기억장애및치매의임상적접근 가톨릭대학교성가병원
Contents 1 치매의정의, 진단기준 2 치매환자의검사, 고려할점 3 치매환자의치료 4 임상적용례
Dementia An acquired, progressive decline - in multiple domains of higher cortical function (memory, language, abstract thinking, judgment, or personality change) - interfere significantly with work or usual social activities or relationship with others Occuring in clear consciousness Clinical syndrome with various causative diseases
Diagnostic criteria: DSM-IV (Dementia) A. 복합적인인지기능결함이다음의두가지양상으로나타난다. 1. 기억장애 ( 새로운정보에대한학습장애또는병전에학습한정보회상능력의장애 ) 2. 다음의인지기능장애중한개 ( 또는그이상 ) a) 실어증 ( 언어장애 ) b) 실행증 ( 운동기능은정상이지만, 행위능력실행불가능함 ) c) 실인증 ( 감각기능은정상이지만, 물체인식감별못함 ) d) 수행기능의장애 ( 즉, 계획, 조정, 순서유지, 추상적사고능력 ) B. A1 과 A2 의인지기능장애의정도가사회적또는직업적기능에있어서심각한장애를 일으키는수준이어야하고, 병전수준보다상당히감퇴되어있음을나타낸다. C. 인지기능의결함이섬망의진행과정중에나타나지않는다.
치매환자의특징 1. 인지기능이떨어진다. 2. 인지기능의장애로인해일상생활이나직업생활, 사회생활에지장이있다. 3. 이상행동또는문제행동이자주나타난다. 4. 진단명이아니고증상군이다. 치매를일으키는원인질환이다양하다.
A, B, C & D of Dementia 인지기능이떨어진다. Cognition 인지기능의장애로인해일상생활이나직업생활, 사회생활에지장이있다. ADL (Activities of Daily Living) 이상행동또는문제행동이자주나타난다. Behavior 진단명이아니고증상군이다. 치매를일으키는원인질환이다양하다. Differential diagnosis
치매환자의검사 Cognition: 인지기능평가. 치매선별검사 (K-MMSE) 치매선별검사치매가의심되는집단선별, 추적검사가필요한지여부의결정 (KDSQ) 종합적인지기능평가 (SNSB) 여러인지기능중결함이있는영역의수행성적을정량화하고치매의진행에따른인지기능의변화와약물치료효과측정치매단계평가 ADL (Activities of Daily Living): 일상생활능력평가. S-IADL (CDR, GDS) Behavior: 행동심리증상평가. NPI Differential diagnosis: 치매원인질환. 문진, 신경학적검사, HIS, 혈액검사, 뇌촬영
K-MMSE 눈을감으세요.
K-MMSE K-MMSE 평균과표준편차 교육연령 55~64 22.56 (2.51) 0 1~6 7~9 10~12 13 이상 26.82 (1.38) 27.35 (1.62) 27.65 (1.55) 28.50 (0.89) 65~74 23.46 (2.60) 27.14 (2.08) 26.85 (2.23) 27.43 (1.21) 27.65 (1.71) 75 이상 21.79 (2.40) 24.56 (2.79) 27.57 (2.57) MMSE: mild cognitive impairment: 18~23 severe cognitive impairment: 0~17 George LK, et al. 1991 Park JH, Kim HC. 1996 Tombaugh TN, McIntyre NJ. 1992
S-IADL: Seoul-Instrumental Activities of Daily Living (1) 일상생활 현재실행 잠재능력 1. 전화사용 : 필요한전화번호를찾기, 전화걸기, 전화받기등을혼자하십니까? 최근한달간의상태를고려하여 현재실행 과 잠재능력 모두표시해주십시오. o 모르는전화번호도전화번호부를찾거나 114 안내를통해서전화를건다 현재실행 은실제로지금하고있는지의실행여부를평가하는것입니다. 1 아주잘아는전화번호몇개만전화를건다현재환자의상태를있는그대로평가해주십시오. 2 혼자서전화를받을수는있지만걸지는못한다 잠재능력 은실제로지금하고있지는않지만, 만약에직접한다면얼마나할수있는지 3 전혀전화를받지도걸지도못한다능력여부를평가하는것입니다. 2. 물건사기, 쇼핑 : 상점에가서필요한물건을고르고, 정확한액수의돈을지불합니까? 예를들어, 3. 음식준비, 요리하기경우지금식사준비나요리등을 o 다른사람의도움없이필요한물건을고르고정확한액수의돈을지불한다다른사람이해서전혀하고있지않다면현재실행은 3이됩니다. 1 필요한물건한두가지정도만혼자서구입하며, 도움을주면여러가지물건도구입한다하지만실제로요리를할경우, 음식을만들긴해도, 간이맞질않거나 2 물건을고르거나돈을지불할때, 항상동행하는사람이도와주어야한다음식맛이떨어진다면잠재능력은 1이됩니다. 3 물건을전혀구입하지않는다현재기능상태를고려했을때직접음식을만든다면 3. 음식준비, 요리하기 : 재료를준비해서요리를하거나밥상을차리는데다른사람의도움없이합니까? 어느정도나할수있는지를 잠재능력 에표시해주십시오. o 다른사람의도움없이직접요리를하고밥상을차린다 1 음식을만들어밥상을차리기는하나간이맞질않거나음식맛이떨어진다 2 누군가음식을만들어놓으면, 찾아먹거나데워먹기는한다 3 음식준비를스스로하지않는다 4. 집안일하기 : 청소, 설거지, 집안수리, 집주변쓸기, 손빨래같은집안일을예전처럼잘합니까? o 별다른어려움없이혼자한다 1 설거지, 침구정리등몇가지가벼운일만깔끔하게하는편이다 2 가벼운집안일을하기는하지만깔끔하지못해다른사람이다시손봐야한다 3 집안일을전혀하지않으며, 다른사람의도움에전적으로의지하고있다 5. 대중교통이용 : 버스, 전철, 택시등의대중교통을이용하거나직접차를몰고먼거리를다녀옵니까? o 대중교통을이용해혼자다니거나, 직접운전을한다 1 버스나전철을이용할때다른사람의도움이필요하다 2 택시나자가용을이용할경우에도도움이필요하다 3 먼거리여행을하지못한다
S-IADL: Seoul-Instrumental Activities of Daily Living (2) 6. 근거리외출 : 교통수단을이용하지않고가까운상점이나약수터, 경로당등걸어서다녀올수있는곳의외출을도움없이합니까? o 누군가의도움없이도가까운거리는혼자외출한다 1 지리에익숙한몇곳 ( 약수터, 상점, 시장등 ) 만혼자외출한다 2 외출을하려면누군가동행해야한다 3 외출을전혀하지않고집에만있으려한다 7. 약챙겨먹기 : 정해진시간에정해진양의약을혼자서잘챙겨드십니까? o 도움없이도정확한시간에올바른양의약을먹는다 1 약을준비해주면, 제시간에혼자약을먹는다 2 약먹을시간을알려주면, 혼자서약을먹는다 3 약을먹을때마다항상다른사람이챙겨주어야한다 8. 자기돈관리 : 용돈이나, 공과금, 통장관리, 재산관리등돈관리를혼자합니까? o 도움없이도돈관리를할수있으며, 돈의쓰임새를알고있다 1 집안의사소한하루하루수입지출 ( 반찬거리, 집안용품 ) 은할수있으나, 공과금납부같은은행일이나중요한돈관리는누군가의도움을받아야한다 2 자신의간단한용돈관리만한다 3 금전관리를전혀하지않는다 9. 몸단장및치장 : 머리빗기, 면도, 화장, 손톱깎기등몸단장을혼자합니까? o 다른사람의도움없이혼자의힘으로직접도구 ( 빗, 화장품, 손톱깎기등 ) 를찾아서몸단장한다 1 도구를찾아주면혼자서빗질, 면도 / 화장, 손톱깎기등을한다 2 도구를찾아주어도이중한두가지는도움을받아야한다 3 다른사람의도움을받지않고는이모든것들을하지못한다 10. 가전제품이용 : TV, 세탁기, 청소기, 다리미, 헤어드라이어등가전제품을사용합니까? o 전원을끄고켜는것이가능하며, 버튼을조작하여작동시킬수있다 1 전원을끄고켜는것은가능하며, 작동시키기위해서는약간의도움이필요하다 2 전원을끄고켜는것만가능하다 3 가전제품을사용하지않으며, 사용하기위해서는전적으로도움이필요하다 11. 소지품관리하기 : 옷, 안경, 지갑, 열쇠, 휴대폰등과같은자신의소지품들을혼자관리합니까? o 별다른도움없이도자기물건을지정된곳에놓고다시찾을수있다 1 자신의소지품을찾지못하는경우가가끔있다 2 소지품을어디에놓았는지찾지못하는경우가자주있다 3 소지품을찾지못해항상옆에서찾아주어야한다
S-IADL: Seoul-Instrumental Activities of Daily Living (3) 12. 문단속하기 : 열쇠나비밀번호등을이용하여대문을정확하게열거나닫습니까? o 다른사람의도움없이도문단속을잘한다 1 문단속하도록이야기하면, 혼자문을열고잠근다 2 문단속을하기는하나제대로하지못해항상확인해봐야한다 3 문단속을하지않는다 13. 약속과모임지키기 : 사전에계획된모든종류의모임 ( 야유회나소풍, 집안생일, 제사 ) 등, 다른사람들과의약속이나모임을잘지켰습니까? o 달력에적어놓거나기억을잘해서, 대부분의약속을잘지켰다 1 대체로잘기억하는편이지만, 가끔씩잊어버리고약속을못지킬때도있다 2 약속이있는날이나그전날, 옆에서약속시간을가르쳐줘야기억할수있다 3 약속을가르쳐주었음에도불구하고, 약속자체를기억하지못한다 14. 최근에있었던일이야기하기 : 최근한달동안있었던집안일이나, 국내의중요한뉴스등에대해이야기합니까? o 간접적으로전해들었거나 TV 에서본것등을기억해서이야기한다 1 전해들은것은자주잊어버리지만직접봤던일에대해서는이야기한다 2 직접봤던일도종종잊어버려이야기하지못하는때가있다 3 최근에있었던일을전혀이야기하지못한다 15. 여가활동, 취미생활 : 예전부터해오던화투, 장기, 바둑, 뜨개질, 정원가꾸기등의소일거리나마실, 노인정가기와같은여가, 취미생활을합니까? o 주위의도움없이자신이원하는취미생활을항상하고있다 1 가끔씩취미생활을하는편이다 2 취미생활이상당히제한되어있어서기껏해야노인정에서가서대화하는정도다 3 여가활동이나취미생활을하지않는다 Cut-off point 7.5 (sensitivity 83.3%, specificity 93.1 %) 점수 현재실행 ( ) / 45 잠재능력 ( ) / 45
KDSQ: Korean Dementia Screening Questionnaire 각항목에대하여, 1 년전의환자상태와비교하여, 현재의상태에해당하는곳에동그라미를하십시오. Korean Dementia Screening Questionnaire - C 아니다 가끔 ( 조금 ) 그렇다 자주 ( 많이 ) 그렇다 (0 점 ) (1 점 ) (2 점 ) 1. 오늘이몇월이고, 무슨요일인지를잘모른다 2. 자기가놔둔물건을찾지못한다 3. 같은질문을반복해서한다 4. 약속을하고서잊어버린다 5. 물건을가지러갔다가잊어버리고그냥온다 6. 물건이나, 사람의이름을대기가힘들어머뭇거린다 7. 대화중내용이이해되지않아반복해서물어본다 8. 길을잃거나헤맨적이있다 9. 예전에비해서계산능력이떨어졌다 ( 예 : 물건값이나거스름돈계산을못한다 ) 10. 예전에비해성격이변했다 11. 이전에잘다루던기구의사용이서툴러졌다 ( 세탁기, 전기밥솥, 경운기등 ) 12. 예전에비해방이나집안의정리정돈을하지못한다 13. 상황에맞게스스로옷을선택하여입지못한다 14. 혼자대중교통수단을이용하여목적지에가기힘들다 ( 신체적인문제 ( 관절염 ) 로인한것은제외됨 ) 15. 내복이나옷이더러워져도갈아입지않으려고한다점수 / 30 Cut-off point 6 (sensitivity 79%, specificity 80%)
CDR: Clinical Dementia Rating CDR 0 CDR 0.5 CDR 1 CDR 2 CDR 3 기억력 Memory 기억장애가전혀없거나경미한건망증이때때로나타남. 경하지만지속적인건망증 ; 사건의부분적인회상만가능 ; 양성건망증 중등도의기억장애 ; 최근것에대한기억장애가더심함 ; 일상생활에지장이있음 심한기억장애 ; 과거에반복적으로많이학습한것만기억 ; 새로운정보는금방잊음 심한기억장애 ; 부분적이고단편적인사실만보존됨 기억력점수보다큰쪽이든작은쪽이든한쪽으로치우치면서흩어진경우는 지남력 Orientation 판단력과 문제해결능력 Judgment & Problem solving 사회활동 Community Affairs 집안생활과 취미 Home and Hobbies 위생및 몸치장 Personal Care 정상 일상생활의문제를잘해결하고사업이나재정문제도잘처리함 ; 과거에비해판단력은아직좋음 직장생활, 물건사기, 자원봉사, 사회적활동등에서보통수준의독립적기능이가능함 집안생활, 취미생활, 지적인관심이잘유지되어있음 정상 시간에대한경미한장애가있는것외에는정상 문제해결능력, 유사성, 상이성해석에대한경미한장애 이와같은활동에있어서의장애가의심되거나약간의장애가있음 집안생활, 취미생활, 지적인관심이다소손상되어있음 시간에대해중등도의장애가있음 ; 사람과장소에대해서검사상으로는정상이나실생활에서길찾기에장애가있을수있음 문제해결능력, 유사성, 상이성해석에대한중등도의장애 ; 사회생활에대한판단력은대부분유지되어있음 이와같은활동의일부에아직참여하고있고언뜻보기에는정상활동을수행하는것처럼보이나사실상독립적인수행이불가능함 집안생활에경하지만분명한장애가있고, 어려운집안일은포기된상태임. 복잡한취미나흥미 ( 예를들어바둑 ) 는포기됨 가끔개인위생에대한권고가필요함 시간에대한지남력은상실되어있고장소에대한지남력역시자주손상됨 문제해결, 유사성, 상이성해석에심한장애 ; 사회생활에서의판단력이대부분손상됨 집밖에서독립적인활동을할수없으나밖에서도기능을잘할수있어보임 아주간단한집안일만할수있고, 관심이나흥미가매우제한됨 옷입기, 개인위생, 개인소지품의유지에도움이필요함 사람에대한지남력만유지되고있음 판단이나문제해결이불가능함 집밖에서독립적인활동을할수없고외견상으로도가정을떠나외부에서는정상적인기능을할수없어보임 집안에서의미있는기능수행이없음 개인위생과몸치장의유지에많은도움이필요하며, 자주대소변의실금이있음 기억력점수에가장가까운점수를전체 CDR 점수로한다. 한개나두개항목의점수가기억력점수와일치하고, 나머지항목점수는기억력점수의양쪽으로두개이하씩흩어진경우는기억력점수를전체 CDR 점수로한다. 기억력점수가 1 이상인경우는전체 CDR 점수는 0 이될수는없다. 예를들어, 기억력을제외한다른항목들이대부분 0 이면 CDR = 0.5가된다. www.biostat.wustl.edu/adrc 에서 CDR 개별점수를입력하시면전체 CDR 점수를확인하실수있습니다 기억점수 = 0 인경우 CDR = 0: 다른항목도전부 0이거나한가지가 0.5인경우 / CDR = 0.5: 위의사항에해당되지않는모든경우기억점수 = 0.5인경우 CDR = 0.5 / CDR = 1: 기억력을제외한나머지항목중적어도세가지가 CDR1 이상되는경우기억점수 = 1 이상인경우기억력을제외한 5항목중세가지이상공통되는항목의점수를CDR 점수로한다. 단, 이때세가지항목이기억력점수보다높은 ( 또는낮은 ) 점수로일치하고, 또다른두가지항목이기억력점수보다낮은 ( 또는높은 ) 점수로일치할때는기억력점수를전체 CDR 점수로한다 CDR CDR-SB
1 = 인지장애 없음 GDS: Global Deterioration Scale 임상적으로정상. 주관적으로기억장애를호소하지않음. 임상면담에서도기억장애가나타나지않음. 2 = 매우경미한 인지장애 건망증의시기. 주관적으로다음과같은기억장애를주로호소함 : (1) 물건을둔곳을잊음 ; (2) 전부터잘알고있던사람이름또는물건이름이생각나지않음. 임상면담에서기억장애의객관적인증거는없음. 직장이나사회생활에문제없음. 이러한자신의증상에적절한관심을보임. 3 = 경미한 분명한장애를보이는가장초기단계. 그러나숙련된임상가의자세한면담에의해서만객관적인기억장애가드러남. 새로이소개받은사람의이름을기억하기어려울수있음. 책을읽어도예전에비하여기억하는내용이적을수있음. 단어나이름이금방떠오르지않는것을주위에서알아차리기도함. 귀중품을엉뚱한곳에두거나잃어버린적이있을수있음. 낯선곳에서길을잃은적이있을수있음. 임상검사에서는집중력의감퇴가보일수있음. 인지장애직업이나사회생활에서수행능력이감퇴함. 동료가환자의일수행능력이떨어짐을느낌. 환자는이와같은사실을부인할수있음. 경하거나중등도의불안증이동반될수있음. 현재상태로는더이상해결할수없는힘든사회적요구에직면하면불안증이증가됨. 4 = 중등도의 후기혼동의시기. 자세한임상면담결과분명한인지장애. 다음영역에서분명한장애가있음 : (1) 자신의생활의최근사건과최근시사문제들을잘기억하지못함 ; (2) 자신의중요한과거사를잊기도함 ; (3) 순차적빼기 ( 예 ; 100-7, 93-7 ) 에서집중력장애가관찰됨 ; (4) 혼자서외출하는것과금전관리에지장이있음. 인지장애그러나대개다음영역에서는장애가없음 : (1) 시간이나사람에대한지남력 ; (2) 잘아는사람과낯선사람을구분하는것 ; (3) 익숙한길다니기. 더이상복잡한일을효율적이고정확하게수행할수없음. 자신의문제를부정하려고함. 감정이무디어지고도전적인상황을피하려고함. 초기중증의초기치매. 다른사람의도움없이는더이상지낼수없음. 5 = 6 = 인지장애 중증의 인지장애 자신의현재일상생활과관련된주요한사항들을기억하지못함 ( 예를들면, 집주소나전화번호, 손자와같은가까운친지의이름또는자신이졸업한학교의이름을기억하기어려움 ). 시간 ( 날짜, 요일, 계절, 등 ) 이나장소에대한지남력이자주상실됨. 교육을받은사람이 40 에서 4 씩또는 20 에서 2 씩거꾸로빼나가는것을하지못하기도함. 이단계의환자들은대개자신이나타인에관한주요한정보는간직하고있음. 자신의이름을알고있고대개배우자와자녀의이름도알고있음. 화장실사용이나식사에도움을필요로하지는않으나적절한옷을선택하거나옷을입는데는문제가있을수있음 ( 예 : 신발의좌우를바꾸어신음 ). 중기치매. 환자가전적으로의존하고있는배우자의이름을종종잊음. 최근의사건들이나경험들을거의기억하지못함. 오래된일은일부기억하기도하나매우피상적임. 일반적으로주변상황, 년도, 계절을알지못함. 1-10 또는거꾸로 10-1 까지세는데어려움이있을수있음. 일상생활에상당한도움을필요로함 ( 예를들면, 대소변실수가있음 ). 또한외출시도움이필요하나때때로익숙한곳에혼자가기도함. 낮과밤의리듬이자주깨짐. 그러나거의항상자신의이름은기억함. 잘아는사람과낯선사람을대개구분할수있음. 성격및감정의변화가나타나고기복이심함 : (1) 망상적인행동 ( 예를들면자신의배우자가부정하다고믿음, 주위에마치사람이있는것처럼얘기하거나거울에비친자신과얘기함 ); (2) 강박적증상 ( 예를들면단순히바닥을쓸어내는행동을반복함 ); (3) 불안증, 초조, 과거에없었던난폭한행동이나타남 ; (4) 무의지증, 즉목적있는행동을결정할만큼충분히길게생각할수없기때문에나타나는의지의상실임. 7 = 후기중증의 말기치매. 모든언어구사능력이상실됨. 흔히말은없고단순히알아들을수없는소리만냄. 요실금이있고화장실사용과식사에도도움이필요함. 기본적인정신운동능력이상실됨 ( 예를들면걷기 ). 뇌는더이상신체에무엇을하라고명령하는것같지않음. 인지장애전반적인피질성또는국소적신경학적징후나증상들이자주나타남.
CDR & GDS K-MMSE (mean( mean±sd) GDS 1 (26~30) CDR 0 25.74±3.34 GDS 2 (22~29) GDS 3 (20~28) GDS 4 (16~27) GDS 5 (11~24) CDR 0.5 CDR 1 23.54±3.52 3.52 19.09±4.10 GDS 6 (2~13) CDR 2 13.52±4.00 GDS 7 (0~2) CDR 3 10.50±4.06
NPI-Q: NeuroPsychiatric Inventory Questionnaire
치매진단의흐름 병력및진찰 치매의심 KDSQ, K-MMSE, S-IADL SNSB CDR, GDS MCI 치매 NPI 6~12 개월후 추적재평가 혈액검사, 뇌영상등 원인질환에대한진단 알츠하이머병 기타치매 FTLD, DLB 혈관성치매독성, 대사성감염 (CJD ) others (NPH, tumor )
Mild Cognitive Impairment (MCI) 정상 노화 Criteria of MCI 인지기능 Normal Age-related cognitive decline 경도인지장애 Minimal cognitive impairment MCI 치매 Dementia Memory complaint Essential, normal general cognition Largely normal ADL Objective memory impairment (age) Not demented 시간 Annual conversion to AD: 10~15% (normal aging 1-2%) Conversion for 6 years: 80 % of patients
Causative diseases of Dementia Presenile onset (50~60 years) 퇴행성질환 알츠하이머병 전측두엽치매 루이소체치매 뇌혈관질환 ( 혈관성치매 ) Early behavior & personality change Late memory impairment Early language dysfunction Fluctuating cognition (w/ variations in attention & alertness) 치 매 다발성뇌경색 아밀로이드혈관질환 Focal neurological symptoms/signs MRI lesions Previous stroke history Sudden onset 기타질환 Recurrent visual hallucinations motor features of parkinsonism 감염성질환 : 크루츠펠트 - 자콥병. 신경매독. 에이즈. 바이러스뇌염. 만성세균성뇌염. 진균성뇌막염. 곰팡이뇌막염. 결핵성뇌막염중독성질환 : 알코올중독. 중금속중독. 일산화탄소중독. 약물중독결핍성질환 : 코사코프증후군. 비타민 B12 결핍. 엽산결핍대사성질환 : 저산소증. 저혈당증. 간성뇌병증. 윌슨병. 요독증갑상선기능저하증. 뇌하수체기능저하증. 외상성질환 : 두부손상. 외상성치매증후군기타질환 : 뇌종양. 뇌수두증. 지속성간질. 혈관염. 헌팅톤병
Diagnostic criteria: DSM-IV (DAT) A. 복합적인인지기능결함이다음의두가지양상으로나타난다. 1. 기억장애 2. 다음의인지기능장애중한개 ( 또는그이상 ) a) 실어증 b) 실행증 c) 실인증 d) 수행기능의장애 B. A1 과 A2 의인지기능장애의정도가사회적또는직업적기능에있어서심각한장애를 일으키는수준이어야하고, 병전수준보다상당히감퇴되어있음을나타낸다. C. 임상경과는서서히발병하고지속적으로인지기능감퇴를보이는특징이있다. D. 진단기준 A1과 A2의인지기능장애가다음가운데어떤경우로인한것도아니어야한다. 1. 점진적인기억과인지기능장애를일으키는다른중추신경계질병 ( 예 : 뇌혈관질환, 파킨슨병, 헌팅톤병, 경막하혈종, 정상압수두증, 뇌종양 ) 2. 치매를일으키는전신성상태 ( 예 : 갑상선기능저하증, 비타민 B12/ 엽산결핍, 나이아신결핍, 과칼슘혈증, 신경매독, AIDS) 3. 물질로유발된상태 E. 인지기능의결함이섬망의진행과정중에나타나지않는다. F. 장애가다른장애 ( 예 : 주요우울장애, 정신분열증 ) 에의해설명되지않는다.
Course of Alzheimer s disease 100% 병의시작 증상시작 치료시작 독립적생활연장 사망 인지기능 사회생활에장애 보호, 간호필요 중환자간호필요 시간
Pharmacological treatment of Dementia Symptomatic Cholinesterase inhibitors Tacrine 1993 Donepezil (Aricept) 1996 Rivastigmine (Exelon) 1999 Galantamine (Reminyl) 2001 NMDA receptor antagonist Memantine (Ebixa) 2003 AD Neuroprotective Adjunctive for BPSD antidepressants, anxiolytics, anticonvulsants, antipsychotics
Cholinesterase inhibitors AChEI
Cholinesterase inhibitors Mild to moderate AD (MMSE 10~26(24), CDR 1~2, GDS 3~5) Donepezil Initial dose, 5mg HS After 4 weeks, 10 mg HS Rivastigmine Initial dose, 1.5 mg BID 4 weeks interval, Maintenance dose, 6 mg BID Galantamine Initial dose, 8 mg/day 4 weeks interval, Maintenance dose, 24 mg/day 부작용 (10~20 %) 구역감설사식욕감퇴어지러움근육경련수면장애
NMDA receptor antagonist
Memantine Moderate to severe AD (MMSE( 20, CDR 2~3, GDS 5~6) Dose titration Initial dose, 5 mg/day 5 mg increasing/week 10 mg BID optimal dose S/E (5-6 6 %) dizziness, confusion, headache, agitation, constipation
Neuroprotective agents Antioxidants: Vitamine E, C & Selegiline 은행잎추출제 (Ginko biloba) Acetyl-L-carnitine Nimodipine Piracetam Estrogen Statin 제제
Summary of Treatment (Practice parameter) ChEI should be considered in mild to moderate AD (standard) NMDA receptor antagonist (Memantine( Memantine) should be considered in moderate to severe AD (standard) Estrogen should not be prescribed to treat AD (standard) Vitamine E (1000 IU BID) should be considered in attempt to slow progression of AD (guideline) Selegiline (5mg BID) is supported by one study, but has a less favorable risk-benefit ratio (practice option) Other antioxidants, anti-inflammatories inflammatories,, other disease-modifying agents: : insufficient evidence (practice option) Some mixed dementia patients may benefit from Ginkgo biloba, but evidence-based based efficacy data are lacking (practice option)
임상활용의증례 치매인가? 치매정도는? 원인은? 치료계획은?
Case: History taking 61 세의남자, 대학교졸업 잘모르겠어요. 건강검진받으러온것같은데 2 년전쯤, 행방불명이되서집안이발칵뒤집힌 일이있었고그뒤로기억력이계속떨어지는것 같아요.
Case: History taking 3 년전부터, 금방한일도잘잊어버리는등기억력의저하가나타났으며, 당시일상생활에큰지장은없었으며가족들도크게걱정하지않았다. 당시회사에서중요한서류를어디에뒀는지잊어버리거나같은지시를반복하는일이잦았다. 기억력이점점더떨어져했던말을반복하고최근의일들을더욱자주잊게되었으며점점친구들을회피하고, 취미생활도귀찮다고멀리하게되었다. 요즘쉽게화를내고가족들을의심하는일도있으며통장을어디에두었는지잊고가족들의말을이해하지못하는경우가있으며자식들에게전화를못하고받기만하게되었다. 가끔옷입을때단추를잘못채우거나옷을뒤집어입는경우가있어서부인이알려주면그때야제대로입는다. 부인과떨어져있으면불안한모습을보이며최근에는말수도적어지고무표정한모습이많이보인다.
Case: Past history & N/E 고혈압이나당뇨, 기타뇌혈관질환, 뇌졸중등의병력은없었다. 정신상태검사의식수준 : 명료 psychomotor behavior: retardation attention: 무관심, speech: nonfluent, mood & affect: 감정표현제한, 부적절 perception: normal thought processing: perseveration, but normal contents insight: denied 신경학적검사 : 특이소견없음
치매선별검사 ( 인지기능평가 ) KDSQ 26 / 30 K-MMSE 시간지남력기억등록기억회상 2 / 5 2 / 3 1 / 3 14 / 30 ( < 1%ile) 장소지남력 1 / 5 주의집중및계산 언어및시공간구성 1 / 5 7 / 9
인지기능종합평가 (SNSB) Cognitive domain Neuropsychological Test Case Attention Language & related functions Visuospatial functions Memory Frontal / Executive functions Digit Span: Forward / Backward Letter Cancellation Spontaneous speech / Comprehension / Repetition K-BNT Reading / Writing Finger naming / Right-left orientation / Calculation / Body part identification Praxis Test: buccofacial, ideomotor K-MMSE: Drawing Rey Complex Figure Test: Copy (36) K-MMSE: Registration / Recall SVLT RCFT: Recalls / Recognition Contrasting program / Go-No Go Test Fist-Edge-Palm / Alternating hand movement Alternating Square & triangle / Luria loop Controlled oral word Association Test - semantic - phonemic Stroop Test 4 / 2 Abnormal Non-fluent / N / N 24 ( < 1 %ile) N / N N / Ab / Ab / N Ab 1 24 3 / 0 2 / 3 / 2 / 0, 11-10 Ab N / Ab Ab / N N / N 3 / 5 1 / 4 / 1 97 / 10, 15 / 5
일상활동기능성평가 S-IADL 전화사용물건사기음식준비집안일대중교통이용근거리외출약먹기돈관리몸단장및치장가전제품이용소지품관리문단속약속지키기최근일이야기여가, 취미총점 2 1 3 1 1 3 3 3 0 1 2 0 2 1 2 25
치매진행단계평가 GDS 5 CDR 기억력 판단력과문제해결능력 집안생활과취미 2 2 지남력 2 2 사회활동 3 2 위생과몸치장 1
행동심리증상평가 NPI 망상 환각 초조 / 공격성 우울 / 낙담 불안 다행감 / 들뜬기분 무감동 / 무관심 탈억제 과민 / 불안정 이상운동증상 수면 / 야간행동 식욕 / 식습관 총점 빈도 x 심각도 0 0 0 2 (2X1) 0 0 4 (4X1) 0 0 4 (2X2) 0 0 10 보호자고통정도 0 0 0 2 0 0 2 0 0 4 0 0 8
치매원인을감별하기위한검사 일반혈액검사 정상범위 전해질검사 정상범위 간기능검사 정상범위 신장기능검사 정상범위 요검사 정상범위 갑상선기능검사 정상범위 비타민 B12/ 엽산 정상범위 매독, AIDS 혈청검사 이상없음 유전학적검사 아포 E 유전형 (ε3/ε3) 흉부방사선검사 이상없음 심전도검사 정상소견 MRI
결과해석및임상적용 중기단계의치매증상 Alzheimer s s disease 기억력, 언어능력, 시공간능력, 전두엽의기능장애가뚜렷하고복합적일상활동기능에서의감퇴가뚜렷하므로치매로진단 (DSM-IV) 진행단계상 CDR 2, 2 GDS 5 으로 ( 초기 ~) 중등도의치매로평가 혈관성위험요소가없고, 허혈성점수는 3점으로치매의분류상혈관성치매일가능성이적다. 인지기능개선제 (AchEI) 치료및 NPI 등에서보여준행동심리증상등을고려하여치료계획수립 ( 행동치료, 보호자교육, 정신작용약물의선택, 등 ) 일정기간이지난후종합적인지기능평가와일상생활기능성평가를추적하여병의진행단계를재평가하고치료약제의효능성을평가