Case Report J Korean Orthop Assoc 2011; 46: doi: /jkoa 상부견갑현수복합체의 3 중골절에대한치료 Treatment of Triple Fracture of the

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현식 어
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1 Case Report J Korean Orthop Assoc 2011; 46: doi: /jkoa Treatment of Triple Fracture of the Superior Shoulder Suspensory Complex 정철용 은일수 김진완 고영철 김영준 김창규부산의료원정형외과 상부견갑골현수복합체 (SSSC, Superior Shoulder Suspensory Complex) 는견갑골의관절와, 오구돌기, 오구쇄골인대, 원위쇄골, 견봉쇄골관절, 견봉으로구성된골또는연부조직의고리로하나의기능적단위를이루는복합체를형성하며, 상완및견갑부의정상적인안정성을유지하는역할을한다. 상부견갑골현수복합체의손상은주로교통사고나낙상등에의한고에너지손상에의해이루어지며, 단독분리는빈번히일어나는것으로알려져있다. 그러나외상에의한이중분리즉, 복합체의두부위이상의손상은드물며, 이러한복합체의이중분리는수술적치료를요하는것으로알려져있다. 복합체이중분리중오구돌기와견봉및원위쇄골의동시골절인삼중골절은국외에서단 1례만보고되고있으며, 국내에서는보고된바가없는실정이다. 저자들은 47세남자환자에서발생한상부견갑현수복합체의삼중골절을경험하였기에문헌고찰과함께보고하고자한다. 색인단어 : 견관절, 상부견갑골현수복합체, 삼중골절, 수술적치료 견갑골골절은모든골절의 1% 를차지하는비교적드문골절로 써대부분견갑골의체부와경부에서발생하며오구돌기골절은 견갑골골절의약 7%, 견봉골절은견갑골골절의약 8% 를차지 하는드문골절이다. 견갑부손상의약 44% 를차지하는쇄골골 절은비교적흔히볼수있지만, 견갑골골절과쇄골골절이동시 에일어나는경우는드물다. 이러한골절이동시에발생하는경 우견갑부의안정성에영향을미치는상부견갑현수복합체의 손상을생각할수있다. 상부견갑현수복합체 (Superior Shoulder Suspensory Complex, SSSC) 란관절와, 오구돌기, 견봉, 오구쇄골 인대, 견봉쇄골인대와원위부쇄골로구성되는환상구조로각 각기능적단위의복합체를이룬다. 1) 복합체의단일손상시에는 견관절의안정성이유지되나복합체가두곳이상손상될시에는 불안정성이초래된다고알려져있다. 이러한상부견갑현수복합 체의이중분리는복합체일부의전위를야기하고지연유합, 부 정유합, 불유합, 근력저하, 견관절기능제한등의합병증이발생 하므로수술적치료가권장된다. 견갑현수복합체의이중분리 중오구돌기골절및견봉골절, 원위쇄골의골절이동시에발생 접수일 2009 년 12 월 29 일게재확정일 2010 년 8 월 16 일교신저자은일수부산시연제구거제 2 동 1330, 부산의료원정형외과 TEL , FAX gizer00@hanmail.net 한경우를상부견갑현수복합체의삼중골절이라고정의하며, 이는드물어국외에서 1예가보고된바있으나, 2) 국내에서는보고된증례가없는실정이다. 이에저자들은 47세남자환자에서발생한오구돌기와견봉및원위쇄골의동시골절에의한상부견갑현수복합체의삼중골절에서관혈적정복술및유관나사와 K-강선을이용한내고정술을통해치료한결과를보고하고자한다. 증례보고 47세남자환자로 2 m 높이에서낙상에의해좌측견갑부에직접적인타격을입은후발생한부종과동통을주소로내원하였다. 과거력상특이사항은없었으며내원당시좌측견갑부에외부창상은없었으나진찰소견상좌측견갑부에부종을동반한압통이있었다. 좌측견관절운동은동통으로제한되었고, 신경및혈관의손상은없는상태였다. 단순방사선검사 (Fig. 1) 및 3차원입체전산화단층촬영 (Fig. 2) 에서좌측견갑골의오구돌기와견봉및원위쇄골의골절소견이관찰되었으며견봉과원위쇄골의골절은전위가거의없는상태였다. 오구돌기골절은약 15 mm 정도로상방전위되었고, 견봉- 쇄골간격이건측에비해증가한소견이관찰되었다. 수술은전신마취하에 Beach chair 자세로시행하였고, 우선오구돌기골절에대해약 5 cm의가로피부절개를하고승모근을박리하여골절부에접근하였다. 오구돌기를직 대한정형외과학회지 : 제 46 권제 1 호 2011 Copyright 2011 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

$images show triple fracture involving the proximal portion of$ $Anterior view (A) and superior view (B) images show fracture of$ proximal portion of coracoid process, distal end of clavicle and

proximal portion of coracoid process, distal end of clavicle and

$fixation show callus formation around fracture sites. 접압박하여도수정복한후 4.$ 5 mm 유관나사를이용한내고정술을시행하였다. 오구돌기의정복정도는오구돌기의근위부를직접확인할수없어손으로촉지하여판단하였다.

2 69 Figure 1. The preoperative antero posterior view (A) and lateral view (B) images show triple fracture involving the proximal portion of coracoid process, acromion and distal end of clavicle. Figure 2. The preoperative 3D-CT images. Anterior view (A) and superior view (B) images show fracture of proximal portion of coracoid process, distal end of clavicle and acromion. Figure 3. Postoperative radiographs. Anterior (A) and lateral (B) views after open reduction and internal fixation show callus formation around fracture sites. 접압박하여도수정복한후 4.5 mm 유관나사를이용한내고정술을시행하였다. 오구돌기의정복정도는오구돌기의근위부를직접확인할수없어손으로촉지하여판단하였다. 오구돌기골절의내고정술후견봉- 쇄골관절의해부학적정복이관찰되었으며, 견봉과쇄골원위단의골절은직접노출하여정복후 2개 의 K-강선삽입술을시행하였다 (Fig. 3). 수술후 3주까지외전배게보조기를이용하여좌측견관절을고정하였고견관절의강직을막기위해수술후 3주부터수동적운동과보조적능동운동을시행하였다. 추시관찰중시행한이학적검사상견관절운동및기능의회복을얻을수있었으며동통이나신경증상은관찰되지

70 정철용 은일수 김진완외 3 인 Figure 4. Radiographs taken 8 months after surgery show good union after removal of screw and K-wires. Figure 5.

clavicle-coracoclavicular ligament-coracoid linkage (B), and three process-scapular body junction (C). 않았다. 수술후 8개월째단순방사선사진상골절의정복이유지되고골유합소견이관찰되어금속제거술을시행하였다 (Fig. 4).

Eyres 등 4) 은오구돌기골절이견갑골골절중에서도드문골절로모든골절의약 0.1% 에해당한다고하였다.

단독으로발생하는오구돌기골절은드 물며, 여러구조물의손상과동반하여발생하는것으로알려져있다.

3 70 정철용 은일수 김진완외 3 인 Figure 4. Radiographs taken 8 months after surgery show good union after removal of screw and K-wires. Figure 5. Superior shoulder suspensory complex (SSSC) is a bony and soft tissue ring comprising the clavicle-acromionclavicular joint-acromion strut (A), clavicle-coracoclavicular ligament-coracoid linkage (B), and three process-scapular body junction (C). 않았다. 수술후 8개월째단순방사선사진상골절의정복이유지되고골유합소견이관찰되어금속제거술을시행하였다 (Fig. 4). 최종추시상환자는정상범위의견관절능동운동이관찰되며기능제한은보이지않는상태이다. 고찰 견갑골골절은주로강력한외상이직접적으로작용하여발생하는경우가대부분이다. Lim 등 3) 에의하면견갑골골절은견갑부손상의약 5% 을차지하는드문골절이며이는두꺼운근육에둘러싸여있고자유스럽게움직일수있는범위가넓기때문이라고설명하였다. Eyres 등 4) 은오구돌기골절이견갑골골절중에서도드문골절로모든골절의약 0.1% 에해당한다고하였다. Zilberman 과 Rejovitzky 5) 은견갑골의오구돌기골절은골절부위에따라손상기전이다르다고하였으며, 오구돌기의기저부골절은직접적인손상에의해발생하고오구돌기의첨부골절은오구완근, 이두근, 소흉근의강력한수축에의한간접적인손상에의해발생한다고보고하였다. 단독으로발생하는오구돌기골절은드 물며, 여러구조물의손상과동반하여발생하는것으로알려져있다. Ogawa 등 6,7) 의보고에의하면오구돌기골절시동반손상으로는 67예중견봉- 쇄골분리가 39예로가장많으며그외에상견갑골골절, 삼각근의열상, 쇄골골절, 견봉골절, 견갑골골극골절, 견갑부탈구, 회전근개손상또는관절와골절순으로많은동반손상을보고하였다. Zilberman 과 Rejovitzky 5) 는오구돌기골절의많은동반손상중견봉골절과쇄골골절이동시에발생하는경우는드물다고보고하였다. 본증례의경우에낙상에의한직접적인외력이관절와를통하여쇄골과견갑골에작용하는수평적전단력으로작용하였고, 이전단력에의해견봉및원위쇄골골절이발생하고지속적으로오구쇄골인대에작용하여오구돌기기저부골절까지발생한것으로판단된다. 오구돌기와동반된견봉골절은국내에서 1차례보고된예가있으나 8) 이와같은삼중골절은아직까지국내에서보고된증례가없으며, 국외에서도단 1예만이보고될정도로드물다. Goss 1,9) 는견갑부의불안정성을상부견갑현수복합체모델을이용하여설명하였는데상부견갑현수복합체 (SSSC) 란관절와, 오구돌기, 견봉및원위쇄골의골구조물과이들을연결하는오

4 71 구쇄골인대, 견봉쇄골인대들이하나의환상구조를형성하면서견관절을지탱해주는통합된구조물로써 (Fig. 5) 쇄골- 견봉쇄골관절- 견봉지주골, 쇄골- 쇄골오구인대 -오구돌기, 세돌기- 견갑체부접합의세가지단위로분류된다. 1,10) 이들각각의단위요소는견갑부의안정성에중요한역할을하는하나의복합체를형성하고있다. 이외에도이들복합체는근, 건및인대구조물에대하여부착부를제공하며, 제한적이지만오구- 쇄골인대와견봉-쇄골관절의중요한운동을제공하고상지와체간사이의안정성을부여하는것으로알려져있다. 그러므로견갑골과상지및체간의안정성을유지하는상부견갑현수복합체의개념을이해하는것이견갑골손상을파악하고치료를결정하는데중요한지침이된다. 상부견갑현수복합체의이중분리는 2개의골-연부조직고리골절, 2개의고리인대파열등다양한형태로나타나는데특히견봉, 오구돌기는모두상부견갑현수복합체의중요구성요소이므로오구돌기골절이나견봉골절이발생한경우복합체의다른부위손상을잘동반하므로이중분리를고려해야한다. 오구돌기골절및견봉골절의단독발생은안정성을유지하고있어보존적치료로좋은결과를보고하는경우도있으나본증례의경우와같이견갑골골절과쇄골골절이동시에발생한경우회전근개의외전근력약화와골절의각변형이나불유합, 부정유합등의여러합병증을일으킬수있고, 견관절의불안정성을초래하므로수술적치료를시행하여야원활한회복을도모할수있다고하였다. 1,8,10) 특히 Leung 과 Lam 10) 은쇄골과견갑골골절모두를수술적치료를해야한다고보고하였다. 본증례의경우는좌측원위쇄골골절과오구돌기골절, 견봉골절이동시에발생한드문경우로원위쇄골골절과동시에견봉골절이발생한것으로보아원위쇄골골절에흔히동반되는견봉- 쇄골관절의손상도의심된다. 불안정성을결정하는데있어서오구- 쇄골인대의역할이중요한데, 본증례의경우오구골절이발생하여전위된경우로오구- 쇄골인대가손상을받지는않았으나, 견관절의지지구조가제기능을하지못하는매우불안정한상태로판단된다. 따라서저자들은본증례에대하여상부견갑현수복합체이중분리의동시발생으로판단하였으며오구돌기의관혈적정복술및견봉쇄골관절에대해유관나사와 K-강선을이용한내고정술을시행하였다. 견봉의단독고정술에비해수술시간이길어지고창상이커지는단점은있으나오구돌기의부정유합으로인한추후발생가능한오구돌기하감입을방지할수있어오구돌기또한유관나사를이용하여관혈적정복술을시행하였다. 오구돌기골절과견봉및원위쇄골골절이동반된삼중골절은 드문증례로전후방단순방사선사진에서오구돌기의골절이오진되는경우가많으며상부견갑현수복합체의손상에대한이해가부족하여진단및치료에어려움이있다. 따라서고에너지손상에의한견갑부손상시세심한접근과면밀한진찰을통해서정확한진단을내리는것이무엇보다중요하다. 오구돌기와견봉및원위쇄골의동시골절에의한상부견갑현수복합체의삼중골절에서관혈적정복술및유관나사와 K-강선을이용한내고정술은유용한술식으로생각되나연구대상이적고추시기간이비교적짧아장기간의추시가필요할것으로사료된다. 참고문헌 1. Goss TP. Double disruption of the superior shoulder suspensory complex. J Orthop Trauma. 1993;7: Lecoq C, Marck G, Curvale G, Groulier P. Triple fracture of superior shoulder suspensory complex. Acta Orthop Belg. 2001;67: Lim KE, Wang CR, Chin KC, Chen CJ, Tsai CC, Bullard MJ. Case report, concomitant fracutre of coracoid and acromion after direct trauma. J Orthop Trauma. 1996;10: Eyres KS, Brooks A, Stanley D. Fracture of the coracoid process. J Bone Joint Surg Br. 1995;77: Zilberman Z, Rejovitzky R. Fracture of the coracoid process of the scapula. Injury. 1981;13: Ogawa K, Naniwa T. Fractures of the acromion and the lateral scapular spine. J Shoulder Elbow Surg. 1997;6: Ogawa K, Yoshida A, Tkahashi M, Uì M. Fracture of the coracoid process. J Bone Joint Surg Br. 1997;79: Choi JS, Kim JH, Gwak HC, Kim SW. Concomitant fracture of the coracoid process and acromion. J Korean Orthop Assoc. 2009;44: Goss TP. Scapular fractures and dislocations: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 1995;3: Leung KS, Lam TP. Open reduction and internal fixation of the scapular neck and clavicle. J Bone Joint Surg Am. 1993;75:

5 72 정철용 은일수 김진완외 3 인 Treatment of Triple Fracture of the Superior Shoulder Suspensory Complex Chul-Young Jung, M.D., Il-Soo Eun, M.D., Jin-Wan Kim, M.D., Young-Chul Ko, M.D., Young-June Kim, M.D., and Chang-kyu Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Busan Medical Center, Busan, Korea The Superior Shoulder Suspensory Complex (SSSC) is a bony and soft tissue ring comprising the glenoid process, the coracoid process, the coracoclavicular ligaments, the distal clavicle, the acromioclavicular joint, and the acromion. The SSSC maintains a normal stable relationship between the upper extremity and the axial skeleton. High-energy injury, such as traffic accident or a fall, can cause disruption of the SSSC. Single traumatic disruption of the SSSC is common. However, double disruption of the SSSC is infrequent and surgical management is generally necessary. We have experienced a case of triple fracture involving the coracoid process, the acromion, and the distal end of the clavicle. Such disruption of the SSSC has not been previously reported in our country and only one case has been reported in the Western literature; the authors obtained positive clinical results with surgical treatment. We report here on this case and include a review of the relevant literature. Key words: shoulder, superior shoulder suspensory complex, triple fracture, operative treatment Received December 29, 2009 Accepted August 16, 2010 Correspondence to: Il-Soo Eun, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Busan Medical Center, 1330, Geoje2-dong, Yeonje-gu, Busan , Korea TEL: FAX: gizer00@hanmail.net

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untitled 대한정형외과학회지 : 제 44 권제 2 호 2009 J Korean Orthop Assoc 2009; 44: 279-283 오구돌기및동반된견봉골절에대한치료 - 증례보고 - 최장석ㆍ김정한ㆍ곽희철ㆍ김상우 인제대학교의과대학부산백병원정형외과학교실 Concomitant Fracture of the Coracoid Process and the Acromion - A Case