인사말 병원감염관리소식지에부쳐 감염관리실장조용균 한독일학자는현대를 위험사회 라고진단했습니다. 그의 위험사회 란단지재난이상존하는사회를말하는것이아니라인간의문명화과정에서필연적으로 만들어진인위적위험 이끊임없이생산되는체제 system 를의미합니다. 질병을치료하기위해조직된현대의병

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수민 옥
6 years ago
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1 인사말병원감염관리소식지에부쳐 Cover story 손위생 (Hand hygiene) 1. 손위생의정의와중요성 2. 손위생제의종류와사용방법 3. 손위생모니터링결과와분석감염관리활동보고 1. 혈액배양균주현황 2. 검체별균주현황 3. 중환자실병원감염률 4. 호흡기질환모니터링현황감염관리교육 1. 병원감염지침서리뷰 - C. difficile 감염 2. 본원항생제의종류와분류공지사항 달과 거북 가천의대길병원감염관리실소식지 통권 1 호 / 발행일 : 2011 년 3 월 14 일 / 발행인 : 조용균 / 발행처 : 가천의대길병원감염관리실

2 인사말 병원감염관리소식지에부쳐 감염관리실장조용균 한독일학자는현대를 위험사회 라고진단했습니다. 그의 위험사회 란단지재난이상존하는사회를말하는것이아니라인간의문명화과정에서필연적으로 만들어진인위적위험 이끊임없이생산되는체제 system 를의미합니다. 질병을치료하기위해조직된현대의병원시스템에서예상되는가장큰 위험 중의하나가병원감염입니다. 미국질병관리본부에서병원감염을 의료관련안전망 Healthcare Safety Network 의한부분으로다루고있는이유가여기에있습니다. 또한 2009년전세계신종플루유행보도에서보듯이대중매체는즉흥적인보도로현대의 - 병원감염을포함한 - 다양한재난을부각하여침소봉대하는역할을합니다. 병원이나의사와같은전문가들에대한불신이퍼지고확대되어다시위험을재생산하게됩니다. 이제환자들은진료의수준도중요하지만좀더안전한병원을찾게됩니다. 이는지금같은불신의시대에는당연한귀결입니다. 의료기관종사자는환자를돌보면서항상감염의위험에노출되어있습니다. 2005년병원평가도입이전에병원에입사한직원들은 B형간염이나풍진, 독감예방접종을미리받지못했습니다. 또위험부서에근무하는직원의일부만이특수건강검진을받을수있었습니다. 병원감염관리에서환자의안전과함께가장중요한영역이직원감염관리입니다. 2003년사스 SARS 의유행에서얻은교훈중의하나는지역사회에서발생한미지의질환이병원을통해급속히확산되는계기가되었다는점입니다. 당시사스환자의약 1/4이의료기관종사자였습니다. 병원종사자들이 현대판흑사병 으로불리는조류독감의전세계적유행의공포로부터자유로울수없는이유입니다. 이런위기상황에서알려진가장확실한예방법은철저한감염관리지침의 준수입니다. 한마디로병원감염관리는환자와병원직원의안전을지키는가장중요하고필수적인활동입니다. 11년전감염내과과장으로처음길병원에왔을때입니다. 주로열이나는원내입원환자의협진을하였는데어느날본원의한중환자실에가보니입원한 12명의환자중에반수이상이설사를하고있었습니다. 항생제사용의부작용으로발생한설사 pseudomembranous colitis 로심한경우에는사망에이르게됩니다. 물론욕창으로고름이잡히거나중심정맥관의입구가감염되어벌겋게부어있는환자들도자주만날수있었습니다. 이처럼 10년전길병원감염관리실을만들당시만해도의사간호사처럼직접환자를돌보는병원직원들도병원감염에대해무지했었습니다. 물론환자들이당한고통은말할것도없습니다. 그이후병원감염이사회적으로문제가되고병원평가에서중요한평가대상이되면서감염관리실의역할이증대되어오늘에이르렀습니다. 다만아쉬운점이있다면감염관리실이지난몇년간급격히증가한안팎의요구에수동적으로대처하면서병원감염관리고유의역할과기능을살려내지못하였다는것입니다. 감염관리실을새롭게정비하면서기존의타성과일탈을극복하고환자와직원의안전을지키는감염관리실고유의업무를강화하는데주안점을두었습니다. 병원감염관리는단지소수의전문가나전담자가조사하고교육한다고문제가개선되거나해결되는것이아닙니다. 병원직원모두의의지와참여를바탕으로함께노력할때성공의가능성이높아집니다. 지난몇년동안모두가함께한걸음을내딛기위한소통의장으로서감염관리소식지를기다려왔습니다. 이번에발간되는길병원감염관리소식지 달과 2

거북 은여러분과함께병원감염을해결하기위한첫발걸음입니다. 소식지의내용은표지기사와감염관리활동보고, 지침서검토로이루어집니다. 창간호표지기사는손위생을다루었습니다. 손위생은병원감염관리의처음이자마지막이라고할정도로간단하고효과가확실한실천행동이지만실제로가장무시되고개선하기힘든주제입니다. 표지기사를통해그절차와중요성을다시환기할수있으면합니다.

3 거북 은여러분과함께병원감염을해결하기위한첫발걸음입니다. 소식지의내용은표지기사와감염관리활동보고, 지침서검토로이루어집니다. 창간호표지기사는손위생을다루었습니다. 손위생은병원감염관리의처음이자마지막이라고할정도로간단하고효과가확실한실천행동이지만실제로가장무시되고개선하기힘든주제입니다. 표지기사를통해그절차와중요성을다시환기할수있으면합니다. 이번호감염관리활동보고는중환자실의항생제내성률과병원감염발생률이주된내용입니다. 중환자실은많은중증환자와높은항생제사용률로병원에서항생제내성발생의가장중요한원천입니다. Imipenem-Resistant Acinetobacter 특히최근수년간 IRAB baumannii 의급격한증가는중환자실부터시작되었습니다. IRAB 발생의위험인자는 3세대 imipenem, meropenem 세팔로스포린과카바페넴계항생제사용으로알려져있어본원에서도 2010년 7월부터제한항생제로분류해서관리하고있습니다. 또한중환자실병원감염발생률을요로감염, 혈류감염, 폐렴별로제시하여병원감염의질병부담을확인하고향후감염관리정책의근거로활용할예정입니다. 감염관리지침서검토와기타병원감염관리에관한소식들도일선에서환자를돌보는데도움이되리라생각합니다. 아직많이부족하지만 달과거북 은직원여러분의성원과질책으로발전하리라기대합니다. 소식지명칭인 달과거북 에대해사족을붙입니다. 구월동은소래산의주안봉줄기가서쪽으로뻗어한구릉을이루었는데그형태가마치거북이와같다고하여구산이라고불렀으며, 또산이활처럼휘어져반달같다고하여구산의구자와월자를따서구월리가되었다가 1946년구월동이되었습니다. 구월동은지금의남부소방소를중심으로위로는작은구월말, 아래로는큰구월말이있었습니다. 이마을에전해져오는이야기로는큰구월말은거북이모양으로우물이하나만있어야지사람들이잘살고만약우물이여러개있으면배가구멍이뚫리어가라앉듯이이큰구월말사람들의복도 모두빠져나가서가난하게살것이라고전해져왔습니다. 그래서마을사람들은큰구월말의앞에대동우물이라는큰우물을만들어마을주민들이물을그곳에서만길어먹었으며그후로부자가많이생겼다고합니다. 허나후대에와서사람들이넉넉한살림살이를하다보니물을마을입구까지가서길어먹는것이힘들어서하나둘우물을파게되고전해오는이야기때문인지는몰라도그후로는재물이마르고가난해지는이가늘기시작했다고합니다. 지금대동우물은자리만남았지만우리지역을알고자하는마음에서 구월 의우리말인 달과거북 으로정했습니다. 또한 달 은서머셋모엄의소설 달과 6펜스 에서주인공이추구하는이상세계를상징하고있습니다. 우리는 달 을향해느리지만쉼없는 거북 의걸음으로나아갈때인천의 큰우물 로서길병원이자리잡고, 마을사람들이물을길러올것이라믿습니다. 마지막으로새로운일을맡아얼마안되었지만훌륭하게소식지를만든이재백, 박새별간호사에게모든공을돌려드립니다. 학창시절에문예반활동의경험을되살려산파역할을한김진용선생과잡일을마다하지않은김혜연씨께감사의말씀을전합니다. 조용균감염내과교수감염관리실장 서울대학교의과대학졸업서울대학교의학과대학원석사서울대학교의학과박사 ( 예방의학 ) Univ. of Michigan 보건대학원감염역학연수 서울아산병원감염내과임상강사서울보훈병원감염내과과장 식품의약품안정청중앙약사심의위원회위원예방접종부작용심의위원회위원역임질병관리본부역학조사민간연구원역임전국병원감염감시체계 (KONIS) 연구책임자및운영위원장대한병원감염학회연구이사대한약물역학위해관리학회전문이사대한감염학회기획이사역임 3

4 Cover Story 1. 손위생의역사와정의 감염내과김진용 손위생의역사 Hand hygiene 수세기동안사용된가장흔한손위생 방법은물과비누를이용한손씻기였다. 손을씻을때소독제를사용하는방법은 19세기초반에발전하기시작했다. 1822년에프랑스의한약사에의해염소 (chloride) 가함유된라임수가사체에서나는나쁜냄새를없앨수있다는것을알아내었고그것이소독제로사용될수있을것이라고생각했다. 1825년에그약사는염소용액으로의료인의손을소독하면접촉전염이가능한질환을줄일수있을것이라고주장했다. 1846년비엔나에서젬멜바이스 Ignaz Semmelweis 라는의사는두개의병원에서서로다른산모사망률을보이는것을발견하였다. 두병원의차이점은첫번째병원은학생을가르치는대학병원이었고두번째병원은조산사를양성하는병원이었다는것외에는없었다. 연구중에그의절친의사망소식을접하게되는데, 그는해부학실습중에칼날에베인후로패혈증으로사망하게된것이었다. 당시에는항생제가없었을뿐만아니라 1876년에서야 Robert Koch가미생물이질병의원인이된다는가설 Koch s postulates 참고을세웠음을상기하자. 그는산욕열로죽은환자와비슷한형태로사망하게된친구를보면서두병원간의차이를알게된다. 첫번째병원에서는학생들이해부학부검실에서바로돌아와산모를진찰하였고, 두번째병원에서는조산사들이수련받는곳이므로사체를접촉하지않는다는인지하고 학생들이사체의입자 (cadaverous particles) 를묻혀와서 병을일으키고있다는가설을세웠다. 그는학생들에게해부학실습후에는반드시 염소라임수 (chlorinated lime) 로손을씻고산모를진찰하도록하였고, 1847년 4월에 18.3% 로최고치였던산모사망률을 6월에는 2.2%, 7월에는 1.2% 까지감소시켰고, 그다음해에는산욕열로인한산모사망률을 0% 로만들었다. ( 후에원인물질은인후염과피부감염을잘일으키는것으로알려진 Streptococcus pyogenes라는세균으로알려졌다.) 이런연구결과로병원에서질병전파를막는가장중요한방법은 손씻기 라는것이정착되게되었다. 손위생과관련된국내의자료는미흡하여미국의역사를참고해보면, 1961년미국보건부에서는의료인의손씻기는 1~2분간물과비누를이용해서씻어야하고응급상황이아니라면소독제를이용한손세정은권장하지않았다. 1975년과 1985년에 CDC( 미국질병관리본부 ) 에서발간된손씻기지침에서도역시일반적인의료행위사이에는일반비누로손씻기를군장하였고, 고위험군이나시술전후에는항균비누를이용해손을씻도록하였다. 역시물없이사용하는소독제는특수한상황 ( 예, 손씻을개수대가없는경우 ) 에서만사용하도록하고있었다. 1995년에들어서 Healthcare Infection Control Practices Advisory HICPAC Committee 에서항균비누의사용과손소독제에대해사용범위를넓혔으며 2002년에 4개의의료단체와공동으로발표한 CDC의손씻기지침에서는알코올함유손소독제의사용을장려하였고손위생수행률을높이기위한방법을적극적으로취할것을당부하였다. 2009년에는 WHO ( 세계보건기구 ) 에서도 270페이지에달하는방대한분량의 의료인의손씻기지침 을내놓았다. ( s/2009/ _eng.pdf) 4

병원감염의부담 병원감염은환자안전에중요한문제점이며지속적인감시와예방이가장중요함은자명한사실이다. 병원감염은병원입원기간을연장시키고장애를남길수도있으며내성균을발생시킬뿐만아니라환자와병원에게모두큰경제적인부담을가져다준다. 선진국들에서는이미병원감염으로발생한비용을점진적으로의료보험재정이아닌병원에서부담을하게하는제도들이추진되고 Centers for Medicare 있다.

5 병원감염의부담 병원감염은환자안전에중요한문제점이며지속적인감시와예방이가장중요함은자명한사실이다. 병원감염은병원입원기간을연장시키고장애를남길수도있으며내성균을발생시킬뿐만아니라환자와병원에게모두큰경제적인부담을가져다준다. 선진국들에서는이미병원감염으로발생한비용을점진적으로의료보험재정이아닌병원에서부담을하게하는제도들이추진되고 Centers for Medicare 있다. 미국의공공의료보험인 CMS & Medicaid Services 는 2008년 10월 일반적으로예방가능한 reasonably preventable 병원감염에대해서는추가적인비용을지불하지않겠다고발표하였다. 당시발표된질환은카테터연관혈류감염, 카테터연관요로감염을포함하며심혈관우회수술, 정형외과수술중의일부그리고비만수술후에발생하는수술부위감염이포함되며, 추후에는 MRSA와 C. difficile에의한감염도포함하기로하였다. 우리나라의건강보험공단도언젠가재정이부족하게되면가장먼저손을델부분이기도하므로미리대비하지않으면뒤늦게막대한부담을안게될수도있는것이다. 손위생 (hand hygiene) 의정의 손위생은병원감염을줄이기위한가장쉬우면서가장효과적인수단이다. 손위생은비누와물을이용한 손씻기 handwashing 부터수술전에시행하는 수술적손소독 surgical hand antisepsis 까지포함하는광범위한용어로우리피부에정상적으로또는획득되어존재하는미생물의개수를최대한줄이는행위를말한다. 일반적인의료에행해지는 위생손씻기 hygienic handwash 와수술이나침습적 surgical hand 시술시에시행하는 수술적손소독 antisepsis 로크게분류하며두가지의큰차이점은 코호의 4 원칙 (Koch s postulates) 1. The organism should be found in all cases of the disease, in the same location as the pathological lesions, and not in healthy individuals. ( 미생물은반드시질병이있는모든환부에존재해야하며정상인에서는발견되지않아야한다.) 2. The organisms should be grown in pure culture. ( 미생물은분리되어대기상에서순수배양되어야한다.) 3. The culture should reproduce the disease when introduced into another susceptible host. ( 순수배양한미생물을다른숙주에접종하여동일한병이발생되어야한다.) 4. The organism should be isolated from this host and recultured. ( 발병한숙주에서접종시사용한것과동일한미생물이동정되고배양되어야한다.) Comment) 미생물이질병을일으킨다는것은너무당연한이야기로생각되지만, 이가설을처음발견하고증명하는과정은어려웠을것이라고생각합니다. 의료행위시에손위생을잊지말아야할다섯가지순간 1) 환자를만지기전 2) 무균또는청결시술시행전 3) 환자의체액이노출될위험이있는경우 4) 환자접촉후 5) 환자주변환경을만진후 사용하는소독제의지속성여부에따라달라진다고할수있다. 위생손씻기에사용하는소독제는비누와물을이용한씻기, 알코올기반의소독제를사용한방법등을들수있고, 수술적손소독은클로르헥시딘이나포비돈이함유된소독제를사용해서시행하는것을말한다. 5

6 Cover Story 2. 손위생제제의종류및특성 감염관리실이재백 일반비누알뜨랑비누 항균제가포함되어있지않은비누로고체, 액체, 일회용리플릿형등다양하다. 비누는손의오염, 더러움, 다양한종류의유기물질을세정작용으로제거한다. 일반비누는항균작용은거의없으나손에존재하는일시적오염균은제거가가능하다. 비누는자극이없는것으로준비하고, 비누통은물기가없게걸어두는것이좋다. 액체인경우여러번나누어쓸수있게된것이많으므로보충시에는반드시기존에사용하던통을소독한후보충하거나일회용용기를사용하도록해야원액의오염을막을수있다. 알코올 Alcohol 클린앤후레쉬, 3M hand sanitizer 미생물의단백질을변성시켜살균효과를나타낸다. 항균제내성균 MRSA, VRE등을포함한그람양성균및음성균, 결핵균, 기타다양한진균에효과적이다, herpes simplex virus, HIV, Influenza virus, RSV, 외피바이러스 vaccinia virus 에는알코올이모두효과적이다. B형간염바이러스는외피가있는바이러스이나알코올에 60-70% 정도만효과적이며, HCV 에대하여도비슷한효과를나타낸다. 그러나알코올은세균의아포나원충류, 일부외피가없는바이러스 nonlipophilic 에는효과적이지못하다. 가장안전하고효과가빠르다는장점이있지만건조효과로피부손상이생기기쉽고가연성이라는단점이있다. 물없이사용하는알코올제제는손위생의증진에가장효과적이므로일차적으로권장된다. 알코올제제는일반비누나항균비누보다미생물을효과적으로감소시키며, 싱크나다른시설물이용시보다접근성이더좋고, 시간이적게들며, 비누와물사용시보다피부손상이나 건조감이더적기때문이다. 알코올제제적용시에는제제가완전히건조될때까지손을비벼야한다. 알코올의지속성을높이기위하여클로르헥시딘, 4급암모니움화합물, octenidine, triclosan 등을첨가하기도한다. 클로르헥시딘글루코네이트 Chlorhexidine gluconate, CHG 마이크로쉴드, 아바가드 미생물의세포막을파괴시켜세포내물질이침전되도록함으로써살균효과를나타낸다. 알코올과마찬가지로그람양성균및음성균, 진균, 그리고외피가있는바이러스에는비교적좋은효과를보이지만결핵균에는그다지효과적이지못하다. 피부흡수가거이없으며 6시간이상지속되는장점이있는반면, 안독성, 각막손상, 접촉성두드러기증후군, 기타호흡기증상등을초래할수도있다. 흔히사용되는제형은 4% Hibitan 와 2% 수용액, 그리고0.5% 알코올액등이있다. CHG는잔류효과가있는것이장점이다, 피부자극의빈도는농도와비례하여 4% 의제품에서더빈번하다. 하지만 CHG에대한알레르기는흔하지는않다. 아이오다인과아이오도퍼 Iodone&iodophors 베타딘 아이오다인팅처는비교적안전하고빠르게작용하지만피부에잔류하여피부를자극하므로반드시제거해줘야한다. 이에비해아이오도퍼는아이오다인에이를전달하는매개체 polyvinylpyroidone, PVP, povidone 를연결한형태로반드시제거할필요는없다. 6

7 그람양성균및음성균, 진균, 결핵균, 바이러스에도모두효과적이며일부세균아포에도작용한다. 피부자극및손상이있을수있고민감한사람에게알레르기반응을유발하며신생아의경우피하또는점막을통해흡수될수있으므로주의해야한다, 손소독에사용되는제품은 7.5~10% 포비돈-아이오다인이다. 클로록시레놀 Chloroxylenol 데톨 PCMX parachlorometraxylenol 이라고부르기도하는데페놀계통의소독제이다. 화장품이나다른제품의보존제나항균제비누의성분으로사용된다. PCMX는세균의효소와세포벽의변화를일으켜불활성화하는기전으로작용하며, 그람음성구균에는효과적이나그람음성간균, 결핵균, 일부바이러스에는효과가좋지않다. 헥사클로르펜 Hexachlorophene, HCP 2개의페놀그룹과 3개의염소 (chlorine) 입자로구성되어있으며, 미생물의필수효소체계의불활성화로항균효과를나타낸다 1930년대에는 3%HCP 가손소독, 수술시손소독, 신생아목욕에널리사용되었으나, 신생아피부에흡수되어신경독성을나타내어미국식품의약국 (FDA) 에서는유아의목욕시사용을중지시켰다. 또한손소독제로사용하는경우에도안전성이나효과면에서불충분한것으로평가되어있다. 4 급암모니움화합물 Quaternary ammonium compounds 4급암모니움화합물은 4개의알킬그룹에직접연결된질소원자로구성되어있으며구조와구성이다양하다. 여러화합물중 alkyl benzalkonium chlorides가피부소독제로가장널리사용된다, 미생물의세포질막에흡착되어내용물이유출되어세포가파괴된다. 세균이나진균을사멸시키지못하고증식만억제하며, 진균이나결핵균에대하여는효과가미약하다, 소독효과가낮아서자체오염이많이발생하므로피부소독제로사용을권장하지않는다. 트리클로잔 Triclosan 다이알비누 병원직원의손소독비누나일반대중을위한제품을함유되어사용된다. 0.2~2% 농도의제품이항균제로사용되며, 세균의세포벽으로들어가서세포질막, RNA, 지방산, 단백질합성에영향을미친다. 미국 FDA에서는손소독제로서의안정성과효과가불충분한것으로분류하고있으며추가연구를진행중이다. 피부소독제별특성 작용범위 구분 알코올 CHG 아이오다인 아이오도퍼 PCMX 트리클로산 4급암모니움 그람양성세균 그람음성세균 결핵균 진균 바이러스 적응속도 빠름 중간 중간 중간 중간 중간 느림 지속성 약 강 강 수시간지속 강 유기물에의한불활성화 있음 없음 없음 있음 약하게있음 약하게있음 비고 건조효과피부화상가능, 피부자극성이바이온물질에사람에따라적알레르기반응알코올과함께휘발성피부자극성이아이오다인보의해활동이억용가능성이다이거의없음사용가연성큼다작음제됨양함 7

8 Cover Story 3. 손위생모니터링결과분석 감염관리실박새별 2010년 1월부터 12월까지손위생모니터링의결과입니다. 분기별손위생률을보면 1분기 89% 였으나 3분기 58% 로손위생률이감소되고있습니다. 손위생률이감소하는원인은상반기특별한모의평가나의료기관인증평가등의이벤트가없었던것으로보아 1분기에는특정 ICU에집중적으로모니터링을시행해오다가 2분기, 3분기에전체병동까지모니터링범위를확대시킨것이원인으로분석되고있습니다. 이는 ICU에비해일반병동의손위생수행률이현저히떨어진다는의미로볼수있습니다. 실제자료분석결과에도일반병동과 ICU의모니터링결과는현저한차이가있었습니다. 이에는 ICU보다병동에서더많은환자를담당하고, 손위생시설이부족하며, 긴동선등여러가지원인이있다고생각됩니다. 또한그동안손위생모니터링이병동에서는주기적으로이루어지지않았던것도원인중하나라고생각됩니다. 실제로손씻기와관련된연구결과에서손씻기수행저하요인을설문조사한결과손위생시설이나소독액의공급여부등은별영향을못미친반면, 수간호사선생님이나다른동료가나를관심있게보고있다고느낄때상대적으로손씻기를많이하게된다는결과가있었습니다. 이처럼손위생수행률증진시키기위해서는무엇보다직원들의손위생에대한관심과노력이중요합니다. 이러한문제점을개선하기위해손위생시행률을공지하였고손위생포스터를제작하여손위생에대한관심을증대시키기위해노력하였습니다. 또한간호부의협조로각부서의안전지킴이가손위생모니터링요원으로활동하며손위생에대한교육을받고직접모니터링을하게됨으로써손위생에대한직원들의관심및중요성을강조하는계기가 100% 80% 60% 40% 20% 0% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 직종별손위생시행률 74.46% 57.69% 48.27% 26.25% 29.10% 21.81% 18.39% 분기별손위생시행률 89% 72% 74% 71% 69% 58% 52% st Q nd Q th Q th Q 2010 관찰행위별손위생시행률 87.80% 79.90% 81.50% 74.60% 73.20% 64.50% 52% 48.00% 되었습니다. 그결과로 4분기손위생시행률이 74% 까지향상될수있었습니다. 직종별손위생시행률에서는인턴선생님들의손위생률이현저히낮은것을확인할수있습니다. 실제로모니터링을시행하다보면 8

9 각기다른환자를 EKG, ABGA, dressing 등을시행하면서단한번도손위생을시행하지않는경우를볼수있었습니다. 이와같은행동은의료관련감염발생의주요원인이될수있습니다. 물론우리모두그사실을인지하고있으나바쁘다는이유로간과하고있는경우가많습니다. 손위생모니터링결과를공지하는것은특정부서나부서원을지적하고자함이아니며모니터링결과를병원전체부서원들이공유하고현황을파악하여모든부서원들이감염관리의가장기초적인행위이면서도가장간과하기쉬운손위생의중요성을인지하고손위생률의증진을위해모두함께노력해나가기위함입니다. 감염관리는감염으로부터환자와직원및병원환경에노출된모두를보호하는것입니다. 이러한의미에서손위생의수행은무엇보다기본적인사항이며감염관리의첫걸음입니다. 우리의작은실천으로환자와직원모두에게안전한의료환경을만들어갈수있습니다. 2010년손위생모니터링의결과분석을바탕으로각부서내에서도지속적인모니터링및피드백을통해손위생증진활동에적극동참해주시길바랍니다 년감염관리활동보고 감염관리실 2006년부터국내에구축된 " 전국병원감염감시체계 (Korean Nosocomial Infections Surveillance System, KONIS)" 에초기구성원으로참여하여중환자실감염감시를시작하였으며 2009년부터는감염내과조용균교수가책임연구자가되어전국에 60여개의참여병원을우리병원에설치한 KONIS 사무국에서관리와운영을하고있습니다. 이러한풍부한정보자원을확보하고있는것에비해정확한데이터분석과자료의공유는미비한편이었고이번감염관리소식지의발간과더불어지금까지하지못한감염관리활동을비로소발표하게되었습니다. 앞으로정기적인분석과자료발표로진료활동와병원의정책결정에모두도움이되기를바랍니다. 1. 혈액배양균주현황 내과계중환자실 외과계중환자실 심장센터중환자실 Coagulase Negative Staphylococcus 24 Coagulase Negative Staphylococcus 34 Coagulase Negative Staphylococcus 14 Acinetobacter baumannii 12 E. coli 8 Acinetobacter baumannii 2 Staphylococcus aureus 6 Klebsiella pneumoniae 4 E. coli 2 E. coli 4 Acinetobacter baumannii 3 Enterococcus faecalis 2 Enterococus faecalis 2 Candidia parapsilosis 2 Staphylococcus aureus 2 Enterococcus faecium 2 Pseudomonas aeruginosa 2 Aeromonas sobria 1 Klebsiella pneumoniae 2 Staphylococcus aureus 2 Clostridium perfringens 1 Candida parapsilosis 1 Stenotrophomonas maltophilia 2 Klebsiella pneumoniae 1 Candida haemulonii 1 Aeromonas sobria 1 Streptococcus sanguinis 1 Candida tropicalis 1 Candida albicans 1 Viridans streptococcus 1 신생아중환자실 신경외과중환자실 응급센터중환자실 Coagulase Negative Staphylococcus 23 Coagulase Negative Staphylococcus 31 Coagulase Negative Staphylococcus 38 E. coli 4 Staphylococcus aureus 3 Staphylococcus aureus 8 Klebsiella pneumoniae 4 Acinetobacter baumannii 2 Klebsiella pneumoniae 5 Enterococcus faecium 2 Enterococcus faecalis 2 Pseudomonas aeruginosa 4 G (+) cocci 2 Klebsiella pneumoniae 2 Acinetobacter baumannii 3 Viridans streptococcus 2 Acinetobacter sp 1 E. coli 2 Candida parapsilosis 1 Candida albicans 1 Acinetobacter ursingii 1 Candida albicans 1 Candida tropicalis 1 Candida parapsilosis 1 Enterococcus faecalis 1 Comamonas acidovorans 1 Candida albicans 1 Enterobacter cloacae 1 Enterobacter aerogenes 1 Citrobacter freundii 1 9

10 본관내과계 본관외과계 응급센터 Coagulase Negative Staphylococcus 284 Coagulase Negative Staphylococcus 87 Coagulase Negative Staphylococcus 41 E. coli 88 E. coli 29 E. coli 9 Klebsiella pneumoniae 48 Staphylococcus aureus 17 Acinetobacter baumannii 6 Staphylococcus aureus 36 Klebsiella pneumoniae 14 Staphylococcus aureus 5 E. faecalis 16 E. faecalis 7 Klebsiella pneumoniae 4 Acinetobacter baumannii 10 Salmonella group 4 Pseudomonas aeruginosa 3 Pseudomonas aeruginosa 10 E. faecium 3 Serratia marcescens 3 E. faecium 9 Acinetobacter baumannii 2 Stenotrophomonas maltophilia 2 Enterobacter cloacae 9 C. parapsilosis 2 Acinetobacter calcoaceticus 1 Streptococcus pneumoniae 8 Candida albicans 2 Acinetobacter junii 1 모자센터 심장센터 Coagulase Negative Staphylococcus 32 Coagulase Negative Staphylococcus 45 Coagulase Negative Staphylococcus 6 E. faecalis 6 Staphylococcus aureus 8 E. coli 3 E. coli 5 E. coli 4 Klebsiella pneumoniae 1 C. parapsilosis 1 E. faecalis 3 Staphylococcus aureus 1 E. faecium 1 Salmonella group 2 Enterobacter cloacae 1 Acinetobacter baumannii 1 Streptococcus intermedius 1 Candida albicans 1 안이센터 2010 년한해동안혈액배양검체에서동정된균주들의병동별, 중환자실별순위입니다. Coagulase Negative Stapylococcus(CNS) 는피부오염균이대부분이므로그외의검체를위주로비교해보시면됩니다. 중복검체를제외한것으로기존년도에비해 A. baumannii 가혈액배양에서많이증가하고있습니다. 2. 검체별균주배양현황 혈액배양 균주명 건수 Percent Coagulase Negative Staphylococcus E. coli Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii E. faecalis Pseudomonas aeruginosa 60 2 Streptococcus pneumoniae Enterobacter cloacae 31 1 Viridans streptococcus 객담배양 균주명 건수 percent Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumoniae Streptococcus pneumoniae Stenotrophomonas maltophilia Enterobacter cloacae Branhamella catarrhalis Enterobacter aerogenes E. coli 소변배양 균주명 건수 percent E. coli Enterococcus species Klebsiella pneumoniae Coagulase Negative Staphylococcus E. faecalis Pseudomonas aeruginosa Morganella morganii Enterobacter cloacae Streptococcus agalactiae(group B) Citrobacter freundii 중환자실병원감염률 1000 기구삽입일수당요로감염 1000 기구삽입일수당혈류감염 st Q nd Q th Q th Q 2010 본원 UTI(cath) rate KONIS rate st Q nd Q th Q th Q 기구삽입일수당폐렴 st Q nd Q th Q th Q 2010 본원 PNEU(vent) rate KONIS rate 본원 BSI(line) rate KONIS rate 2006 년 7 월부터 MICU 와 NSICU 의병원감염을감시하여전국병원감시체계 (KONIS) 의감염률과비교하고있습니다. 위의그래프는 2010 년병원감염률을비교한것으로요로감염과혈류감염은전국평균과차이가없지만폐렴은전국평균에비해유의하게높은수준을보이고있어중재가필요한항목으로평가됩니다. 10

11 4. 호흡기질환모니터링현황 년 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 우리병원은 2009년 7월부터암센터신축공사를하고있어아스페르길루스증에대한모니터링을시행하고있습니다. 2005년부터연간건수를모니터링했을때특별한증가추세는관찰되고있지않습니다. 5. 직원감염관리 주사침자상건수 주사침자상건수는줄지않고있어집중관리를요합니다. 다음호부터는부서별로순위를발표하여더욱더주의를기울이도록할예정입니다 경력별로볼때는 1 년이하에서가장많은건수가관찰되었고, 의료행위후정리시와주사시에가장많은사고가있었습니다 년이하 2 년이하 3 년이하 4 년이하 5 년이하 6 년이하 7 년이하 8 년이하 9 년이하 10 년이상 의료행위후정리 채혈시수술시주사시시술시신체접촉진료시 11

12 감염관리교육 1. C. difficile 감염관리지침 감염관리실이재백 1995년 SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) 에서 C. difficile 감염에대한감염관리지침을발표한후에역학과치료에많은변화가있었으며 2010 년에는미국감염학회 (IDSA, Infectious Diseases Society of America) 와함께새로운지침을발표하였다. C. difficile은병원감염관련설사의가장중요한원인균이었으며최근에는지역사회감염의원인균으로도중요성이부각되고있다. 그리고더독성이강한 C, difficile 균주의발현은세계적으로심각한질환의원인으로발견되었다. 중증감염에서기존에사용하던 metronidazole의효과가떨어지고있다는보고가늘어나고다.. 역학 A. 감염감시를위해서는표준화된감염에대한정의가필요하다. 1) 의료기관발생, 의료기관연관 C. difficile 감염 (HO-HCFA) 2) 지역사회발생, 의료기관연관 C. difficile 감염 (CO-HCFA) 3) 지역사회연관 C. difficile 감염 (CA-CDI) B. 병원에서의집단감염을예방하고환자안전을위해서는모든입원환자의 HO-HCFA CDI 는감염감시를시행해야한다. C. 병원관련 CDI의감염률은 10,000병일당감염건수로표기한다. D. 다른의료기관에비하여감염률이높거나집단발병이의심될때는병동별로환자를나누러감염률을구한후감염관리대상을선정한다. 진단 A. 대변이설사양상인경우에만 C. difficile에대한검사 ( 배양또는독소검사 ) 를시행한다. 무증상환자나완치여부판정을위한검사는권고되지않는다. B. C. difficile 대변배양검사가가장민감한방법이나임상적으로는배양기간이길어잘시행하지않는다. 독소검출법으로는세포독성시험 (cytotoxin assay) 이표준검사법이지만효소면역분석법 (EIA, enzyme immunoassay) 이간편하기때문에주로사용된다. 반복검사는권고되지않는다. 감염관리와예방 A. 의료인, 환자, 방문객을위한권고사항 1) CDI 환자의병실에들어가는의료인과방문객은장갑과가운을반드시착용한다. 2) 손위생이행율을높이도록노력한다. 3) 집단발병이발생했거나 CDI 감염율이증가하는경우에는의료인과방문객은환자접촉후에반드시물과비누로손을씻도록한다. ( 알코올손소독제가아님!) 감염감시의시간대별정의 [Clostridium difficile associated infection (CDI) exposures] healthcare facility onset, healthcare facility associated CDI (HO-HCFA) community-onset, healthcare facility associated disease (CO-HCFA) community-associated CDI (CA-CDI) 12

13 4) CDI 환자는격리병상에입실하도록하고접촉주의 (contact precaution) 을시행한다. 일인실사용이불가능한경우에는환자를코호팅 (cohorting) 하고전용변기를제공한다. 5) 설사가나오는동안은접촉주의를유지한다. 6) 감염관리목적으로무증상보균자 ( 환자또는의료인 ) 를검사하고치료하는것은추천되지않는다. B. 환경청소와소독 1) C. difficile의근원지를찾아내고제거하도록노력한다. ( 예, 전자식직장체온계대신일회용체온계를사용하는것 ) 2) CDI 감염률이증가한구역에서환경오염을처치할때에는염소계소독제나아포살균이가능한제제를사용한다. 정기적인환경배양은권장되지않는다. C. 항생제사용억제 1) CDI 감염의위험을줄이기위해서는항생제사용횟수, 기간, 사용되는항생제의개수를줄여야한다. 2) 제한항생제프로그램을시행한다. 항생제는병원의미생물역학과 C. difficile 균주에따라선택되어야한다. 세팔로스포린계항생제와 clinidamycin의사용을통제하는것이특히유용하다. D. 프로바이오틱스 (probiotics) 1) CDI 감염예방을위해프로바이오틱스의투여는현재권장되지않는다. 항생제토막상식 누구나알고있는것같지만누구도정확히알고있지않는것중에하나가항생제인것같습니다. 이번호에서는항생제의큰분류별로요새이슈가되는키워드를적어보았습니다. 자꾸읽다보면누구나항생제도사가될수있는내용을계속보여드리겠습니다. 많은관심부탁드립니다. Penicillin 항생제의원조 / 그람양성균에탁월한효능 / cephalosporin과함께임산부에게도안전하게쓸수있는약 / 출시된지오래되어가격이저렴, 하지만성능은무시못함 ^^ Carbapenem 그람음성균에대해최후의약제 ( 하지만지금은 IRAB 때문에명성이약해졌어요 ) / 많이쓰면 IRAB가늘어난다고알려져최근에우리병원도제한하고있는항생제 / 항혐기성효과가있으니 metronidazole과함께쓰지마세요 ~ Cephalosporin 1, 2, 3세대가항생제의강한정도의순위가아님 ( 항균력의범위차이 ) / 살균제이며빠르고강력한항균력으로사용빈도가가장높은항생제 / 가장많은 generic drug이존재하는항생제 / 이것도역시남용하면 Acinetobacter baumannii가늘어나는것으로알려짐 Quinolone 주사제와경구제의생체이용율이비슷해경구제제도효과가좋음 / 소아, 임신부에서는금기 / 일부약제와병용시부정맥발생위험 ( 심전도에서 QT간격이연장 ) / 간질의역치를낮춤 Aminoglycoside 腎독성, 耳독성으로장기간사용시주의 / 베타락탐계열항생제 (penicillin, cephalosporin) 와병용투여시상승효과가있음 / 수술예방항생제로쓰면안되는약 Tetracycline 비전형균주감염에쓰이는경우가많음 ( 쯔쯔가무시, 클라미디아, Q열, 때로는열대열말라리아에도...) / 소아는치아착색으로금기 Macrolide 이것도역시비전형균주에잘들음 ( 마이코플라즈마, 레지오넬라, 헬리코박터등 ) Glycopeptide MRSA에대해만사용 / MSSA에대해서는다른적당한것들 (nafcillin, cefazolin) 보다못하다는것이이미 10년정도전에알려짐 Colistin 腎독성때문에쓰고싶지않은데최근에자꾸쓰게되는약 (IRAB 때문에ㅜㅜ ) 다음호도기대해주세요 ~ 13

14 2. 본원항생제의종류와분류 감염내과김진용 Penicillin Benzathin penicillin 마이신 7BZ12 120만IU IM전용 Penicillin G 페니실린G칼륨 7CP50 500만IU IV 사용 Ampicillin 펜브렉스 7AMP50 500mg 앰씰린캅셀 AMP 250mg Amoxicillin 아목사펜캅셀 AMX25 250mg Nafcillin 보령나프실린나트륨 7NAFCI 1g 크목실린 7KMOXI 1.2g (A)1g+(C)200mg Amoxicillin/ Clavulanate 일성오구멘틴정 AUGMEN 375mg (A)250mg+(C)125mg 오구멘틴정 AUG mg (A)500mg+(C)125mg Ampicillin/ Sulbactam 루카신 7RUKAS 750mg (A)500mg +(S)250mg Amoxicillin/ Sulbactam 썰타목스 7SULTA 750mg (A)500mg +(S)250mg 썰타목스정 SULTA 500mg (A)250mg+(S)250mg Piperacillin/ Tazobactam 타박신 7TAXIN 4.5g 타박탐 7TATAM 4.5g (P)4g+(T)500mg Carbapenem 성분명상품명처방코드단위비고 7TIEN2 250mg Imipenem/Cilastatin 프리페넴 7TIEN5 500mg Meropenem 메로펜 7MERO5 500mg 1 세대 Cephalosporin Cefazolin 세파졸린 7CFZ 1g Ceftezole Cefazedon 포스란파제론 7FOSR1 7PAZE 1g 1g 세트라졸레포스포렌 7CELO 7REFO 1g 1g Cefadroxil 카멕스캅셀 CAMEX 500mg Ceftroxadine 타이록신캅셀 TIROXI 250mg 2 세대 Cephalosporin v Cefotetan 세포테탄 7CETAN 1g Bacteroidees- active Cefoxitin 파세틴 7MIFOX 1g Bacteroidees -active Cefmetazole 세포타졸 7CEF 1g 세프메타졸 7METAZ 1g Bacteroidees -active Cefuroxime 알포린 7ALPO7 750mg Haemophilus -active Cefamandol 근화세파만돌 7MAN10 1g Haemophilus -active 세라도란 7CERAD 1g Cefotiam 제티암 7JET10 1g 폰티암 7FONT1 1g Cefbuperazone 토미포란 7TOMIP 1g Cefuroxime 세프틸 ZINAT 250mg 14

15 3 세대 Cephalosporin 보령세프트리악손 7TRX20 2g Ceftriaxone 하원세프트리악손 7TRX 1g 하원세프트리악손 7TRX2 2g Cefotaxime 한미세포탁심 7CEFOT 1g 7CEFO2 2g Ceftizoxime 에포세린 7EPOCE 1g Ceftazidime 포텀 7FOTUM 1g 딤세프 7DIMCE 1g Anti-pseudomonal Cefodizime 뉴디짐 7DIZIM 1g Cefpiramide 세피라드 7CEFIR 1g Anti-pseudomonal Flumoxef 후루마린 7FLUMA 500mg Oxacephem계 Cefepime 맥스핌 7MAXIP 1g Anti-pseudomonal/4세대 Cefdinir 옴니세프캅셀 OMNICE 100mg Cefditoren 메이액트캅셀 MEIACT 100mg Cefixime 세픽스캅셀 SUPRAX 100mg Cefpodoxime 바난정 BANAN 100mg Ceftibuten 세프템캅셀 CEFTEM 200mg Cefteram 토미론정 TOMIRO 100mg Quinolone 싸이신 7CYC-1 200mg 7CYC-2 400mg Ciprofloxacin 7CITOP 200mg 사이톱신 7CITO4 400mg 씨프록탄정 CIP mg Levofloxacin CJ 레플록사신크라비트 7LEVO-1 7CRA25 250mg 250mg 7LEVO-2 7CRA50 500mg 500mg 크라비트정 CRAVIT 100mg CRA-5 500mg Moxifloxacin 아벨록스 7AVELO 400mg 아벨록스정 AVELOX 400mg Ofloxacin 한국넬슨오플록사신정 TARIV 100mg Gemifloxacin 팩티브정 FACTIV 320mg Lomefloxacin 로멕사신정 LOMEX 100mg Tosufloxacin 오젝스 OZEX 150mg Aminoglycoside Streptomycin 황산스트렙토마이신 7S-M1T 1g Streptomycin family Kanamycin 황산가나마이신 7KM 1g Kanamycin family Amikacin 아미킨 7AMK25 250mg Kanamycin family Tobramycin 토브라 7TOB10 100mg Kanamycin family Gentamicin 겐타마이신 7GM80 80mg Gentamicin family Netilmicin 네트로마이신 7NET10 100mg 7NET15 150mg Gentamicin family Isepamicin 이세파신 7ISEPA 200mg Gentamicin family Sisomicin 사이소민 7SISO 75mg Gentamicin family 15

16 Tetracycline Macrolide Tetracycline 테라싸이클린캅셀 T-C 250mg Doxycycline 모노신정 MONOCI 100mg Minocylcine 미노씬캡슐 MINO 50mg Erythromycin 에리스로캅셀 EM 250mg Roxithromycin 루리드정 RULID 150mg Clarithromycin 클라로마정 CLA-5 500mg Glycopeptide Vancomycin 염산반코마이신 7BANCO 500mg 7VAN10 1g MRSA, MRCNS Teicoplanin 타포신 7TARGO 200mg 7TAP-2 400mg MRSA, MRCNS 기타항생제 Tigecycline 타이가실 7TYGAC 50mg Linezolid 자이복스 7ZYVOX 600mg 자이복스정 ZYVOX 600mg Colistin 후콜리스티메테이트 7COLIS 150mg Trimethoprim/Sulfamethoxazole 셉트린정 SEPTRI TMP 80mg + SMX 400mg 셉트린시럽 TRIP-S TMP 8 + SMX 40 /ml SS (Single-strength) Praziquantel 디스토시드정 BILTRI 600mg 간디스토마, 폐디스토마 Hydroxychloroquine 옥시크로린정 OXIKL 100mg OXIK2 200mg Mefloquine 라리암정 LARIAM 250mg 원외처방만가능 Metronidazole 후라시닐정 FLA 250mg 후라질 7FLA 500mg 감염관리실소개 소속 : 진료부감염관리실장 : 감염내과조용균교수감염관리전담자 : 이재백간호사 (2001 년입사, 2010 년 4 월부터근무 ) 박새별간호사 (2004 년입사, 2010 년 8 월부터근무 ) 주요업무 1. 병원감염관리 ( 병원감염감시및관리, 내성균모니터링, 집단발병중재등 ) 2. 직원감염관리 ( 감염질환노출관리, 직원예방접종, 감염관리교육등 ) 3. QI 및프로젝트, 각부서자문, 감염관리위원회, 감염관련정책과규정마련 위치 : 응급센터 11 층 / 이메일 : infe@gilhospital.com 전화 : / 팩스 :

2 - ceftazidime-clavulanate 디스크를이용하여 ESBL 생성균주를확인하였다. 또한 2009년도에수집된균주인 P. aeruginosa(386주 ), A. baumannii(349주 ) 를대상으로 imipenem에대한감수성을확인하였고 imipenem-h

2 - ceftazidime-clavulanate 디스크를이용하여 ESBL 생성균주를확인하였다. 또한 2009년도에수집된균주인 P. aeruginosa(386주 ), A. baumannii(349주 ) 를대상으로 imipenem에대한감수성을확인하였고 imipenem-h 1 - 국내종합병원을대상으로한항균제내성모니터링 Monitoring of antimicrobial resistance on general hospitals in Korea 질병관리본부국립보건연구원감염병센터약제내성과 연세대학교의과대학진단검사의학교실, 세균내성연구소 Ⅰ. 들어가는말 항균제내성세균의출현과확산으로인하여세균감염증치료는점점어려워지고있다 [1-4]. 항균제내성률은흔히국가간,