대한골절학회지제23권, 제3호, 2010년 7월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 23, No. 3, July, 2010 증례보고 수부에서근위지간관절골두의부분골연골결손에대한자가족지골두이식술 - 증례보고 - 이동주ㆍ문경호ㆍ전윤상ㆍ권도승 인하대학교의과대학정형외과학교실 수부외상으로인해발생되는골연골손상 (osteochondral injury) 은비교적흔하다. 손상된골연골조각의크기가클경우관혈적정복과내고정술로치료가가능하지만결손된경우나조각의크기가작으면서관절면이분쇄된경우는골연골이식 (osteochondral graft) 을통한관절성형술이시행될수있다. 골연골이식의공여부로늑골의골연골부분을이용한보고는많으나, 공여부로족부지골을이용한골연골이식은보고된예는드물다. 33 세남자환자에게발생한좌측 2 번째수지근위지골두외상성골연골결손을족부근위지간관절자가골연골을공여부로하여, 이식술을시행하였고성공적인결과를얻었다. 색인단어 : 제 2 수지근위지골두결손, 족부지골, 골연골이식 Osteochondral Autograft Using Head of Proximal Phalanx of Toe for Partial Osteochondral Defect of Proximal Interphalangeal Joint A Case Report Tong-Joo Lee, M.D., Kyung-Ho Moon, M.D., Yoon-Sang Jeon, M.D., Do-Seung Kwon, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea Osteochondral injury due to the trauma of the hand is relatively common. If the size of the osteochondral fracture fragment is large, open reduction and internal fixation are often feasible in treating these problems. However, arthroplasty using osteochondral graft is more preferred when the particle is small and articular surface is comminuted or fully defected. There are many reports of osteochondral graft using the costal osteochondral graft but the osteochondral graft using the interphalangeal joint of the toe is rarely reported. Thoroughly reviewed with relevant articles, this report presents a case of a 33 year old male who was successfully treated with osteochondral autograft using the proximal interphalangeal joint of the toe due to the traumatic osteochondral defect in the head of the second proximal phalanx. Key Words: Osteochondral defect of head of proximal phalanx of 2 nd finger, Phalanx of toe, Osteochondral graft 수부의기능장애가있을시치료는환자의나이, 전신상태, 직업, 동기그리고수부관절의관절상태를 2) 고려하여절단술, 관절유합술, 삽입물을이용한재건술, 골연 골이식술등의여러가지방법을이용할수있으며, 손상된수지관절의형태및안정성, 지속성, 운동성등기능적측면을고려하여시행되고있다 1,7). 골연골손상 (osteo- 통신저자 : 이동주인천시중구신흥동 3 가 7-206 인하대학교의과대학정형외과학교실 Tel:032-890-3662 ㆍ Fax:032-890-3099 E-mail:TJLEE@inha.ac.kr 본논문은 2009 년인하대학교의지원에의하여연구되었음. 접수 : 2010. 3. 31 심사 ( 수정 ): 2010. 5. 18 게재확정 : 2010. 6. 10 Address reprint requests to:tong-joo Lee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Inha University School of Medicine, 7-206, Sinheung-dong 3-ga, Jung-gu, Incheon 400-103, Korea Tel:82-32-890-3662 ㆍ Fax:82-32-890-3099 E-mail:TJLEE@inha.ac.kr 321
322 이동주, 문경호, 전윤상, 권도승 chondral injury) 의경우수부외상으로비교적흔하게발생되며, 대부분의손상은그골연골조각의크기가커서관혈적정복과내고정술로치료가가능하지만조각의크기가작거나, 관절면이분쇄되어고정이불가능한경우는골연골이식 (osteochondral graft) 을통한관절성형술을고려할수있다. 골연골이식의공여부로늑연골을이용한골연골이식에대해서는많은보고가있으나, 족부지골을이용한골연골이식은국내에서보고된예가없다. 이에저자들은삽입형관절성형술의공여부로족지골연골을이용하여성공적인수부관절재건술을시행한바, 경험증례를문헌고찰과함께보고하고자한다. 증례보고 33 세남자환자가좌측제 2 수지의동통및근위지관절의불안정성을주소로내원하였다. 환자는내원 2 개월전기계에좌측제 2 수지가말려들어가며신전건파열및좌측제 2 수지근위지골두의분쇄골절이있어인근병원에서골편제거수술및건봉합술만을시행하였고, 그후제 2 수지근위지관절의운동은회복되었으나 ( 운동범위 0 80 도 ), 운동시심한불안정성과통증으로손가락사용이불가능하여본원으로전원되었다. 내원당시환자는점차악화되는중등도의수지관절의통증과관절운동시근위지관절이 불안정하여척측으로휜다고호소하였으며, 신체검사에서좌측제 2 수지근위지관절에중등도의압통과척측불안정, 관절의수동적운동시동통이관찰되었다. 심부감염을의심할만한소견은없었다. 본원에서시행한수부단순방사선소견상좌측제 2 수지근위지골두의척측반이상의골두결손이관찰되었다 (Fig. 1). 위와같은소견으로좌측제 2 수지근위지골두골결손으로진단하고, 좌측족부제 5 족지근위지골두를절제하여근위지골의골연골을얻고, 이것을이용하여좌측제 2 수지근위지골두의골결손부위에골연골이식술을하기로하였다. 먼저좌측제 5 족지근위지관절외측면에약 3 cm 크기의종절개를통하여관절내로접근후 Saw blade 를이용하여제 5 족지근위지골두를절제하여골연골을얻고, 공여부족지의근위지골골두손실로인한족지굴곡변형을예방하기위하여족지굴근건에건절제술을하였으며, 추후힘이가해지지않는자연스러운상태에서족지변형이발생하는지확인하고변형이없는것을확인한후, 관절고정을위하여 2 개의 K 강선을이용하여근위지관절을고정하였다 (Fig. 2). 수지절개는좌측제 2 수지근위지관절배측에약 3 cm 정도의피부절개를하였고, 신전건의절개는신전중앙건과외측건사이로절개하였으며, 이후의절개는측부인대의배부에서주행방향과같도록종으로절개를하였고, 시야확보를위하여근위부로절개를연장하였다. 측부인대의근위지골부착부는손상되어상처조직으로변형되어있었고, 골막과유착되여구별이쉽지않았다. 최대한측부인대의안정성을위하여상흔조직과연결하여근위부로골 Fig. 1. Anteroposterior, oblique and lateral roentgenograms show bone defect on left second proximal phalangeal head (The arrow shows a osteochondral defect more than half of ulnar side in proximal phalangeal head of the left second finger). Fig. 2. The head proximal phalanx was resected and proximal interphalangeal joint of left 5 th toe was fixed with 2 K-wires.
수부에서근위지간관절골두의부분골연골결손에대한자가족지골두이식술 323 막까지연장하여측부인대의연속성이손상되지않도록하였다. 채취한골연골과골결손부위간에골유합이잘이루어질수있도록섬유조직등을골결손부위에서제거하였다. 손상된정도를실측하여확인하고, 채취한골연골을골겸자와골절단기등을이용하여결손부위의모양에맞게다듬었다. 비교적결손부위의골두모양과근위지골두의모양이유사하여형태적으로손쉽게결손부위를채울수있었다. 다듬어진골연골을직경 1.7 mm 나사 (miniscrew) 2 개를이용하여고정하였다 (Fig. 3). 측부인대의이완정도를확인하여주위연부조직과단단히봉합하였 다. 술후수지신전상태에서골고정과불안정성을확인하였으며, 결과는만족스러웠다. 술후 1 주간해당수지와인접수지를부목을이용하여수지말단에서손목까지내재근양성위치로고정하였고, 술후 1 주일이후부터는부목을제거한채동반테이프 (buddy taping) 만을시행하면서능동적관절운동이가능하게하였다. 환자는수술후 3 개월까지외래에서추시관찰되었고, 수술후 7 주째좌측족부에있는 K 강선은제거하였으며, 술후 3 개월에기능평가및내외반부하검사상제 2 수지근위지관절의불안정은없었고, 통증없이정상적인운동범위 (0 100 도 ) 를보였다 (Fig. 4). 방사선사진상에서도골연골이식부위의정렬상태가잘유지되고있었으며, 이식한골연골의무혈성괴사를의심할만한골경화소견등은관찰되지않았다. 좌측 5 번째족지는수술후 3 개월에수술전과비교하여족지길이가 0.7 cm 짧아지는외관상의단점이있었으나통증및운동제한, 보행시의불편감호소등의기능상의문제는없었다. 고 찰 Fig. 3. Osteochondral graft from the head of proximal phalanx of left 5 th toe was inserted into the defect and fixed with two 1.7 mm miniscrews. 외상으로인하여수지관절의연골손상이있을경우가장흔히사용되는치료방법으로는관절골편의관혈적정복및핀, 나사 (screw) 등을이용한내고정술이있다 4). McElfresh 와 Dobyns 10) 는관절면회복을위해큰골편을최대한고정하는것이매우중요하다고강조하였고, 크기가작을경우에는조각을제거하는것이관절의더많은손상을예방할수있다고하였다. 하지만골편의결손이있거나크기가너무작거나분쇄가심한경우에는두가지수술적치료법이있다. 첫째로는 Fig. 4. Photographs obtained 3 months after operation show normal range of motion of the left second finger.
324 이동주, 문경호, 전윤상, 권도승 관절고정술 (arthrodesis) 이고, 둘째로는관절의운동기능을보존하는데주안점을둔관절성형술 (arthroplasty) 이다. 관절고정술에있어서장점으로는수부관절의안정성을얻을수있고, 동통이없어진다는점이있으나, 단점으로는관절의운동성이소실된다는것이다 7). 관절고정술의단점인관절운동의소실이없는방법으로서여러가지방법이소개되고있는바, 절제성형술, 인공삽입물을이용한인공관절치환술, 연부조직이나연골을삽입하는삽입형관절성형술등이있다 1). 연부조직이나연골등을이용한관절성형술은손상된관절면을재포장 (resurfacing) 하는방법으로여러가지자가조직을이용하는데지방, 근막, 골막 (periosteum) 등을사용하였으나통계적연구가이루어지지않아임상적으로인정을받지못하였다 10). 연골막 (perichondrium) 은늑골부에서채취한연골막을이용하는방법으로 Skoog 와 Johansson 12) 이 1976 년처음발표하였고그후여러저자들에의해시행되었다 6,11). 이방법은공여부의동통, 해부학적불일치의단점이있으며, 연골하골에큰결손이있거나관절면양쪽모두에손상이있을시수술후운동범위에있어결과가좋지않은것으로나타났다 6). 또한, 연골막관절성형술은아직까지장기간추시관찰이된보고가없다는단점이있다 6,12). 최근인공관절치환술이크게발전하고있다. 그러나인공관절치환술은실패하였을경우재차시행할수있는치료방법이관절고정외에는거의없고, 또금속해리및마모율이높으며, 특히수지의경우에는인공관절의견고한골내고정이어려워술후관절의불안정등이자주문제가되는단점이있다 9). 골연골자가이식술은또한무혈성괴사로인한이식실패의위험이있지만 7), 운동기능을보존할수있다는장점이있다. Hasegawa 와 Yamano 7) 은수부의근위지간관절에골결손이있는 5 명의환자들을대상으로늑골의골연골을이용하여관절성형술을시행하여 2 예에서이식골연골의괴사로인한관절의강직을초래하였고, 5 예에서는약평균 64 도의관절운동범위를얻었다는결과를보고하였다. Chung 등 5) 은외상후관절강직 2 예, 종양절제술시행후발생한관절결손 1 예를대상으로늑골의골연골을이용한관절성형술을시행하였고, 종양절제술후시행한환자는신전 0 도, 굴곡 80 도였고, 외상후관절강직에서는신전 10 도, 굴곡평균 45 도를보였다는결과를보고하였다. Capo 등 3) 은근위지간관절골절및탈구가있는환자를대상으로유구골의자가이식을이용하는방법을소개하였는데, 유구골을이용한관절성형술은유구골관절의연골면이수지연골과비교하여두꺼워관절성형술의수명이보다긴장점이있다고보고한바있다. 본증례와유사한경우로서 Boulas 등 2) 의연구에서는제 2 수지중수지관절의배부에개방성외상손상이있는 5 명의환자들에서중수지골연골자가이식술을시행하였다. 재건술은족부에서중수지관절로의부분적또는전체의비혈관적관절이전술을포함하였다. 33 개월간의평균추시에서모든환자들은중수지관절의완전한신전을얻었고, 굴곡 74 도, 건측과비교하여쥐는힘 (grip strength) 이평균 86% 였으며, 불편감호소는거의없었으며, 관절운동시염발음은 1 명의환자에서만확인되는우수한치료결과를보고하였다. 또한연관된연부조직손상이동반되었음에도만족할만한중수지관절의운동기능의보존되는결과가확인되었다. 또한 Ishida 등 8) 은동측중수지관절의골연골을이용한수지관절의골연골이식에대하여보고하였는데, 연골하조직과의조기유합과관절의붕괴예방을위해골연골이식의안정성이중요하다고하였으며, 적절한관절면의형태및배열을강조하였다. 저자들은수지관절성형술시종종사용되는늑골및유구골의골연골을이용하지않고족지골연골을이용한삽입형관절성형술을시행하였다. 늑골을이용한관절성형술은공여부의수술이정형외과의에게익숙하지않고, 환자에게호흡기계손상이동반되어있을경우시행하기어렵다는단점이있다. 유구골을이용한관절성형술은관절연골면이두꺼운장점이있으나골연골채취시, 손등에추가적인수술상흔이남게되어미용상우수하지못하고, 추가적으로수근관절에기능장해가남을수있어신중한고려가필요하다. 본증례에서와같이족부의지관절에서골연골을채취할경우골연골의형태가수지관절의골연골과가장유사하여재건수술이후관절면의형태적조화가유리한것으로판단되며, 늑골을이용한경우와같은호흡기계합병증이없을뿐만아니라수술적접근과술기가정형외과의에게익숙하며, 공여부의이환 (morbidity) 도유의할만한수준이아닌것으로판단된다. 본연구에서는한예의증례이고, 증례의추시기간이짧아그결과에대한신뢰성이적다고할수있다. 그러나, 본증례에서와같은족지골연골을이용한재건술을시행한보고가없었고, 본증례의그임상결과가공여부의이환이낮고수술이비교적용이하므로수지의골연골결손에대한치료에이용될수있는또하나의수술방법이될수있을것으로생각된다. 참고문헌 1) Allende BT, Engelem JC: Tension-band arthrodesis in the finger joints. J Hand Surg Am, 5: 269-271, 1980. 2) Boulas HJ, Herren A, Büchler U: Osteochondral meta-
수부에서근위지간관절골두의부분골연골결손에대한자가족지골두이식술 325 tarsophalangeal autografts for traumatic articular metacarpophalangeal defects: a preliminary report. J Hand Surg Am, 18: 1086-1092, 1993. 3) Capo JT, Hasting H 2nd, Choung E, Kinchelow T, Rossy W, Steinberg B: Hemicondylar hamate replacement arthroplasty for proximal interphalangeal joint fracture dislocation: an assessment of graft suitability. J Hand Surg Am, 33: 733-739, 2008. 4) Carroll RE, Taber TH: Digital arthroplasty of the proximal interphalangeal joint. J Bone Joint Surg Am, 36-A: 912-920, 1954. 5) Chung DW, Han CS, Song YS: Hand joint reconstruction with rib osteochondral graft. J Korean Soc Surg Hand, 1: 45-51, 1996. 6) Ellis PR, Tsai TM: Management of the traumatized joint of the finger. Clin Plast Surg, 16: 457-473, 1989. 7) Hasegawa T, Yamano Y: Arthroplasty of the proximal interphalangeal joint using costal cartilage grafts. J Hand Surg Br, 17: 583-585, 1992. 8) Ishida O, Ikuta Y, Kuroki H: Ipsilateral osteochondral grafting for finger joint repair. J Hand Surg Am, 19: 372-377, 1994. 9) Kleinert JM, Lister GD: Silicone implants. Hand Clin, 2: 271-288, 1986. 10) McElfresh EC, Dobyns JH: Intra-articular metacarpal head fractures. J Hand Surg Am, 8: 383-393, 1983. 11) Seradge H, Kutz JA, Klinert HE, Lister GD, Wolff TW, Atasoy E: Perichondrial resurfacing arthroplasty in the hand. J Hand Surg Am, 9: 880-886, 1984. 12) Skoog T, Johansson SH: The formation of articular cartilage from free perichondrial grafts. Plast Reconstr Surg, 57: 1-6, 1976.