않음. 자료 : 공단, 2009 주요통계 ; 각연도통계연보 표 3-11 적용인구 1 인당내원일수증가율 (%) 연도 전체내원일수 입원 외래 약국 2003년 년 년 년 년 년 년 연평균증가율 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망

58 표 3-12 내원일당진료비, 급여비및본인부담금 ( 단위 : 원 ) 전체 입원 외래 약국 연도진료비급여비본인본인본인본인진료비급여비진료비급여비진료비급여비부담부담부담부담 2002년 29,056 20,713 8, ,373 81,395 20,978 15,271 10,182 5,088 12,981 9,374 3, 년 30,089 21,404 8, ,599 84,672 21,927 15,338 10,102 5,236 14,391 10,400 3, 년 31,963 22,909 9, ,794 88,758 23,036 15,199 10,214 5,285 15,924 11,538 4, 년 34,229 24,767 9, ,475 93,333 23,142 16,801 11,377 5,424 17,578 12,744 4, 년 37,431 27,578 9, , ,423 21,709 17,988 12,364 5,624 19,297 14,012 5, 년 40,972 30,304 10, , ,385 23,134 19,056 13,142 5,914 21,127 15,266 5, 년 43,157 31,685 11, , ,430 25,365 19,934 13,804 6,130 22,479 16,114 6, 년 45,109 33,158 11, , ,521 26,220 20,892 14,4705 6,416 23,468 16,882 6,586 주 : 2009년자료는통계연보발표전잠정적데이터를사용하여전체내원일수가입원과외래내원일수합과맞지않음. 자료 : 공단, 2009 주요통계 ; 각연도통계연보 표 3-13 내원일당진료비, 급여비및본인부담금증가율 48 제고 방안 연구 연도 진료비 전체입원외래약국본인본인본인급여진료급여진료급여진료급여부담부담부담비비비비비비비금금금 ( 단위 : %) 본인부담금 2003년 년 년 년 년 년 년 연평균 항목별진료비증가에대한기여도를분석한결과전체적으로적용 인구증가가약진료비증가분의 5.38%, 1 인당내원일수증가가 35.32%, 내원일당진료비증가가 59.3% 를설명하고있음. - 입원의경우 1 인당내원일수증가가압도적이며외래와약국 은내원일당진료비증가가훨씬많은영향을미치고있음.

59 표 3-14 진료비증가에대한인구수, 1인당내원일수및내원일당진료비증가의기여도분석, 2002~2009년 ( 단위 : %) 구분 전체입원외래약국증가율기여도증가율기여도증가율기여도증가율기여도 적용인구 인당내원일수 내원일당진료비 진료비 그림 3-2 진료비증가요인기여도 49 10대항목별분류에서전체적으로진찰료와처치및수술료의비중이높게나타나고있음. - 상급종합병원의경우검사료의비중이가장높음. - 종합병원과병원은입원료와처치및수술료의비중이비슷하게가장높게나타나고있음. - 의원급에서는진찰료의비중이압도적으로높음. 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망

60 표 3-15 요양기관종별 10 대분류금액구성비, 2009 년, 전체 계 진찰료입원료투약료주사료마취료 이학요법료 정신요처치및법료수술료검사료 영상진단방사선치료료 장기요양 ( 단위 : %) 특수장비 CT 료 MRI 료 계 상급 종합병원 종합병원 병원 의원 주 : 1) 2009년 1 9월 EDI 청구기관의진료실적을토대로 2009년 3분기추정하였음 2) 혈액료및수혈료는주사제항목에포함되었음. 1 순위 2 순위 PET 료 10 대항목별분류중지난 8 년간구성비의변화를보면전체적으로 진찰료의비중은감소하고있는반면입원료및고가의료장비비중 의증가가두드러지고있음. 50 제고 방안 연구 표 3-16 전체요양기관의연도별 10 대분류금액구성비추이 ( 단위 : %) 진찰료입원료투약료주사료마취료요법료이학요법료정신수술료검사영상진단특수장비료방사선치료장기 CT MRI 료요양료료 PET 료 2003년 년 년 년 년 년 년

61 3. 재정관련문제점 가. 의료비의효율적활용측면 1) 상급병원으로외래환자집중화심화 표 3-17 요양기관종별외래진료비점유율변화 외래구분 2005 년 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년 종합전문 1,201,625 (10.80) 종합병원 1,271,584 (11.43) 648,771 병원 (5.83) 5,919,406 의원 (53.20) 의료기관소계 11,119,807 (99.94) 총계 11,126,704 (100.00) 주 ) 치과, 한방, 약국부문제외 1,436,858 (11.60) 1,480,410 (11.95) 737,947 (5.96) 6,486,972 (52.36) 12,381,251 (99.93) 12,389,783 (100.00) 1,684,175 (12.48) 1,666,329 (12.35) 878,326 (6.51) 6,894,908 (51.09) 13,487,164 (99.93) 13,496,086 (100.00) 1,844,169 (12.91) 1,882,323 (13.17) 929,578 (6.51) 7,137,975 (49.95) 14,280,390 (99.94) 14,288,951 (100.00) ( 단위 : 백만원, %) 연평균증가율 ( 점유율증가 율 ) 2,288, (14.22) (7.12) 2,075, (12.89) (3.06) 1,122, (6.97) (4.58) 7,790, (48.41) (-2.33) 16,083, (99.94) (0.00) 16,092,582 (100.00) 상급종합병원 ( 종합전문병원 ) 의외래진료비가연평균 17.47% 증가하여외래를전문으로하는의원급증가율 7.11% 를압도 하고있음. - 점유율도상급종합병원의경우 2005 년에 10.80% 에서 2009 년 14.22% 로폭증하고있는반면의원급은 2005 년 53.20% 에서 2009 년 48.41% 로지속적으로감소하고있음. 병원급이상의점유율은매년증가하고있으나외래를전문으로하 는의원급의점유율은감소하고있음. 51 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망

62 - 특히내원일당진료비가의원급에비해 5 배이상높은종합전 문병원의연평균증가율이 17.47% 로다른요양기관증가율에 비해현격히높음. 가 ) 본인부담및요양기관종별기본진료료상대가치현황 외래본인부담현황 : - 종합전문 : 진찰료총액 + ( 요양급여비용총액- 진찰료 )*0.6 - 종합병원 : 요양급여비용총액 * 병원 : 요양급여비용총액 * 의원 : 요양급여비용총액 * 0.3 표 3-18 요양기관종별기본진료료상대가치현황 52 제고 방안 연구 분류 상대가치점수금액비율초진재진초진재진초진재진 의원 ,280원 8778원 - - 병원 ,430원 9733원 9.3% 10.9% 종합병원 ,940원 11243원 21.7% 28.1% 종합전문 ,450원 12753원 33.9% 45.3% 자료 : 행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수개정고시 (2010 년 ) 일본의예 - 진찰료가초진과재진으로구분적용되는바, 초진료가재진료 에비해 4 배이상높음. - 의료기관종별에따라진찰료가차등적용되고있음. 초진료의경우의원급의진찰료가병원급의진찰료에비해약 8% 가높게책정되어있고재진료의경우약 25.86% 가높음. 병원급이상의경우초진료가재진료에비해 4.31 배높고, 의원의경우 3.70 배더높게책정되어있음.

63 - 재진료체감율 ( 초진료대비 ) 의원 : 1회재진 (30%). 2회-3회 (27%), 4회이상 (14%) 병원급 : 1회재진 (26%). 2회-3회 (24%), 4회이상 (12%) 내원일당진료비 (2008년기준 ) : 98,197( 종합전문 ), 62,121( 종합병원 ), 48,709( 병원 ), 17,802( 의원 ) 외래에대한보장률이매년감소하는가운데입원을주로하는종합전문, 종합병원의경우 2008년보장률이 2006년과비슷하나의원의보장률은지속감소하고있음. - 특히 2008년에는다른요양기관종류의보장률은감소하고있는반면종합전문병원의외래보장률은증가하고있음. - 즉상대적으로상급종합병원에대한비용부담이이전에비해상대적으로감소함으로써외래의경우도상급병원이용이용이해지고있음. - 내원일당진료비가현격히높은상급종합병원으로의외래환 자집중화는자원배분을왜곡하여재정압박요인으로작용할수있음. 나 ) 문제점 ( 소비자측면 ) 자유롭게소비자가의료기관을선택할수있는현행방식은의료자원의낭비와의료비상승을초래할수있음. - 특히우리나라국민은자유로운선택이의료문화로인식되어의료기관의시설, 장비의대형화및현대화를양질의서비스와동격으로인식하고있음. - 또한요양기관종별간소비자인지가격의차이가소비자가인식하는종별간의료서비스질의차이보다작아대형병원에 53 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망

64 대한국민의선호도가나날이높아지고있음. : 즉소비자의입장에서서비스질의차이가가격의차이보다큼. - 이와같은현상은필연적으로의료자원의수도권집중화를가속화하고소위 Big 4' 대형종합병원으로의쏠림현상은더욱심해질것으로판단됨. - 따라서의료자원배분을효율화하고의료비상승을억제하기위해서는전달체계를정상화하여야함. ( 공급자측면 ) 상급병원의경쟁력우위및월등한수입을보장하는제도설계 - 요양기관종별진찰료상대가치의차이 의원급에비해상급종합병원은 33.9%( 초진 ) 에서 45.3%( 재진 ) 까지내원건당진찰료수입이더많음. : 이처럼요양기관종별로외래진찰료상대가치가차이나고있으나이에대한근거가명확치않음. 54 제고 방안 연구 일본의경우오히려의원급의진찰료가병원급진찰료에비해초진 ( 재진 ) 의경우 8%(25.86%) 높게책정되어있음. - 진찰료를제외한검사료등에는차등가산율이적용되고있음. 현행가산율 : 종합전문 (30%), 종합병원 (25%), 병원 (20%), 의원 (15%) - 또한상급종합병원은선택진료료를통해최대진찰료의 50% 까지추가로받을수있음. - 진찰료만한정하여도상급종합병원은의원급에비해 2배이상수입을담보할수있어시설, 장비등을현대화하는데투자할여력이생기고, 다시환자들은고급화된상급종합병원을찾게되는악순환지속

65 실질적의료전달체계부재 - 현행의료법에는인력및시설기준으로의료기관을구분하고있으나기능별분류가되어있지않음. : 의원급의경우주로외래환자를대상으로의료행위를한다는사항이명시되어있으나강제력이없음 - 환자의뢰 -회송체계작동을위한실효성있는규제및유인기전부재 : 법적근거는마련되어있으나이를준수할기전이없음. 따라서병원급과의원급간환자유치를위한무한경쟁이이루어지고있으며그결과인력, 시설이상대적으로우수한대형병원으로의쏠림현상이가속화되고있음. : 이는의료자원이용에비효율초래 2) 과다한약제비비중 가 ) 약제비및보험의약품등재현황 약품비규모 : 약 12조8 천억원 ( 10년) 으로총진료비 (43.7조) 의 29.3% 년중약제비는평균 13.7% 씩증가하여전체급여비중비중도증가 : ( 01) 23.5% ( 09) 29.6% 동기간중진료비증가율 (10.97%) 보다약품비증가율 (11.42%) 이높음. 증가추이 : 약제비적정화방안 이후다소둔화되었으나여전히높은편 => 약품비증가율 : ( 01~ 06년) 15.6% ( 07~ 10년) 11% 55 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망

66 - 증가요인 : 05~ 09년간전체약품비연평균증가 (12.8%) 중가격요인 (-1.7%) 에비해사용량요인 (14.3%) 이결정적영향을미침. - 국제비교 ( 국민의료비지출중의약품비비중, 외민간보험등포함 ) : 우리나라 22.5% (OECD평균 14.3%) 표 3-19 보험진료비중약제비비중 연도 약품비 ( 억원 ) 41,804 48,014 55,831 63,537 72,289 84,041 95, , ,546 보험진료비중약품비비중 (%) 자료원 : 김보연, 그림 3-3 보험진료비중약제비비중의연도별추이 56 제고 방안 연구 자료원 : 김보연, 의약품사용량관리현황 : 만성질환및노인인구의증가등으로연평균 14.3% 급증

67 - 사용행태 : 외국에비해의약품처방량이많으며, 오리지널및고가제네릭을주로사용 처방전당약품목수 ( 개 ) : 한국 (4.16), 미국 (1.97), 독일 (1.98), 일본 (3.0), 영국 (3.8) 등 복수등재중최고가약처방비중 ( 심평원 ) : 07년 32.0%, 09 년 37.9%, 10년 39.1% 표 3-20 주요국의처방건당약품목수 국가미국독일이탈리아호주스페인스위스일본영국프랑스한국 처방건당약품목수 자료원 : 한국아이엠에스헬스 ( 주 ) 심사평가원, 의약품적정사용관리를위한제외국의처방행태평가연구, 그림 3-4 처방건당약품목수의변화추이 57 자료원 : 심평원, 2009 하반기약제급여적정성평가추구관리결과, 오리지널및제네릭약가수준현황 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망 - 오리지널약가는외국대비 83% 수준 ( 구매력지수기준, 심평원 )

68 - 제네릭약가수준은구매력지수기준 16개국중 3위, 일반환율기준 14위 대만, 독일, 미국, 스웨덴, 영국, 일본, 프랑스등 16개주요국비교 ( 권순만, 10년) 표 3-21 제네릭청구순위 50 대성분의각국가약가수준비교 ( 심평원, 08) 구분 우리나라 A7평균 프랑스 독일 이태리 스위스 미국 환율기준 PPP기준 주 : PPP(Purchasing Power Parity) : 구매력지수 제네릭제품의시장점유율비교 ( 권순만 (2010)) : 한국은 0.645, 미국 0.881, 네델란드 0.794, 독일 0.778, 스웨덴 0.715, 노르웨이 0.709, 영국 0.692인것으로나타났고벨기에, 이탈리아, 일본은상대적으로제네릭의시장점유율이오리지널제품에미치지못하여모 58 제고 방안 연구 두점유율이 0.5 미만이었음. 보험의약품등재현황 ( 08.12월현재 ) : 총 14,900개품목 - 전문의약품 12,898개 (86.6%), 일반의약품 2,002개 (13.4%) - 오리지날품목 4,183 품목 (28.1%), 제네릭 10,717개품목 (71.9%) 보험의약품가격등재제도 - 경제성평가를통해신약의급여여부결정 ( 심평원 ) - 급여대상의약품에대해제약사와약가협상후상한금액결정 ( 건보공단 ) - 신약의특허만료후제네릭등재시가격결정 오리지날 : 특허만료전가격의 80% 수준으로조정 (20% 인하 )

69 특허만료약의오리지널대비가격수준 (OECD 외 '07) : 한국 80%, 네덜란드 60%, 오스트리아 70%, 프랑스 82~85%, 일본 94~96% 제네릭 : 1 5 번째 68%, 6번째 61.2%, 7번째 55%, 8번째 49.5% 로등재순서에따라약가가차등되는계단식약가방식적용 ( 최저가의 90% 수준인정 ) 최초제네릭가격수준 ( 특허만료전가격대비, OECD 외 '07) : 한국 68%, 프랑스 50%, 오스트리아 52%, 네덜란드 60%, 스페인 70%, 일본 70%, 이태리 80% 약가사후관리 : 기등재약목록정비, 시장형실거래가제도, 사용량- 약가연동제등을통해지속적으로약가조정 사용량관리정책 : 외래처방인센티브제, 의약품처방조제지원시스템 (DUR) 등을통해적정한약사용유도 나 ) 보험약가및거래제도의문제점 59 보험의약품가격결정제도 : 약가차별인정근거부족 - 동일제품임에도가격차별을두는것에대한합리적근거부족 특허만료후에도오리지날은제네릭보다높은약가를인정하는모순발생 국내제약사가보유한오리지날 (3,356개) 은자체개발이아니라거의외국에서 licence-in한것으로특허만료후에도계속우대하는것은불합리 제네릭도단순히등재순서에따라약가차이를두는불합리한제도운영 - 제네릭의약가수준 ( 특허만료전가격의 68%) 이선진국에비 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망

70 해높게책정된다는문제제기 약가거품에대한논란야기 이후부터특허가만료되는의약품은오리지날은특허만료전가격의 80%, 제네릭은 68% 를적용하고있으나 이전에특허가만료된오리지날및제네릭에대하여종전약가를그대로인정 3) 의료자원의현황 보건의료기관종별분포현황 : 2008년 6월현재병의원은 29,861 개로 37.2%, 약국은 20,809개로 26.0% 의비중을차지하였음. 치과병의원은 14,167개 (17.7%), 한방병의원 11,818개 (14.7%), 보건기관은 3,512개 (4.4%) 순으로나타났음. 60 그림 3-5 보건의료기관종별분포 제고 방안 연구 진료과분포 - 인구 10 만명당일차의료진료과 ( 내과, 외과, 산부인과, 소아청 소년과, 가정의학과 ) 는 개로나타남.

71 의료인력 : 인구 10만명당주요보건의료인력은의사 153.1명, 치과의사 41.1명, 한의사 31.2명, 간호사 217.9명, 약사 ( 병원약사와개업약사포함 ) 66.1명임. 고가의료장비현황 : 인구 10만명당양전자단층촬영기 (PET) 0.14대, 전산화단층촬영장치 (CT) 3.47대, 자기공명영상촬영장치 (M R I) 1.65 대보유 보건의료시설, 인력, 장비의국제비교 - 병상수 : 2006년우리나라인구 1,000명당급성병상수는 6.8 병상으로 2006년 OECD국가의평균인 4.1병상보다 1.6배많았으며, 일본보다는낮지만미국이나영국보다는각각 2.5배와 3.1배많은것으로나타났음. OECD국가의병상공급추세는급성병상의경우감소되거나정체되어있지만우리나라는지속적으로증가 그림 년 OECD 국가의급성병상수 ( 인구 1000 명당 ) 61 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망

72 - 장기요양병상 : 65세이상인구 1,000명당 9.5병상으로 OECD국가의평균인 6.6병상보다 1.4배많음. - 보건의료인력 우리나라는한의사를포함한의사수가 1.8명으로 OECD 국가평균인 2.9명보다낮음. 약사수는인구 1,000명당 0.66명으로 OECD국가평균인 0.7 명과차이가크지않았으며, 간호사수는인구 1,000명당 2.1명으로 OECD 평균인 7.1명보다크게부족 - 의료장비 CT Scanner : 우리나라는인구 100만명당 34.7대로 OECD국가평균인 17.9대보다거의두배정도많음. MRI : 인구 100만명당 16.5대로 OECD국가평균인 9.0대보다 1.8배정도많음. 62 그림 년 OECD 국가의 MRI 보유대수 제고 방안 연구 자료 : 한국은 2008 년실태조사

73 나. 재원조달체계 1) 의재원구성 의재원구성 - 보험료 (83.3%) : 소득 ( 근로소득, 금융소득, 임대소득, 연금소득, 양도소득등 ), 재산, 자동차, 인구 ( 성, 연령 ) - 국고지원 (16.6%) : 건강증진기금포함 국가는매년예산의범위안에서당해연도보험료예상수입액의 100분의 14에상당하는금액을국고에서국민공단에지원하고보건복지부장관은 2011년 12월까지매년전체국민건강증진기금의 65% 이내에서보험료예상수입액의 100분의 6에상당하는금액을국민공단에지원하도록되어있음. 외국의국고지원예 : 대만 ( 총재정의 25.5%), 프랑스 ( 총 재정의 47%), 일본 ( 지역보험총수입의 48.5%) 의료급여를포함할경우우리나라국고지원비율 : 23.29% 표 3-22 보험료부과요소배분정도 (2008 년기준 ) 지역 직장 직장과지역합 성. 연령 재산 자동차 소득 합 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망

74 2) 보험료부과체계 현행보험료부과체계에대한문제점 - 부과체계의이원화 : 2002년재정통합을끝으로이완전히단일보험체계로거듭태어났으나부과체계는아직도직장가입자와지역가입자로이원화되어있음. 따라서직역간이동시보험료차이가현격함. - 특히실직에의해소득이감소함에도재산등의이유로보험료가증가하는등의문제가있음. 직장가입자격취득대상사업장이 5인미만사업장까지확대됨에따라고소득전문직종의사업자가직장자격을취득할수있게됨에따라재산보험료를회피할수있음. 지역가입자내에서도과세소득 500만원을기준으로부과기준이다름. 64 제고 방안 연구 - 형평성결여 직역간부과요소의차이 : 직장가입자에게는근로소득을기준으로부과하고있으나지역가입자에게는소득파악의한계로필요경비를제외한사람은피부양자자격을획득하여보험료부담을면제받고있으나지역에서는모든세대원이피보험자자격을갖게되어보험료를부담하고종합소득 ( 평가소득또는과세소득 ), 재산, 자동차, 성, 연령을부과요소로적용하고있음. 직역간자격의차이 : 직장에서는소득원이있는사람만피보험자자격을갖고소득요건과자격요건 ( 피부양자인정기준 ) 을만족하는모든사있음. 즉지역가입자의경우부담능력이없는아동도보험료부담을하고있음.

75 피부양자인정기준 : 사업자등록이되어있지않은자로서소득세법제4 조제1 항제1 호의규정에의한종합소득중사업소득과임대소득의년간합계액이 500만원이하인자 직장가입자는근로소득이있는자와그를사용한자가보험료를부담하고직장가입자의피부양자는보험료부담의무가없는반면지역가입자는전세대원에게보험료부담의무가발생하며연대책임이있음. 직역간소득산정기준의차이 : 직장가입자는근로소득만을부과기준으로적용하고있으나지역가입자는종합소득 ( 이자소득 배당소득 부동산소득 사업소득 근로소득 일시재산소득 연금소득 기타소득 ) 을사용함. 종합소득중근로소득, 연금소득, 농지소득은 20% 의평가율을적용함. 또한근로소득은소득수준의왜곡없이실질소 득이반영되는반면, 사업소득은필요경비를제외하여산정하고있음. 직장피부양자의경우사업소득과임대소득만으로소득유무를판단하므로고액의금융소득 ( 이자및배당소득 ) 이있는자도피부양자로등재될수있음. 지역미성년자는소득에무관하게생활수준및경제활동참가율에따른부과점수가산정되어보험료를부담하나, 직장미성년자는소득이존재하더라도소득이없는자로간주됨. 지역가입자의경우세대원규모에따라보험료가비례적으로증가하나, 직장가입자의보험료는세대원수와무관하게부담하는불공평이제기됨. : 즉세대원수가많을경우지역가입세대와비교하여의료이용에비해부담이적게되는불공평 65 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망

76 이발생하고, 반대로맞벌이근로세대의경우상대적으로부담이많아지는불공평이발생함. 지역가입자중에서도보험모집인, 학습지교사등은일반근로자와거의다름없으나특수형태의자영자 6) 로서사업소득에준한보험료를부담하고있음. 직장가입자에게는근로대가로받는보수만부과기준으로적용되기때문에임대소득, 금융소득등기타소득이많은집단과일반직장인간형평성이결여되어있음. 표 3-23 직장 지역가입자의법적지위비교 구분 직장가입자 지역가입자 부담주체 가입자 ( 피부양자제외 ) 와사용자 동일세대내전가입자 보험료납부책임 사용자책임 동일세대내가입자보험료연대책임 부담능력판단기준 근로소득유무 성별, 나이, 소득과재산보유유무 66 제고 방안 연구 - 부과체계의역진성 직장가입자에게는보험료상하한선이있는상태에서정율이적용되고있기때문에사회보험의 3대원칙중하나인소득분배기능에취약 지역가입자에게는역진적부과구조로설계되어있음. 600만원과세소득자의소득등급별점수가 380점이나 6,000만원의소득자의점수는 1,336점으로소득은 10배가증가하였으나점수는불과 3.5배증가에그치고있음. 유사하게재산의경우도 1,000 만원재산보유자의점수는 6) 자영업원천징수의무자에의해근로자와유사한피고용형태이나개인사업자로등록된자영업자로서학습지교사, 보험설계사, 레미콘지입차주, 외판원, 퀵서비스종사자, 가내 재택근무자를말하며, 그규모는 100 만명으로추정된다 ( 국민일보, ).

77 66점이나 1억보유자의점수는 439점으로재산이 10배증가하여도점수는 6.6배증가에그치고있음. - 부과체계의복잡함 지역보험료의부과체계는과세소득 500만원을기준으로복층구조로이루어져있고산정절차도복잡하며부과근거도명확하지않음. 각부과요소별로산정된종합점수를다시부과표준소득점수표에적용시켜최종보험료를산정함으로써개인별로보험료를산정할수없음. 따라서세대원의전출 입에따른보험료변동등에관한민원에대해국민을이해시키기어려움. - 부과대상에서제외된소득이과다 : 가구실태소비조사보고서에의하면연간소득의 54.5% 가근로소득이고사업소득, 재산소득, 이전소득등이나머지 45.5% 를차지하고있음. 소득중약 40% 이상이보험료부과대상에서제외되어있음. 3) 국고지원 국민법 : 국가는매년예산의범위안에서당해연도보험료예상수입액의 100분의 14에상당하는금액을국고에서국민공단에지원하고보건복지부장관은 2011년 12월까지매년전체국민건강증진기금의 65% 이내에서보험료예상수입액의 100분의 6 에상당하는금액을국민공단에지원 - 국고로지원된재원은보험급여, 관리운영비, 보험료경감에사용할수있고, 건강증진기금에의해지원된재원은건강검진등건강증진에관한사업, 흡연으로인한보험급여그리고 65 세이상노인에대한급여에사용할수있도록되어있음. 67 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망

78 우리나라와같은보험방식을채택하고있는대부분의 OECD 국가에서도건강보장재정에국고를투입하고있고우리나라는 OECD 국가들의평균정도의국고지원을하고있음. - 중장기적으로보험료수입으로건강보장제도를운영하는것이원칙이지만, 정부가관리하는사회보험에대한정부의책임성역시중요하기때문에건강보장에대한정부의재정적책임성을안정적으로보장하기위한법적, 제도적장치가필요함. - 외국의국고지원의예 : 대만 ( 총재정의 25.5%), 프랑스 ( 총재정의 47%), 일본 ( 전체재정의 35.34%) - 의료급여를포함할경우우리나라국고지원비율 : 23.29% 문제점 : 국고지원 ( 건강증진기금포함 ) 의규모가보험료의 20% 로되어있으나차년도보험료율이결정되기전에예산이편성됨에따라매년실제지원되고있는국고규모가법정금액보다작음 년에국고지원관련법이만료되기때문에법개정시사 68 제고 방안 연구 후적으로정산하는체계로보완할수있는방법등이모색되 어야함. 표 3-24 법정지원액의과부족상태 ( 단위 : 억원, %) 구분 2003년 2004년 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 법정지원액 (A) 29,748 30,808 28,645 31,612 29,754 34,214 36,309 39,407 실지원액 (B) 27,792 28,567 27,695 28,698 27,042 30,023 37,834 39,120 과부족액 (C) 1,956 2, ,914 2,712 4, 괴리율C/A 자료 : 국민공단

79 다. 지출통제시스템결여 1) 진료비지불제도 현행지불제도 : 행위별수가제 (Fee For Service) - 서비스행위단위별별도로보상되는체계행위별가격 ( 수가 ) = 단위행위상대가치 x 환산지수 ( 점당단가 ) - 수가결정요인 1: 상대가치점수 미국자원기준상대가치 (RBRVS) 에기반, 서비스행위당업무량 ( 시간, 노력 ), 투입자원 ( 인력, 시설, 장비 ), 위험도반영 2006년부터신상대가치체계 : 의사- 진료비용분리, 치료재료비용분리, 위험도반영등 하지만과별총점고정하에서진료과목별불균형문제가여전히남아있음. - 수가결정요인 2: 환산지수 매년말지수모형, SGR 등연구를통해결정 공급자- 가입자간합의도출어려움 행위별수가제하에서는공급자의수입극대화, 의료서비스의정보비대칭성등으로진료비통제에어려움상존공급자수입 (REV) = 가격 (P) x 양 (Q) - 공급자입장에서수가는통제불가 (uncontrollable) 변수이므로, 수입극대화를위해서비스양을증가시킬개연성존재 - 정보비대칭으로서비스양 ( 서비스빈도및강도 ) 은공급자재량에달려있음. DRG : 사전지불방식으로, 지불단위를포괄함으로써불필요한서비스남용을줄여효율성증진시키고자함. 69 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망

80 - 제도시행과정 : 시범사업실시 (3개년 ) => 02년 8개질병군대상실시 => 03 년부터 7개질병군 ( 질식분만제외 ) 공급자선택방식으로시행중 - 시행결과및평가 FFS 비해건당진료비증가율및입원일수감소 : 서비스질은감소하지않음. 단, 공급자선택적참여방식으로운영되므로, 전체재정의효율성향상보다는공급자수입확충의통로로이용될수있음 ( 예 : 대형기관참여율매우저조 ) 중증환자고려부족, 의료기술발전을위한유인부족 신포괄수가제 : 기존포괄수과제의한계를극복하고 DRG 체계입원진료전체로확대하고자함. - 기존수가에기준재원일수대비초과재원일수에일당진료비를합산 - 10만원이상고가시술에대해행위별진료비추가 70 제고 방안 연구 - DRG-FFS간진료비차이가 200만원초과시초과분에대해별도보상 - 20개질병군 (09년4 월 ~, 일산병원 ) 시범사업중 - 추가보상제를도입함으로써공급자친화적이고실제보다복잡한진단명으로선택할수있다는등문제점이지적되고있음. 2) 수가수준만통제하고수량에대해서는통제기전이없음. ( 가입자, 공급자모두에해당 ) 공급자 : 수가의통제때문에빈도를확대하여수입을확보하고자하는제도적뒷받침이이루어지고있음. ( 풍선효과 ) 가입자 : 보험의특성상제 3자지불방식에의해욕구가발생할때비용대비효용이높아필요이상의소비를할가능성이높음.

81 4. 보장성현황 1977년이도입된이래그동안은빠른시간내에전국민에게적용을확대하고자저급여- 저부담체계를유지해왔음 년부터보장성을강화하려는정부의노력이본격화되어보장률이점차증가하고있음. 일반병의원과약국을포함한일반요양기관에서의과의료급여환자의의료비에대한보장률은 2008년기준약 65.8% 7) 로나타났음 년이후지속된보장성강화대책의결과로의료비보장률은 2005년 62.1% 에서 2006년 65.4%, 2007년 66.4% 로증가해왔으나 2008년에는 65.8% 로약간감소 표 3-25 연도별보장률 종별 보장률 2006년 2007년 2008년비급비급법정법정건강법정여건강여본인본인보험본인본인보험본인부담부담보장부담부담보장률부담률률률률률률 ( 단위 : %) 비급여본인부담률 계 종합전문 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 약국 자료원 : 국민공단, 2008 년환자진료비실태조사, 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망 7) 과의료급여보장율에대한정책연구원의 환자진료비실태조사 자료를토대로각각의진료비를 weight 로가중평균한값임.

82 사회보험과국고지원 ( 일반회계및건강증진기금등 ) 으로충당하는공공재원비율도계속증가하다가 2008년에다소감소하여 2008년기준 65.8% 에이르고있음. - 본인이부담하는부분중에서는법정급여범위내에서본인이부담하는비율이비급여본인부담보다다소높은것으로나타났음 년에는보험자나국가의부담이전년에비해 2조1 천억원이늘어났음에도, 입원환자식대와 6세미만소아입원에대한법정본인부담의증가와계속적인비급여본인부담의확대로인해전체보장률은약간감소 - 암질환보장율의경우 2004년에 49.6% 였던것이 2008년에는약 70% 로급격히높아지고있음.[ 암질환보장률 : 49.6%( 04) 66.1%( 05) 71.0%( 06) 71.5%( 07) 69.8%( 08)] 72 제고 방안 연구 표 3-26 공공재원및본인부담율 계 31, % 35, % 39, % 43, % 공공재원 19, % 23, % 26, % 28, % 본인부담 12, % 12, % 13, % 14, % 법정 6, % 6, % 7, % 8, % 비급여 5, % 5, % 5, % 6, %

83 그림 3-8 공공재원및본인부담율 50,000 45,000 40,000 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5, 공공재원법정급여비급여 그림 3-9 전체보장율및암질환보장율 8) 73 지속적인보장성강화에도불구하고, 보장률은주요선진국에비해 서낮음. - 국민의료비대비공공재원비중은꾸준히증가해왔으나아직 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망 8) 자료 : 김용익 (2010) / 국민공단. 각연도별본인부담실태조사결과

84 도 OECD 평균에비해 20%p 가까이낮음. 표 3-27 국민의료비중공공재원비율 구분 2002년 2003년 2004년 2005년 2006년 2007년 한국 OECD 자료 : OECD Health Data 그림 3-10 국민의료비재원구성의추이 74 제고 방안 연구 출처 : 정형선, 2008 국민의료비및국민보건계정, 보건복지부, 재난적의료비지출 (Catastrophic Health Expenditure) 을경험한가구는 2007년기준 2.8% 로영국에비해 40배, 미국에비해서도 3배이상높은수준으로나타났음.

85 그림 3-11 OECD 국가의재난적의료비지출가구비율 - 국민의료비에서차지하는가계직접부담의비중은 2008년현재 35.0% 를기록하고있음. (OECD Health Data 2010). 이는 OECD 평균인 18.3% (OECD Health Data 2010) 에비해높은편에속하며, 전체적으로가계직접부담의비중을낮출필요가있음. 75 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망

86 표 3-28 주요 OECD 국가의의료비본인부담율 국가 2007 France 6.8% Germany 13.1% Italy 20.2% Japan 15.1% Korea 35.0% (2008) Mexico 51.1% Netherlands 5.5% Switzerland 30.6% United Kingdom 11.4% United States 12.2% OECD 평균 18.3% Source : OECD HEALTH DATA 2009, Nov. 09 그림 3-12 주요 OECD 국가의의료비본인부담율 60.00% 76 제고 방안 연구 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 지속적인보장성강화에도불구하고보장률이떨어지는역설적인상 황은급격하게증가하는비급여진료비와관련이있음.

87 - 비급여부분의관리가되지않고서는상대가치의합리적조정은불가능 - 급여부분의원가보존율에대해서는논란이있는만큼, 이에대한객관적평가가우선되어야함. - 이를위해서는일회성의자료수집이아니라연구병원을선정하여지속적으로원가자료를수집하는기반을마련할필요가있음. - 또한원가는병원가동률, 자본비용처리방법등에따라달라지므로, 원가를산정하는방식에대한사회적합의도출할필요 비급여부분에대해서는관리기전을강화하여, 비급여부분의과다한이윤을차단할필요가있음. - 이를위해서의료기관별로다양한방식으로분류되고있는비급여서비스를파악하여, 이를표준화하고, 표준화된비급여서비스에대해서의료기관간가격경쟁을유도할필요가있음. - 장기적으로는비급여서비스도급여서비스와마찬가지로상대가치를계산하고, 이를공개함으로써소비자들의합리적선택을유도해야함. 급여및비급여부분에대한객관적평가가이루어지면, 급여- 비급여의불균형관계를시정하기위한사회적합의를도출할필요가있음. - 비급여부분에대한관리기전강화와급여수가정상화가동시에이루어질수있도록국민 ( 의료소비자 ), 의료계, 보험자간의사회적합의를이끌어내어야함. 77 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망

88 그림 3-13 비급여진료비구성비변화 그림 3-14 비급여진료비절대액및구성비변화 78 제고 방안 연구

89 5. 재정전망 2020 년의보험재정규모는 2010 년약 33.9 조원보다약 2.58 배 증가하여 87.4 조원에이를것으로전망됨. 현행추세속에서재정규모 ( 단위 : 10억원, %) year 시나리오1 시나리오2 시나리오3 시나리오 4 시나리오 5 시나리오 6 보장율 ( 공공재원비율 ) , ,625 38,463 38,310 38,408 38,243 38, ,749 42,392 42,054 42,270 41,907 41, ,313 46,722 46,165 46,520 45,922 45, ,364 51,494 50,677 51,198 50,322 49, ,955 56,753 55,630 56,346 55,144 54, ,731 61,873 60,156 61,821 59,957 58, ,082 67,455 65,050 67,827 65,191 62, ,066 73,540 70,341 74,417 70,881 67, ,746 80,174 76,064 81,647 77,068 72, ,192 87,407 82,252 89,580 83,795 78, 추계방법 : 의료비결정요인은인구고령화를중심으로한인구요인 (demographic drivers), 소득증가에따른의료욕구증가요인 (Income effect) 그리고잔여요인 (Residual effect)( 보장성확대, 신 의료기술발달등 ) 으로구분함. - 과거자료를토대로인구요인과소득요인을구별하고전체 증가분중에서나머지를잔여효과로가정 - 미래의인구요인과소득요인은기존의추정된자료를사용하 되잔여효과는 2050 년도에 0 으로수렴할것으로가정 (OECD 추계방식원용 ) 79 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망

90 인구요인 (A) 관련 2가지가정 (1 일반및 2 healthy aging 고려 ), 소득요인 (B) 관련가정 1가지 ( 소득탄력성 =1) 및잔차요인 (C) 관련가정 3가지 (1 cost pressure, 2 1st cost containment, 3 2nd cost containment) 를조합하여다음과같은 6가지시나리오에따라추계함. 표 3-29 각시나리오별추계가정 80 제고 방안 연구 시나리오 인구효과 소득효과 잔차효과 시나리오 1 건강한고령화에대한고려없음 : 수명연장이건강수명으로이어지지않아 (additional longevity gains in bad health), 건강상태향상에의한의료비절감효과없음 소득탄력성 =1 시나리오 2 위와동일소득탄력성 =1 시나리오 3 위와동일소득탄력성 =1 잔차비용이과거 10 년추세대로추계기간동안연평균 4.99% 로증가 잔차증가율이 2009년연평균 4.99% 에서 2050년 0% 로점차수렴 잔차증가율이 2009 년연평균 4.99% 에서 2030 년 0% 로점차수렴한뒤, 2050 년까지 0% 증가율유지 시나리오 4 건강한고령화 : 기대여명의잔차비용이과거 10년추세대로증가가모두건강한소득탄력성 =1 추계기간동안연평균 4.99% 로수명연장으로이어져 1인당증가의료비절감 시나리오 5 위와동일 소득탄력성 =1 잔차증가율이 2009년연평균 4.99% 에서 2050년 0% 로점차수렴 시나리오 6 위와동일 소득탄력성 =1 잔차증가율이 2009년연평균 4.99% 에서 2030년 0% 로점차수렴한뒤, 2050년까지 0% 증가율유지 6 개의시나리오중시나리오 2 와 5 가현실적인관점에서가장타당한 것으로판단됨. - 시나리오 1 과 4 는지난 10 년간의의료비지출추세가지속된다 는가정하에서도출된것으로지나치게과도한것으로추정됨. - 시나리오 2 와 5 는보장성확대, 제도개선사항등이향후점진

91 적으로개선되어 2050년도에는완결됨으로써그이후더이상지출앙등요소가없어질것이라는가정을전제하고있음. 즉 2050년도이후에는소득증가분정도의잔여효과 ( 의료기술발달등 ) 만남을것으로판단됨. - 시나리오 3과 6은보장성확대, 제도개선사항, 지출합리화등이 2030년에완결되는것으로가정하였으나과도한지출억제 ( 안 ) 으로오히려부작용이있을것으로판단됨. 조세연의잠재GDP성장률에따라추정된연도별 GDP를기준으로시나리오별지출액을계산한결과, 2020년지출은 78조 ~93조, 2050년에는 161조 ~623조에이를것으로전망됨. 표 3-30 지출전망 2015~2050 (base year=2009 년 ) ( 단위 : 십억원 ) 연도 예상GDP 시나리오1 시나리오2 시나리오3 시나리오4 시나리오5 시나리오 ,368,023 57,955 56,753 55,630 56,346 55,144 54, ,682,088 93,192 87,407 82,252 89,580 83,795 78, ,940, , , , , , , ,238, , , , , , , ,418, , , , , , , ,613, , , , , , , ,737, , , , , , , ,867, , , , , , ,802 추계된비용을충당하기위해서는 2020년 8.21~9.73%, 2050년 9.91~38.17% 의보험료율이필요할것으로예상됨. 81 제 3 장 현황 및 문제점 그리고 재정전망

92 표 3-31 재정전망에따른필요보험료율 2015~2050 ( 단위 : %) 연도 시나리오1 시나리오2 시나리오3 시나리오4 시나리오5 시나리오 국고지원 ( 건강증진기금포함 ) 규모가현행처럼보험료수입의 20% 를유지한다고가정하여보험료율추정 따라서현행재정방식으로는지속성에한계가있을것으로판단됨. 즉별도의재원확충방안이모색되어야함. 82 제고 방안 연구 표 3-32 GDP대비지출비중전망 2015~2050 (base year=2009년 ) 연도 시나리오1 시나리오2 시나리오3 시나리오4 시나리오5 시나리오 % 4.15% 4.07% 4.12% 4.03% 3.95% % 5.20% 4.89% 5.33% 4.98% 4.68% % 6.26% 5.54% 6.82% 5.95% 5.24% % 7.24% 5.91% 8.65% 6.86% 5.53% % 8.06% 6.11% 10.90% 7.65% 5.69% % 8.65% 6.21% 13.63% 8.20% 5.76% % 8.95% 6.22% 16.99% 8.46% 5.73% % 8.97% 6.15% 21.24% 8.46% 5.64% 주 : 2009 년 GDP 대비건보소요비 ( 급여비외관리운영비등포함 ) 인 2.93% 를기준으로함.

93 04 K I H A S A 제고방안

94

95 제 4 장제고방안 1. 보장성강화 가. 논의의배경 1) 인구고령화에따른의료비지출증가 2010 년총인구중 65 세이상인구는 530 만명으로 10.7% 를차지 하고있음 년에고령사회에진입하고 2026 년에초고령사회에진입 하게됨 표 4-1 인구고령화속도 ( 단위 : 년도, 년수 ) 도달연도 증가소요년수 고령화사회 고령사회 초고령사회 7% 14% 14% 20% 7% 14% 20% 일본 프랑스 독일 영국 이탈리아 미국 한국 자료원 : 통계청, 장래인구추계, 제 4 장 제고방안

96 그림 4-1 우리나라노인인구구성비 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ~14 세 15~64 세 65 세이상 자료원 : 통계청, 2008 의료기관을이용하는노인성질환자는 2002년대비약 2배 (49만9 천명 102만7 천명 ), 총진료비는약 4배 (5천8 백억원 2 조4 천억원 ), 공단부담금은 244.2%(4천5 백억원 1 조9 천억원 ) 증가함. - 특히, 65세이상노인의의료이용증가가두드러졌는데, 제고 방안 연구 년대비 2009 년의료이용증가율을살펴보면, 진료실인원은 255.5%, 총진료비는 543.7%, 공단부담금의경우 542.9% 로 큰폭의상승률을보임.

97 표 4-2 연도별노인성질환의료이용현황 ( 단위 : 천명, 천만원 ) 전체 65 세미만노인성질환 65 세이상노인성질환 총진료비공단부담금 진료실인원 총진료비공단부담금인구 진료실인원 인구 공단부담금 총진료비 진료실인원 연도인구 , ,130 44,665 44, ,427 20,072 3, ,703 24, , ,265 53,346 44, ,772 22,642 3, ,494 30, , ,812 64,672 44, ,154 26,354 4, ,658 38, , ,926 84,798 44, ,065 32,755 4, ,860 52, , , ,043 44, ,198 38,416 4, ,092 68, , , ,351 44, ,306 43,053 4, ,737 91, , , ,272 44, ,633 52,440 5, , , ,291 1, , ,297 45, ,507 56,769 5, , ,527 주 1) 주상병으로노인성질환 ( 치매, 파킨슨병, 뇌혈관질환, 기저핵의기타퇴행성질환 ) 을진료받은건 ( 한방진료건제외 ) 2) 인구 = 적용인구 + 의료급여인구 3) 진료실인원 : 한방, 약국진료제외 4) 진료이용량 : 한방제외, 약국진료포함자료원 : 국민공단, 통계분석자료집, 제 4 장제고방안

98 2) 만성질환증가 국민공단의진료비지급자료에따르면고혈압, 당뇨등주요만성질환으로인한의료이용환자수가 2006년 1,021만명, 2007년 1,083만명, 2008년 1,130만명으로매년증가하고있는것으로나타남. 주요만성질환으로인한진료비도지속적으로증가하는추세를보임 (2006년 8조 5천억원, 2007년 10조 5천억원, 2008년 12조 1천억원 ) 년만성질환으로인한진료비는전체요양진료비 (34조 8천억원 ) 의 34.8% 를차지하는것으로조사되었음 년주요만성질환의질환별실진료환자수를살펴보면, 고혈압성질환자 459만명, 신경계질환자 216만명, 정신및 88 제고 방안 연구 행동장애질환자 193만명, 당뇨병질환자 178만명, 간질환자 149만명순으로나타났음. - 이중만성신부전증및악성신생물질환자수의증가율이가장두드러졌는데, 만성신부전증환자는 2006년 7만 2천명에서 2008년 8만 3천명, 악성신생물환자는 64만 3천명에서 72 만 1천명으로각각 14.6%, 12.2% 가증가한것으로조사됨. 2008년질환별진료비현황을살펴보면, 악성신생물의진료비가 2조8 천억원으로가장비중이높았으며, 고혈압 2조 1천억원, 정신및행동장애 1조 4천억원, 뇌혈관 1조 3천억원, 당뇨병 1조 1천억원순으로나타남.

99 그림 년주요만성질환진료현황 자료원 : 국민공단, 2006 년 ~2008 년까지진료비지급자료 특히국제당뇨연맹의조사결과에따르면, 당뇨유병률은 8.6( 인구백만명당 ) 으로미국 (9.2), 이탈리아 (8.7) 에이어다섯번째로높은것으로나타남. - 국제당뇨연맹에서는우리나라의당뇨유병률이 2025년독일과멕시코에이어 3위를기록할것이라고전망함. 89 제 4 장 제고방안

100 표 4-3 OECD 국가별당뇨환자추이 순위 국가 유병률 1 India China USA Germany Japan Mexico Italy France Turkey Korea 8.6 ( 단위 : %) 자료원 : 국제당뇨연맹 2006 년 나. 보장성강화추진현황 90 제고 방안 연구 1) 년보장성강화계획추진현황 보건복지부에서는보장성강화정책의일환으로 2008년까지보장률을 71.5% 까지향상시키고자하는계획을제시함. 보장성확대를위한재원마련전략으로매년보험료율을 3.5-6% 이상인상할것을제안함. 2005년시행된암및중증질환의보장성강화정책을지속적으로확대할계획이었으나확대전략은크게진전되지못한상황임.

101 그림 4-3 보장성강화재정투입계획및전략 자료원 : 보건복지부. 보장성강화재정투입계획및추진계획을재정리 2) 년보장성강화계획 보장성강화계획 ( 09~ 13년) 은 질병의위협으로부터국민을보호하는 을추진목표로설정함. 사회환경변화에적극적으로대응하고자다음과같은세부전략을수립함. - 중증 고액질환자진료비부담경감 희귀난치성치료약제중 B형간염치료제, 류마티스치료제, 빈혈치료제, 항암제중다발성골수종및유방암치료제의보험급여범위확대적용 ( 10년) 암환자 심혈관질환 뇌혈관질환자의본인부담률경감 (10% 5%, 09-10년) 중증화상본인부담률 (5%) 및결핵환자본인부담률 (10%) 경감 ( 10년) 91 제 4 장 제고방안

102 - 진료비부담이큰비급여항목을급여항목으로전환 척추 관절질환자대상 MRI 검사를급여항목으로전환 ( 10년) 초음파검사를신규항목으로보험적용실시 ( 13년) - 치과분야의보장성을확대 5-14세아동에대한치아홈메우기를신규보험적용 ( 09년) 75세이상노인에대한노인틀니를보험급여항목으로전환 ( 본인부담율 50%, 12년) 치료목적의치석제거를보험급여항목으로전환 ( 13년) - 저출산등사회적변화에대응하는방향으로보장성강화추진 표 4-4 보장성확대비교및시행년도 92 제고 방안 연구 확대항목 현행 확대계획 시행년도 본인부담상 소득수준구분없이 전년도보험료부과수준별 09년 한액 6개월 200만원 50% 이하200만원, 50~80% 1월 소득수준별차등적용 300만원 희귀난치성질환자본인부담경감암환자본인부담경감치아홈메우기한방물리요법 MRI 보험급여확대장애인보장구및소모품심장질환 뇌혈관질환 입원 및 외래 본인부담률 20% 입원 및 외래 본인부담률 10% 본인부담률을 10% 로경감 본인부담률을 5% 로경감 09 년 7 월 09 년 12 월 비급여 5~14세소아대상보험적용 09년 12월 양방물리요법받는경우만보험적용암, 뇌양성종양및뇌혈관질환보험급여 ㅇ전동스쿠터 : 지체 뇌병변 장애인등급여 ㅇ소모품 : 밧데리비급여 입원 및 외래 본인부담률 10% 한방의료기관에서물리요법받는경우보험적용척추및관절질환에대한보험급여확대 ㅇ전동스쿠터 : 심장 호흡기장애등급여확대ㅇ소모품 : 밧데리보험적용본인부담률을 5% 로경감 09년 12월 10년 10 년 10 년

103 확대항목현행확대계획 본인부담경감중증화상본인부담률경감결핵환자본인부담률경감항암제 희귀난치치료제 치료재료급여전환 출산진료비지원 골다공증치료제 당뇨치료제및소아당뇨관리소모품 일반환자와동일하게입원 20%, 외래 30-50% 일반환자와동일하게입원 20%, 외래 30-50% ㅇ2 종이상항암제병용시저렴한항암제는본인부담ㅇ항암제급여제한 ( 탈리도마이드, 허셉틴, 졸라덱스 ) ㅇB 형간염치료제 : 투약기준 기간제한및병용투여불인정 ㅇTNF-α억제제 : 급여기간제한및중증건선급여불인정ㅇ에리스로포이에틴주사제 치료 수술에사용되는비급여치료재료 중증질환군에포함하여입원및외래본인부담률을 5% 로경감 희귀난치산정특례대상에포함하여입원및외래본인부담률을 10% 로경감ㅇ2 이상항암제병용시저렴한항암제도보험적용ㅇ급여확대 : 탈리도마이드 ( 다발성골수종 ), 허셉틴, 졸라덱스 ( 유방암 ) ㅇB 형간염치료제 : 급여제한기간삭제및제픽스내성시헵세라정과병용투여기간삭제ㅇTNF-α억제제 : 기간제한삭제및중증건선급여인정ㅇ에리스로포이에틴주사제 : 급여대상확대 1단계 : 봉합재료, 지혈재료, 절삭재료등 2단계 : 급여우선순위, 기등재품목과형평고려확대 시행년도 10 년 10 년 10 년 10 년 10 년 ~ 11 년 20만원지원 단계적으로 50만원으로확대 10년 ~ 12년 급여기간제한 (6 개월 ) 및급여대상환자제한 ㅇ당뇨치료제 : 2종까지급여인정ㅇ소아당뇨관리소모품 : 비급여 급여기간및급여대상환자확대 (6개월 1 년, Tscore-3-2.5) ㅇ당뇨치료제 : 급여인정약제확대 (2종 3 종 ) ㅇ소아당뇨관리소모품 : 자가혈당측정에사용되는시험지 (strip) 보험적용 75세이상, 50% 본인부담, 5년간 1회보험적용 11 년 11 년 노인틀니보험적용 비급여 12년 초음파검사 비급여 보험적용 13년 골관절염 65세이상급여인정 급여대상확대 13년 치료제 (65세이상 60세이상 ) 소아선천성 저작운동장애등일상생활개선 3회까지보험급여인정 13년 93 제 4 장 제고방안

104 확대항목 현행 확대계획 질환 목적인경우 1차수술만급여 치석제거 치주질환치료 처치동반하 예방목적을제외한치주질환을 는경우급여 유발하는치석제거보험적용 자료원 : 보건복지부, 년보장성강화계획 ( 안 ) 시행년도 13 년 다. 보장성강화를위한선결과제 1) 의사결정구조개선 가 ) 급여관련결정과정의절차및문제점 94 제고 방안 연구 급여범위에관한결정은다음의두가지로분류할수있음. - 기존비급여항목을급여로전환 - 새롭게개발된의료기술을평가하여급여여부를결정 기존비급여항목의급여전환을위해서는환자의쾌적함과관련된서비스 ( 고급병실이용, 식대등 ) 에관한결정뿐아니라기술보편화정도에대한의학적판단이필요함. 또한신기술의급여화여부를판단하기위해서는의학적전문성과비용효과분석에대한평가가필요함. 비급여의급여화전환은재정과관련된주요결정사항으로써정책심의위원회 ( 이하건정심 ) 에서결정됨. 이를위해서는의학적전문성을통해의료기술의비용효과성을검증하고의료기술뿐만아니라일반서비스의급여전환에있어서도보험재정에미치는효과를검증하려는노력이필요함. - 정책심의위원회의인적구성 : 보건복지부차관, 가입자대표 8인, 의약계대표 8인, 공익대표 8인 현재심사평가원 ( 이하심평원 ) 내의의료행위전문평가위원회에서신의료기술평가를담당하고있는데행위의안전성과유효성,

105 급여여부판단및급여시상대가치점수제안등의역할을수행하고있음. - 의료행위전문평가위원회의인적구성 : 의협 병협 치협 간협등의료계인사 9명과보건복지부 국민공단 심사평가원 관련학회대표등 9명 건정심이나의료행위전문평가위원회는일정수준의전문성을보유한인력으로채워져서제공된자료의질을판단할수있어야하며, 이들에게판단자료를제공하기위해서는사회전체의전문성을충분히활용하여독립적인연구들이선행되어야함. 특히재정추계에관해서는토의안건선정과정에서부터제안자의재정추계결과와제3 자에의한재정추계검증이필수적으로첨부되어야명확한판단근거를제공할수있을것임. 또한이러한연구결과들을일정한시간동안일정사이트에공시하여의견수렴과이의제기과정을거친후에최종결정이이루어지는 것도중요함. 95 나 ) 급여영역결정과정에대한해외사례의함의 최근 OECD국가들은 효능과비용효과성에관한근거중심의결정 을위해서연구에많은시간과자원의투입이필요함을인식하고있으며이를위해제도적기반을마련하고있는추세임. 제한된자원의배분이라는효율성과함께의료접근성보장이라는형평성의균형을유지하기위해서는의사결정과정을사전에투명하게정립및공시하고, 시간과자원을투자하여신뢰성있는결과를이용하며피드백과정을통해문제점을개선해나가려는노력이필요함. 제 4 장 제고방안

106 의사결정과정에관한외국의사례를통해서몇가지시사점을발견할수있음. - 첫째, 먼저급여선정의원칙을우선적으로마련해야함. - 둘째, 관련연구수행시정부나보험자로부터독립성이보장되어야함. - 셋째, 연구주체와자문위원회등을통해그사회가가진전문성을강도높게활용해야함. - 넷째, 의사결정단계는투명성에입각하여폭넓은의견수렴을거치며공시와이의제기등의절차가준수되어야함. 영국과미국의의사결정과정 (1) 영국 96 제고 방안 연구 급여인정과관련한기술평가는 1999년설립된 NICE(The National Institute for Health and Clinical Excellence) 에서담당하고있음. NICE는 NHS에기반을두되적정한거리를유지하면서임상적인효능과비용효과성을기준으로 NHS에가이드라인을제공함 (Pearson et al., 2005). 평가주체로는상임평가위원회와자문위원, 검토인, 학술연구자그룹이있으며그구성과세부사항은다음과같음. - 상임평가위원회 : NHS, 의약계, 환자권익기관, 학계, 산업계등으로부터선출됨. 임기는 3년으로독립성이보장됨. - 자문위원 : 각분야의전문인단체, 환자단체, 업체, 보건부관련자등을대상으로위촉함. 대상선정및보고서작성업무를담당함. 전문가추천및이의제기권리를가짐. - 검토인 : 학계와기관으로부터위촉됨. 문서작성의의무를갖지

107 않는대신평가과정에참여함. - 학술연구자그룹 : 전문성을활용하여평가초안을작성함. 독립 성이보장됨. (2) 미국 메디케어 / 메디케이드센터 (Centers for Medicare and Medicaid Services: CMS) 는최근근거중심의급여결정을정책방향으로설정하여, 신기술의효과성에대한근거를확보하는것에급여영역결정을연동시키고있음. 기술평가대상중중요하고복잡한항목들은 CMS 외부로부터지원을받게됨. 독립적인외부평가전담기구로는 Agency for Health Care Research and Quality(AHRQ) 와 Medicare Coverage Advisory Committee(MCAC) 가있는데이두기구는미국공보험급여결정 과정의핵심이라할수있음. - AHRQ: 독립적이고중립적인전담기구 - MCAC: 자문기구로서기술평가과정에서사용된근거를공개포럼을통해중립적으로평가함. MCAC에서처리하는안건의예 메디케어프로그램자체에큰영향을미치는경우 사회적 도덕적 법률적이슈를야기할가능성이있는경우 의회나헌법과연관되어예민해질가능성이있는이슈 과학적근거외에도결정에중요한정보를제공하는다른요인들이존재하는경우 자료원이나결론에논쟁의여지가있는경우 MCAC의구성 : 임상의학, 생물학, 공공의료, 환자권익, 의료데이 97 제 4 장 제고방안

108 터와정보관리분석, 보건경제학, 의료윤리등의전문가약 100명 공개포럼방법 : 각각의주제별로패널 15명정도를선정하여 1년에약 6번의공개포럼을통해근거들을검토하고의견을수렴함. CMS 웹페이지에결정사항을 30일동안공시하여대중으로부터의견을취합하고이를반영하여최종적인급여결정범위를도출해냄. 다 ) 급여관련결정과정의개선방안에대한논의 의사결정과정의투명성및전문성을재고해야함 ( 윤희숙, 2007). - 급여결정과직결될필요가없는신기술의유효성과안전성은민간학회의의견을참조하되, 보험급여결정과직결되는비용효과성에관해서는의학적전문성과경제학적분석으로본격적인평가를수행할필요가있음. - 이에관한분석은 1차적으로민간의전문가들이담당하되, 정 98 제고 방안 연구 부기관으로부터독립성이확보된기구가연구를담당하는것이바람직할것임. 보험재정에영향을미칠모든제안에대해서는안건제안시그로인한재정영향추계를첨부하도록해야하며, 이에대한제3 자의검증또한필수요건으로명시해야함. 각단계에서관련전문가들의참여가보장되어야하고, 일정기간동안잠정적결론을공시한후이에대한공개적인이의제기과정을명시하는것도중요함.

109 라. 보장성강화를위한전제 1) 재정영향을고려한보장성지표선정 가 ) 보장성지표의필요성및기준 보장성확대정책이시행되고있는가운데, 재정영향을고려한효과를평가할수있는지표가부재한실정임. 보장성의연도별추세를일관성있게파악할수있는공신력있는지표의개발이필요함. 나 ) 기존지표의한계및새로운지표의설정 을중심으로보면지표의분모에무엇을포함하는지에따라 다양한의료보장성지표가존재함. - 전체보장률 / 급여율 - 일반의료기관 ( 병원및의원 ) 에서의급여율 - 전체의료기관 ( 일반의료기관, 치과병의원및한방병의원 ) 에서의급여율 - 일반요양기관 ( 일반의료기관및약국 ) 에서의급여율등 99 제 4 장 제고방안

110 표 4-5 의료보장성지표의종류 지표명분모분자 국민의료비중공공재원비중 개인의료비중공공재원비중 4 대의료보장제도의급여율 보장률 / 급여율 - 전체요양기관 - 전체의료기관 - 일반요양기관 - 일반의료기관 국민의료비 개인의료비 **, 의료급여, 산재보험및자동차보험의의료비 의료비 (= 보험자부담액 + 법정본인부담액 + 비급여본인부담액 ) 공공의료비 * ( 공공재원국민의료비 ) 사전지불재원국민의료비공공재원개인의료비사전지불재원개인의료비 4 대보장제도의보험자내지국가의지불분 보험자부담액 ( 국고지원포함 ) * : 공공의료비란공공재원국민의료비로정부및사회보장에의해조달되는의료비를지칭 **: 개인의료비란개인에게직접주어지는의료서비스와의료재화에대한지출로, 공중보건지출과행정관리비등을중심으로한집단의료비와대비되는개념자료원 : 국민공단, 2010 최근새롭게제시된지표의기준으로는일관성, 민감성및적절성이 100 제고 방안 연구 있음 ( 국민공단선진화위원회, 2010). - 첫째, 의료비를나타내는지표의분모가시계열적으로일관성을유지함. - 둘째, 급여지출의변화를지표의분자를통해민감성있게반영함. - 셋째, 정책목표를적절성있게보여줌. 기존의공식적인보장률지표는일관성및민감성조건에결함이있어서지표로서의한계를지님. - 필수의료패키지는시대적가치판단, 정부의성향, 정책지향등에의해결정되기때문에이러한결정에따라지표의분모에포함되는항목이바뀌게되면, 지표로서의필수조건인일관성과민감성을상실함.

111 신규보장률지표개발을위한기준마련시일관성, 민감성 과적절성외에재정영향평가영역을추가하여중요한고려사항중 한가지로다루어나갈것을제안하고자함. 표 4-6 보장률평가를위한지표의판단기준 지표판단기준 ( 기존 ) 일관성민감성적절성 지표판단기준 ( 도입방안 ) 일관성민감성적절성재정영향평가결과 재정에대한재정영향평가제도도입을위해기존한국개발 연구원에서시행중인예비타당성제도를참고해볼수있음. - 예비타당성제도란대규모개발사업에대한개괄적인조사를통하여사업의타당성을검증하는제도임. - 조사대상 : 국고지원을수반하는총사업비 500억원이상의신규공공건설사업및공공개발사업 - 조사내용 : 경제성분석, 정책적분석, 투자우선순위, 적정투자시기및재원조달방법등 - 이를통해사업의착수에신중을기할수있을뿐아니라재정투자의효율성을극대화시킬수있음. - 예비타당성조사의수행체계는다음과같음. 101 제 4 장 제고방안

112 그림 4-4 예비타당성조사의수행체계 자료원 : 예비타당성조사수행을위한일반지침, 한국개발연구원, 제고 방안 연구 국민재정의경제적 정책적분석을통하여보다효율적으로재정운영및관리가이루어질수있도록보장성항목선정시재정영향평가제도를도입할필요가있음. 2) 필수의료범위및급여우선순위설정방식의개선가 ) 필수의료서비스의정의및현황 필수의료란모든사람이개인의지불능력에상관없이받을수있는 최소한의진료의내용임. 이는정부의의료보장체계나보험의기본 을형성하는개념으로제시되어왔음.

113 현재우리체계에는필수의료서비스에대한정의가부재한 상태이나안전성및유효성에기초한구체적인의료의범위를설정 하여점차확대되는의료영역의경계를마련할필요가있음. 나 ) 급여의개념및범위 (1) 급여의개념 보험급여란가입자및피부양자의질병 부상에대한예방 진단 치료 재활과출산 사망및건강증진에대하여법령이정하는바에따라공단이현물또는현금형태로제공하는서비스를말함. - 현물급여 : 요양급여와건강검진으로구성됨. - 현금급여 : 요양비, 본인부담액보상금, 장애인보장구급여비, 본인부담상환제가포함됨. (2) 급여의범위 서구에서는의료비급증에따른급여제한수단으로논의가시작되었으나, 우리나라에서는보장성강화를위한급여확대의측면에서재원조달방안에대한논의가시작됨. 안전성과유효성이인정되고보험급여원리에부합하는경우법정급여에포함됨. 103 제 4 장 제고방안

114 표 4-7 급여및비급여결정기준 104 제고 방안 연구 구분 법정급여 법정비급여 본인부담 (100 분의 100) 한시적비급여 결정기준안전성 유효성이있으며, 보험급여원리에부합되는행위 - 질병 부상등에대한치료목적의경우 - 업무또는일상생활에지장이있는경우 - 신체의필수기능개선목적인경우등 질병치료에필요하다고보편적으로시술되는경우 유사또는대체가능한행위와비교시보험재정에변화가적은경우급여원리에부합되지않는행위 - 업무또는일상생활에지장이없는경우 - 신체의필수기능개선목적이아닌경우 - 예방진료로써질병 부상의진료를직접목적으로하지않는경우 - 기타진단서발급등직접적진료목적이외의경우등안전성 유효성의확인이최종적으로이루어지지않았으나, 진료에반드시필요하고향후의료발전에기여할가능성이있다고판단되는경우는실시대상, 실시기간등요건을정하여비급여안전성 유효성이있으며, 보험급여원리에부합되는행위 - 보험재정에상당한부담을초래하는경우 - 추정산출원가가유사또는대체가능한행위의상대가치점수보다상대적으로고가인경우안전성 유효성이있고보험급여원리에부합되며, 일정기간경과후요양급여대상 ( 법정급여, 100분의 100 본인부담 ) 으로적용가능한행위 - 시행초기 (2년미만 ) 적정상대가치점수결정이곤란하거나소요비용이월등히고가인경우 - 일부요양기관 (10개미만) 에서만실시하고있는것으로확인되거나실시건수가적은등보편적이지아니하며, 적정상대가치점수결정이곤란하거나소요비용이월등히고가인경우 - 위의경우에해당되지않더라도소요비용의편차등으로적정상대가치점수결정이곤란한경우 - 비용효과등진료상경제성이있다고판단하기곤란한경우 자료원 : 국민공단, 2011

115 3) 외국의급여결정기준및기본급여항목 가 ) 각국의급여결정기준 외국의급여결정기준현황은다음과같음. 표 4-8 각국의급여결정기준비교 노르웨이 스웨덴캐나다영국 뉴질랜드 네덜란드 질병의심각성 치료의효과성 치료의효율성 치료의적절성 사회적연대성 인간존엄성 치료의안전성 형평성 사망의예방 개인의책임 환자의수용성 장애예방가능성 need에대한반응성 위험관리 지역사회적관점 자료원 : 국민공단, 제 4 장 제고방안

116 나 ) 각국의기본급여항목 많은국가들이현물급여외에예방서비스를기본급여로포함하고있 으며, 고액진료비에대해본인부담상한제를실시하고있음. 표 4-9 국가별기본급여항목 106 제고 방안 연구 현물급여 예방 건강검진 프랑스 독일 네덜란드 일본 한국 - 치료 ( 진찰, - 법정급여 : -치료, 입원, -치료, 요양, -진찰, 처치, 처치, 수술 ), 치료, 입원, 간호, 질병예 입원시식대, 입원, 검사, 입원, 보철을 간호, 질병예 방, 조기진 약제, 방문간 간호, 수술, 포함한치과 방, 조기진 단, 치과약 호, 이송, 고 약제, 치료재 진료, 간호, 단, 치과, 약 제, 의료용 액진료, 출 료, 재활, 장 약제, 환자이 제, 가정간 구, 재활등 산, 장제에 제에 대해 송, 온천요 호, 환자이송 거의 모든 대해법정급 법정급여 법, 재활등 등거의모 항목급여 ( 일 여 -질병금고간 든항목급 반의료비제도 급여내용에 여 (ZFW)) 차이가없음. -부가급여는 -장기요양 재 질병금고정 활, 정신보 관에 따라 건, 가정간 차이가있음. 호, 예방접종 은특별의료 비 제 도 (AWBZ) 에 서급여 -특정질병확진을목적으로하는경우와저소득층인경우급여 -신생아질환및대사장애진단검사, 아동건강검진및예방적치과서비스, 학령기신체발달검진 -35세이상 2년에 1회건강검진심혈관질환 당뇨병진단 -임신중건강검진 -예방사업의주체가지방자치단체이므로지역에따른차이가있으며, 건강검진은보험급여가되지않음. -정부관장건보의경우일반 종합검진현물급여 - 산전진찰

117 암검진 치과 예방접종 고액진료비에대한방안 ( 본인부담상한규정여부등 ) 프랑스 독일 네덜란드 일본 한국 -유방암검진 -20세 이상 -유방암, 자 -40세 이상 여성부인과 궁암검진 피보험자및 검진및유 배우자자궁 방암검진 경부암, 대장 -44세 이상 암 남성암조 기발견급여 청구권 - 청소년무료구강위생시범사업중 -노인: 인플루엔자접종 -소아: 홍역, 풍진, 볼거리 -입원진료및중증질환에대해상한제 ( 연간 200EUR) -측정질환( 암, 당뇨 ) 의검사비는본인부담면제 자료원 : 국민공단, 세이하인경우와예방적처치인경우 -법정급여가되지않고질병금고정관에따름. -소득수준에따라차등적용되는본인부담상한제 ( 가입자보수의 2%, 장기만성질환자수입의 1%) - 저소득층, 만성질환자나임산부는본인부담면제 - 예방을위한서비스 -5~17 세불소도포 - 영유아정기예방접종 -본인부담금상한월 1, EUR('01 기준 ) - 노인인플루엔자무료접종 - 일정기간, 동일의료기관에서의본인부담금에대해소득수준에따른상이한상한선설정 - 고액요양비산정기준액 : 일반인 : 63,600 엔 + ( 의료비 -318,000 엔 ) 의 1% 고소득자 : 121,800 엔 +( 의료비 -609,000 엔 ) 의 1% 저소득자 : 35,400 엔 - 치아홈메우기사업 : 농어촌지역및도시지역저소득층대상 - 가입자의보험료수준별로하위 50%, 중위 30%, 상위 20% 3 단계로차등화하여적용하고있음. 107 제 4 장 제고방안

118 4) 개선방향 가 ) 필수의료서비스의범위설정 필수의료의범위에대한구체적이고실제적인기준이마련되어야함. 근거중심의평가연구를통하여국민및정책결정자들의가치판단에도움을줄수있는절차를정립하고자하는노력이필요함. 의료법, 법, 보건의료기술진흥법등의법안에서관련항목을정리하여필수의료서비스의법규를정비해야함. 필수의료서비스정립시고려사항은다음과같음. - 진료영역과비진료영역의구분 - 공적보험의보장영역에대한정의 - 의학발전에대한적절한반영 - 필수의료서비스에대한급여수준의적정화 108 제고 방안 연구 - 재정건전성의확보및유지 - 우선순위가낮은기존급여항목의비급여화나 ) 급여우선순위설정에대한사회적합의도출 현재부분적 ( 질환별, 대상별, 항목별 ) 인접근에서벗어나미래지향적접근이필요함. 우선순위설정의원칙과기준및정책적용범위에대한종합적 장기적접근을통해서사회적합의를이끌어내야함. 우선순위설정시고려할사항은다음과같음. - 환자들의경제적부담과사회차원에서의부담 ( 유병정도 ) - 완치가능성, 생존가능성과같은치료효과성 - 질병의중증도와위급성

119 - 임상적효과성및비용효과성 - 민주성 ( 국민요구도 ) 등 마보장성제고방향 그림 4-5 보장성강화개념틀 109 자료 : WHO, World Health Report, 2007 WHO의보장성개념틀 - 첫째, 구성원들중얼마나많은사람이대상이되는가여부 - 둘째, 급여범위는얼마나넒은가 - 셋째, 급여범위에포함되지만그중얼마나환자본인이부담하느냐여부 현재우리나라은전국민을대상으로적용되기때문에첫번째자격의관점에서는완벽한보장달성 - 다만약 3만명으로추산되는주민등록말소자등행방이불분명한사람들이있지만제도적인관점에서전혀문제가되지않음. 제 4 장 제고방안

120 급여범위측면에서는많은문제상존 - 전체의료비중에비급여본인부담이약 14.7% 를차지하고있기때문에 OECD의전체본인부담율 ( 급여내본인부담 + 비급여본인부담 ) 인약 18% 와비교했을때비급여중상당부분이급여화되어야함을알수있음. 급여범위내본인부담도전체의료비의약 19.6% 를차지하고있기때문에급여내본인부담율도점진적으로인하하여야함. - 비급여중에서는선택진료료, 상급병실료차액, 초음파가전체비급여의약 46% 를차지하고있음. - 주사료, 처치및수술료, 검사료, 치료재료대등이약 25% 를점하고있음. 보장성강화방향 - 검사, 처치및수술, 주사, 치료재료등치료와직접관련이있는항목을우선급여화 110 제고 방안 연구 - 안전성및유효성이검증된부분을우선급여범위내에포함시키되재정상황에따라본인부담율은점진적으로조정 - 선택진료비를그다음급여범위내에포함시키되이는선택진료비는지급방법을개선 현재는시설등의차이를반영하기위해상급종합병원에지급되고있지만향후에는의료기관질평가를통해서인센티브형식으로개편 - 최종적으로본인부담액전체에대해상한선설정 의료비때문에가정경제에어려움을겪지않도록의료비지출총액상한선을설치하여실질적인의료보장체계정립 - 본인부담의구조조정필요

121 제도의효율적운용을위해중질환중심의입원에대해서는중장기적으로약 80%( 현재약 61.6%) 의보장율을목표로하고외래의경우는약 65%( 현재약 57.8%) 를설정하여필요이상의의료서비스가남용되지않도록제도의건강성고려 국민의동의를얻어서보장성을확대하되의을최우선적으로고려하여재정범위내에서단계적확대 2. 진료비지불제도개편과약제비효율화방안 가. 진료비지불제도개선 1) 현황 현재 GDP 대비국민의료비의비중이 7% 미만이지만의료비증가속도는 OECD 국가중가장높음. 향후양질의의료서비스에대한기대, 급격한인구노령화, 신의료기술의도입등에따라의료비용은지속적으로빠르게증가할것으로예상되는바의료비관리 / 통제의중요성은재론할필요가없음. 현행행위별수가제는다음과같은문제들로인하여자원배분의비효율과지속적인의료비증가를야기하고있음 - 의료제공량과강도증가 - 급여에대한수가통제에따라, 수가통제가없는비급여의증가 - 수많은수가항목간불균형에따라공급자는 margin이높은의료서비스제공 - 진료과별자원배분의왜곡 111 제 4 장 제고방안

122 의료부문의특성상비용결정에있어서소비자보다는공급자요인이더큰영향을미치므로공급자에대한경제적유인이의료비용과의료자원배분에핵심적인영향을미침. 공급자에대한경제적유인을결정하는것은진료비지불제도이므로진료비지불제도의개편없이는나아가의료체계의재정적을담보할수없음. 2) 진료비지불단위포괄화 진료비지불제도의개편은 - 지불단위의포괄화 - 의료비총액에대한관리, 통제를주요방향으로이루어져야함. 세분화된서비스에대해가격을책정하는행위별수가제는개별의료서비스의가격을최적으로책정하기어렵기때문에 ( 현재처럼환산지수에대해계약을체결하는체계에서는의료서비스간상대가치를 112 제고 방안 연구 정확히책정하기어려움 ), 공급자의의료제공행태에있어개별의료서비스항목간왜곡이발생할경제적유인이상존함. 따라서진료비지불단위를포괄화할필요가있음. 일차진료부문에대해서인두제를도입하는것이필요함. 특히인구고령화, 만성질환의증가에따라예방, 포괄적진료, 진료의연속성이중요해지므로주치의등록제를통해일차의료의역할강화가필요함. 주치의등록에참여하는공급자와소비자에게는경제적유인을주는것으로제도도입을시작할수있을것임. 전문적서비스와정책적으로제공을증가시켜야하는서비스에대해서는행위별수가제를병행할수있을것임. DRG 포괄수가제는 1997년시범사업을시작했으나 ( 현재 7개질병군 ), 여전히강제가아닌의료기관의자발적참여에의해제도가시

123 행되고있음. 일부질병군을대상으로하고있고강제적용이아니기때문에제도시행의효과가제한적임. ' 자발적참여 ' 의특성상정작새로운지불제도의적용을받아야하는비효율적인병원은참여하지않는경향이있음 ( 물론수가의수준과구조의문제일수도있겠지만 ). 의료기관의참여역시저조함 (2009년현재종합전문병원은참여하고있지않고, 종합병원의 32%, 병원의 39%, 의원의 80% 가참여 ) 최근일산병원을대상으로실시되고있는신포괄수가제는포괄수가제라기보다는행위별수가제와일당정액제에가깝다고볼수있음. 즉기준재원일수를초과하는실제재원일수에대해일당수가를지불하고, 고가서비스와의사행위에대해서는행위별수가제를지불하고있음. 신포괄수가제가모형으로한일본 DPC의경우지불제도의목적보다는의료제공과정의표준화와임상정보획득을목표로한것임. 신포괄수가제를지지하는입장은이를통해의료제공자의수용성을 높일수있다고하지만과연의료공급자의참여가높아질지여전히불확실함. 또신포괄수가제는행위별수가제와일당정액제의성격이강하므로, 의료공급자의참여가높아진다고하더라도, 자원배분의효율화와비용억제라는포괄수가제의정책목표를달성할수있을지의문임. 3) 의료비총액의관리 나아가의료비총액에대한관리와통제기전을도입해야함. 현재는지출된의료비용에맞춰보험료를조정하는방법이지만, 지불가능한보험료수준과총의료비를결정하고그한도내에서의료비용을억제하는방법으로전환해야함. 113 제 4 장 제고방안

124 총액계약제는의료부문으로투여되는재원을거시적인목표에의해일정기간 ( 연간, 분기별등 ) 의총의료비용을예상하여계약하는제도임. 유럽을비롯한캐나다, 대만, 뉴질랜드등에서시행중. 정해진총액내에서의료서비스의가격 (P) 과양 (Q) 을동시에통제하므로의료비총액의관리나증가속도조절에더효과적임. 의료비총액에대한관리는목표의료비제도 (Expenditure Target, 114 제고 방안 연구 Soft Cap) 를먼저도입해시행하고향후의료비총액상한제 (Expenditure Cap, Hard Cap) 도입을추진하는것이바람직함. 목표의료비제도에서는, 실제의료비가목표의료비를초과할때에는다음해의수가 ( 환산지수 ) 인상을낮출수있음. 의료비총액상한제에서는거시적차원에서총량을제한하고미시적차원의배분에서는공급자단체의역할을증대시킬수있음 ( 예, 독일, 캐나다 ). 의료비총액을효과적으로관리하고공급자상호견제를용이하게하기위해서는지역별로의료비총액을배분하는것이바람직함 ( 예, 대만은 8개지역 ). 의료비총액상한제를도입한대만에서는비협상요소는지수화하고협상요소에대해서는구체적으로협상함. 비협상요소는피보험자의연령및성별구조변화, 임금변화, 의료서비스원가 ( 의약품 / 장비 ) 가격변화, 의료인력의변화, 시설변화, 가입자증가율등임. 협상요소는보험급여범위또는지불항목변화에따른의료비변화, 의료서비스이용및밀집정도의변화, 신의료기술도입에따른영향, 의료서비스효율향상정도, 급여범위변화, 소비자지불의사, 보건의료전반의정책변화에따른영향등. 성공적으로진료비지불제도를개편하기위해서는의료기관간역할정립, 비급여의축소를위해노력해야함.

125 4) 의료기관계약제 요양기관 ( 의료기관 ) 강제지정제도는보험자가의료비용과질을효과적으로관리하는데한계를야기하고오히려진료비지불제도의개편에장애가됨. 지정제에서는보험자가시장지배력을활용하기도어렵고의료비억제를위해공급자의행태를변화시키기도어려운실정임. 보험자가제시하는진료비지불제도와수가를수용하지않는공급자에게제도에참여하지않을 option을허용하는것이계약의원리에부합함. 외국의경우에도강제지정제도를채택하는사례가없음. 나아가현재는공급부족을우려했던초기의상황과다르고오히려공급감소가필요한상황임. 급여와비급여의혼합진료가가능한상황이므로공급자입장에서도굳이과계약을하지않을유인이강하지않음. 성형등이 미기존에으로부터의수입이미미했던일부진료과의일부의료공급자는계약을하지않을가능성도있음. 소비자역시과계약을체결하지않은공급자를이용해, 의혜택을전혀받지않고본인부담과민간보험만으로진료비를지급할유인이거의없음. 물론모든사람이에의무적으로가입한다는현재체계는유지된다는전제임. 나. 약제비절감 1) 현황 115 제 4 장 제고방안 국민의료비용중약제비비중 22.5% 로서 (2010 년 ) OECD 국가평 균 14.3% 보다훨씬높음. 지금까지다양한정책이도입되었지만

126 여전히약제비증가가가파르고이는인구노령화에의해더욱가속화될것임 (65세이상노인일인당약제비는 64세이하인구의일인당약제비의 4.8배 ). 경제성평가에기반한선별등재 (positive listing), 기등재의약품목록정비, 시장형실거래가 ( 상한가격과실제청구금액차이의 70% 지급 ), 리베이트쌍벌제, 가격- 사용량연계 ( 제약회사와약가협상시예상사용량을책정하고이를 30% 초과시가격재협상, 인하 ) 등다양한정책이도입되었음. 약제비는사용량과가격에의해결정되는데, 사용량은단순한양뿐아니라 mix( 예, 비싼오리지날약, 값싼제네릭 ( 복제 ) 약 ) 에의해결정됨. 우리나라에서는처방건당약품품목수가많고 (2010년현재 4.04개 ), 또최고가약이나고가제네릭약의사용이많음. 심사평가원자료에의하면 2005년기준급성상기도감염의처방건당약품목수는한국 4.73, 미국 1.61, 독일 1.71, 이태리 1.61, 호주 1.33, 스 116 제고 방안 연구 페인 1.78, 스위스 2.08, 일본 2.20, 영국 2.58, 프랑스 3.44 임. 따라서가격을낮추는것과함께, 사용량을감소시키고나아가저렴한제너릭약의사용을증가시켜야함. 약제비절감을위해서는의료공급자, 제약산업 ( 유통포함 ), 소비자모두에대한정책이필요함. 가 ) 의료공급자 의료공급자는처방의약품의사용 ( 사용량, mix) 에있어서실제적으로중요한영향을미침. 약제비목표제를도입하여실제총약제비가목표를초과할경우다음해의수가 ( 환산지수 ) 인상을낮추는장치가필요함. 또약품비절감의일정부분을인센티브로지급하는처방총액절감인센티브제시범사업을확대할필요가있음.

127 약제비에있어서외래에비해입원의비중이낮기는하지만, 포괄수가제도와같은진료비지불제도의포괄화는불필요한약품의사용을억제하는데크게기여할것임. 상품명처방이아닌성분명처방은약제비절감에도움이될것이나처방자인의료공급자의반대에의해시행되지못하고있는실정임. 의료공급자에게도비용- 효과적인제너릭에대한정보를제공하고또본인의처방행태를동료들과비교할수있도록 feedback을줄필요가있음. 제너릭대체조제의활성화도필요함. 나아가비처방일반의약품 (OTC) 의가격경쟁을촉진하기위해일반의약품의수퍼마켓판매를허용하는것도필요함. 나 ) 제약산업 약가의인하가필요함. 신약의경우경제성평가 (fourth hurdle) 를 통해급여여부를결정하고 ( 심사평가원 ), 급여대상의약품에대해제약회사와약가협상을통해상한금액을결정함 ( 건보공단 ). 선별등재와가격협상의도입으로인해가격수준이낮아진것은사실이지만, 현재의수준이낮다고보기는여전히어려움. 신기술과신약의도입이비교적빠른우리나라의현실때문에외국과의신약가격비교가쉽지않음. 최근의연구 ( 권순만등, 2010) 에의하면선진국에비해우리나라의제네릭약가가높은편임 ( 구매력지수를고려했을때 OECD 16개국중미국을제외한다른나라들보다제네릭약가가높음 ). 위연구에서는또우리나라에서는비교적고가의제네릭이주로사용되고있다는것도보여줌. 또제약산업의진입과퇴출행태를보더라도의약품가격이결코낮다고보기어려움. 117 제 4 장 제고방안

128 제네릭약가의절대적인수준뿐아니라오리지날약가와제네릭약가의차이는의약품사용 mix 에중요한영향을미침. 현재는특허가만료되면오리지널약가를 80% 로인하하고, 1-5번째진입하는복제약은오리지널약가의 85% 로가격이책정됨 ( 가격인하전오리지널약가의 68%). 의약품생산의특성상한계생산비용은매우낮으므로, 오리지널약에대한높은가격은연구개발에대한보상의비중이높음. 따라서오리지널약에비해연구개발의비중이훨씬낮은제네릭약의가격은충분히낮추어야함. 제네릭의약품을생산하는기업이주로국내기업이다보니, 약가인하가국내제약산업에부정적인영향을미친다는우려가존재함. 하지만높은약가는오히려한계제약기업의퇴출을막아서오히려제약산업의경쟁력을약화시키고, 양질의제품보다는리베이트로생존하는기업들이존재하게됨. 연구개발능력이있는소수의제약기업이생존하는것이오히려제약산업의전반적인경쟁력을높이는 118 제고 방안 연구 길임. 나아가생물학적동등성과복제약품질관리를강화하여공급자와소비자가제너릭약에대해긍정적인인식을갖도록해야함. 다 ) 소비자 일반적으로는의료부문의소비자무지현상때문에소비자에대한비용부담은비용절감과자원배분의효율성등의소기목적을달성하기어려운경우가많음. 하지만비교적소비자무지의정도가낮은경증질환에대해소비자에대한경제적유인의도입이필요함. 즉소비자본인부담을차별화하여, 제네릭대비가격이높은오리지날의약품에대해환자본인

129 부담을높여야함 ( 참조가격제 : reference pricing). 제네릭약가의인하를통해제네릭의약품의사용을높이기위해서는, 약가의인하가실제적으로소비자가지불하는본인부담의차이로귀결될수있도록본인부담을조정하는것이효과적임. 나아가소비자에대한홍보, 정보제공을강화하여비용- 효과적인의약품을선택하는데도움을주어야함. 또의료공급자가소비자에게주어진질환의치료에있어서대안이되는몇가지의약품의비용과효과에대해충분히설명하도록의무화하여소비자가 informed choice를할수있도록하여야함. 3. 지출구조효율화방안 가. 의을위한재정시스템의개혁방안 개혁의기본방향 - 의측면에서볼때우리나라의은재원마련측면에서상당히불투명한상태에놓여있음. - 이러한상황에서사회적약자에대해서는국가의책임을보다강화해나가되지불능력이있는계층에대해서는현재보다개인책임을강조하여궁극적으로 사회적책임과개인책임의조화 원칙하에최대한재원구조를다양화해나가는것이필요함. - 즉, 완벽한보건의료안전망을토대로민간의자발적기여를조화시킨국민건강스펙트럼구축 이필요함 ( 그림 1). - 완벽한보건의료안전망을토대로민간의자발적기여를조화시킨국민건강스펙트럼구축 이라는목표는다음과같은네가지함의를담고있음. 119 제 4 장 제고방안

130 1) 첫째, 건강취약계층에게는필수적인의료서비스를완전보장수준으로제공하고, 그외계층구성원에게는자발적기여를토대로한양질의보건의료서비스를제공한다는원칙을가지고보건의료정책을추진하고자함. 2) 둘째, 국민소비수준이크게향상되면서최소한의필수의료서비스에대한요구뿐만아니라양질의의료서비스에대한요구도늘어나고있어민간의자율적참여가이루어질수있는환경조성을도모함. 3) 셋째, 규제정책으로민간의료시장을위축시키기보다는보다효율적으로재정을운영하고이러한재정운영으로추가적으로마련한자금은취약계층을위해활용할수있도록함으로써형평성과효율성을동시에제고함. 4) 넷째, 건강에대한재원투입을사후적이고단기적인치료중심의패러다임에서사전적이고장기적인예방중심패러다임을 120 도모함. 제고 방안 연구

131 그림 4-6 재정시스템의기본개혁방안 이를위한재원조달의기본철학 (financing philosophy) 은 사회적책임과개인책임의조화 로요약될수있음 ( 그림 2) 그림 4-7 재정재원조달의기본철학 제 4 장 제고방안

132 합리적개혁방안 - 재정의합리적개혁을이루기위해서는다음과같은 변화가필요할것으로사료됨 ( 그림 3) 그림 4-8 재정의합리적개혁방안모형 122 제고 방안 연구 - 그림 3에서제시된방안을요약하면사회보험제도의근간을유지하면서다양한재원마련기전이융합된방식을고려하고있음. 즉, 지불능력이있는중산층이상에게는기존의사회보험과는별도로실손형중심으로설계된보충형민간보험을선택할수있도록하여개인책임을더한재원마련기전을갖추도록함

133 - 차상위계층등취약계층에게는중증질환으로입원할경우사회보험외에조세와기업, 개인의기부등을주요재원으로하는 의료안전기금 을신설해보다더국가의책임을강화하는체계로설명될수있음 - 의료안전기금 은적절한재원의확보를통해저리의대출시스템을전제로구축한다면기존의의료급여제도와는차별화된사회안전망을구축해낼수있을것으로판단됨. 이와는별도로현재경제적약자에게제공되고있는의료급여제도는장기적으로는시스템에포함되어야하나재원의변화추이등을면밀하게관찰해가며신중하게접근해야할것임 - 감기등경증환자의과도한외래이용으로인한비용의낭비요소는단기적으로는소득계층별일정액공제제 (deductible) 등의정책방향이제시될수있으나장기적으로는의료저축제도 (Medical Saving Account) 등을도입하여개인의책임영 역하에두되, 노인이나어린이를포함한경제적약자계층은현재와같은사회보험방식으로보장하는방식을고려해볼수있을것임나. 지출구조효율화방안 1) 보건의료기관간기능재정립가 ) 수도권의료자원의집중화개선 123 제 4 장 제고방안 현황및문제점 - 서울의병상증가수준이다른지역을압도함 - 서울지역내에서도 Big 4 로의환자쏠림현상이심해지고있음.

134 - 의사등의의료인력역시지역간불균형이심함 즉, 의료자원의집중화현상이대형종합병원중심으로이동하고있고그가운데서도수도권대형병원위주로쏠림현상이심화되고있음 ( 윤석준, 2010) 개선방안 - 중앙정부와지방자치단체의실질적인관리수단확보가필요함 - 중앙정부의지방및농어촌지역의료자원수준향상을위한지원확대가필요함 - 구체적으로는다음과같은방안의시행이필요함 1) 첫째, 수도권의료자원 ( 병상, 고가의료장비중심 ) 의모니터링및총량규제 2) 둘째, 전국적인의료인력대상집중화된모니터링시스템가동 3) 셋째, 지역거점도시종합병원의전문진료센터화 ( 심뇌혈관등응급의료기능중심 ) 유도 124 제고 방안 연구 4) 넷째, 상급병원외래이용시본인부담금인상 ( 경증환자의경우 ) 5) 다섯째, 일차의료담당의원의만성질환지속치료율에따른관리료인상등의인센티브를활용한파수꾼역할강화 - 수도권의료자원의총량규제는극단적인조치이기는하나현재상황에서가장시급한정책으로판단됨 - 수도권공장신증설규제정책과비교해보면최근까지역차별이라는논란이있기는하지만충청권등비수도권의개발을촉진시킨측면이있는것은엄연한사실임. 따라서단기적으로이제도를유지해가며모니터링을해본후추가대책을고민할시기임

135 - 문제는총수가아니라지역적균형분포임을고려한다면집중화된모니터링시스템을가동해해당전문인력및자치단체에실시간정보를알려주고필요하면중앙정부가개입하는지혜가필요할것으로사료됨 - 수도권의료자원의총량규제와더불어지속가능한의료체계를위해서는지역거점도시의료자원 ( 특히종합병원급병원 ) 의전문화가반드시필요함. 이것은의원에서진료받던환자가대도시종합병원외래를방문하면거리가아무리멀어도되돌아오지않는현상과직결되기때문임 - 이밖에도상급병원에경증환자가외래이용할경우본인부담금을인상하고동시에의원에만성질환환자의지속치료율이유지될경우만성질환관리료인상및해당환자는건강포인트제를통해인센티브를제공하는정책이지속된다면현재의수도권집중화현상이다소완화되면서 1차의료를담당 하는의원도제기능을갖출계기를만들수있을것으로사료됨나 ) 일차의료강화제도도입 ( 선택의원제 / 건강관리의사제 ) 일차의료강화제도도입의당위성 - 문지기 (gatekeeper) 기능을통해의료비지출절감뿐아니라의료전달체계의정상화와보장성강화를동시에노릴수있음 - 오래전부터주치의제도의도입의필요성이제기되었고현재의소모적인재정구조하에서는그필요성이더커지는것이사실임. - 그러나엄격한주치의제도도입이가져오는의료공급체계의혼란등에대한우려등으로인해그간당위성을넘어서지못 125 제 4 장 제고방안

136 하고있었음. - 최근에는건강관리의사제도, 선택의원제도등명칭과내용은조금다르나같은목적과방향을가진이러한제도들의실천전략들이구체적으로개발되고있음 일차의료강화제도의기본방향 - 정부가추진중인선택의원제의내용과절차를명확히할필요가있음 1) 선택의원제도입에대한논란들의많은부분은본방안의정확한실체가구체적으로제시되지못하였기때문으로판단됨 2) 이해당사자들, 특히의료공급자들의설득에있어보다진정성있는노력이필요할것으로보임 - 제도참여여부를자율적으로선택하며의료비지출절감에대한인센티브를의료공급자나이용자모두에게제공하도록함 1) 특히의료공급자들의참여가절대적으로필요한상황에서이 126 제고 방안 연구 들의참여를제고할수있는실질적인인센티브가제공되어야할것임 - 일차의료의의사는경증및만성질환, 생활습관질환등에대해진료서비스를제공하고생활습관개선에초점을맞춘건강증진및만성질환의예방서비스를제공하게함 2) 보험자중심의건강증진사업의활성화 재정관점에서의만성질환의규모와관리의필요성 년성인사망원인중심 뇌혈관계질환으로인한사망자가전체의 25% 를차지함 ( 통계청, 2009) 년도에는고혈압, 당뇨병으로인한진료비가각각 1,2위

137 를차지했고 2002년도에비해환자수는 1.7배증가했으나진료비증가율은 7.8배에이르러악화의주요원인으로작용하고있음 ( 임은실등, 2009) - 심 뇌혈관계질환으로인한조기사망자의 80% 는적정관리를통해예방이가능함 (WHO, 2005) 따라서심 뇌혈관계질환을비롯한만성질환의예방에초점을둔건강증진사업의활성화는장기적으로의료비절감의효과가매우클것으로기대됨 일본의건강증진사업의내용과시사점 년 4월부터생활습관병대책에중점을두는특정검진및특정보건지도가도입되었으며 ( 그림 4), 보험자의실시의무및경제적인센티브부여를법에포함하여예방영역에대한보험자역할을강화하였음 그림 4-9 일본건강검진사업의목표 ( 출처 : 이정수, 2008) 대상자는 40-74세의의료보험가입자 5,600만명이며보건지도대상자는이중의 34% 인 2천만명임 - 특정검진은대사증후군 (metabolic syndrome) 환자의발견에초점을맞추었는데대사증후군이란고혈압, 고혈당, 지질이상 제 4 장 제고방안

138 같은생활습관병의위험인자를함께가지고있는상태로서적절한중재가이루어진다면생활습관병의예방효과가매우큰전략적인질병전상태임 - 대사증후군으로분류되거나추후에대사증후군으로발전할가능성이있는대상에게 ( 보건지도대상자 ) 맞춤형예방서비스를제공하고사후관리체계를운영함 ( 그림 5) 그림 4-10 일본건강검진 / 보건지도의흐름 ( 출처 : 이정수, 2008) 128 제고 방안 연구 일본의이러한전략적인건강증진사업은보험자주도및국가단위로시행되고있어이로인한국민건강향상및국민의료비절감효과가매우클것으로판단되며우리나라도이와같은사업의전면적인도입이필요함 - 우리나라에서도 2009년부터서울시에서보건소중심으로이와유사한대사증후군관리사업을진행하고있으며여러지역에서만성질환관리사업을실시하고있음 - 그러나국가단위및보험자주도의프로그램이개발되지않

139 아실질적인비용절감을기대할수있는전국민대상의관리사업의개발과도입이필요함 우리나라국가검진사후관리현황및문제점 - 우리나라는 2004년부터건강검진결과이상소견을받은유소견자를대상으로건강정보제공과유선및방문상담을통하여건강검진의효율을높이고궁극적으로국민건강수준을향상시키는것을목적으로건강검진사후관리프로그램을실시하고있으며 2009년부터는일반건강검진을심뇌혈관질환으로집중시켰음 - 그러나검진사후관리의내용과실효성에대한다음과같은문제들로인해검진의목표인심뇌혈관질환의예방효과가매우적은것으로나타났으며 ( 박민정등, 2010), 특히지역사회연계를활용한실효성있는사후관리체계의부족이지적됨 1) 전문인력의부족으로인한전문성한계 2) 건강검진사후관리대상자선정과분류의불명확성 3) 낮은검진사후관리율 4) 비효율적인검진사후관리방법 5) 일원화되지않은검진사후관리수행체계 6) 양적 / 질적검진사후관리평가체계미흡 7) 지역사회연계를통한검진사후관리체계부족 따라서사후관리를통해보험재정악화의주요원인인생활습관질환의효과적인예방을위해서는지역사회자원과연계된근거 -중심적인사후관리프로그램매뉴얼과프로그램의효과를평가할평가체계 129 제 4 장 제고방안 의개발이시급함

140 국가검진사후관리매뉴얼개발의기본방향 - 집중과선택의원칙및비용- 효과성을고려하여사후관리대상을선정하고전체대상규모를예측함 1) 재정상황을고려할때대사증후군에해당되는수검자만을사후관리대상으로선정하는것이바람직해보임 - 유질환자 ( 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증등 ) 및유소견자 ( 대사증후군등 ) 각각에대해누가 ( 담당인력 ), 무엇을 ( 구체적인지침 ), 어떻게 ( 중재안제공방식 ) 사후관리할것인지에대한구체적인지침을개발함 - 유질환자에대한지침개발 1) 확진및치료를위한절차를표준화및단순화시켜이에대한순응율을극대화하며유질환자의질병인지율과치료시도율, 질병관리율에따라절차의차별성을모색해야함 2) 이과정은행정절차중심으로국민공단의주도적인 130 제고 방안 연구 역할이필요함 - 유소견자에대한지침개발 1) 유소견자는사후관리의핵심대상으로각세부대상에대한구체적인관리방안을마련해야함 2) 국내외사후관리현행지침, 각임상학회에서개발한중재지침고찰과문헌고찰을통해근거- 중심적인중재안을선별한후이들에대한경제성평가고찰을통해국내상황에맞는사후관리매뉴얼을개발함 3) 개발된지침의효과를극대화하기위해서는지역사회자원의활용과연계가필수적임. 즉, 공단, 보건소, 지자체, 건강증진센터, 개원가등이유기적으로연계된지침의개발이필요함

141 국가검진사후관리사업의평가체계개발 - 사후관리가실제로기능하고있으며이것이국가검진의목표즉, 국민건강향상에기여하는지를평가하기위해서는다각도의평가지표를통한평가체계의개발이필요함 - 평가체계에포함되어야할필수지표는지표생성의방법과특성에따라다음의두가지범주로나눌수있음 ( 그림 6) 1) 행정자료를통해파악할수있는지표 양적지표 (quantitative indicator) 로서사후관리대상자전체집단의관련질병발생율변화, 사망률변화, 2차검진율, 진료비변화등 이범주의지표들은전체검진자료데이터베이스를활용하여해당자료를추출하면가능한지표임 2) 개발하여야할지표 질적지표 (qualitative indicator) 로서사후관리대상자개개 인의건강수준변화율, 생활습관변화율, 치료율등 건강수준변화율을파악하기위해서는사후관리대상자들을추적관찰하여이들의 BMI, 혈압, 혈당, 콜레스테롤측정할필요가있음 생활습관변화율을파악하기위해서는심뇌혈관질환의위험요인 (risk factor) 로알려진음주습관, 흡연습관, 운동습관, 식생활습관, 체중관리습관등의변화를측정할수있는기존의개발된도구들을활용하면됨 131 제 4 장 제고방안

142 그림 4-11 국가검진사후관리효과평가필수지표 4. 보험료부과체계개편방향 132 제고 방안 연구 가. 개편의기본원칙 - 전국민적차원의형평성을확보하기위하여직장소득자와지역소득자의구분이없는통합된보험료부과체계수립 - 사회연대성에기초 - 국민의수용성고려 - 보험료부과의합리성과행정편의성확보나. 개편방향 새로운보험료부과체계 - 1 단계 ( 단기 ) 에서는현행부과체계문제점중일부를해결하는

143 차원에서접근하되최종부과체계를감안하여중간적인역할을할수있도록설계 - 2단계 ( 중장기 ) 부과체계에서는전국민대상단일부과체계개발 부과요소의선택 - 단기 : 직장가입자의부담능력을현행임금소득에서금융소득, 연금소득, 양도소득등기타다른소득까지확장 지역가입자는과세소득 500만원이하세대에게 2중으로사용되었던재산을한번만사용하되부과요소로계속활용 자동차는부담능력을나타내는지표로적절치않으므로제외 현재사용되고있는성과연령을기본보험료형태로전환 - 중장기 : 단일부과체계적용을위해소득기준의부과체계와소득외기본보험료등기타요소 ( 예 : 재산 ) 의도입여부검토 소득기준부과체계에서 : 모든소득을망라하여사용함으로써부담능력을그대로반영 소득파악의한계를보완할방법으로소득외에기본보험료도입검토 부과체계개편방향 - 단기 : 직장 피부양자자격조건을엄격하게적용하여무임승차를최소화 직장가입자의형제, 자매에적용되고있는피부양자인정기준강화 : 형제자매전체를직장가입자피부양자에서제외 소득있는피부양자를피보험자로전환 : 사업장등록과상관없이모든소득의합이최저생계비기준이상이면피부양자에서제외 연금소득, 금융소득, 임대소득, 사업소득등직장가입자의기타소득에도보험료부과 133 제 4 장 제고방안

144 - 단기 : 지역 자동차를부과요소에서제외 지역부과체계단순화 ; 두번사용되고있는재산요소를통합 개인별부과점수를구분하여세대분리등에따른민원에대비 ; 이를위해현행성, 연령을기준으로기본보험료신설 기본보험료신설시경제활동능력이없는 20세미만아동제외 역진성개선 지역부과체계에서 500만원기준선폐지 평가소득개념을폐지하고과세소득기준으로부과 일정기준이하의전월세 ( 예 : 1,000만원이하 ) 는부과과표에서제외 재산에대한부과비중인하 134 제고 방안 연구 - 중장기 기본보험료와소득기준단일보험료부과체계도입 특수직역자영자약 1백만 ( 가구원까지포함하면약 2백 5 십만명 ) 명, 5인미만자영자중약 7십만명 9) ( 가구원까지포함하면약 1백 8십만명 ) 등을직장가입자로전환 단일부과체계는기본보험료와모든부담능력을포함하여총소득을기준으로부과 단일부과체계적용방안 : 임금소득및 1인당정액기본보험료형태로부과한다. 보험료의 50% 는현행처럼사용자가임금수준에따라원천납부하고나머지 50% 는세대원수에따른기본보험료와임 9) 현재 5 인미만사업장종사자중국민연금과고용보험에가입되어있지않은계층약 70 만명에대해 2012 년부터보험료지원을통해사회보험에가입할수있도록추진중임.

145 금과그외기타소득수준에따라납부 따라서사용자에대한보험료율과근로자에대한보험료율이달리적용됨. 소득이없는자는소득기준부과대상에서제외하고기본보험료만부담 기본보험료는 18세이하아동을제외하고연령에상관없이동일액을적용하여모든적용대상자가피보험자자격획득 (65세이상노인의경우일반인기본보험료의 50% 를적용할수도있음.) 사용자부담분은원천징수하고피보험자에대해서는개인별보험료를산정하나세대별합산부과고지 5. 재정확충방안 가. 재정조달구조의개편 135 료율의인상 - OECD 제국의평균보험료율 (10%) 과일본의료율 (8.1%) 과비교하여도임금소득의 5.64%(2011) 인우리나라의보험료율은인상시킬여지가있다하겠음. 재정조달구조의개편 - OECD의권고 : 재정에서조세수입특히간접세의비중을늘리라는것임 - 프랑스의사례를벤치마킹하여궁극적으로한계료율을초과하는급여비지출은소비세등의간접세수입으로충당하는방안을구상할필요가있으며보험료와조세수입의 제 4 장 제고방안

146 이원적인재정조달구조로의개혁을고려하여야할것임. 나. 부과체계개선을통한추가재원확보 1) 피부양자인정기준개선 형제자매피부양자제외 - 형제, 자매는기본적으로독립적인생활이가능하므로전체적으로피부양자요건에서제외하는것이타당하나현실적으로행정측면을고려하여단계적접근 재산보유자피부양자제외 - 피부양자중일정규모이상의고액재산보유자는경제적부담능력이있는것으로판단되므로보험료를부담하는것이사회보험원리에부합 136 제고 방안 연구 - 재산으로부터발생한소득이보험료부과대상에포함되면재산자체를부과요소로활용하는것은적절치않은것으로판단됨 : 따라서재산으로부터발생한소득이보험료부과대상에포함될때까지한시적으로적용 2) 임금소득이외의소득에대한보험료부과 연금소득, 금융소득, 양도소득등종합소득에대해료부과 - 사회보험체계를유지하는거의모든나라에서연금소득을부과기준에포함하고있음. ( 프랑스, 일본, 독일, 네델란드등 ) - 임금소득은총소득의약 59% 를점하고있으므로현행부과체계는전체부담능력중약 41% 를누락하고있음.

147 - 따라서전체소득을포괄하여부과할필요 다. 목적세 (Sin Tax, 건강위해세 ) 의신설및기존담배부담금의인상 1) 목적세신설및담배부담금인상의정당성 국민공단재정확보 - 안정적인재원확보는관련정책효과의극대화를위해필수적인사항이므로특별회계나목적세등을통한세입과세출의효율적인연계가필요함. 건강증진효과 (Health Promotion Effect) - 목적세 ( 또는건강위해세 ) 부과를통해서재원확보이외에, 담배, 주류, 휘발유등건강위해요소에대한목적세부과는이들제품의가격을상승하게하고이로인해건강위해요소에대한 소비량이감소하여그에상응하는건강증진효과가있을것으로예상할수있음 건강증진효과분석경로 - 건강증진효과의분석경로는다음의 [ 그림 4-1] 과같음 137 제 4 장 제고방안

148 그림 4-12 건강증진효과 (HPE) 분석경로 가격탄력성 사망률에대한영향 (Marginal effect) 조기사망의소득손실액 담배부담금인상 주류에대한목적세신설 화석연료에대한목적세신설 담배수요량감소 주류수요량감소 휘발류수요량감소 흡연으로인한사망률감소 음주로인한사망률감소 대기오염으로인한사망률감소 건강증진효과 (HPE) 2) 담배부담금인상및목적세부과를통한세수액예측 이하에서는담배부담금인상률및주류혹은휘발유에부과하는목 적세의세율을단위세율, 즉 1% 로했을때의세수예측액을구함. 138 제고 방안 연구 - 담배가격 1% 상승에따른세수예측액은다음과같이추정함 총담배부담금수입을현재담배 1갑당담배부담금인 354 원으로나누어 2006년과 2008년의총담배소비량을각각구함. 담배부담금인상을통해예상되는담배수요량의감소는선행연구결과를이용하고, 예상되는담배수요량의감소분을감안한예상담배수요량을구하여세수를예측함. 담배가격이 1% 상승했을때, 가격탄성치에따라차이가있지만 2008년기준으로최소 712억원, 최대 722억원의세수를예측할수있음. 주류에대한목적세또는부담금부과에따른세수예측액은다음과같음.

149 - 주류의경우, 우리나라전체주류출고량의약 98% 를차지하는희석식소주, 맥주, 위스키만을고려하고, 이들주종의소비량을각주종의가중치로활용하여가중평균가격을계산함. - 선행연구에서추정한주류의가격탄성치를이용하여가중평균주류가격의 1% 목적세부과에따른예상주류소비량을구함. - 주류가격이 1% 상승했을때, 가격탄력성에따라차이가있지만 2008년기준으로최소 768억원, 최대 782억원의세수를예측할수있음. 휘발유에대한목적세부과에따른세수예측액은다음과같음 - 한국석유공사에서제공하는연평균휘발유가격과휘발유국내소비량을이용함. - 선행연구의휘발유가격탄력성을이용하여휘발유가격의 1% 에해당하는목적세부과로인해예상할수있는휘발유소비 량의감소분을감안하여목적세부과이후예상휘발유소비량을구함. - 휘발유가격이 1% 상승했을때, 준용한가격탄성치에따라차이가있지만 2008년기준으로최소 1,682억원, 최대 1,686 억원의세수를예측할수있음. 소결 - 담배부담금의인상율과주류및휘발유에대한목적세를 1% 로했을경우의종합적인세수예측액은다음과같음. 담배, 주류, 휘발유가격 1% 인상에따른세수예측액은각각의탄력성에따라차이가있으나 2008년도기준으로최소 3,162억원, 최대 3,196억원임. 139 제 4 장 제고방안

150 - 위세수예측액은담배, 주류및휘발유등의위해요인에대한부담금인상혹은목적세부과와관련된비율을 1% 로가정하고구한것임. - 그런데 2004년에시행된담배부담금인상률이 25% 이었음을감안할때, 만일이정도수준의담배부담금인상이이루어진다면이로인해예상할수있는세수액이대략최소 1조 7,800억원 (=712억원 25), 최대 1조 8,041억원 (=721억원 25) 으로예상됨 년건보재정의당기손실금액이 1조 3,667억원이었음을감안하면, 앞서구한담배부담금인상으로인한예상세수액과주류및휘발유에대한목적세부과로인한세수액까지고려한다면담배부담금인상및목적세부과가건보재정에미칠긍정적인영향은상당부분존재한다고사료됨. - 이상의추정방법이외에주류에대해서는 2009년주세수입 140 제고 방안 연구 (2.7조원) 에부가세 (Surtax) 를부과하는방식으로세수를추정할수있음. - 휘발유에대해서도 2009년교통세수입 (10조원) 에부가세 ( 예를들어 10%) 를부과하는방식으로세수를추정할수있음. 3) 기타로또, 갬블링, 청량음료, 스넥, Fast Food 등에도건강위해세를부과하여재정수입을확대할수있음.

151 라. 소비세 ( 부가가치세 ) 인상을통한건강보장세의신설 표 4-10 연도별간접세징수추이 세목 간접세 부가가치세 특별소비세 ( 개별소비세 ) 주세 증권거래세 교통세 ( 교통, 에너지, 환경세 ) ( 단위 : 10 억원 ) 담배부담금 ,352 23,212 2,985 1,963 2,736 8, ,081 25,835 3,634 2,468 1,798 10, ,606 31,609 4,288 2,655 2,036 9, ,522 33,447 4,733 2,734 1,607 10, ,043 34,572 4,574 2,595 1,302 10, ,490 36,119 4,400 2,601 2,371 10, ,931 38,093 4,903 2,409 2,565 9, ,834 40,942 5,161 2,262 3,469 11, ,936 43,820 4,499 2,829 2,788 11,909 1, ,932 46,992 3,642 2,764 3,534 10,092 1,026 자료 : 국세청 위에서논한보험료부과체계의개선, 국고지원방식의개선및담배등에대한부담금부과등을통해서도폭증하는급여비의앙등을따라잡지못하면보험료인상에는한계가있기때문에궁극적으로는부가가치세율인상 ( 또는부가가치세에 Surtax를부과하는방식 ) 을통한가칭건강보장세를신설하여충당할수밖에없음. 2009년을기준으로할때부가가치세율을 1%p 올릴경우약 4조 7 천억원의세수증대를기할수있는바약 2%p의부가가체세율인상에더해서각종목적세수입액을합할경우의재정안정을기할수있을것으로사료됨. 141 제 4 장 제고방안

152 표 4-11 재원으로서의보험료와소비세비교 구 분 료 소비세 ( 건강위해세, 부가가치세등 ) - 소비는실질소득의합리적지표이 보험료부담의형평성 - 직장과지역의 2원화된부과방식으로인한직역간형평성논란 므로소득파악이어려운지역의보험료부담의형평성논란불식가능 징수비용 - 자영자소득파악과징수에노력 - 국세청에서징수하여건보공단으과비용과다소요로이기하면되니까행정비용절감 누진성 - 보험료는상한이있고정률이기에보험료보다소비세가더누진적임 ( 성명재 *, 2002) 기업의국제경쟁력 정규고용에의효과 - 기업은직장보험료의절반부담 - 보험관리인력소요 - 정규고용이되면사회보험료를납부해야하기에사회보험은정규고용을 8~10% 낮춤 (Wagstaff, 2009) - 보험료부담도없고보험관리인력도불필요해져서기업의경쟁력제고 - 소비세를통한재정충당으로정규고용으로의전환이가속될수있음 고용 - 고용에부정적영향 - 고용에대한부정적영향이비교적적음 조세저항 - 보험료인상에대한조세저항가능 - 조세저항회피용이 * 주 : 성명재, 조세정책의소득재분배효과분석에관한연구, 한국조세연구원, 제고 방안 연구

153 참고문헌 강길원, DRG 지불제도의문제점과개선방향, 건강보장정책 2010 ; 9(1) : 강길원, 신포괄수가제도입방향, 대한임상보험의학회지 2010 ; 5(1) : 공단, 통계연보, 각연도공단 / 가톨릭대학교의과대학, 만성질환단골의사제도시행방안연구, 2009 공단, 건강보장선진화를위한미래전략, 2010 공단, 건강보장선진화위원회정책자료집, 2010 공단, 2009년보험료부담대비급여비현황분석, 2010 공단, 현황, 각년도공단, 재정현황, 각년도공단, 주요통계, 각년도공단, 통계분석자료집, 2010 공단, 2008년환자진료비실태조사, 2010 심사평가원, 2009하반기약제급여적정성평가추구관리결과, 심사평가원 (2010). HIRA 정책동향, 제4 권 1호국가통계포털, 권순만, 의료비총액예산제에관한시론, 보건경제연구, 제5 권, 한국보건경제학회, 권용진 (2010) 노인장기요양보험의연계문제와통합적케어구축방안. 143 참고문헌