4 2 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표 2] 비급여대상 ( 제9조제1항관련 ) 3. 다음각목의예방진료로서질병 부상의진료를직접목적으로하지아니하는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료가. 본인의희망에의한건강검진 ( 법제47조의규정에의하여공단이가입자등에게실시하는건

Size: px

Start display at page:

Download "4 2 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표 2] 비급여대상 ( 제9조제1항관련 ) 3. 다음각목의예방진료로서질병 부상의진료를직접목적으로하지아니하는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료가. 본인의희망에의한건강검진 ( 법제47조의규정에의하여공단이가입자등에게실시하는건"

도경 임
6 years ago
Views:

1 문제답해설 의료법제 66조 ( 자격정지 ) - 태아성감별을한경우 - 의료기관개설자가될수없는자에게고용되어의료행위를한때 의료급여법시행규칙제3조 ( 의료급여의절차 ) 1. 응급의료에관한법률 제2조제1호에해당하는응급환자인경우 2. 분만의경우 3. 영제3조제2항제1호라목에따라보건복지부장관이정하여고시하는희귀난치성질환또는중증질환을가진사람이의료급여를받고자하는경우 4. 제2차의료급여기관또는제3차의료급여기관에서근무하는수급권자가그근무하는의료급여기관에서의료급여를받고자하는경우 5. 장애인복지법 제32조에따라등록한장애인이장애인보장구를지급받고자하는경우 6. 감염병의확산등긴급한사유가있어보건복지부장관이정하여고시하는기준에따라의료급여를받고자하는경우 7. 단순물리치료가아닌작업치료 운동치료등의재활치료가필요하다고인정되는자가재활의학과에서의료급여를받고자하는경우 8. 한센병환자가의료급여를받고자하는경우 9. 장애인복지법 제32조에따라등록한장애인이의료급여를받고자하는경우 10. 국민건강보험법시행령 제45조제1호에해당하는지역의의료급여수급권자가의료급여를받고자하는경우 11. 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제14조또는 보훈보상대상자지원에관한법률시행령 제8조에따른상이등급을받은사람이의료급여를받고자하는경우 12. 8세미만의소아가보건복지부장관이정하여고시하는야간 공휴일에의료급여를받으려는경우 3 1 국민건강보험법제99조 ( 과징금 ) 1 보건복지부장관은요양기관이제98조제1항제1호에해당하여업무정지처분을하여야하는경우로서그업무정지처분이해당요양기관을이용하는사람에게심한불편을주거나보건복지부장관이정하는특별한사유가있다고인정되면업무정지처분을갈음하여속임수나그밖의부당한방법으로부담하게한금액의 5배이하의금액을과징금으로부과 징수할수있다

2 4 2 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표 2] 비급여대상 ( 제9조제1항관련 ) 3. 다음각목의예방진료로서질병 부상의진료를직접목적으로하지아니하는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료가. 본인의희망에의한건강검진 ( 법제47조의규정에의하여공단이가입자등에게실시하는건강검진제외 ) 나. 예방접종 ( 파상풍혈청주사등치료목적으로사용하는예방주사제외 ) 다. 구취제거, 치아착색물질제거, 치아교정및보철을위한치석제거및구강보건증진차원에서정기적으로실시하는치석제거. 다만, 치석제거만으로치료가종료되는전악 ( 全顎 ) 치석제거로서보건복지부장관이정하여고시하는경우는제외한다. 라. 불소국소도포, 치면열구전색 ( 치아홈메우기 ) 등치아우식증예방을위한진료. 다만, 18세이하의치아우식증에이환되지않은순수건전치아인제1큰어금니또는제2큰어금니에대한치면열구전색 ( 치아홈메우기 ) 은제외한다. 마. 멀미예방, 금연등을위한진료바. 유전성질환등태아의이상유무를진단하기위한세포유전학적검사사. 장애인진단서등각종증명서발급을목적으로하는진료아. 기타가목내지마목에상당하는예방진료로서보건복지부장관이정하여고시하는에방진료 5 1 제5조 ( 외국인환자유치에대한등록절차 ) 1 법제6조제1항에따라외국인환자유치의등록을하려는의료기관은별지제3호서식의등록신청서 ( 전자문서로된등록신청서를포함한다 ) 에다음각호의서류 ( 전자문서로된서류를포함한다 ) 를첨부하여보건복지부장관에게제출하여야한다. 의료해외진출및외국인환자유치지원에관한법률시행규칙제9조 ( 사업실적보고 ) 1 외국인환자유치기관은법제11조에따라전년도사업실적을다음각호의구분에따라보건복지부장관에게보고하여야한다. 6 2

3 의약분업예외대상 1) 약국이없는지역에서조제하는경우. 2) 재해가발생하여사실상약국이없게되어재해구호를위하여조제하는경우 3) 응급환자및정신분열증또는조울증등으로인하여자신또는타인을해할우려가있는정신질환자 4) 입원환자, 1군전염병환자, 사회복지시설입소자. 가정간호대상자 5) 주사제를주사하는경우 6) 전염병예방접종약. 진단용의약품등보건복지부령이정하는의약품을투여하는경우. 7) 상이등급 1급내지 3급해당자, 고엽제후유증환자, 장애인1급및 2급, 파킨슨병환자, 한센병환자. 8) 장기이식환자, 후천성면역결핍증환자. 9) 병역의무수행중인군인. 전경. 교정시설경비교도, 교정시설. 소년보호시설. 외국인보호시설에수용중인자. 10) 결핵환자 ( 보건소. 보건지소및대한결핵협회부속의원의경우에한함 ) 11) 사회봉사활동을위하여조제하는경우 12) 국가안전보장에관련된정보및보안에필요한경우 13) 행형법에의한교정시설. 소년원법에의한소년보호시설, 치료감호법에의한치료감호시설수용자 [ 건강보험요양급여비용주사료산정지침 ] 제1절주사료를산정하는경우만8세미만의소아에대하여정맥내점적주사 ( 마-5, 마-15-다 ) 는주사료소정점수의 30% 를가산하고, 기타주사는주사료소정점수의 20% 를가산한다.( 산정코드첫번째자리에 3으로기재 ) 다만, 피하또는근육내주사 ( 마-1), 생물학적제제주사 ( 마-4), 수액제주입로를통한주사 ( 마-5-1), 항암제피하내주사 ( 마-15-가 ), 급속항온주입 ( 마-16) 은그러하지아니한다. 1,000*1.3=1,300원

4 9 2 [ 장기이식에관한법률 ] 제11조 ( 장기등의적출 이식의금지등 ) 1 다음각호의어느하나에해당하는장기등은이를적출하거나이식하여서는아니된다. 1. 장기등을이식하기에적합하지아니한감염성병원체에감염된장기등 2. 암세포가침범한장기등 3. 그밖에이식대상자의생명 신체에위해를가할우려가있는것으로서대통령령으로정하는장기등 2 이식대상자가정하여지지아니한경우에는장기등을적출하여서는아니된다. 다만, 안구등상당한기간이지난후에도이식이가능한장기등으로서대통령령으로정하는장기등의경우에는그러하지아니하다. 3 살아있는사람으로서다음각호의어느하나에해당하는사람의장기등은적출하여서는아니된다. 다만, 제1호에해당하는사람의경우에는골수에한정하여적출할수있다 세미만인사람 2. 임신한여성또는해산한날부터 3개월이지나지아니한사람 3. 정신질환자 지적 ( 知的 ) 장애인. 다만, 정신건강의학과전문의가본인동의능력을갖춘것으로인정하는사람은그러하지아니하다. 4. 마약 대마또는향정신성의약품에중독된사람 4 살아있는사람으로서 16세이상인미성년자의장기등 ( 골수는제외한다 ) 은배우자 직계존비속 형제자매또는 4촌이내의친족에게이식하는경우가아니면적출할수없다. 5 살아있는사람으로부터적출할수있는장기등은다음각호의것에한정한다. 1. 신장은정상인것 2개중 1개 2. 간장 골수및대통령령으로정하는장기등은의학적으로인정되는범위에서그일부 10 3 직원급여관리 - 인사또는재무업무, 의사의채용 - 총무또는인사업무 세미만소아, 만 70 세이상노인 -30% 가산, 심폐체외순환법마취, 고빈도제트환기법마취, 개흉적심장수술마취, 개두술마취, 일측폐환기 법마취 -50% 가산, 신생아 -60% 가산, 야간공휴일응급수술 - 50% 가산 12 3 고시제 호 ( 행위 ) 통증자가조절법 (Patient Controlled Analgesia) 의급여여부 1회용펌프 (Disposable Infusion Pump) 또는통증자가조절장치 (Patient Controlled Module) 등을사용하여환자스스로약물주입을조절할수있도록하는통증자가조절법 (Patient Controlled Analgesia) 은다음과같은경우에인정함. - 다음 - 가. 급여대상 1) 암환자 ( 암성통증, 암관련수술후통증 ) 2) 개심술, 개두술, 장기이식, 제왕절개수술후통증 3) 근위축성축삭경화증 (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS) 환자의만성통증, 만성난치통증 (Chronic intractable pain)

5 종별가산율 15% (1) 의원 (2) 치과의원 (3) 한의원 (4) 보건의료원 [ 종별가산없음 ] (1) 약국및한국희귀의약품센터 (2) 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소 1 가정간호기본방문료- 종별가산안함 2 Infusion Pump 사용료 (KK058, KK158)- 종별가산안함 3 C-Arm형영상증폭장치이용료- 종별가산안함 4 퇴장방지의약품사용장려비- 종별가산안함 5 HIV( 인체면역결핍병원체 ) 검사 -종별가산 가입자사업장기호는반드시기재안해도된다 국민건강보험법제53조 1 공단은보험급여를받을수있는사람이다음각호의어느하나에해당하면보험급여를하지아니한다. 1. 고의또는중대한과실로인한범죄행위에그원인이있거나고의로사고를일으킨경우 2. 고의또는중대한과실로공단이나요양기관의요양에관한지시에따르지아니한경우 3. 고의또는중대한과실로제55조에따른문서와그밖의물건의제출을거부하거나질문또는진단을기피한경우 4. 업무또는공무로생긴질병 부상 재해로다른법령에따른보험급여나보상 ( 報償 ) 또는보상 ( 補償 ) 을받게되는경우 2 공단은보험급여를받을수있는사람이다른법령에따라국가나지방자치단체로부터보험급여에상당하는급여를받거나보험급여에상당하는비용을지급받게되는경우에는그한도에서보험급여를하지아니한다. 3 공단은가입자가대통령령으로정하는기간이상다음각호의보험료를체납한경우그체납한보험료를완납할때까지그가입자및피부양자에대하여보험급여를실시하지아니할수있다. 다만, 보험료의체납기간에관계없이월별보험료의총체납횟수 ( 이미납부된체납보험료는총체납횟수에서제외한다 ) 가대통령령으로정하는횟수미만인경우에는그러하지아니하다 상급종합병원, 치과대학부속치과병원, 한방병원은심사평가원의본원 2. 종합병원, 병원, 치과병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원및보건소, 보건지소, 보건진료소 ( 이하 보건기관 이라한다 ), 조산원, 약국, 한국희귀의약품센타의요양기관소재지별로별표 1에해당되는심사평가원의지원주 ) 자동차보험심사업무는현행대로본원에서처리됨

6 요양급여비용의 100/100 본인부담항목 ( 국민건강보험법시행규칙별표6, 제16조관련 ) 가. 다음에해당하는경우에는그에든비용총액 ( 나목및라목부터사목까지의규정에해당하는비용이있는경우에는그비용을포함한다 ) 1) 가입자또는피부양자가 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제2조에따른요양급여의절차에따르지않고요양기관을이용한경우 2) 병역법 에따른현역병 ( 지원에의하지않고임용된하사를포함한다 ), 전환복무된사람또는무관후보생으로군에복무중인가입자또는피부양자및교도소또는그밖에이에준하는시설에수용되어있는가입자또는피부양자가요양기관을이용한경우 3) 법제53조제3항및제4항에따라가입자또는피부양자가보험료체납으로급여제한을받은기간에요양기관을이용한경우 4) 학교폭력예방및대책에관한법률 제2조제1호에따른학교폭력중학생간의폭행에의한부상또는질병으로요양기관을이용한경우 ( 중략 ) 바. 요양기관의과실이없는상태에서가입자또는피부양자가기피하여준비된혈액을폐기하였을경우의혈액비용과미리채혈한자기혈소판을수혈하지못한경우이에든비용 약사법제29조 ( 처방전의보존 ) 약사또는한약사가약국에서조제한처방전은조제한날부터 2년동안보존하여야한다 약사법제23조 ( 의약품조제 ) 3의사또는치과의사는전문의약품과일반의약품을처방할수있고, 약사는의사또는치과의사의처방전에따라전문의약품과일반의약품을조제하여야한다. 다만, 다음각호의어느하나에해당하면의사또는치과의사의처방전없이조제할수있다. 1. 의료기관이없는지역에서조제하는경우 2. 재해가발생하여사실상의료기관이없게되어재해구호를위하여조제하는경우 3. 감염병이집단으로발생하거나발생할우려가있다고보건복지부장관이인정하여경구용 ( 經口用 ) 감염병예방접종약을판매하는경우 4. 사회봉사활동을위하여조제하는경우 21 5 [ 국민건강보험법 ] 제45조 ( 요양급여비용의산정등 ) 1 요양급여비용은공단의이사장과대통령령으로정하는의약계를대표하는사람들의계약으로정한다. 이경우계약기간은 1년으로한다. 2 제1항에따라계약이체결되면그계약은공단과각요양기관사이에체결된것으로본다. 3 제1항에따른계약은그직전계약기간만료일이속하는연도의 5월 31일까지체결하여야하며, 그기한까지계약이체결되지아니하는경우보건복지부장관이그직전계약기간만료일이속하는연도의 6월 30일까지심의위원회의의결을거쳐요양급여비용을정한다. 이경우보건복지부장관이정하는요양급여비용은제1항및제2항에따라계약으로정한요양급여비용으로본다. < 개정 > 4 제1항또는제3항에따라요양급여비용이정해지면보건복지부장관은그요양급여비용의명세를지체없이고시하여야한다. 5 공단의이사장은제33조에따른재정운영위원회의심의 의결을거쳐제1항에따른계약을체결하여야한다. 6 심사평가원은공단의이사장이제1항에따른계약을체결하기위하여필요한자료를요청하면그요청에성실히따라야한다. 7 제1항에따른계약의내용과그밖에필요한사항은대통령령으로정한다.

7 [ 검사료산정지침 ] 검사에사용된재료대및약제 (1회용주사침및주사기포함 ) 는소정점수에포함되므로별도산정하지아니한다. 다만, 다음의경우에는 약제및치료재료의비용에대한결정기준 에의하여별도산정한다. ( 가 ) 인체에주입된약제 ( 나 ) 부하검사시사용된약제 ( 다 ) 안기능검사시사용된필름, 형광물질, 사진현상및인화료 ( 라 ) 내시경검사시사용된슬라이드필름및사진현상료, 폴라로이드필름또는칼라프린터인화지 ( 마 ) 핵의학기능검사시사용된방사선동위원소및약제 국민건강보험법제 14조업무ᄀ가입자및피부양자의자격관리ᄂ보험료기타이법에의한징수금의부과, 징수ᄃ보험급여의관리ᄅ가입자및피부양자의질병의조기발견 예방및건강관리를위하여요양급여실시현황과건강검진결과등을활용하여실시하는예방사업으로서대통령령으로정하는사업ᄆ보험급여비용의지급ᄇ자산의관리, 운영및증식사업ᄉ의료시설의운영ᄋ건강보험에관한교육훈련및홍보ᄌ건강보험에관한조사연구및국제협력ᄎ이법또는다른법령에의하여위탁받은업무ᄏ기타건강보험과관련하여보건복지부장관이필요하다고인정한업무 24 3 의료법시행규칙제34조 ( 의료기관의시설기준및규격 ) 법제36조제1호에따른의료기관의종류별시설기준은별표 3과같고, 그시설규격은별표 4와같다. 2. 중환자실사. 중환자실에는전담의사를둘수있다. 다만, 신생아중환자실에는전담전문의를두어야한다 행정처분 -건강보험법에의한처분 : 부당이득금환수, 업무정지, 과징금, 거짓청구요양기관명단공표 -의료법에의한처분 : 면허자격정지, 의료업정지 -형사고발 26 2 심사청구 ( 심판청구 ) 자동차보험진료수가분쟁심의회에이의제기결과통보일로부터 30 일이내 27 3 요양급여비용비용열외군으로차액이 100만원을초과하는경우초과금액의 20% 를추가로본인부담. (200만원-80만원-100만원)=20만원x20%=4만원 DRG본인부담금 16만원 + 초과본인부담금 4만원 =>20만원 28 5

8 제10조 ( 자격의상실시기등 ) 1 가입자는다음각호의어느하나에해당하게된날에그자격을잃는다. 1. 사망한날의다음날 2. 국적을잃은날의다음날 3. 국내에거주하지아니하게된날의다음날 4. 직장가입자의피부양자가된날 5. 수급권자가된날 6. 건강보험을적용받고있던사람이유공자등의료보호대상자가되어건강보험의적용배제신청을한날 보험심사관리사의역할 -의료이용도관리및사례관리자역할, -재정분석가의역할조정자역할 -의료제공자및의료소비자에대한교육자역할 -보험정책분석가의역할 주사료산정지침 1회용주사기, 1회용주사침, 나비침, 수액세트, 혈액 Bag 등은소정금액에포함되고정맥내유지침은별도산정한다. 요양급여비용제 8장정신요법료참조 1-2년차 : 지지요법, 집중요법, 가족치료, 전기충격요법, 지속적수면요법 3년차이상 : 심층분석, 약물이용면담, 분석집단정신치료 우리나라건강보험특성 강제가입 1년단위단기보험 부담능력별차등부담 균등한보험급여 보험료강제징수 해당명세서에요양급여받은실일수를기재 이경우내원 ( 입원 ) 일수에원내투약일수를산입하고, 내원또는입원일수와투약일수중복시 1일로계산

9 35 5 요양급여일반원칙 요양급여는가입자등의연령 성별 직업및심신상태등의특성을고려하여진료의필요가있다고인정되는경우에정확한진단을토대로하여환자의건강증진을위하여의학적으로인정되는범위안에서최적의방법으로실시하여야한다. 요양급여를담당하는의료인은의학적윤리를견지하여환자에게심리적건강효과를주도록노력하여야하며, 요양상필요한사항이나예방의학및공중보건에관한지식을환자또는보호자에게이해하기쉽도록적절하게설명하고지도하여야한다. 요양급여는경제적으로비용효과적인방법으로행하여야한다. 요양기관은가입자등의요양급여에필요한적정한인력 시설및장비를유지하여야한다. 이경우보건복지부장관은인력 시설및장비의적정기준을정하여고시할수있다. 위항목의규정에불구하고가입자등에대한최적의요양급여를실시하기위하여필요한경우, 보건복지부장관이정하여고시하는바에따라다른기관에검사를위탁하거나, 당해요양기관에소속되지아니한전문성이뛰어난의료인을초빙하거나, 다른요양기관에서보유하고있는양질의시설 인력및장비를공동활용할수있다. 요양기관은요양급여에필요한약제 치료재료를직접구입하여가입자등에게지급하여야한다 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙별표2. 비급여대상 ( 제9조제1항관련 ) 2. 다음각목의진료로서신체의필수기능개선목적이아닌경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 축소술, 지방흡인술, 주름살제거술등미용목적의성형수술과그로인한후유증치료 질병진행과정중의한부분으로의병태는기타진단으로부여하지아니한다 요양급여비용제 9 장제 2 절캐스트료 [ 산정지침 ] 참조 캐스트에사용되는재료중석고붕대, 합성캐스트, 외고정용소모성치료재료,cast heel, 고정용 신축성붕대의재료대는별도산정함 이학요법료 표층열치료에는온습포, 자외선치료를포함한다 40 3 특정항목 1) 식대 2)CT, MRI 3) 전문재활치료 4) 혈액투석및혈액투석액, 복막투석액 5) 다음의전문의약품 치매치료제 Erythropoietin주사제 ( 품명 : 에포론주등 ), Darbepoetin Alpha 주사제 ( 품명 : 아라네스프프리필드주 ), Methoxy polyethylene glycol epoetin β 주사제 ( 품명 미쎄라프리필드주 ) Recombinant Human Epidermal Growth Factor( 품명 : 이지에프외용액 ) Riluzole( 품명 : 리루텍정 ) Interferon β - 1a( 품명 : 레비프프리필드주 )

10 41 3 대상질병군 안과 : 수정체수술 (12개) 이비인후과 : 편도및아데노이드수술 (4개) 일반외과 : 충수절제술, 서혜및대퇴부탈장수술, 항문수술 (44개) 산부인과 : 제왕절개분만 (7개), 자궁부속기수술 ( 악성종양제외 )(16개) 42 1 고시제 호, ( 시행일 : '16.7.1일부터) Infusion Pump와수액유량조절기등의급여기준약제의정밀주입을목적으로 Infusion Pump장비를이용한정밀지속적점적주사, 수액유량조절기 (Infucon Infusion Set, IV Flow Control Line 등 ) 및 Medicsfuser의인정기준은다음과같음. 다만, Medicsfuser는약물주입속도가 5ml /h 미만인경우에한하여인정함. - 다음 - 가. 8세미만소아나. 약제투여용량의정확성이요구되는환자 ( 중증환자, 항암치료환자, 응급환자 ) 다. 유도분만을위한옥시토신또는조산방지를위한자궁수축억제제주입시라. 본인일부부담금산정특례에관한기준제4조중증질환자산정특례대상 43 3 산재보험급여종류 요양급여, 휴업급여, 장해급여, 유족급여, 간병급여, 상병보상연금, 장의비, 직업재활급여, 특별급여 , ,000 x 0.6=70,000 원 45 5 주사료산정지침 일까지 (2) 제1절주사료를산정하는경우만8세미만의소아에대하여정맥내점적주사 ( 마-5, 마-15- 다 ) 는주사료소정점수의 30% 를가산하고, 기타주사는주사료소정점수의 20% 를가산한다.( 산정코드첫번째자리에 3으로기재 ) 다만, 피하또는근육내주사 ( 마-1), 생물학적제제주사 ( 마-4), 수액제주입로를통한주사 ( 마-5-1), 항암제피하내주사 ( 마-15-가 ), 급속항온주입 ( 마-16) 은그러하지아니한다 변경 (2) 제1절주사료를산정하는경우만1세미만의소아에대하여는주사료소정점수의 50% 를, 만1세이상만6세미만의소아에대하여는주사료소정점수의 30% 를가산한다.( 산정코드첫번째자리에만1세미만은 1, 만1세이상 ~ 만6세미만은 6으로기재 ) 다만, 피하또는근육내주사 ( 마-1), 생물학적제제주사 ( 마-4), 수액제주입로를통한주사 ( 마-5-1), 항암제피하내주사 ( 마- 15-가 ), 급속항온주입 ( 마-16) 은그러하지아니한다 외래혈액투석정액수가진찰료, 혈액투석수기료, 재료대, 투석액, 필수경구약제및 Erythropoietin 제제등투석당일투여된약제및검사료등일체의비용이종별가산율적용안함 (Z항) 혈액투석정액수가에포함된수가 48 5

11 49 3 내복약 [1 회당 ] 은조제일수별로고시된금액을산정하되, 약제급여목록및급여상한금액 표 고시에서정한상한금액이포장단위로책정된의약품 ( 병. 팩등 ) 을지급하는경우에는 1 일 분의소정점수를산정하며, 외용약 [1 회당 ] 은 (1) 단독, (2) 내복약과동시투약시로산정한다 자동차보험 의료기관, 보험회사등은건강보험심사평가원의심사결과에이의가있는경우에는 심사결과를통보받은날로부터 25 일이내에이의제기할수있다 산재입원기간에따른입원료체감율적용 1) 입원일부터 50일까지 : 입원료해당점수의 100% 산정 2) 입원 일까지 : 입원료해당점수의 90% 만산정 3) 입원 150일을초과한경우 : 입원료해당점수의 85% 만산정 100병상당일평균외래환자수 ( 연외래환자수 외래진료일수 )/ 평균가동병상수 의료행위의상업화현상, - 의료기관대형화에따른영리추구및위험관리대책의부재 - 환자에대한충분한설명부족 - 의료인의의료법리에대한지식부족, - 의료사고의해결에대한소극적태도 - 의료행위과정의불투명성 - 건강보험실시로의료수요의증가 54 2 매분기별약제실구입가격의가중평균가격을다음분기둘째달초일부터 3 개월까지의진료분 의구입약가로산정한다. (900*100)+(800*100)/200=850 원 55 3 자동차보험입원료체감율미적용요양기관 -상급종합병원: 입원료해당점수 100% 에병원관리료 100% 산정 -공단이설치한보험시설 : 입원료해당점수 100% 에병원관리료 100% 산정 -종합병원: 입원기관에관계없이입원료해당점수의 100% 산정 ,000*1.5=150,000 원 ( 개두술마취가산 50%) 57 1 청구액 = 요양급여비용총액 - 본인일부부담금

12 58 3 요양급여비용제9장처치및수술료산정지침 (14) 입원중인신생아에게처치및수술을행한경우에는해당항목소정점수의 60% 를가산한다.( 산정코드첫번째자리에 6으로기재 ) (15) 입원중인만8세미만소아에게처치및수술을행한경우에는해당항목소정점수의 30% 를가산한다.( 산정코드첫번째자리에 7로기재 ) ~ (14) 입원중인신생아에게처치및수술을행한경우에는해당항목소정점수의 100% 를가산한다.( 산정코드첫번째자리에 6으로기재 ) (15) 입원중인만1세미만소아에게처치및수술을행한경우에는해당항목소정점수의 50% 를가산한다.( 산정코드첫번째자리에 A로기재 ) (16) 입원중인만1세이상만6세미만소아에게처치및수술을행한경우에는해당항목소정점수의 30% 를가산한다.( 산정코드첫번째자리에 B로기재 ) 일반외과전문의가산 20%+ 소아가산 30% 10,000x1.5=150,000, 150,000x1.3=195, 고시제 호 ( 행위 ) 티눈이수개처에있는경우수기료산정방법수부또는족부티눈이수개처에있어자14-1 티눈제거술실시시제1의것은 100%, 제2의것부터는 50% 를산정하되최대 200% 까지산정하며, 발등 ( 손등 ) 과발가락 ( 손가락 ) 사이에발생한티눈은타범위로간주하여소정금액을각각산정함 [ 의료급여상한제와보상제 ] -보상제: 1종 30일간 2만원초과금액의 50%, 2종 30일간 20만원초과금액의 50% -상한제: 1종 30일간 5만원, 2종 6개월간 60만원본인부담보상제적용하여 2종 30일간 20만원초과금액 50% 인 50만원환급받음본인부담상한제적용하여 2종 6개월 60만원초과금액 10만원환급받음 => 환자가총환급받은금액은 50만원 +10만원 =60만원임 61 3 산업재해보상보험법시행령제29조 ( 출퇴근중의사고 ) 근로자가출퇴근하던중에발생한사고가다음각호의요건모두에해당하면법제37조제1항제1호다목에따른업무상사고로본다. 1. 사업주가출퇴근용으로제공한교통수단이나사업주가제공한것으로볼수있는교통수단을이용하던중에사고가발생하였을것 2. 출퇴근용으로이용한교통수단의관리또는이용권이근로자측의전속적권한에속하지아니하였을것

13 62 1 응급증상및이에준하는증상 ( 응급의료에관한법률제2조제1호관련 ) 1신경학적응급증상 : 급성의식장애, 급성신경학적이상, 구토. 의식장애등의증상이있는두부손상 2심혈관계응급증상 : 심폐소생술이필요한증상, 급성호흡곤란, 심장질환으로인한급성흉통, 심계항진, 박동이상및쇼크 3중독및대사장애 : 심한탈수, 약물. 알콜또는기타물질의과다복용이나중독, 급성대사장애 ( 간부전. 신부전. 당뇨병등 ) 4외과적응급증상 : 개복술을요하는급성복증 ( 급성복막염. 장폐색증. 급성췌장염등중한경우에한함 ), 광범위한화상 ( 외부신체표면적의 18% 이상 ), 관통상, 개방성. 다발성골절또는대퇴부척추의골절, 사지를절단할우려가있는혈관손상, 전신마취하에응급수술을요하는증상, 다발성외상 ( 중략 ) (2) 응급증상에준하는증상 1신경학적응급증상 : 의식장애, 현훈 2심혈관계응급증상 : 호흡곤란, 과호흡 3외과적응급증상 : 화상, 급성복증을포함한배의전반적인이상증상, 골절. 외상또는탈골, 기타응급수술을요하는증상, 배뇨장애 4출혈 : 혈관손상 5소아과적응급증상 : 소아경련, 38C 이상인소아고열 ( 공휴일. 야간등의료서비스가제공되기어려운때에 8세이하의소아에게나타는증상을말함 ) 6산부인과적응급증상 : 성폭력으로인하여산부인과적검사또는처치가필요한증상 7이물에의한응급증상 : 귀. 눈. 코. 항문등에이물이들어가제거술이필요한경우 63 4 자연분만으로인한동일입원기간중타상병진료로별도의명세서작성시 D 를기재 F: 중증질환자및희귀난치성질환자가산정특례대상상병진료중타상병진료분또는타상병진료중해당산정특례대상상병진료분 H: 의료급여수급권자및차상위 ( 장애인 ) 만성질환 18세미만본인부담경감대상자가외래에서예약된검사만을실시한경우 ( 정액본인부담액을산정하는경우만해당 ) I: 희귀 난치성질환지원대상자가지원대상진료중타상병진료분또는타상병진료중지원대상상병진료분 E: 차상위 ( 장애인 ) 만성질환 18세미만본인부담경감대상자정신건강의학과입원진료중다른진료과목전문의진료분또는의료급여수급권자정신건강의학과 ( 다른진료과목 ) 입원진료중다른진료과목 ( 정신건강의학과 ) 전문의진료분 64 1 제10조 ( 행위 치료재료의요양급여결정신청 )1요양기관, 의약관련단체또는치료재료의제조업자 수입업자는법제41조의3제1항에따른행위 치료재료 ( 이하 " 행위 치료재료 " 라한다 ) 에대한요양급여대상여부의결정신청을하려는경우에는다음각호의구분에따른날부터 30 일이내에보건복지부장관에게신청하여야한다.

14 65 1, 선택진료에관한규칙 [ 별표 ] 추가비용을징수할수있는선택진료의항목과추가비용의산정기준 ( 제5조제3항관련 ) 1. 진찰 ( 한방포함 ) 국민건강보험법 제45조제4항에따라보건복지부장관이고시하는요양급여비용의내역 ( 이하 " 국민건강보험진료수가기준 " 이라한다 ) 중진찰료의 40% 이내의범위에서해당의료기관의장이정한금액 2. 입원 ( 한방포함 ) 국민건강보험진료수가기준중입원료의 15% 이내의범위에서해당의료기관의장이정한금액 3. 검사 ( 한방포함 ) 국민건강보험진료수가기준중검사료의 30% 이내의범위에서해당의료기관의장이정한금액 4. 영상진단및방사선치료국민건강보험진료수가기준중영상진단료의 15% ( 방사선치료료는 30%, 방사선혈관촬영료는 60%) 이내의범위에서해당의료기관의장이정한금액 5. 마취국민건강보험진료수가기준중마취료의 50% 이내의범위에서해당의료기관의장이정한금액 6. 정신요법국민건강보험진료수가기준중정신요법료의 30%( 심층분석은 60%) 이내의범위에서해당의료기관의장이정한금액 7. 처치ㆍ수술 ( 한방포함 ) 국민건강보험진료수가기준중처치ㆍ수술료의 50% 이내의범위에서해당의료기관의장이정한금액 8. 침ㆍ구및부항국민건강보험진료수가기준중침ㆍ구및부항료의 50% 이내의범위에서해당의료기관의장이정한금액 고시제 호 ( 행위 ), 가. 요양급여대상검사 1) 혈액학검사 2) 요검사 3) 혈액형검사 4) 매독반응검사 ( 매독혈청검사 ) 5) HBsAg(B형간염 S항원검사 ) 6) 모체혈청선별검사중 Triple Test 또는 Quad Test(α-FP, Estriol, β-hcg, inhibin-a) 7) 풍진검사 (IgG, IgM) 8) 에이즈검사 9) 비자극검사 ( 중략 ) 환자의진료의사선택 ( 의료법제46조 ) 환자나환자의보호자는보건복지부령으로정하는바에따라종합병원 병원 치과병원 한방병원또는요양병원의특정한의사 치과의사또는한의사를선택하여진료 ( 이하 " 선택진료 " 라한다 ) 를요청할수있다 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표 1] 요양급여의적용기준및방법 3. 약제의지급에근거하여의약품은약사법령에의하여허가또는신고된사항 ( 효능. 효과및 용법. 용량등 ) 의범위안에서환자의증상등에따라필요. 적절하게처방. 투여하여야한다.

15 69 5 입원료급여적용기준 (1) 한방전문과목에의거한방내과, 소아과, 정신과, 시상의학과, 만8세미만의소아환자에대하여만내소정입원료를적용 ( 일반입원료의 30% 가산 ) (2) 침구과, 재활의학과, 안이비인후피부과, 부인과등은입원료의 30% 를가산할수없음 A: 금액산정착오조정 B: 요양급여기준적용착오비용조정 U: 의약분업예외구분코드누락또는착오 K: 코드착오조정 인증신청 병원급의료기관은인증을받고자하는시기를정하여자율적으로인증조사를신청할수있다. 상급종합병원으로지정받고자하는의료기관은인증을받아야한다. ( 의료법제3조의4, 상급종합병원의지정및평가에관한규칙제2조 ) 전문병원으로지정받고자하는병원급의료기관은인증을받아야한다. ( 의료법제3조의5, 전문병원의지정및평가등에관한규칙제2조 ) 수련병원으로지정받고자하는병원급의료기관은인증을받아야한다. ( 전공의의수련환경개선및지위향상을위한법률제13조및동법시행령제4조 ) 연구중심병원으로지정받고자하는병원급의료기관은인증을받아야한다. ( 보건의료기술진흥법제15조및동법시행규칙제12조 ) 외국인환자유치의료기관으로지정받고자하는병원급의료기관은인증을받아야한다.( 의료해외진출및외국인환자유치지원에관한법률제14조, 보건복지부고시제2017-4호 ) 요양병원과정신병원은의료서비스의특성및권익보호등을고려하여 2013년부터의무적으로인증신청을하도록의료법에명시되어있다. ( 의료법제58조의4제2항 ) 인증원은의료기관에서신청한인증희망조사일정과신청순서를고려하여조사일정을의료기관과조정한후인증신청서접수일로부터 1개월이내에신청의료기관에게최종통보한다. 의료기관인증에소요되는경비는의료기관이부담한다. 단, 요양및정신병원의경우인증주기내 1회인증경비를지원한다. 산정특례는 건강보험산정특례등록신청서 상의진단확진일로부터 30일이내신청한경우진단확진일로부터소급하여적용하고, 30일이후신청한경우신청한날부터적용 73 1 기본간호업무는간호사정및간호진단외에온 냉요법, 체위변경등마사지, 구강간호등으로 의사의처방없이도가정전문간호사의독자적인판단하에시행한다.

16 74 2 태극마크 : 한국고유코드 NOS : " 달리명시되지않은 (Not Otherwise Specified)" 의약어로 상세불명 (unspecified)" 또는 한정되지않은 (unqualified)" 를의미괄호 () : 부여될코드에영향을미치지않고보충적인단어를묶는데사용 검표 (+) 는원인 ( 기저질환 ) 에대한코드를나타냄 별표 (*) 는발현증세에대한코드를나타냄참고 )NEC : 달리분류되지않은 (Not Elsewhere Classified)" 의약어로, 기재된병태의특정변형형태가다른곳에구체적으로나타날수도있다는것을의미 75 2 국민건강보험법시행규칙제18조제18조 ( 요양급여비용의가감지급기준 ) 법제47조제5항후단에따라요양급여의적정성평가결과에따라요양급여비용을가산하거나감액하여지급하는금액은평가대상요양기관의평가연도 ( 평가기간이 2개년이상인경우에는마지막연도를말한다 ) 에대한심사결정공단부담액의 100분의 10 범위에서보건복지부장관이정하여고시한기준에따라산정한금액으로한다 의료법에의한처분 : 면허자격정지, 의료업정지 77 5 치과처치수술료산정지침 (7) 충전재료 ( 글래스아이오노머시멘트, 아말감, 복합레진 ) 치간고정용재료 ( 금속선, 아취바등 ) 체내고정용나사, 고정용금속핀, 고정용금속선, 고정용못 지속적주입, 지속적배액및지속적배기용도관 ( 체내유치 고정용신축성붕대 인공관절 골, 관절의수복또는결손보철용인공재료 ( 체내유치 ) 조직대용인조섬유포 기타장관이별도로인정한약제및치료재료 ( 인체조직포함 ) 종수급권자외래진료시본인부담금면제자 118세미만자 ( 단, 중고등학교재학중인자는 20세미만 ) 2임산부, 가정간호를받고있는자가외래를이용하는경우 3등록 141개희귀난치성질환자, 장기이식환자 ( 신장, 간장, 심장, 췌장 ) 4행려환자, 응급환자인선택의료급여기관이용자 5선택의료급여기관이용자 ( 조건부연장승인자, 자발적참여자

17 79 4 국민건강보험법시행령 제22조제2항에따른 약제및치료재료의비용에대한결정기준제4조 ( 구입치료재료대의산정 ) 1 요양급여에사용된치료재료에대한비용 ( 이하 " 구입치료재료대 " 라한다 ) 은요양급여기준제8조제2항에따른 치료재료급여 비급여목록및상한금액표 ( 이하 " 치료재료상한금액표 " 라한다 ) 의상한금액범위에서요양기관의실구입가격으로산정한다. 2 제1항에도불구하고구입치료재료대는상대가치점수표중에서별도로산정할수있도록규정한경우와장관이불가피하다고인정하는경우를제외하고는소정행위수가에포함되므로별도로산정하지아니한다 해설 ( 수술및처치료산정지침 ) 시 ~09 시또는공휴일에응급진료가불가피하여처치및수술을행한경우에는소정점수 의 50% 를가산한다.( 산정코드두번째자리에 18 시 ~09 시는 1, 공휴일은 5 로기재 )

110823(00)(1~2).indd

110823(00)(1~2).indd 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별지제 6 호서식 ] 환자등록번호환자성명진료기간야간 ( 공휴일 ) 진료... 부터... 까지 야간 공휴일진료과목질병군 (DRG) 번호병실환자구분영수증번호 ( 연월-일련번호 ) 기본항목 선택항목 항목 투약및조제료 주사료 급여비급여금액산정내용 선택진료료 선택진료료이외 7 진료비총액 (1+2+3+4+5) 진찰료 8 환자부담총액