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1 성인간호학회지제25권제3호, 2013년 6월 Korean J Adult Nurs Vol. 25 No. 3, , June 2013 ISSN 내러티브탐구를통한심폐소생술금지 (DNR) 환자간호경험 우미경 1 김미영 2 김해대학교간호과 1, 이화여자대학교건강과학대학간호과학부 2 Nurses' Experiences of Do-Not-Resuscitate (DNR) by the Narrative Inquiry Woo, Mi Kyung 1 Kim, Miyoung 2 1 Department of Nursing, Gimhae College, Gimhae 2 Division of Nursing Science, College of Health Sciences, Ewha Womans University, Seoul, Korea Purpose: This study was conducted to understand the meaning of the DNR experiences of nurses. Methods: The data were collected through in-depth interviews, observation, and field records with five nurses from November 2009 to February The data were analyzed using narrative inquiry methodology. Results: Three fundamental themes were derived from data analysis as following: faithfulness to care for comfort, helping for peaceful farewells between the patient and the family, reflecting one s lives with a collision of feeling toward the death. Conclusion: The results indicate that nurses take a role of an advocate in caring for DNR patients and being concerned about their families conflict and anguish. In addition, this study indicates the importance of education on living will, advanced directives and preparation for the death tailored to the public including healthcare professionals. Key Words: DNR, Nurses, Qualitative research 서론 1. 연구의필요성및목적심폐소생술금지 (Do-Not-Resuscitate, 이하 DNR) 는사람의호흡이멈추거나심장박동이멈추었을때심폐소생술을시행하지않는것 (Bacchetta, Eachempati, Fins, Hydo, & Barie, 2006) 으로임종기환자관리를위한선택으로소개되어왔다. 특히, 성공적으로심폐소생술이시행되었다하더라도후에예후가나쁘거나무의미한환자군이증가하고그들의삶의질에대한문제가대두되면서 DNR에대한사회적수용 이증가하였다 (Varon & Marik, 2007). 본연구에서의 DNR 은심폐소생술뿐만아니라기관내삽관, 인공호흡기, 제세동기, 응급약물등의부가적인치료에대한금지까지포함하여사용하고자한다. 우리나라는 DNR이제도화되어있지않고논의와연구도부족한실정이지만대부분의간호사 (79.5%) 와의사 (56.2%) 는 DNR에대한경험을가지고있다 (Lee, 2007). 국내한대학병원중환자실입원환자의 73.5% 가 DNR로사망하였으며, 암환자의 85% 가사전에 DNR이결정되었다 (Song, Kim, & Koh, 2008) 는보고를통해현재 DNR이광범위하게시행되고있음을알수있다. 주요어 : 간호사, 심폐소생술거부 (DNR), 질적연구 Corresponding author: Kim, Miyoung Ewha Womans University, 52 Ewhayeodae-gil, Seodaemun-gu, Seoul , Korea. Tel: , Fax: , mykim0808@ewha.ac.kr - 본논문은이화여자대학교간호학박사학위논문임. - This article is doctor's thesis from Ewha Womans University. 투고일 : 2012년 12월 27일 / 수정일 : 2013년 5월 31일 / 게재확정일 : 2013년 6월 23일 c 2013 Korean Society of Adult Nursing

2 내러티브탐구를통한심폐소생술금지 (DNR) 환자간호경험 DNR을결정하는과정을통해의료진과가족간에는상충된의견으로인해갈등이유발되기도하고, 법적, 윤리적, 경제적상황이고려되기도한다 (Shapira-Lishchinsky, 2009). 이러한의사결정과정배경에는개인주의를특성으로하는서양문화의경우개인의자율성과자기결정권을우선시하여환자의유언과요청을존중하는반면 (Westphal & McKee, 2009), 동양문화는관계적이며가족중심적인문화의특성으로가족구성원과협의하고가족공동체가이를결정함을중요시하고있어 DNR은또다른가족문제가되고있다 (Chang, Huang, & Lin, 2010). 간호사는많은시간을환자와함께지내면서생의마지막순간까지돌보므로환자들이선호하는것이무엇인지알고있지만 DNR 결정과정에직접참여하지못하고있다 (Hilden, Louhiala, Honkasalo, & Palo, 2004). 또한, DNR 협의에대한의사소통이명확하게이루어지지않을경우간호사는분쟁을겪게되고, DNR 결정과정에서환자의권리문제및직무와관련된윤리적문제로갈등을경험한다 (Haggstrom, Mbusa, & Wadensten, 2008). 이러한상황에서 DNR과관련한간호사및의료인의윤리적갈등과딜레마를심층적으로다룬연구는부족한실정이다. DNR과관련한선행연구에서는 DNR의경험, 인식및태도에대해간호사 (Bellini & Damato, 2009), 의사 (Keating et al., 2010) 및노인 (Lee & Kang, 2007) 을대상으로이루어졌고, 간호사와의사 (Lee, 2007; Westphal & McKee, 2009) 의비교연구도제시되는등주로양적연구방법을이용하여 DNR 의윤리적문제에대한인식과태도로국한된연구임을알수있다. 반면질적연구방법을적용한연구에서는 DNR 정책의해결방법을모색하고 (Robinson, Cupples, & Corrigan, 2007), DNR 환자의효율적인중재범위와관리방법 (Smith & Bunch, 2008) 을제시하였다. 또한, 국내에서는간호사들이환자가배제된상태에서 DNR이결정되는비효율적인측면과지침서부재로혼란을경험하는비합리적측면이제시되었다 (Yi et al., 2008). 그러나선행연구에서의관점과달리 DNR 환자를돌보는간호사의경험을상황과맥락내에서이해하고의미를부여하기위해서는 DNR 경험에대한간호사들의이야기를드러내고목소리를충분히이끌어낼수있는탐구방법이필요하다. 병원간호사라면누구나 DNR을경험한다. 이러한경험은성장환경과개인적인삶과죽음에대한경험, 간호사로서의사명감과어우러져 DNR과관련한자신만의독특한삶의이야기를가지게된다. 내러티브탐구는질적연구방법중의하나로보편적인대상자가아닌개개인의삶의이야기에초점을 두고있으며, 경험에대한개인적 사회적인상호작용과과거, 현재, 미래의연속선상에서경험을이해하고, 환경과의관계를중요시하고있다 (Clandinin & Connelly, 2000). 따라서 DNR과관련한윤리적갈등과딜레마에대한참여자의경험이야기를연구자가다시이야기하는방식으로구성하는내러티브탐구야말로참여자의경험세계에의미를부여할수있고그의미를통해참여자들은간호사로서의삶을반영하고새로운삶의가치방향을구축해나갈수있다. 이에본연구에서는내러티브탐구를적용하여간호사의 DNR 경험이야기를이끌어내고이야기의의미를재구성함으로써앞으로 DNR 문제를합리적으로해결해나가는데필요한통찰력을제시하고아울러 DNR 환자지침서개발과정책마련에필요한기초자료를제공하는데기여하고자한다. 2. 연구문제본연구의구체적인연구문제는다음과같다. 연구문제 1. DNR 환자를돌보는간호사는어떤경험을하는가? 연구문제 2. DNR 경험이간호사에게주는의미는무엇인가? 연구방법 1. 연구설계본연구는 DNR 환자를돌보는간호사들의경험을심층적으로기술하고이해하고자 Connelly 와 Clandinin (1990) 의내러티브탐구방법을적용한질적연구이다. 2. 연구참여자선정및윤리적고려본연구의참여자가소속하고있는기관은중소도시에위치하고있는 2차의료기관과요양병원으로 DNR 상황이자주발생하는중환자실이나응급실에근무하고있는간호사를대상으로하였다. 초기에참여자선정은연구자의동료와지인을통해소개를받은 10명의간호사이었다. 연구자가직접방문하여소개받은간호사에게연구목적과연구과정을설명하였을때대부분의간호사는연구의필요성과가치를인정하였으나 3명의간호사는면담횟수와연구기간에부담을느끼며참여거부의사를밝혔다. 7명의간호사로부터연구참여동의서 Vol. 25 No. 3,

3 우미경 김미영 를받았으며, 면담약속이이루어지기바로전에 2명의간호사가개인사정을이유로참여를포기하였다. 따라서참여자 5명이최종적으로선정되었다. 참여자들의평균나이는만 38세 (37~41세범위 ) 이었으며, 모두여성이고기혼자이었다. 한달에 1~2회의 DNR 경험이있었으며, 임상경력은평균 16년 (14~18년범위 ) 이었다. 연구자는면담시작전에연구의목적및방법, 연구참여에대한익명성보장, 자발적인연구참여동의와거부, 중도포기가능, 발생가능한이익과불이익, 녹음기사용등을포함하는내용을구두와서면으로설명하고자발적인동의서를받아연구참여자를최대한으로보호하였다. 3. 내러티브탐구의절차 Connelly 와 Clandinin (1990) 는내러티브탐구의연구전과정을 현장에존재하기, 현장에서현장텍스트로, 현장텍스트구성하기, 현장텍스트에서연구텍스트로, 연구텍스트작성하기 5단계로나누어설명하고있다. 이러한단계들은명확히구분되는것은아니며단계와단계가중복되는경향이있다. 1) 현장에존재하기 : 이야기속으로들어가기연구자의 DNR에대한관심은신규간호사시절강원도태백에서상태가심각한환자가집중치료와심폐소생술등생명연장에필요한시술을거부하고가족의돌봄을받으며죽음을기다리는상황을처음대면했을때였다. 그당시 DNR에대한인식과지식이부족했던연구자는인공호흡기로생명을연장할수있는환자의삶을쉽게포기하는가족들이야속하게느껴졌다. 그러나한편으로의미없는환자의생명을연장하기위해심폐소생술을시행하는가족들의결정을대면할때도안타까운심정이었다. 그러나연구자는신규간호사시절이후 20년의세월이지난지금에도 DNR에대한윤리적갈등을지속적으로겪고있는동료간호사들의고충을접하면서이들의고충은어쩌면 DNR 현장에서윤리적인딜레마를겪으면서지속적인간호가이루어짐에도불구하고그다지관심을받지못한간호경험이아닐까하는의구심이들었으며, 간호사의 DNR 환자간호경험을내부자의관점으로탐구할것에관심을갖게되었다. 2) 현장에서현장텍스트로 와 현장텍스트구성하기 이단계는연구자가현장에들어가서자료를수집하고구성 하는단계이다. 본연구의자료수집기간은 1차와 2차시기로나눌수있다. 자료수집을위한방법으로면담, 관찰, 현장노트등이사용되었다. 본격적인자료수집이이루어지기전에먼저참여자들의성장환경과관련하여폭넓게이야기를나누면서본격적인면담으로진행하였다. 1차면담은 2009년 11 월부터 2010년 3월까지였으며, 참여자에따라 2~3회진행하였으며, 면담시간은 60분에서 90분이소요되었다. 주요면담질문은비구조적인질문으로부터반구조적질문형태로진행하였으며, 초기에는 DNR과관련하여어떤경험을하였습니까? 로시작하여자료수집중기나후기에는 DNR 결정후에치료나간호에어떤변화가있었습니까? DNR과관련한간호사의역할은무엇입니까? 등의질문을하였다. 2차면담은 2010년 9월부터 2011년 2월까지시행되었으며, 면담횟수는참여자에따라 1회에서 2회까지진행되었다. 2차면담에서는 1차면담내용을분석한결과내용이미비하여보완설명이필요한부분과도출된주제에대한심층적인내용을보완하기위하여실시하였다. 연구를시작하기전에그리고 1차면담종결시점에추가적자료수집을위해 2차면담이있음을미리설명하였다. 관찰은중환자실과요양병원에서참여자마다근무하는시간에맞추어 90~120 분동안이루어졌다. 참여자들이돌보는환자의특성과환자와간호사및간호사간의상호작용, 근무환경등을관찰하였다. DNR 환자를돌보는참여자들의행동에는일반환자의돌봄과구분되는분명한특성이있었는데, 무엇보다참여자들의조심스러운움직임과애정어린시선이었다. 의식이없는환자의손과얼굴을만지는접촉행위가많았으며, 다정하고조용한말투로이야기를전하고있었다. 또한, DNR 환자의임종을가족과함께슬퍼하고그들의상실감을위로하면서도지속적으로업무를손에서놓지못하는간호사들의고충을살필수있었다. 관찰된내용은현장노트의서술과정을통해그들의활동을재구성하였고, 참여자와의면담을통해서 DNR 환자간호의고충과돌봄내용등을재확인할수있었다. 3) 현장텍스트에서연구텍스트로 와 연구텍스트작성하기 DNR 경험은한개인의관심을넘어사회적으로심층적이고다각적인관심과논의가필요한의료 윤리적현안이기때문에이단계에서는본연구의이야기속에다루어지는고충과갈등의의미에민감성을가지고다루었다. 연구텍스트를구성함에있어참여자가겪은경험을이야기하고다시이야기하는과정에서현재일어나고있는일에대한이야기뿐만아니라과거의사건과앞으로일어날수있는미래를오가며방 324 Korean Journal of Adult Nursing

4 내러티브탐구를통한심폐소생술금지 (DNR) 환자간호경험 향성을가지고왔다갔다하면서연구문제에부합되는이야기맵 (story-map) 을구성하였다. 이야기맵을중심으로시간적순차와논리적연관성및통합가능성을고려하며같은맥락의이야기들을묶으면서이야기를재조직하였다. 계속해서하나의패턴으로나타내는내러티브, 줄거리, 주제등을써내러가며연구텍스트를구성하였다. 이과정에서두명의연구자와의지속적인대화를통해간호사의 DNR 환자경험에대한분석과정을공유하였다. 마지막으로연구자가구성한이야기를연구참여자와공유하고피드백을받으면서연구텍스트를재구성하였다. 4. 연구의엄격성본연구에서는 Creswell (1998) 이제시한외적표준과내적표준에초점을두고질적연구의엄격성을충족하고자하였다. 우선 외적표준 (external standard) 으로서참여자들에게연구결과에대한타당성을검증받기위해연구자는참여자와추후면담할때그들의이야기를연구자가왜곡시키지않고정확하게표현했는지, 도출된주제는참여자의 DNR 경험을전체적으로잘반영하고있는지필사본과연구결과를통해확인하였다. 또한, 질적연구경험이있는연구자와분석결과에대해논의하며적절한주제도출을위해 8회에걸쳐확인하고수정하는과정을거쳤다. 내적표준 (internal standard) 은독자들이연구결과를납득할수있고, 연구결과를통해의미하는바와일치하는가하는것으로 DNR 환자를돌보고있는참여자가아닌다른간호사 3명에게본연구의분석결과를제시하고자신들의 DNR 경험에비추어반영하도록하였으며, 간호사들은본연구에서밝힌 DNR 결정과정에서발생하는사람들의심리적갈등과간호사들의숨은고충과어려움등이자신들의경험과유사하다고언급하였다. 또한, 연구자는의료인이아닌일반인 2명에게본연구결과를제시하고공감여부를확인하였으며, 대부분의독자는죽음준비에대한필요성을인식하고연구내용에공감하였다. 연구결과 1. DNR 환자의간호경험 1) 간호사 [A] 이야기 이야기 1. 환자의소망을반영하지못한안타까움 병원에서환자의치료를유지하거나중단하는결정은환자의의식유무와관계없이대부분환자의의견이배제된상태에서가족과의사의상의에의해의사결정이된다. 어느날급성뇌경색진단을받은환자가족은환자상태가위중해지면서심폐소생술을포함한연명치료방법과 DNR 중한가지를결정해야했다. 그러나 DNR 결정에있어서환자의소망을반영하지못한결과는가족간의갈등과오해를야기하며, 그러한상황을목격한간호사 [A] 는안쓰럽고안타까울따름이다. 가족들의결정에있어서가족이 잘하고있다, 잘못하고있다 이런얘기를못할것같아요. 얼마전에인공호흡기문제로가족들이싸우는경우가있었어요. 편안하게보내드리자 라는의견과 할수있는건다해야된다 는의견이부딪친거죠. 대체적으로인공호흡기를달자는쪽의결정으로선택이되는데그럴수밖에없는게나중에최선을다하지않아죄인이된다는생각때문이죠 ( ). 간호사 [A] 는본연구에참여하면서생전유언을실제로준비하였다. 건강한모습과맑은정신을가지고있을때임종에대한준비를해야한다고다짐하고비디오에녹화하여가족에게영상편지를남기는방법을선택하였다. 이야기 2. DNR 환자에게최선을다해돌봄 DNR을선택한환자와인공호흡기등적극적인치료를해야하는환자와의간호는당연히다르다. 환자의상황에따라간호사들이경험하는긴장감이나스트레스도다를수있다. 그러나치료의방향에따른간호중재의차이일뿐이지결코간호가소홀하거나환자에대한관심이줄어드는것은아니다. 간호사 [A] 는의식이없거나대화를나눌수없는환자라도한사람의인격체를대한다는것을잊지않는다. 간호사는환자가의식이없어도함께이야기를나눌수없어도한사람의인격체라는걸잊지말아야죠. 단지활력징후와소변량, 모니터데이터를체크하는환자가아닌인생을바르게살아온한가정의소중한가족이라는것을상기하면서돌보고있어요. 오늘은날씨가참좋아요, 식사하세요, 주사놓을때조금따끔합니다. 행위를할때마다설명하면서환자에게말을건넵니다 ( ). Vol. 25 No. 3,

5 우미경 김미영 이야기 3. 죽음에대한감정이무디어짐간호사 3년차때병동에서환자가사망하는장면을처음목격하였을때손발이오그라들고, 심계항진과신체의각성상태가지속되었으며, 시간이지나도우울한기분이가라앉지않았다. 그러나최근에는환자가임종을하면사후처치를한후바로영안실에연락하고, 환자의죽음을애도하기위한잠시의시간조차갖지못한채또다른환자를돌보고있다. 간호사 15년차인지금, 무덤덤한표정과태도로죽음을목격하고있다. 환자마다죽음에대한감정은달랐던것같아요. 그러나환자가돌아가셔도우리는사후처치를해야하고, 또다른환자를돌보아야하고, 해야할일이많기때문에. 정말슬피우는보호자를보면함께눈물이나서그상황을벗어나고싶을때도있어요. 그러나아무렇지도않게빨리사후처치를하는경우도있거든요. 그럴때내자신을돌아보면너무싫어요. 저는그런감정의소유자가아니라고생각했거든요 ( ). 2) 간호사 [B] 이야기 이야기 1. 가족의갈등과고뇌가내일처럼느껴짐현대의학으로환자의소생가능성이없다고판단되면가족은일단죽음의순간을최대한연장하는것이도리라고생각한다. 그러나의사가가족에게치료중지에대한조언을하면, 가족은그러한조언을쉽게따르는편이며, 일종의면죄부를갖는경향이있다. 간호사 [B] 는이러한가족의갈등과고뇌가자신의경험이될줄몰랐다. 평소치질로고생하던친정어머니가 2006년 12월직장암진단을받았다. 대학병원진료실에서문을열고나온의사는한순간의머뭇거림도없이 암입니다. 수술합시다 라고제시하였고, 어머니가암이라는사실을바로알게되어오히려치료방향에대한갈등이사라지게되었다. 이러한경험이후가족들의갈등이지속되는현장에서가족의갈등은내일처럼느껴져서숙연해진다. 이야기 2. DNR 결정범위가혼란스러움병원은 DNR 지침이나규정이존재하지않아어디까지간호해야하는지혼란스럽다. DNR 범위는어디까지인가? DNR 범위는누가결정하는가? 보호자가원할경우어디까지허용해야하는가? 더욱이가족은소중한사람의고통을지켜보는이중고를겪으면서 DNR에대한인식부족으로부정적인이미지를가질수있다. 가족은 DNR이결정되면 가족이환자 를포기한다는의미로해석되지않을까 또는 의료진이환자를방치하지않을까 등을염려한다. 현재 DNR범위에대해정해진것이없잖아요. 제생각으로 DNR이면 CPR, 기관삽관, 인공호흡기, 에피네프린과같은약물사용까지안하는거지, 다른처치는다해야하지않을까요. 대체적으로환자의상태에따라달라지겠죠. 환자의의식이있으면최대한으로영양제도줘야할것같고. 혼수상태라면편안하게임종을맞이하도록도와드리는것이치료나간호의한방법이라고생각해요 ( ). 3) 간호사 [C] 이야기 이야기 1. 종교적갈등을내면적으로겪음간호사 [C] 는어린시절부터어머니로부터청교도적인신앙인으로서의삶의자세에대한가르침을받아왔다. 특히, 신앙이있었기에환자들에게최선을다할수있었고, 죽음에대해서도깊게고민하며직장생활을할수있었다. 종교는 [C] 에게중요한영향을미쳐왔기때문에생명을인간스스로결정하는 DNR에대해서는양가감정을갖는다. 그러나죽음에대한인간의선택을부정하기보다간호사로서환자의고통을좌시할수없고, 안위에초점을두어야한다는입장에점점더가치를부여하고있다. 사실, 두가지마음이드는것같아요. 한편으로생각하면 DNR 선택은질병때문에아프고고통스러운사람을위해서는도움이되지않을까, 다른한편으로는하나님이주신생명인데인간이어떻게한다는건죄가아닐까. 하지만신앙의힘으로극복하고있고지금은그렇게힘들지않아요 ( ). 이야기 2. 경제적여건으로인한 DNR은개입이어려움환자상태가위급해지면의사는가족에게환자를큰병원으로옮겨서치료를받도록권유한다. 그러나환자는다른병원으로가지않겠다고하며퇴원을거부한다. 환자는가족이자신을위해최선을다하고있다는것을알기때문에더이상가족에게짐이되고싶어하지않는다. 가족도환자가가족을위해스스로그런결정을내렸다는것을알고있다. 환자와가족이마지막결정을하고모두받아들이는모습을지켜보는간호사 [C] 의마음은씁쓸하고애처롭다. 326 Korean Journal of Adult Nursing

6 내러티브탐구를통한심폐소생술금지 (DNR) 환자간호경험 환자에게문제가있어서큰병원에옮겨야하는경우, 아들이환자에게 큰병원에가서검사도해보고치료도합시다 하시거든요. 그러면환자가 안갈란다. 아무것도안할거다. 여기서죽겠다 하시는분들이있어요. 큰병원에입원해서할거다했다고하면서...( ). 이야기 3. 노인의 DNR을자연스럽게수용함간호사 [C] 는지금까지자신이대면하였던죽음을상기해본다. 80세가넘은노인에게적극적인치료를하는경우과연그러한치료가의미가있을까. 중환자실환경을견딜수있을까. 그냥익숙하고편안한공간에서임종을맞이하는것이노인에게더좋은방법이아닐까. 이런생각을통해간호사 [C] 는노인의 DNR을수용하는입장이다. 병원에서조우한대부분의환자들은자신의질병이악화되거나갑작스런사고로인하여생과사를결정짓는중요한순간에참여하지못한다. 따라서죽음이후의고통은고스란히가족의몫으로남는다. 간호사 [C] 는앞으로죽음을삶의한과정으로여기고대비하는문화가통용되는사회가되었으면하는바람이다. 4) 간호사 [D] 이야기 이야기 1. DNR 결정을모르는환자가측은함환자의나이가많을수록가족들은질병에대한사실을환자에게알리지않는다. 비록환자는자신의질병을모른다하더라도환자의몸을통해그러한사실을감지한다는것을알수있다 : 우리아들이나에게얘기를안하는데, 내병이뭔고알제? 내가안보이는것같아도볼거다보고, 모르는척해도알거는다안다. 이놈의생명이참질기다. 얼른가면될텐데... 간호사 [D] 는노인이라도삶의의지가강하여더오래살고자열망하는사람을자주본다. 특히, 자신의 DNR 결정을모르는환자가간호사에게치료에대한불만을제기하며원망하는경우측은한생각이든다. 보호자와주치의의결정에의해 DNR이이미결정된환자였는데할아버지는모르니까이해가안되는거죠. 제대로치료를해주는거같지않거든요. 할아버지는 병원에왔는데진통제만주고다른치료는안해준다 며고래고래고함을치셨어요. 너거내한테뭐잘못한거있제. 주사를잘못놨던지무슨수가있지, 안그렇고서는숨찬게와안났노? 저희한테소리치고화를내시는데상황이참난감했어요. 환자에게미안하기도하구요. 환자가자신의병에대해알아야된다고생각은하는데... ( ). 이야기 2. 환자를오랫동안돌본간호사로서의옹호자적역할이무색함 DNR 결정은항상주치의와가족의상의하에이루어진다. 때로는간호사는어떤상황인지도모르는상태에서보호자가불쑥나타나 DNR 동의서주세요 라고한다. 이러한상황이참으로당황스럽다. 간호사 [D] 는환자의치료방향을결정하는중요한자리에환자의안위를위해가장가까이에서돌보는간호사가배제되어있는것을당연시하는의료사회의현실을안타깝게생각한다. 병원의시스템에도문제는있다. 간호인력이충분하지못하여모두업무에바쁘다보니보호자와심도있게상의할수있는여건이되지않고, 의사또한개방적인사고를가진사람이드물다. 이야기 3. 보호자의투사하는마음을이해하지만고달픔 DNR 환자의상태가점점더악화되면가족들이죽음에대한두려움을더민감하게느끼기시작한다. 경제적으로좀더여유가있었더라면, 무엇인가해결할수있는권력이있었더라면환자를이렇게포기하지않았을것이라는한탄을한다. 또한, 남아있는가족에게원망을품지않을까하는우려도한다. 가족들은환자에대한미안함과두려움의감정을투사할대상으로가장가까이에있는간호사를타깃으로한다. 자식들은부모에게미안한마음에그런지좀더까다로워져요. 사소한환자복문제에서부터민감하게환자상태에대해반응을하시더라구요. 환자에대한미안함인거같아요. DNR이결정된후부터계속저희들에게요구가많아지시는거예요. 우리입장에서는좀이해가안되는부분이없지않아있지만... 투사라고해야되나요 ( ). 5) 간호사 [E] 이야기 이야기 1. 세심한배려와지지로편안한임종을도움의료진은치료가불가능한환자가편안하게임종을맞이할수있도록최소한의개입으로최선의방법을선택하도록돕는다. 특히, 임종이다가오면간호사 [E] 는환자와가족들이이별을하도록세심하게배려한다. 아들이혼수상태환자옆에앉아서아무말도하지않고며칠을울기만하는거예요. 그래서 생전에좋았던일이나보고싶어하는가족의안부, 평소못다한얘기가있으면지금하세요. 라고용기를주었어요. 다음날부터환 Vol. 25 No. 3,

7 우미경 김미영 자에게얘기를하더라구요. 환자나가족이나서로죽음을준비하면서삶의엉킨부분들에대해서로용서하고용서받고그래야죠 ( ). 이야기 2. DNR에대한타성적인태도에죄송스러움중환자실근무초기에는 DNR 환자의상태가악화되었음에도의료인들의당황하지않은태도에불안하고초조함을느꼈다. 그러나지금은그러한인식보다는환자의편안한임종에초점을맞추는것이더중요하다고생각한다. 아직도죽음의상황에익숙하지는않지만초기에비해무덤덤해진자신을발견한다. 지금 [E] 의모습은신규간호사시절무표정했던선배의모습과흡사닮아있다. DNR의선택에도 그럴수있지, 환자의죽음에도 그럴수있지 하는태도이다. 타성에젖어버린것일까. 2. DNR 환자의간호경험의미 1) 안위를위한돌봄에충실함참여자들은 DNR 결정과정에서환자가자율적의사를표현할수있는상황임에도불구하고환자의의사가배제된상태에서가족과의료진의협의를통해 DNR이결정되는과정에대한안타까움을제기하였다. 참여자들이지금까지 DNR 환자를돌보아왔지만평소환자의유언에따라 DNR이결정된경우를접하지못하였으며, 의사가환자에게직접적으로 DNR에대해상의한경우도제시된바없다 (Song et al., 2008). 아직까지우리사회가환자개개인의자율적의사보다가족공동체에의해공유된의사결정에더높은가치를두고있어환자자신의 DNR 선택이어려운문화임을반영하고있다. 이는같은동양권인대만의경우에도마찬가지이다. 환자가중환자실입원후평균 9일이지난후 DNR 의사결정이이루어졌고, 대부분의환자 (51.3%) 는사망을하루앞두고환자의의사가배제된상태에서 DNR이결정되었다 (Chang et al., 2010). 반면에캐나다, 미국, 호주, 스웨덴에서는중환자실에입원한첫주에문서를통해 DNR 결정을하고있으며 (Sinuff et al., 2004), 대체로중환자실입원시에 DNR 결정이이루어졌다 (Westphal & McKee, 2009). 이와같이선진국에서는입원과동시에 DNR 결정시기가고려되므로환자가위중하기전에 DNR 결정이이루어지고있음을시사한다. 최근에제시된연구에의하면대부분의환자 (71.4%) 는담당의사를통해자신의질병에대한진실을솔직하게듣고싶어하며 (Kwon et al., 2010), 말기암환자는임종기진료와관련된 의사결정에서의사혹은본인이결정하기를희망하는것으로나타나 (Kwon & Bae, 2011) DNR을결정하는과정에서가족의가치우위만을강조하여오히려가족들의갈등을조장하기보다의사결정의주체로서개인의가치가지금보다더신장되어야할필요성을시사한다. 참여자들은 DNR로결정된환자에대한안타까움과측은함대신환자를위한안위중심의돌봄에충실하고자노력하였다. 이는 DNR 의사결정에서소외된환자에대한측은함과편안한임종을돕는것이간호사로서최선의방법이었기때문이다. 간호사들은 DNR 환자에게통증관리와의사소통, 신체적접촉등편안함을제공하는데초점을두었다. DNR 환자를돌봄에있어서심리적으로편안한부분이있다는것을부정하지않았지만간호사들은 DNR이결코간호의소홀이아님을강조하였다. 간호사들은특히, 의식이없는환자라도행위마다설명을하였고, 불편한신체증상을최소화하기위해손으로마사지하듯세심한상태확인과조정등의안위를제공하였다. 또한, 침상등의구김과청결에신경을썼고, 환자의얼굴표정을통해통증이있는지주시하였다 ( 관찰일지 ). 이는 DNR이결정된후제공되는 15가지간호항목의변화를조사한결과에서간호활동중 환자와의의사소통 과 활력징후 가증가되었다는결과 (Ko, 2004) 와유사한맥락적인의미를나타냈다. 반면에간호사들은 DNR이결정되면치료와간호가소홀해진다는상반된연구결과 (Han, 2005; Lee, 2007) 도제시되고있어치료행위와간호방향에변화가있기도함을나타낸다. 이러한결과는연구대상의병원환경과특성과관련지어유추해볼수있다. 3차병원인대학병원과대형병원은급성기환자의치료와가치에목적을두는반면, 2차중소병원과요양병원에서는 3차병원에서회복가능성이없다고판단되는환자들이연고지를이유로입원을하거나만성질환자의반복적인상태악화로인한입원으로증상의경감이나완화를주요목적으로입원하기때문이다. 그러므로 3차병원간호사와 2차병원간호사의입장에서바라보는 DNR 상황이다르게해석이될수있음을고려해야할것이다. 2) 환자와가족간의소중한이별을도움참여자들은 DNR을선택하는가족이결코환자에게소홀하거나무관심하다고생각하지않았다. 가족들은저마다다양한가족사를가지고있으며, 어떤결정이이루어지기까지는가족나름대로의사연이있기때문이다. 가족들의 DNR 결정과정은때로는간호사에게고달프고힘든업무로다가왔다. 특히, 가족들간에 DNR 결정을계속번복하며언쟁이있을 328 Korean Journal of Adult Nursing

8 내러티브탐구를통한심폐소생술금지 (DNR) 환자간호경험 때, 말기암진단을받은환자가고향에서자연스러운임종을맞이하기를원하지만가족들이치료를위해서울로떠나기로결정함으로써무익한생명유지치료로인간존엄성을해치는상황을접할때윤리적딜레마를야기하였다. 이는가족들또한 DNR 결정과정이복잡하고혼란스러운갈등과정 (Handy, Sulmasy, Merkel, & Ury, 2008) 임을반영한것이다. Han (2005) 의연구에서도의료진은가족의번복으로 DNR이결정된환자에게 CPR을시행한경험이있었다. 가족의갈등이환자의질병에대한정보부족일수도있고, 환자에게최선을다해가족으로서후회하지않은결정을하겠다는의무감이나책임감일수있다. 선행연구에서가족들은 DNR 결정후가족으로서도리를다하지못했다는상당한심리적부담과죄책감을경험하였다 (Yi et al., 2008). 그러나가족이 DNR 상황에대한정보가부족한경우라면의료인은환자와가족이충분히이해하고납득할수있도록환자질병의현상태, 예후, 치료가능한범위및심폐소생술등에대한정보를제공해야한다. 본연구에서간호사는 DNR과관련된지침서가부재하고준비가부족한상태에서는가족과의의사소통에어려움을가질수있다고제시하였다. Lee (2007) 의연구에서 DNR 교육경험이부족하고의사소통에대한준비가제대로되어있지않은상태에서의료진은 DNR 상황을접하고 DNR과관련된상담을하는경우가많아어려움을경험하였다. 이러한결과는가족들에게 DNR에대한오해와부정적인이미지로비추어질수있어서간호사들은 DNR의다양한상황과관련한실무교육과윤리교육을제공받고준비되어야한다. 참여자들은시간이지나면서 DNR 환자에게안위와영적간호를제공하는일과임종환자의가족까지돌보면서그들의소중한이별을돕는것이얼마나중요한일인가를경험하고있었다. 이는환자의편안한임종을위함과더불어 DNR 결정으로환자에게최선을다하지못했다는죄책감에지속적으로갈등하는가족의심리적안정을위함이었다. 또한, 환자가아무런처치도받지않고방치되지않을까하는가족들의두려움에대한이해를돕기위함이었다. 따라서참여자들은 DNR 이결정되면환자의상태에민감해지고요구도가높아지는가족들의반응을이해하고응대해야하였다. 무엇보다참여자들은환자의임종을앞두고슬픔과상실감에빠져있는가족을위로하며도움을줄수있는방법을모색하였다. 참여자 [A] 는어느날 DNR을선택한환자의생명이다하고있음을느꼈다. 가족들에게환자의임종을지킬수있도록소식을전하였고, 마지막까지목소리를들을수있으니까말씀을전하세요 라며환자와작별인사를하도록도왔다. 환자는가족이지켜보 는가운데조용하고편안한임종을맞이하였으며, 참여자들도준비된마음가짐으로환자의명복을빌수있었다. 즉, 참여자들은환자와가족간의상호작용을주시하고소중한이별을돕는간호사로서의연민과책임감을느끼고있었다. 이는간호사가 DNR 환자와가족의요구에주목하고그들에게남겨진하루하루를더충실히보낼수있도록도움을주는역할을함으로써간호사가 DNR 결정에참여해야하는당위성을제시하는것이다. 3) 죽음에대한상반된감정충돌을겪으며자신의삶을성찰함본연구의간호사들은죽음에대한상반된감정충돌을겪으며자신의삶을성찰하는과정을겪었다. 참여자들은잦은 DNR 결정으로 DNR이최선의선택이었는지죽음을너무쉽게받아들인것은아닌지하는의구심이일어나고, 사람의죽음에대한감정정리가신속해지는비정한자신을발견하면서죄책감과우울을경험하였다. 이러한경험은참여자에게자기방어적대처기전을사용하게하고, 타성화시킴으로써도덕적민감성을약하게하였지만한편으로문제해결능력을신장시키고자신의삶을성찰할수있는계기가되었다. 즉, 참여자들에게 DNR 경험은내면적으로지속적으로성장하는과정으로표현되고있다. Purdy (2006) 의연구에서도신생아의 DNR 선택이적절한지에대해종종혼란을경험하는간호사들이상실감과두려움, 혼란등을극복하기위하여일부간호사는죽음에대해무관심과초연한모습으로대처하였다. 이는잦은임종경험으로인하여노인이나불치병환자의 DNR을당연시여기고 (Sinuff et al., 2004) 죽음에대한연민이나슬픈감정이메말라가는자신을발견하면서환자를위한진정한최선의선택이무엇인지를지속적으로고민하고반성함을의미하였다. 이러한결과는대부분의양적연구 (Han, 2005; Lee, 2007) 에서간호사와의사는 DNR이필요한주된이유가 회복불가능 다음으로 편안하고품위있는죽음 이라는답변을하면서도자신의가족은상황에따라결정하되자신은 DNR을희망한다는양가감정의결과와일맥상통하다고볼수있다. 참여자들은 DNR을경험하면서생전유언과사전의료의향서그리고죽음준비에대한교육의필요성을제시하였다. 그러므로유언을미리작성해보는연습과죽음준비에대한교육을통해살아온삶에대한의미를찾고, 죽음을겸허히수용하여평온을찾기위한준비와실천이필요한것이다. 그러나 Hong (2010) 의연구에서의료인을포함한환자와일반인들은사전의료의향서에대해긍정적이고적극적인태도를보였으나의료인 (60.8%, 55.9%), 일반인 (15.2%), 환자 (3%) 들의 Vol. 25 No. 3,

9 우미경 김미영 인식이아직높지않아사전의료의향서에대한교육이필요함을알수있다. 국외에서 DNR에대한의사결정과사전의료의향서가과거에는대부분병원에서작성되었으나 (Markson et al., 1997) 최근에는이미작성한사전의료의향서를가지고입원하는환자가증가하는추세이며, 대부분의의료인은환자의유언이나소망에따라의사결정을하고있어 (Westphal & McKee, 2009) 사전의료의향서가제도적도구로기능하고있음을알수있다. 본연구에서환자의안위에충실해온간호사들은환자를위한치료적의사결정의현장에간호사가배제되어있는의료사회의현실을안타깝게생각하였다. 국외에서간호사의 DNR 참석율을살펴보면, 미국에서는 26.9%(Jacobson & Kasworm, 1999), 핀란드는 46%(Hilden et al., 2004), 프랑스, 캐나다, 영국에서는간호사의 50%(Holzapfel, Demingeon, Piralla, Biot, & Nallet, 2002) 가 DNR 결정에참여하고있다. 본연구에서의간호사들은 DNR 환자의다양하고복잡한간호요구에주목하고, 환자의안위를제공하는데최선을다하였으며, 환자와가족의상호관계를위한옹호자적역할을제공하였다. 또한, Ok과 Yi (2012) 의연구에서는 DNR 환자를돌보는간호사는의사와가족과의관계에서중간자역할을수행하기위해환자의소망과선호도에대한적극적인사정과반영이이루어져야할필요성을제시하였다. 이러한노력은앞으로 DNR 지침서마련시객관적자료에근거한간호사역할의중요성을부각하는데도움이될것이며, DNR 결정과정을효율적으로증진시킬수있는방안에기여할수있을것으로사료된다. 어져야함을시사하고있다. 본연구결과의간호학적의의는간호사들은잦은임종현장에서 DNR 환자의경험을이야기하는동안자신의삶을성찰하고, 생전유언이나사전의료의향서를준비하는적극성을나타해 DNR 경험에대한간호사들의행동변화를확인할수있었다. 또한, 본연구의결과는간호사들이 DNR 환자와가족에게향한연민과안타까움이돌봄의관계속에어떻게구축되는가에대한이해를제시했을뿐아니라이러한경험은다양한상황에서 DNR 환자를돌보는간호사에게자신을돌아보고앞으로추구해야할간호의방향을생각해보도록제시하였다는데의의가있다. 본연구의결과를통해무엇보다 DNR과관련한다양한윤리적, 정책적, 실제적문제점을제시함으로써간호사와의료인을대상으로생전유언과사전의료의향서에대한교육의필요성, DNR 지침서개발, DNR 결정시기, 사전의료의향서의제도적정착등의료현장에실질적으로도움이될수있는연구방향을제시하였다는데의의가있다. 본연구의참여자는중소도시 2차의료기관과요양병원에서평균 14년이상의임상경력을가진참여자의동질적인특성으로제한되어있어결과해석에주의를요하며, 추후연구에서는 3차의료기관의특성과신규간호사를대상으로근무환경과경력에따른 DNR 경험의미의차이를비교해볼필요가있다. 또한, DNR 결정은환자, 가족, 의료진등이해관계에얽혀있는다양한사람들의협의에의하여이루어지므로추후 DNR 결정과관련한환자와가족, 의사의입장에서 DNR 경험에대한심층적인연구를통해비교분석해볼것을제언한다. 결론및제언 REFERENCES 본연구는 5명의간호사들의 DNR 경험을내러티브탐구방법을사용하여기술하고그의미를도출하고자시도하였다. 간호사에게 DNR 경험의의미는환자의안위를위한돌봄에충실하고, 환자와가족간의소중한이별을도우며, 죽음에대한상반된감정충돌을겪으며자신의삶을끊임없이성찰하는것이었다. 이는가족공동체가치우위의사회속에서환자는 DNR 결정과정에배제되고, 가족은도의적책임감으로갈등하였으며, 간호사는제도화되지않고지침서도없는 DNR 지시를받고있고, 주치의마다환자에게행하는치료범위가다르기때문에환자를돌보는과정에혼돈과부담감이있음을의미하였다. 본연구의결과, 간호사는 DNR 환자의안위를보살피고가족의갈등까지고민하는옹호자적역할을제시하고있어추후 DNR 결정에간호사의참여가적극적으로이루 Bacchetta, M. D., Eachempati, S. R., Fins, J. J., Hydo, L., & Barie, P. S. (2006). Factors influencing DNR decision-making in a surgical ICU. Journal of the American College of Surgeons, 202, Bellini, S., & Damato, E. G. (2009). Nurses' knowledge, attitudes/ beliefs, and care practices concerning do not resuscitate status for hospitalized neonates. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 38, org/ /j x Chang, Y., Huang, C. F., & Lin, C. C. (2010). Do-not-resuscitate orders for critically ill patients in intensive care. Nursing Ethics, 17, Clandinin, D. J., & Connelly, F. M. (2000). Narrative inquiry: Experience and story in qualitative research. San Francisco, 330 Korean Journal of Adult Nursing

10 내러티브탐구를통한심폐소생술금지 (DNR) 환자간호경험 CA: Jossey-Bass Publishers. Connelly, F. M., & Clandinin, D. J. (1990). Stories of experience and narrative inquiry. Educational Researcher, 19(5), Creswell, J. W. (1998). Qualitative inquiry & research design: Choosing among five approaches. Thousand Oaks, CA: Sage. Haggstrom, E., Mbusa, E., & Wadensten, E. (2008). Nurses' workplace distress and ethical dilemmas in Tanzanian health care. Nursing Ethics, 15, Han, S. S. (2005). Doctor's and nurses' perception and experiences of DNR. Journal of Korean Academy of Nursing, 11(3), Handy, C. M., Sulmasy, D. P., Merkel, C. K., & Ury, W. A. (2008). The surrogate's experience in authorizing a do not resuscitate order. Palliative & Supportive Care, 6, dx.doi.org/ /s Hilden, H. M., Louhiala, P., Honkasalo, M. L., & Palo, J. (2004). Finnish nurses' views on end-of-life discussions and a comparison with physicians' views. Nursing Ethics, 11, Holzapfel, L., Demingeon, G., Piralla, B., Biot, L., & Nallet, B. (2002). A four-step protocol for limitation of treatment in terminal care. An observational study in 475 intensive care unit patients. Intensive Care Medicine, 28, dx.doi.org/ /s y Hong, S. Y. (2010). An empirical study for model development concerning Advance Directives. Journal of the Korean Gerontological Society, 30(4), Jacobson, J. A., & Kasworm, E. (1999). May I take your order: A user-friendly resuscitation status and medical treatment plan form. Quality Management in Health Care, 7, Keating, N. L., Landrum, M. B., Rogers, S. O., Baum, S. K., Virnig, B. A., Huskamp, H. A., et al. (2010). Physician factors associated with discussions about end-of-life care. Cancer, 116, Ko, H. J. (2004). A study on ethical attitude of nurses about do-not-resuscitate (DNR) and change in nursing activities after DNR. Unpublished master's thesis, Chosun University, Gwangju. Kwon, B. K., & Bae, H. (2011). A narrative analysis of ethical issues regarding end of life care decision. Korean Journal of Medical Ethics, 14(2), Kwon, B. K., Koh, Y. S., Yun, Y. H., Heo, D. S., Seo, S. Y., Kim, H. C., et al. (2010) A study of the attitudes of patients, family members, and physicians toward the withdrawal of medical treatment for terminal patients in Korea. The Korean Journal of the Medical Ethics, 13(1), Lee, M. H., & Kang, H. S. (2007). The relationship among attitude toward DNR orders, depression and self-esteem in the elderly. Journal of the Korean Gerontological Society, 27(2), Lee, Y. B. (2007). Nurses' and doctors' perceptions, experiences, and ethical attitudes on DNR. Journal of Korean Clinical Nursing Research, 13(2), Markson, L., Clark, J., Glantz, L., Lamberton, V., Kern, D., & Stollerman, G. (1997). The doctor's role in discussing advance preferences for end-of-life care: Perception of physicians practicing in th VA. Journal of the American Geriatrics Society, 45, Ok, J., & Yi, M. (2012). Understanding the experiences of family members who make do-not-resuscitate decisions for cancer patients. Korean Journal of Medical Ethics, 15(1), Purdy, I. (2006). Embracing bioethics in neonatal intensive care, Part Ⅰ: Evolving toward evidence-based ethics. Neonatal Network, 25, Robinson, F., Cupples, M., & Corrigan, M. (2007). Implementing a resuscitation policy for patients at the end of life in an acute hospital setting: Qualitative study. Palliative Medicine, 21, Shapira-Lishchinsky, O. (2009). Ethical dilemmas: The experiences of Israeli nurses. Qualitative Health Research, 19, Sinuff, T., Cook, D. J., Rocker, G. M., Griffith, L. E., Walter, S. D., Fisher, M. M., et al. (2004). DNR directives are established early in mechanically ventilated intensive care unit patients. Canadian Journal of Anesthesia, 51(10), Smith, C. B., & Bunch, L. (2008). Do not resuscitate does not mean do not treat: How palliative care and other modalities can help facilitate communication about goals of care in advanced illness. The Mount Sinai Journal of Medicine, 75, Song, T. J., Kim, K, P., & Koh, Y. S. (2008). Factors determining the establishment of DNR orders in oncologic patients at a university hospital in Korea. The Korean Journal of Medicine, 74(4), Varon, J., & Marik, P. E. (2007). Cardiopulmonary resuscitation in patients with cancer. American Journal of Hospice & Palliative Medicine, 24, Westphal, D. M., & McKee, S, A. (2009). End-of-life decision making in the intensive care unit: Physician and nurse perspectives. American Journal of Medical Quality, 24, Yi, M. S., Oh, S. E., Choi, E. O., Kwon, I. G., Kwon, S. B., Cho, K. M., et al. (2008). Hospital nurses' experience of do-not-resuscitate in Korea. Journal of Korean Academy of Nursing, 38(2), Vol. 25 No. 3,

Journal of Educational Innovation Research 2019, Vol. 29, No. 2, pp DOI: * Early Childhood T

Journal of Educational Innovation Research 2019, Vol. 29, No. 2, pp.243-269 DOI: http://dx.doi.org/10.21024/pnuedi.29.2.201906.243 * Early Childhood Teachers' Perception on Reconstruction of Curriculum