<C0CCBBF3C1F6C1FAC7F7C1F520C4A1B7E1C1F6C4A720C1A6C1A420BFF6C5A9BCF32D E332E32392E687770>

Transcription

1

2

3 일시 : 2014 년 3 월 29 일 ( 토 ) 09:00~13:00 장소 : 중앙대학교병원동교홀 P / R / O / G / R / A / M 09:00 09:10 인사말씀김치정이사장 ( 한국지질 동맥경화학회 ) PART 1 [Chairs] 채성철 ( 경북의대 ), 김치정 ( 중앙의대 ) 09:10 09:30 한국인이상지질혈증의상태오경원 ( 질병관리본부 ) 1 09:30 09:50 한국인이상지질혈증의위험인자로서의역학 ; 외국과같은점과차이점지선하 ( 연세대 ) 3 09:50 10:10 외국의치료지침들의비교와차별성 이상학 ( 연세의대 ) 7 10:10 10:30 질의및응답 Panel: 김대중, 송기호, 이은정, 조경현, 조상호 10:30 10:50 Coffee Break

4 일시 : 2014 년 3 월 29 일 ( 토 ) 09:00~13:00 장소 : 중앙대학교병원동교홀 P / R / O / G / R / A / M PART 2 [Chairs] 정헌택 ( 울산대 ), 신현호 ( 관동의대 ) 10:50 11:10 한국인이상지질혈증의검사방법과개선점 윤여민 ( 건국의대 ) 12 11:10 11:30 한국인이상지질혈증의식사요법 김은미 ( 강북삼성병원 ) 18 11:30 11:40 한국인이상지질혈증의운동요법안기만 ( 코오롱헬스케어 ) 22 11:40 11:50 한국인이상지질혈증운동요법의문제점과방향김영주 ( 인제의대 ) 29 11:50 12:10 한국인이상지질혈증의일반적인약물요법김상현 ( 서울의대 ) 37 12:10 12:25 한국인이상지질혈증의특정질환 ( 뇌혈관질환 ) 에서약물요법김용재 ( 이화의대 ) 40 12:25 12:40 한국인이상지질혈증의특정질환 ( 신질환 ) 에서약물요법김현욱 ( 원광의대 ) 42 12:40 13:00 질의및응답 Panel: 김병진, 신민정, 오상권, 임상현, 정창희, 홍영준

5 한국인이상지질혈증의상태 오경원 ( 질병관리본부건강영양조사과 ) 심혈관계질환이주요한사망원인인대부분의국가는이상지질혈증유병, 관리현황및관련요인을모니터링하여심혈관계질환의예방및관리방안을개발하는데활용하고있다. 우리나라는 1998년부터국민건강영양조사에혈청지질항목을도입하여매년 200여개지역의만 10 세이상 6,500여명의혈청총콜레스테롤, HDL콜레스테롤, 중성지방을측정하여지질항목별분포, 유병및관리현황을발표하고있다. 최근 7년 (2005~12년) 동안의혈청지질수준변화를요약하면, 혈청총콜레스테롤, HDL-콜레스테롤은증가경향을보인반면중성지방은큰변화가없었다. 유병률의경우 2010~12년조사결과 (30세이상, 표준화 ) 고콜레스테롤혈증 ( 총콜레스테롤 240 mg/dl 이상이거나콜레스테롤강하제복용 ) 은 13.9%( 남자 12.6%, 여자 14.9%), 고중성지방혈증 ( 중성지방 200 mg/dl 이상 ) 은 16.5%( 남자 22.9%, 여자 10.4%), 저HDL 콜레스테롤혈증 (HDL콜레스테롤 40 mg/dl 미만 ) 은 23.4%( 남자 31.1%, 여자 15.6%), 고LDL콜레스테롤혈증 (LDL콜레스테롤 160 mg/dl 이상이거나콜레스테롤강하제복용 ) 은 13.5%( 남자 12.1%, 여자 14.5%) 이었다. 남자의고중성지방혈증과저HDL콜레스테롤혈증유병수준이여자에비해 2배정도높았고, 고콜레스테롤혈증유병률은지속적으로 1

6 증가추세를, 저HDL콜레스테롤혈증유병률은감소경향을, 고중성지방혈증의추이변화는크지않은경향이었다. 또한, 2010~12년조사결과 (30세이상, 표준화 ) 고콜레스테롤혈증인지율 ( 유병자중의사로부터진단 ) 은 45.2%, 치료율 ( 유병자중콜레스테롤강하제복용 ) 은 35.0%, 조절률 ( 유병자중총콜레스테롤 200 mg/dl 미만 ) 은 28.1% 였다. 7년동안각각의관리수준은약 20%p 정도씩높아져혈청지질수준의변화보다큰폭으로개선되고있었으나 ( 인지율 2005년 24.0%, 2010~12년 45.2%; 치료율 2005년 17.3%, 2010~12년 35.0%; 조절률 2005년 10.8%, 2010~12년 28.1%), 3~40대의관리수준이다른연령대에비해여전히낮았다. 이기간동안혈청지질관련요인으로보고되고있는지질강하제복용률과흡연율은향상된반면, 비만유병률은증가하고신체활동실천율은감소하고있으므로, 권고범위의혈청지질유지를위해관리현황및관련요인 ( 비만, 신체활동등 ) 개선을위한방안마련및적용이필요하다. 2

7 한국인이상지질혈증의위험인자로서의역학 : 외국과같은점과차이점 지선하 ( 연세대보건대학원 ) The Korean Heart Study는전국 18개종합검진센터에서 1996~2004 년기간동안에건강검진을받은일반인 430,920명대상으로구축한코호트연구이다 (Jee 등, 2013). 이연구는서울시의대사증후군연구사업단연구의일환으로개발된연구로서 2006년 4월 28일국민건강보험공단과공동연구를체결하여수행되고있다. 연구대상자의평균연령은남자 45.3세 ( 표준편차 9.7), 여자 47.6세 ( 표준편차 10.2) 이다. 연구대상자의심뇌혈관질환발생은개인별로등록시점이후부터 2012년 12월 31일까지추적된상태이다. 추적기간은최장 17년 ( 평균 10.7년 ) 동안 4,597,434 인년이관찰되었으며, 이기간동안새롭게발생한심뇌혈관수는 30,525명, 뇌졸중 13,551명, 출혈성뇌졸중 2,981명, 허혈성뇌졸중 7,461명, 허혈성심질환 19,035명, 관상동맥질환 3,448명이었다. 이질환들중개인동의서를확보한경우에급성심근경색의정확도를평가한결과 2007년이전이벤트는 73%, 2007 년이후이벤트는 96.4% 정확한것으로보고되었다 (Kimm 등, 2012, 2013). 연구참여기관에서콜레스테롤수치에대한외부정도관리자료를받아서기관간상관성을분석한결과 r=0.95이상이었다. 이러한자료 3

8 를통해총콜레스테롤, HDL-콜레스테롤, 중성지방, 그리고 LDL-콜레스테롤수준에따른심뇌혈관질환 ( 허혈성심질환 + 뇌졸중 ) 의발생률을분석하였다. 대상자의심뇌혈관질환발생률 (rate/10 만인년 ) 은다음표와같았다. 남자 여자 T. cholesterol HDL-cholesterol Triglyceride LDL-cholesterol Level Rate Level Rate Level Rate Level Rate < < < < < < < < 특히, LDL-콜레스테롤이 70 mg/dl 미만으로매우낮은경우에도 HDL-콜레스테롤이높으면심뇌혈관질환발생위험도는남자 0.773, 여자 0.794까지감소하였다. 한국인관상동맥질환 10년위험도예측모형을개발하기위하여적어도 10년이상추적된 285,301명을분석하였다. 모형에포함된예측변수는연령, 고혈압, 총콜레스테롤, HDL-콜레스테롤, 흡연, 당뇨병이었고, 예측력 (AUC) 은남자 0.756, 여자 0.809이었다. 이연구에포함된예측변수를미국의프레밍험모형과비교한결과고혈압, HDL-콜레스 4

9 한국인이상지질혈증의위험인자로서의역학 : 외국과같은점과차이점지선하 테롤, 흡연, 당뇨병의위험비는차이가없었다. 그러나 LDL-콜레스테롤의영향은같은수준의경우프레밍험보다이연구대상에서낮았다. 본연구결과에의하면한국인은프레밍험연구와비교하여위험요인의비교위험도는비슷한수준이었지만절대위험도는매우낮은편이었다. 최근소개된 ACC/AHA 가이드라인을한국인에적용하기위해서는한국인심장병발생의 scoring system 개발과평가가시급한실정이다. 본자료는대표성이나정확도면에서여러가지제한점이있는것은사실이지만이를최대한보완한상태에서이상지질혈증치료지침에유용한근거들의생산이필요하다. 참고문헌 1. Jee SH, Batty GD, Jang Y, Oh DJ, Oh BH, Lee SH, Park SW, Seung KB, Kimm H, Kim SY, Mok Y, Kim HS, Lee DC, Choi SH, Kim MJ, Lee GJ, Sung J, Cho B, Kim ES, Yu BY, Lee TY, Kim JS, Lee YJ, Oh JK, Kim SH, Park JK, Koh SB, Park SB, Lee SY, Yoo CI, Kim MC, Kim HK, Park JS, Yun YD, Baek SJ, Samet JM, Woodward M. The Korean Heart Study: rationale, objectives, protocol, and preliminary results for a new prospective cohort study of 430,920 men and women. Eur J Prev Cardiol Jul 17. [Epub ahead of print] 2. Kimm H, Yun JE, Lee SH, Jang Y, Jee SH. Validity of the diagnosis of acute myocardial infarction in korean national medical health insurance claims data: the korean heart study (1). Korean Circ J Jan;42(1):

10 3. Kimm H, Kim HY, Park SH, Jang YS, Jee SH. Validity of the diagnosis of Acute Myocardial Infarction in Korean National Medical Health Insurance Claims Data and Its Trend in 10 Years: The Korean Heart Study(2). National Annual Conference on The Korean Society of Cardiology * 본연구는서울시산학연협력사업의지원에의하여이루어진것임 (10526). 6

11 외국의치료지침들의비교와차별성 이상학 ( 연세의대심장내과 ) 본발표에서는 2013년 ACC/AHA 지침, 2011년 ESC 지침, 2013년 IAS 지침, 2012년 JAS 지침, 2012년 CCS 지침, 2014년 NICE 지침, 2014 년 ADA 지침을비교하였다. 전체적인내용의분량이워낙방대하여, 생활요법은생략하였고, 1) 약물치료대상과시작점, 2) 치료목표치, 3) 위험도계산공식, 4) 약물에대해비교하였다. 약물치료대상과시작점 2013년 ACC/AHA 지침은심혈관질환 2차예방대상자에대해서는시작점이따로없으며, 1차예방대상자중당뇨병혹은 10년위험도가 7.5% 이상일경우 LDL-C 70 mg/dl 이상, 그렇지않을경우 190 이상으로하였다. 2011년 ESC 지침도 2차예방대상자는시작점이없고, 1차예방대상자중 very high risk, high risk, Score 위험도 5% 이상에서는시작점이없다. Scorer 1% 이상, 5% 미만인경우 100 이상, 이보다저위험군일경우 190 이상이다. 2013년 IAS 지침에서도 2차예방대상자는시작점이없고, 1차예방대상자도시작점이없는데 Framingham risk score를국가별로 recalibration하여 moderate high risk군부터약물치료를권고하였다. 2012년 JAS 지침도 2차예방대상자는시작점이 7

12 없고, 1차예방대상자는 10년위험도에따라고위험군부터저위험군까지 120, 140, 180 이상으로정해놓았다. 2012년 CCS 지침도 2차예방에는시작점이없고, 1차예방에서 Framingham risk score 20% 이상은시작점이없다. Framingham risk score 10-19% 인경우 3.5 mmol/l ( 약 136 mg/dl) 혹은 non HDL-C 4.3mmol/L ( 약 167 mg/dl) 를시작점으로하였고, 위험도가더낮을경우 5 mmol/l (195 mg/dl) 로하였다. 2014년 NICE 지침도 2차예방에는시작점이없으며, 1차예방에도 QRISK2 가 10% 이상일경우로정하고 LDL-C 시작점은따로없다 년 ADA 지침도 2차예방은시작점이없고, 1차예방도시작점이없는데 DM환자가다른위험요인 1개가더있는경우약물치료를권고하였다. 치료목표치 2013년 ACC/AHA 지침은 2차예방에서치료목표치가없고 1차예방에도없는데, 대신치료대상환자군별로목표가되는 LDL-C 강하 % 를권고하였다. 2011년 ESC 지침은 2차예방에서 LDL-C 70 미만, 혹은 50% 이상강하이고, 1차예방에서는 very high risk군은 2차예방의목표치와같고, high risk는 100 미만, moderate risk군은 115 미만이다. 2013년 IAS 지침에는 2차예방의목표치는 70 미만, 1차예방대상자중 high risk는 100 미만, low risk에서는 130 미만을권고하였다. 2012년 JAS 지침에서는 2차예방에서 100미만, 1차예방에서고위험군부터저위험군까지각각 120, 140, 160 미만으로하였다. 2012년 CCS 지침에서는 2차예방의경우 2 mmol/l ( 약 78 mg/dl) 혹은 50% 강하이며, 1차예방도 high와 intermediate risk에서는 2차예방과목표치가같고, low 8

13 외국의치료지침들의비교와차별성이상학 risk에서는 50% 강하를목표로권고하였다. 2014년 NICE 지침은 2차예방, 1차예방모두목표치가따로없다. 2014년 ADA 지침은 2차예방 70 미만, 1차예방 100 미만이다. 위험도계산 2012년 ACC/AHA 지침은 pooled cohort equation을이용하였는데, 여기에는전통적인동맥경화성심혈관질환위험요인이인종과함께입력되며, 치명적, 비치명적심뇌혈관질환의 10년위험도를계산한다. 2011년 ESC 지침은 SCORE 공식으로계산하며, 유사한위험요인을입력하고, DM과 CKD는따로고위험군으로분류하며, 치명적, 비치명적심뇌혈관질환의 10년위험도를계산한다. 2013년 IAS 지침은 Lloyd- Jones/Framingham 공식을이용하며, 나라별로위험도를 recalibration 하는것이특색이다. 비슷한위험요인을입력하고, 치명적, 비치명적심뇌혈관질환과말초혈관질환의평생위험도 (80세) 를산출한다 년 JAS 지침은 NIPPON DATA80 공식으로계산하며, 비슷한위험요인이입력되는데, DM, CKD, stroke, 말초혈관질환병력은따로고위험군으로지정한다. 관상동맥질환관련사망률의 10년위험도를계산한다. 2012년 CCS 지침은 Framingham risk score에가족력이추가된공식이며, 비슷한위험요인이입력되고, 복부대동맥류, DM, CKD가고위험군으로따로분류된다. 심혈관계합병증의 10년위험도를계산한다. 2014년 NICE 지침은 QRISK2를이용하고 (DM에는 UKPDS), 비슷한위험요인에추가적으로 BMI, 가족력, 사회경제지표, 류마티스관절염, CKD, 심방세동유무가입력된다. 관상동맥질환과뇌졸중의 10년위험도가계산된다. 9

14 약물 2013년 ACC/AHA 지침은 2차예방과 1차예방모두에서스타틴을일차약으로권고하고있으며, 비스타틴약물은일반적으로권고하지않았는데, 단위험도가높은동시에, 스타틴에대한반응이불충분하거나 intolerant한경우, 약물에의한유익성이위험도를능가할때에한해허용하였다. 2011년 ESC 지침은목표치에도달할수있는최고용량의스타틴을일차약으로권고하였고, 스타틴에 intolerant하면, bile acid resin 혹은 niacin을추천하였다. 위험도가높은동시에고중성지방혈증이있는경우, fibrate, niacin, n3fa, 스타틴 +niacin 병합요법을권고하였다. 2013년 IAS 지침도목표치에도달할수있는최고용량스타틴을일차약으로권고하였다. 2차예방에서목표치에도달이안될경우 resin 혹은 ezetimibe 추가를, 목표치에도달된후에고중성지방혈증이있는경우 fibrate 혹은 n3fa 병합요법을언급하였으나 RCT 증거는부족하다고지적하였다. 1차예방에서스타틴에 intolerant한경우 ezetimibe, resin, niacin으로교체혹은병합을권고하였다. 2012년 JAS 지침에서는 2차예방, 1차예방모두일차약으로스타틴을권고하였다. 위험도가높은고콜레스테롤혈증에서스타틴에 intolerant할경우 ezetimibe이나 EPA 병합요법을, 고중성지방혈증과저 HDL-C혈증이동시에있는경우 fibrate 혹은 niacin을권고하였다. 2012년 CCS 지침에서도 2차, 1차예방에서일차약으로스타틴을추천하였으며, 병합요법에근거가부족하다고언급하였다. 단스타틴에 intolerant할경우 ezetimibe, resin, niacin을고중성지방혈증과저 HDL-C혈증이동시에있으면 fibrate 병합요법을쓸수있다고하였다. 2014년 NICE 지침은비용효과측면에서 2차예방에 atorvastatin 80mg, 1차예방에 atorva- 10

15 외국의치료지침들의비교와차별성이상학 statin 20 mg을권고하였고, 비스타틴약물은단독, 병합요법모두추천하지않았다. 2014년 ADA 지침은 2차, 1차예방에서일차약으로스타틴을권고하였고, 비스타틴약물은일반적으로추천하지않았다. 요약 1) 검토한모든외국지침에서 2차예방에는약물시작점은없었으며, 1차예방에서도 JAS, CCS 지침외에는시작점이없었다. 2) 미국, 영국을제외하고는치료목표치가있었으며, 2차예방에는 70 ~100, 1차예방에는 70~160으로다양했다. 3) 위험도계산은대개나라별자료를이용하였고, 전통적인위험요인을입력하며, 종합적인 10년심뇌혈관위험도를계산하였다. 4) 모든나라에서공통적으로스타틴을일차약으로권고하고있었다. 비스타틴약물에대해서는대개근거가부족하다고언급하고있지만, 나라마다권고사항이매우다양했다. 11

16 한국인이상지질혈증의검사방법과개선점 윤여민 ( 건국의대진단검사의학과 ) 진단검사의학검사결과는검사실에따라사용하는검사장비나시약이다르기때문에표준화가되지않은검사항목의경우, 같은환자의검사결과가검사실마다차이가있을수있고, 정상참고치가검사실마다다른경우도있다. 따라서검사의신뢰도를높이고정확한결과를얻어서우리나라어느검사실에서검사하더라도서로비교가능한검사결과를산출하기위해서는검사방법이나시약을표준화하고검사실간의측정오차 (bias) 를줄이는진단검사의학검사의표준화가필요하다. 지금까지는검사실별로참고치를설정하여사용하여왔으나, 특히이상지질혈증과같이진단이나치료의기준이되는검사결과는어느병원이나어느검사실에서검사를해도상호비교가능한검사결과를산출할수있도록전세계적인표준화가진행되고있고, 이와같은검사종목에서는검사실별참고치대신세계적으로공유하는참고치 (universal reference range) 를사용할수있다. 현재전세계적으로주로사용되는이상지질혈증치료지침에서이상지질혈증의진단과치료방침판정에직접적으로영향을미치는임상검사는총콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 그리고중성지방혈중농도검사항목이며, 상기검사항목의결과값은그자 12

17 한국인이상지질혈증의검사방법과개선점윤여민 체에의하여이상지질혈증의진단과치료방침이결정되므로매우정확한검사결과가요구된다. 이상지질혈증치료지침에사용되는임상검사결과의정확도관리를위해서는검사실에서측정소급성 (measurement traceability) 이확보된검사시약과교정물질 (calibrators) 을사용하고정기적으로검사결과의정확도를확인할수있는검사실간비교프로그램에참여하는등의정확도확보를위한지속적인관리가필요하다. 하지만현재국내에서사용되는상용화된지질검사시약과교정물질의경우검사실에서사용중인시약과교정물질의측정소급성확보여부에대하여확인하기가매우어렵고, 현재대부분의국내검사실이참여하고있는검사실간비교프로그램 ( 외부신빙도조사 ) 역시동일방법을사용하는기관평균값 (peer group mean) 과의비교에그쳐, 검사결과값에참값대비측정오차 (bias) 가존재하는지유무를확인할수없는상황이다. 미국에서는만성질환관리에있어서필수적인총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, 중성지방, HbA1c 와같은진단검사의학검사를위해표준검사실 (reference laboratory) 에서정확도를확인할수있는측정소급성이검증된보정장비및외부신빙도조사프로그램을제공하고있다. 특히콜레스테롤검사의경우, 제조사에대하여검사장비, 시약및보정장비를검증하여검증된제조사의제품을의료기관에알리는방법으로제조사표준화를추구하고있다. 일례로미국 Adult Treatment Panel (ATP) III 가이드라인을제시하고있는미국국립보건원 (National Institute of Health; NIH) 의국가콜레스테롤교육프로그램 (National Cholesterol Education Program; NCEP) 에서는신뢰할수있는환자분류를위하여치료지침적용을위 13

18 한검사방법에대하여표 1과같은검사수행 (analytical performance) 목표를만족할것을요구하고있다. 총콜레스테롤검사의경우총오차 (total error = % bias + 2CV) 목표를 8.9% 로설정하고있는데, 이는개개측정값의 95% 가참조검사법과의비교평가에서 ±8.9% 이내로들어오는바이어스 (bias) 와정밀도 (imprecision, CV) 수준을의미한다. 미국 NIST와일부나라에서동위원소희석질량분석검사기 (isotope dilution-mass spectrometry; ID-MS) 를사용한콜레스테롤측정을최종표준검사법으로인정하고있으나, 자주사용하기에는고비용과복잡성등의어려움이있다. 미국질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention; 이하 CDC) 에서는최종표준검사법으로검증된표준검사법 (Reference Method, RM) 을개발하여측정소급성적용을보다용이하게하고있다. 콜레스테롤을위한 CDC RM은미국및다른국제검사실간에이루어진 CDC sponsored Cholesterol Reference Method Laboratory Network (CRMLN) 에의하여구축된표준화된검사실들을통하여접근이가능하다. 이네트워크에서는참고물질의제조과정에서발생하는분석물질및기질의변화에따른문제를해결하기위하여신선자연혈청검체 (fresh native serum specimens) 를사용한직접적인정확도비교평가를제공하고있다. CDC/CRMLN 프로그램은초기콜레스테롤표준화를위하여사용하였던참고물질이표준화에적합하지않은것으로판단되어시작되었다. 제조한참고물질은냉동건조과정을거치고때로는동물혈청에의한간섭을받은상태에서참조검사법이나최종표준검사법에의하여정확도평가를위한목표값이설정되는데, 이렇게설정된목표값이비록정확하다고하여도참고물질내의분석물질및기질변 14

19 한국인이상지질혈증의검사방법과개선점윤여민 화에의한환자검체와의차이에의하여결과적으로이를근거로한보정기준설정이부정확해진다. 따라서제조사에서시약및교정물질제조시참고물질을사용한보정검증 (calibration verification) 에는한계가있어 CDC/CRMLN에서는네트워크에참여하고있는표준검사실과신선혈청검체를사용한직접적인정확도비교평가를통하여해당제품의콜레스테롤검사결과값을표준화할것을권장하고있다. 한편일본에서는국가에서관리하고있는대사증후군 (metabolic syndrome) 검진에참여하는진단검사의학실에서는국가에서지정한보정장비를사용하도록함으로써일본전역에서산출되는진단검사의학검사결과의표준화에노력하고있다. 우리나라에서도이상지질혈증진료뿐아니라국가건강검진의총콜레스테롤검사, 질병관리본부의국민건강영양조사 (Korean National Health and Nutrition Examination Survey; KNHANES), 다기관코호트연구등오랜기간을두고다양한지역에서진행되는역학조사등국민건강관리및국가보건정책수립에활용되는보건통계에지질검사결과가사용되고있어국내에서시행되는지질검사의표준화와정확도확보의중요성이증대되고있으며, 이를위하여관련학회와기관에서국내지질검사를표준화하기위한노력을하고있다. 일례로최근질병관리본부에만성질환관리를위한국가표준검사실 (National Medical Reference Laboratory, NMRL) 이설치되고총콜레스테롤검사항목에대한미국 CDC/CRMLN 네트워크표준검사실인증을받아향후국내에서시행되는지질검사의표준화와정확도향상에기여할수있을것으로사료된다. 15

20 표 1. 미국 NCEP (National Cholesterol Education Program) 에서 ATP III 가이드라인적용을위하여요구하는지질검사수행능기준 (performance criteria for lipid and lipoprotein testing) CLIA Evaluation NCEP Performance Criteria Criterion Analyte Inaccuracy Imprecision Total Error Total Error TC HDL-C LDL-D TG ±3% RV a ±5% RV ±4% RV ±5% RV CV b 3% SD c 1.7 at (<42 mg/dl) CV 4.0% at ( 42 mg/dl) 4% 5% 8.9% 13% 12% 15% ±10% ±25% ±30% ±30% a RV=reference value assigned by CDC reference measurement procedures. b CV=coefficient of variation. c SD=standard deviation. 참고문헌 1. BIPM, IEC, IFCC, ISO, IUPAC, IUPAP und OIML: 1993, International vocabulary of basic and general terms in metrology (VIM) 2. BIPM, IEC, IFCC, ISO, IUPAC, IUPAP und OIML: 1993, Guide to the expression of uncertainty in measurement (GUM) 3. Siekmaan L. Establishing measurement traceability in clinical chemistry. Accre Qual Assur 2004;9: Buttner J. Reference methods as a basis for accurate measuring systems. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1991;29: Buttner J. Reference materials and reference methods in laboratory medicine: a challenge to international cooperation. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1994;32:

21 한국인이상지질혈증의검사방법과개선점윤여민 6. Warnick GR. Measurement of Cholesterol and other Lipoprotein Constituents in the Clinical Laboratory. Clin Chem Lab Med 2000; 38(4);

22 한국인이상지질혈증의식사요법 김은미 ( 강북삼성병원 ) 1. 현재한국지질 동맥경화학회이상지질혈증치료지침의식사요법한국지질 동맥경화학회이상지질혈증치료지침 2판수정보완판에제시된식사요법의내용은체중과에너지, 콜레스테롤, 지방 ( 포화지방산, 트랜스지방산, 단일불포화지방산, 다가불포화지방산 ), 식이섬유, 탄수화물, 알코올에대한내용으로구성되어있다. 이들내용중일부에대해서는권고내용이표시되어있으나, APTⅢ이나미국심장학회의권고사항및기타이론적설명만이기술된상태이다. 2. ATPⅢ, ACC/AHA, & ESC/EAS guideline 1) ATPⅢ ATPⅢ에서는 TLC의필수요소로 LDL-raising nutrients( 포화지방산, 콜레스테롤 ), therapeutic options for LDL lowering (plant sterol, soluble fiber), total calorie, physical activity를포함시키고, 이에대한권고사항을제시하였다. 또한 TLC diet에는구성에대한권고사항으로총지방, 포화지방, 다가불포화지방, 단일불포화지방, 탄수화물, 식이섬유, 알코올의섭취기준이제시되어있다. 18

23 한국인이상지질혈증의식사요법김은미 2) ACC/AHA guideline ACC/AHA guideline on treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults에는생활습관개선이기본적으로시행되어야함을명시하고있다. ACC/AHA Guidelines on lifestyle management to reduce cardiovascular disease에는 LDL-콜레스테롤을낮추는데도움이되는식사를위한권고사항과혈압을낮추는데도움이되는식사를위한권고사항을제시하고있다. 이 guideline에서는 LDL-콜레스테롤과식사와의관련성에대한 16개, 그리고혈압과식사와와관련성에대한 14개의 evidence statement 를제시한후이를근거로식사에대한권고사항을결정하였다. 식사에대한권고는개별적인영양소중심의접근이아니라채소, 과일, 전곡등의섭취를강조하고당류, 가당음료, 적색육류의섭취를제한하는식사패턴을가질것을우선적으로권고하고있으며, LDL-콜레스테롤과관련해서는포화지방, 트랜스지방섭취기준, 혈압과관련해서는 sodium 섭취기준에대한내용을권고사항에포함시켰다. 모든권고사항에대해서는권고등급 (class of evidence) 이나근거수준 (level of evidence) 이제시되어있다. 3) ESC/EAS guideline ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias 에는생활습관 ( 식사 / 신체활동 ) 이 total cholesterol과 LDL-콜레스테롤, 중성지방, HDL-콜레스테롤의수치에영향을미치는정도를관련 evidence에기초하여정리하고근거수준을정하였다. 여기에는기능성식품 ( 성분 ) 에대한내용도포함되어있다. 이러한검토결과를근거로생활습관에대 19

24 한권고사항을제시하고있다. 식사와관련된부분으로지방 ( 총지방, 포화지방산, n-6 다가불포화지방산, cholesterol), 탄수화물과섬유소및알코올섭취에대한권고, 그리고식사패턴에대한권고가제시되어있다. 식사패턴과관련해서는심혈관계위험을줄이기위한 healthy diet를제안하고있다. 또한체중관리의한항목으로비만및과체중인경우칼로리섭취를줄이도록권고하고있다. 생활습관에대한권고는다른분야와는달리권고등급이나근거수준을제시하고있지않다. 3. 이상지질혈증식사요법의개정시고려사항기존의지침, 최근 ACC/AHA와 ESC/EAS guideline에대한검토해보았을때, 이상지질혈증식사요법의개정시다음과같은부분이고려되어야할것으로생각된다. - ACC/AHA guideline의경우콜레스테롤수치개선에만초점을두고있으나, ESC/EAS guideline의경우중성지방등에도관심을두고좀더폭넓게접근하고있다. 우리나라의경우중성지방수치관리에대한관심이필요함을감안할때 ESC/EAS와같은접근이필요할것으로생각된다. - ACC/AHA guideline과 ESC/EAS guideline 모두방식을다르지만식사패턴에대한내용을제안하고있다. 개개의영양소섭취보다는식사패턴이질병과의연관성을보인다는것을여러연구결과들에서입증되고있고실제적용에도도움이될수있으므로, 우리나라의경우도제한된범위에서나마관련근거들을중심으로식사패턴에대한제시가필요할것으로생각된다. 20

25 한국인이상지질혈증의식사요법김은미 - ACC/AHA guideline의경우식사관련권고사항에대한권고등급과근거수준을제시하고있으며, 근거가충분하지않은내용에대해서는권고사항에서제외시키고있다. 반면 ESC/EAS guideline의경우혈액내각지질수치에생활습관개선이영향을미치는정도에대해서는자료검토결과를토대로근거수준을제시하였으나, 식사와관련된권고사항에대해서는권고등급을제시하지않고있다. 우리나라의경우식사요법과관련된근거가상당히부족한상황이어서권고등급과근거수준제시에상당한제한이따를것으로생각된다. 21

26 한국인이상지질혈증의운동요법 안기만 ( 코오롱헬스케어 ) 국내이상지질혈증유병률은만 30세이상의경우 2005년 8.0% 에서 2012년 14.5% 로 6.5% 증가하였다. 동기간남자는 7.2% 에서 12.2% 로 8.0% 증가했다. 미국의경우이상지질혈증유병률은전체 12.9% 로남자 11.1%, 여자 14.4% 로각각나타났다. 이상지질혈증을일으키는주범인비만유병률을살펴보면 1998년 26.0% 에서 2005년 31.3% 로 5.3% 증가한후최근 7년간 31~32% 를유지하고있다. 2012년비만유병률은전체 32.8%, 남자 36.1%, 여자 29.7% 로남자가여자보다 6.4% 높다. 미국의경우는전체 34.9% 로남자 33.5%, 여자 36.1% 로나타났다. 유병자의연령이나약복용상태가고려되지는않았지만단순히미국과비교했을때비만율은미국이높지만이상지질혈증은한국이더높게나타난것을볼수있다. 이미 2000년 WHO에서는아시아인들의경우는, 유전적, 환경적인부분과신생아체중, 성인의고혈압발생률과관련아사이인은체질량지수가적은상태에서도이상지질혈증과심혈관질환의위험이높으며심혈관계질환에의한사망률이증가하고있다고보고한바있다. 따라서한국인의이상지질혈증의예방과관리를위해서더욱더적극적인식사관리와신체활동증가를통한체중관리가필요하겠다. 22

27 한국인이상지질혈증의운동요법안기만 운동을통한이상지질혈증의개선효과는단지한차례의운동에서도나타날수있다. 단한차례의유산소운동직후에도혈중중성지방의감소를볼수있으며, 이러한효과는수시간까지감소된상태가유지되기도한다. 운동에의해리파제활성도가증가되면 VLDL-TG 결합분해를촉진하여중성지방을감소시키고또한, 골격근의중성지방의흡수와이용률이증가된다. 하지만한차례의운동만으로지질단백의변화가생긴다할지라도바람직한효과를얻기위해서는몇달간의지속적인트레이닝이필요하다. HDL콜레스테롤은대부분운동을통해증가되며주로 HDL 2 -콜레스테롤이증가된다. 또한중성지방수치도트레이닝을통해감소될수있다. 그러나총콜레스테롤과 LDL콜레스테롤에미치는운동의효과에대해서는일치되는결과를보이지않는다. 운동요법단독으로도총콜레스테롤과 LDL-콜레스테롤을줄일수있다는연구결과들도있지만이러한인자들의변화는운동과더불어식이를제한하거나꾸준한운동에의해체중감량이되었을때감소하는경향을보인다. 따라서규칙적인운동이반드시필요하다. 국내성인 ( 만 19세이상 ) 의경우중등도이상의신체활동실천율은 2012년기준남자 20.7%, 여자 14% 로보고되었다. 전년대비남녀모두감소하였으며특히남자 50대와여자 40대의감소폭이크게나타났다. 운동을통한지질의변화는몇달또는몇년정도걸릴수도있지만대략적으로 8~16주정도의운동으로지질의변화가생길수있다. 그러나운동을하지않으면빠르게지질수치는운동전의수치로되돌아가기때문에규칙적인운동이매우중요하다고할수있다. 23

28 (2012 년국민건강통계 ) 이상지질혈증, 단기간의운동보다생활습관개선이우선규칙적으로운동한다는것이매우어려운일이라는사실은모두가공감할것이다. 물론일정한기간을두고체중을줄이고, 체력을높이는운동프로그램은지질관리에매우훌륭한방법이라할수있다. 하지만이상지질혈증을지속적으로관리하기위해서는어떤한기간을두고하는것이아닌평생의숙제와도같다. 따라서일상생활에서의신체활동을늘리는방안을반드시생각해야한다. 즉, 가까운거리는걷거나, 엘리베이터대신계단을이용하고, 산책을많이하고, TV시청시간을줄이고, 컴퓨터를오래하지말고, 장시간앉아있는시간을줄이는등의신체활동을높이는생활습관의변화를강조하는것이중요하다. 미국심장학회 (National Cholesterol Education Program) 는적은 24

29 한국인이상지질혈증의운동요법안기만 신체활동을주요심장병위험요인중의하나로간주하였다. 최근신체활동량을분석하기위한우수한디바이스들이출시되고있다. 이러한기술은스마트폰과연동되어이용하기에매우편리해졌다. 신체활동량증가를위해이러한하드웨어와소프트웨어를적절히사용하여환자에게적용한다면이상지질혈증을관리하는데매우좋은효과를얻을수있을것이다. 생활습관만의개선을통해서도 6개월만에최대산소섭취량이증가하고체지방이감소하는효과가있으며, 1년이후에는 HDL-콜레스테롤이증가하고, 중성지질은낮아지는효과가있다는보고가있으며, 또한신체활동의증가는혈압을낮추고 HDL-콜레스테롤을증가시키고인슐린저항성을낮추며당뇨병의위혐률을감소시켜심혈관계질환의위험을감소시킨다는연구가있다. 이상지질혈증개선을위한운동전통적으로유산소운동이이상지질혈증개선을위해좋은운동으로알려져있다. 하지만유산소운동과근력운동을병행했을때이상지질혈증개선에더좋은변화를기대할수있다. 국내운동인구중근력운동의참여인구는 2012년남자 31.9% 여자 13.1% 로걷기에비해매우적은것으로조사되고있다. Pitsavos 등은남자 480명, 여자 502명을대상으로유산소운동그룹과유산소운동과근력운동을병행한그룹간에혈중지질변화를관찰하였다. 그결과유산소운동과근력운동을병행한그룹에서중성지질과 LDL-콜레스테롤이각각 23% 와 10% 로더낮아진것으로보고하였다. 또한노인을대상으로한연구와과체중인남 여를대상으로근 25

30 력운동을진행한결과, 노인을대상으로한연구에서하체를이용한유산소운동과상체의근력운동을병행했을때총콜레스테롤과 LDL- 콜레스테롤이유의하게감소된결과를보였으며과체중인남 여를대상으로근력운동을진행한연구에서콜레스테롤의변화는유의하게없었지만 HDL-콜레스테롤은증가한것으로나타났다. 이와같이근력운동은체내근육량을증가시켜기초대사량을향상시키기때문에지질개선에장기적인효과를가져올수있으며, 관절이건강해짐으로인해동일한시간운동을하더라도더안전하고강도높은운동을실시할수있어동시간칼로리소비를높일수있는장점이있다. 따라서유산소운동과근력운동을병행하는프로그램을통해운동을하는것이더효과적이라할수있다. 유산소운동을통해혈중지질변화에효과적인영향을미칠수있는운동량을평가하기위해서는운동에따른칼로리소비량을통해알아보는것이바람직하다. 주당최소 1000~1200칼로리정도의에너지소비를할경우 HDL-콜레스테롤은대부분증가되는것으로보이지만바람직한효과를얻기위해서는주당 2000칼로리이상요구되며장기간의운동치료기간을요한다. 어느정도의운동및어느정도의운동강도가효과적으로지질을감소할수있는지에대해서는아직잘알려져있지않다. 따라서전체적인운동량을칼로리소비량으로환산하여운동의효과를대부분결정한다. 유산소운동을통해칼로리소비량을늘리는것이이상지질혈증개선을위한운동치료의핵심이다. 이와같은유산소운동프로그램은율동적이고대근육군을사용하는속보, 자전거, 수영, 아쿠아로빅, 에어로빅, 가벼운조깅등과같은유산소형태의지구성운동이심폐기능을증진시키고칼로리소비량을 26

31 한국인이상지질혈증의운동요법안기만 많게하기때문에이상지질혈증환자들에게적합하다. 하지만운동시발생할수있는관절질환을예방하기위해서는운동전, 후로스트레칭과본운동전에약 10분가량가벼운운동강도로몸을따뜻하게하는준비운동이필요하다. 또한고도비만이거나허리, 무릎과같은관절이좋지않은사람은수영, 아쿠아로빅, 자전거타기와같이관절을보호하면서심폐기능을향상시킬수있는운동이좋다. 지루함을줄수있는정형화된프로그램만으로는이상지질혈증관리에어려움이있다. 운동을지속적으로하기위해서는재미있고즐거운프로그램으로구성되어야한다. 지질개선을위해요구되는운동강도는체력향상을위해시행하는높은강도의운동은아니다. 최근의연구결과들을살펴보면가볍거나- 중등도 (lights to moderate intensity) 의운동강도로도충분히효과를기대할수있다. 따라서최대능력의 40~70% 정도의중등도의강도로일주일에 5일이상운동을실시하도록한다. 운동은하루중 1~2차례정도나누어서실시하여도좋다. 운동강도를증가시키고자할때에는운동시간을늘리는데주안점을두도록한다. 운동전고려사항운동프로그램에들어가기전에환자의의학적인병력이나이학적검사및운동력에대해평가하는것이안전하게운동을수행하기위해필요하다. 특히, 고혈압이나당뇨병과같은심혈관계위험인자들을가지고있는이상지질혈증환자들의경우에는운동시작전에운동부하심전도검사는받는것이필수적이다. 27

32 표 1. 이상지질혈증개선을위한적정한운동지침 운동유형빈도강도시간비고 유산소운동 3~5 일 / 주 HRR 또는 VO2R (40% / 50~70%) HR max (55% / 65~90%) 자각인지도 (12~16) 40~60 분 대근육그룹의활동적운동 2000 kal > 주 200~300 분 / 주 근력운동 스트레칭 2~3 일 / 주 최소 2~3 일 / 주이상적 5-7 일 / 주 최대한의피로도를느끼기전 2~3 회에서정지한다. 스트레칭은최대한신전시통증이없는범위에서시행 1 세트 3~20 회 15~30 초 2~4 회 모든주요근육이포함되게시행주요근육에정적인스트레칭을시행 28

33 한국인이상지질혈증운동요법의문제점과방향 김영주 ( 인제의대재활의학과 ) 이상지질혈증과운동이상지질혈증은뇌심혈관질환자들에게서고혈압및당뇨병과함께중요한위험요인중하나이지만 Statin이라는약물이등장하면서이상지질혈증의치료에획기적인치료약물로각광을받고있다. Statin은단순히이상지질혈증에만처방하는것이아니라혈관의내피세포의기능개선과염증예방, 경화반파열의방지및항혈전효과까지보고되고있어심혈관질환자에게는분명갑의역할을하고있다고해도과언이아닐것이다. 그렇다고이상지질혈증환자가이약물만먹으면끝 (?) 이아니고운동이주는효과는일석 100조이상이기때문에반드시수행해야할치료방법중하나이다. 이상지질혈증환자에게운동은일반적으로중성지방을낮추고총콜레스테롤과 LDL-C을낮추며 HDL-C 을높이는효과가있음은이미증명되어있다. 이에대한연구들중긍정적인면도있지만변화가없는연구들도다소있어이에대한논란이아직도진행되고있다. 참고로 Table 1은운동과이상지질혈증그효과에대한연구들을종합한표이다 29

34 중성지방과운동중성지방은많은연구들에서운동을통해증가된다는연구보다는감소를보인다는연구가압도적으로많다. 사실운동은여러가지콜레스테롤종류에서중성지방의감소가가장뚜렷하다. 중성지방은연료의원천으로사용되며 1회운동만으로도극적으로낮아지기도한다. 마라톤이나울트라마라톤후중성지방을분석해보면거의모든주자들에게서출발전보다 50% 이상감소되어있다. 즉중성지방이운동중에너지로사용되면서감소되는것은 LPL의증가로나타난다. 따라서고중성지방혈증을갖고있는환자에게는유산소운동을권고해야한다. 30

35 한국인이상지질혈증운동요법의문제점과방향김영주 총콜레스테롤과운동총콜레스테롤에관한연구는 Whaley 등 (1992) 에의한 Adult Fitness Participants의연구에서그결과가잘나타나있다. 대상자들은정상, 경계, 고콜레스테롤혈증을갖고있는집단으로나누어연구되었는데유산소운동을통하여모든집단을합친전후의감소효과를보았을때는총콜레스테롤에서매우작은변화를발견하였다. 그러나이들세집단을각각놓고보았을때운동처치로부터고콜레스테롤집단에서가장유의한효과가나타났다. 경계집단은변화가없었으며정상집단에서는오히려약간증가하였지만여전히정상범위였기때문에큰문제는없었다. 이러한결과에서학자들이제시하는매카니즘은명확히알려진바없지만매우복잡한요인 ( 생활습관, 약물, 가족력등 ) 들이관여했을것으로생각되고있다. Tran 등 (1984) 의 The Lipid Research Clinics 연구에서유산소운동을통하여콜레스테롤이평균 10mg/dL의감소와함께위험요인들에서유의한감소가나타났다. 총콜레스테롤이 20.8mg/dL 의감소로표준감소위험은 -9~-33% 까지위험감소가되는것으로관찰되었다. 총콜레스테롤이 1% 감소하면관상동맥질환은 2% 감소하기때문에유산소운동이긍정적역할을할것으로보인다. 어린이들의경우에서는그효과가성인만큼명확하지않은것으로알려져있다. LDL-C 과운동 LDL-C은혈중지질들중매우중요한요인으로알려져있다. 급성관상동맥증후군이있는환자는정상인기준보다강화된 70 mg/dl 이하 31

36 로조절하는것을목표로하고있다. 운동과식이조절로조절되지않을경우 statin 약물을통해적극적으로낮춰야할정도로 LDL-C은심혈관질환의재발에가장큰위험요인중하나이다. LDL-C은중성지방과함께단독운동만으로적게나마감소시킬수있다고하지만 (Tran 등, 1983) 모든혈중지질이그렇듯뚜렷한변화를위해식이제한과체중감량이필요하다 (Wood 등, 1988). Kraus(2002) 등은 VO2max의 65~ 80% 강도로주당 20마일로 8개월간조깅했을때의혈중지질을조사하였다. 이연구에서 LDL-C과 HDL-C의변화는크지않았지만총지질의극적인변화없이입자크기의농도변화가나타난것으로조사되었다. 그러나운동을통한 LDL-C의변화는기대만큼유의한감소를기대하기어려운것이현실이다. 많은연구들에서유산소운동이 LDL-C의감소를보고한연구외변화가없다는연구가많아 LDL-C에대해서는명확한효과를말하기가가장애매한부분일것이다. 가장확실한것은약물의효과는명확하기때문에운동을통하여목표치에접근하지못했다면약물과병행하는것이가장확실한방법일것이다. HDL-C과운동운동을통한 HDL-C은중성지방과함께확실한효과들이증명되어있다. HDL-C의긍정적인변화를위한역치로 6MET 또는그이상의운동강도가필요하다. Leclerc(1985) 등은 6MET 이상의운동강도를증가했을때 HDL-C은더이상증가하지않았다고보고했다. Stein(1990) 등은최대심박수의 75% 에서주 3회를 12주간실시했을때 HDL-C의유의한증가를보고하였다. 이러한강도는중등도강도로대상자들의주관적힘든느낌으로 보통이다 ~ 약간힘들다 라는느낌에해당한다. 32

37 한국인이상지질혈증운동요법의문제점과방향김영주 Kokkinons(1995) 등은 2,906명의남성에게서 HDL-C 농도가증가하기위해서는 1마일당 10~11분의운동강도로조깅해야한다고주장했다. 즉특별한운동강도역치는정의되지않았지만 HDL-C를증가시키기위한운동강도는중등도강도로고강도의운동이필요하지않다고강조하였다. 폐경기여성을대상으로호르몬대체요법을받고있는여성에서최대심박수의 70% 강도에서유의한 HDL-C이증가했다고보고했는데, 흥미로운것은 HDL-C 증가가없는것은운동집단에서만나타났다. 이것은운동과호르몬대체요법사이에시너지관련성이있는것으로생각된다. 그러나 Seip(1993) 등은 9~12개월간최대심박수의 80~ 90% 고강도에서 HDL-C의증가가나타났는데후속연구로 King (1995) 등에의해호르몬대체요법을받지않는폐경기여성에서고강도운동과저강도운동의효과를평가한결과저강도집단에서가장높은 HDL-C의증가가나타났다. 저자들은주당운동빈도가여성에게서 HDL-C 증가를위해특히중요하다고강조했다. 이러한결과는낮은강도~중등도강도가호르몬대체요법과상관없이폐경기여성에서 HDL-C이증가한다고제안했다. 그러나운동의양또한 HDL-C을증가시키는데중요한요인으로작용한다. Wood(1983) 등은 1년이상대략주당 8마일이상조깅이 HDL-C을증가시키기위해필요한역치라고하였고 Williams(1982) 등은 9개월이상주당 10마일의운동이필요하다고했다. Williams(1998) 등은운동양이운동강도보다더중요한요인이라고제안했는데주간조깅빈도가운동강도보다 HDL-C을증가시키는데더강력한상관관계가있다고하였다. 더정확히말하면주당 1000 kcal가 HDL-C을증가시키는역치이며 2000 kcal가 HDL-C의추가적인증가와관련있음을제시하였다. 이러한증거로주당 48 km를조 33

38 깅하는집단보다주당 64 km 를주행하는주자들에게서더높은 HDL-C 을발견했기때문이다. 이상지질혈증운동요법의문제점과개선방향과거이상지질혈증에대한연구들을종합해볼때유산소운동을통해개선된다는연구들이있는반면변화가없었던연구들도다수있어항상논란이되어왔다. 이러한문제점들은운동강도나기간연령, 위험군그리고약물통제의제한이있기때문일것이다. 특히이상지질혈증이있는집단에서관상동맥질환자들이높은빈도로포함되어있으며그외위험요인들을갖고있는대상자들을통제하기가쉽지않았을것이다. 이들이복용하는약물중에이상지질혈증에영향을미치는것은베타차단제와이뇨제이다. 특히 non-select beta-blocker (Leren, 1984; Lehtonen, 1985; Frick 등, 1987) 계통과이뇨제는이상지질혈증을악화시킬수있고 (Palmer, 2011) 스타틴은용량이나종류별로그효과가다양하기때문에이상지질혈증의연구에서통제가이루어져야한다 (Nicholls 등, 2011). 이상지질혈증의운동양식은주로유산소운동으로도로나트레드밀에서속보나파워워킹, 조깅이좋으며, 무릎에관절염이있는대상자는고정식자전거타기가추천된다. 이상지질혈증에서웨이트트레이닝같은저항성운동의효과에대해서는논란이있으며유산소운동만큼은효과적이지않다. 그러나혈압조절이되는노인이나골다공증환자에게서는낙상예방과균형감각개선그리고골밀도손실의예방과개선을위해반드시전문가에게지도받으면서정확한자세와함께점진적인강도의운동이필요하다. 34

39 한국인이상지질혈증운동요법의문제점과방향김영주 이상지질혈증환자의유산소운동강도는최대심박수의 65~85% 범위이며최대산소섭취량의 50~80% 이다 (ACSM, 2009). 그러나심혈관질환자들이복용하는약물중심박수를현저히낮추는베타차단제나 dihydropyridines 계통의칼슘체널차단제를복용하는심혈관질환자는최대심박수를구하는 나이공식에 65~85% 를적용하는것은절대금물이다. 이러한환자들은최대운동시심박수증가가현저하지않기때문에주의가필요하다. 따라서심혈관질환이있는환자는반드시운동부하검사를통해정확한강도를설정하는것이좋으나운동부하검사를받지않았을경우운동중 보통이다 라는느낌으로시작하여 약간힘들다~ 힘들다 라는느낌으로유지하는것이좋은방법이다. 여기서가장문제가되는것은이상지질혈증이나고혈압을동반했을경우심혈관질환자의운동강도는어떻게설정하는가이다. 실제로심혈관질환자는이상지질혈증과고혈압그리고당뇨병이동반되어있는경우가매우흔하기때문에이에대한운동강도설정이애매할수있다. 이러한경우이상지질혈증, 고혈압, 당뇨가있을경우저강도와중강도사이가바람직하며안정된관상동맥질환자에게는운동부하검사를통해최대 85~90% 의목표심박수까지허용할수있다 ( 안전한계 ). 운동시간은초보자는 20분까지이며 3개월이상훈련자는 60분까지할수있는데위와같이합병증이동반된관상동맥질환자는총유산소운동시간의절반은저, 중강도로하고나머지절반은고강도운동을수행하는것이가장이상적인방법이라고생각된다. 최근관상동맥질환자의고강도운동 (85~90% 목표심박수 ) 은계속지속하는것이아니라 4분간실시하고다시중강도 (60~70% 목표심박수 ) 로내려 3분간유지하는인터벌트레이닝이매우효과적이다 (Pattyn 등, 2014; Moholdt 35

40 등, 2012). 이상지질혈증환자는 3~6개월간식이요법과운동요법적용후개선이없으면의사의지시에따라약물요법 (statin) 을고려해야한다. 이상지질혈증환자는운동이효과가없다고스타틴을처방받았을때운동을중단하면안된다. 운동은스타틴요법과병행할때스타틴단독요법보다환자의사망률을유의하게낮추기때문에반드시병행해야한다 (Kokinos 등, 2013). 표 2. 이상지질혈증환자의운동요법요약표 36

41 한국인이상지질혈증의일반적인약물요법 김상현 ( 서울의대순환기내과 ) 최근우리나라의이상지질혈증치료현황에대한여러연구들이발표된바있다. 이상지질혈증치료약제는지질수치의개선및심혈관질환사건발생억제와사망률감소효과를기대하며사용된다. 한국지질 동맥경화학회이상지질혈증치료지침의내용은한국인이상지질혈증의일반적인약물치료를잘반영하고있다. 이는 ATP III 또는 ESC/EAS 2013 치료지침의내용과크게다르지않으며, 외국의우수한역학및치료관련연구결과들을반영하였다. 우선저밀도지단백콜레스테롤의증가는이상지질혈증중에서관상동맥질환의발생위험도를높이는일차요인이기에, 치료의일차목표는상승한저밀도지단백콜레스테롤을조절하는것이다. 따라서치료의첫째선택약제는스타틴이며, 다양한종류의스타틴이다양한용량으로사용되고있다. 하지만스타틴최대용량투여는많지않다. 에제티미브는소장에서콜레스테롤의흡수를선택적으로억제하므로, 스타틴과작용기전이다르다. 따라서에제티미브를스타틴과병용처방을함으로써상보적인효과를기대할수있다. 중성지방이높은경우특히 200~499 mg/dl인경우에는비고밀도지단백콜레스테롤을치료목표로하여, 식이조절, 체중감량, 금주, 운동 37

42 이외에도필요한경우에는약물치료를고려하게된다. 이때, LDL-C과중성지방모두높다면 Statin을투여하거나용량을증량한다. LDL-C 조절후에도중성지방이높다면, fibrate, nicotinic acid, 오메가-3 지방산등의병용약물치료를통해 non-hdl cholesterol을낮출수있는데, 최근임상연구에서유효성검증실패와부작용문제로 nicotinic acid의사용은점점더감소하고있다. 중성지방이 500 mg/dl 이상이면, 우선적으로중성지방을낮추는 fibrate 등의약제를투여하여급성췌장염을예방한다. 낮은 HDL-C 수치도중요한위험인자로알려져있지만, 이에대해적극적인약물치료를시행하고있지는않다. 부작용없이 HDL-C을증가시키는효과적인약제가마땅하지않다는점과치료의시작점과치료의목표및강도, 그리고그에따른심혈관질환개선효과에대한지침이나근거가없다는것이중요한요인이다 ACC/AHA 치료지침은전향적무작위배정연구, 메타분석연구들을인용하였으며, 2013년중반까지의연구자료로결론내릴수없는주제에대해서는별다른권유를하지않았다. 혈중콜레스테롤수치에대한치료보다는, 동맥경화성심혈관질환 (ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease) 발생위험도를낮추기위한치료에초점을맞추었다. 생활습관개선을통한질환발생위험도의감소를강조하였으며약물치료대상군과스타틴종류및투여용량을구체적으로제시하였다. LDL-C 치료목표치를권유하지도않았고, 스타틴이외의약물치료는 ASCVD 감소에대한근거부족을이유로권유하지않고있다. 그렇다면우리나라치료지침의약물요법은어떤기준으로수립해야할까? 38

43 한국인이상지질혈증의일반적인약물요법김상현 약물치료군을어떻게설정하고어떤목표를달성하기위해스타틴용량을어느정도로권유할것인가? 비스타틴약물치료의역할을어떻게정의할것인가? 약물요법의치료대상설정과권고범위및용량선정등치료강도를어떻게설정할것인가? 이를위해서는약물요법의효과에대한우리나라의이상지질혈증치료현황과치료효과를살펴보고, 국내외의연구자료및유럽과미국의치료지침을검토하여, 우리나라상황에맞는합리적인치료지침을만들필요가있다. 39

44 한국인이상지질혈증의특정질환 ( 뇌혈관질환 ) 에서약물요법 김용재 ( 이화의대신경과 ) 뇌졸중진료지침개정판 2013 년 02 월 일차예방 이상지질혈증 (Dyslipidemia) 1. 저밀도콜레스테롤치료목표수치는일반적인권고사항에따른다. 1) 관상동맥질환이있거나이에상당하는위험요인 ( 경동맥질환, 말초혈관질환, 복부동맥류, 당뇨병등 ) 이있는경우, 저밀도콜레스테롤을 100 mg/dl 보다낮게유지한다. 2) 위험인자 2개이상인경우, 저밀도콜레스테롤을 130 mg/dl 보다낮게유지한다. 3) 위험인자 1개이하인경우, 저밀도콜레스테롤을 160 mg/dl 보다낮게유지한다. ( 위험인자의정의 : 흡연, 고혈압, 고밀도콜레스테롤 <40 mg/dl, 직계가족중남자는 55세미만에서, 여자는 65세미만에서관상동맥질환의병력이있는경우, 위험연령 [ 남자는 45세이상, 여자는 55세이상 ])( 근거수준Ia, 권고수준A) 40

45 한국인이상지질혈증의특정질환 ( 뇌혈관질환 ) 에서약물요법김용재 2. 관상동맥질환이있거나관상동맥질환의위험성이높은고혈압환자의경우, 저밀도콜레스테롤수치가정상이더라도생활습관의변화와함께스타틴치료가추천된다 ( 근거수준Ia, 권고수준A). 3. 성인당뇨병환자의경우저밀도콜레스테롤치료목표는 100 mg/dl 미만을권장한다 ( 근거수준Ia, 권고수준A). 특히다른위험인자를동반한제2형당뇨병환자의경우뇌졸중 1차예방을위해스타틴을이용한혈중지질강하치료가추천된다 ( 근거수준Ib, 권고수준A). 4. 관상동맥질환이있으면서고밀도지단백질콜레스테롤수치가낮은환자는체중을줄이고, 신체활동을늘리며, 금연등과함께, 나이아신이나젬피브로질투여가추천될수있다 ( 근거수준Ib, 권고수준A). 이차예방 고지질혈증 (Hyperlipidemia) 1. 허혈뇌졸중의경우, 고지질혈증은반드시교정되어야하며, 죽상경화성동맥질환에의한허혈뇌졸중이나관상동맥질환을동반한허혈뇌졸중환자의고지질혈증치료기준은 NCEP-ATP III의기준을따른다. 생활방식의변경, 식이요법, 약물등이고려될수있으며, 약물의경우에는스타틴약제의사용이추천된다 ( 근거수준Ia, 권고수준A). 2. 관상동맥질환을동반하거나증후성죽상경화성허혈뇌졸중환자의콜레스테롤교정목표는저밀도콜레스테롤을기준으로하여 100 mg/dl 이하이다 ( 근거수준Ia, 권고수준A). 3. 다발성의위험질환을동반한고위험군환자들의경우, 더욱적극적인치료를고려해볼수있다 ( 근거수준Ia, 권고수준A). 41

46 한국인이상지질혈증의특정질환 ( 신질환 ) 에서약물요법 김현욱 ( 원광의대신장내과 ) 만성신질환 (chronic kidney disease) 의유병률은전세계적으로가파르게증가하고있는실정이며, 이와관련된이환이나의료비의증가역시최근큰사회적인문제로대두되고있다. 최근의여러연구들에의하면공통적으로심혈관계질환을만성신질환자들의사망의주된원인으로지목하고있으며이위험은만성신질환의초기부터증가하는것으로알려져있다. 이상지질혈증은이러한심혈관계질환의주요위험인자중하나로잘알려져있으며정상신기능을가진환자들의경우, statin (HMG- CoA reductase inhibitors) 의사용을통한적극적인이상지질혈증의관리가심혈관계질환의일차적혹은이차적예방에있어서효과가있음이밝혀져왔으나상대적으로만성신질환자들에있어서는 statin 사용을통한적극적인치료의효과뿐만이상지질혈증의양상이나예후인자로서의의미역시아직은일관성있는정답이없는상황이다. 이러한논란의직접적인원인으로는만성신질환자들을대상으로한양질의대규모임상연구의부족을들수있겠으나 2000년대중반이후부터는몇차례의대규모연구연구결과가발표된바있으며, 이를바탕으로 2013년에 The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 에 42

47 한국인이상지질혈증의특정질환 ( 신질환 ) 에서약물요법김현욱 서는만성신질환자들에있어서의이상지질혈증의관리에대한지침을발표한바있다. 1-2 과거지침들과의가장큰차이점들로는만성신질환자들의경우 low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) 의절대수치가예후와직접적인상관관계를갖는다고보기어려우며, 절대수치에도달하기위해서 statin을포함한약물들을고용량으로증량할경우, 만성신질환자들에게있어서는그안정성이확보되지않았다는이유등으로치료목표혹은치료의적절도평가기준으로써 low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) 수치기준이삭제되었고이를대신하여 future cardiovascular risk (rates per 1,000 person years) 가사용되었다는점, 또한그에대한치료가직접적으로어떠한이점을갖느냐에보다초점을둔점등을들수있다. 이지침은총 13개의권고안으로이루어져있으며가장중요한이상지질혈증의치료와관련하여서는다음의주요내용을포함하고있다. 1. 투석치료를받거나이식을시행받지않은 60 ml/min/1.73 m 2 미만의추정사구체여과율 (estimated glomerular filtration rate, egfr) 을갖는 50세이상의만성신질환자에게는 statin 혹은 statin/ ezetimibe 치료를시행한다. 2. 투석치료를시작한환자에있어서는이상지질혈증에대한약물치료의효과가초기만성신질환자들에비하여현저히적을것으로예상되므로새로운약물치료를시작하는것은권장되지않는다. 과거문헌들을통해살펴보면, 심혈관계위험인자들을가진만성신질환자들에게는정상신기능을가진심혈관계위험환자들에비해 statin을포함하여필수약제로평가되는심혈관계보호약물들의투여 43

48 율이의미있게낮았고이는나쁜결과로이어짐이보고된바있다. 이번지침의개정을계기로보다단순화된투여방법을적용함으로써많은만성신질환자들에게보다적극적이고적절한심혈관계보호약물의투여가권장되어야할것으로사료된다. 참고문헌 1. Tonelli M, Wanner C. Lipid Management in Chronic Kidney Disease: Synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2013 Clinical Practice Guideline. Annals of internal medicine Wanner C, Tonelli M, Cass A, et al. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in CKD: summary of recommendation statements and clinical approach to the patient. Kidney International

49 인쇄일 2014년 3월 26일 발행일 2014년 3월 29일 발행인편집인발행처인쇄처 김치정김명아 한국지질 동맥경화학회서울시마포구독막로 331 마스터즈타워 805 호 Tel: (02) Fax: (02) 청운서울시중구퇴계로 28 길 21 Tel: (02) , 3056

50

51 MEMO

52 MEMO

53 MEMO

54 MEMO

55 MEMO

56 MEMO