Korean Journal of Adult Nursing Vol. 30 No. 2, 171-182, April 2018 ORIGINAL ARTICLE pissn 1225-4886 / eissn 2288-338X https://doi.org/10.7475/kjan.2018.30.2.171 Open Access 갑상선암환자의건강관련삶의질구조모형 이선영 1 김현경 2 전주비전대학교간호학과 1, 전북대학교간호대학 2 Structural Equation Modeling on Health-related Quality of Life among Patients with Thyroid Cancer Lee, Seon Young 1 Kim, Hyun Kyung 2 1 Department of Nursing, Vision College of Jeonju, Jeonju, Korea 2 College of Nursing, Chonbuk National University, Jeonju, Korea Purpose: The aim of the study was to create a structural model based on Wilson and Cleary s Conceptual Model of Patient Outcomes. Secondly, the intention was to identify variables influencing the health-related quality of life (HRQoL) as reported by patients with thyroid cancer. Methods: A total of 201 patients with thyroid cancer were recruited from an outpatient clinic. Data were collected from June to November, 2015, using a structured questionnaire. The questionnaire included the Quality of Life-Thyroid Scale, Thyroid Stimulating Hormone (TSH), Medical Outcome Study Social Support Survey, MD Anderson Symptom Inventory-Thyroid, the Brief Illness Perception Questionnaire, and general characteristics of patients. The data were analyzed using the SPSS/WIN 21.0, AMOS 21.0, and SmartPLS 3.2.3 programs. Results: The fitness of the hypothetical model with the Wilson and Cleary model was satisfactory, showing that the coefficients of determination (R 2 ) were between.101 and.692 and the predictive relevance (Q 2 ) were between.124 and.320. The model explained 69.2% of the HRQoL. Symptom experience, functional status, disease perception, and social support directly and indirectly affected HRQoL. Age and TSH had an indirect influence on the HRQoL with the mediation effect of reported symptom experience. Conclusion: To improve the quality of life for patients with thyroid cancer, comprehensive nursing interventions need to be developed and applied. Decreasing the reported symptoms, changing the perception of the disease, improving functional status, and increasing social support may contribute to a higher quality of life among patients with thyroid cancer. Key Words: Quality of life, Thyroid cancer, Patients, Structural models 서론 1. 연구의필요성 갑상선암은가장흔한내분비계악성종양으로, 최근우리나라를비롯하여서구여러국가에서발생률이급증하는추세를보이고있다 [1]. 2009년이후우리나라암발생 1위였던갑상선 암은 2015년에는 3위로감소하였으나, 여성에서는여전히 1위를차지하고있다 [2]. 조기진단과치료의개선으로국내갑상선암환자의 5년생존율은 100% 에가까워 [2], 비교적치료하기쉬운간단한암이라는인식이대부분이다. 하지만갑상선암환자들은갑상선조직을절제하는수술을받고, 정기적인검사를통해암재발여부를확인하며, 암세포성장을억제하고부족한갑상선호르몬을대체하기위해평생동안갑상선호르몬 주요어 : 삶의질, 갑상선암, 환자, 구조모형 Corresponding author: Kim, Hyun Kyung https://orcid.org/0000-0003-2266-2307 College of Nursing, Chonbuk National University, 567 Baekje-daero, Deokjin-gu, Jeonju 54896,, Korea. Tel: +82-63-270-3121, Fax: +82-63-270-3127, E-mail: kimhk@jbnu.ac.kr Received: Jan 25, 2018 / Revised: Mar 5, 2018 / Accepted: Apr 9, 2018 This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. c 2018 Korean Society of Adult Nursing http://www.ana.or.kr
Lee, SY Kim, HK 제를복용해야한다 [3]. 이러한치료및검사과정을겪으면서갑상선암환자들은진단후 1년이내에가장많은신체 심리 사회적어려움을경험할수있는데 [4], 스트레스에취약해지고정서적인문제가발생하며일상생활의복귀와적응을방해하여삶의질에부정적인영향을주기도한다 [5]. 갑상선암환자는수술이나방사성요오드치료과정에서삶의질을위협받게되는데 [6,7], 방사성요오드치료후특히삶의질이낮고 [8], 갑상선특이증상이심할수록삶의질이낮으며 [4], 치료가완료된이후에도환자들이느끼는삶의질은낮다고보고된바있다 [4]. 갑상선암생존자들은암치료와관련하여단순히사망률이낮다는사실보다시간이지날수록자신의건강상태에더관심이많고 [9], 치료후에는질병으로부터완전히벗어나길원한다 [10]. 갑상선암은생존자체를크게위협하지는않지만만성질환으로서의특성이강하기때문에갑상선암환자의삶의질을증진하기위한다각적인노력이필요하고, 이를위해서는삶의질에영향을미치는요인들을종합적으로파악할필요가있다. Wilson과 Cleary [11] 의건강관련삶의질모형은환자의삶의질을향상하기위한계획과중재의필요성에의해개발되었으며, 생의학적패러다임과사회과학의패러다임이통합된것으로삶의질을설명하는요인들의관계와인과적인관계구조에대하여명확한이해를제공하는건강평가의중요한척도이다. 이모형은삶의질에미치는건강과질환의영향을좀더이해하고자질환을근거로전체삶의질을평가하며, 개인적요인, 환경적요인, 질병고유의특성을나타내는생리적요인, 증상경험, 기능상태와건강지각을포함하고있어 [11] 갑상선암환자의삶의질을설명하기에유용한모형이라고할수있다. 갑상선암환자의삶의질영향요인에관한선행연구를살펴보면, 인구학적특성인나이 [12] 와같은개인적요인, 질병관련요인들중비정상적인신체적, 정서적상태에대한주관적인경험이자인식으로설명되는증상경험 [7,13], 의학적인진단과관련된갑상선자극호르몬 (Thyroid Stimulating Hormone, TSH) [13] 과같은생리적요인, 개인의수행능력, 환경이나상황에적응하는능력과활동으로설명되는기능상태 [14], 질병지각 [15] 과같은건강지각등이건강관련삶의질에영향을미치는것으로나타났다. 또한, 대인관계의영향으로설명되는사회적지지 [6,14] 와같은환경적요인도건강관련삶의질의영향요인으로보고되었다. 그러나이러한연구들은삶의질에영향을미치는단편적인요인들을확인하였을뿐갑상선암환자의건강관련삶의질에영향을미치는요인들을종합적으로탐색한연구는찾아보기어려웠다. 따라서본연구는 Wilson과 Cleary [11] 의모형과문헌고찰 [6,7,12-15] 을기반으로가설적모형을구축하고개인적요인, 생리적요인, 환경적요인, 증상, 기능상태, 건강지각등다양한요인들이건강관련삶의질에미치는영향을총체적이고다차원적으로확인하고자한다. 본연구의결과는갑상선암환자의건강관련삶의질을증진하기위한실질적이고효과적인간호중재개발을위한기초자료를제공할것이다. 2. 연구목적본연구의목적은갑상선암환자의건강관련삶의질모형을구축하고검증하는것으로, 구체적인목적은다음과같다. 갑상선암환자의건강관련삶의질구조모형을구축하고그적합성을검증한다. 갑상선암환자의건강관련삶의질에영향을미치는요인들을파악하고, 요인들간의경로및매개효과를확인한다. 3. 개념적기틀과가설모형본연구는건강관련삶의질모형을토대로문헌고찰을통해개념적기틀을구성하였다 (Figure 1). Wilson과 Cleary [11] 의모형에의하면, 생리적요인, 증상, 기능상태및건강지각은연속적으로건강관련삶의질에영향을주며, 증상, 기능상태, 건강지각및건강관련삶의질은개인적인요인과환경적인요인에의하여영향을받는다. 본연구에서생리적기능측정검사치등을의미하는생리적요인은 TSH 수치, 증상요인은갑상선암환자가주관적으로느끼는증상경험, 일과업무를수행하는개인의능력을나타내는기능상태요인은증상이일상생활에지장을주는정도, 개인자신의건강상태에대한인식을의미하는건강지각요인은질병지각, 건강관련삶의질은갑상선암환자의질병특이적삶의질로분석하였다. 이를토대로 TSH 수치가증상경험 [12,13] 에, 증상경험이기능상태 [12,14] 에, 기능상태가질병지각 [15] 에, 질병지각이삶의질 [16] 에영향을미치는 4개의경로를설정하였다. 나이가증상경험 [17], 기능상태 [5], 질병지각 [18] 및삶의질 [19] 에영향을미치는 4 개의경로와사회적지지가증상경험 [20], 기능상태 [21], 질병지각 [18] 및삶의질 [6,14] 에영향을미치는 4개의경로를설정하였다. 이밖에도선행연구의고찰을기반으로 TSH [12,14], 증상경험 [22] 및기능상태 [14] 가삶의질에직접영향을미치는 3개의경로를추가하여본연구의최종적인가설모형을구 172 http://kjan.or.kr
Quality of Life among Patients with Thyroid Cancer 성하였다 (Figure 1). 본연구의가설적모형은나이, TSH, 사회적지지의외생변수 3개와증상경험, 기능상태, 질병지각, 삶의질의내생변수 4개로구성되었다. 연구방법 1. 연구설계 본연구는갑상선암환자의건강관련삶의질에영향을미치는요인에대한가설적모형을구축하고, 모형의적합성과연구가설을검증하는구조모형연구이다. 성요오드격리치료를받은환자로서삶의질이특히낮을것으로예상되는수술후 1년이내의환자를대상으로하였다. 제외기준은갑상선암이재발된자, 갑상선호르몬제투약을중단중인자로하였다. Partial Least Square (PLS) 구조모형의표본크기는작은표본수의측정지표로도잠재변수를구성할수가있어서모형의활용폭이넓고, 보통작은표본크기에서도높은수준의통계적검증력을나타내기때문에표본크기에제약은받지않는다 [23]. 하지만, 본연구에서는공변량기반의구조방정식모형에서일반적으로 200~400개의표본이바람직하다 [23] 는근거를참조하여 240명을편의표집하였다. 2. 연구대상 3. 연구도구 본연구대상자는전주시에소재한일개종합병원에서갑상선암을진단받고외래에서치료받는환자이다. 연구대상자의구체적인선정기준은 20세이상인자, 갑상선전절제술 (total thyroidectomy) 을받은지 3개월이후부터 1년이내인자, 방사성요오드치료를 1회이상받은자이다. 갑상선암환자는암진단을받은지 1년이내에신체 심리 사회적어려움을가장많이겪을수있는데 [4], 본연구에서는갑상선전절제술후방사성요오드치료를시작하기 4주전부터갑상선호르몬제를중단하고 1~2주전부터는저요오드식이를한후 3~5일간방사 본연구에서는선행연구에서신뢰도와타당도가확인된도구들을사용하였고, TSH를제외한다른도구들은측정항목에대해갑상선암전문가로부터내용타당도를검증받았으며, 대상자의이해정도를평가하기위해 2015년 6월 22일부터 6월 30일까지갑상선암환자 10명 ( 연령 40대 2명, 50대 4명, 60대이상 4명 ; 성별남자 3명, 여자 7명 ; 교육수준중졸이하 3명, 고졸 4명, 대졸이상 3명 ) 을대상으로예비조사를실시하였다. 측정도구의구성개념에대한타당도는 3단계의확인적요인분석을통해확인하였고, 집중타당도의각요인부하량값은.50 이 TSH=thyroid stimulating Figure 1. Conceptual framework of this study. Korean J Adult Nurs. 2018;30(2):171-182 173
Lee, SY Kim, HK 상, 개념신뢰도 (Construct Reliability, C.R.) 는.70 이상, 평균분산추출 (Average Variance Extracted, AVE) 은.50 이상을기준 [23] 으로하였다. 판별타당도는각잠재변수들의 AVE 값이잠재변수들간의상관계수의제곱값보다크면구성개념에대한타당성이있는것으로간주하였다 [23]. 대상자의인구사회학적특성은성별, 연령, 결혼상태, 학력, 직업유무, 월평균소득을포함하였고, 임상적특성은 TSH, 혈청티로글로불린 (Thyroglobulin, Tg), 방사성요오드 (Radio Iodine-131, I-131) 치료횟수를조사하였다. 1) 건강관련삶의질건강관련삶의질은갑상선암환자의질병특이적삶의질측정도구인 QOL-Thyroid Scale [24] 을 Kim [22] 이번역한도구로측정하였으며, 도구개발자와번역자에게이메일을통해허락을받은후사용하였다. 이도구는신체적안녕, 심리적안녕, 사회적안녕, 영적안녕의 4개하부영역, 총 49문항으로구성되어있다. 각문항은 전혀그렇지않다 0점에서 매우그렇다 10점까지의 11점리커트척도로구성되어있는데, 부정문항은역환산하고점수가높을수록건강관련삶의질이높음을의미한다. 구성개념의타당성을확인하기위해 1차확인적요인분석을실시하였고, 총 49문항가운데요인부하량값이.40 이하인 21문항 (6번, 9번, 13~24번, 30번, 32번, 42번, 46~49번 ) 을제거하였다. 2차확인적요인분석을실시한후 2문항 (5번, 10 번 ) 을제거하였고, 2차확인적요인분석결과신체적안녕 9문항, 심리적안녕 4문항, 사회적안녕 10문항, 영적안녕 3문항의총 26문항을최종구조모형분석에이용하였다. 각하위영역의개념신뢰도는.85~.94, 평균분산추출은.40~.80이었다. 도구의영역별신뢰도 Cronbach s 값은개발당시.71~.89, Kim [22] 의연구에서.72~.90이었으며, 본연구에서는.85~.94였다. 2) 갑상선자극호르몬생리적요인은의무기록에제시된 TSH 수치를사용하였다. TSH 수치는자료수집당시최근 3개월이내에측정된혈청검사자료 ( 단위 : μu/ml) 를이용하였다. 3) 사회적지지사사회적지지를측정하기위하여 Sherbourne과 Stewart [25] 가개발하고 Lim [26] 이번안한 Medical Outcome Study Social Support Survey (MOS-SSS) 도구를도구개발자와번안자로부터이메일로허락을받고사용하였다. 이도구는물질적지지, 애정적지지, 긍정적사회상호작용, 정서적 정보적지 지의 4개의하부영역, 총 18문항으로구성되어있다. 각문항은 전혀없다 1점부터 항상있다 5점까지의 5점리커트척도로구성되어있다. 원저자가제시한계산방법을이용하여각영역의점수를 0~100점으로환산한후각하부영역의점수를평균을내어산출하였으며, 점수가높을수록사회적지지가높은것을의미한다. 도구의 1차확인적요인분석에서요인부하량값이모두.50 이상으로나타나제거한항목은없으며, 각하위영역에서개념신뢰도는.75~.86, 평균분산추출은.43~.68이었다. 신뢰도 Cronbach s 값은도구의개발당시.97이었고, 영역별로는 Lim [26] 의연구에서.87~.96, 본연구에서는.76~.88이었다. 4) 증상경험증상경험은 Gning 등 [27] 이갑상선암환자를대상으로개발한 MD Anderson Symptom Inventory-Thyroid (MDASI- Thy) 중증상을경험하는정도를확인하는 19문항으로측정하였으며, MD Anderson Cancer Center로부터이메일을통해한국어판의사용허락을받았다. 이도구는암환자가공통적으로경험하는 13가지핵심증상과 6가지갑상선암특이증상 ( 쉰목소리, 화끈거리는느낌, 심장이두근거림, 추위를타는정도, 삼키기어려운증상, 설사나무른변 ) 의두개의영역으로구성된다. 각문항은 증상이없다 0점부터 상상할수없을정도로심하다 10점까지의 11점리커트척도로되어있으며, 점수가높을수록증상을심하게경험함을의미한다. 본연구에서사용한한국어판은 MD Anderson Cancer Center에서여러차례의번역, 역번역의과정을거친후이중언어구사가가능한 5~10명에게예비조사를실시하여타당도를검증하였다. 모형에형성지표가포함되어있는경우에는식별문제가발생할수있기때문에 PLS 구조방정식을사용하는것이바람직하므로 [28] 본연구에서는 PLS 구조방정식을통해형성지표인증상경험측정도구를분석하였다. PLS 분석결과표준화된로딩값이.70 이상이면수용가능한데 [29], 암관련증상.99, 갑상선암특이증상.84로나타났으며, 개념신뢰도는.95, 평균분산추출은.90으로나타나최종구조모형분석에사용하였다. 도구의신뢰도 Cronbach s 값은개발당시암관련핵심증상.76, 갑상선암특이증상.85였으며, 본연구에서는.89였다. 5) 기능상태기능상태는 Gning 등 [27] 이개발한 MD Anderson Symp- 174 http://kjan.or.kr
Quality of Life among Patients with Thyroid Cancer tom Inventory-Thyroid (MDASI-Thy) 도구의한국어판중일상생활지장정도 ( 일반적활동, 기분, 집안일을포함한업무, 타인과의관계, 걷기, 생활의즐거움 ) 를묻는 6문항으로측정하였다. 각문항은 지장이없다 0점부터 완전히지장을주었다 10점까지의 11점리커트척도로구성되어있으며, 점수가높을수록기능상태가낮은것을의미한다. 1차확인적요인분석결과요인부하량값이모두.50 이상으로나타나제거한항목은없으며, 개념신뢰도는.90, 평균분산추출은.60을나타냈다. 도구의개발당시 Cronbach s 값은.92였으며, 본연구에서는.90이었다. 6) 질병지각질병지각을측정하기위하여 Broadbent 등 [30] 이개발하고 Seong과 Lee [31] 가사용한단순질병지각질문지 (The Brief IPQ) 를도구개발자와번안자로부터이메일을통해허락을받고사용하였다. 이도구는질병의특성, 결과, 시각표, 개인조절, 치료조절, 일관성, 걱정, 감정적묘사의속성을포함한총 8 문항으로구성된다. 각문항은 0점에서 10점까지의 11점척도로되어있고점수가높을수록질병지각수준이높음을의미한다. 도구의 1차확인적요인분석후요인부하량값이.40 이하인 3문항 (3번, 4번, 7번 ) 을제거하였고, 2차확인적요인분석을실시한결과요인부하량값이모두.50 이상으로나타나총 5문항을최종구조모형분석에이용하였다. 개념신뢰도는.83, 평균분산추출은.50이었다. 도구의신뢰도 Cronbach s 값은 Seong과 Lee [31] 의연구에서.77, 본연구에서는.83이었다. 4. 자료수집본조사의자료수집은 2015년 7월 1일부터 11월 10일까지이루어졌다. 예수병원의외래에서연구자와연구보조원 3인이대상자에게연구의목적을설명하고서면으로동의한경우설문지를배부하여직접작성하도록하였다. 문자해독이나작성에어려움이있는대상자는설문지를읽어주고대신작성하였으며, 설문작성에는평균 20여분이소요되었다. 연구자는연구보조자에게연구의목적과내용을설명하고설문조사방법을교육하였으며, 사전에 6명의갑상선암환자를대상으로조사를실시하고설문응답을비교함으로써조사자간신뢰도를확보하였다. 총 240명에게설문이이루어졌고응답이불성실한 39부를제외한 201부를최종분석에사용하였다. 생리적요인인 TSH를포함한임상적특성은연구자와연구보조자 1명이의무기록을검토하여조사하였다. 5. 윤리적고려연구대상자의윤리적측면을보호하기위하여, 본연구는예수병원의학연구윤리심의위원회 (Institutional Review Board, IRB) 의승인을받은후수행되었다 (IRB No 2015-5-17). 연구대상자에게연구의목적과절차, 대상자의익명성과비밀보장에관해설명하고의무기록검토를통해생리적요인 (TSH, Tg, 방사성요오드치료횟수 ) 의연구사용에대한대상자의동의를구한후자발적으로연구참여동의서에자필로서명한경우설문지를배부하였다. 설문지작성도중이라도참여를원치않는경우언제든지연구참여를철회할수있고설문내용은연구목적으로만사용될것임을알렸으며, 설문조사후에는대상자에게소정의답례품을제공하였다. 6. 자료분석수집된자료는 IBM SPSS/WIN 22.0 프로그램, IBM SPSS/ WIN AMOS 23.0 프로그램과 SmartPLS 3.2.3 프로그램을이용하여분석하였다. 대상자의특성과측정변수는기술통계, 자료의정규성은왜도와첨도로확인하였다. 왜도와첨도의절대값이 3과 7을넘지않을경우구조방정식모형을적용하는데필요한정규분포의조건을따르고있다고판단한다 [28]. 측정변수들간의다중공선성은분산팽창지 (Variation Inflation Factor, VIF), 공차한계 (tolerance) 및상관관계 Pearson s correlation coefficient로확인하였는데, VIF가 10을넘지않고, 공차한계가.10 이상이며, r값이.80 이하일경우문제가없는것으로판단한다. 측정도구의내적일관성신뢰도검증은 Cronbach's 값으로분석하였다 [28]. 모형에형성지표가포함되어있는경우에는식별문제가발생할수있어 PLS 구조방정식을사용하는것이바람직하다는근거 [28] 하에가설적모형의적합도및가설검증은 PLS 구조방정식모형분석으로실시하였고, 적합도는 R 2 값과 Q 2 값으로검증하였다. 구조모형의각내생변수별경로모형에대한예측의정확성을의미하는 R 2 값은 0~1 사이의값을가지는데,.26 이상은설명력이높고,.13 이상은중간정도의설명력,.02 이하는설명력이낮은것으로간주한다 [29]. 구조모형의전체적합도검증을위한척도인 Q 2 값은 0보다클경우외생변수가내생변수에대해예측적합성을갖고있음을나타내며, 높음 (.35 이상 ), 중간 (.15 이상 ), 낮음 (.02 이하 ) 으로판단한다 [29]. PLS 구조방정식은잠재변수와잠재변수를이론모형 ( 화살표 ) 으로연결한후독립적인회귀분석을반복적으로실행하여 Korean J Adult Nurs. 2018;30(2):171-182 175
Lee, SY Kim, HK 추정하는비모수추정법으로, 본연구에서사용한 SmartPLS 는현재까지개발된프로그램중분석결과의품질, 분석의용이성, 소프트웨어의안정성등에서가장우수하다고할수있다 [29]. 모형분석을위한잠재변수의타당도는집중타당성과판별타당성으로확인하였다. 판별타당성은각잠재변수의 AVE 값의제곱근과잠재변수상관관계를비교하는방법으로각잠재변수 AVE값의제곱근은다른잠재변수와의가장높은상관관계보다커야한다 [23]. 반영지표 ( 사회적지지, 기능상태, 질병지각, 삶의질 ) 는확인적요인분석을실시하였고, 형성지표 ( 증상경험 ) 는 PLS 구조방정식을이용하여분석하였다. 경로계수의유의성과매개효과분석은부트스트래핑 (boostrapping) 을이용하였다. 모든통계의유의성은 <.05로분석하였다. 연구결과 1. 대상자의인구사회학적및임상적특성 본연구의대상자는총 201명으로여성이 173명 (86.1%) 이었다. 연령은평균 51.1세로 50~59세가 73명 (36.3%) 으로가장많았다. 교육수준은고졸이 68명 (33.8%) 으로가장많았고, 결혼상태는기혼이 174명 (86.5%) 으로대부분을차지하였다. 직업이없는대상자는 117명 (58.2%) 이었고, 월평균소득은 200 만원미만이 89명 (44.3%) 으로가장많았다. 대상자의임상적특성 TSH 수치는정상군 (0~4 μu/ml) 이 151명 (75.1%) 이었고 Tg는정상군 (0~10 ng/ml) 이 194명 (96.5%) 이었다. 방사성요오드치료횟수는 1회가 195명 (97.0%) 으로거의대부분을차지하였다 (Table 1). 2. 연구변수의서술적통계, 정규성및다중공선성검정본연구에서사용된측정변수의서술적통계는 Table 2와같다. 각측정변수는왜도 -1.40~2.36, 첨도 -1.02~5.32로정규분포의조건을충족하였다. 측정변수의 VIF는 1.06~6.72, 공차한계는.14~.94, 변수들간의상관계수는.02~.70으로다중공선성의문제가없는것으로확인되었다. 3. 가설적모형분석 1) 모형의타당성검증본연구의확인적요인분석결과, 추출한요인부하량값이건강관련삶의질은하부영역인신체적영역.51~.70, 심리적 Table 1. Sociodemographic and Clinical Characteristics of Patients (N=201) Characteristics Gender Age (year) Marital status Education Occupation Monthly income (10,000 won) Categories Male Female 39 40~49 50~59 60~69 70 Single Married Others Elementary school Middle school High school College Yes No TSH (μu/ml) 0~4 >4 <200 200~399 400 Tg (ng/ml) 0~10 >10 Number of radioactive iodine (I-131) therapy TSH=thyroid stimulating hormone; Tg=thyroglobulin. 1 2 n (%) or M±SD 28 (13.9) 173 (86.1) 51.1±11.3 26 (12.9) 59 (29.4) 73 (36.3) 31 (15.4) 12 (6.0) 10 (5.0) 174 (86.5) 17 (8.5) 22 (11.0) 45 (22.4) 68 (33.8) 66 (32.8) 84 (41.8) 117 (58.2) 89 (44.3) 77 (38.3) 35 (17.4) 151 (75.1) 50 (24.9) 194 (96.5) 7 (3.5) 195 (97.0) 6 (3.0) 영역.64~.89, 사회적영역.52~.87, 영적영역.70~.86을나타냈으며, 사회적지지는하부영역인물질적지지.60~.75, 애정적지지.78~.85, 긍정적상호작용.76~.81, 정서적 정보적지지.58~.82를나타냈고, 기능상태는.60~.85, 질병지각은.58~.80을나타내안정적인수준을보였다. 본연구의측정모형에서건강관련삶의질, 사회적지지, 기능상태, 질병지각의표준화계수는.51~.99였다. 또한, 측정도구의타당성은잠재변수들과측정변수간의일치성을의미하는평균분산추출과개념신뢰도로검증하였는데, 각구성개념들의 Critical Ratio (CR) 값은.70 이상이었고, AVE값은.50 이상을나타내집중타당성이있는것으로나타났다 (Table 2). 건강관련삶의질의하부영역인신체적영역과사회적지지의하부영역인물질적지지의 AVE값은.50 이하였으나, 개념신뢰도가모두.70 이상이고갑상선암환자의건강관련삶의질은신체적영영역의설명력이높았고 [22], 사회적지지에서물질적지지영역이중요하 176 http://kjan.or.kr
Quality of Life among Patients with Thyroid Cancer Table 2. Descriptive Statistics and Convergent Validity of Study Variables (N=201) Variables M±SD Range Min~Max Skewness Kurtosis AVE CR t(p) Age (year) 51.17±11.32 20~77 20.00~77.00-0.17 0.15 TSH (μu/ml) 43.73±95.89 0.02~531.38 0.00~20.00 2.36 5.32 Social support Tangible Affectionate Positive social interaction Emotional or informational 78.00±16.15 83.25±17.50 81.85±17.54 80.00±16.59 20~100 20~100 20~100 20~100 26.27~100.00 20.00~100.00 20.00~100.00 33.00~100.00-1.18-1.40-1.38-0.77 1.58 2.10 1.95 0.20.43.67.61.50.75.86.86.89 Symptom experience Cancer-related Thyroid-specific 4.18±2.26 3.43±2.26 0~10 0~10 0.15~9.46 0.00~10.00 0.19 0.50-0.89-0.61.90.95 161.89 (<.001) 82.70 (<.001) Functional status 3.63±2.62 0~10 0.00~9.67 0.32-1.02.60.90 Illness perception 6.05±1.57 0~10 0.88~10.00 0.01-0.14.50.83 Health-related quality of life Physical well being Psychological well being Social concerns Spiritual well being 7.31±2.08 3.37±0.97 8.01±2.29 6.02±2.36 0~10 0~10 0~10 0~10 2.30~10.00 0.82~5.61 1.00~10.00 1.33~10.00-0.35-0.01-0.70 2.36-0.65-0.56-0.42-0.01.40.80.52.77.85.94.91.91 TSH=thyroid stimulating hormone; AVE=average variance extracted; CR=construct reliability. 게나타난결과 [26] 에근거하여중요한하부영역으로판단되어, 문항을제거하지않고분석에사용하였다. 형성지표인증상경험의 AVE값은.90으로나타났으며증상경험역시집중타당도가확보되었다. 판별타당성은 PLS 구조방정식을통해검증하였으며, AVE의제곱근값은모두각지표의상관계수보다큰것으로나타나판별타당성이확보되었다. 2) 가설적모형의적합도평가본연구결과내생변수들의 R 2 값은증상경험.10, 기능상태.57, 질병지각.50, 건강관련삶의질.69로증상경험을제외하고중간이상의설명력을가진것으로분석되었다. Q 2 값은증상경험.12, 기능상태.55, 질병지각.38, 건강관련삶의질.32 로증상경험을제외하고높은예측적합성이있는것으로나타났다. 3) 최종모형의경로분석최종모형에서증상경험, 기능상태, 질병지각, 사회적지지및 TSH의총설명력은 69.2% 로비교적높았으며, 통계적으로유의한경로는총 15개의경로중 10개로나타났다 (Figure 2). 가설에대한검증결과는 PLS 구조방정식모형의경로계수를통해분석되었다. 경로계수의유의성은산출된 t값이 1.96 이상인경우경로계수가 0과유의수준 5% 에서유의하므로 [22] 본연구는 t>1.96, p<.05에서추정하였다. 본연구의내생변수를중심으로구체적인경로분석결과는 TSH (β=.17, t=2.45, p=.015), 사회적지지 (β=-.20, t=3.07, p=.002) 가증상경험에유의한영향을미치는것으로나타났다. 증상경험 (β=.70, t=17.79, p<.001) 과사회적지지 (β=-.17, t=3.72, p<.001) 는기능상태에유의한영향을미쳤으며, 기능상태 (β=.65, t=17.06, p<.001) 와사회적지지 (β=-.13, t=2.49, p=.013) 는질병지각에유의한영향을미치는것으로나타났다. 또한증상경험 (β=-.34, t=5.25, p<.001), 기능상태 (β=-.19, t=3.12, p=.003), 질병지각 (β=-.35, t=5.25, p<.001) 및사회적지지 (β=.16, t=3.40, p=.001) 는건강관련삶의질에유의한영향을미치는것으로나타났다. 4) 최종모형의매개효과분석본연구의최종모형에서매개효과를분석한결과는다음과같다 (Table 3). TSH는삶의질에대한직접효과는없었으나증상경험을매개로건강관련삶의질에간접효과 (β=-.11, t=2.28, p=.023) 가있어완전매개하였으며, 사회적지지는증상경험을매개로하여건강관련삶의질에직접효과 (β=.26, t=4.37, p<.001와간접효과 (β=.14, t=2.96, p=.003) 가모두유의하여부분매개하는것으로나타났다. 사회적지지는기능상태를매개로하여삶의질에직접효과 (β=.21, t=3.44, p=.001) 와간접효과 (β=.20, t=4.95, p<.001) 가모두유의하였고, 사회 Korean J Adult Nurs. 2018;30(2):171-182 177
Lee, SY Kim, HK TSH=thyroid stimulating hormone; SE1=cancer related symptoms; SE2=thyroid cancer specific symptoms; SS1=tangible support; SS2=affectionate support; SS3=positive social interaction; SS4=emotional or informational support; HRQoL=health-related quality of life; QOL1=physical well being; QOL2=psychological well being; QOL3=social concerns; QOL4=spiritual well being. *p<.05, (t>1.96). Figure 2. Path diagram of the final model. Table 3. Analysis of Mediation Effect (N=201) Direct effect Indirect effect Mediation Path β t p β t p effect TSH Symptom experience HRQoL.01 0.11.911 -.11 2.28.023 Complete Social support Symptom experience HRQoL.26 4.37 <.001.14 2.96.003 Partial Social support Functional status HRQoL.21 3.44.001.20 4.95 <.001 Partial Social support Illness perception HRQoL.19 3.44.001.22 6.22 <.001 Partial Symptom experience Functional status HRQoL -.42 5.81 <.001 -.31 5.80 <.001 Partial Functional status Illness perception HRQoL -.49 7.68 <.001 -.23 4.93 <.001 Partial TSH=thyroid stimulating hormone; HRQoL=health-related quality of life. 적지지는질병지각을매개로하여직접효과 (β=.19, t=3.44, p=.001) 와간접효과 (β=.22, t=6.22, p<.001) 가모두유의하게나타나부분매개하였다. 증상경험은기능상태를매개로하여건강관련삶의질에직접효과 (β=-.42, t=5.81, p<.001) 와간접효과 (β=-.31, t=5.80, p<.001) 가모두나타나부분매개하는것으로확인되었다. 기능상태는질병지각을매개로하여건강관련삶의질에직접효과 (β=-.49, t=7.68, p<.001) 와간접효과 (β=-.23, t=4.93, p<.001) 가모두유의하여부분매개하는것으로확인되었다. 논의 본연구에서구축한가설적모형은갑상선암환자의건강관련삶의질을설명하기에적합하였고, 증상경험, 기능상태, 질 178 http://kjan.or.kr
Quality of Life among Patients with Thyroid Cancer 병지각, 사회적지지및 TSH의총설명력은 69.2% 로비교적높게나타났다. Wilson과 Cleary [11] 는건강관리및건강관련삶의질에관련된요인전체에관심을가져야한다고하였고, Han 등 [33] 은암환자의삶의질을향상시키기위해서는대상자를부분으로보기보다는전체를보는전인적관점을강조하고있다. 본연구에서가설검증결과 15개의가설중 10개의가설이지지되었는데, 갑상선암환자의건강관련삶의질영향요인과관련된주요결과를영향력이높은순서대로논의하면다음과같다. 본연구에서질병지각은갑상선암환자의건강관련삶의질의가장큰영향요인이었고, 사회적지지와기능상태가질병지각에유의한영향을미치는것으로나타났다. 즉질병지각수준이높을수록건강관련삶의질이낮았는데, 이는갑상선암환자는병의심각한정도와상관없이주관적, 감정적으로자신의질병을인식하고자신의질병을인식하는방법에따라환자의삶의질이달라진다는선행연구 [16] 의결과를지지하였고, 질병상태를나쁘게인식한암환자일수록건강관련삶의질이낮았던결과 [34,35] 와유사하였다. 본연구에서사회적지지가낮고일상생활의지장정도인기능상태가낮을수록질병지각수준이높았는데, 이는본연구와대상은다르지만유방암환자에서사회적기능이낮을수록 [18], 일상생활동작수행능력과신체기능이낮을수록 [15] 질병지각이높았던선행연구의결과와유사한맥락이다. 이를통해갑상선암환자가자신의질병상태를어떻게인식하고있는지를평가하고부정적인식을낮춤으로써삶의질을높이는데도움이될수있을것이다. 갑상선암환자의교육이나치료과정에서가족이나의료인등의관심과지지를증진하고일상생활에지장을주는요인을감소시키는전략이질병지각을낮추고결과적으로건강관련삶의질향상에도움이될수있을것으로사료된다. 갑상선암환자의건강관련삶의질에두번째로큰영향을미치는요인은증상경험으로, 증상경험은직접또는기능상태를매개로하여건강관련삶의질에영향을미쳤다. 본연구결과는증상경험이적을수록갑상선암환자의건강관련삶의질이높았던선행연구들 [6,22] 의결과를지지한다. 또한갑상선암환자의증상경험이심할수록일상생활과신체적기능에악영향을미쳤던선행연구 [14] 의결과와맥락을같이하고, 퇴행성관절염환자의통증이기능상태를매개로하여건강관련삶의질에유의한영향을미쳤던연구결과 [36] 와유사하다. 갑상선암은완치가되는비교적쉬운암으로인식되어있지만 [3], 암을진단받고치료받는과정에서환자들의 90% 이상은중등도이상의피로, 추위를견디지못하거나변덕스러운기분변화 등을겪으며그외에도근육통, 쉰목소리, 감각이상, 불면증, 부종, 변비, 식욕저하등다양한갑상선특이증상을호소한다 [6]. 갑상선암환자는수술후갑상선호르몬대체요법과정기적인외래추후관리를받고있음에도불구하고다양한갑상선특이증상으로인해건강관련삶의질이저하된다 [6]. 이에비추어볼때, 적극적인증상관리와기능상태증진을통해갑상선암환자의건강관련삶의질향상에기여할수있을것이다. 본연구에서기능상태는갑상선암환자의건강관련삶의질의세번째영향요인으로, 직접또는질병지각을매개로하여건강관련삶의질에영향을주는것으로나타났다. 이는갑상선암환자는치료이후집안일과식사를준비하는일상생활의기능적인면에서불편감을많이느껴현저하게건강관련삶의질이낮다는선행연구 [14] 의결과를지지하고노인환자를대상으로한선행연구 [15] 에서신체기능이낮을수록질병지각이높게나타난결과와맥락을같이한다. 갑상선암환자를대상으로기능상태와건강관련삶의질간의관계에서질병지각의매개효과를규명한선행연구가없어추후연구에서다양한시기에있는갑상선암환자를대상으로매개효과를재확인할필요가있다. 다음으로사회적지지는갑상선암환자의건강관련삶의질에직접또는증상경험, 기능상태및질병지각을통해간접적으로영향을미치는것으로나타났다. 이는건강관리담당자와가족들의지지가갑상선암환자의삶의질을결정하는요인이었던선행연구 [6] 와사회적지지가암환자의삶의질증진에중요한요인이었던결과 [34,35] 및갑상선암환자에서사회적지지가낮을수록증상경험이심하고 [20], 신체적기능상태가낮으며 [21], 질병지각정도가높았던 [18] 선행연구들의결과를지지한다. 또한퇴행성관절염환자를대상으로한선행연구 [36] 에서사회적지지가증상, 신체적기능상태및건강지각을매개로하여건강관련삶의질에유의한영향을미쳤던결과와맥락을같이한다. 갑상선암에대한주변의인식과지지부족은건강관련삶의질에부정적으로작용할수있으므로 [6] 가족과일반대중을대상으로갑상선암과그치료과정에대한인식을개선하고가족, 주변인및의료진의지지를증진함으로써증상경험관리, 기능유지, 질병지각감소및건강관련삶의질향상에기여할수있을것으로생각된다. 갑상선암환자를대상으로사회적지지와건강관련삶의질간의관계에서증상경험, 기능상태및질병지각의매개효과를규명한연구를찾아보기어려워다양한시기의갑상선암환자를대상으로매개효과를확인하는추후연구가필요하다. 본연구에서 TSH 수치는건강관련삶의질에미치는직접 Korean J Adult Nurs. 2018;30(2):171-182 179
Lee, SY Kim, HK 적인영향이없었는데, 이는 TSH 수치가높을수록건강관련삶의질이저하된다고보고했던선행연구 [12] 의결과와다르지만, TSH가건강관련삶의질에유의한영향을미치지않는다는연구결과 [22] 도있어반복연구를통한규명이필요하다. 본연구결과 TSH는증상경험을매개로하여건강관련삶의질에영향을주었다. 이와관련된선행연구가없어직접적인비교는어렵지만, TSH가상승되었을때부작용으로갑상선암환자의위장장애가유의하게증가되었다는연구결과 [13] 와증상경험이적을수록갑상선암환자의건강관련삶의질이높았던선행연구들 [6,22] 의결과와유사하다. 갑상선전절제술후환자는평생갑상선호르몬을투여받아야하는데, 적정투여량산정을위한지침으로혈청 TSH가이용된다. 따라서갑상선암 TSH 수준을적정수준으로유지하고정기적이고지속적인외래추후관리를통해증상경험을낮추고간접적으로건강관련삶의질향상에기여할것이다. 본연구에서나이는건강관련삶의질뿐아니라증상경험, 기능상태및질병지각에도유의한영향을미치지않았다. 이는갑상선암환자에서나이가건강관련삶의질에유의한영향을미쳤던선행연구 [19] 의결과와차이를보이지만나이가건강관련삶의질에유의한영향을미치지않았다는연구결과 [22] 도있어반복연구를통한규명이필요하겠다. 후속연구를통해갑상선암환자의나이와제변수들간의관계를규명할필요가있으며, Wilson과 Cleary [11] 의모형에서나이외에갑상선암환자의건강관련삶의질에영향을미치는개인적인요인을모색함으로써모형의설명력을더높일수있을것으로사료된다. 본연구는횡단적조사연구로서편의표집을통해대상자를선정하였으므로본연구결과를일반화하는데신중을기해야하고, 수술후 1년이내의갑상선암환자를대상으로하였으므로 1년이상경과된환자의건강관련삶의질영향요인을설명하는데제한이있다. 그럼에도불구하고본연구는 Wilson과 Cleary [11] 의모형을적용하여갑상선암환자의건강관련삶의질영향요인을종합적으로확인하고구조화한연구로서삶의질향상을위한효과적인중재개발의이론적근거를제공하였다는데의의가있다. 즉갑상선암환자의증상을적극적으로관리하고부정적인질병인식을낮추며, 기능상태를향상시킴으로써건강관련삶의질증진에기여할수있을것이다. 갑상선암환자의사회적지지를증진함으로써증상관리, 기능유지, 질병지각감소및건강관련삶의질향상에도움이될것으로사료된다. TSH 수치의적정수준유지및지속적인모니터링은갑상선암환자의증상경험을낮추어간접적으로건강관 련삶의질향상에기여할수있을것이다. 결론및제언 본연구에서구축한갑상선암환자의건강관련삶의질모형은적합하고설명력이높았으며, 증상경험, 기능상태, 질병지각및사회적지지가건강관련삶의질에유의한영향을미치는것으로나타났다. TSH와사회적지지는증상경험에, 증상경험과사회적지지는기능상태에, 기능상태와사회적지지는질병지각에유의한영향이있었으며, TSH는증상경험을매개로하여건강관련삶의질에영향을주는것으로나타났다. 따라서갑상선암환자의건강관련삶을질을향상시키기위해서는증상경험, 기능상태, 질병지각및사회적지지등의영향요인을종합적으로고려한다각적인간호중재가필요하다. 즉정기적이고지속적인추후관리를통해갑상선암환자의증상경험과질병지각을낮추고기능상태를향상시키며사회적지지를제공함으로써건강관련삶의질증진에기여할수있을것이다. 본연구에서나이는건강관련삶의질에유의한영향을주지않는것으로나타나건강관련삶의질에영향을미치는성별, 교육정도등의다른개인적요인을모색하여설명력을높이고모형을확장하는후속연구를제언한다. CONFLICTS OF INTEREST The authors declared no conflict of interest. ACKNOWLEDGEMENT This article is a condensed form of the first author's doctoral thesis from Chonbuk National University. ORCID Lee, Seon Young https://orcid.org/0000-0002-2734-3594 Kim, Hyun Kyung https://orcid.org/0000-0003-2266-2307 REFERENCES 1. Yoon HJ, Seok JH. Clinical factors associated with quality of life in patients with thyroid cancer. Journal of Korean Thyroid Association. 2014;7(1):62-9. https://doi.org/10.11106/jkta.2014.7.1.62 2. Ministry of Health and Welfare/Korea Central Cancer Registry. A press release on cancer statistics in 2015 [Internet]. Seoul: Ministry of Health and Welfare/Korea Central Cancer Registry; 2017 [cited 2017 December 23] Available from: 180 http://kjan.or.kr
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