고객권리안내문 금융서비스이용범위 신한생명은고객님의개인신용정보처리동의목적범위 ( 금융거래설정 / 유지여부판단, 고객동의사항등 ) 내에서최소한의정보만수집, 이용하고있습니다. 고객님께서는상품소개목적등의동의여부와관계없이금융거래체결및해당금융서비스를이용하실수있습니다. 다만, 제휴

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1 고객에게드리는감사의인사말씀 먼저, 변함없는신뢰와성원을보내주신고객여러분께 진심으로깊은감사의말씀을드립니다. 신한생명은대한민국을대표하는신한금융그룹의일원으로서 Total 금융Network를기반으로고객님의니즈에최적화된다양한상품과선진보험서비스를제공함으로써고객님의성공을위해최선을다해왔습니다. 나아가보험을따뜻한세상을만들겠다는 " 따뜻한보험 " 실천을통해, 보험본연의가치를전달하고, 고객님의꿈과행복을실현하고자노력하고있습니다. 그리고고객가치를최우선시하는 ' 고객만족경영 ' 을실천하고, ' 나눔과상생 ' 을통해소외된이웃에게힘이되며, 우리사회의발전에기여하는공의로운회사가되기위해더욱노력하겠습니다. 앞으로도고객님의변함없는성원을부탁드리며, 늘건강과행복이가득하시길기원합니다.

2 고객권리안내문 금융서비스이용범위 신한생명은고객님의개인신용정보처리동의목적범위 ( 금융거래설정 / 유지여부판단, 고객동의사항등 ) 내에서최소한의정보만수집, 이용하고있습니다. 고객님께서는상품소개목적등의동의여부와관계없이금융거래체결및해당금융서비스를이용하실수있습니다. 다만, 제휴, 마케팅또는신한금융그룹사등에정보제공동의를하지않으실경우, 제휴또는부가서비스, 신상품안내등은제공받지못할수도있습니다. 신용정보의이용및보호에관한법률 상의고객권리 고객님께서는관계법령에따라아래와같은권리를가집니다. 가. 신용정보이용및제공사실의조회 ( 법제 35 조 ) - 고객님께서는홈페이지 ( 를통해고객님의개인신용정보의이용및제공사실을 조회할수있습니다. 나. 금융거래거절근거신용정보의고지요구 ( 법제36조 ) - 고객님께서는신용정보집중기관, 신용조회회사등으로부터제공받은개인신용정보를통해신한생명과고객님과의금융거래관계설정의거절이나중지의근거가된신용정보및해당신용정보를제공한신용정보집중기관, 신용조회회사의명칭, 주소, 연락처등을고지해줄것을신한생명에요구할수있습니다. ( 신용정보집중기관및신용조회회사는금융거래관계의설정을거절하거나중지하도록결정하지는않습니다.) 또한신용정보집중기관및신용조회회사로부터제공받은정보외에다른정보를함께사용하였을경우에는그사실및그다른정보에대해고지요구를하실수있습니다. 다. 개인신용정보제공 이용동의철회 ( 법제37조 ) - 고객님께서는신용도등을평가하기위한목적외의목적으로행한개인신용정보제공동의를철회할수있습니다. 다만, 동의를철회할경우, 계약유지관리, 업무위탁및원활한상담등의용역을제공받지않을것임을명확히밝혀야합니다.( 신규거래고객의경우계약체결일로부터 3개월간은신청할수없으며, 마케팅동의철회는가능 ) - 고객님께서는신한생명이상품이나서비스를소개하거나구매를권유할목적으로연락하는것을중지하도록청구할수있습니다.(Do-Not-Call, 문자수신거부등 ) - 신한생명은동의철회등의청구를받은날부터 1개월이내에처리를완료하고, 고객님에게서면, 전자우편, 휴대전화, 문자메시지, 인터넷홈페이지, 전화등을통해고지합니다. 신청방법 - 인터넷 : 內사이버창구 ( 사이버창구이용시등록절차가필요합니다 ) ( 금융권공동구축연락중지청구시스템 ) - 내방 : 본사및고객플라자등 ( 홈페이지지점안내참고 ) 2 SHINHAN LIFE

3 - 전화 : 콜센터 / 라. 신용정보의열람및정정청구 ( 법제38조 ) - 고객님께서는본인임을확인받아신한생명이보유하고있는고객님의정보에대해제공받으시거나또는열람하실수있으며, 신한생명은고객님의청구사항접수시서면이나전자문서, 인터넷홈페이지, 콜센터등을통하여제공하거나열람하실수있도록처리해드립니다. - 고객님께서열람 제공을요청하신정보가사실과다를경우에는삭제또는정정요구를하실수있으며, 그요구가정당한사유가있다고인정되면, 고객님의해당정보에대해제공및이용을중단한후사실인지를조사하여사실과다르거나확인할수없는신용정보는삭제하거나정정한후 7일이내에알려드립니다. 고객님께서는처리결과에이의가있으실경우금융위원회에그시정을요청할수있습니다. 신청방법 - 인터넷 : 內사이버창구 ( 사이버창구이용시등록절차가필요합니다 ) - 내방 : 본사및고객플라자등 ( 홈페이지지점안내참고 ) - 전화 : 콜센터 마. 개인신용정보의삭제요구 ( 법제38조3) - 고객님께서는신한생명과금융거래등상거래관계가종료되고보유기간등이경과한경우 ( 보유기간 : 금융거래등상거래관계설정및유지등에필수적인개인신용정보의경우 5년, 그외의개인신용정보의경우 3개월 ) 개인신용정보의삭제를요구할수있으며 ( 삭제요구로인한불이익이발생할경우이에대한충분한사전설명후삭제조치 ) 신한생명은개인신용정보삭제후그결과를통지합니다. 다만, 다른법률에따른의무이행을위하여불가피한경우, 개인의급박한생명, 신체, 재산의이익을위하여필요하다고인정되는경우및보험금지급등신용정보법에서규정하고있는사항일경우에는제외되며, 해당고객님의개인신용정보는다른신용정보주체의정보와별도로분리 보관및강화된접근통제를통해업무상필수인원만접근가능하도록엄격히통제합니다. 신청방법 - 내방 : 본사및고객플라자등 ( 홈페이지지점안내참고 ) - 전화 : 콜센터 바. 본인정보무료열람요구 ( 법제 39 조 ) - 고객님께서는본인정보를신용조회회사를통해일정한기간마다고객님의본인정보를 1 회이상무료로 제공받거나열람하실수있습니다. 자세한사항은각신용조회회사에문의하시기바랍니다. 신청방법 - NICE 평가정보 ( 주 ) : ( - 코리아크레딧뷰로 ( 주 ) : ( - SCI 평가정보 ( 주 ) : ( 사. 개인신용정보유출시피해보상 - 신한생명의고의또는과실등귀책사유로인한개인정보유출로고객님께발생한손해에대해관계법 령등에따라보상받으실수있습니다. 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 3

4 위의권리사항관련하여불편함을느끼시거나애로가있으신경우, 아래의담당자앞으로연락하여주시기바랍니다. 가. 신한생명신용정보관리 보호인 ( 서울중구삼일대로 358 신한L타워 / 담당부서 정보보호팀 ) 나. 생명보험협회개인신용정보보호담당자 ( 서울중구퇴계로 173 극동빌딩 ) 다. 금융감독원개인신용정보보호담당자 - 국번없이 1332( 서울영등포구여의대로 38) 4 SHINHAN LIFE

5 주요분쟁사례예시 실손의료비보장보험의치료비제외항목을설명하지않고계약체결 사례설계사 B는 A고객에게실손보험에대한상품설명시재해. 질병발생시병원치료비보장으로본인부담금차감후보상이가능하다고설명하며, 한방치료시에도한약재료비까지포함하여다보장되는상품으로설명하여계약체결함. 그후한방병원에서기관지염치료후한약처방을받은후보험금청구를하였으나, 보장이되지않는다는사실에민원제기함. 실손의료비보험의 약관상보장제외항목을 확인하세요. 유의사항실손의료비보험은발생의료비중급여의본인부담금과비급여에대한일정비율을보장해주는보험이며, 약관상보장제외항목에서발생한의료비는보장되지않습니다. 보장제외항목에관해서반드시확인하여주시기바랍니다. 자세한부분은약관을참조하시기바랍니다. 실손의료비보장보험을중복보장가능한것으로설명하여계약체결 사례 A고객은금융사무직원으로회사내복리후생으로의료비실손보상을지원받고있는상태에 B설계사가실손의료비보험을가입권유하여계약체결함. 그후질병으로병원치료후보험금청구를하였으나직장에서지원받은의료비보상으로중복보장이되지않는다는사실에민원제기함. 실손의료비보장보험은 중복보장이되지 않습니다, 유의사항실손의료비보장보험의보험금지급관련중특히유의할사항은실제발생한의료비를보상하는보험을 2개이상가입하더라도실제발생한비용을비례보상받게되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다. 보상금액의경우상품설명서內 " 보험금지급관련특히유의할사항 - 1. 비례보상 " 및약관을참조하시기바랍니다. 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 5

6 약관목차 고객권리안내문 2 주요분쟁사례예시 5 가입자유의사항 9 주요내용요약서 12 주요보험용어해설 15 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 17 제1관일반사항및용어의정의 17 제1조보장종목 17 제2조용어의정의 17 제2관회사가보상하는사항 17 제3조보장종목별보상내용 17 제3관회사가보상하지않는사항 30 제4조보상하지않는사항 30 제5조특약에서보상하는사항 39 제4관보험금의지급 40 제6조보험금지급사유발생의통지 40 제7조보험금의청구 40 제8조보험금의지급절차 40 제9조보험금을받는방법의변경 42 제10조주소변경의통지 42 제11조대표자의지정 43 제5관계약자의계약전알릴의무등 43 제12조계약전알릴의무 43 제13조상해보험계약후알릴의무 44 제14조알릴의무위반의효과 44 제15조사기에의한계약 46 6 SHINHAN LIFE

7 제6관보험계약의성립과유지 46 제16조보험계약의성립 46 제17조계약의보험기간및갱신 47 제18조청약의철회 48 제19조약관교부및설명의무 49 제20조계약의무효 50 제21조계약내용의변경등 51 제22조보험나이등 51 제23조계약의소멸 52 제24조계약의재가입에관한사항 53 제7관보험료의납입 54 제25조제1회보험료및회사의보장개시 54 제26조제2회이후보험료의납입 55 제27조갱신계약보험료의납입 55 제28조보험료의할인 55 제29조보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 56 제30조보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 ) 56 제31조강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 ) 57 제8관계약의해지및해지환급금등 58 제32조계약자의임의해지 58 제33조중대사유로인한해지 58 제34조회사의파산선고와해지 58 제35조해지환급금 59 제36조배당금의지급 59 제9관다수보험의처리등 59 제37조다수보험의처리 59 제38조연대책임 60 제10관분쟁의조정등 60 제39조분쟁의조정 60 제40조관할법원 60 제41조소멸시효 60 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 7

8 제42조약관의해석 60 제43조회사가제작한보험안내자료등의효력 61 제44조회사의손해배상책임 61 제45조개인정보보호 61 제46조준거법 62 제47조예금보험에의한지급보장 62 [ 부표 1] 용어의정의 63 [ 부표 2] 보험금을지급할때의적립이율계산 66 무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 67 무배당비급여주사료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 86 무배당비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 105 보험금대리청구지정서비스특약 123 표준하체인수특약 126 특정신체부위 질병보장제한부인수특약 132 보종코드 1. 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) ~ 무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) A103705~A 무배당비급여주사료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) A103716~A 무배당비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) A103726~A SHINHAN LIFE

9 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 가입자유의사항 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 9

10 보험계약관련특히유의할사항 1. 보험계약관련유의사항 보험계약전알릴의무위반 - 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. - 과거질병치료사실등은보험설계사에게알린경우는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. - 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. 갱신 - 이계약의보험기간은 1년만기로, 최초가입후 1년마다갱신을통해최종갱신계약의보험기간종료일까지보장받을수있습니다. 또한, 갱신계약의보험료는갱신일현재피보험자의나이및갱신시의적용기초율을적용함에따라최초계약당시보다인상될수있습니다. 재가입 - 이계약의보장내용변경주기란계약의보장내용이변경되는주기를말하며 15년으로합니다. 단, 재가입시피보험자의 100세계약해당일전일까지의남은기간이 15년미만일경우그남은기간을보장내용변경주기로합니다. - 회사는최초계약체결시보험계약자에게보장내용변경주기이후재가입시인수조건 ( 재가입가능최고연령등 ) 을설명해야하며, 이계약의재가입시점에관련법령, 금융위원회의명령, 표준약관등에따라보장내용이변경될수있음을설명하여드립니다. - 이계약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 2. 해지환급금관련유의사항 보험계약을중도해지시해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입한보험료중위험보장을위한보험료, 계약체결비용및계약관리비용을차감한후운용 적립되고, 해지시에는적립금에서이미지출한계약체결비용해당액을차감하는경우가있기때문입니다. 10 SHINHAN LIFE

11 보험금지급관련특히유의할사항 실손의료비보험 - 이계약은발생의료비중급여의본인부담금과비급여에대해일정비율을보장해주는보험이며, 약관상보장제외항목에서발생한의료비는보장되지않습니다. 자세한사항은약관을참고하시기바랍니다. - 실제발생한의료비를보상하는보험을 2 개이상가입하더라도실제발생한비용만을보상받게 되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다. 자세한사항은약관 다수보험의처리 조항을참고하시기바랍니다. 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 11

12 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 주요내용요약서 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 이주요내용요약서는보험약관등무배당신한인터넷실손의료비보장보 험 ( 갱신형 ) 의기초서류에기재된주요내용을요약한것이므로구체적인 내용은반드시보험약관등을참조하시기바랍니다.

13 자필서명 보험계약자와피보험자가자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하지않은경우에는보장을받지못할수도있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명 ( 전자서명포함 ) 을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 계약전알릴의무 보험계약자또는피보험자는청약서의질문사항에대하여사실대로기재하고자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하셔야합니다. 특히, 보험설계사에게구두로알린사항은효력이없으며, 전화등통신수단을통해가입하는경우에는서면을통한질문절차없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에신중하셔야합니다. 만약고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게 알린경우에는회사가별도로정한방법에따라계약을해지하거나보 장을제한할수있습니다. 계약의무효 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우 ( 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로봅니다 ) 에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 13

14 청약의철회 보험계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음중한가지에해당되는때에는청약을철회할수없습니다. 1 진단계약, 보험기간이 1년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약 2 청약을한날부터 30일을초과한경우. 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여청약철회를신청할수있습니다. 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에납입한보험료를돌려드립니다. 계약취소 계약자가청약시약관과계약자보관용청약서를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는청약서에자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있으며, 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며보험료를받은기간에대하여소정의이자를더하여지급합니다. 보험료납입연체와 계약의해지 보험계약자가보험료의납입을연체하는경우회사는 14일이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간으로정하여보험료납입을최고 ( 독촉 ) 하고, 그때까지해당보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날계약이해지됩니다. 계약의소멸 이보험계약은피보험자의사망등으로인하여보험금지급사유가더 이상발생할수없는경우, 그때부터효력이없습니다. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우보험계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라보험계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는보험계약자또는피보험자의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. 소멸시효 주어진권리를행사하지않을때그권리가없어지게되는기간으로 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권및책임준비금 반환청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 14 SHINHAN LIFE

15 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 주요보험용어해설 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 )

16 보험약관 생명보험계약에관하여보험계약자와보험회사상호간에이행하여야 할권리와의무를규정한것 보험증권 보험계약의성립과그내용을증명하기위하여보험회사가보험계약자 에게드리는증서를말함 보험계약자 보험회사와계약을체결하고보험료납입의무를지는사람을말함 피보험자 보험사고발생의대상이되는사람을말함 보험수익자 보험사고발생시보험금청구권을갖는사람을말함 보험료 보험계약에따른보장을받기위하여보험계약자가보험회사에납입하는금액을말함. 보험료는보험금등의지급을위한보험료 ( 위험보험료등 ) 와보험계약을체결, 유지, 관리하기위한비용 ( 계약체결및관리비용 ) 으로구성됨 보험금 피보험자의사망, 장해, 입원, 만기등보험금지급사유가발생하였을 때보험회사가보험수익자에게지급하는금액을말함 보험기간 보험계약에따라보장을받는기간을말함 보장개시일 보험회사의보험금지급의무가시작되는날을말함 보험가입금액 보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액 보험가입금액, 보험료납입기간, 피보험자의나이등을기준으로보험료를산출하지않고보험계약자가보험료를선택하는보험에서는보험료수준에따라보험금, 준비금 ( 계약자적립금 ) 등이결정됨 책임준비금 장래의보험금, 해지환급금등의지급을위하여보험계약자가납입한 보험료중일정액을보험회사가적립해둔금액을말함 해지환급금 계약의효력상실또는해지시보험계약자에게돌려주는금액으로, 해 지환급금은납입한보험료보다적거나없을수있음 16 SHINHAN LIFE

17 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 실손의료보험은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해 ( 의료비에한정합니다 ) 를보상하 는상품입니다. 제 1 관 일반사항및용어의정의 제 1 조 보장종목 1 회사가판매하는무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 )( 이하 기본형실손의료보험상품 이라합니다 ) 은다음과같이질병입원형, 질병통원형, 상해입원형및상해통원형의 4개이내의보장종목으로구성되어있습니다. 보장종목입원질병통원입원 보상하는내용 피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보 상 피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제 를받은경우에보상 피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 상해 통원 피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를 받은경우에보상 2 회사는이약관의명칭에 실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 제 2 조 용어의정의 이약관에서사용하는용어의뜻은 < 부표 1> 과같습니다. 제 2 관 회사가보상하는사항 제 3 조 보장종목별보상내용회사가이계약의보험기간중보장종목별로각각보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 17

18 보장종목 보상하는사항 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우 에는입원의료비를다음과같이하나의질병당보험가입금액 (5 천만원 ) 의한도내에서보상합니다. (1) 질병입원 표준형선택형 Ⅱ 구분입원실료, 입원제비용, 입원수술비상급병실료차액입원실료, 입원제비용, 입원수술비상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) ( 상급병실료차액은제외합니다 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 상급병실료차액은제외합니다 ) 의 80% 에해당하는금액를합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 해당액과비급여주 ) 의 20% 해당액을합산한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 18 SHINHAN LIFE

19 보장종목 보상하는사항 2 제1항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한입원의료비는보상하지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의질병당보험가입금액 (5천만원) 의한도내에서보상합니다. (1) 질병입원 4 제1항에도불구하고회사는하나의질병으로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275일 (365일-90일) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. < 보상기간예시 > (ⅰ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이상인경우 계약일 ( ) 최초입원일 ( ) 426일 보상제외 ( 예 : 5천만원보상 ) (90일) 보상한도복원 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 (ⅱ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내인경우 365 일 ( ) 부터보상재개 153일 ( 예 : 5천만원보상 ) 보상제외 (212 일 ) 보상한도복원 계약일 ( ) 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 ( ) 부터보상재개 5 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는 질병은하나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2 회이상치료를 받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 을말하며, 질병의치료 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 19

20 보장종목 보상하는사항 중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학 상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한경우 에는하나의질병으로간주합니다. 6 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우제4항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제4항을적용합니다. (1) 질병입원 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 8 제2항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보상합니다. 9 제 8 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란이약관제 29 조 [ 보험 료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에서정한 계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 10 이약관제 30 조 [ 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회 복 )] 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을제 8 항의청약일 로하여적용합니다. 11 제 1 항의경우계약이갱신되어하나의질병으로인한입원이갱신전후 에계속되는경우, 갱신전후에계속되는총입원을기준으로그지급 금액및지급한도등을적용합니다. 20 SHINHAN LIFE

21 보장종목 보상하는사항 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분보상한도 외래 방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을 20만원주2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회를한도로합니다 ) 처방 조제비 처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을 10만원주2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180건을한도로합니다 ) (2) 질병통원 주1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 주 2) 외래는 1 회당 20 만원, 처방조제비는 1 건당 10 만원을말합니다. < 표 1 항목별공제금액 > 구분항목공제금액 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따 른의원, 치과의원, 한의원, 같은 표 준 형 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 항제2호에따른조산원, 지역보건법 제10조, 제12조및제13조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제15조에따른보건진료소 1만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에따 1 만 5 천원과보상대상 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 21

22 보장종목 보상하는사항 구분항목공제금액 른종합병원, 병원, 치과병원, 한방 병원, 요양병원 의료비의 20% 중 큰금액 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에 따른종합전문요양기관또는 의료 법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 2 만원과보상대상 의료비의 20% 중 큰금액 처방 조제비 국민건강보험법 제42조제1항제 2호에따른약국, 같은항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1건당 ) 8 천원과보상대상 의료비의 20% 중 큰금액 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따 (2) 질병통원 른의원, 치과의원, 한의원, 같은 1만원과공제기준금액항제2호에따른조산원, 지역보 ( 보상대상의료비의급여건법 제10조, 제12조및제13조 10% 해당액과비급여에따른보건소, 보건의료원및보 20% 해당액의합산액 ) 건지소, 농어촌등보건의료를위중큰금액한특별조치법 제15조에따른보 선택형 Ⅱ 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 건진료소 의료법 제3조제2항제3호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 1만5천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 2 만원과 국민건강보험법 제42조제2항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제3조의4에따른상급종합병원 공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중 큰금액 처방조제비 국민건강보험법 제42조제1항제 8천원과공제기준금액 2호에따른약국, 같은항제3호에 ( 보상대상의료비의급여따른한국희귀의약품센터에서의처 10% 해당액과비급여 22 SHINHAN LIFE

23 보장종목 보상하는사항 구분항목공제금액방, 조제 ( 의사의처방전 1건당, 의 20% 해당액의합산액 ) 약분업예외지역에서약사의직접중큰금액조제 1건당 ) 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180 일이내에외래는방문 90회, 처방조제비는처방전 90건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. < 보상기간예시 > (2) 질병통원 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 추가보상 (180 일 ) 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 3 하나의질병으로하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2 회이상 통원치료를받거나하나의질병으로약국에서 2 회이상처방조제를받 은경우각각 1 회의외래및 1 건의처방으로보아제 1 항과제 2 항을 적용합니다. 이때공제금액은 2 회이상의중복방문의료기관중가장 높은공제금액을적용합니다. 4 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서통원한경우에는하나의질병으로봅니다. 5 제1항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한외래및처방조제비는보상하지않습니다. 6 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경 우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 23

24 보장종목 보상하는사항 라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로외래는 1회당 20만원, 처방조제비는 1건당 10만원의한도내에서보상합니다. 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은 의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으 로통원의료비를계산합니다. (2) 질병통원 8 제5항에도불구하고청약일이전에진단된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보상합니다. 9 제 8 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란이약관제 29 조 [ 보험 료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에서정한 계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 10 이약관제 30 조 [ 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회 복 )] 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을제 8 항의청약일 로하여적용합니다. 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에 는입원의료비를다음과같이하나의상해당보험가입금액 (5 천만원 ) 의 한도내에서보상합니다. 구분 보상금액 (3) 상해입원 표 준 형 입원실료, 입원제비용입원수술비 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) ( 상급병실료차액은제외합니다 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산 하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보 24 SHINHAN LIFE

25 보장종목 선택 형 Ⅱ 상급병실료차액입원실료, 입원제비용입원수술비상급병실료차액 보상하는사항상합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료 차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 상급병실료차액은제외합니다 ) 80% 에해당하는금액를합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 해당액과비급여주 ) 의 20% 해당액을합산한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니 다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료 차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. (3) 상해입원 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의상해당보험가입금액 (5천만원) 의한도내에서보상합니다. 4 제 1 항에도불구하고회사는하나의상해 ( 같은상해로 2 회이상치료를 받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를보험 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 25

26 보장종목 보상하는사항가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275일 (365일-90일) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. < 보상기간예시 > (ⅰ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이상인경우 계약일 ( ) 최초입원일 ( ) 426일 보상제외 ( 예 : 5천만원보상 ) (90일) 보상한도복원 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 (ⅱ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내인경우 365 일 ( ) 부터보상재개 153일 ( 예 : 5천만원보상 ) 보상제외 (212 일 ) 보상한도복원 계약일 ( ) 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 ( ) 부터보상재개 (3) 상해입원 5 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우제4항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제4항을적용합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은 의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으 로입원의료비를계산합니다. 7 제 1 항의경우계약이갱신되어하나의상해로인한입원이갱신전후에 계속되는경우, 갱신전후에계속되는총입원을기준으로그지급금액 및지급한도등을적용합니다. 8 상해는보험기간중발생한상해에한하며, 보험기간중발생한상해가 26 SHINHAN LIFE

27 보장종목 보상하는사항아닌경우에는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) 의보험금중해당상해와관련한보험금을지급하지않습니다. 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분보상한도방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주1) 를합한외래금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을 20만원주2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회를한도로합니다 ) 처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주1) 를합한처방금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항조제비목별공제금액 을뺀금액을 10만원주2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180건을한도로합니다 ) (4) 상해통원 주1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 주 2) 외래는 1 회당 20 만원, 처방조제비는 1 건당 10 만원을말합니다. < 표 1 항목별공제금액 > 표 준 형 구분항목공제금액 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은외래항제2호에따른조산원, 지역보 ( 외래제비 1만원과보상대상건법 제10조, 제12조및제13조용및의료비의 20% 중에따른보건소, 보건의료원및보외래수술큰금액건지소, 농어촌등보건의료를위비합계 ) 한특별조치법 제15조에따른보건진료소 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 27

28 보장종목 보상하는사항 구분항목공제금액 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에따 른종합병원, 병원, 치과병원, 한방 병원, 요양병원 1 만 5 천원과보상대상 의료비의 20% 중 큰금액 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에 따른종합전문요양기관또는 의료 법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 2 만원과보상대상 의료비의 20% 중 큰금액 처방 조제비 국민건강보험법 제42조제1항제 2호에따른약국, 같은항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1건당 ) 8 천원과보상대상 의료비의 20% 중 큰금액 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따 (4) 상해통원 른의원, 치과의원, 한의원, 같은 1만원과공제기준금액항제2호에따른조산원, 지역보 ( 보상대상의료비의급여건법 제10조, 제12조및제13조 10% 해당액과비급여에따른보건소, 보건의료원및보 20% 해당액의합산액 ) 건지소, 농어촌등보건의료를위중큰금액한특별조치법 제15조에따른보 선택형 Ⅱ 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 건진료소 의료법 제3조제2항제3호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 1만5천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중 큰금액 2 만원과 국민건강보험법 제42조제2항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제3조의4에따른상급종합병원 공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중 큰금액 처방 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 8 천원과공제기준금액 조제비 2호에따른약국, 같은항제3호에 ( 보상대상의료비의급여 28 SHINHAN LIFE

29 보장종목 보상하는사항 구분항목공제금액따른한국희귀의약품센터에서의처 10% 해당액과비급여방, 조제 ( 의사의처방전 1건당, 의 20% 해당액의합산액 ) 약분업예외지역에서약사의직접중큰금액조제 1건당 ) 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180 일이내에외래는방문 90회, 처방조제비는처방전 90건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. < 보상기간예시 > (4) 상해통원 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 추가보상 (180 일 ) 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 3 하나의상해로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2 회이 상통원치료를받거나하나의상해로약국에서 2 회이상의처방조제를 받은경우각각 1 회의외래및 1 건의처방으로보아제 1 항과제 2 항을 적용합니다. 이때공제금액은 2 회이상의중복방문의료기관중가장 높은공제금액을적용합니다. 4 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 5 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로외래는 1회당 20만원, 처방조제비는 1건당 10만원의한도내에서보상합니다. 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 29

30 보장종목 보상하는사항 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 7 상해는보험기간중발생한상해에한하며, 보험기간중발생한상해가 아닌경우에는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 의보험금중해당상해와 관련한보험금을지급하지않습니다. 제 3 관 회사가보상하지않는사항 제 4 조 보상하지않는사항 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. 보장종목 (1) 질병입원 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자의자의적인입원으로인하여발생한입원의료비 2 회사는제7차개정한국표준질병사인분류 (KCD : 통계청고시제 호, 시행 ) 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 제8차개정이후한국표준질병사인분류에서하기질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 30 SHINHAN LIFE

31 보장종목 보상하지않는사항 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 ~ N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우 (O00 ~ O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00 ~ Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (K60~K62, K64) (1) 질병입원 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 31

32 보장종목 (1) 질병입원 보상하지않는사항등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (1) 질병입원제1항, 제2항및제4항부터제10항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등 32 SHINHAN LIFE

33 보장종목 보상하지않는사항으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 (2) 질병통원 2 회사는제7차개정한국표준질병사인분류 (KCD : 통계청고시제 호, 시행 ) 에따른다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 제8차개정이후한국표준질병사인분류에서하기질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 상요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 ~ N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우 (O00 ~ O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00 ~ Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (K60~K62. K64) 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 33

34 보장종목 (2) 질병통원 보상하지않는사항 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ) 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험 34 SHINHAN LIFE

35 보장종목 (2) 질병통원 (3) 상해입원 보상하지않는사항요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (2) 질병통원제1항부터제5항및제7항부터제10 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 13. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 1 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자의자의적인입원으로인하여발생한입원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동 목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 35

36 보장종목 보상하지않는사항대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 (3) 상해입원 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비 36 SHINHAN LIFE

37 보장종목 (3) 상해입원 (4) 상해통원 보상하지않는사항가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (3) 상해입원제 1항, 제2항및제4항부터제6항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여통원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인하여통원한경우 6. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 37

38 보장종목 보상하지않는사항 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 (4) 상해통원 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 38 SHINHAN LIFE

39 보장종목 (4) 상해통원 보상하지않는사항 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (4) 상해통원제1 항부터제4항및제6항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제 5 조 특약에서보상하는사항 1 제3조및제4조에도불구하고다음각호에해당하는의료비는기본형실손의료보험에서보상하지않습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료 ( 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품은보상합니다 ) 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 4. 제1호, 제2호, 제3호와관련하여자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 39

40 산재보험에서발생한본인부담의료비 2 제1항제1호에서제4호까지정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확인을요청할수있습니다. 제 4 관보험금의지급 제 6 조 보험금지급사유발생의통지계약자, 피보험자또는보험수익자는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제 7 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류중해당서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ), 사망진단서 등 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우본인의인감증명서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제 8 조 보험금의지급절차 1 회사는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험 40 SHINHAN LIFE

41 금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제7항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 3 제2항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 회사는제1항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제2항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 < 부표2> 보험금을지급할때의적립이율계산 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제14조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제2 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제3조 ( 보장종목별보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 41

42 부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 보험금가지급제도지급기한내에보험금이지급되지못할것으로판단될경우예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도. 이는피보험자가당장필요로하는비용을보전해주기위해회사가먼저지급해주는임시급부금임 제 9 조 보험금을받는방법의변경 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자를말합니다 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제1항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 보험금받는방법 보험금의지급요건이갖추어졌을때지급하는여러가지방식. 크게나누어일시 지급, 연금지급, 분할지급이있음. 사업방법서 보험사업경영에있어서필요한계약의체결, 유지, 관리에필요한사항등의취 급방법을기재하는서류를말합니다. 제10조주소변경의통지 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종주소또는연락처로등기 42 SHINHAN LIFE

43 우편등우편물에대한기록이남는방법을통하여회사가알린사항은일반 적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된 것으로봅니다. 제11조대표자의지정 1 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1명지정하여야하며, 그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2명이상인경우에는계약자로서의책임을연대로합니다. 계약자가 2명이상인경우계약자가 2명이상인경우, 계약전알릴의무, 보험료납입의무등보험계약에따른계약자의의무를연대로합니다. 연대 ( 連帶 ) : 어떠한행위의이행에있어서, 두사람이상이공동으로책임지는것을뜻하며, 각자가해당의무를이행할의무가있음. 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 제12조계약전알릴의무계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 43

44 사례보험계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만이야기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을이야기하였다고하더라도회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 제13조상해보험계약후알릴의무 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우에는지체없이회사에알려야합니다. 2 회사는제1항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계약자또는피보험자의고의또는중과실로위험이증가된경우에는통지를받은날부터 1개월이내에보험료의증액을청구하거나계약을해지할수있습니다. 3 제1항의통지에따라보험료를더내야할경우에회사가청구한금액의납입을계약자가게을리했을때, 회사는직업또는직무가변경되기전에적용된보험료율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의직업또는직무가변경된후에적용해야할보험료율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 변경된직업또는직무와관계없는사고로발생한상해에대해서는삭감하지않습니다. 4 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업또는직무의변경사실을회사에알리지않았을경우에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에계약자또는피보험자에게제3항에따라보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 제14조알릴의무위반의효과 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로제12조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우. 2. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련 44 SHINHAN LIFE

45 된제13조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제1항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 2 제1항제1호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대해서는 1년 ) 이지났을때 3. 최초계약체결일부터 3년이지났을때 4. 이계약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다. 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 제1항에따라계약을해지하였을때에는회사는제35조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 제1항제1호에따른계약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 5 제1항제2호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제13조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제3항또는제4항에따라보험금을지급합니다. 6 제1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 45

46 데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제4항및제5항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 제15조사기에의한계약계약자또는피보험자가대리진단이나약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거나, 청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는계약일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터 1개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 6 관보험계약의성립과유지 제16조보험계약의성립 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등을말합니다 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일을말합니다 ) 부터 30일이내에승낙하거나거절하여야하며, 승낙한경우에는보험증권을드립니다. 이경우 30일이내에회사가승낙또는거절의통지를하지않으면승낙한것으로봅니다. 4 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여평균공시이율에 1% 를더한이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 이계약이제3항에따라최초로성립되는경우 최초가입 이라합니다. 6 제17조 ( 계약의보험기간및갱신 ) 제2항에서정한보장내용변경주기만료후제24조 ( 계약의재가입에관한사항 ) 에따라계약이성립되는경우 재가입 이라합니다. 46 SHINHAN LIFE

47 최초가입 / 재가입예시 계약일 2014 년 1 월 1 일 최초 계약 갱신 계약 최초가입재가입재가입 최종 갱신계약 최초 계약 갱신 계약 최종 갱신계약 ( ) ( ) ( ) ( ) 계약체결일 갱신일 최종갱신계약의보험기간만료일 최종갱신계약의보험기간만료일 ( ) ( ) 재가입일 재가입일 최초 계약 제17조계약의보험기간및갱신 1 이계약의보험기간은 1년만기갱신으로하며, 최대 15년 (14회) 까지갱신이가능합니다. 2 이계약의약관상보장내용이바뀌는주기 ( 이하 보장내용변경주기 라합니다 ) 는 15년이며, 보장내용변경주기만료일은계약일이후 15년이지난계약해당일의전일로합니다. 3 계약자가이계약의보험기간만료일 15일전까지이계약을계속유지하지않는다는뜻을회사에통지하지않으면이계약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 단, 제29조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제1회보험료를납입하지않으면이보험은갱신되지않습니다. 4 제3항에따라계약이갱신된경우갱신전계약과동일한보험기간및보험형태로갱신합니다. 5 최종갱신계약의보험기간만료일은제2항에서정한보장내용변경주기만료일로합니다. 다만, 보장내용변경주기만료일이피보험자의 100세계약해당일이후인경우에는 100세계약해당일의전일로합니다. 6 제3항및제4항에따라갱신된계약에대해서는갱신전계약의약관을준용합니다. 7 제3항에도불구하고다음중한가지에해당하는경우에는이계약은갱신되지않습니다. 1. 이계약의보험기간만료일이피보험자의 100세계약해당일의전일과같거나제5항에서정한최종갱신계약의보험기간만료일과같은경우 2. 제23조 ( 계약의소멸 ) 에따라이계약이소멸된경우 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 47

48 8 갱신계약의보험료는갱신시점의보험요율을적용하여계산하며, 그보험요율은나이의증가, 보험료산출에관한기초율의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. 9 갱신이제한되거나보험료또는약관이변경되는경우에는이계약의보험기간만료일 30일전까지계약자에게관련내용을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹취 ) 또는전자문서등으로안내하여드립니다. 10 갱신계약의보험가입금액은갱신전계약과동일하게적용됩니다. 보장내용변경주기예시 계약일 2014 년 1 월 1 일, 가입나이 50 세 보장내용변경주기 (15년) 보장내용변경주기 (15년) 보장내용변경주기 (5년) 최초가입 재가입재가입 [ 변경된보장내용적용가능 ] [ 변경된보장내용적용가능 ] ( ) ( ) ( ) ( ) 계약체결일 보장내용변경주기만료일 재가입일 보장내용변경주기만료일 ( 최종갱신계약의보험기간만료일 ) [ 재가입가능최고연령 ] [100 세계약해당일의전일 ] 제18조청약의철회 1 계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음각호의어느하나에해당하는계약은철회할수없습니다. 1. 진단계약 2. 보험기간이 1년미만인계약 3. 전문보험계약자가체결한계약 2 제1항에도불구하고청약한날부터 30일이지나면청약을철회할수없습니다. 3 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제1항의청약을철회할수있습니다. 4 계약자가청약을철회하였을때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대해서는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에는회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험 48 SHINHAN LIFE

49 금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력이발생하지않습니다. 6 제1항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 전문보험계약자보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서보험업법제2조 ( 정의 ), 보험업법시행령제6조의2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는보험업감독규정제1-4조의2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등의전문보험계약자를말합니다. 제19조약관교부및설명의무 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 다음의어느하나의경우계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 1. 회사가제1항에따라제공하여야할약관및계약자보관용청약서를계약자가청약할때계약자에게전달하지않았거나약관의중요한내용을설명하지않은경우 2. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은경우 ( 자필서명 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 49

50 에는도장을찍는날인과 전자서명법 제2조제2호또는제3호에따른전자서명또는공인전자서명을포함합니다 ) 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 제1항에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 4 제2항에따라계약이취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 통신판매계약전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 전자서명법제2조 ( 정의 ) 2. 전자서명 이라함은서명자를확인하고서명자가당해전자문서에서명을하였음을나타내는데이용하기위하여당해전자문서에첨부되거나논리적으로결합된전자적형태의정보를말한다. 3. 공인전자서명 이라함은다음각목의요건을갖추고공인인증서에기초한전자서명을말한다. 가. 전자서명생성정보가가입자에게유일하게속할것나. 서명당시가입자가전자서명생성정보를지배 관리하고있을것다. 전자서명이있은후에당해전자서명에대한변경여부를확인할수있을것라. 전자서명이있은후에당해전자문서의변경여부를확인할수있을것 < 향후관련법령이개정된경우개정된내용을적용합니다.> 제 20 조계약의무효 1 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을 50 SHINHAN LIFE

51 경우에는계약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는해당계약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 2 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제21조계약내용의변경등 1 계약자는회사의승낙을받아다음의사항을변경할수있습니다. 이경우회사는승낙사실을서면등으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 1. 보험료납입주기, 납입방법 2. 계약자 3. 기타계약의내용 2 계약자는회사의승낙없이보험수익자를변경할수있습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리자로서대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 상기제2항에대한설명보험금지급사유가발생한경우회사가보험금을지급하는대상은다음과같습니다. 1) 계약자가보험수익자가변경되었음을회사에알리기이전 : 변경전보험수익자 2) 계약자가보험수익자가변경되었음을회사에알린이후 : 변경후보험수익자 보험수익자가변경되었더라도회사에알리지않았다면회사는변경된보험수익자에게보험금을지급하지않을수있으니, 보험수익자를변경할때에는회사에알려주시기바랍니다. 3 계약자가제2항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 4 제1항에따라계약자가변경된경우회사는변경된계약자에게보험증권및약관을드리고, 변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제22조보험나이등 1 이약관에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 2 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1년으로하여계산하며, 이후매 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 51

52 년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 다만, 해당년도의계약해당일이없는경우에는해당월의마지막날을계약해당일로합니다. 3 청약서류에적힌피보험자의나이또는성별에관한기재사항이신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함 ) 에적힌사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 4 제3항에따라피보험자의나이또는성별이변경된경우, 변경시점이후잔여보험기간의보장을위한재원인해지환급금정산으로계약자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 보험나이계약자또는피보험자의출생일부터계약일까지의기간을따진나이. 보험료산정의기준이됨 보험나이계산예시 생년월일 : 1988 년 7 월 20 일 예1) 2017년 1월 10일에가입할경우 2017년 1월 10일 년 7월 20일 만 28 년 5 개월 20 일 보험나이 28 세 예2) 2017년 5월 10일에가입할경우 2017년 5월 10일 년 7월 20일 만 28 년 9 개월 20 일 보험나이 29 세 제23조계약의소멸 1 보험기간중피보험자가사망하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 ( 이하 산출방법서 라고합니다 ) 에서정한방법에따라사망당시의책임준비금을계약자에게지급하며이계약은그때부터효력이없습니다. 2 제1항의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제7조 ( 보험금의청구 ) 제1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제8조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계약대출이율을연단위복리로계산합니다. 3 제1항 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 52 SHINHAN LIFE

53 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 실종선고어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해관계가있는사람의청구에의해사망한것으로인정하고신분이나재산에관한모든법적관계를확정시키는법원의결정 제24조계약의재가입에관한사항 1 회사는계약을체결할때계약자에게제17조 ( 계약의보험기간및갱신 ) 제2 항에서정한보장내용변경주기만료일이후재가입시인수조건 ( 재가입가능최고연령등 ) 을설명하고, 재가입시점의관련법령, 금융위원회명령, 표준약관등에따라보장내용이변경될수있음을안내하여야합니다. 2 계약이다음각호의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기만료일전까지재가입의사를표시한때에는회사가정한절차에따라계약자는기존계약만료일의다음날로재가입할수있습니다. 1. 재가입일에있어서피보험자의나이가회사가최초가입당시정한나이의범위내일것 2. 재가입전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 3 이계약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 4 회사는계약자에게보장내용변경주기만료일이전까지 2회이상재가입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹취 ) 또는전자문서등으로알려드리고, 재가입일전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다. 다만, 회사의안내가계약자에게도달하지않은경우는그러하지않습니다. 5 회사가제4항에의한안내를전자문서로안내하려는경우에는계약자에게서면, 전자서명법 제2조제2호에따른전자서명또는같은법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를받아수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 53

54 서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지아니한것으로확인되는경우에는제4항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 6 계약자가이계약을재가입하는경우에는제12조 ( 계약전알릴의무 ), 제14조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제15조 ( 사기에의한계약 ), 제16조 ( 보험계약의성립 ) 및제25조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 다만, 재가입의경우제1회보험료는재가입할때의보험료를말합니다. 제 7 관보험료의납입 제25조제1회보험료및회사의보장개시 1 회사는계약의청약을승낙하고계약자로부터제1회보험료를받은때부터이약관에서정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 다만, 계약자가제1회보험료를자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제1회보험료를받은때로하며, 계약자에게책임이있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관에서정하는바에따라보장을합니다. 보장개시일회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제1회보험료를받은경우에는제1회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 3 회사는제2항에도불구하고다음의어느하나에해당하는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제12조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용또는건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제14조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 54 SHINHAN LIFE

55 3. 진단계약에서보험금지급사유발생시까지피보험자가진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도상해로보험금지급사유가발생한경우에는보장을해드립니다. 4 계약이갱신되는경우에는제1항부터제3항까지의규정에따른보장은기존계약에의한보장이종료하는때부터적용합니다. 제26조제2회이후보험료의납입계약자는제2회부터의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 계약자가보험료를납입한경우회사는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사가발행한증명서류를영수증으로대신합니다. 납입기일계약자가제2회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제27조갱신계약보험료의납입 1 계약자는제17조 ( 계약의보험기간및갱신 ) 제3항에정한바에따라계약을갱신하는경우갱신계약의보험료를납입하여야합니다. 2 갱신계약의제1회이후보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다. 제28조보험료의할인 1 의료급여수급권자보험료할인에관한사항 1. 적용대상계약자또는피보험자가계약청약시또는보험기간중에피보험자가의료급여법상의료급여수급권자 ( 이하 수급권자 라한다 ) 임을증명할수있는서류를제출한경우에한하여적용합니다. 2. 보험료할인회사는피보험자가수급권자자격취득일 ( 수급권자자격취득일이계약일이전이면계약일 ) 로부터영업보험료의 5% 를할인하여영수합니다. 다만, 피보험자가수급권자의자격을상실한경우에는회사는수급권자의자격을상실한날로부터할인되지않은영업보험료를적용합니다. 2 갱신직전보험기간 (2년) 동안보험금지급실적 [ 급여의료비중본인부담금및 4대중증질환 ( 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 ) 으로인한비급여의료비에대한보험금은제외 ] 이없는계약은갱신계약영업보험료의 10% 를 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 55

56 할인하여영수합니다.( 다만, 할인은주계약, 특약각각적용합니다.) 제29조보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 1 계약자가제2회부터의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 [ 납입최고기간의마지막날이영업일이아닐때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ] 으로정하여다음사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 계약이해지되기전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상합니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용. 이경우계약이해지되면즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다. 2 회사가제1항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하려는경우에는계약자에게서면, 전자서명법 제2조제2호에따른전자서명또는같은법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를받아수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 3 회사는제2항에따른확인결과전자문서가수신되지않은것을알았을때에는제1항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 4 제1항에따라계약이해지된경우에는제35조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 납입최고 ( 독촉 ) 약정된기일까지보험료가납입되지않을경우, 회사가계약자에게납입을재촉하는일 제 30 조보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 ) 1 제 29 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에따 라계약이해지되었으나계약자가해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출 56 SHINHAN LIFE

57 등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에는계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에사업방법서에서정한연체이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 2 제1항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제12조 ( 계약전알릴의무 ), 제14조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제15조 ( 사기에의한계약 ), 제16조 ( 보험계약의성립 ) 및제25조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 3 제1항내지제2항에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우에도계약자또는피보험자가최초계약을청약할때제12조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제14조 ( 알릴위무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제31조강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를받아계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제21조 ( 계약내용의변경등 ) 제1항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는보험수익자가제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을한경우이를승낙하며, 계약은청약한때부터특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 3 회사는제1항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 법정상속인이보험수익자로지정된경우회사는제1항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제1항의통지를계약이해지된날부터 7일이내에하여야합니다. 다만, 회사의통지가 7일이지나보험수익자에게도달하고이후그보험수익자가제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우에는계약이해지된날부터 7일이되는날에특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제3항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15일이내에제1항의절차를이행할 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 57

58 수있습니다. 제 8 관계약의해지및해지환급금등 제32조계약자의임의해지계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 계약이해지된경우회사는제35조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제33조중대사유로인한해지 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금을지급받을목적으로고의로상해또는질병을발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을적었거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 상기제1항제2호에대한예시입원특약에가입한피보험자가 20일간입원하였음에도불구하고입원확인서를변조하여입원일수 30일에해당하는보험금을청구한경우, 회사는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 다만, 이경우에도회사는입원일수 20일에해당하는보험금을지급합니다. 2 회사는제1항에따라계약을해지한경우그사실을계약자에게통지하고제 35조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른금액을계약자에게지급합니다. 제34조회사의파산선고와해지 1 회사가파산의선고를받은경우계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제1항에따라해지하지않은계약은파산선고후 3개월이지나면그효력을잃습니다. 3 제1항에따라계약이해지되거나제2항에따라계약이효력을잃는경우회사는제35조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 58 SHINHAN LIFE

59 제35조해지환급금 1 이계약은해지환급금이없습니다. 단, 계약이해지된시점에보험료및책임준비금산출방법서에따른미경과보험료적립금등이있는경우회사는이를계약자에게지급합니다. 2 제1항에따른금액의지급사유가발생한경우계약자는회사에해당금액을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해당금액을지급합니다. 제1항에따른금액지급일까지의기간에대한이자의계산은 < 부표2> 보험금을지급할때의적립이율계산 에따릅니다. 보험료및책임준비금산출방법서보험약관에서보장하는위험에대하여보험료, 책임준비금등이적정하게계산될수있도록산출기초율 을사용하여계산한방법을기재하는서류입니다. 산출기초율 : 계약체결비용, 계약관리비용, 이율, 위험률등 제 36 조배당금의지급 이계약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 제 9 관다수보험의처리등 제37조다수보험의처리 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비에따라제2항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원, 외래, 처방조제를각각구분하여계산합니다. 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 - 각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 각계약별보상책임액 각계약별보상책임액을합한금액 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 59

60 제38조연대책임 년 10월 1일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이계약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 제 10 관분쟁의조정등 제 39 조분쟁의조정 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자나그밖의이해관계인과회사는금 융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제40조관할법원이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원이하는것으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제 41 조소멸시효 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권및책임준비금반환청구권 은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 제42조약관의해석 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하며, 계약자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보상하지않는사항등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 60 SHINHAN LIFE

61 제43조회사가제작한보험안내자료등의효력보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위하여만든자료등을말합니다 ) 의내용이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 제44조회사의손해배상책임 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도회사는제2항에따라손해를배상할책임을집니다. 4 회사가제19조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제5항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가제4항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이계약의최초계약일부터 5년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이계약의최초계약일부터손해배상을청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자 ( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액 ) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 제45조개인정보보호 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에서정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 61

62 제 46 조준거법 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은 상법, 민법등관계법령을따릅니다. 제47조예금보험에의한지급보장회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금보험공사가예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다. 예금자보호법금융기관이파산등의사유로예금을지급할수없는상황에대처하기위하여예금보험제도등을효율적으로운영함으로써예금자를보호하고금융제도의안정성을유지하는데이바지함을목적으로하는법률 62 SHINHAN LIFE

63 부표 1 용어의정의 계약 진단계약 보험증권 계약자 피보험자 용어정의 보험수익자 보험기간 회사 연단위복리 중요한사항 평균공시이율 해지환급금 영업일 최초계약 갱신계약 갱신전계약 갱신일 상해 상해보험계약 의사 약사 의료기관 약국 병원 입원 입원의정의중 이와동등하다 고인정되는의 보험계약 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약 계약의성립과계약내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서 보험회사와계약을체결하고보험료를납입하는사람 보험금지급사유또는보험사고발생의대상 ( 객체 ) 이되는사람 보험금을수령하는사람 회사가계약에서정한보상책임을지는기간 보험회사 회사가지급할금전에대한이자를줄때 1 년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1 년의원금으로하는이자계산방법 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항 금융감독원장이정하는바에따라산정한전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다.( 갱신계약의경우갱신시점의이율 ) 평균공시이율은당사홈페이지를통해확인하실수있습니다. 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날은제외 최초 ( 재 ) 가입으로성립된보험계약 계약의보험기간만료후제 17 조 ( 계약의보험기간및갱신 ) 에따라갱신된경우의계약 갱신계약의경우계약이갱신되기직전계약 갱신전계약의보험기간만료일의다음날 보험기간중발생한급격하고우연한외래의사고 상해를보장하는계약 의료법 제 2 조 ( 의료인 ) 에서정한의사, 한의사및치과의사의면허를가진사람 약사법 제 2 조 ( 정의 ) 에서정한약사및한약사의자격을가진사람 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정하는의료기관을말하며, 종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로구분 약사법 제2조제3호에따른장소로서, 약사가하는장소를말하며, 의료기관의조제실은제외 수여 ( 授與 ) 할목적으로의약품조제업무를 국민건강보험법 제 42 조 ( 요양기관 ) 에서정하는국내의병원또는의원을말하며, 조산원은제외 의사가피보험자의질병또는상해로인하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여병원, 의료기관또는이와동등하다고인정되는의료기관에입실하여의사의관리를받으며치료에전념하는것 보건소, 보건의료원및보건지소등의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정한의료기관에준하는의료기관으로서군의무대, 치매요양원, 노인요양원등에속해있는요양원, 요양시설, 복지시설등과같이의료기관이아닌곳은이에해당되지않음 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 63

64 료기관 기준병실 입원실료 용어정의 입원제비용 입원수술비 입원의료비 보상한도 종료일 통원 처방조제 외래제비용 외래수술비 처방조제비 통원의료비 요양급여 의료급여 국민건강보험 법 에따른본 인부담금 제 상한 병원에서국민건강보험환자의입원시병실료산정에적용하는기준이되는병실 입원치료중발생한기준병실사용료, 환자관리료, 식대등 입원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료 ( 퇴원시의사로부터치료목적으로처방받은약제비포함 ), 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 입원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료차액 회사가보험가입금액한도까지입원의료비를보상한기준입원일자 의사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 병원에입원하지않고병원을방문하여의사의관리하에치료에전념하는것 의사및약사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 통원으로인하여발행된의사의처방전으로약국의약사가조제하는것. 이경우 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방조제및의약분업예외지역에서의약사의직접조제를포함 통원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 통원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 병원의사의처방전에따라조제되는약국의처방조제비및약사의직접조제비 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 국민건강보험법 제 41 조 ( 요양급여 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다 음의요양급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 의료급여법 제 7 조 ( 의료급여의내용등 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대 한다음각호의의료급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그밖에의료목적의달성을위한조치 국민건강보험법 에따른요양급여중연간본인부담금총액이 국민건강보험법시행령 별표 3 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을공단에서부담하는제도를말하며, 국민건강보험관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경되는기준에따름 64 SHINHAN LIFE

65 용어정의 의료급여법 에 따른 본인부담 금보상제및 본인부담금 한제 상 보상대상의료비 보상책임액 다수보험 도수치료 체외충격파치료 증식치료 주사료 항암제 항생제 ( 항진균 제포함 ) 희귀의약품 자기공명영상진 단 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금이 의료급여법시행령 제 13 조 ( 급여비용의부 담 ) 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을의료급여기금등에서부담하는제도 를말하며, 의료급여관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경된 기준에따름 실제부담액 - 보상제외금액 * * 제 3 관회사가보장하지않는사항에따른금액및실제사용병실과기준병실과의병실료차액중회사가보장하지않는금액 ( 보상대상의료비 - 피보험자부담공제금액 ) 과보험가입금액중작은금액 실손의료보험계약 ( 우체국보험, 각종공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험등제 3 보험, 개인연금ㆍ퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험 공제계약을포함 ) 이동시에또는순차적으로 2 개이상체결되었고, 그계약이동일한보험사고에대하여각계약별보상책임액이있는여러개의실손의료보험계약을말함 치료자가손 ( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등 ) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함 체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건 ( 힘줄 ) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은제외 ) 근골격계통증이있는부위의인대나건 ( 힘줄 ), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적제제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 항병원생물성의약품 중 항생물질제제 와 화학요법제, 기생동물에대한의약품중항원충제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여조직의구조를 분석하는검사 (MRI/MRA) * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위 급여 비급여 목록 및급여 상대가치점수 상의 MRI 범주에따름 ) 무배당신한인터넷실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 65

66 부표 2 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 8 조제 4 항및제 35 조제 2 항관련 ) 구분적립기간지급이자 보장관련보험금 ( 제3조 ) 해지환급금 ( 제35조제1항 ) 지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간지급기일의 91일이후기간지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간청구일의다음날부터지급일까지의기간 보험계약대출이율보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 1년이내 : 평균공시이율의 50% 1년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주 ) 1. 지급이자는연단위복리로일자계산하며소멸시효 ( 제41조 ) 가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등에게책임이있는사유로보험금지급이지연된경우에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제8조 ( 보험금의지급절차 ) 제2항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 66 SHINHAN LIFE

67 이특약은계약자의선택에의해해당보험료를납입함으로써보장이가능합니다. 무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료 인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 제 1 관 일반사항및용어의정의 제 1 조 보장종목 1 회사가판매하는무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 )( 이하 특약 이라합니다 ) 은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료 를받은경우에보상주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 회사는이특약의명칭에 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 제 2 조 용어의정의 1 이특약에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어정의치료자가손 ( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등 ) 의기능도수치료개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건 ( 힘줄 ) 및뼈의치체외충격파유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실치료시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은제외 ) 근골격계통증이있는부위의인대나건 ( 힘줄 ), 관절, 연골등에증식물증식치료질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 67

68 2 제 1 항에서정하지않은용어의뜻은 < 부표 1> 과같습니다. 제 2 관 회사가보상하는사항 제 3 조 보상내용 회사가이특약의보험기간중보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특약의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여도수치료 체외충격파치료 증식치료를받은경우도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분내용 보상대상 의료비 공제금액 도수치료 체외충격파치료 증식치료 로인하여본인이실제로부담한비급여 의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 ) 계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로 350만원이내에서 50회주보상한도까지보상주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료의각치료횟수를합산하여 50회까지보상합니다. < 보상기간예시 > (i) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내 350 만원을모두보상한경우 계약일 ( ) 예 : 30 회보상 보상제외 ( 예 : 350만원보상 ) (151일) 보상한도복원 (ii) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내지급된보험금이 350 만원미만이나 50 회를모두보상한경우 계약일 ( ) 예 : 50 회보상 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 계약해당일 ( ) 보상재개 보상제외 ( 예 : 300만원보상 ) (182일) 보상한도복원 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 계약해당일 ( ) 보상재개 2 병원을 1 회통원 ( 또는 1 회입원 ) 하여이특약에서정한도수치료, 체외충격파치료, 68 SHINHAN LIFE

69 보상하는사항증식치료중 2종류이상의치료를받거나동일한치료를 2회이상받는경우각치료행위를 1회로보고각각제1항에서정한 1회당공제금액및보상한도를적용합니다. 3 제 1 항에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각행위별의료 비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또 는보험수익자에게제 1 항에서보상하는의료비의확인을요청할수있습니다. 4 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 5 제 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해 당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에 진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 6 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 ( 금액 ) 에서직전보험기간종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도 ( 횟수 ) 에서직전보험기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. 계약일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) < 보상기간예시 > 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) 계약종료일 ( ) 추가보상 (180 일 ) 보상종료 ( ) 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로 소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로도수치료 체외충격파치료 증식치료비급여의료비를계산합니다. 무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 69

70 보상하는사항 8 제5항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특약에따라보상합니다. 9 제 8 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란제 19 조 [ 보험료의납입이연체되 는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우 를말합니다. 10 제 20 조 [ 보험료의납입을연체하여해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의 부활이이루어진경우부활일을제 8 항의청약일로하여적용합니다. 11 상해는특약보험기간중발생한상해에한하며, 특약보험기간중발생한상해가아 닌경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 의보험금중해당상해와관련한보험금을지급하지 않습니다. 제 3 관 회사가보상하지않는사항 제 4 조 보상하지않는사항 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은제3조 ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니 70 SHINHAN LIFE

71 보상하지않는사항다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는제7차개정한국표준질병사인분류 (KCD : 통계청고시제 호, 시행 ) 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 제8차개정이후한국표준질병사인분류에서하기질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 정신및행동장애 (F04 F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00 O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제 3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00 Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (K60 K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00 K08과무관한질병으로인한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 71

72 보상하지않는사항의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 72 SHINHAN LIFE

73 보상하지않는사항 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리 료 제 4 관 보험금의지급 제 5 조 보험금지급사유발생의통지 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 3 조 ( 보상내용 ) 에서정한보험금지급사유 가발생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제 6 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류중해당서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ), 사망진단서 등 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우본인의인감증명서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제 7 조 보험금의지급절차 1 회사는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 2 회사는제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 < 부표2> 보험금을지급할때의적립이율계산 과같이계산합니다. 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 73

74 제 8 조 계약전알릴의무계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 사례보험계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만이야기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을이야기하였다고하더라도회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 제 9 조 상해보험계약후알릴의무 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우에는지체없이회사에알려야합니다. 2 회사는제1항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계약자또는피보험자의고의또는중과실로위험이증가된경우에는통지를받은날부터 1개월이내에보험료의증액을청구하거나계약을해지할수있습니다. 3 제1항의통지에따라보험료를더내야할경우에회사가청구한금액의납입을계약자가게을리했을때, 회사는직업또는직무가변경되기전에적용된보험료율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의직업또는직무가변경된후에적용해야할보험료율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 변경된직업또는직무와관계없는사고로발생한상해에대해서는삭감하지않습니다. 4 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업또는직무의변경사실을회사에알리지않았을경우에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에계약자또는피보험자에게제3항에따라보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 74 SHINHAN LIFE

75 제10조알릴의무위반의효과 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로제8조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우. 2. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제9조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제1항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 2 제1항제1호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대해서는 1년 ) 이지났을때 3. 최초계약체결일부터 3년이지났을때 4. 이특약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다. 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 제1항에따라특약을해지하였을때에는회사는제23조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 제1항제1호에따른계약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는 무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 75

76 사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 5 제1항제2호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제9조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제3항또는제4항에따라보험금을지급합니다. 6 제1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제4항및제5항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 제 6 관 특약의성립과유지 제 11 조특약의성립 이특약은기본형실손의료보험을체결할때계약자의청약 ( 請約 ) 과회사의승낙 ( 承諾 ) 으로기본형실손의료보험에부가하여이루어집니다. 제 12 조특약의보장개시 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제13조특약의보험기간및갱신 1 이특약의보험기간은 1년만기갱신으로하며, 최대 15년 (14회) 까지갱신이가능합니다. 2 이특약의약관상보장내용이바뀌는주기 ( 이하 보장내용변경주기 라합니다 ) 는 15년이며, 보장내용변경주기만료일은계약일이후 15년이지난계약해당일의전일로합니다. 3 계약자가이특약의보험기간만료일 15일전까지이특약을계속유지하지않는다는뜻을회사에통지하지않으면이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 단, 제19조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전특약의보험료및갱신계약의제1회보험료를납입하지않으면이특약은갱신되지않습니다. 4 제3항에따라특약이갱신된경우갱신전특약과동일한보험기간및보험형태로갱신합니다. 76 SHINHAN LIFE

77 5 최종갱신계약의보험기간만료일은제2항에서정한보장내용변경주기만료일로합니다. 다만, 보장내용변경주기만료일이피보험자의 100세계약해당일이후인경우에는 100세계약해당일의전일로합니다. 6 제3항및제4항에따라갱신된특약에대해서는갱신전특약의약관을준용합니다. 7 제3항에도불구하고다음중한가지에해당하는경우에는이특약은갱신되지않습니다. 1. 이특약의보험기간만료일이피보험자의 100세계약해당일의전일과같거나제5항에서정한최종갱신계약의보험기간만료일과같은경우 2. 제16조 ( 특약의소멸 ) 에따라이특약이소멸된경우 3. 기본형실손의료보험의보험기간만료일 15일전까지기본형실손의료보험을계속유지하지않는다는뜻을회사에통지한경우 8 갱신계약의보험료는갱신시점의보험요율을적용하여계산하며, 그보험요율은나이의증가, 보험료산출에관한기초율의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. 9 갱신이제한되거나보험료또는약관이변경되는경우에는이계약의보험기간만료일 30일전까지계약자에게관련내용을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹취 ) 또는전자문서등으로안내하여드립니다. 10 갱신된특약의보험가입금액은갱신전특약과동일하게적용됩니다. 보장내용변경주기예시 계약일 2014 년 1 월 1 일, 가입나이 50 세 보장내용변경주기 (15년) 보장내용변경주기 (15년) 보장내용변경주기 (5년) 최초가입 재가입재가입 [ 변경된보장내용적용가능 ] [ 변경된보장내용적용가능 ] ( ) ( ) ( ) ( ) 계약체결일 보장내용변경주기만료일 재가입일 보장내용변경주기만료일 ( 최종갱신계약의보험기간만료일 ) [ 재가입가능최고연령 ] [100 세계약해당일의전일 ] 제14조특약의무효 1 특약을체결할때특약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는특약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미특약의계약나이에도달한경우에는해당특약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니 무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 77

78 다. 2 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제15조특약내용의변경등 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때이특약을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험료납입주기, 납입방법 2. 계약자 3. 기타계약의내용 2 계약자는회사의승낙없이보험수익자를변경할수있습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리자로서대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 상기제2항에대한설명보험금지급사유가발생한경우회사가보험금을지급하는대상은다음과같습니다. 1) 계약자가보험수익자가변경되었음을회사에알리기이전 : 변경전보험수익자 2) 계약자가보험수익자가변경되었음을회사에알린이후 : 변경후보험수익자 보험수익자가변경되었더라도회사에알리지않았다면회사는변경된보험수익자에게보험금을지급하지않을수있으니, 보험수익자를변경할때에는회사에알려주시기바랍니다. 3 계약자가제2항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 4 제1항에따라계약자가변경된경우회사는변경된계약자에게보험증권및약관을드리고, 변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제16조특약의소멸 1 특약보험기간중피보험자가사망하여이특약에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 ( 이하 산출방법서 라고합니다 ) 에서정한방법에따라사망당시의책임준비금을계약자에게지급하며이특약은그때부터효력이없습니다. 78 SHINHAN LIFE

79 2 제1항의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제6조 ( 보험금의청구 ) 제1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제7조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계약대출이율을연단위복리로계산합니다. 3 제1항 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 실종선고어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해관계가있는사람의청구에의해사망한것으로인정하고신분이나재산에관한모든법적관계를확정시키는법원의결정 제 7 관 보험료의납입 제17조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야합니다. 제18조보험료의할인 1 의료급여수급권자보험료할인에관한사항 1. 적용대상계약자또는피보험자가계약청약시또는보험기간중에피보험자가의료급여법상의료급여수급권자 ( 이하 수급권자 라한다 ) 임을증명할수있는서류를제출한경우에한하여적용합니다. 2. 보험료할인회사는피보험자가수급권자자격취득일 ( 수급권자자격취득일이계약일이전이면계약일 ) 로부터영업보험료의 5% 를할인하여영수합니다. 다만, 피 무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 79

80 보험자가수급권자의자격을상실한경우에는회사는수급권자의자격을상실한날로부터할인되지않은영업보험료를적용합니다. 2 갱신직전보험기간 (2년) 동안보험금지급실적 [ 급여의료비중본인부담금및 4대중증질환 ( 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 ) 으로인한비급여의료비에대한보험금은제외 ] 이없는계약은갱신계약영업보험료의 10% 를할인하여영수합니다.( 다만, 할인은기본형실손의료보험및비급여특약에각각적용합니다.) 제19조보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약은해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고이특약의보험료를납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 [ 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ] 으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 특약이해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에이특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 3 회사가제2항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제 2조제3호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대해수신확인을하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제2항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 80 SHINHAN LIFE

81 4 제1항또는제2항에따라이특약이해지된경우에는제23조 ( 해지환급금 ) 제 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 납입최고 ( 독촉 ) 약정된기일까지보험료가납입되지않을경우, 회사가계약자에게납입을재촉하는일 제20조보험료의납입을연체하여해지된특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제1항에도불구하고제19조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제2항에따라이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한때에계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에사업방법서에서정한연체이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 제3항에따라해지특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제8조 ( 계약전알릴의무 ), 제10조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제11조 ( 특약의성립 ) 및제12조 ( 특약의보장개시 ) 를준용합니다. 사업방법서보험사업경영에있어서필요한계약의체결, 유지, 관리에필요한사항등의취급방법을기재하는서류를말합니다. 제21조강제집행등으로인하여해지된특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라특약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어특약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제15조 ( 특약내용의변경등 ) 제1항의절차에따라계약자명의를 무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 81

82 보험수익자로변경하여특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는제1항에따른계약자명의변경신청및특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙합니다. 3 회사는제1항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는제1항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제1항의통지를특약이해지된날부터 7일이내에하여야합니다. 다만, 회사의통지가 7일이지나보험수익자에게도달하고이후그보험수익자가제1항에따른계약자명의변경신청및특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우에는특약이해지된날부터 7일이되는날에특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제3항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15일이내에제1항의절차를이행할수있습니다. 제 8 관 특약의해지및해지환급금등 제22조계약자의임의해지계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제23조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제23조해지환급금 1 이특약은해지환급금이없습니다. 단, 특약이해지된시점에보험료및책임준비금산출방법서에따른미경과보험료적립금등이있는경우회사는이를계약자에게지급합니다. 2 제1항에따른금액의지급사유가발생한경우계약자는회사에해당금액을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해당금액을지급합니다. 제1항에따른금액지급일까지의기간에대한이자의계산은 < 부표2> 보험금을지급할때의적립이율계산 에따릅니다. 82 SHINHAN LIFE

83 보험료및책임준비금산출방법서보험약관에서보장하는위험에대하여보험료, 책임준비금등이적정하게계산될수있도록산출기초율 을사용하여계산한방법을기재하는서류입니다. 산출기초율 : 계약체결비용, 계약관리비용, 이율, 위험률등 제 9 관 기타사항 제 24 조 준용규정 이특약에서정하지않은사항은기본형실손의료보험약관을따릅니다. 무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 83

84 부표 1 용어의정의 주계약약관의 < 부표 1> 과동일 84 SHINHAN LIFE

85 부표 2 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 7 조제 2 항및제 23 조제 2 항관련 ) 구분적립기간지급이자 보장관련보험금 ( 제3조 ) 해지환급금 ( 제23조제1항 ) 지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간지급기일의 91일이후기간지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간청구일의다음날부터지급일까지의기간 보험계약대출이율보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 1년이내 : 평균공시이율의 50% 1년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약의약관에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 85

86 이특약은계약자의선택에의해해당보험료를납입함으로써보장이가능합니다. 무배당비급여주사료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 제 1 관 일반사항및용어의정의 제 1 조 보장종목 1 회사가판매하는무배당비급여주사료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 )( 이하 특약 이라합니다 ) 은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 에해당하는주사료를부담하는경우에보상주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 회사는이특약의명칭에 비급여주사료실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 제 2 조 용어의정의 1 이특약에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어정의 주사료 항암제 항생제 주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적제제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지 86 SHINHAN LIFE

87 ( 항진균제포함 ) 희귀의약품 정하는 항병원생물성의약품 중 항생물질제제, 화학요법제 및 기생동물에대한의약품중항원충제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 2 제 1 항에서정하지않은용어의뜻은 < 부표 1> 과같습니다. 제 2 관 회사가보상하는사항 제 3 조 보상내용 회사가이특약의보험기간중보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특약의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분내용 보상대상 의료비 주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료 공제금액 보상한도 입원 통원 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로 250만원이내에서입원과 통원을합산하여 50 회까지보상 무배당비급여주사료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 87

88 보상하는사항 < 보상기간예시 > (i) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내 250 만원을모두보상한경우 계약일 ( ) 예 : 30 회보상 보상제외 ( 예 : 250만원보상 ) (151일) 보상한도복원 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 계약해당일 ( ) 보상재개 (ii) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내지급된보험금이 250 만원미만이나 50 회를모두보상한경우 계약일 ( ) 예 : 50 회보상 보상제외 ( 예 : 200만원보상 ) (182일) 보상한도복원 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 계약해당일 ( ) 보상재개 2 제 1 항의주사료에서항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품를위해사용된비 급여주사료는기본형실손의료보험약관에서보상합니다. 3 병원을 1 회통원 ( 또는 1 회입원 ) 하여치료목적으로 2 회이상주사치료를받더라도 1 회로보고제 1 항에서정한공제금액및보상한도를적용합니다. 4 제3항에서 1회입원이라함은퇴원없이계속중인입원 ( 동일한질병또는상해치료목적으로퇴원당일다른병원으로옮겨입원하는경우포함 ) 을말합니다. 동일한상해또는질병으로인한입원이라고하더라도퇴원후재입원하는경우에는퇴원전후입원기간을각각 1회입원으로봅니다. 5 제 1 항에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각항목별의료 비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액을결정하기위해계약자, 피보험 자또는보험수익자에게제 1 항에서보상하는의료비의확인을요청할수있습니다. 6 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 88 SHINHAN LIFE

89 보상하는사항 7 제 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해 당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에 진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 8 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 ( 금액 ) 에서직전보험기간종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도 ( 횟수 ) 에서직전보험기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. 계약일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) < 보상기간예시 > 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) 계약종료일 ( ) 추가보상 (180 일 ) 보상종료 ( ) 9 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로 소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로비급여주사료를계산합니 다. 10 제7항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특약에따라보상합니다. 11 제 10 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란제 19 조 [ 보험료의납입이연체되 는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우 를말합니다. 12 제 20 조 [ 보험료의납입을연체하여해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의 부활이이루어진경우부활일을제 10 항의청약일로하여적용합니다. 무배당비급여주사료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 89

90 보상하는사항 13 상해는특약보험기간중발생한상해에한하며, 특약보험기간중발생한상해가아닌경우에는제3조 ( 보상내용 ) 의보험금중해당상해와관련한보험금을지급하지않습니다. 제 3 관 회사가보상하지않는사항 제 4 조 보상하지않는사항 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은제3조 ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는제7차개정한국표준질병사인분류 (KCD : 통계청고시제 호, 시행 ) 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 제8차개정이후한국표준질병사인분류에서하기질병이외에추가로아래의분류번호에해당하 90 SHINHAN LIFE

91 보상하지않는사항는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 정신및행동장애 (F04 F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00 O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제 3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00 Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (K60 K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00 K08과무관한질병으로인한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기 무배당비급여주사료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 91

92 보상하지않는사항등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 12. 증식치료로인하여발생하는주사료및비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생하는약제비또는조영제에해당하는의료비 제 4 관 보험금의지급 제 5 조 보험금지급사유발생의통지 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 3 조 ( 보상내용 ) 에서정한보험금지급사유 가발생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 92 SHINHAN LIFE

93 제 6 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류중해당서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우본인의인감증명서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제 7 조 보험금의지급절차 1 회사는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 2 회사는제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 < 부표2> 보험금을지급할때의적립이율계산 과같이계산합니다. 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 제 8 조 계약전알릴의무계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 무배당비급여주사료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 93

94 사례보험계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만이야기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을이야기하였다고하더라도회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 제 9 조 상해보험계약후알릴의무 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우에는지체없이회사에알려야합니다. 2 회사는제1항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계약자또는피보험자의고의또는중과실로위험이증가된경우에는통지를받은날부터 1개월이내에보험료의증액을청구하거나계약을해지할수있습니다. 3 제1항의통지에따라보험료를더내야할경우에회사가청구한금액의납입을계약자가게을리했을때, 회사는직업또는직무가변경되기전에적용된보험료율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의직업또는직무가변경된후에적용해야할보험료율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 변경된직업또는직무와관계없는사고로발생한상해에대해서는삭감하지않습니다. 4 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업또는직무의변경사실을회사에알리지않았을경우에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에계약자또는피보험자에게제3항에따라보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 제10조알릴의무위반의효과 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로제8조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우. 2. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제9조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제1항에서정한계약후알릴의무 94 SHINHAN LIFE

95 를이행하지않았을때 2 제1항제1호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대해서는 1년 ) 이지났을때 3. 최초계약체결일부터 3년이지났을때 4. 이특약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다. 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 제1항에따라특약을해지하였을때에는회사는제23조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 제1항제1호에따른계약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 5 제1항제2호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제9조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제3항또는제4항에따라보험금을지급합니다. 6 제1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경 무배당비급여주사료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 95

96 우에는제4항및제5항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 8 제20조 [ 보험료의납입을연체하여해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 에따라이특약이부활 ( 효력회복 ) 된경우에는부활 ( 효력회복 ) 계약을제1항의최초계약으로봅니다. 또한, 부활 ( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다. 제 6 관 특약의성립과유지 제 11 조특약의성립 이특약은기본형실손의료보험을체결할때계약자의청약 ( 請約 ) 과회사의승낙 ( 承諾 ) 으로기본형실손의료보험에부가하여이루어집니다. 제 12 조특약의보장개시 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제13조특약의보험기간및갱신 1 이특약의보험기간은 1년만기갱신으로하며, 최대 15년 (14회) 까지갱신이가능합니다. 2 이특약의약관상보장내용이바뀌는주기 ( 이하 보장내용변경주기 라합니다 ) 는 15년이며, 보장내용변경주기만료일은계약일이후 15년이지난계약해당일의전일로합니다. 3 계약자가이특약의보험기간만료일 15일전까지이특약을계속유지하지않는다는뜻을회사에통지하지않으면이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 단, 제19조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전특약의보험료및갱신계약의제1회보험료를납입하지않으면이특약은갱신되지않습니다. 4 제3항에따라특약이갱신된경우갱신전특약과동일한보험기간및보험형태로갱신합니다. 5 최종갱신계약의보험기간만료일은제2항에서정한보장내용변경주기만료일로합니다. 다만, 보장내용변경주기만료일이피보험자의 100세계약해당일이후인경우에는 100세계약해당일의전일로합니다. 96 SHINHAN LIFE

97 6 제3항및제4항에따라갱신된특약에대해서는갱신전특약의약관을준용합니다. 7 제3항에도불구하고다음중한가지에해당하는경우에는이특약은갱신되지않습니다. 1. 이특약의보험기간만료일이피보험자의 100세계약해당일의전일과같거나제5항에서정한최종갱신계약의보험기간만료일과같은경우 2. 제16조 ( 특약의소멸 ) 에따라이특약이소멸된경우 3. 기본형실손의료보험의보험기간만료일 15일전까지기본형실손의료보험을계속유지하지않는다는뜻을회사에통지한경우 8 갱신계약의보험료는갱신시점의보험요율을적용하여계산하며, 그보험요율은나이의증가, 보험료산출에관한기초율의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. 9 갱신이제한되거나보험료또는약관이변경되는경우에는이계약의보험기간만료일 30일전까지계약자에게관련내용을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹취 ) 또는전자문서등으로안내하여드립니다. 10 갱신된특약의보험가입금액은갱신전특약과동일하게적용됩니다. 보장내용변경주기예시 계약일 2014 년 1 월 1 일, 가입나이 50 세 보장내용변경주기 (15년) 보장내용변경주기 (15년) 보장내용변경주기 (5년) 최초가입 재가입재가입 [ 변경된보장내용적용가능 ] [ 변경된보장내용적용가능 ] ( ) ( ) ( ) ( ) 계약체결일 보장내용변경주기만료일 재가입일 보장내용변경주기만료일 ( 최종갱신계약의보험기간만료일 ) [ 재가입가능최고연령 ] [100 세계약해당일의전일 ] 제14조특약의무효 1 특약을체결할때특약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는특약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미특약의계약나이에도달한경우에는해당특약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 2 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를 무배당비급여주사료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 97

98 납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보 험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제15조특약내용의변경등 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때이특약을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험료납입주기, 납입방법 2. 계약자 3. 기타계약의내용 2 계약자는회사의승낙없이보험수익자를변경할수있습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리자로서대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 상기제2항에대한설명보험금지급사유가발생한경우회사가보험금을지급하는대상은다음과같습니다. 1) 계약자가보험수익자가변경되었음을회사에알리기이전 : 변경전보험수익자 2) 계약자가보험수익자가변경되었음을회사에알린이후 : 변경후보험수익자 보험수익자가변경되었더라도회사에알리지않았다면회사는변경된보험수익자에게보험금을지급하지않을수있으니, 보험수익자를변경할때에는회사에알려주시기바랍니다. 3 계약자가제2항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 4 제1항에따라계약자가변경된경우회사는변경된계약자에게보험증권및약관을드리고, 변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제16조특약의소멸피보험자의사망으로인하여이특약에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 제 7 관 보험료의납입 제 17 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 98 SHINHAN LIFE

99 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야합니다. 제18조보험료의할인 1 의료급여수급권자보험료할인에관한사항 1. 적용대상계약자또는피보험자가계약청약시또는보험기간중에피보험자가의료급여법상의료급여수급권자 ( 이하 수급권자 라한다 ) 임을증명할수있는서류를제출한경우에한하여적용합니다. 2. 보험료할인회사는피보험자가수급권자자격취득일 ( 수급권자자격취득일이계약일이전이면계약일 ) 로부터영업보험료의 5% 를할인하여영수합니다. 다만, 피보험자가수급권자의자격을상실한경우에는회사는수급권자의자격을상실한날로부터할인되지않은영업보험료를적용합니다. 2 갱신직전보험기간 (2년) 동안보험금지급실적 [ 급여의료비중본인부담금및 4대중증질환 ( 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 ) 으로인한비급여의료비에대한보험금은제외 ] 이없는계약은갱신계약영업보험료의 10% 를할인하여영수합니다.( 다만, 할인은기본형실손의료보험및비급여특약에각각적용합니다.) 제19조보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약은해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고이특약의보험료를납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 [ 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ] 으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 특약이해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보 무배당비급여주사료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 99

100 상하여드립니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에이특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 3 회사가제2항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제 2조제3호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대해수신확인을하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제2항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 4 제1항또는제2항에따라이특약이해지된경우에는제23조 ( 해지환급금 ) 제 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 납입최고 ( 독촉 ) 약정된기일까지보험료가납입되지않을경우, 회사가계약자에게납입을재촉하는일 제20조보험료의납입을연체하여해지된특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제1항에도불구하고제19조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제2항에따라이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한때에계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에사업방법서에서정한연체이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정 100 SHINHAN LIFE

101 에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 제3항에따라해지특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제8조 ( 계약전알릴의무 ), 제10조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제11조 ( 특약의성립 ) 및제12조 ( 특약의보장개시 ) 를준용합니다. 사업방법서보험사업경영에있어서필요한계약의체결, 유지, 관리에필요한사항등의취급방법을기재하는서류를말합니다. 제21조강제집행등으로인하여해지된특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라특약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어특약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제15조 ( 특약내용의변경등 ) 제1항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는제1항에따른계약자명의변경신청및특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙합니다. 3 회사는제1항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는제1항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제1항의통지를특약이해지된날부터 7일이내에하여야합니다. 다만, 회사의통지가 7일이지나보험수익자에게도달하고이후그보험수익자가제1항에따른계약자명의변경신청및특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우에는특약이해지된날부터 7일이되는날에특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제3항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15일이내에제1항의절차를이행할수있습니다. 제 8 관 특약의해지및해지환급금등 제22조계약자의임의해지계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제23조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니 무배당비급여주사료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 101

102 다. 제23조해지환급금 1 이특약은해지환급금이없습니다. 단, 특약이해지된시점에보험료및책임준비금산출방법서에따른미경과보험료적립금등이있는경우회사는이를계약자에게지급합니다. 2 제1항에따른금액의지급사유가발생한경우계약자는회사에해당금액을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해당금액을지급합니다. 제1항에따른금액지급일까지의기간에대한이자의계산은 < 부표2> 보험금을지급할때의적립이율계산 에따릅니다. 보험료및책임준비금산출방법서보험약관에서보장하는위험에대하여보험료, 책임준비금등이적정하게계산될수있도록산출기초율 을사용하여계산한방법을기재하는서류입니다. 산출기초율 : 계약체결비용, 계약관리비용, 이율, 위험률등 제 9 관 기타사항 제 24 조 준용규정 이특약에서정하지않은사항은기본형실손의료보험약관을따릅니다. 102 SHINHAN LIFE

103 부표 1 용어의정의 주계약약관의 < 부표 1> 과동일 무배당비급여주사료인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 103

104 부표 2 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 7 조제 2 항및제 23 조제 2 항관련 ) 구분적립기간지급이자 보장관련보험금 ( 제3조 ) 해지환급금 ( 제23조제1항 ) 지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간지급기일의 91일이후기간지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간청구일의다음날부터지급일까지의기간 보험계약대출이율보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 1년이내 : 평균공시이율의 50% 1년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약의약관에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 104 SHINHAN LIFE

105 이특약은계약자의선택에의해해당보험료를납입함으로써보장이가능합니다. 무배당비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 제 1 관 일반사항및용어의정의 제 1 조 보장종목 1 회사가판매하는무배당비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 )( 이하 특약 이라합니다 ) 은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 자기공명영상진단을받은경우에보상주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 회사는이특약의명칭에 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 제 2 조 용어의정의 1 이특약에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어정의 자기공명영상 진단 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여조직의구조를분석하는검사 (MRI/MRA) * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 상의 MRI 범주에따름 ) 2 제 1 항에서정하지않은용어의뜻은 < 부표 1> 과같습니다. 무배당비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 105

106 제 2 관 회사가보상하는사항 제 3 조 보상내용 회사가이특약의보험기간중보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특약의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여자기공명영상진단을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료를포함합니다 ) 에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구 분 내 용 보상대상의료비 자기공명영상진단 받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 공제금액 보상한도 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로연간 300만원한도내에서 보상 2 병원을 1회통원 ( 또는 1회입원 ) 하여 2개이상부위에걸쳐이특약에서정한자기공명영상진단을받거나동일한부위에대해 2회이상이특약에서정한자기공명영상진단을받는경우각진단행위를 1회로보아각각 1회당공제금액및보상한도를적용합니다. 3 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 4 제 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해 당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에 진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 5 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중 인치료에대하여는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도에서직전보험기간종료일까지지급 106 SHINHAN LIFE

107 보상하는사항한보상금액을차감한잔여금액을한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. 계약일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) < 보상기간예시 > 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) 계약종료일 ( ) 추가보상 (180 일 ) 보상종료 ( ) 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로 소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 의료비를계산합니다. 7 제4항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특약에따라보상합니다. 8 제 7 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란제 19 조 [ 보험료의납입이연체되 는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우 를말합니다. 9 제 20 조 [ 보험료의납입을연체하여해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의 부활이이루어진경우부활일을제 7 항의청약일로하여적용합니다. 10 상해는특약보험기간중발생한상해에한하며, 특약보험기간중발생한상해가아 닌경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 의보험금중해당상해와관련한보험금을지급하지 않습니다. 제 3 관 회사가보상하지않는사항 제 4 조 보상하지않는사항 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 무배당비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 107

108 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은제3조 ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는제7차개정한국표준질병사인분류 (KCD : 통계청고시제 호, 시행 ) 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 제8차개정이후한국표준질병사인분류에서하기질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 정신및행동장애 (F04 F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00 O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제 3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00 Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 108 SHINHAN LIFE

109 보상하지않는사항 (K60 K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00 K08과무관한질병으로인한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상 무배당비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 109

110 보상하지않는사항수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제 4 관 보험금의지급 제 5 조 보험금지급사유발생의통지 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 3 조 ( 보상내용 ) 에서정한보험금지급사유 가발생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제 6 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류중해당서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우본인의인감증명서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 110 SHINHAN LIFE

111 2 제 1 항제 2 호의사고증명서는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병 원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제 7 조 보험금의지급절차 1 회사는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 2 회사는제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 < 부표2> 보험금을지급할때의적립이율계산 과같이계산합니다. 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 제 8 조 계약전알릴의무계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 사례보험계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만이야기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을이야기하였다고하더라도회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 제 9 조 상해보험계약후알릴의무 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우에는지체없이회사에알려야합니다. 2 회사는제1항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계약자또는피보험자의고의또는중과실로위험이증가된경우에는통지를 무배당비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 111

112 받은날부터 1개월이내에보험료의증액을청구하거나계약을해지할수있습니다. 3 제1항의통지에따라보험료를더내야할경우에회사가청구한금액의납입을계약자가게을리했을때, 회사는직업또는직무가변경되기전에적용된보험료율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의직업또는직무가변경된후에적용해야할보험료율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 변경된직업또는직무와관계없는사고로발생한상해에대해서는삭감하지않습니다. 4 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업또는직무의변경사실을회사에알리지않았을경우에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에계약자또는피보험자에게제3항에따라보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 제10조알릴의무위반의효과 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로제8조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우. 2. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제9조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제1항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 2 제1항제1호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대해서는 1년 ) 이지났을때 3. 최초계약체결일부터 3년이지났을때 4. 이특약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다. 112 SHINHAN LIFE

113 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 제1항에따라특약을해지하였을때에는회사는제23조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 제1항제1호에따른계약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 5 제1항제2호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제9조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제3항또는제4항에따라보험금을지급합니다. 6 제1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제4항및제5항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 8 제20조 [ 보험료의납입을연체하여해지된특약의부활 ( 효력회복 )] 에따라이특약이부활 ( 효력회복 ) 된경우에는부활 ( 효력회복 ) 계약을제1항의최초계약으로봅니다. 또한, 부활 ( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다. 제 6 관 특약의성립과유지 제 11 조특약의성립 이특약은기본형실손의료보험을체결할때계약자의청약 ( 請約 ) 과회사의승낙 ( 承諾 ) 으로기본형실손의료보험에부가하여이루어집니다. 무배당비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 113

114 제 12 조특약의보장개시 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제13조특약의보험기간및갱신 1 이특약의보험기간은 1년만기갱신으로하며, 최대 15년 (14회) 까지갱신이가능합니다. 2 이특약의약관상보장내용이바뀌는주기 ( 이하 보장내용변경주기 라합니다 ) 는 15년이며, 보장내용변경주기만료일은계약일이후 15년이지난계약해당일의전일로합니다. 3 계약자가이특약의보험기간만료일 15일전까지이특약을계속유지하지않는다는뜻을회사에통지하지않으면이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 단, 제19조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전특약의보험료및갱신계약의제1회보험료를납입하지않으면이특약은갱신되지않습니다. 4 제3항에따라특약이갱신된경우갱신전특약과동일한보험기간및보험형태로갱신합니다. 5 최종갱신계약의보험기간만료일은제2항에서정한보장내용변경주기만료일로합니다. 다만, 보장내용변경주기만료일이피보험자의 100세계약해당일이후인경우에는 100세계약해당일의전일로합니다. 6 제3항및제4항에따라갱신된특약에대해서는갱신전특약의약관을준용합니다. 7 제3항에도불구하고다음중한가지에해당하는경우에는이특약은갱신되지않습니다. 1. 이특약의보험기간만료일이피보험자의 100세계약해당일의전일과같거나제5항에서정한최종갱신계약의보험기간만료일과같은경우 2. 제16조 ( 특약의소멸 ) 에따라이특약이소멸된경우 3. 기본형실손의료보험의보험기간만료일 15일전까지기본형실손의료보험을계속유지하지않는다는뜻을회사에통지한경우 8 갱신계약의보험료는갱신시점의보험요율을적용하여계산하며, 그보험요율은나이의증가, 보험료산출에관한기초율의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. 9 갱신이제한되거나보험료또는약관이변경되는경우에는이계약의보험기간만료일 30일전까지계약자에게관련내용을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성 114 SHINHAN LIFE

115 녹취 ) 또는전자문서등으로안내하여드립니다. 10 갱신된특약의보험가입금액은갱신전특약과동일하게적용됩니다. 보장내용변경주기예시 계약일 2014 년 1 월 1 일, 가입나이 50 세 보장내용변경주기 (15년) 보장내용변경주기 (15년) 보장내용변경주기 (5년) 최초가입 재가입재가입 [ 변경된보장내용적용가능 ] [ 변경된보장내용적용가능 ] ( ) ( ) ( ) ( ) 계약체결일 보장내용변경주기만료일 재가입일 보장내용변경주기만료일 ( 최종갱신계약의보험기간만료일 ) [ 재가입가능최고연령 ] [100 세계약해당일의전일 ] 제14조특약의무효 1 특약을체결할때특약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는특약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미특약의계약나이에도달한경우에는해당특약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 2 회사의고의또는과실로특약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제15조특약내용의변경등 1 계약자는특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때이특약을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험료납입주기, 납입방법 2. 계약자 3. 기타계약의내용 2 계약자는회사의승낙없이보험수익자를변경할수있습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리자로서대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 무배당비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 115

116 상기제2항에대한설명보험금지급사유가발생한경우회사가보험금을지급하는대상은다음과같습니다. 1) 계약자가보험수익자가변경되었음을회사에알리기이전 : 변경전보험수익자 2) 계약자가보험수익자가변경되었음을회사에알린이후 : 변경후보험수익자 보험수익자가변경되었더라도회사에알리지않았다면회사는변경된보험수익자에게보험금을지급하지않을수있으니, 보험수익자를변경할때에는회사에알려주시기바랍니다. 3 계약자가제2항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 4 제1항에따라계약자가변경된경우회사는변경된계약자에게보험증권및약관을드리고, 변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제16조특약의소멸 1 특약보험기간중피보험자가사망하여이특약에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 ( 이하 산출방법서 라고합니다 ) 에서정한방법에따라사망당시의책임준비금을계약자에게지급하며이특약은그때부터효력이없습니다. 2 제1항의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제6조 ( 보험금의청구 ) 제1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제7조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계약대출이율을연단위복리로계산합니다. 3 제1항 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 실종선고어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해관계가있는사람의청구에의해사망한것으로인정하고신분이나재산에관한모든법적관계를확정시키는법원의결정 116 SHINHAN LIFE

117 제 7 관 보험료의납입 제17조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야합니다. 제18조보험료의할인 1 의료급여수급권자보험료할인에관한사항 1. 적용대상계약자또는피보험자가계약청약시또는보험기간중에피보험자가의료급여법상의료급여수급권자 ( 이하 수급권자 라한다 ) 임을증명할수있는서류를제출한경우에한하여적용합니다. 2. 보험료할인회사는피보험자가수급권자자격취득일 ( 수급권자자격취득일이계약일이전이면계약일 ) 로부터영업보험료의 5% 를할인하여영수합니다. 다만, 피보험자가수급권자의자격을상실한경우에는회사는수급권자의자격을상실한날로부터할인되지않은영업보험료를적용합니다. 2 갱신직전보험기간 (2년) 동안보험금지급실적 [ 급여의료비중본인부담금및 4대중증질환 ( 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 ) 으로인한비급여의료비에대한보험금은제외 ] 이없는계약은갱신계약영업보험료의 10% 를할인하여영수합니다.( 다만, 할인은기본형실손의료보험및비급여특약에각각적용합니다.) 제19조보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는이특약은해지되지않습니다. 2 주계약의보험료를납입하고이특약의보험료를납입하지않아보험료납입 무배당비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 117

118 이연체중인경우에회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 [ 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ] 으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 특약이해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에이특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 3 회사가제2항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제 2조제3호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대해수신확인을하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제2항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 4 제1항또는제2항에따라이특약이해지된경우에는제23조 ( 해지환급금 ) 제 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 납입최고 ( 독촉 ) 약정된기일까지보험료가납입되지않을경우, 회사가계약자에게납입을재촉하는일 제20조보험료의납입을연체하여해지된특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제1항에도불구하고제19조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제2항에따라이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은 118 SHINHAN LIFE

119 경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한때에계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에사업방법서에서정한연체이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 제3항에따라해지특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제8조 ( 계약전알릴의무 ), 제10조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제11조 ( 특약의성립 ) 및제12조 ( 특약의보장개시 ) 를준용합니다. 사업방법서보험사업경영에있어서필요한계약의체결, 유지, 관리에필요한사항등의취급방법을기재하는서류를말합니다. 제21조강제집행등으로인하여해지된특약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라특약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어특약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제15조 ( 특약내용의변경등 ) 제1항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는제1항에따른계약자명의변경신청및특약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙합니다. 3 회사는제1항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는제1항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제1항의통지를특약이해지된날부터 7일이내에하여야합니다. 다만, 회사의통지가 7일이지나보험수익자에게도달하고이후그보험수익자가제1항에따른계약자명의변경신청및특약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우에는특약이해지된날부터 7일이되는날에특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제3항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15일이내에제1항의절차를이행할수있습니다. 무배당비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 119

120 제 8 관 특약의해지및해지환급금등 제22조계약자의임의해지계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제23조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제23조해지환급금 1 이특약은해지환급금이없습니다. 단, 특약이해지된시점에보험료및책임준비금산출방법서에따른미경과보험료적립금등이있는경우회사는이를계약자에게지급합니다. 2 제1항에따른금액의지급사유가발생한경우계약자는회사에해당금액을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해당금액을지급합니다. 제1항에따른금액지급일까지의기간에대한이자의계산은 < 부표2> 보험금을지급할때의적립이율계산 에따릅니다. 보험료및책임준비금산출방법서보험약관에서보장하는위험에대하여보험료, 책임준비금등이적정하게계산될수있도록산출기초율 을사용하여계산한방법을기재하는서류입니다. 산출기초율 : 계약체결비용, 계약관리비용, 이율, 위험률등 제 9 관 기타사항 제 24 조 준용규정 이특약에서정하지않은사항은기본형실손의료보험약관을따릅니다. 120 SHINHAN LIFE

121 부표 1 용어의정의 주계약약관의 < 부표 1> 과동일 무배당비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 인터넷실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 121

122 부표 2 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 7 조제 2 항및제 23 조제 2 항관련 ) 구분적립기간지급이자 보장관련보험금 ( 제3조 ) 해지환급금 ( 제23조제1항 ) 지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간지급기일의 91일이후기간지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간청구일의다음날부터지급일까지의기간 보험계약대출이율보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 1년이내 : 평균공시이율의 50% 1년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 주계약의약관에서정한소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 122 SHINHAN LIFE

123 보험금대리청구지정서비스특약 제 1 관 용어의정의 제 1 조 용어의정의이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 진단계약 : 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다. 마. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말하며, 이특약의피보험자는주계약의피보험자로합니다. 2. 지급사유관련용어가. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 이특약에따라보장을받는기간을말합니다. ( 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서정합니다 ) 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날은제외합니다. 보험금대리청구지정서비스특약 123

124 제 2 관 보험금대리청구인의지정 제 2 조 보험금대리청구인의지정 1 보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 는주계약및특약에서정한보험금을직접청구할수없는특별한사정이있을경우에대비하여계약체결시또는계약체결이후각호의하나에해당하는자중 1인을보험금대리청구인 ( 이하 대리청구인 이라합니다 ) 으로지정 [ 제3조 ( 대리청구인의변경지정 ) 에의한변경지정포함 ] 할수있습니다. 다만, 대리청구인은보험금청구시에도다음각호의하나에해당하여야합니다. 1. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자 2. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의 3 촌이내의친족 2 제1항에도불구하고, 대리청구인이지정된이후에제6조 ( 적용대상 ) 의보험수익자가변경되는경우에는이미지정한대리청구인의자격은자동적으로상실된것으로봅니다. 제 3 조 대리청구인의변경지정계약자는다음의서류를제출하고대리청구인을변경지정할수있습니다. 이경우회사는변경지정을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 대리청구인변경신청서 ( 회사양식 ) 2. 보험증권 ( 보험가입증서 ) 3. 대리청구인의주민등록등본, 가족관계등록부 ( 기본증명서등 ) 4. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 제 3 관 보험금의청구 제 4 조 보험금의청구대리청구인은회사가정하는방법에따라다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 124 SHINHAN LIFE

125 2. 사고증명서 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증 ) 4. 피보험자의인감증명서 5. 피보험자및대리청구인의가족관계등록부 ( 가족관계증명서 ) 및주민등록등본 6. 기타대리청구인이보험금등의수령에필요하여제출하는서류 제 5 조 보험금의지급절차 1 대리청구인이제4조 ( 보험금의청구 ) 에정한구비서류및제6조 ( 적용대상 ) 의보험수익자가보험금을직접청구할수없는특별한사정이있음을증명하는서류를제출하고회사의승낙을얻어제6조 ( 적용대상 ) 의보험수익자의대리인으로서보험금 ( 사망보험금제외 ) 을청구하고수령할수있습니다. 2 회사가보험금을대리청구인에게지급한경우에는그이후보험금청구를받더라도회사는이를지급하지않습니다. 제 4 관 특약의성립과유지 제 6 조 적용대상 이특약은계약자, 피보험자및보험수익자가모두동일한주계약및특약에적 용됩니다. 제 7 조 특약의성립 1 이특약은보험계약자의청약 ( 請約 ) 과보험회사의승낙 ( 承諾 ) 으로부가되어집니다. 2 제6조 ( 적용대상 ) 의보험계약이해지또는기타사유에의하여효력을가지지않게되는경우에는이특약은더이상효력을가지지않습니다. 제 5 관 기타사항 제 8 조 주계약약관규정의준용 이특약에서정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 보험금대리청구지정서비스특약 125

126 표준하체인수특약 제 1 관 용어의정의 제 1 조 용어의정의이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 진단계약 : 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다. 마. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 바. 표준체 : 표준체는건강상태에따라위험률을할인 할증하지않은일반위험률을적용하는피보험자를말합니다. 사. 표준하체 : 표준하체는위험도가일반위험률보다높아표준체와동일한조건으로는계약이불가능한피보험자를말합니다. 아. 해당계약 : 이특약의적용을받는주된보험계약 ( 이하 주계약 이라합니다 ) 또는특약 ( 특약이부가된경우 ) 을말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 재해 : < 부표1> 재해분류표에서정한재해를말합니다. 나. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 126 SHINHAN LIFE

127 계약의청약 계약자가회사에대하여일정한계약을체결할것을목적으로하는의사표시로서 이를회사가승낙하면계약이성립합니다. 3. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 이특약에따라보장을받는기간을말합니다. ( 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서정합니다 ) 제 2 관특약의성립과유지 제 2 조 특약의성립 1 이특약은보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 을체결할때피보험자의건강상태가보험회사가정한기준에적합하지않은경우계약자의청약과보험회사의승낙으로주계약에부가하여이루어집니다. 2인 (3인, 多 ) 보장보험에서의피보험자특약을 2인 (3인, 多 ) 보장보험에부가할경우이특약의피보험자는보험금의지급사유발생대상이되는피보험자중건강상태가보험회사가정한기준에적합하지않은자로합니다. 2 특약에대한보장개시일은해당계약의보장개시일과동일합니다. 제 3 조 특약의내용이특약은피보험자의위험도가높아계약이불가능한경우이약관이정하는바에따라가입할수있도록하여해당계약의보험기간중위험에대한보장을받을수있는것을주된내용으로합니다. 제 4 조 특약의부가조건 1 특약에의하여부가하는계약조건은회사가정한기준에의해서피보험자의건강상태, 위험의종류및정도에따라다음중한가지의방법으로부가합니다. 1. 할증보험료법할증위험률 ( 割增危險率 ) 에의한보험료와표준체 ( 標準體 ) 보험료와의차액을 표준하체인수특약 127

128 특약보험료라하며계약을체결할때위험의정도에따라표준체보험료에회사에서정한특약보험료를더하여납입보험료로합니다. 이러한경우피보험자에게보험사고가발생하였을때에는해당계약에서정한보험금을지급합니다. 2. 보험금감액법계약일로부터회사가정하는삭감기간 ( 削減期間 ) 내에재해이외의원인으로해당계약의삭감대상보험금지급사유가발생한경우에는해당계약의규정에도불구하고계약시에정한삭감기간에따라다음과같이보험금을지급합니다. ( 삭감기간이경과한이후에는보험금지급사유발생시보험금의 100% 를지급합니다.) 경과기간 1 년미만 기준 삭감기간별보험금지급비율 1 년 2 년 3 년 4 년 5 년 50% 30% 25% 20% 15% 1년이상 2년미만보험계약에 60% 50% 40% 30% 2년이상 3년미만정한 75% 60% 45% 3년이상 4년미만지급보험금 80% 60% 4년이상 5년미만 80% 그러나, 그보험사고의발생원인이재해로인하여피보험자가사망하였을경우에는삭감된보험금을지급하지않고해당계약의규정에따른보험금을지급합니다. 3. 나이가산법할증위험률에따른보험료가표준체보험료와가장가까운나이간의차이를연증수 ( 年增數 ) 라합니다. 즉어떤결함을가진피보험자의위험지수 ( 危險指數 ) 가실제 n세높은나이의표준체와같은위험률을나타낸다고인정할때 n년증이라칭하고 n세높은나이의표준체보험료를받아들이는방법입니다. 4. 나이가산법과보험금감액법을병용 ( 倂 ) 할수있습니다. 2 제1항제2호에서해당계약이계약자가보험기간만료일까지계약을유지하지않는다는의사표시가없는한별도의계약사정없이갱신되는계약 ( 이하 갱신계약 이라합니다 ) 인경우 삭감기간 의산정은최초계약일을기준으로합니다. 또한그판단기준은회사에서정한계약사정기준을따르며, 개개인의질병의상태등에대한의사의소견에따라서다르게적용할수있습니다. 128 SHINHAN LIFE

129 3 제1항제1호에서제4호의규정에의하여계약에부가된조건을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 할증위험률피보험자의건강상태가회사가정한기준에적합하지않은경우일반위험률보다높게적용되는위험률로, 이를적용할경우보험료가할증될수 ( 비싸질수 ) 있습니다. 제 5 조 특약내용의변경등이특약은해당계약약관의규정에도불구하고다음과같은내용은변경할수없습니다. 1. 보험기간또는보험료납입기간의변경 2. 감액완납또는연장정기보험으로의변경 감액완납보험차회이후의보험료납입을중단하는대신가입금액을감액하는보험연장정기보험차회이후의보험료납입을중단하는대신정기보험 ( 일정기간동안사망을보장하는보험 ) 으로변경하는보험 제 6 조 특약의소멸 1 다음각호의사유가발생한경우이특약은그때부터더이상효력이없습니다. 1. 해당계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 2. 이특약의피보험자가특약보험기간중사망하였을경우 2 제1항제2호의 사망 에는특약보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 표준하체인수특약 129

130 실종선고어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해관계가있는사람의청구에의해사망한것으로인정하고신분이나재산에관한모든법적관계를확정시키는법원의결정 제 3 관 보험료의납입 제 7 조 특약보험료의납입 1 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에해당계약의보험료와함께납입하여야하며, 해당계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 2 이특약을보험료납입면제가있는해당계약에부가하는경우에는해당계약의보험료납입이면제되었을경우에이특약의보험료납입도면제됩니다. 제 4 관 기타사항 제 8 조 해당계약약관규정의준용 이특약에정하지않은사항에대하여는이특약이부가된해당계약약관의규정 을따릅니다. 130 SHINHAN LIFE

131 부표 1 재해분류표 1. 보장대상이되는재해다음각호에해당하는재해는이보험의약관에따라보험금을지급합니다. 1 한국표준질병 사인분류상의 (S00 Y84) 에해당하는우발적인외래의사고 2 감염병의예방및관리에관한법률제2조제2호에서규정한감염병 ( 콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A형간염 ) 감염병의예방및관리에관한법률제2조 ( 정의 ) 제2호 2. " 제1군감염병 " 이란마시는물또는식품을매개로발생하고집단발생의우려가커서발생또는유행즉시방역대책을수립하여야하는다음각목의감염병을말한다. 가. 콜레라나. 장티푸스다. 파라티푸스라. 세균성이질마. 장출혈성대장균감염증바. A형간염 2. 보험금을지급하지않는재해다음각호에해당하는경우에는재해분류에서제외하여보험금을지급하지않습니다. 1 질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인으로발병하거나그증상이더욱악화된경우 2 사고의원인이다음과같은경우 - 과잉노력및격심한또는반복적운동 (X50) - 무중력환경에서의장기간체류 (X52) - 식량부족 (X53) - 물부족 (X54) - 상세불명의결핍 (X57) - 고의적자해 (X60 ~ X84) - 법적개입 중법적처형 (Y35.5) 3 외과적및내과적치료중환자의재난 (Y60 ~ Y69) 중진료기관의고의또는과실이없는사고 ( 단, 처치당시에는재난에대한언급이없었으나환자의이상반응또는이후합병증의원인이된외과적및기타내과적처치 (Y83 ~ Y84) 는보장 ) 4 자연의힘에노출 (X30 ~ X39) 중급격한액체손실로인한탈수 5 우발적익사및익수 (W65 ~ W74), 호흡과관련된기타불의의위협 (W75 ~ W84), 눈또는인체의개구부를통하여들어온이물 (W44) 중질병에의한호흡장해및삼킴장해 6 한국표준질병 사인분류상의 (U00 ~ U99) 에해당하는질병 ( ) 안은제7차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 상의분류번호이며, 제8차개정이후상기재해이외에추가로위 1 및 2의각호에해당하는재해가있는경우에는그재해도포함하는것으로합니다. 감염병에관한법률이제 개정될경우, 보험사고발생당시제 개정된법률을적용합니다. 표준하체인수특약 131

132 특정신체부위 질병보장제한부인수특약 제 1 관 용어의정의 제 1 조 용어의정의이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 진단계약 : 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다. 마. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 바. 해당계약 : 이특약의적용을받는주된보험계약 ( 이하 주계약 이라합니다 ) 또는특약 ( 특약이부가된경우 ) 을말합니다. 2인 (3인, 多인 ) 보장보험에서의피보험자이특약을 2인 (3인, 多인 ) 보장보험에부가할경우이특약의피보험자는보험금의지급사유발생대상이되는피보험자중건강상태가회사가정한기준에적합하지않은피보험자로합니다. 2. 지급사유관련용어가. 재해 : < 부표3> 재해분류표에서정한재해를말합니다. 나. 의사 : 의료법제5조 ( 의사 치과의사및한의사면허 ) 에서규정한의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자를말합니다. 다. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약 132 SHINHAN LIFE

133 승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 계약의청약계약자가회사에대하여일정한계약을체결할것을목적으로하는의사표시로서이를회사가승낙하면계약이성립합니다. 3. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 이특약에따라보장을받는기간을말합니다. ( 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서정합니다 ) 의료법제3조 ( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이라함은의료인이공중 ( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업 ( 이하 의료업 이라한다 ) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원 ( 정신보건법 제3조제3호에따른정신의료기관중정신병원, 장애인복지법 제58조제1항제2호에따른의료재활시설로서제3조의2의요건을갖춘의료기관을포함한다. 이하같다 ) 마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는제2항제1호부터제3호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 특정신체부위 질병보장제한부인수특약 133

134 의료법제 5 조 ( 의사 치과의사및한의사면허 ) 1 의사 치과의사또는한의사가되려는자는다음각호의어느하나에해당하는자격을가진자로서제9조에따른의사 치과의사또는한의사국가시험에합격한후보건복지부장관의면허를받아야한다. 1. 의학 치의학또는한의학을전공하는대학을졸업하고의학사 치의학사또는한의학사학위를받은자 2. 의학 치의학또는한의학을전공하는전문대학원을졸업하고석사학위또는박사학위를받은자 3. 보건복지부장관이인정하는외국의제1호나제2호에해당하는학교를졸업하고외국의의사 치과의사또는한의사면허를받은자로서제9조에따른예비시험에합격한자 2 의학 치의학또는한의학을전공하는대학또는전문대학원을 6개월이내에졸업하고해당학위를받을것으로예정된자는제1항제1호및제2호의자격을가진자로본다. 다만, 그졸업예정시기에졸업하고해당학위를받아야면허를받을수있다. 제 2 관 특약의성립과유지 제 2 조 특약의성립 1 이특약은보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 을체결할때피보험자의건강상태가보험회사가정한기준에적합하지않은경우계약자의청약 ( 請約 ) 과회사의승낙 ( 承諾 ) 으로주계약에부가하여이루어집니다. 2 또한, 이미계약을체결한후계약자의계약전알릴의무위반의효과등으로회사가보장을제한하고자하는경우회사는계약자의동의를얻어이특약을부가하여해당계약의보장을제한할수있습니다. 이때, 계약자가동의하지않을경우회사는계약 ( 특약이부가된경우특약을포함 ) 을해지할수있습니다.( 계약전알릴의무위반의효과 준용 ) 3 제1항및제2항에따라보장이제한되는범위는의학적으로인과관계가있다고입증된경우혹은경험통계적으로인과관계가유의성있게입증된경우등피보험자의과거병력 ( 계약전알릴의무사항에해당하는질병 ) 과직접적으로관련이있는신체부위혹은질병등으로제한하며, 이특약을부가할때에는회사는부담보설정범위및사유를계약자에게설명하여드립니다. 134 SHINHAN LIFE

135 제 3 조 특약의보장개시이특약에대한회사의보장개시일은해당계약의보장개시일과동일합니다. 또한, 제2조 ( 특약의성립 ) 제2항에따라해당계약의보장이제한되는경우에도이특약의보장개시일은해당계약의보장개시일로소급하여적용합니다. 제 4 조 특약의효력 1 해당계약이해지, 기타사유에의하여효력을가지지않게된경우에는이특약도더이상효력이없습니다. 2 해당계약에서정한보장개시일이전에발생한질병에대하여계약을무효로하는경우에도다음각호의경우에는계약을무효로하지않습니다. 1. 이특약제5조 ( 특약면책조건의내용 ) 제2항제1호에서정한특정신체부위에발생한질병에대하여면책을조건으로계약을체결한후보장개시일이전에동일한특정신체부위에질병이발생한경우 2. 이특약제5조 ( 특약면책조건의내용 ) 제2항제2호에서정한특정질병에대하여면책을조건으로계약을체결한후보장개시일이전에동일한특정질병이발생한경우 해지현재유지되고있는계약이나또는효력이상실된계약을장래를향하여소멸시키거나계약유지의사를포기하여만기일이전에계약관계를청산하는것무효당사자가행한의사표시가법률상아무런효력이발생하지않는것을말함 제 5 조 특약면책조건의내용 1 주계약에이특약을부가할때피보험자의건강상태에따라서 1종의경우에는제2항제1호의조건을부가하며, 2종의경우에는제2항제1호및제2호의조건을부가합니다. 2 이특약에서정한면책기간중에다음각호의질병을직접적인원인으로해당계약에서정한보험금의지급사유또는보험료의납입면제사유가발생한경우회사는보험금을지급하지않거나보험료납입을면제하지않습니다. 1. < 부표1> 특정신체부위분류표 중에서회사가지정한부위 ( 이하 특정신체부위 라합니다 ) 에발생한질병또는특정신체부위에발생한질병의전이로인하여특정신체부위이외의신체부위에발생한질병 2. < 부표2> 특정질병분류표 중에서회사가지정한질병 ( 이하 특정질병 이 특정신체부위 질병보장제한부인수특약 135

136 라합니다 ) 3 제2항의면책기간은특정신체부위또는특정질병의상태에따라 1년부터 5 년 또는 주계약의보험기간 으로합니다. 또한면책기간설정에대한판단은회사에서정한기준을따르며, 개개인의질병의상태등에대한의사의소견에따라서다르게적용할수있습니다. 자동갱신계약의경우면책기간산정이특약을계약자가보험기간만료일까지계약을유지하지아니한다는의사표시가없는한별도의계약사정없이갱신되는계약 ( 이하 갱신계약 이라합니다 ) 에부가하는경우면책기간의산정은최초계약일을기준으로하며, 주계약의보험기간은최초계약일부터최종갱신계약의종료일까지로합니다. 4 제2항의규정에도불구하고다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유로해당계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우에는회사는보험금을지급하거나납입을면제하여드립니다. 1. 제2항제1호에서지정한특정신체부위에발생한질병의합병증으로인하여특정신체부위이외의신체부위에발생한질병으로해당계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우 ( 단, 전이는합병증으로보지않습니다.) 2. 제2항제2호에서지정한특정질병의합병증으로인해발생한특정질병이외의질병으로해당계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우 3. 재해로인하여해당계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우 4. 보험계약청약일이후 5년이지나는동안제2항제1호및제2호에서지정한질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없고, 청약일부터 5년이지난이후제2항제1호및제2호에서정한질병으로해당계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우 5. 사망을원인으로하는보험금의지급사유또는보험료의납입면제사유가발생한경우 ( 다만, 제2항제1호및제2호에서정한질병을직접적인원인으로사망한경우에지급되는질병사망보험금은제외합니다 ) 5 제4항제4호의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은해당계약에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 6 제6조 [ 효력상실된특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한계약의부활이발생한경 136 SHINHAN LIFE

137 우부활일을청약일로하여제4항및제5항을적용합니다. 7 피보험자가회사가정한면책기간의종료일을포함하여계속하여입원한경우그입원에대해서는면책기간종료일의다음날을입원의개시일로인정하여보험금을지급합니다. 8 피보험자에게보험사고가발생했을경우, 그사고가특정질병또는특정신체부위를직접적인원인으로발생한사고인가아닌가는의사의진단서와의견을주된판단자료로결정합니다. 9 제2항의특정신체부위와특정질병은 4개이내에서선택하여부가할수있습니다. 보험료납입면제가있는주계약에부가하는경우이특약을보험료납입면제가있는주계약에부가하는경우제2항각호의질병을직접적인원인으로주계약에서정한보험료납입면제사유가발생한경우에는회사는보험료납입을면제하지않습니다. 다만, 제4항각호의경우에해당되는사유로주계약에서정한보험료납입면제사유가발생한경우에는회사는보험료납입을면제합니다. 합병증어떠한질환에관련하여생긴다른질환전이병원체또는종양세포등이기관이나조직의어떤곳에서멀리떨어진다른곳으로이동하여그곳에정착및증식하는상태 제6조효력상실된특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는해당계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여해당계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라해당계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은제3조 ( 특약의보장개시 ) 의규정을따릅니다. 제 3 관 기타사항 제 7 조 해당계약약관규정의준용 이특약에정하지않은사항에대하여는해당계약약관의규정을따릅니다. 특정신체부위 질병보장제한부인수특약 137

138 부표 1 특정신체부위분류표 분류번호 특정신체부위의명칭 1 위, 십이지장 2 공장 ( 빈창자 ), 회장 ( 돌창자 ), 맹장 ( 충수돌기포함 ) 3 대장 ( 맹장, 직장제외 ) 4 직장 5 항문 6 간 7 담낭 ( 쓸개 ) 및담관 8 췌장 9 비장 10 기관, 기관지, 폐, 흉막및흉곽 ( 늑골포함 ) 11 코 [ 외비 ( 코바깥 ), 비강 ( 코안 ) 및부비강 ( 코곁굴 ) 포함 ] 12 인두및후두 ( 편도포함 ) 13 식도 14 구강, 치아, 혀, 악하선 ( 턱밑샘 ), 이하선 ( 귀밑샘 ) 및설하선 ( 혀밑샘 ) 15 귀 [ 외이 ( 바깥귀 ), 고막, 중이 ( 가운데귀 ), 내이 ( 속귀 ), 청신경및유양돌기 ( 꼭지돌기 ) 포함 ] 16 안구및안구부속기 [ 안검 ( 눈꺼풀 ), 결막, 누기 ( 눈물샘 ), 안근및안와내조직포함 ] 17 신장 18 부신 19 요관, 방광및요도 20 음경 21 질및외음부 22 전립선 23 유방 ( 유선포함 ) 24 자궁 [ 자궁체부 ( 자궁몸통 ) 포함 ] 25 자궁체부 ( 자궁몸통 )( 제왕절개술을받은경우에한함 ) 26 난소및난관 27 고환 [ 고환초막 ( 고환집막 ) 포함 ] 부고환, 정관, 정삭및정낭 28 갑상선 29 부갑상선 30 서혜부 ( 넓적다리부위의위쪽주변 )( 서혜탈장, 음낭탈장또는대퇴탈장이생긴경우에한함 ) 138 SHINHAN LIFE

139 31 피부 ( 두피및입술포함 ) 32 경추부 ( 해당신경포함 ) 33 흉추부 ( 해당신경포함 ) 34 요추부 ( 해당신경포함 ) 35 천골 ( 엉치뼈 ) 부및미골 ( 꼬리뼈 ) 부 ( 해당신경포함 ) 36 왼쪽어깨 37 오른쪽어깨 38 왼팔 ( 왼쪽어깨제외, 왼손포함 ) 39 오른팔 ( 오른쪽어깨제외, 오른손포함 ) 40 왼손 ( 왼쪽손목관절이하 ) 41 오른손 ( 오른쪽손목관절이하 ) 42 왼쪽고관절 43 오른쪽고관절 44 왼쪽다리 ( 왼쪽고관절제외, 왼발포함 ) 45 오른쪽다리 ( 오른쪽고관절제외, 오른발포함 ) 46 왼발 ( 왼쪽발목관절이하 ) 47 오른발 ( 오른쪽발목관절이하 ) 48 상 하악골 ( 위턱뼈 아래턱뼈 ) 49 쇄골 50 늑골 ( 갈비뼈 ) 특정신체부위 질병보장제한부인수특약 139

140 부표 2 특정질병분류표 약관에규정하는 특정질병 으로분류되는질병은제7차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은대상질병을말합니다. 병명 분류코드 세부내용 I00 ~ I02 급성류마티스열 I05 ~ I09 만성류마티스심장질환 I20 ~ I25 허혈심장질환 심장질환 I26 ~ I28 폐성심장병및폐순환의질환 I30 ~ I52 기타형태의심장병 A39.5+ 수막구균성심장병 B37.6+ 칸디다심내막염 뇌혈관질환 I60 ~ I69 E10 1형당뇨병 E11 2형당뇨병 E12 영양실조-관련당뇨병 E13 기타명시된당뇨병 E14 상세불명의당뇨병 당뇨병 G59.0 당뇨병성단일신경병증 G63.2 당뇨병성다발신경병증 H28.0 당뇨병성백내장 H36.0 당뇨병성망막병증 M14.2 당뇨병성관절병증 N08.3 당뇨병에서의사구체장애 I10 본태성 ( 원발성 ) 고혈압 I11 고혈압성심장병 I12 고혈압성신장병 고혈압질환 I13 고혈압성심장및신장병 I15 이차성고혈압 I67.4 고혈압성뇌병증 H35.02 고혈압성망막병증 A15 세균학적및조직학적으로확인된호흡기결핵 결 핵 A16 세균학적으로나조직학적으로확인되지않은호흡기결핵 A17 신경계통의결핵 140 SHINHAN LIFE

141 A18 A19 B90 M01.1* M49.0* 기타기관의결핵좁쌀결핵결핵의후유증결핵관절염척추의결핵 M90.0* 뼈의결핵 N33.0* 결핵성방광염 N74.0* 자궁경부의결핵감염 N74.1* 여성결핵성골반염증질환 K67.3* 결핵성복막염 K93.0* 장, 복막및장간막림프절의결핵성장애 담석증 K80 N20 신장및요관의결석 요로결석증 N21 하부요로의결석 N23 상세불명의신장급통증 O11 만성고혈압에겹친전자간 O12 고혈압을동반하지않은임신성 [ 임신-유발 ] 부종및단백뇨 임신중독증 O13 임신 [ 임신-유발 ] 고혈압 O14 전자간 O15 자간 M05 혈청검사양성류마티스관절염 M06 기타류마티스관절염 M08 연소성관절염 골관절증 M15 다발관절증 및 M16 고관절증 류마티스관절염 M17 무릎관절증 M18 제1수근중수관절의관절증 M19 기타관절증 J99.0* 류마티스폐질환 척추만곡증 M40 척추후만증및척추전만증 M41 척추측만증 통풍 E79 퓨린및피리미딘대사장애 M10 통풍 고지질혈증 E78 지질단백질대사장애및기타지질증 사시 H49 마비성사시 특정신체부위 질병보장제한부인수특약 141

142 백내장하지정맥류 ( 정맥염포함 ) 탈장 ( 음낭수종포함 ) 유산복막의질환골반염 H50 H51 H25 H26 H27 I80 I83 I87 K40 K41 K42 K43 K44 K45 K46 N43 N96 O00 O01 O02 O03 O04 O05 O06 O07 O08 O20 K65 K66 K67 N70 N71 N72 N73 기타사시양안운동의기타장애노년백내장기타백내장수정체의기타장애정맥염및혈전정맥염하지의정맥류정맥의기타장애사타구니탈장대퇴탈장배꼽탈장복벽탈장횡경막탈장기타복벽탈장상세불명의복벽탈장음낭수종및정액류습관적유산자자궁외임신포상기태기타비정상적수태부산물자연유산의학적유산기타유산상세불명의유산시도된유산의실패유산, 자궁외임신및기태임신에따른합병증초기임신중출혈복막염복막의기타장애달리분류된감염성질환에서의복막의장애난관염및난소염자궁경부를제외한자궁의염증성질환자궁경부의염증성질환기타여성골반염증질환 142 SHINHAN LIFE

143 N74 달리분류된질환에서의여성골반염증장애 A 자궁경부의결핵 A 결핵성여성골반염증질환 M80 병적골절을동반한골다공증 골다공증 M81 병적골절이없는골다공증 M82 달리분류된질환에서의골다공증 천식 J45 천식 J46 천식지속상태 자궁근종 D25 자궁의평활근종 D12 결장, 직장, 항문및항문관의양성신생물 소화기용종 D13 기타및부위불명의소화계통의양성신생물 K62 항문및직장의기타질환 K63 장의기타질환 갑상선기능저하증 E02 무증상요오드결핍성갑상선기능저하증 E03 기타갑상선기능저하증 주 ) 1. 제8차개정이후한국표준질병 사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류코드에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 2. 당뇨병 (E10~E14) 에는눈, 신장등의합병증을동반한당뇨병이포함되어있음 ( 자세한내용은 한국표준질병 사인분류 를참조 ) 부표 3 재해분류표 표준하체인수특약약관의 < 부표 1> 과동일 특정신체부위 질병보장제한부인수특약 143

144 신체부위설명도 신한생명 ( 주 ) 는 ( 주 ) 신한금융지주회사와의계약을통하여본서비스표를사용하고있으며, 이와관련하여 ( 주 ) 신한금융지주회사가어떠한법적의무를부담하는것이아닙니다.