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병국 문
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1 임상시험윤리입문 2 1. 탈리도마이드사건 2. 케바우퍼-해리스수정안 3. 헬싱키선언 4. 터스키기매독사건 5. 벨몬트보고서 5.1. 인간존중의원칙 5.2. 선행의원칙 5.3. 정의의원칙

2 1. 탈리도마이드사건 1953년에합성된탈리도마이드 (Thalidomide) 는 1950년대후반에서 1960년대초반까지판매된약품이다. 각종동물실험에서부작용이거의드러나지않았기때문에기적의약으로불린탈리도마이드는독일과영국을시작으로세계 50여국에서이용되었다. 1950년대후반에최면제, 진통제로유통되었으며특히임산부의입덧을치료하는약으로유통되었다. 하지만동물실험에서아무런문제가없었던탈리도마이드는인간에게치명적인부작용을가지고있었다. 탈리드마이드를복용한임산부들이해표지증 (Phocomelia : 팔, 다리의뼈가없거나극단적으로짧아손발이몸통에붙어있는기형. 선천적이상으로모양이바다표범과비슷하다하여이렇게부르며, 더심한경우무지증이된다. 1) ) 기형을앓는신생아를출산하기시작하였고태어난기형아의대부분은팔과다리의발달이결여되어있었다. 이는독일의소아과의사인비디쿤트렌츠 (widikunt Lenz) 가탈리도마이드와기형발생사이의연관성을제기한후였다. 1956년크리스마스에이미해표지증의사례가발생하였으나 1957년에도탈리도마이드는계속배포되었고계속되는사례발생으로인해그위험성이드러나판매가중지되었다. 탈리도마이드에의한기형아출산은전세계 46개국에서 1만명이넘었으며, 특히유럽에서만 8천명이넘었다. 기형의발생빈도가증가함에따라, 과학자들은동물실험에서인간에서와마찬가지로탈리도마이드가태반생성을방해할수있다는기형발생현상을재현하려고노력하였다. 하지만동물실험에서는인간에게투여된분량의탈리도마이드로는어떠한기형현상도발생되지않았다. 2) 의약품의부작용에의한가장비극적인사례를유발한약품이었음에도불구하고 1997년이후탈리도마이드는다발성골수종등의치료제로의료시장에다시등장하였다. 3) 2. 케파우버 - 해리스수정안 (Kefauver-Harris Amendment) ' 의약품유효성 (Efficacy) 에대한수정안 으로불리는케파우버-해리스수정안은 1962년에발효되었다. 에스테스케파우버 (Estes Kefauver) 상원의원과오렌해리스 (Oren Harris) 하원의원이상정한이법안은의약품의유효성입증을요구하는법안으로, 1938년에통과된연방식품의약품화장품법 (Food, Drug and Cosmetic Act of 1938) 을새롭게재정비한것이다. 탈리도마이드사건으로인해발효된이수정안에따라, 모든의약품이허가를받기이전에반드시해당의약품이효과가있다는것, 즉유효성을입증해야만했다. 이법안이통과되기전인 1962년이전에허가를받은의약품은안전성 (Safety) 만입증하고허가를받았기때문에 FDA(U.S. Food and Drug Administration) 는이들의약품에대해소급적으로유효성을입증하도록요구하였으며, 이후의모든의약품에대해서도실질적인 FDA의사전승인을받도록요구하였다. 이는현재임상시험승인과정중의하나인임상시험계획승인신청 (IND: Investigational New Drug application) 규정의기초가되었으며, 또한이상반응 (AE: Adverse Event) 에대한의무적인보고와고지를통해위험성에대한발표를요구하는계기가되었다. 1) 레이그릭, 진스윙글, 김익현, 안기홍역, 탐욕과오만의동물실험, 다른세상, 2005, p.67. 2) 레이그릭, 진스윙글, 위의책, pp ) 1

3 3. 헬싱키선언 (Declaration of Helsinki) 헬싱키선언은인간을대상으로하는의료연구에대한윤리원칙으로, 1964년핀란드헬싱키에서열린세계의사협회 (WMA: World Medical Association) 제18차총회에서채택되었다. 1954년제8차세계의사협회총회에서채택된 인체실험에관한결의 : 연구와실험종사자를위한원칙 이후 5개조항이수정되어선언으로채택되었으며법조인들이아닌의사들이의사들을위해만든전문적인지침이다. 뉘렌베르크강령 이발표된이후재판을위해만들어진강령의한계를보완하고재해석하여치료목적의의학연구에목적을맞춘이선언은임상연구의현실성을증진시킨선언으로평가받는다. 소아를포함한자발적동의가불가능한피험자들의경우법적대리인이동의를대리할수있게하였으며, 치료적연구와비치료적연구를구분한것이이선언의특징이다. 4) 무엇보다도가장큰의의는각연구기관에기관윤리심의위원회 ( 혹은임상시험윤리심의위원회, IRB: Institutional Review Board) 를설치하는것및 IRB가역할을수행할수있도록준비하는기반을마련한데에있다. 이후헬싱키선언은 2008년서울에서열린제59 차세계의사협회총회에서의 6차개정에이르기까지시대적인요구에의해계속적인수정, 추가절차를거쳐현재에이르고있다. 5) 헬싱키선언의최신개정판은총 35개항으로이루어져있으며주요원칙은다음과같다. 6) 1. 인간을대상으로하는생명의료연구는일반적으로승인된과학원칙에따르며, 적절히시행된시험이나동물실험의근거가있어야한다. 2. 실험의계획및시행은국내법규정에따라독립적인위원회의사전심의를거쳐야한다. 3. 자격있는유능한과학자의책임하에연구를진행해야한다. 4. 연구목적의중요성은위험과균형을이루어야한다. 5. 피험자의이익에대한고려를과학및사회의이익보다우선해야한다. 6. 신체의완전성에대한권리, 프라이버시를존중해야한다. 7. 연구에따른위험이잠재적이익보다크다고판단될때에는연구를중단해야한다. 8. 연구결과를발표할때의료진은결과의정확성을유지하고, 이선언서에규정된원칙을따라야한다. 9. 연구자체의목적과방법, 예견되는이익과내재하는위험성, 그에따르는고통등에관하여피험자에게사전에충분히알려주어야하며또한이들로부터충분한설명에근거하여자유로이이루어진동의를받아야한다. 10. 이때동의는당해조사에참가하지않고, 독립된지위에있는의료진이받아야한다. 11. 법률상무능력자에대해서는국내법에따라법적대리인의동의를얻어야한다. 4) 최병인, 생명과학연구윤리, 지코사이언스, 2009, pp ) W M A Declaration of Helsinki - Ethical Principles for M edical Research Involving Human Subjects, 6) 구영모, 생명의료윤리, 동녘, 1999, 개정 2 판, pp

4 12. 연구자는모든재정적이해관계를윤리심사위원회와잠재적연구참여자에게밝혀야하며, 간행되는논문에도이를명시해야한다. 13. 새로운치료의유효성을지지하지않는반대연구 (Negative Study) 의결과도발표되어야한다. 14. 학술잡지는이선언의원칙을준수하지않는보고서를수용해서는안된다. 헬싱키선언이후의학연구자및생명과학연구자들은구체적이고현실적인전문지침으로서이를준수하게되었다. 특히논문게재를위해서는헬싱키선언의원칙을준수해야하기때문에헬싱키선언은각나라의연구기관에서연구윤리및심의지침을만드는주요원칙및가이드라인으로수용되고있다. 한편외국의임상연구에대해헬싱키선언에합의한약물허가를제출해야한다는요구를해왔던 FDA는 2008년 10월 27일에공식적으로헬싱키조약에의존하지않기로결정했으며그대신 ICH(International Conference on Harmonization) 의임상연구관리기준 (GCP: Good Clinical Practice) 으로대체하기로하였다. 7) FDA는헬싱키선언을폐기한이유가 FDA에제출되는외국자료의질을확실하게하고, 헬싱키선언의수정에따른연구자들의혼란을방지하며, 이후로이루어진헬싱키선언의수정이미국법과규정에위배되는조항이포함되는것을우려하기때문이라고밝혔다. 2001년에이미 FDA는 2000년제52차세계의사협회총회에서개정된헬싱키선언의수정안을받아들이지않고있었다. 그러나이같은결정은연구참여자를위한보호장치가줄어드는등국제연구의기준이낮아진다는것을의미하고있기때문에많은논란을가져왔다. 8) 전문가그룹중일부는 FDA의이결정이지금까지헬싱키선언이개정되어온방향이 FDA의방침과는맞지않기때문에이를거부하려는것이라고보기도한다. 이들은 FDA이이같은방침이다른국가에살고있는임상시험참가자들의안전에대한윤리적고려는희생될수있다는잘못된신호를보낼수있다고우려한다. 9) 4. 터스키기매독연구 (Tuskegee Syphilis Study) 10) 터스키기매독연구는미국공중보건국 (PHS: Public Health Service) 이 나쁜피 (Bad Blood) 보유자에대한무료치료 라는제목으로수행한매독의자연적진행경과와그치료에대한임상연구였다. 알라바마 (Alabama) 주 Macon County에거주하는가난하고대부분문맹인아프리카계미국인소작농들을대상으로시행된이연구는 비치료적관찰연구 (Non-Therapeutic Study)' 의형태로 1932년에서 1972년까지 40년동안 399명의피험자를대상으로수행되었다. 피험자들에대한적절한치료절차도없이수행된이연구의대상이된 7) U.S. FDA., FDA-2004-N , 21 CFR , Human Subject Protection; Foreign Clinical Studies N ot Conducted Under an Investigational New Drug Application(IND) - N otice of Final Rule. 8) Report and Recommendations of National Bioethics Advisory Com mission, Ethical Policy Issues in International Research: Clinical Trials in Developing Countries, Vol.1, N ational Bioethics Advisory Commission, April. 2001, pp ) Nature 453, 22 May 2008, pp ) 자세한내용은 Wikipedia 의 Tuskegee syphilis experiment' 를참고, 3

5 피험자들은동의서 (Informed Consent) 를받지도못했으며자신들의병명에대한진단도알지못했다. 대신나쁜피를갖고있다는설명과함께무상으로치료를해주겠다는유인에끌려연구대상이되었다. 연구결과, 피험자 399명중 28명이사망하였고그들의배우자 40명이매독에감염되었으며피험자의자녀 19명은선천성매독감염상태로출산되었다. 원래 Macon County의매독발병률에대한연구였던이연구의초기의도는부커워싱턴 (Booker T. Washington) 에의해설립된블랙대학의터스키기협회가참여하여가난한사람들의공중보건을증진하는것이었다. 제휴한병원이연구를위한의료시설을공중보건국에빌려주었고, 지역흑인의사들과같은다른유력한흑인단체들도참여하였다. 하지만가난한사람들을위한것이라는초기의윤리적인고려는급속히타락했다. 예를들어, 어쩌면사람들에게해가될수도있는, 의학적이기는하지만매독의치료를위한것은아닌요추천자요법 (Spinal Tap) 을받으러나오라고하기위해서, 의사들은 400명의환자에게 무상특별치료를위한마지막기회 라는제목이달린잘못된편지를보냈다. 또한매독에걸린많은참가자들에게치료는의도적으로거부되었다. 질병의치명적인경과를 관찰하기 위해많은환자들에게가짜치료 (Placebo Treatment) 를하고치료를수행했다는거짓말을했다. 1934년, 첫번째임상자료가출판되었고, 1936년에첫번째주요보고서가공개되었다. 이것은연구기간동안몇편의논문이출판된연구였고, 이는이연구가비밀연구가아니었다는것을증명한다. 결정적으로이연구가비윤리적이라는사실이드러난것은연구가진행되고있던 1947년에매독에효과적인항생제인페니실린 (Penicillin) 이개발되어시판되고있었다는것이다. 페니실린을이용하여성병을막으려는전국적인캠페인이 Macon County에도확산되었을때, 이연구의실험자들은피험자들이이캠페인에참가하는것을막았다. 2차세계대전동안, 군에입대한 250명의 Macon County 출신피험자들은군에서매독진단을받고치료를받을것을명령받았으나, PHS는이들에대한철저한추적조사끝에그것마저도못하게하였다. 1966년 PHS의성병조사원이었던피터벅스턴 (Peter Buxtun) 은이실험의도덕성에대한자신의우려를표명하는편지를성병분과책임자에게보냈지만, 질병통제센터 (CDC: Center for Disease Control) 는이연구가계속될필요가있음을확언하였다. CDC는자신들의주장을보강하기위해흑인의사들을대표하는국립의료협회 (National Medical Association) 와미국의료협회 (American Medical Association) 의지역지부로부터연구의지속을위한지원을요청하였고지지를받았다. 피터벅스턴은자신의우려가비난을받자이를언론에호소하였다. 이이야기는 1972년 7월 25일워싱턴스타 (Washington Star) 에처음실렸고, 그다음날뉴욕타임즈 (New York Times) 의 1면기사가되었다. 대중에게호소한결과로, 1972년특별자문위원회는이연구가의료적으로불공정하다고결정하고이연구의중단을명령하였다. 전미유색인지위향상협회 (NAACP) 에의해제기된집단소송으로, 생존한피험자와연구의결과로감염된생존가족들에게 9백만달러와무상치료의기회가주어졌다. 1997년 5월 16일, 이연구의생존자 8명중 5명은터스키기연구피험자들에대해빌클린턴 (Bill Clinton) 미국대통령이백악관이생긴이래처음으로공식적으로사과하는행사에참석했다. 이자리에서당시클린턴대통령은다음과같이말했다. " 이미저질러진일은다시되돌릴수없지만, 우리는침묵하고있어서는안된다.... 우리는이사건을외면하지말아야한다. 우리는눈으로당신들을볼수있고 4

6 마침내나는미국국민을대신해미국정부가행한일이수치스러운것이었다고말하고자하며, 이는심히유감스러운일이다." 이사건은피험자동의서와취약한환경의피험자 (Vulnerable Subjects) 에대한인식을새롭게가져다준연구로, 벨몬트보고서 (Belmont Report) 가발표되는전기를마련하였다. 5. 벨몬트보고서 (The Belmont Report) 11) 언론이매독연구를보도한뒤미국국회는특별위원회 (AD Hoc Panel) 를설치하였다. 위원회는매독연구를즉각중지할것을지시하였고피험자연구에대한규제가부적절했음을인정하였다. 또한위원회는향후임상시험피험자들을보호하기위해연방정부차원의규제를마련, 실행해야한다고권고하였다. 12) 이권고를따라 1974년 7월 12일국회에서국가연구법 (National Research Act) 이통과되었다. 이법은터스키기매독연구의심각성을인지한후에연구윤리강화를위한국가적노력의산물이었다. 이법의통과와함께보건복지부규정 (45 Code of Federal regulations 46), 식약청규정 (21 Code of Federal Regulations 50) 등을비롯한연방규제법안이입법되었다. 13) 같은해에미국의회는 생명의학및행동연구에서의피험자보호를위한국가위원회 11) The Sum m ary, from the top of the report.; On July 12, 1974, the National Research Act (Pub. L ) was signed into law, there-by creating the National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. One of the charges to the Commission was to identify the basic ethical principles that should underlie the conduct of biom edical and behavioral research involving hum an subjects and to develop guidelines which should be followed to assure that such research is conducted in accordance with those principles. In carrying out the above, the Commission was directed to consider: (i) the boundaries between biomedical and behavioral research and the accepted and routine practice of medicine, (ii) the role of assessment of risk-benefit criteria in the determination of the appropriateness of research involving human subjects, (iii) appropriate guidelines for the selection of human subjects for participation in such research and (iv) the nature and definition of informed consent in various research settings. The Belm ont Report attem pts to sum m arize the basic ethical principles identified by the Com m ission in the course of its deliberations. It is the outgrowth of an intensive four-day period of discussions that were held in February 1976 at the Smithsonian Institution's Belmont Conference Center supplemented by the monthly deliberations of the Commission that were held over a period of nearly four years. It is a statem ent of basic ethical principles and guidelines that should assist in resolving the ethical problem s that surround the conduct of research with hum an subjects. By publishing the Report in the Federal Register, and providing reprints upon request, the Secretary intends that it m ay be m ade readily available to scientists, m em bers of Institutional Review Boards, and Federal employees. The two-volume Appendix, containing the lengthy reports of experts and specialists who assisted the Commission in fulfilling this part of its charge, is available as DHEW Publication N o. (OS) and No. (OS) , for sale by the Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office, Washington, D.C Unlike most other reports of the Comm ission, the Belmont Report does not make specific recommendations for administrative action by the Secretary of Health, Education, and Welfare. Rather, the Commission recommended that the Belmont Report be adopted in its entirety, as a statem ent of the Departm ent's policy. The Departm ent requests public comm ent on this recom m endation. 12) CITI: Collaborative Institutional Training Initiative, Basic Course. 13) 구영모, 위의책, p

7 (The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavior Research) 를승인하였다. 국회는이위원회를통해임상시험의바탕이되는윤리원칙을정의하도록촉구하였으며이위원회는 1978년 임상시험의인간피험자를보호하기위한윤리원칙과가이드라인 (Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research) 을발표하였고이는 1979년 4월 18일에 벨몬트보고서 로발간되었다. 벨몬트보고서는 인간존중 (Respect for Person), 선행 (Beneficent), 정의 (Justice), 신의 (Fidelity), ' 악행금지 (Non-Maleficence)', 진실 (Veracity) 을여섯개의기본윤리원칙으로설정했으며, 이원칙들중에서같거나유사한개념이정리되어현재모든임상연구의기초가되는 인간존중 ', ' 선행 ', 그리고 정의 ' 의세가지기본윤리원칙들이제시되었다. 이원칙들은벨몬트보고서발표이후에연구윤리에서논의되는많은요소들을포함하고있다 인간존중의원칙이원칙은칸트 (Immanuel Kant) 의사상을인용한것으로 개인은자율적인행위자 이며, 자율성 (Autonomy) 이제한된개인은보호받아야한다 는두가지윤리적신념으로구성되어있다. 이는개인이자율성을갖춘존재로대우받아야하며, 그들은어떤목적을위한수단으로사용되서는안된다는것을의미한다. 어린이, 임산부, 정신적으로무능력한어른, 그리고죄수와같은취약한환경에있는피험자에대한보호수단뿐아니라동의서획득과정에서피험자에게충분한정보를제공하고피험자들이제공된정보를이해할수있는수준에서의동의를구해야한다는것이다. 이원칙으로부터파생된현재의규정들은다음과같다. 충분한정보에기초한동의서를요구한다. 피험자의사생활을존중한다. 이원칙의적용을따르면연구참여이전, 또한연구진행과정동안지속적으로정보에기초한동의절차가잘수행되고있는지검토해야한다. 또한연구가피험자의연구참여철회를허용하고있는지, 각피험자의복지를잘유지하고있는지평가해야한다 선행의원칙선행이란위험과이익의평가 (Risk/Benefit Assessment) 를통한위험요소의감소를의미한다. 다시말해서, 피험자가되는사람의복지와행복을지켜주는원칙이선행의원칙이다. 이원칙역시두가지부분으로이루어지는데 남에게해를끼치지말라 는것과 가능한한이익을최대로하고손실을최소화하라 는것이다. 이원칙으로부터파생된규정들은다음과같다. 위험은최소화하고, 이득은최대화하기위해가능한최선의연구계획을요구한다. 연구자가연구를수행하는과정에서위험을충분히관리할수있는지여부를확인한다. 위험대이득의비율이적절하지않은연구를금지시킨다. 6

8 이원칙에따라연구의사회적, 과학적가치와연구의과학적유효성을평가하고, 연구가적절한위험대이득비율을정하고있는지결정해야한다 정의의원칙정의의원칙은연구대상선정에서의공정성과관련된원칙이다. 이원칙은연구에서파생되는부담과이득이동등하게분배될수있도록연구를설계하고, 사람들을공정하게대할것을요구한다. 이원칙으로부터파생된규정들은다음과같다. 피험자선정에서의공정성을유지한다. 취약한환경의피험자군이나이용하기쉬운피험자군을착취하지않는다. 이원칙에따라피험자선정이공정한지평가되어야한다. 또한연구선정및제외기준과피험자보집방법들이검증되어야한다. 이와같은현실에따라연구대상자는자기창출의수단이되어국내일반화된지식들을발전시키거나기여하게하며문화적인혜택을누리게하기도한다. 오늘날임상시험윤리심의위원회 (IRB) 가구성될수있었던기초문건인벨몬트보고서이후, 피험자보호를위해미국연방규정제45조제46항 (45 CFR 46) 이제정되었고, 국제의학기구협회지침 (CIOMS: Council for International Organizations of Medical Sciences) 이현대임상연구제도의기본이되고있다. 7

성인용-칼라-단면-수정1030

성인용-칼라-단면-수정1030 Korean Association of Institutional Review Boards 2 3 1 Who 5 2 3 What 11 Why 17 5 6 7 Where 28 How 31 43 4 When 20 4 1 Who Research Participant Who 6 Who 7 Who 8 Who 9 (IRB) Who 10 2 What Protocol What