통증의학 연세대학교의과대학 마취통증의학과교실 윤덕미

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명은 엄
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1 통증의학 연세대학교의과대학 마취통증의학과교실 윤덕미

2 통증치료를하려면? 통증의기전에대한지식과이해 진통제의약리작용및사용법에대한지식 급만성통증및암성통증질환에대한지식 통증전문의

3 통증의학과 통증질환을진단평가 급성통증, 만성통증, 암성통증 통증질환의치료 약물치료, 물리치료, 신경치료, 기타 특히신경치료가효과적인질환의치료

4 신경블록은왜마취통증의학과의사가해야되는가? 마취통증의학과의사는신경블록의전문가사용약제및수기 마취통증의학과의사는심폐소생술의전문가 합병증에대한대책

5 신경블록 ( 차단 ) 신경가까이에국소마취제등의약물을주사하여그기능을회복또는파괴하는방법 1. 신경파괴제를사용하지않는신경차단 2. 신경파괴제를사용한신경차단 3. 고열, 냉각, 고주파녈응고술등물리적방법을이용하는신경차단

6 준비물 블록용바늘 주사기 : 10ml 주사기 3 개 ( 국소마취용, 조영용, 주입용 ) 조영제 : 비이온성수용성조영제 국소마취제, 스테로이드제 : 수용성스테로이드, sodium hyaluronate ( 히루안 ) 투시장치 : 입사각가변 X 선투시장치 심전도, 혈압기등의모니터

8 Preparation for Regional Block ` Continuous monitoring is mandatory

10 신경블록의안전관리 일반적인주의 : 환자의동의및금기사항 치료실의준비 : 모니터및구급약품 합병증에대한지식 국소마취제에관한것 수기에대한것

11 Radiofrequency 고주파열응고술

13 신경차단의종류 (1) 체성신경차단 교감신경차단 척수강내진통법

14 신경차단의종류 (2) 진단적신경차단 예후판단을위한신경차단 예방적신경차단 치료적신경차단

15 신경차단요법의특징 진단적치료목적으로유용 신속한효과 수술에비해부작용이적고안전 간편하고경제적 치료대상이넓다

16 신경차단요법의문제점 시설및체제가갖추어진장소 부작용및합병증에대처할수있는인력 환자의공포심유발 금기사항 출혈경향, 환부염증, 환자거부 / 비협조

17 신경차단이도움이되는질환 전신의통증 암성통증, 말초신경손상, 중추신경손상, 감염, 심리사회적원인에의한통증, 혈행장애에의한통증 부위별통증 편두통, 긴장성두통, 삼차신경통, 안면통, 악관절증, 목 어깨 팔의통증, 추간판탈출증, 어깨주위관절염, 근근막증후군, 만성췌장염, 월경곤란증, 척추관협착증, 추간관절증 그외 다한증, 안면경련, 알레르기성비염

18 외래에서흔히시행되는신경차단 경막외차단 경부, 흉부, 요부, 천골부 성상신경절차단 관절강내주사 통증유발점주사 말초신경차단

19 방사선투시하에시행하는차단 체신경차단 신경근차단, 추간관절차단 뇌신경차단 삼차신경절차단, 상악신경차단, 하악신경차단 교감신경차단 흉, 요부교감신경절차단, 복강신경총차단, 상하복신경총차단, 외톨이신경차단

20 척수강내진통법 경막외강, 척수강 경막외차단, 지속경막외차단, 환자자가진통법 국소마취제, 모르핀 그외 steroid, ketamine, clonidine, neostigmine 등

21 신경블록의유효기전 통증전도로의차단 통증의악순환차단 교감신경의차단 혈류개선항염증효과 전신의교감신경과긴장완화

22 요하지통의분류 : 해부학적 골성 추간판 ( 디스크 ) 성 신경근성 추간관절성 근근막성 자율신경성 심인성, 꾀병등

23 신경블록대상이되는요하지통증 근근막성요통 추간관절성요통 퇴행성척추증 추간판탈출증 요부염좌 척추관협착증 척추분리증 척추전방전위증 척추수술후요통증 골다공증 ; 압박골절 신경압박 신경병증성통증 척추골전이암성통증

24 요통에대한신경블록치료 경막외블록, 추간관절블록, 대요근구블록, 추간판내약물주입, 신경근블록, 지주막하블록, 좌골신경블록, 외측대퇴신경블록, 대퇴신경블록, 폐쇄신경블록, 말초신경지블록, 압통점블록 요부교감신경절블록, 내장신경블록, 고주파전기치료 ; 척추신경, 추간판.

26 경막외블록의적응 목이하의모든통증성질환과 혈행장애질환 : 디스크탈출증 ( 목, 허리 ), 퇴행성척추증, 미골통, 좌골신경통, 대상포진통, 술후통증, 외상후통증암성통증버거병, 동상

27 통증치료에사용되는 경막외차단 일회천자에의한간헐적투여 지속주입기를이용한지속적투여 국소마취제, 아편양제제, 스테로이드 기타약물투여

28 준비기구 Tuohy 침 17G,22G. 1 회용 10ml 주사기 3 개 주사침 25 G 1 개 소독포 ( 환자부착용 ) 약종지 2 개 생리식염수, 국소마취제 소독면구 경막외카테터 ( 지속적경막외차단시 )

29 경막외블록 경부경막외블록 흉부경막외블록 요부경막외블록 미추블록 경천골공블록

30 Epidural block

33 미추블록 (caudal block) 경막외블록 경막외조영술 경막외내시경술

34 미추블록의준비물 준비기구 Tuohy 침 22G (17G) 1 회용 10ml 주사기 2 개 주사침 25G 1 개 약종지 1 개 생리식염수, 국소마취제 소독면구

35 미추블록

36 경막외조영술

37 MRI / Epidurogram in Multiple Degenerative HLD, DM, CAOD.

38 Selective transforminal epidurography

39 Selective transforaminal epidurography

40 Spinal nerve root block

41 Epidurogram & Root Block in FBS

42 Spinal nerve root block Pain along a lumbar nerve root Root damage due to compression Pain from postlaminectomy nerve root scarring Diagnostic procedure : indicator of dorsal root ganglion lesioning

43 Sacral nerve root block indication Pain along sacral nerve root Pain from postlaminectomy nerve root scarring Pain of malignant origin

44 Sacral nerve root block

45 시술 1. Oblique position 2. Skin drape & prep with betadine 3. Skin wheal was made with 1% lidocaine 4. 8cm 22G needle was inserted under fluoroscopy guidance at the level of root 5. Omnipaque 0.5cc was injected into each needle 6. AP & lat. view radiograph was taken 7. 1% lidocaine 2cc & dexa 5mg was injected into each needle

46 Lumbar facet joint block Prone position Scottie dog Facet arthrography

47 시술 1. Oblique position 2. Skin drape & prep with betadine 3 Skin wheal was made with 1% lidocaine 4 6cm 22G needle was inserted under fluoroscopy guidance at the level of 5. Omnipaque 0.5cc was injected into each needle 6. AP & lat. view radiograph was taken 7. 1% lidocaine 2cc & dexa 5mg was injected into each needle

the axis of X-ray tube into the joint Injection for diagnostic

48 Lumbar facet joint block Prone position Infiltration the entry pints with 1% mepivacaine 23G 6-10cm block needle insert along the axis of X-ray tube into the joint Injection for diagnostic or therapeutic 1% mepivacaine 0.5-1ml with triamcinolone 2mg /level

49 Facet block Lumbar facet block (intraarticular injection)

50 Lumbar facet joint block

51 Lumbar Facet block Lumbar facet block (RF lesioning)

52 RF Lesioning on L4 Post-Medial Br.

53 Lumbar facet joint denervation

55 L2 dorsal root ganglion block

56 Sacroiliac joint Norciceptors from L2 to S4 spinal nerve Source of low back & buttock pain Spondyloarthropathies, infections, crystal induced arthropathies

57 Psoas compartment block 요천골신경총차단술

58 Psoas compartment block

59 지속적경막외차단법 1. 경막외강용카테터거치 2. 1 및피하터널고정 및약물포트피하매입

60 지속적경막외블록에의한통증치료

61 경막외자가조절진통법 (PCA)

63 경막외블록의적응 목이하의모든통증성질환과 혈행장애질환 : 디스크탈출증 ( 목, 허리 ), 퇴행성척추증, 미골통, 좌골신경통, 대상포진통, 술후통증, 외상후통증암성통증버거병, 동상

64 교감신경블록 교감신경은내장기의침해수용에관여하며 지각마비나운동장애를초래하지않고통증만차단할수있음 혈관이확장되어혈류를증가 ; 지배영역의각장기의기능항진 교감신경의과긴장상태의안정화 내장구심로에연관된통증차단 내분비계와면역계에도영향 피부온도상승 발한정지

65 교감신경블록 Cervicothoracic Thoracic Celiac plexus Lumbar Hypogastric Ganglion Impar

66 교감신경차단 성상신경절 경부, 및상지안면부의통증 흉부교감신경절 복강신경총, 내장신경 요부교감신경절 하장간막신경총 하복신경총 상하복신경총 외톨이신경절 상지, 안면부, 흉곽내장기 상복부암성통증 하지, 하복부골반내장기 하복부, 골반장기 항문주위골반하지통증 항문통증미골통

67 성상신경절블록의적응 성상신경절지배영역의통증성질환 : 두부, 안면, 경부, 견갑상지, 폐, 심장, 전흉부, 등부위 전신에미치는자율신경계, 내분비계, 면역계의광범위한질환에효과자율신경실조증, 본태성고혈압, 저혈압기립성조절장애, 메니에르병, 알레르기성비염과민성대장증후군, 만성피로증후군

71 흉부교감신경차단

73 흉부교감신경절차단 ü 상지의혈행장애, 반사성교감신경위축증등 ü 척추신경에영향을주지않으면서혈류증대, 피부온도상승, 발한정지, 통증소실을가져온다

74 복강신경총차단적응증 상복부통증의진단및치료 악성종양에의한상복부내장통 급만성췌장염의통증관리 하복부에서상행결장까지 간, 신, 췌장, 부신, 내장측복막의병변

75 Celiac plexus Block

78 요부교감신경절차단적응증 하지의혈행장애 대상포진, 대상포진후신경통및운동마비 반사성교감신경성위축증 근골격계질환 말초신경마비 다한증 동상, 화상 하지의암성통증 냉증

79 Lumbar sympathetic ganglion block

86 적응증 골반내통증증후군 악성종양에의한하복부통증 직장자극이급후중 부인과영역질환의골반내통증 방사선성직장항문염등의골반장기유래통증

87 Superior hypogastric plexus block

89 Ganglion impar block 외톨이신경절 Indications - differential block (to confirm SMP) - pain secondary to malignancy - endometriosis, chronic regional pain syndrome (type I,II) - proctalgia fugax, radiation enteritis

91 Ganglion impar block

93 통증클리닉의치료대상 1 두부 : 편두통, 긴장성두통, 경추성후두통 안면 : 삼차신경통, 설인신경통, 비정형안면통, 경견상지 : 경견완증후군, 외상성경부증후군, 경추디스크 흉배부 : 늑간신경통, 협심증 복부내장 : 급만성췌장염, 만성내장통 요하지 : 추간판탈출증, 추간관절증, 척추관협착증, 골다공증, 좌골신경통 사지 : 작열통, 환지통, 버거병, 급성동맥폐쇄증 회음부 : 미골통, 고환통, 항문통

94 통증클리닉의치료대상 2 기타통증 : 악성종양에의한통증, 대상포진후신경통, 근육통, 관절통등. 통증없는질환마비 : 안면신경마비경련 : 안면경련, 안검경련, 사지경직기타 : 다한증, 돌발성난청, 메니에르병, 이명, 급성망막혈관폐쇄증, 사지혈관폐쇄증, 변비, 자율신경실조증

제5회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 Program 1 ANESTHESIA (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on PNB Techniques PNB Techniques for shoulder surgery: continuou

제5회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on PNB Techniques PNB Techniques for shoulder surgery: continuous vs single injection, interscalene vs supraclavicular approach 의정부성모병원