목 차 1. 서론 1 가. 연구배경및필요성 1 나. 추진현황 3 다. 연구목적 4 2. 국내외허가사항및선행연구검토 5 가. 국내외허가사항검토 5 나. 선행연구검토 6 3. 연구방법 8 가. 분석자료 8 나. 용어정의 9 다. 분석방법 연구결과 17 가. 연구
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- 시원 옥
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1 < 의약품. 의료정보연계분석 > 소아 ADHD 환자의메틸페니데이트관련 심혈관계질환발생인과성평가
2 목 차 1. 서론 1 가. 연구배경및필요성 1 나. 추진현황 3 다. 연구목적 4 2. 국내외허가사항및선행연구검토 5 가. 국내외허가사항검토 5 나. 선행연구검토 6 3. 연구방법 8 가. 분석자료 8 나. 용어정의 9 다. 분석방법 연구결과 17 가. 연구대상자의일반적특성 17 나. 약물노출에따른심혈관계질환발생위험도분석 20 다. 소그룹분석 결론및고찰 32
3 < 표차례 > 표 1. 메틸페니데이트사용에따른심혈관계질환부작용에대한국외안전사용권고조치현황 2 표 2. 심혈관계질환에대한메틸페니데이트염산염의국내외허가사항반영현황 5 표 3. 국내외문헌조사결과 6 표 4. 메틸페니데이트주성분코드 12 표 5. 심혈관계질환 ( 심근경색, 뇌졸중 ) 발생진단정의 14 표 6. 질환관련공변량진단코드정의 15 표 7. 18세미만 ADHD 소아에서메틸페니데이트처방여부 17 표 8. 메틸페니데이트처방여부에따른연구대상자특성비교 19 표 9. 메틸페니데이트처방여부에따른심혈관계질환의빈도 20 표 10. 메틸페니데이트처방여부에따른결과변수발생비교 21 표 11. 메틸페니데이트처방여부에따른심혈관계질환발생위험 22 표 12. 연령군별메틸페니데이트처방여부에따른심혈관계질환발생위험 23 표 13. 연령별 ADHD 진단후메틸페니데이트약물투여시점까지의기간 23 표 14. 선천성심장질환과뇌혈관질환이없는환자의메틸페니데이트처방여부 24 표 15. 선천성심장질환과뇌혈관질환이없는환자의메틸페니데이트처방여부에따른연구대상자특성비교 25 표 16. 선천성심장질환과뇌혈관질환이없는환자의메틸페니데이트처방여부에따른결과변수발생비교 27 표 17. 선천성심장질환과뇌혈관질환이없는환자의메틸페니데이트처방여부에따른심혈관계질환발생위험 28 표 18. 연령별선천성심장질환과뇌혈관질환이없는환자의메틸페니데이트처방여부에따른심혈관계질환발생위험 28 표 19. 선천성심장질환및뇌혈관질환이없는 ADHD 환자군에서메틸페니데이트사용에따른심혈관계질환발생위험 29 표 20. 메틸페니데이트와아토목세틴처방여부에따른심혈관계질환발생위험 30
4 표 21. 선천성심장질환과뇌혈관질환이없는환자에서메틸페니데이트와아토목세 틴처방에따른심혈관계질환발생위험 31 < 그림차례 > 그림 1. 데이터전처리과정 11 그림 2. 연구대상자선정과정 12 그림 3. 연령대별 ADHD 소아에서메틸페니데이트처방비율 17
5 1. 서론 가. 연구배경및필요성 메틸페니데이트는 6세이상의소아, 청소년및성인의주의력결핍과잉행동장애 (attention-deficit hyperactivity disorder, 이하 ADHD) 치료제로써 1955년미국에서처음개발되어국내에서는 1989년최초허가되어사용되고있다. 국내에서는 ADHD 진단환자가지속적으로증가하는추세이고, 이에따른소아에서의메틸페니데이트사용도증가하였다. 메틸페니데이트는 ADHD 치료에비교적오랜기간동안사용되면서효과와안전성이입증되었으나, 2006년미국식품의약품안전국 (Food and Drug Administration, 이하 FDA) 에서 ADHD 치료제사용과관련한심혈관계부작용사례보고가발표되면서안전성에대한추가연구가진행되었다. 이에따라국외에서는메틸페니데이트허가사항에아래와같이심혈관계질환부작용과관련하여주의하여사용할것을권고하게되었다. 국내에서도 2009년 6월의약품안전성서한을통해의약전문인대상권고사항이배포되었다. ADHD 치료를위한중추신경흥분제사용시심혈관계질환병력확인, 심혈관계에중점을둔검사실시, 병력이나검사결과가심장질환의여부나위험성을시사하는경우추가검사고려와같은권고사항을제시하였다. 또한, 심혈관계질환과관련하여, 이미메틸페니데이트의허가사항에반영되어있으며이상반응항에서해당부작용을경고하고있다. 성인과소아및청소년에서상용량의중추신경계흥분제투여와관련하여돌연사가보고된바있음을명시하였고, 구조적인심장이상또는기타중대한심장문제가있는경우사용하지말것을권고하였다. 현재까지어린이와청소년대상의메틸페니데이트의심혈관계부작용위험관련성이명확히밝혀진바가없다. 선행연구에서메틸페니데이트의심혈관계이상사례인과성연구결과는일관적이지않고, 주로성인을대상으로수행되고있어어린이대상의연구가부족한실정이다. 따라서, 국외연구에만의존하지않고, 우리나라인구집단을대상으로소아 ADHD 환자에서메틸페니데이트와심혈관계질환자의발생위험에대한연구가필요하다. 이연구를통하여소아 ADHD 환자에서메틸페니데이트처방현황을파악하고, 메틸페니데이트처방에따른심혈관계이상사례에대한정량적인평가를수행하고자한다
6 1) Potential Cardiac Risks of ADHD Medications: Regulatory and Clinical Background, and PRactical Recommendations. Canadian ADHD Resource Alliance (CADDRA). 2) European Medicines Agency makes recommendations for safer use of Ritalin and other methylphenidate-containing medicines in the EU. European Medicines Agency (EMA). 3) Communication about an Ongoing Safety Review of Stimulant Medications used in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). U.S. Food and Drug Administration (FDA). fetyinformationforheathcareprofessionals/ucm htm 4) Methylphenidate updated guidance when treating children. MedSafe. 5) FDA Drug Safety Communication: Safety Review Update of Medications used to treat Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) in children and young adults. U.S. Food and Drug Administration (FDA)
7 나. 추진현황 우리나라는적절한의약품사용을유도하고자의약품적정사용 (Drug Utilization Review, 이하 DUR) 정보를제공하고있으며, DUR정보제공의약품의약물사용양상을후향적으로분석해 DUR정보제공의적정성을평가할수있는체계를마련하고자하고있다. ADHD 치료제인메틸페니데이트사용시소아에서급성심정지위험이제기되었던사례연구를기반으로, 우리나라에서도 2009년 6월메틸페니데이트안전성서한이배포되었고같은해 12월부터연령금기 DUR정보를제공해왔다. 이에 2014년한국의약품안전관리원 ( 이하의약품안전원 ) 연구에서는국내메틸페니데이트처방현황과연령금기정보제공효과를분석하고자하였다. 2007년-2011년 5 년간의국민건강보험공단보험청구자료를이용하여 18세미만 ADHD 진단환자를대상으로메틸페니데이트처방현황과연령금기공고전후의처방변화를평가하였다. 시범분석결과, 5년동안전체 ADHD 진단소아환자는 376,298명이었고, 매년점차증가하는추세를보였다. 남아가여아에비해많았으며, 연령대는 6세이상이대다수를차지하고있었다. 2009년연령금기공고전후를살펴본결과 5세이하연령금기공고후메틸페니데이트의처방환자수가크게감소하였다. ADHD 소아환자수가증가하는반면, 메틸페니데이트연령금기처방이감소하여정보제공의긍정적인효과를보였다. 연령별처방현황을분석한결과, ADHD 소아환자대부분이 6세이상으로전체 96.8% 를차지하였다. 의료기관종별분석결과, ADHD 환자수는의원 (285,917 명 ), 종합병원 (106,374명), 병원 (20,015명) 순으로높게나타났고, 메틸페니데이트를처방받은 5세이하 ADHD 환자도의원, 종합병원, 병원순으로높게나타났다. 지역별처방현황분석결과, ADHD 소아환자는수도권 ( 서울, 경기, 인천 ) 에서가장많았고, 그다음은대도시, 지방순이었다. 지역별 5세이하메틸페니데이트처방환자수도서울, 인천, 부산순으로나타났다. 시계열추이분석결과, 연령금기가공고된 2009년 12월을기준으로공고전에비해공고후메틸페니데이트를처방받은 5세이하 ADHD 환자수가상대적으로 46.5% 감소 (95% CI : ~ ) 하여 DUR정보제공의효과를확인하였다. 2014년의약품안전원연구를통해, 국내에서소아 ADHD 환자의메틸페니데이트처방현황과의약품적정사용 (DUR) 정보제공의효과를평가하여후향적 DUR 분석체계마련의가능성을확인한바있다. 더나아가본연구에서는연령금기공고후최근의처방현황및메틸페니데이트안전성에대하여 2009년제기되었던심혈관계질 - 3 -
8 환발생과의연관성을심층적으로평가하고자한다. 다. 연구목적 본연구는우리나라 18 세미만소아. 청소년 ADHD 환자에서메틸페니데이트처방 현황을파악하고메틸페니데이트처방에따른심혈관계질환 ( 심근경색증과뇌졸중 ) 발생위험도를평가하고자하였다
9 2. 국내외허가사항및선행연구검토 가. 국내외허가사항검토 국내외허가사항에서이상사례명이심근경색증 (myocardial infarction), 뇌졸중 (stroke), 심혈관계질환 (cardiovascular disease), 뇌혈관장애 (cerebrovascular disorders) 를포함한심혈관계질환에대해반영현황을확인하였다. 관련정보가확인되지않은일본을제외하고, 국내를비롯한미국, 영국, 프랑스등국외모든나라에서메틸페니데이트염산염의허가사항에심혈관계질환전체에대한경고가반영되어있었다. 심근경색증에대한국내외허가사항반영현황도마찬가지로일본을제외하고모든나라에서메틸페니데이트염산염의심근경색증발생에대한내용을경고및이상반응에포함하고있었다. 뇌졸중 (stroke) 에대한국내외허가사항반영현황을보면, 일본은확인되지않았고, 이탈리아를제외한모든나라에서메틸페니데이트염산염의뇌졸중발생을경고및이상반응에포함하고있었다. 6) 식약처 MFDS ezdrug; 7) 미국 (FDA; dailymed; - 5 -
10 나. 선행연구검토 메틸페니데이트와심혈관계질환에대한문헌조사결과성인을대상으로심혈관계질환연구가주로수행되고, 메틸페니데이트의주의사항에도소아보다성인의뇌졸중, 심근경색위험을주로경고하고있다. 소아를대상으로하는메틸페니데이트와심혈관계질환또는메틸페니데이트의이상사례에대한분석적연구를아래표와같이요약하여제시하였다. 초반안전성위험이제기되고몇몇연구에서메틸페니데이트와같은중추신경흥분제의사용으로소아에서의급성심장사또는심혈관계질환이유발되는사례및연구가발표되었으나, 이후수행된대규모연구결과에따르면, 메틸페니데이트복용만으로심혈관계질환발생위험도를높이지는않는것으로밝혀졌다. 8) 영국 (emc; 9) 일본 (PMDA; 10) 프랑스 (Onmeda; 11) 캐나다 ( 12) 독일 (PharmNet-Bund; 13) 스위스 ( 14) 이탈리아 ( 15) Winterstein, Almut G., et al. "Cardiac safety of central nervous system stimulants in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder." Pediatrics (2007): e1494-e ) Gould, Madelyn S., et al. "Sudden death and use of stimulant medications in youths." The American journal of psychiatry (2009):
11 17) Kim JS et al. The Side Effects and Correlates of OROS-Methylphenidate in the Treatment of Children and Adolescents with ADHD. J Korean Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;21(2): ) Schelleman H et al. Cardiovascular events and death in children exposed and unexposed to ADHD agents. Pediatrics Jun;127(6): ) Cooper WO et al. ADHD Drugs and Serious Cardiovascular Events in Children and Young Adults. N Engl J Med Nov 17;365(20): ) Dalsgaard, Søren, et al. "Cardiovascular safety of stimulants in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a nationwide prospective cohort study." Journal of child and adolescent psychopharmacology 24.6 (2014):
12 3. 연구방법 가. 분석자료 1) 국민건강보험공단보험청구자료본연구는국민건강보험공단의진료비청구목적으로구축된전국민환자자료의 2010년 1월 1일부터 2014년 12월 31일까지약 5년간의약물처방및진료정보자료를이용하였다. 연구에사용된테이블은진료데이터베이스 (data base, 이하 DB) 의명세서테이블 (20테이블), 진료내역테이블 (30테이블), 상병내역테이블 (40테이블), 자격 DB이며, 모든테이블에는동일명세서를식별할수있는변수인명세서조인키 ( 접수번호, 접수년도, 지원코드, 청일련, 명일련의 5개변수를조합 ) 가있어전체명세서에서해당약물처방, 공변량, 결과변수를추출하였다. 가 ) 진료 DB: 명세서테이블 (20테이블) (1) 청구된명세서의일반사항, 환자의기본정보가포함된테이블 (2) 기본적인상병 ( 주상병명과첫번째부상병명만있음 ), 요양개시일자등의일반적인현황을보고자할때는 20테이블만을사용하기도함. 상병코드는한국표준질병사인분류표의상병분류기호로입력되어있음. (3) 추가청구를포함하지않는경우, 명세서조인키변수를기준으로동일명세서는 1줄로되어있음. (4) 동일요양기관이라도건강보험, 의료급여에따라요양기관종별이달라질수있음. 나 ) 진료 DB: 진료내역테이블 (30테이블) (1) 요양기관내에서의처치, 수술, 의약품등의상세의료서비스내역포함함. (2) 명세서조인키변수를기준으로하되처치마다새로운행으로구성되어동일명세서조인키에여러줄 ( 행 ) 이발생하고줄번호변수가있음. (3) 요양기관에따라의과보건기관 (T1), 치과한방 (T2), 약국 (T3) 정보를분류하여포함함. (4) 치과한방 (T2) 자료를제외한의과보건기관 (T1) 과약국 (T3) 자료의약제처방기록사용함. 다 ) 진료 DB: 상병내역테이블 (40테이블) - 8 -
13 (1) 20테이블의주상병과부상병을포함한추가부상병내역이포함된테이블 (2) 명세서조인키변수를기준으로하되상병마다한줄로구성되어동일명세서조인키에여러줄이발생하고줄번호변수가있음. 라 ) 자격 DB (1) 사망하여자격을상실한경우사망년월에대한정보를가짐. (2) 자료사용의편의를위하여명세서테이블 (20테이블) 에함께포함시킴. 나. 용어정의 1) 코호트연구 21) 코호트연구란특정요인에노출된집단과노출되지않은집단에대해두집단의발생률혹은사망률을비교하기위해추적조사하는역학적연구방법이다. 코호트연구는전향적코호트연구와후향적코호트연구로구분하고, 후향적코호트연구는과거의자료를통해노출여부를확인하고연구를시작하는시점에질병발생유무를확인할수있다. 2) 오즈비 (Odds Ratio, OR) 21) 오즈 (odds) 는어떤사건이일어날확률과일어나지않을확률의비로계산된다. 오즈비는노출군에서질병이발생할오즈 (odds) 와비노출군에서질병이발생할오즈 (odds) 의비 (ratio) 로정의된다. 3) 인-년 (Person-year) 21) 각개인이전체연구기간동안모두관찰되지않는경우는전체기간동안일부대상자를관찰할수없으며, 추적이불가능한경우또는각개인에대한관찰기간이모든개인마다같지않은경우, 각개인의서로다른관찰기간들의합을구하여이를인-년이라고표현한다. 즉, 등록일 (index date) 부터결과변수가발생시점또는사망이나연구종료등추적관찰이종료된시점까지의년단위시간의합이다. 4) 평균발생률 (Incidence rate) 21) 대상자가서로다른기간동안관찰될경우, 관찰기간의합인인 - 년을분모로 21) 한국역학회. 역학 fourth edition. E*PUBLIC
14 하여계산한평균발생률을산출하는것이적합할것이다. 평균발생률은특정기간 동안그집단에서발생하는새로운질병의사례수 ( 분자 ) 를해당기간동안각대상자의 관찰기간의합인총인 - 년 ( 분모 ) 으로나누어계산한다. 구체적인계산식은다음과 같다. 특정기간동안그집단에서발생하는새로운질병의사례수 명당평균발생률 총인년해당기간동안각대상자의관찰기간의합 5) 유의확률 (p-value) 22) 표본의관측결과로부터계산된검정통계량값으로유의수준과비교하여작으면통계적으로유의한관련성이있음을의미한다. 유의수준은 실제관련성이없음에도통계검정에서관련성이있다고결론을내릴확률 로 21) 본보고서에는 0.05로두었다. 6) 신뢰구간 (Confidence interval, 이하 CI) 23) 모수가포함되리라고예측되는구간을의미한다. 이구간이모수를포함시킬확률을신뢰수준 (confidence level) 또는신뢰계수 (confidence coefficient) 라부른다. 일반적으로 95% 신뢰구간으로표현한다. 7) 공변량 (Covariate) 노출변수 ( 예 : 메틸페니데이트처방 ) 에따른결과변수 ( 예 : 심혈관계질환발생 ) 의연관성을평가하는데있어결과변수에영향을미칠수있는제 3의요인을공변량이라한다. 보통연구분석단계에서다변수보정모형설계시공변량을모형에포함함으로써노출변수와결과변수의연관성에미치는공변량의영향을보정할수있다. 다. 분석방법 1) 연구대상자 본연구에서의코호트정의는 2011 년 1 월 1 일부터 2013 년 12 월 31 일까지 ADHD 22) 고승곤등. 일반통계학. 교우사 ) 박성현. 회귀분석. 민영사
15 진단명코드가 1 번이상있었던 18 세미만환자이다. 최초 ADHD 진단명코드가 부여된날을등록일로하였다
16 2) 노출변수정의가 ) 노출군 (1) 2011년 1월 1일부터 2013년 12월 31일까지 ADHD 진단명코드가 1번이상있었던 18세미만환자나 ) 제외기준 (1) 18세이상인자다 ) 연구대상약물선정 (1) 평가대상약물 : 메틸페니데이트 (methylphenidate)
17 3) 결과변수정의결과변수는심혈관계질환으로심근경색또는뇌졸중이발생한경우심혈관계질환이발생한것으로확인하였다. ADHD 진단이있는명세서의요양개시일자이후의진단명세서에서처음심혈관계질환에해당하는진단코드가부여된명세서의요양개시일자를결과변수발생일로정의하였다. 심근경색이나뇌졸중이한환자에서여러번발생할수있으므로, 한번심근경색이나뇌졸중이생긴환자는이후에또발생하더라도한번으로카운트하였다. 진단코드는 6차한국표준질병사인분류표 (KCD-6) 를기준으로하고, 심근경색의경우 급성심근경색증 (I21), 이차성심근경색증 (I22), 급성심근경색증에의한특정현존합병증 (I23) 이있고, 뇌졸중의경우 지주막하출혈 (I60), 뇌경색증 (I63), 뇌혈관사고 (I64), 뇌경색증을유발하지않은뇌전동맥의폐쇄및협착 (I65), 대뇌경색증을유발하지않은대뇌동맥의폐쇄및협착 (I66), 기타뇌혈관질환 (I67), 달리분류된질환에서의뇌혈관장애 (I68), 뇌혈관질환의후유증 (I69) 으로정의하였다. 심근경색이나뇌졸중중한가지만발생하여도결과변수발생으로한다. 심근경색이나뇌졸중이한환자에서여러번발생할수있으므로, 한번심근경색이나뇌졸중이생긴환자는이후에또발생하더라도한번으로계산하였다
18 4) 추적관찰종료정의 가 ) 뇌졸중, 심근경색증발생시점 나 ) 연구자료종료시점 (2014 년 12 월 31 일 )
19 다 ) 사망한시점 ( 사망코드잡히는시점 ) 5) 공변량정의가 ) 이전의연구에서관련이있다고생각되는요인들로정의. 연구대상자의연구대상약물처음처방일에서성별과연령, 약물노출이전 1년동안의약물사용력과질환의과거력등을포함나 ) 약물사용력 : 비스테로이드성소염진통제, 아토목세틴, 조영제, 혈압강하제다 ) 질환의과거력 : 당뇨병, 비만, 고지혈증, 정신질환, 고혈압, 그외허혈성심장질환, 심실세동, 만성기관지염, 흡연, 선천성심장질환, 뇌혈관질환 6) 통계분석가 ) 연구대상자일반적특성연구대상자의일반적특성으로는 ADHD 진단명세서의성별, 연령, ADHD 진단명세서기준으로 1년전까지의질환력, 약물사용력, 메틸페니데이트노출여부등을포함하였다. 범주형변수는빈도및백분율로제시하였다. 나 ) 약물노출에따른특성비교코호트등록일이후관찰종료까지의메틸페니데이트의처방여부에따라약물노출을결정하였다. 메틸페니데이트처방여부에따라성별, 연령, 질환력, 약물사용력을비교하였다. 범주형변수에대해서빈도및백분율, 카이제곱검정값을제시하였다. 다 ) 결과변수에따른특성비교
20 메틸페니데이트처방여부군에서결과변수인심혈관계질환 ( 심근경색, 뇌졸중 ) 발생빈도를비교하였다. 성별, 연령, 질환력, 약물사용력, 메틸페니데이트노출여부등이포함되고, 범주형변수에대해서빈도및백분율, 카이제곱검정값을제시하였다. 라 ) 약물처방여부에따른발생위험도분석 (1) 로지스틱회귀분석 (logistic regression): 메틸페니데이트처방여부에따른심혈관계질환발생위험을비교하기위하여로지스틱회귀분석을실시 (odds ratio와 95% 신뢰구간, p-value 산출 ) 하였다. 먼저노출변수와결과변수만으로구성된모형으로공변량보정전의발생위험도 (crude odds ratio) 를산출하고, 성, 연령, 약물사용력, 질환력을보정후다변수보정모형을통하여심혈관계질환발생위험 (adjusted odds ratio) 을분석하였다. ( 가 ) 소그룹분석 : 다음과같이층화하여평균발생률과로지스틱회귀분석을각각수행하였다. - 선천성심장질환및뇌혈관질환진단여부 - 연령군별 - 당뇨병, 고혈압, 허혈성심장질환, 정신질환유병여부 - 아토목세틴복용여부
21 4. 연구결과 가. 연구대상자의일반적특성 1) 약물처방여부에따른연구대상자특성비교 연구대상자로정의된 148,285 명의기초특성을살펴보면남성이 114,787 명 (77.4%), 여성이 33,498 명 (22.6%) 이었다. 연령군에서는 6 세이상 12 세이하가 94,656 명 (63.8%)
22 으로가장많았다. 다음으로는 13세이상 17세이하가 44,805명 (30.2%), 5세이하가 8,824명 (6.0%) 이었다. 생활습관으로비만 175명 (0.1%), 흡연 37명 (0.02%) 를보였다. ADHD 진단이전에진단받은질환과거력으로정신질환이 85,808명 (57.9%) 으로매우높았고, 만성기관지염을진단받았던 18세미만소아도 14,596명 (9.8%) 으로약 10% 정도의 ADHD 소아에서나타났다. 그외 ADHD 소아가진단받은심혈관계질환과관련된과거질환으로는고지혈증 1,870명 (1.3%), 당뇨병 968명 (0.7%), 고혈압 354명 (0.2%), 선천성심장질환 548명 (0.4%), 뇌혈관질환 290명 (0.2%), 심실세동이 43명 (0.03%), 그외허혈성심장질환이 171명 (0.1%) 등이있었다. 약물사용력에있어서도비스테로이드성소염진통제를복용했던 ADHD 소아는 103,216명 (69.6%), 아토목세틴사용자 11,228명 (7.6%), 조영제 3,570명 (2.4%), 혈압강하제 281명 (0.2%) 으로나타났다. 메틸페니데이트를처방받은사람중여성은 22,228명 (22.0%), 남성은 78,873명 (78.0%) 이었고, 메틸페니데이트를처방받지않은그룹에서는여성이 11,270명 (23.9%), 남성 35,914명 (76.1%) 으로모두남성에서많았고, 처방군과비처방군간의성별에따른분포는통계적으로유의한차이가있었다 (p<0.001). 연령군별로구분하였을때, 메틸페니데이트를처방받은 ADHD 어린이중 6세이상 12세이하가 67,113명 (66.4%) 으로가장많았고이어서 13세이상 17세이하가 31,560명 (31.2%) 으로나타났다. 반면, 메틸페니데이트를처방받지않은그룹에서는 6세이상 12세이하소아가 27,543 명 (58.4%), 13세이상 17세이하 13,245명 (28.1%), 5세이하 6,396명 (13.6%) 으로, 처방군과비처방군간의연령에따른분포는통계적으로유의한차이가있었다. 5세이하소아의분율이메틸페니데이트를처방받지않은그룹에서상대적으로많은것으로보인다. 메틸페니데이트처방군과비처방군의 ADHD 진단일이전 1년간의질환력을비교분석한결과, 메틸페니데이트를처방받은그룹에서정신질환을진단받은환자는 58,604명 (58%), 메틸페니데이트비처방군에서는 27,204명 (57.7%) 로, 메틸페니데이트처방군에서정신질환과거력은비슷한수준이었다 (p=0.262). 메틸페니데이트처방군에서고지혈증을가지고있는사람은 1,287명 (1.3%) 이었고, 비처방군에서고지혈증환자는 583명 (1.2%) 으로메틸페니데이트처방군에서고지혈증과거력은통계적으로유의한차이가없었다 (p=0.565). 반면메틸페니데이트를처방받지않은그룹에서만성기관지염 ( 메틸페니데이트처방군 : 9,486명 (9.4%), 비처방군 : 5,110명 (10.8%), p<0.001), 당뇨병 (639명(0.6%) 대 329명 (0.7%)), 선천성심장질환 (297명(0.3%) 대 251명 (0.5%)), 뇌혈관질환 (163명(0.2%) 대 127 명 (0.3%)), 고혈압 (221명(0.2%) 대 133명 (0.3%)), 그외허혈성심장질환 (98명(0.1%) 대
23 73명 (0.2%)) 등심혈관계질환의고위험요인으로인식되는질환은메틸페니데이트처방군과비교하여유의한차이를보였다. 메틸페니데이트처방군과비처방군사이과거약물사용력에대한비교분석결과, 조영제를사용했던사람이메틸페니데이트처방군에서 2,236명 (2.2%) 이었던반면비처방군에서 1,334명 (2.8%) 이었고, 처방군에서조영제사용이통계적으로유의한차이를보였다 (p<0.001). 비스테로이드성소염진통제와아토목세틴사용역시메틸페니데이트처방군에서많은것으로조사되었다
24 나. 약물노출에따른심혈관계질환발생위험도분석 1) 약물사용에따른심혈관계질환발생위험 심근경색은메틸페니데이트처방환자 101,101명중 49명 (0.05%) 에서진단되었고메틸페니데이트비처방환자 47,184명중 10명 (0.02%) 에서진단되었다. 뇌졸중은메틸페니데이트처방받은군에서 328명 (0.32%), 메틸페니데이트처방받지않은군에서 199명 (0.42%) 확인되었다. 심근경색또는뇌졸중을진단받은분율은메틸페니데이트처방군에서 0.37%, 비처방군에서 0.44% 로메틸페니데이트를사용하지않는그룹에서상대적으로높은것으로나타났으나, 전반적으로 18세미만 ADHD 소아에서심혈관계질환을가지고있는분율은 0.5% 미만으로낮게조사되었다. 메틸페니데이트처방군에서심혈관계질환자 ( 발생군 ) 는 377명, 심혈관계질환을진단받지않은환자 ( 비발생군 ) 는 100,724명이었다. 남성에서의발생군과비발생군은각각 281명 (74.5%), 78,592명 (78.0%) 이였으며연령은 13세이상 17세이하가결과변수발생군 198명 (52.5%) 으로가장많았고, 비발생군에서는 6세이상 12세이하가 66,940 명 (66.5%) 으로가장많았다. 정신질환의경우심혈관계질환발생군중 261명 (69.2%), 비발생군중 58,343명 (57.9%) 이진단받았던것으로나타났다. 유사하게만성기관지염은발생군중 45명 (11.9%), 비발생군중 9,441명 (9.4%), 고지혈증은발생군중 14명 (3.7%), 비발생군중 1,273명 (1.3%), 그외허혈성심장질환은발생군중 5명 (1.3%), 비발생군중 93명 (0.1%) 으로분석되었다. 선천성심장질환 ( 발생군중 5명 (1.3%), 비발생군중 292명 (0.3%)) 과뇌혈관질환 ( 발생군중 49명 (13.0%), 비발생군중 114명 (0.1%)) 역시발생군에서많이나타났다. 약물사용력의경우, 비스테로이드성소염진통제및조영제, 혈압강하제사용력은심혈관계질환발생군에서많이나타난반면, 아토목세틴사용력이있는환자는발생군 (19명(5.0%)) 과비발생군 (5,172명(5.1%)) 사이에유
25 사한분율로나타났다. 메틸페니데이트비처방군에서심혈관계질환발생 / 비발생에따른특성비교는다음과같다. 우선연령은결과변수발생군과비발생군모두 6세이상 12세이하가각각 105명 (50.2%), 27,438명 (58.4%) 으로가장많았다. 메틸페니데이트비처방군중심혈관계질환발생자는정신질환 ( 발생군중 68.4% 대비발생군중 57.6%), 만성기관지염 (13.4% 대 10.8%), 당뇨병 (3.3% 대 0.7%), 고지혈증 (2.4% 대 1.2%), 고혈압 (2.4% 대 0.3%) 등이비발생군보다높게나타났다. 선천성심장질환과뇌혈관질환은발생군이각각 15명 (7.2%), 62명 (29.7%) 으로비발생군 ( 각각 236명 (0.5%), 65명 (0.1%)) 보다높은것으로나타났다. 약물사용력의경우, 발생군에서조영제사용이 45명 (21.5%) 으로비발생군에서조영제사용자 1,289명 (2.7%) 보다월등히높게나타났다
26 메틸페니데이트처방군의심혈관계질환발생위험도는공변량보정이전오즈비 0.84(95% CI : ) 이었으나, 성별및연령, 질환력, 약물사용력등공변량보정이후오즈비 0.96(95% CI : ) 으로메틸페니데이트사용시비처방군에비해심혈관계질환의위험이유의한차이를보이지않았다. 2009년 12월, 5세이하의메틸페니데이트처방을제한하는연령금기공고조치가이루어짐을감안하여연령군을 0-5세, 6-12세, 13-17세로구분지어각연령군에서약물사용에따른심혈관계질환연관성을평가하였다. 5세이하환자에서메틸페니데이트처방에따른심혈관계질환발생연관성은통계적으로유의한차이가없었다 ( 오즈비 0.54, 95% CI : ). 성별, 질환력, 약물사용력을보정한이후메틸페니데이트처방에따른심혈관계질환발생위험역시오즈비 1.03(95% CI : ) 로메틸페니데이트비처방군에서심혈관계질환
27 이발생하는위험과유의한차이가없었다. 유사하게 6세이상 12세이하소아 ADHD 환자의메틸페니데이트처방군에서심혈관계질환위험대비비처방군에서위험은 0.82(95% CI : ) 로통계적으로유의한차이가없었다. 13세이상 17 세이하환자그룹에서메틸페니데이트처방에따른심혈관계질환위험은 1.18(95% CI : ) 로약물사용에따른위험이증가하는듯보였으나통계적으로유의한차이는없었다. 연관성평가와더불어연령별메틸페니데이트처방양상을평가하였을때, 5세이하소아에서 ADHD 진단후메틸페니데이트처방까지평균기간이 6.8개월로, 6세이상 12세이하또는 13세이상 17세이하환자에서 ADHD 진단후처방까지평균기간인 1-1.2개월보다긴것으로나타났다
28 다. 소그룹분석 1) 선천성심장질환과뇌질환이과거력이없는환자에서메틸페니데이트처방여부에따른심혈관계질환발생비율가 ) 소그룹연구대상자의특성선천성심장질환과뇌혈관질환이없는환자 147,466명중에서메틸페니데이트처방군은 100,646명 (68.2%), 메틸페니데이트비처방군은 46,820명 (31.8%) 으로나타났다. 연구대상자로정의된 147,466명의기초특성을살펴보면남성이 114,201명 (77.4%), 여성이 33,265명 (22.6%) 이었다. 연령군에서는 6세이상 12세이하가 94,165명 (63.9%), 13세이상 17세이하가 44,576명 (30.2%), 5세이하가 8,725명 (5.9%) 이었다. 질환력은당뇨병을진단받았던환자는 948명 (0.6%), 고지혈증 1,838명 (1.2%), 정신질환 85,278명 (57.8%), 고혈압 318명 (0.2%), 그외허혈성심장질환 154명 (0.1%), 만성기관지염이 14,474명 (9.8%) 으로나타났다. 메틸페니데이트처방여부에따른비교결과, 여성은처방군에서 22,113명 (22.0%), 비처방군에서 11,152명 (23.8%) 으로메틸페니데이트처방군에서여성이통계적으로유의하게많았다 (p<0.001). 연령군별로는 5세이하 ADHD 소아에서메틸페니데이트를처방받은환자는 2,405명 (2.4%), 처방받지않은환자는 6,320명 (13.5%) 이었다. 반면, 6 세이상 12세이하에서처방군과비처방군비율은각각 66,824명 (66.4%), 27,341(58.4%) 이었고 13세이상 17세이하에서처방군과비처방군비율은각각 31,417명 (31.2%), 13,159명 (28.1%) 으로그룹간의분포차이가있었다 (p<0.001). 메틸페니데이트처방군과비처방군간 ADHD 진단일이전 1년간의질환력에대한비교분석결과, 만성기관지염의경우처방군 9,424명 (9.4%), 비처방군 5,050명 (10.8%) 으로처방군에서만성기관지염이약간높았다 (p<0.001). 유사하게고혈압 ( 처방군 200, 비처방군 118, p=0.046) 과거력도처방군에서많았고, 당뇨병역시처방군 626(0.6%)
29 이비처방군 322(0.7%) 보다많았다. 메틸페니데이트처방군과비처방군의 ADHD 진단일이전 1년간의약물사용력에대한분석결과, 비스테로이성소염진통제 ( 처방군 69,169명 (68.7%) 대비비처방군 33,392명 (71.3%), p<0.001), 조영제 ( 처방군이 2,148명 (2.1%) 대비비처방군이 1,250명 (2.7%), p<0.001) 에서메틸페니데이트처방군이비처방군보다상대적으로많았다. 아토목세틴 ( 처방군 5,160명 (5.1%) 대비비처방군이 5,989명 (12.8%), p<0.001) 은비처방군이처방군보다많았다. 나 ) 심혈관계질환발생위험도분석선천성심장질환과뇌질환이없는환자중메틸페니데이트비처방군의심혈관계질환발생을분석한결과, 결과변수발생군은 144명, 비발생군은 46,739명이었다. 연령은결과변수발생군과비발생군모두 6세이상 12세이하가각각 69명 (47.2%),
30 27,273명 (58.4%) 으로가장많았다. 질환력은정신질환에서결과변수발생군이 97명 (67.4%), 비발생군이 26,879명 (57.6%), 만성기관지염에서는결과변수발생군이 16명 (11.1%), 비발생군이 5,034명 (10.8%) 이었다. 약물사용력은비스테로이드성소염진통제가결과변수발생군이 107 명 (74.3%), 비발생군이 33,285명 (71.3%), 아토목세틴이발생군 24명 (16.7%), 비발생군이 5,965명 (12.8%) 이었다. 조영제와혈압강하제는결과변수발생군이각각 13명 (9.0%), 2명 (1.4%), 비발생군이각각 1,237명 (2.7%) 과 81명 (0.2%) 이었다. 메틸페니데이트처방군에서결과변수발생군은 326명, 비발생군은 100,320명이었다. 남성이각각 246명 (75.5%), 78,287명 (78.0%) 이였으며연령은 13세이상 17세이하가결과변수발생군 175명 (53.7%) 으로가장많았고, 비발생군에서는 6세이상 12세이하가 66,678명 (66.5%) 으로가장많았다. 질환력은정신질환에서발생군이 219명 (67.2%), 비발생군이 58,083명 (57.9%), 만성기관지염은발생군이 36명 (11.0%), 비발생군이 9,388명 (9.4%) 이었다. 약물사용력은비스테로이드성소염진통제가결과변수발생군이 229명 (70.2%), 비발생군이 68,940명 (68.7%), 아토목세틴이발생군 17명 (5.2%), 비발생군이 5,143명 (5.1%) 이었다. 조영제와혈압강하제는결과변수발생군이각각 17명 (5.2%), 3명 (0.9%), 비발생군이각각 2,131명 (2.1%) 과 134명 (0.1%) 이었다
31 선천성심장질환과뇌혈관질환과거력이없는환자의중메틸페니데이트처방군에서심혈관계질환발생률은 100,000인-년당 102.9명, 비처방군에서심혈관계질환발생률은 100,000인-년당 110.9명이었다. 성, 연령, 질환력, 약물사용력을보정한뒤메틸페니데이트처방에따른심혈관계질환위험은메틸페니데이트를사용하지않은군과유의하게다르지않았다 ( 오즈비 1.05, 95% CI : )
32 선천성심장질환과뇌혈관질환과거력이없는환자중연령군별로메틸페니데이트 처방을받은소아에서심혈관계질환발생률은, 5 세이하인경우 100,000 인 - 년당 69.2 명, 6 세이상 12 세이하인경우 100,000 인 - 년당 69.0 명, 13 세이상 17 세이하인 경우 100,000 인 - 년당 명이었다. 반면, 비처방군에서심혈관계질환발생률은 0-5 세이하 86.5/100,000 인 - 년, 6-13 세이하 89.7/100,000 인 - 년, 세이하 163.8/100,000 인 - 년이었다. 각연령대내에서심혈관계질환발생률은메틸페니데이 트처방군과비처방군간유의한차이가없었다. 연령과성별, 질환력, 약물사용력을 보정한이후메틸페니데이트처방에따른심혈관계질환발생위험역시비처방군 에서질환발생위험과통계적으로유의하게다르지않았다
33 선천성심장질환과뇌혈관질환과거력이없는환자에서기타심혈관계질환위험인자 ( 예 : 고혈압, 정신질환, 당뇨, 기타허혈성심장질환 ) 유무에따라소그룹을형성한후각그룹에서메틸페니데이트사용에따른심혈관계질환의발생위험을평가하였다. 먼저, 당뇨병이있는 ADHD 환자에서메틸페니데이트처방을받은경우메틸페니데이트를처방받지않는환자에비해심혈관계질환이약 80% 적게발생하는것으로나타났다 ( 오즈비 0.19, 95% CI : ). 하지만당뇨병이없는 ADHD 환자에서메틸페니데이트사용에따른심혈관계질환위험도는통계적으로유의한차이가없었다 ( 오즈비 1.03, 95% CI : ). 또한, 고혈압, 정신질환, 기타허혈성심장질환유무에상관없이메틸페니데이트처방군에서심혈관계질환발생위험은비처방군에서심혈관계질환발생위험과통계적으로유의하게다르지않았다
34 2) 아토목세틴사용여부에따른심혈관계질환발생위험 소아 ADHD 치료제로사용되는아토목세틴의사용여부에따른심혈관계질환발생위험을비교하였다. 메틸페니데이트는중추신경흥분제로도파민성신경절의재흡수를억제하는반면아토목세틴은시냅스전노르아드레날린수송체의매우선택적이고유효한저해제로, 세로토닌이나도파민수송체에직접적으로영향을미치지않으면서작용한다. 아토목세틴은다른노르아드레날린수용체또는다른신경전달물질수송체또는수용체에대해경미한결합력을나타낸다. 그러나아토목세틴도심혈관계질환발생위험을높일수있는약물로중증심혈관계질환환자에는사용하지않도록권고하고있다. 메틸페니데이트와아토목세틴의처방에따라약물군을세분화하여각그룹에서심혈관계질환발생위험을메틸페니데이트와아토목세틴을모두사용하지않은그룹과비교평가한결과, 각그룹에서약물사용에따른심혈관계질환발생위험이유의하게다르지않았다. 메틸페니데이트와아토목세틴을사용하지않은환자에비해아토목세틴을사용한환자에서심혈관계질환발생위험도는 1.18(95% CI : ) 로통계적으로유의한차이를보이지않았다. 두약물을사용하지않은환자에비해메틸페니데이트만을사용한환자에서의발생위험도는 0.98(95% CI : ), 메틸페니데이트와아토목세틴을모두사용한환자에서의발생위험도는 0.86(95% CI : ) 으로통계적으로유의한차이를보이지않았다
35 선천성심장질환과뇌혈관질환이없는환자중메틸페니데이트와아토목세틴의사용여부에따른심혈관계질환발생위험도평가결과역시메틸페니데이트와아토목세틴을모두사용한경우둘다사용하지않은환자에비해심혈관계질환발생위험이유의하게다르지않았다 ( 오즈비 1.05, 95% CI : )
36 5. 결론및고찰 1) 연구결과요약 2010년부터 2014년까지국민건강보험공단보험청구자료를이용하여 ADHD 진단을받은명세서중최초명세서를추출하여 18세미만환자를대상으로메틸페니데이트처방군과비처방군을추적관찰하여심혈관계질환의발생여부를평가한결과, 18세미만 ADHD 소아에서메틸페니데이트를처방하는것은뇌졸중또는심근경색등의심혈관계질환발생과연관되어있지않았다. 또한, 메틸페니데이트사용에따른심혈관계질환연관성은심혈관계질환고위험환자군에서도유의하게다르지않은것으로드러났다. 18세미만 ADHD 진단환자 148,285명중메틸페니데이트를처방받은환자는 101,101명 (68.2%), 처방받지않은환자는 47,184명 (31.8%) 이었다. 메틸페니데이트를처방받은환자를연령군으로나누어보면, 5세이하환자가 2,428명 (2.40%), 6세이상 12세이하환자가 67,113명 (66.4%), 13세이상 17세이하환자가 31,560명 (31.2%) 으로, 전체메틸페니데이트처방환자중 2.4% 만이 5세이하이었다. 또한, 0-5세이하소아에서 ADHD 진단후메틸페니데이트약물처방시점까지평균기간이 6.8개월로다른연령군에비해상대적으로긴것으로나타났다. 이는 2009년 12월메틸페니데이트에대한 5세이하연령금기 DUR정보제공의효과인것으로보인다. 2014년의약품안전원연구를통해메틸페니데이트적정사용정보제공이후 5세이하소아 ADHD 환자에서메틸페니데이트를처방받는환자수가 46.5% 감소하여 DUR정보제공의실효성을확인한바있다. 2) 선행연구와의비교 2011년미국소아과학회 (American Academy of Pediatrics) 에서발표한임상진료지침 24) 에따르면 4-5세소아의 ADHD 치료에는행동치료가우선적으로권고되고증상이호전되지않는경우, 유익성이위험성을상회한다고판단되면메틸페니데이트를처방할수있다. 미국국립정신보건원 (National Institutes of Mental Health, NIMH) 의후원으로수행된 Preschool ADHD Treatment Study (PATS) 연구결과에따르면학령 24) American Academy of Pediatrics: Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Steering Committee on Quality Improvement and Management. "ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents." Pediatrics (2011): peds
37 전기소아 (Preschoolers, 3-5.5세 ) 환자에서도증상개선에효과가있었으나학령기아동에비해개선정도가적었고, 학령전기소아에 1년이상메틸페니데이트를투여한결과유의한성장저하가보고되었다. 25), 26) 국내에서는 5세이하소아 ADHD 환자치료의적응증에허가받은약물이없고, 반드시필요한경우에만메틸페니데이트사용의득과실을신중히고려하여투여하도록하고있다. 따라서금기연령에서의약물사용환자는이와같이행동치료만으로개선되지않는증증 ADHD 소아환자인것으로판단된다. 본연구에서당뇨병, 고혈압과같은심혈관계질환위험요인을가지고있는소아환자에는메틸페니데이트처방이비교적신중하게이루어지고있는것으로보인다. 심혈관계질환고위험군은 ADHD 약물처방을되도록지양하고임상적으로유익성이유해성을상회한다고판단되는환자에서불가피하게메틸페니데이트가처방되고있기때문에나타나는결과라고보여진다. 30세이전에발생하는심혈관계질환의고위험인자로는제1,2형당뇨병, 만성신장질환, 심장이식, 관상동맥류를동반한가와사키병등이잘알려져있다. 27) 본연구결과에따르면 ADHD 소아에서심혈관계질환발생률이일반소아에서심혈관계질환발생률 28), 29), 30) 에비해높은것으로나타났다. 일반적으로 ADHD 질환의발병기전이명확하게밝혀진바는없고복합적인요소에기인한것으로알려져있으나, 중추신경계전달물질 ( 특히카테콜아민 ) 의기능장해가 ADHD 질환이원인일것으로추정되고있다. 31), 32) 또한체내카테콜아민의불균형은심혈관계에도영향을미칠수 25) Greenhill, Laurence, et al. "Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate treatment for preschoolers with ADHD." Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (2006): ) Swanson, James, et al. "Stimulant-related reductions of growth rates in the PATS." Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry45.11 (2006): ) Ferranti. Sarah D., et al. Pediatric prevention of adult cardiovascular disease: Promoting a healthy lifestyle and identifying at-risk children. UpToDate. ealthy-lifestyle-and-identifying-at-risk-children?source=search_result&search=ediatric+prevention+of+ad ult+cardiovascular+disease%3a+promoting+a+healthy+lifestyle+and+identifying+at-risk+children&selectedt itle=1~150 28) Giroud M, Lemesle M, Gouyon JB, et al. Cerebrovascular disease in children under 16 years of age in the city of Dijon, France: a study of incidence and clinical features from 1985 to J Clin Epidemiol 1995; 48: ) Tuckuviene R, Christensen AL, Helgestad J, et al. Paediatric arterial ischaemic stroke and cerebral sinovenous thrombosis in Denmark : a nationwide population-based study. Acta Paediatr 2011; 100: ) Kittner SJ, McCarter RJ, Sherwin RW, et al. Black-white differences in stroke risk among young adults. Stroke 1993; 24:I13. 31) 최영, 주의력결핍과잉행동장애의생물학적관점. 광주전남소아청소년정신건강연구회추계심포지움 (1997) 32) Tripp, Gail, and Jeffery R. Wickens. "Neurobiology of ADHD." Neuropharmacology 57.7 (2009):
38 있는것으로알려져있어 33), 34) ADHD 질환자체가심혈관계질환의위험요인이될수있으나, 명확한인과성에대해서는추가연구가필요하다. 2005년청소년정신건강장애연구에따르면서울시청소년 2,672명을대상으로정신질환유병률을조사한결과약 13.3% 가 ADHD인것으로판명되었고, 35) 2009년부터 2013년사이 10대 ADHD 환자는연평균 4.24% 씩증가해오고있다. 36) 따라서, 보다효과적인소아심혈관계질환관리및예방을위해서는 ADHD 질환을가지고있는소아를대상으로주기적인심혈관계질환모니터링을수행하거나 ADHD 질환의유병률또는발병률을감소시킬수있는방안등을모색함으로써, 보다효과적인약물로인한소아심혈관계질환관리를할수있을것으로보인다. 3) 결론본연구는몇가지제한점이있다. 국민건강보험공단보험청구자료를이용하여분석하여, 심혈관계와연관된요인중청구자료에서확인이가능한사항에대해서만공변량보정을할수있었다. ADHD 질환으로인한행동패턴의차이로인한심혈관계질환위험요인등을보정할수없는제한점이있을수있다. 또한소아에서메틸페니데이트사용이장기적으로처방되지않을것이라는전문가자문결과를토대로메틸페니데이트처방에따른심혈관계연관성평가에서메틸페니데이트용량과치료기간등을분석에서고려하지않았다. 또한심혈관계질환의특성상 4년간추적관찰기간이질환의발생을평가하기에충분하지못한점등이이연구의제한점이다. 하지만본연구는우리나라소아를대상으로메틸페니데이트사용에따른심혈관계질환의위험성을평가한연구로, 각나라마다약물사용양상이다른점을고려하면본연구결과는우리나라인구집단으로연구결과를일반화할수있는결과물이다. 그리고본연구는메틸페니데이트처방에따른심혈관계질환인과성평가와더불어우리나라에서시행하고있는의약품안전사용정보제공정책들이임상현장에서얼마나실효성을나타내고있는지평가했던연구로, 의약품. 의료정보연계분석사업이실마리정보를바탕으로의약품이상사례인과성을평가하는역할뿐만아니 33) Goldstein DS: Stress, Catecholamines, and Cardiovascular Disease. New York: Oxford University Press; ) Lymperopoulos A, Rengo G, Koch WJ. Heart Failure: Compendium Adrenergic Nervous System in Heart Failure (pathophysiology and therapy). Circulation research (2013). 35) 청소년정신건강장애, J Korean Med Assoc ) 건강보험정책연구원보도자료,
39 라, 의약품안전사용정책의적정성등을모니터링할수있는영역으로확대적용될 수있는가능성을보여주고있다
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가정의학회지 2004;25:721-739 비만은 심혈관 질환, 고혈압 및 당뇨병에 각각 위험요인이고 다양한 내과적, 심리적 장애와 연관이 있는 질병이다. 체중감소는 비만한 사람들에 있어 이런 위험을 감소시키고 이들 병발 질환을 호전시킨다고 알려져 있고 일반적으로 많은 사람들에게 건강을 호전시킬 것이라는 믿음이 있어 왔다. 그러나 이런 믿음을 지지하는 연구들은
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숫자로 보는 질병과 건강 질병 1 유병자 2 20 ~ 30대 환자 3 발생률 4 남성의 발생률 5 소아 발생률 6 환자 5년 생존율 7 고혈압 환자 8 뇌경색증 진료 인원 9 치매 증가율 치료비 1 소아 진료비 2 노인 월평균 진료비 사망 1 폐 사망률 2 3대 사망원인 3 여성 10대 사인 4 연령별 사망원인 5 남성의 자살률 6 환자 보호자 우울증 10
- 3 - - 4 - - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - 최종결과보고서요약문 - 9 - Summary - 10 - 학술연구용역과제연구결과 - 11 - - 12 - - 13 - - 14 - 질병관리본부의공고제 2012-241 호 (2012. 10. 15) 의제안요청서 (RFP) 에나타난주요 연구내용은다음과같다. 제안요청서 (RFP) 에서명시한내용을충실히이행하고구체적이고세세한전략방안을제시했다.
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1 _ 2_ 3_ 4_ 01 158 159 참고 자료 160 161 162 163 02 164 165 참고 자료 166 167 168 169 활 동 지 03 170 171 172 173 활동의 결과이다. 신경 세포와 신경 세포 간에 화학 물질을 방출하여 전기 신호를 전달해 주는 시냅스 활동은 우리 뇌가 새로운 경험을 할 때마다 변한다. 기분 나쁜 경험을 하면
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Ⅳ 성은 인간이 태어난 직후부터 시작되어 죽는 순간까지 계속되므로 성과 건강은 불가분의 관계이다. 청소년기에 형성된 성가치관은 평생의 성생활에 영향을 미치며 사회 성문화의 토대가 된다. 그러므로 성과 건강 단원에서는 생명의 소중함과 피임의 중요성을 알아보고, 성매매와 성폭력의 폐해, 인공임신 중절 수술의 부작용 등을 알아봄으로써 학생 스스로 잘못된 성문화를
19 세미만인구의정신장애진단분포 치가 필요한 것으로 조사된 군은 명 인 것으로 발표되었다 년부터 년까지 국내 청소년 사망 원인 중 가장 많은 것이 자살이며 년 자살 충동에 대한 조사 결과 가 지난 년 동안 한 번이라도 자살하고 싶다는 생각을 해 본 적이 있다 고 응답하
ORIGINAL ARTICLE J Korean Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;27(2):139-145 pissn 1225-729X / eissn 2233-9183 http://dx.doi.org/10.5765/jkacap.2016.27.2.139 19 세미만인구의정신장애진단분포 : 국민건강보험자료를중심으로 경희대학교 대학원 정신건강의학과
2/7 약리작용 메틸페니데이트는뇌신경세포의흥분을전달하는신경전달물질인도파민 (dopamine) 과교감신경계를자극하여 집중력을증가시키는노르에피네프린 (norepinephrine) 을증가시켜중추신경계 * 를자극하는약물이다. * 중추신경계 (central nervous sys
요약 메틸페니데이트는중추신경계를자극하여집중력을조절하고각성을향상시키는약물이다. 제형에따라, 속방형제제는주의력결핍과잉행동장애 (ADHD) 와수면발작치료제로사용되고, 서방형제제는 ADHD 치료제로사용된다. 중추신경을자극하므로가급적오전중에투여하도록한다. 주된부작용으로는불면, 불안, 두통등이있다. 외국어표기 methylphenidate( 영어 ) CAS 등록번호 113-45-1
(Microsoft PowerPoint - S13-3_\261\350\273\363\307\366 [\310\243\310\257 \270\360\265\345])
![(Microsoft PowerPoint - S13-3_\261\350\273\363\307\366 [\310\243\310\257 \270\360\265\345])](/thumbs/100/144769741.jpg "(Microsoft PowerPoint - S13-3_\261\350\273\363\307\366 [\310\243\310\257 \270\360\265\345])")
Cardiovascular Disease in Metabolic Syndrome 김상현 보라매병원내과 서울대학교의과대학내과학교실 Contents Metabolic syndrome and Cardiovascular system CVD Mortality Coronary artery disease Heart failure Atrial fibrillation Management
ADMINISTRATION AND MANAGEMENT JOURNAL 2 3 ADMINISTRATION AND MANAGEMENT JOURNAL 4 5 ADMINISTRATION AND MANAGEMENT JOURNAL 6 7 ADMINISTRATION AND MANAGEMENT JOURNAL 8 9 ADMINISTRATION AND MANAGEMENT
목차 년도건강보험환자진료비실태조사 목차 목차 3 표목차 년도주요결과 9 건강보험환자진료비실태조사결과 및급여율 요양기관종별 진료형태별 28 가. 입원 요양기관종별진료과목별 병원 8
정책보고서 2018 2017 년도건강보험환자 진료비실태조사 이옥희최성미이장수김혜련최대성 김주혜박근희황순호서남규 목차 3 4 2017 년도건강보험환자진료비실태조사 목차 목차 3 표목차 5 2017년도주요결과 9 건강보험환자진료비실태조사결과 15 1. 및급여율 17 1. 17 2. 요양기관종별 18 3. 진료형태별 28 가. 입원 28 3. 요양기관종별진료과목별
보건분야 - 보고서연구원 직업성천식감시체계구축 운용 The surveillance to detect the occupational asthma in Korea 2011 년사업결과보고서 Occupational Safety and Health Research
보건분야 - 보고서연구원 2011-- 직업성천식감시체계구축 운용 The surveillance to detect the occupational asthma in Korea 2011 년사업결과보고서 Occupational Safety and Health Research Institute 요약문 1-1 - 2 직업성천식감시체계구축운용 - 2 - 요약문 3-3 -
약수터2호최종2-웹용
Contents 06 08 11 14 17 17 18 19 23 28 28 33 37 41 45 45 51 56 59 64 66 72 80 26 29 31 34 35 35 38 39 40 42 43 43 46 46 47 49 50 51 52 53 54 56 57 59 60 61 62 69 73 74 77 78 79 14 15 25 36 48 06 07 08
소아일반영상의학검사에서의 환자선량권고량가이드라인 - 두부, 복부, 골반 -
소아일반영상의학검사에서의환자선량권고량가이드라인 - 두부, 복부, 골반 - 소아일반영상의학검사에서의 환자선량권고량가이드라인 - 두부, 복부, 골반 - Ⅰ. 서언 1 2 Ⅱ. 의료피폭에서의방사선방어 1 1990 ICRP 권고에따른방사선방어의원리 3 2 2007 ICRP 신권고에따른방사선방어의원리 4 3 환자선량권고량 (Diagnostic Reference Level)
- i - - ii - - iii - - iv - - v - - vi - - 1 - - 2 - - 3 - 1) 통계청고시제 2010-150 호 (2010.7.6 개정, 2011.1.1 시행 ) - 4 - 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항에따른골밀도검사기준 (2007 년 11 월 1 일시행 ) - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - - 9 - - 10 -
2002report hwp
2002 연구보고서 220-11 초 중등교육과정의성인지적개편을위한양성평등교육내용개발 한국여성개발원 발간사 양성평등교육내용개발진 연구요약 1. 연구목적 2. 연구방법 3. 7 차교육과정및교과서내용분석 가. 도덕과 나. 사회과 다. 실과 / 기술 가정과 4. 각교과별양성평등교육내용개발가. 도덕과 나. 사회과 다. 실과 / 기술 가정과 5. 결론 목 차 Ⅰ 서론
저작자표시 - 비영리 - 변경금지 2.0 대한민국 이용자는아래의조건을따르는경우에한하여자유롭게 이저작물을복제, 배포, 전송, 전시, 공연및방송할수있습니다. 다음과같은조건을따라야합니다 : 저작자표시. 귀하는원저작자를표시하여야합니다. 비영리. 귀하는이저작물을영리목적으로이용할
저작자표시 - 비영리 - 변경금지 2.0 대한민국 이용자는아래의조건을따르는경우에한하여자유롭게 이저작물을복제, 배포, 전송, 전시, 공연및방송할수있습니다. 다음과같은조건을따라야합니다 : 저작자표시. 귀하는원저작자를표시하여야합니다. 비영리. 귀하는이저작물을영리목적으로이용할수없습니다. 변경금지. 귀하는이저작물을개작, 변형또는가공할수없습니다. 귀하는, 이저작물의재이용이나배포의경우,
주간건강과질병 제 11 권제 4 호 1998년에는 1% 미만이었으나, 21년에는 2.5% 수준으로빠르게증가하고있다 [5]. 심혈관질환의발생률은동일한방법으로지속적으로모니터링하지않으면그변화를알기더욱어려우며, 이때문에질병예방대책을수립하고그효과를평가하기도어렵다. 다만건강보험청
![주간건강과질병 제 11 권제 4 호 1998년에는 1% 미만이었으나, 21년에는 2.5% 수준으로빠르게증가하고있다 [5]. 심혈관질환의발생률은동일한방법으로지속적으로모니터링하지않으면그변화를알기더욱어려우며, 이때문에질병예방대책을수립하고그효과를평가하기도어렵다. 다만건강보험청](/thumbs/92/109976966.jpg "주간건강과질병 제 11 권제 4 호 1998년에는 1% 미만이었으나, 21년에는 2.5% 수준으로빠르게증가하고있다 [5]. 심혈관질환의발생률은동일한방법으로지속적으로모니터링하지않으면그변화를알기더욱어려우며, 이때문에질병예방대책을수립하고그효과를평가하기도어렵다. 다만건강보험청")
주간건강과질병 제 11 권제 4 호 연구단신, Brief report 1 효과적인심혈관질환의예방을위한국가적보건정책제안 대한심장학회미래정책연구소오동진, 정익모, 김병옥 *, 김장영, 김현창 질병관리본부질병예방센터만성질환예방과최수미, 안은미, 강성현, 이강희 * 교신저자 : byungokim@paik.ac.kr, 2-3245-5258 National health
질병관리의개념과국내현황 이진석
질병관리의개념과국내현황 이진석 순서 1. 국내만성질환유병현황 2. 만성질환관리의개념 3. 국내만성질환관리정책과현황 4. 대구시고혈압 당뇨관리사업사례 국내만성질환유병현황 우리나라의주요사망원인 암유병률 ( 인구 10 만명당 ) 만성질환유병현황 (1) 고혈압유병률 당뇨병유병률 만성질환유병현황 (2) 만성질환유병현황 (3) 뇌졸중유병률 허혈성심질환유병률 만성질환유병현황
hwp
산재보험시설의전문화방안 요약 ⅰ ⅱ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅲ ⅳ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅴ ⅵ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅶ ⅷ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅸ ⅹ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅹⅰ ⅹⅱ 산재보험시설의전문화방안 제 1 장서론 1 2 산재보험시설의전문화방안 제 1 장서론 3 4 산재보험시설의전문화방안
서론 34 2
34 2 Journal of the Korean Society of Health Information and Health Statistics Volume 34, Number 2, 2009, pp. 165 176 165 진은희 A Study on Health related Action Rates of Dietary Guidelines and Pattern of
<5B31362E30332E31315D20C5EBC7D5B0C7B0ADC1F5C1F8BBE7BEF720BEC8B3BB2DB1DDBFAC2E687770>
2016 지역사회 통합건강증진사업 안내 - 지역사회 중심 금연지원 서비스 - 2016. 3. 주요변경사항 5 1부 국가 금연정책 추진 및 현황 Ⅰ. 국가 금연정책 개요 1. 금연정책의 배경 및 필요성 11 2. 세계 금연정책 동향 20 3. 우리나라 금연정책 추진경과 24 4. 2016년도 금연정책 추진방향 31 Ⅱ. 국가 금연사업 현황 1. 흡연자 금연지원서비스
페링야간뇨소책자-내지-16
야간뇨의진단과치료 - 실제적접근 - Reference 1. Choo MS, Ku JH, Park CH et al. Prevalence of Nocturia in a Korean Population Aged 40 to 89 Years. Neurourol Urodyn 2008; 27:60-64. 2. Weiss JP. Prevalence
16(2)-7(p ).fm
w wz 16«2y Kor. J. Clin. Pharm., Vol. 16, No. 2. 2006 ü t xy y w tœ ½ BÁ x BC B y w w w C y w w w Current Status and Expectations of Orphan Drugs in Korea -In point of supplying medicines for the rare
원저 ISSN 일산병원학술지 2017;16(2):67-72 국민건강보험공단노인코호트자료를이용한알츠하이머병에서뇌졸중발생위험률에대한연구 국민건강보험일산병원신경과 1, 연구분석팀 2 이지은 1, 김동욱 2, 이준홍 1 Association between A
원저 ISSN 2093-9272 일산병원학술지 2017;16(2):67-72 국민건강보험공단노인코호트자료를이용한알츠하이머병에서뇌졸중발생위험률에대한연구 국민건강보험일산병원신경과 1, 연구분석팀 2 이지은 1, 김동욱 2, 이준홍 1 Association between Alzheimer Disease and Risk of Stroke: A 12-year Nationwide
untitled
한국인의사망원인구조변동추이 김부연 * < 요약 > 이연구는통계청의 DB(www.nso.go.kr) 에수록되어있는사인별사망수를사용하여, 1983년부터 2003년까지우리나라사망원인구조의변동추이를관찰하였다. 주요사인구조는성별에따라달라지는데, 남자에서는신생물, 순환기계질환, 외부요인에의한사망비중이크고, 여자에서는순환기계질환, 신생물, 달리분류되지않은증상징후로인한사망비중이크다.
해외유학생보험3단팜플렛1104
www.idongbu.com 1. 사스 및 조류독감 위로금 담보를 추가 가입하면 사스 및 조류 독감 진단시 위로금을 지급하여 드립니다. 2. 해일(쓰나미), 지진, 화산폭발로 인한 천재상해까지 보상하여 드립니다. (단, 배상책임, 휴대품손해은 보 상하지 아니함) 3. 해외여행 중에 상해, 질병 등으로 어려움을 당하거나 여행관련서비스의 지원이 필요할 때 동부화재
* ** *** ****
* ** *** **** - 47 - - 48 - - 49 - - 50 - - 51 - 구분범주빈도 ( 명 ) 비율 (%) 성별연령장애유형장애정도 남자 92 65.71 여자 48 34.28 3~6세 ( 학령전기 ) 70 50.00 7~10세 ( 학령기 ) 70 50.00 자폐성장애 53 37.85 지적장애 71 50.71 기타 16 11.42 경미한정도 31
Rheu-suppl hwp
Objective: This paper reviews the existing Korean medical and public health, and nursing academy articles on disease-specific and domain-specific quality of life, and provides recommendations for the universally
<4D F736F F F696E74202D20BFA1C4DA5FC0D3BBF3C3CAC0BDC6C42E BC8A3C8AF20B8F0B5E55D>
심장 (Heart) 심초음파 서울대병원내과 김용진 심장은평생몇번이나뛸까요? 1) 3 백만번 2) 3 천만번 3) 3 억번 4) 30 억번 30 억박동, 2 억리터의혈액 Cause 심장질환 6.2 12.4 11.1 16.2 뇌졸중 4.3 8.5 7.7 11.3 기타심혈관질환 2.6 5.1 6.0 8.8 심혈관질환 13.1 26.0 24.8 36.3 총사망 50.4
210 법학논고제 50 집 ( )
경북대학교법학연구원 법학논고 제 50 집 (2015.05) 209~236 면. Kyungpook Natl. Univ. Law Journal Vol.50 (May 2015) pp.209~236. 주제어 : 산업재해보상보험, 급여지급체계, 업무상재해, 휴업급여, 장해급여, 상병보상연금, 중복급여, 급여의조정 투고일 : 2015.04.30 / 심사일 : 2015.05.15
전립선암발생률추정과관련요인분석 : The Korean Cancer Prevention Study-II (KCPS-II)
전립선암발생률추정과관련요인분석 : The Korean Cancer Prevention Study-II (KCPS-II) 전립선암발생률추정과관련요인분석 : The Korean Cancer Prevention Study-II (KCPS-II) - i - - ii - - iii - - iv - - v - - vi - - vii - - viii - - ix - -
레이아웃 1
대한위장관기질종양연구회 01 GIST 06 02 11 03 Imatinib 14 04 05 06 07 Sunitinib 32 40 44 48 GIST 6 01 7 GIST Guide book GIST 8 01 9 GIST Guide book GIST (CT) MRI FDG-PET 10 02 11 GIST Guide book 12 02 (Imatinib)
Abstract Musculoskeletal Symptoms and Related Factors for Nurses and Radiological Technologists Wearing a Lead Apron for Radiation Pro t e c t i o n Jung-Im Yoo, Jung-Wan Koo 1 ) Angio Unit, Team of Radiology,
생존분석의 추정과 비교 : 보충자료 이용희 December 12, 2018 Contents 1 생존함수와 위험함수 생존함수와 위험함수 예제: 지수분포
생존분석의 추정과 비교 : 보충자료 이용희 December, 8 Cotets 생존함수와 위험함수. 생존함수와 위험함수....................................... 예제: 지수분포.......................................... 예제: 와이블분포.........................................
<33325FB3B2B9AEC8F12DB1DEBCBABDC9B1D9B0E6BBF6C1F520C8AFC0DA20C1DFC1F5B5B52E687770>
Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society Vol. 13, No. 6 pp. 2672-2679, 2012 http://dx.doi.org/10.5762/kais.2012.13.6.2672 임지혜 1, 남문희 2* 1 동주대학교보건의료행정과, 2 가야대학교간호학과 Development of Mortality
목차 제1절서론 1 1. 연구배경및목적 1 2. 이론적고찰 2 3. 연구내용및방법 10 제 2 절인구이동의요인분석 전국총이동규모의변동요인 지역별인구이동요인분석 22 제 3 절결론 요약 연구의한계 42 < 부록 > 45
인구이동통계분석방안연구 김인식 목차 제1절서론 1 1. 연구배경및목적 1 2. 이론적고찰 2 3. 연구내용및방법 10 제 2 절인구이동의요인분석 12 1. 전국총이동규모의변동요인 12 2. 지역별인구이동요인분석 22 제 3 절결론 39 1. 요약 39 2. 연구의한계 42 < 부록 > 45 표목차 < 표 1> 지난 21년동안의전국연간총이동과주요관련지표현황 13
공개토론회자료본자료는 2011 년 6 월 24 일 ( 금 ) 10:00 부터보도해주시기바랍니다. 2011~2015 년국가재정운용계획 - 보건 복지분야 - : 2011. 6. 24( ) 10:00 12:00 : 서울지방조달청별관 3 층 PPS 홀 국가재정운용계획 보건 복지분야작업반 프로그램 토론주제 1 : 11~15 년복지분야재정운용방향 토론주제 2 : 건강보험재정건전성제고방안
E-III 진정 : 더높은곳을향하여 E Room 새로운진정약물소개 : Fentanyl, Etomidate, Ketamine, Dexmedetomidine, Remimazolam 등 장동기 동국대학교의과대학동국대학교일산병원내과학교실 Novel Agents for Seda
E-III 진정 : 더높은곳을향하여 E Room 새로운진정약물소개 : Fentanyl, Etomidate, Ketamine, Dexmedetomidine, Remimazolam 등 동국대학교의과대학동국대학교일산병원내과학교실 Novel Agents for Sedative Endoscopy: Fentanyl, Etomidate, Ketamine, Dexmedetomidine
( )Kju269.hwp
만성세균성전립선염모델흰쥐에서 의항염효과 Anti-inflammatory Effect of Lycopene on Chronic Bacterial Prostatitis Rat Model Cho Hwan Yang, Dong Wan Sohn, Yong-Hyun Cho From the Department of Urology, The Catholic University
2차 수사분석사례집_최종.hwp
1 발간사 최근국민소득의향상과 100세시대도래로인한수명의연장등으로건강에대한열망과관심이급증하고있습니다. 건강한삶을추구하기위하여식품이나건강기능식품등의소비가증가하고있으며, 이에따라건강기능식품시장이엄청나게활성화되고있습니다. 하지만부정 불법으로의약품성분이나그유사물질을식품이나건강기능식품등에혼입하거나의약품을불법제조 유통하는사례가빈발하여소비자가섭취시부작용과위해성에노출되어있는실정이며식
목차 < 표목차 > < 그림목차 > < 부록목차 > 제 1 장서론., 25%..,. 20,,,,,,.,,,,,,,,,,,,, (, 2003)., (, 2011).,,..,,.. . (Alberto & Troutman, 1999)...,,,.,., 1.,,,,.,,,,. Baker(1989),,. (, 2006). (, 2006), (, 2009).,,,,,,,.,,,,,.,
123 관과운동, 금연, 과도한음주회피등과같은평소자신의건강관리를얼마나잘하는가가상당히중요하다는것을말해준다. 그럼지금부터는우리나라주요만성질환별로이러한질환이얼마나발생하고있고, 그러한질환이발생하는원인에대해자세히알아보기로하자. 하게증가하는인구의노령화라고할수있다. 급성질환이줄어들
122 한국의사회동향 212 _ 건강 서구형질환이증가하고있는한국 요약 암, 심혈관계질환, 대사증후군은우리나라국민의주요사망원인을차지하고있다. 운동부족과과잉영양, 비만이늘어남에따라암중에서도대장암, 유방암과같은서구유럽형암이증가하고있으며, 심혈관계질환중에서는심장질환이증가하고있다. 운동부족, 과잉영양으로인한비만인구증가는이상지혈증, 당뇨병이나내당능장애및고혈압등이함께동반되어나타나는대사증후군을증가시키는요인으로작용하고있다.
<31382D322D3420BDC5B1D4C8AF5FB3EDB9AE28C3D6C1BEBABB292E687770>
醫 史 學 제18권 제2호(통권 제35호) 2009년 12월 Korean J Med Hist 18ː57 72 18ː173-188 Dec. Dec. 2009 2009 C 大 韓 醫 史 學 會 ISSN ISSN 1225 505X 1225-505X 지방병 연구와 식민지배 : 1927년 영흥 및 해남지역 에메틴 중독사건을 중심으로 신 규 환* 1. 머리말 2. 일제의
법령 고용상연령차별금지및고령자고용촉진에관한법률시행령 ( 제 2 조 ) 노인복지법 ( 제 28 조 ) 국민연금법 ( 제 61 조 ) 고령자또는노인의범위 고령자 : 55 세이상 준고령자 : 50 세이상 55 세미만 65 세이상인자 : 노인에대한복지도모대상으로규정 60 세
호남지방통계청사회조사과 과장 : 박종원 (062.370.6101) 사무관 : 정정묵 (062.370.6130) 담당자 : 김소현 (062.370.6174) 2011 년광주 전남고령자의삶 법령 고용상연령차별금지및고령자고용촉진에관한법률시행령 ( 제 2 조 ) 노인복지법 ( 제 28 조 ) 국민연금법 ( 제 61 조 ) 고령자또는노인의범위 고령자 : 55 세이상
노인정신의학회보14-1호
제14권 1호 통권 제23호 www.kagp.or.kr 발행인 : 정인과 / 편집인 : 이동우 / 발행처 : 정인과 (152-703) 서울특별시 구로구 구로동 80번지 고려대학교 구로병원 정신과 / TEL : 02-818-6608 / FAX : 02-852-1937 발행일 : 2008년 4월 30일 / 제 작 : (주)엠엘커뮤니케이션 140-846 서울특별시
2011-67 차례 - iii - 표차례 - vii - 그림차례 - xi - 요약 - i - - ii - - iii - 제 1 장서론 대구 경북지역인력수급불일치현상진단과해소방안에대한연구 1) ( ) 574 208 366 263 103 75.6 77.9 74.3 73.0 77.7 19.3 19.2 19.4 20.5 16.5 3.0 1.0 4.1
성인지통계
2015 광주 성인지 통계 브리프 - 안전 및 환경 Safety and Environment - 광주여성 사회안전에 대한 불안감 2012년 46.8% 2014년 59.1% 전반적 사회안전도 는 여성과 남성 모두 전국 최하위 사회안전에 대한 인식 - 2014년 광주여성의 사회안전에 대한 인식을 살펴보면, 범죄위험 으로부터 불안하 다고 인식하는 비율이 76.2%로
Abstract Background : Most hospitalized children will experience physical pain as well as psychological distress. Painful procedure can increase anxie
Volume 12, Number 1, 92~102, An Intervention Study of Pain Reduction during IV Therapy in Hospitalized Children Myo-Jin Kim 1), Joung-Hae Bak 1), Won-Seok Seo 2) Mi-Young Kim 3), Sun-Kyoung Park 3), Jai-Soung
【별지 제5호서식】
최종보고서요약본 / 2012.09 소음의건강영향연구 차례 Ⅱ Ⅲ Ⅳ - i - - 1 - - 2 - ~ - 3 - - 4 - 소음노출의영향 - 5 - 충분한근거가있는건강과웰빙에대한소음의영향 영향 구분 음향지표 역치 시간 불쾌감, 방해 정신사회적, 삶의질 42 만성 수면장애 ( 자가보고 ) 삶의질, 신체건강 42 만성 학습, 기억 수행능력 50 급성, 만성
2002report hwp
2002 연구보고서 210-23 가족법상친권 양육권및면접교섭권제도의실효성확보방안연구 한국여성개발원 발간사 연구요약. 연구의목적 . 가족법상친권 양육권및면접교섭권제도의내용 1. 친권에관한검토 2. 양육권에관한검토 3. 면접교섭권에관한검토 4. 관련문제점 . 가족법상친권 양육권 면접교섭권제도의시행현황 1. 공식통계를통해본시행현황 2. 친권 양육권 면접교섭권관련법원실무
상담학연구 ADHD- : ) 2) 3) 4) 5).,.,. MMPI, K-CBCL, KPR-C,. (Corresponding Author): / / 47 / Tel: /
ADHD- : 1. 51 15.. 1) 2) 3) 4) 5).,.,. MMPI, K-CBCL, KPR-C,. (Corresponding Author): / / 47 / Tel: 031-416-7179 / E-mail: webhope@hanmail.net (Attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD),, (DuPaul
,,,.,,,, (, 2013).,.,, (,, 2011). (, 2007;, 2008), (, 2005;,, 2007).,, (,, 2010;, 2010), (2012),,,.. (, 2011:,, 2012). (2007) 26%., (,,, 2011;, 2006;
,,.. 400,,,,,,.,,, -, -, -., 3.. :, Tel : 010-9540-0640, E-mail : sunney05@hanmail.net ,,,.,,,, (, 2013).,.,, (,, 2011). (, 2007;, 2008), (, 2005;,, 2007).,, (,, 2010;, 2010), (2012),,,.. (, 2011:,, 2012).
지역보건의료정보시스템사용자매뉴얼 한의약건강증진사업 - 3 - - 1 - 지역주민의건강증진을위해보건소등에서실시되어만성, 퇴행성질환에대한인식을고취시키고질환의위험요인과전조증상등에대한한의학적지식을구체적으로교육시켜지역주민스스로건강관리를할수있도록다양한한의약건강증진프로그램을제공하는사업 한의약건강증진프로그램운영을통한지역주민의건강증진및다빈도증상의개선 지역주민에대한포괄적인한의약보건의료서비스제공을통하여지
요약지표_2013년_2월(앞).hwp
경제현안분석 Analysis of Current Economic Issues 고령화를준비하는건강보험정책의방향 연구위원윤희숙 1. 문제제기 그간암등일부중증질환의비용에초점을맞춘건강보험보장성확대에정책적역량이집중되어온결과, 급속한고령화과정에서심각한사회적위험으로부각되고있는만성질환에대한사회적대비가미흡 1,070, 2040 1,840, ( 10% ). 2010 41, 13,
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대한비만학회 제5회 연수강좌 저칼로리 레시피를 활용한 저칼로리 식단 작성하기 김 우 정 강남세브란스병원 영양팀 비만인구는 전 세계적으로 급속히 증가되고 있으 며, 00년에는 005년 유병률의 배인 세계인구의 약 60% 정도가 과체중 또는 비만일 것으로 예측되기 도 한다. 00년 국민건강영양조사 결과에 따르면 우 리나라의 성인 비만 유병률은 998년 6. %에서
환자및가족을위한교육소책자뇌혈관센터편 ISBN 뇌혈관센터 뇌졸중종류와위험인자 대구경북권역심뇌혈관질환센터
환자및가족을위한교육소책자뇌혈관센터편 ISBN 978-89-962658-6-3 http://www.dgccvc.or.kr 뇌혈관센터 대구경북권역심뇌혈관질환센터 Contents... 04 04 05 06 09 10 14 15 16 뇌졸중 ( 腦卒中 ) 이란무엇인가? 뇌졸중의정의 우리나라뇌졸중현황 뇌졸중의종류 뇌는크게대뇌, 소뇌, 뇌간 ( 숨골 ) 으로나뉘어집니다.
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2018. SPRINGvol.137 SEOUL MEDICAL CENTER CONTENTS 06 10 20 14 18 20 06 10 14 30 26 30 32 HEALTHY LIVING 36 34 36 38 40 2018. SPRING vol.137 06 07 08 09 10 11 l a t e n t t u b e r c u l o s i s 12 13
저작자표시 - 비영리 - 변경금지 2.0 대한민국 이용자는아래의조건을따르는경우에한하여자유롭게 이저작물을복제, 배포, 전송, 전시, 공연및방송할수있습니다. 다음과같은조건을따라야합니다 : 저작자표시. 귀하는원저작자를표시하여야합니다. 비영리. 귀하는이저작물을영리목적으로이용할
저작자표시 - 비영리 - 변경금지 2.0 대한민국 이용자는아래의조건을따르는경우에한하여자유롭게 이저작물을복제, 배포, 전송, 전시, 공연및방송할수있습니다. 다음과같은조건을따라야합니다 : 저작자표시. 귀하는원저작자를표시하여야합니다. 비영리. 귀하는이저작물을영리목적으로이용할수없습니다. 변경금지. 귀하는이저작물을개작, 변형또는가공할수없습니다. 귀하는, 이저작물의재이용이나배포의경우,
뇌졸중보수교육간지
2008 년대한뇌졸중학회추계학술대회 2008 뇌졸중평가 대한뇌졸중학회 2008. 10. 30. 평가위원이규덕 연도별뇌졸중건수현황 52 대한뇌졸중학회추계학술대회 뇌졸중총진료비추이 뇌졸중 30 일사망률 2006; OECD 30-Oct-2007, OECD 대한뇌졸중학회추계학술대회 53 International Death Rate (2007) Death Rate per
Microsoft PowerPoint Free Papers (Abstracts)12.ppt
고혈압을동반한전립선비대증환자에서 doxazosin 4mg 투여후효과가부족한경우에서 doxazosin 8mg 용량증가와 doxazosin 4mg + tamsulosin 0.2mg 병합요법비교 조인래, 김종구, 이건철 인제대학교일산백병원비뇨기과 고혈압환자에서알파차단제투여시일반적기준 전립선비대증 + 고혈압 합병증이있는고혈압 단순고혈압 α 차단제투여 내과의사 Antihypertensive
USC HIPAA AUTHORIZATION FOR
연구 목적의 건강정보 사용을 위한 USC HIPAA 승인 1. 본 양식의 목적: 건강보험 이전과 책임에 관한 법(Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA)이라고 알려진 연방법은 귀하의 건강정보가 이용되는 방법을 보호합니다. HIPAA 는 일반적으로 귀하의 서면 동의 없이 연구를 목적으로 귀하의
Journal of Educational Innovation Research 2018, Vol. 28, No. 1, pp DOI: * A Study on the Pe
Journal of Educational Innovation Research 2018, Vol. 28, No. 1, pp.405-425 DOI: http://dx.doi.org/10.21024/pnuedi.28.1.201803.405 * A Study on the Perceptions and Factors of Immigrant Background Youth
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한국임상약학회지제 25 권제 3 호 Korean J Clin Pharm, Vol. 25,. 3, 2015 Original Article Korean Journal of Clinical Pharmacy Official Journal of Korean College of Clinical Pharmacy Available online at http://www.kccp.or.kr
경상북도와시 군간인사교류활성화방안
2010-14 경상북도와시 군간인사교류활성화방안 목 차 경상북도와시 군간인사교류활성화방안 요약,,,, 4, 5, 6,,,,, 5 58 1:1 34, 24 ( 13, 11 ) 2010 2017 8 i (5 8 ),.,, 74 (4 3, 5 19, 6 52 ) (4~6 4,901 ) 1.5% 5% ii 제 1 장 연구개요 1 연구배경과목적 2 연구범위와방법
무배당신한유니버설 Plus 종신보험상품요약서
무배당신한유니버설 Plus 종신보험상품요약서 Ⅰ Ⅱ ➀ ➀ ➁ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 경과기간나이납입보험료누계해지환급금환급율 (%) 3 개월 40 세 702,000 0 0 6 개월 40 세 1,404,000 0 0 9 개월 40 세 2,106,000 0 0 1 년 41 세 2,808,000 0 0 2 년 42 세 5,616,000
27 2, 1-16, * **,,,,. KS,,,., PC,.,,.,,. :,,, : 2009/08/12 : 2009/09/03 : 2009/09/30 * ** ( :
27 2, 1-16, 2009. * **,,,,. KS,,,., PC,.,,.,,. :,,, : 2009/08/12 : 2009/09/03 : 2009/09/30 * ** (: jjhkim@cau.ac.kr) 2 한국교육문제연구제 27 권 2 호, 2009 Ⅰ.,. 2008 3,536, 10 99.9% (, 2008). PC,, (, 2007). (, 2008),.,
A Study on the Relationships between Self-Differentiation and Adaptability Factors for Senior Dementia Patients Care Givers Department of Social Welfare, Seoul Welfare Graduate University Full-time Lecturer
인문사회과학기술융합학회
Asia-pacific Journal of Multimedia Services Convergent with Art, Humanities, and Sociology Vol.5, No.4, August (2015), pp.631-648 http://dx.doi.org/10.14257/ajmahs.2015.08.77 보육의 위기적 현상과 재난안전관리의 문제점 조망
<C0CCBBF3C1F6C1FAC7F7C1F520C4A1B7E1C1F6C4A7203230313528C0FCC3BCBABB292E687770>
서 문 선진국에서는 심장혈관계질환이 아직 가장 중요한 사망 원인이나 지난 수 십년 동안에 심장혈관계질환이나 이에 의한 사망이 감소하고 있다. 하지만 국내에서는 오히려 급속히 증가하고 있다. 다른 위험인자들은 예 전에 비해 감소하거나 잘 조절되고 있으므로 이러한 변화에는 식이나 운동과 같은 생활습관의 악화와 이에 따른 혈중 지질 농도의 증가가 중요한 역할을 하고
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- i - - ii - W - iii - - iv - - v - - 1 - - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - - 9 - - 10 - - 11 - - 12 - - 13 - - 14 - - 15 - - 16 - - 17 - - 18 - - 19 - - 20 - - 21 - - 22 - - 23 - - 24 - - 25 -
조사방법 조사방법 : 웹설문프로그램개발후진행 조사기간 : 조사대상 : 예방의학회및역학회이사, 유관학회학술이사및연구이사, 기타관련전문가 조사대행업체 : 현대리서치연구소
전문가조사결과 조사방법 조사방법 : 웹설문프로그램개발후진행 조사기간 : 2012.09.11-10.12 조사대상 : 예방의학회및역학회이사, 유관학회학술이사및연구이사, 기타관련전문가 조사대행업체 : 현대리서치연구소 조사항목 중점대상질환및연구주제 전문인력및신진연구자양성방안 조정위원회 (steering committee) 및실행위원회 의운영방안 특수집단코호트의연구주제
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25 Elderly People are the Major Target for Risk Reduction to Prevent Atherosclerotic Disease 동맥경화의정도 증상 (+) 증상 (-) 뇌졸중심근경색 위험인자 Hypercholesterolemia Hypertension Diabetes Mellitus Smoking Others 심장질환의고위험군이란?
원위부요척골관절질환에서의초음파 유도하스테로이드주사치료의효과 - 후향적 1 년경과관찰연구 - 연세대학교대학원 의학과 남상현
원위부요척골관절질환에서의초음파 유도하스테로이드주사치료의효과 - 후향적 1 년경과관찰연구 - 연세대학교대학원 의학과 남상현 원위부요척골관절질환에서의초음파 유도하스테로이드주사치료의효과 - 후향적 1 년경과관찰연구 - 연세대학교대학원 의학과 남상현 원위부요척골관절질환에서의초음파 유도하스테로이드주사치료의효과 - 후향적 1 년경과관찰연구 - 지도김석원교수 이논문을석사학위논문으로제출함
노인건강운동의효과와정책적함의 (3) 개만성질환중에서당뇨병과관절염으로인한건 강관련삶의질이 로가장낮은점수를보이 고있고, 60~69 세의경우디스크로인한건강관련 삶의질이 로가장낮은점수를보이고있어, 연령대별로다양한만성질환이건강관련삶의질 에영향을주고있음을알수
노인건강운동의효과와정책적함의 The Effect and Policy Implication of Elderly Fitness Programs 고숙자한국보건사회연구원부연구위원 고령자를대상으로건강보험검진자료와진료비자료를분석한결과, 30분이상걷기를하지않는고령자는 30분이상걷기를하는고령자보다연간운동미실천관련질병의의료비가 125,303원더높았다. 또한, 개인의특성을모두통제하고운동미실천관련질병의연간의료비에미치는영향을살펴보기위해,
2010 년암환자의료비지원사업안내 주요변경사항 1 목 차 제 1 편사업개요 제 2 편 2 2010 년암환자의료비지원사업안내 제 3 편소득ㆍ재산조사 주요변경사항 3 제 4 편지원대상자선정 4 2010 년암환자의료비지원사업안내 주요변경사항 5 제 5 편의료비지원신청 6 2010 년암환자의료비지원사업안내 제 6 편의료비지급
歯5-4-04(윤치연외).PDF
The Korea Journal of Counseling 2004, Vol. 5, No. 4, 927-939 ADHD,, ADHD. ADHD. ADHD.,, ()ADHD, ADHD (,, ). ADHD, (K-ADHDDS).,,. :,, (2000) (DSM-- TR), / (Attention Deficit Hyperactivity Disorder; ADHD).,,,,,,,.,,,,,,
기한원고 ( 반소피고 ) 의피고 ( 반소원고 ) 에대한보험금지급채무는아래나. 항기재금원을초과하여서는존재하지아니함을확인한다. 나. 원고 ( 반소피고 ) 는피고 ( 반소원고 ) 에게 10,000,000원및이에대하여 부터 까지
서울고등법원 제 18 민사부 판 결 사건 2011나4935( 본소 ) 채무부존재확인 2011나4942( 반소 ) 보험금원고 ( 반소피고 ), 피항소인 ( 변경전상호 : ) 대표이사 소송대리인법무법인 담당변호사, 피고 ( 반소원고 ), 항소인 제 1 심판결 의정부지방법원 2010. 12. 17. 선고 2009 가합 3125( 본소 ), 2009 가 합 8168(
<표 1-2-1> 시군별 성별 외국인 주민등록인구 (2009-2010) (단위 : 명, %) 구분 2009년 2010년 외국인(계) 외국인(여) 외국인(남) 성비 외국인(계) 외국인(여) 외국인(남) 성비 전국 870,636 384,830 485,806 126 918,
시군별 성별 총인구 및 성비 (2012-2013) (단위 : 명, %) 구분 2012 2013 한국인(계) 한국인(여) 한국인(남) 성비 한국인(계) 한국인(여) 한국인(남) 성비 전국 50,948,272 25,444,212 25,504,060 100.2 51,141,463 25,553,127 25,588,336 100.1 경상북도 2,698,353