건강보험보장성강화정책방향 정책현안 손영래과장보건복지부건강보험정책국예비급여과 1. 들어가며 2017년 8월 9일문재인대통령은후일언론에서 문재인케어 라고명명하게되는 건강보험보장성강화대책 ( 이하 대책 으로명기 ) 을발표하였다. 이날발표한대책은이례적으로대통령이직접발표한정책이라는점에서보건복지부를넘어정권전체의중요한아젠다로자리매김하게될것을시사하며중요성이부각되었다. 또한그내용에있어서도과거정부의보장성정책과는근본적인방향에서차별점을드러내는혁신적인내용을담고있었다. 2. 보장성강화대책의핵심전략 대책의가장핵심적인표제어는 비급여의급여화 라는표현에함축되어있다. 대책은건강보험보장성을실효적으로강화하여가계의료비부담을줄이고, 의료비로인한가계파탄을방지한다는목표를제시하고있다. 이러한목표달성을위해 3가지의핵심전략을제시하고있다 ( 표 1). 7
정책동향 2018 년 12 권 1 호 표 1. 비급여의급여화 달성을위한 3 가지핵심전략 전략 1) 치료에필요한의학적비급여는 2022년까지모두급여화한다. 전략 2) 취약계층을중심으로본인부담감면, 본인부담상한제강화등본인부담의료비를경감한다. 전략 3) 이럼에도발생할수있는저소득층의재난적의료비발생과이로인한빈곤층강화를방지하기위하여재난적의료비지원제도를도입한다. 3가지전략이제시되어있으나, 전략간의비중은동등하지않다. 가장중요한전략은첫번째전략인의학적비급여의급여화이며, 재정적측면에서도 2/3 이상이투입되는가장큰비중을차지하고있다. 그외두번째, 세번째전략은첫번째전략의한계를보좌하기위한것으로, 재정측면에서도 1/3 내외의비중을보유하고있다. 대책은비급여의해소를정조준하고있는셈이다. 건강보험부담 환자부담 보험外 '15 년 44 조 2 본인부담 14 조 비급여 11.5 조 + 간병비최소 2 조 1 비보험 13.5 조 (2) 취약계층본인부담경감 (3) 재난적의료비지원 (1) 비급여의급여화 그림 1. 건강보험보장성대책의 3 가지전략 3. 전략의배경및의미 2003년건강보험재정위기를극복한이후지난 15여년동안역대정부는반복적으로건강보험의보장성강화를추진해왔다. 그러나이러한노력에도불구하고건강보험보장률은 60% 초반에서정체되는한계를보여왔다. 2015년기준건강보험보장률은 63% 로건강보험에서지불하고있는의료비를제외한환자부담의료비는 37% 에달한다. 이는다시법정본인부담금약 19%, 비급여의료비약 18% 등으로구분할수있다. 지속적인보장성강화노력에도불구하고보장률이 63% 대를벗어나지못하는가장큰 8
이유는비급여의증가이다. 건강보험재정을투입하여일부비급여를급여화하는등보장성을강화하여도비급여가그이상으로빠르게팽창하여총의료비중건강보험지출의료비의비중은변동이없는것이다. 학계에서이른바 풍선효과 라고부르고있는비급여의팽창과이로인한보장률정체의원인은급여와비급여간의증가속도차이에서기인한다. 대체적인연구결과는비급여의료비의증가속도가건강보험급여의료비의증가속도보다약 2배의속도로빠르게증가한다고분석하고있다. 이러한문제를고려할때비급여를점진적으로급여화하는기존의보장성강화전략의한계는분명하며이를답습할경우예정된실패를피하기어렵다. 이를극복하기위해서대책이제시하는새로운접근방법이바로의학적비급여의급여화전략이다. 즉, 의학적비급여를단기간에걸쳐 2022년까지전면적으로급여화하는한편, 새로운비급여발생을억제하여비급여를해소하겠다는전략이다. 이를통해풍선효과가발생할여지를원천적으로차단하겠다는구상인셈이다. 이러한의학적비급여의급여화에있어중요한방법론이 예비급여 라는새로운제도의도입이다. 의학적비급여는대부분대체가능한건강보험의급여의료에비해비용효과성이미흡하여급여화하지못하는의료이다. 다시말해현재건강보험의급여-비급여체계는비용효과성이라는기준을중심으로판정되고있으며, 비용효과성이우수한의료는급여로, 미흡한의료는비급여로정해지는것이다. 예비급여는비용효과성이떨어지더라도치료에필요한의료에대하여본인부담률을 50~90% 로높게설정하여예비적으로급여화하고 3~5년후재평가를통해급여-예비급여적용을재판단해보는새로운급여제도이다. 이예비급여제도의도입으로종전의비용효과성을기준으로한급여-비급여 2원화체계가이제비용효과성과치료필요성을기준으로급여-예비급여-비급여 3원화체계로변화하게되는것이다 ( 그림2). 그리고이예비급여를통해비용효과성이떨어지나치료에필요한의학적비급여를급여화할수있게된다. 정책현안 현행 개선 급여 비급여급여예비급여비급여 비용효과성비용효과성치료필요성 그림 2. 예비급여도입에따른급여 / 예비급여 / 비급여결정기준변화 9
정책동향 2018 년 12 권 1 호 부연하자면, 예비급여는문재인정부에서새롭게도입되는제도가아니며박근혜정부때부터도입되어운영중인선별급여제도의발전형으로이해되어야한다. 복지부는박근혜정부의 4대중증질환보장성강화를추진함에있어비용효과성이떨어지는비급여의급여화를위해본인부담률을상향화한선별급여제도를도입하였고, 실제 30여항목이상의료행위, 치료재료등을적용중에있다. 이러한제도도입및운영사례의경험이축적되고효과가검증되며, 종전의선별급여가비급여의급여화를위한방법론으로서예비급여라는제도로확장된것으로볼수있을것이다. 의학적비급여의급여화를추진하여도우리나라건강보험의법정본인부담률이상당히높은문제는잔존하게되며이는국민에게부담으로작용한다. 특히예비급여를적극적으로운영하게되면비급여부담은감소하나법정본인부담금부담은소폭커지게되는문제도동반된다. 따라서, 이러한한계를극복하기위하여두번째전략인취약계층의본인부담금경감이등장하게된다. 법정본인부담금전반을낮추기에는첫째건강보험의재정적부담이지나치게커급격한보험료인상압박이거세지게되는문제가발생하고, 둘째현재의진료비지불체계및의료전달체계에서비급여해소및본인부담금감소라는양방향개혁이동시에진행될경우의료과남용, 전달체계왜곡등의문제가커질우려가있기에저소득층을비롯한취약계층에대한본인부담금경감을우선추진하는것이다. 이러한전략에따라소아입원, 중증치매, 노인외래등취약계층의본인부담금부담을경감해주고, 저소득층의본인부담상한제상한액을감소시키는대책이추진되며대부분과제를 2017년에완료한상태이다. 마지막으로이러한전략이추진되더라도건강보험의보장률은 2015년 63% 에서 2022 년 70% 개선에그치게되어주요선진국의 80% 수준에는못미치는한계가존재한다. 저소득층의재난적의료비발생을완전히방지할수는없을것으로예측되며, 이런한계를고려하여세번째전략인저소득층에대한재난적의료비지원제도도입이추진된다. 의료비로인한저소득층의가계파탄을방지하기위해최고 2천만원까지의료비를지원하는제도를 2018년 1월부터가동하게되며, 이를위한법령제정등이추진되고있다. 두번째, 세번째전략인취약계층에대한본인부담경감및재난적의료비지원사업등의주요과제들은대부분 2017년하반기에추진되어시행이되었거나제도개선이완료되었으며 ( 표2 참고 ), 첫번째전략인의학적비급여의급여화전략만향후추진할과제로남아있는상태이다. 10
표 2. 취약계층본인부담경감및재난적의료비지원추진상황 구분주요내용추진상황 공통 본인부담상한제개선 재난적의료비지원사업확대실시 18.1 월시행 정책현안 노인 여성 중증치매본인부담률인하 (20~60% 10%) 치매진단을위한신경인지검사건강보험적용 틀니본인부담률인하 (50% 30%) 노인외래정액제개선 ( 의과, 한의, 치과, 약국 ) 난임시술행위표준화및필수시술, 마취, 검사, 약제등에대해 건강보험적용 ( 본인부담 30%) 17.10월시행 17.11월시행 18.1월시행 17.10월시행 아동 15 세이하아동입원진료비본인부담인하 (10~20% 5%) 17.10 월시행 18 세이하치아홈메우기본인부담률인하 (30~60% 10%) 17.10 월시행 4. 의학적비급여의급여화계획 1) 비급여규모추정 진료비실태조사및비급여상세조사결과등으로분석한 2017년기준비급여규모는 12.2조원으로추정되며, 이중치과, 한방, 의약품 ( 약국 ) 등을제외한의과부문의비급여는 7.3조원에해당한다. 의과부문비급여 7.3조원중치료와무관한단순기능개선, 피로회복등의항목을제외할경우해소가필요한비급여규모는약 5.7조원에해당한다. 이는다시의학적비급여 2.6조, MRI 초음파 2.2조, 선택진료 상급병실 9천억등으로분류할수있다. 의료기관종별로는병원 1.9조원, 상급종합 1.3조원, 종합병원 1.3조원, 의원 1.2조원순으로분포하며, 병원급이상이 79% 를점유하고있다. 표 3. 비급여규모및해소목표 (2017 년기준추정 ) 구분 합계 해소목표비급여 의학적비급여 MRI 초음파 선택진료 상급병실 비급여존치 * 의과 7 조 3 천억원 5 조 7 천억원 2 조 6 천억원 2 조 2 천억원 9 천억원 1 조 6 천억원 * 비급여존치는제증명수수료, 특실및 1 인실, 단순피로회복목적의영양제및도수치료등치료와무관한항목임 11
정책동향 2018 년 12 권 1 호 2) 의학적비급여의급여화계획 급여화대상으로검토하고있는의학적비급여는 3,600 개의료행위및치료재료로서, 치료에필요하여급여화가필요하다고 1 차검토된결과이나학회, 개원의사회등의료계의 의견수렴을거쳐조정이이루어질예정이기에일부변동의가능성도존재하다. 표 4. 의학적비급여항목수구분 전체 등재비급여 기준비급여 합계 3,600여개 3,200여개 400여개 의료행위 700여개 400여개 300여개 치료재료 2,900여개 2,800여개 100여개 이러한의학적비급여에대해서는체감도및사회적요구등을고려한우선순위를설정 하고 2022 년까지단계적으로급여화한다는계획으로, 향후 5 년간의료취약계층, 중증질 환, 척추 근골격계질환, 만성질환, 기타질환순으로급여화를추진할예정이다. 표 5. 연차별추진로드맵 ( 안 ) 연도주요분야 대상질병예시항목수 18 년 노인 아동 여성등의료취약계층관련질환 신경인지검사, 선천성대사이상선별검사등 600 여개 19 년 중증질환 다빈치로봇수술, 간섬유화검사등 240 여개 20 년 척추 근골격계 통증질환 추간판내고주파열치료등 1,200 여개 21 년 만성질환 알레르기, 당뇨검사등 830 여개 22 년 안 / 이비인후과질환등 평형기능검사, 눈계측검사등 270 여개 이과정에서비용효과성이떨어지는비급여는본인부담을높여 (50%~90%) 예비적으로급여화하고, 3~5년후평가하여지속여부를결정하게된다. 또한의료기술발전에따라새로이도입되는의료행위는최대한급여또는예비급여로편입하여비급여발생을최소화하되, 필요한신의료기술의유입과의료기술발전이원활하도록지정의료기관시범도입, 가격산정방식개선등보완대책을병행할예정이다. 12
표 6. 예비급여제도 ( 안 ) 개요 ( 본인부담률 ) 비용효과성에따라 50% 또는 80% 본인부담률적용, 경제성이떨어져예외적으로만사용이필요한경우 90% 적용 ( 심사등사후관리 ) 삭감위주의심사보다는모니터링을통한적정진료유도, 비정상적증가시의학계와협의하여기준등설정검토 ( 재평가 ) 3~5년주기로재평가하여필수급여전환또는예비급여유지, 수가조정등결정, 안전성 유효성미흡시심층평가 / 탈락기전도입 정책현안 3) MRI 초음파급여화 MRI, 초음파는건강보험적용에대한국민적요구가높고급여화에따른체감도가큰점을감안하여 2018~2021년, 4년간에걸쳐급여화할계획이다. 특히, 의학적필요성은높으나재정부담때문에그동안비급여로제한되었던점을고려하여본인부담률이높은예비급여보다는필수적인급여로적용할예정이다. MRI는체감도및재정소요를고려하여 2018년하반기뇌 혈관질환을시작으로 2019년복부 흉부등, 2020~2021년척추 근골격계순으로보험을확대한다. 표 7. MRI 급여화연차별추진로드맵 ( 안 ) 구분 2018 년 2019 년 2020~2021 년 대상뇌 ( 뇌, 해마 ), 혈관두경부, 복부, 흉부, 전신, 특수척추, 근골격계 비급여해소규모 26.1 % ( 17 년기준 2,100 억원 ) 8.7 % (700 억원 ) 65.2 % (5,400 억원 ) 초음파는급여화이후의료이용량예측이어려운점을고려하여, 2018년상반기 (4월경) 상복부 ( 간, 담도, 췌장등 ) 초음파보험적용을우선실시한다. 이후상복부초음파급여화결과를평가하여, 오남용여부평가및보완대책마련후이용량관리가용이한순으로 2021 년까지단계적으로급여화할예정이다. 표 8. 초음파급여화연차별추진로드맵 ( 안 ) 구분 2018 년 2019 년 2020 년 대상 상복부, 하복부 여성생식기, 심장 흉부, 두경부, 근골격, 비뇨생식기, 혈관 비급여해소규모 17.6 % ( 17 년기준 2,500 억원 ) 37.3 % (5,300 억원 ) 45.1 % (6,400 억원 ) 13
정책동향 2018 년 12 권 1 호 4) 선택진료폐지, 상급병실급여화, 간호간병급여화등 선택진료, 상급병실, 간호간병등은중증질환자치료과정에서가장큰의료비부담으로작용하고있다. 선택진료비는 2018년 1월부터부담을전면해소하였고, 의료계와는고도의료행위, 의료질평가지원금등수가인상을통해보상을실시한바있다. 상급병실에대해서는 2018년 7월부터 2 3인실까지건강보험적용을확대할예정이며, 2019년중 1인실입원이필요한환자에대한제한적보험적용을검토하게된다. 이과정에서대형병원쏠림, 불필요입원등과도한의료이용방지를위한본인부담차등화, 장기재원관리등대책도병행하게될것이다. 간호간병서비스는 2017년말기준전국 400개병원 (2.6만병상 ) 참여등점진적으로확대하고있으나, 제공기관이적어체감있는서비스제공에한계가발생하는상황이다. 특히, 대형병원 대도시의경우참여병원은많으나병상비중이미미한문제가있고, 지방과중소병원은참여자체가저조한문제점이나타나고있다. 이에대하여상급종합 종합등대형병원은급성기모형중심으로, 지방아급성기병상은보완모형을개발하여집중확대하여 2022년까지 10만병상을달성하여간호간병서비스가필요한모든환자에게서비스를제공하고경제적부담을완화시킬계획이다. 이를위해현행간호사중심모형은급성기병동에서지속적으로확대하되, 지방중소병원의아급성기병동에적합한새로운모형을시범도입할계획으로이해관계자및전문가협의등을거치고있는중이다. 5. 적정수가보장 비급여의급여화전략은보장성강화전략이기도하나, 의료체계측면에서는비급여중심의왜곡된의료공급체계를정상화하여급여중심으로전환하려는의료개혁정책의의미도가지고있다. 비급여를획기적으로급여화하되, 급여권의수가를인상하여건강보험급여만으로도의료기관운영이가능하도록정상화하자는것이다. 대통령수석보좌관회의발언 (2017.12.11.) 중 건강보험보장성강화의핵심은의학적으로필요한모든진료를 건강보험으로해결하자는것입니다. 그러나이는의사들의입장에선건강보험의수가로병원을운영해야한다 는뜻임으로... 의료수가체계도합리적으로개선하겠다는것이정부의방침입니다. 14
비급여가크고증가속도가급여에비해빠르다는것은의료공급자들이비급여를중요하게활용하고비급여에대한의존도가크다는것을의미한다. 이러한현상이벌어지는근본적인이유는건강보험급여권의수익이충분하지못하기때문이다. 다시말해급여권의수익만으로는불충분하기에비급여의수익을통해이를벌충하여의료기관을운영하고있는것이다. 건강보험급여의수가수준에대해서는다양한논쟁이존재하고, 특히급여수가의원가보존율에대해서는연구결과마다상당히상이한결과들을보여주고있어객관적인자료를인용하기는어렵다. 그러나다수의연구결과들은급여수가의원가보존율이불충분하여급여권만으로는의료기관의의료수익달성이쉽지않다는결론을제시하고있으며, 이러한결론이사실일가능성이크다. 이에따라의료공급자들에게는급여수가에비해훨씬비싸고관리통제를받지않는비급여에서벌어지는초과수익이중요하게된다. 이러한비급여의존진료는여러부문에서심각한의료왜곡을야기한다. 비용효과성이나효과성이떨어지는비급여가증가한다는것은진료행태상비효율적이거나비합리적인진료를제공하게되는것을의미하며, 이는의사-환자관계상환자의불신초래와신뢰관계약화를야기한다. 의료공급자나환자양자에게모두안좋은결과로작용하는것이다. 정부나보험자측면에서도전반적인의료비가비효율적으로증가하고보장률은떨어지는문제가발생한다. 결론적으로, 비급여의존의심화는의료공급자, 환자, 정부모두에게나쁘게작용하며전체시스템이비효율적으로변화하는문제구조를양산한다. 금번대책은이러한비급여를건강보험급여또는예비급여라는관리체계내로편입시켜획기적으로줄이되, 사라지는비급여규모만큼급여권수가수준을인상하여급여수가체계도동시에정상화하겠다는전략을내포하고있다. 현재의의료체계는급여-비급여수익을합산한적정수익이라는일종의균형상태를유지하고있을것이기에, 비급여를해소하는금액만큼급여권의수가를인상하여그수익을다벌충한다면종전까지의수익수준이그대로유지될수있다는의도인것이다. 비급여에의존해서수익을확보하는비정상적인문제를개선하여정상적으로급여권수가만으로의료기관운영이가능하도록건강보험수가수준을개선하겠다는의미이기도하다. 정책현안 A 비급여해소금액 B 급여화수가로인한의료계수입 C 이외저수가분야수가인상액 그림 3. 적정수가보상개념 : 비급여해소와급여수가인상의병행 15
정책동향 2018 년 12 권 1 호 ( 그림 3) 에서표현한대로급여화과정에서의료기관의손실이발생하지않도록급여로전환되는비급여총규모만큼을보전하는것이기본방향으로, 비급여의급여화과정에서발생되는손실분은기존저평가된수가인상에투입하여적정수가를달성할예정이다. 특히, C 파트, 저수가분야의수가인상은보상수준이낮은인력, 의료질분야에대한수가인상을통해양질의의료및사람중심보상을강화할계획이다. 진찰, 입원등의기본진료, 수술 처치등의인력중심분야등을중점적으로고려하며수가인상이추진될것이다. 급여부문의수가인상을통해적정수가를보장하는것은건강보험보장성대책에서매우중요한과제이다. 지금까지의보장성정책에있어서는비급여부문이항상존재한다는전제하에정책이추진되었고, 이에따라급여화과정에서일부손실이발생하더라도의료공급자들은비급여라는완충지대를활용하여그손실을메꿀수있었다. 더비싼비급여의개발과양적확대를통해손실을벌충한것이다. 그러나, 금번대책의비급여의급여화가충실히전개된다면이러한완충지대가사라지게된다. 이러한측면을고려할때급여수가를적정수준으로인상하는것은매우중요하다. 급여부문의저수가문제를동시에해결하지않고비급여의급여화를추진하는것은급여와비급여수익간의균형을통해수익을달성하고있는현의료공급체계의수익균형을붕괴시키고지속성을약화시킬것이다. 이럴경우수익저하에따른의료기관의도산이나의료공급자의격렬한반발등이현실화될수있는것이다. 또한건강보험에대한의료공급자의불신을격화시킬우려도존재한다. 따라서, 금번기회에보장성강화와함께급여수가를통해충분한의료수익을거둘수있는정상적의료체계로이행하는것은반드시함께달성되어야할과제이다. 6. 기타고려되어야할쟁점사항들 1) 재정소요및재원조달 금번대책을실행하기위해서는 2022 년까지신규재정기준 6.5 조, 누적재정기준 30.6 조원이소요될것으로추계된다. 이추계는실행계획을구체화함에따라일부변동이 있을것으로보여지나, 개략적인규모가크게변화하지는않을것이다. 16
표 9. 연도별투입재정 ( 단위 : 억원 ) 구분 총계 17 18 19 20 21 22 신규 65,635 4,834 32,018 9,658 6,915 6,305 5,905 누적 306,164 4,834 37,184 50,590 60,922 71,194 81,441 정책현안 재원조달은우선 20조원 (2016년기준 ) 규모의누적적립금을활용하고, 건강보험국고지원확대와보험료부과기반확대등을통해보험료인상요인을최소화한다는계획이다. 이에따라향후 5년간필요한보험료인상을최소화하여과거 10년간 (2007~2016년) 의평균보험료인상률인 3.2% 수준에서유지할계획이다. 이렇게재정을운용할경우 2018년누적적립금 10조정도를남기고재원을조달할수있을것으로분석되고있다. 이러한재정소요및재원조달방안에대해의사협회등은비급여의급여화에필요한재정소요가과소예측되었고, 이에따라재원조달에차질이발생할것이라는문제를제기하고있다. 그러나, 이러한문제제기에대하여의료계는객관적근거를제시하지못하고있어, 합리적논의가불가능한상황이다. 이러한상황에서재정소요나재원조달에대한논쟁을하는것은지금상황에서는무의미해보이며, 1~2년정도기간이경과된이후에객관적인자료검증을통해확인하는것이더타당해보인다. 대책은 2022년까지의장기계획으로추진되며재정도향후 2~3년간은견실한구조를유지하게될것이다. 따라서, 미래재정소요에대하여불확실한논쟁을지금전개하기보다는 1년정도기간이경과된이후결과를두고정부의계획이맞았는지오차가나는지등을확인하는것이훨씬생산적일것이다. 2) 도덕적해이와의료전달체계왜곡 보장성이강화되는것에따라불필요한의료이용이증가되는등예기치못한부작용이발생될우려가있다. 특히비급여는대형병원에서의가격장벽역할도일정기능수행하고있었기에, 비급여해소에따라대형병원쏠림현상이가속화될우려도있다. 이러한대형병원쏠림은 OECD 국가에비해일차의료영역과큰병원간의기능분화가미숙한우리나라에서는더욱나쁜결과로나타나의료전달체계왜곡이심화될가능성도존재한다. 따라서, 보장성강화와함께불필요한의료과남용을억제할수있는합리적인방안들과의료전달체계의기능분화를강화하고유도할수있는정책들이함께가동되어야한다. 의료전달체계개편은쉽지않은과제이며, 의료공급자도각각의이해관계에따라의견이통합되지않기에현재까지의논의는정체양상을띄고있는한계가있다. 이러한정책은건 17
정책동향 2018 년 12 권 1 호 강보험뿐아니라의료자원, 의료제공및이용에대한다양한정책들이조합된정책패키지로정리되어야효과적일것이다. 따라서, 정부도단기대책과중장기대책을구분하여정책을수립할계획이며, 특히의료전달체계와관련해서는단편적인소수의정책이나단기간의대책으로접근하기보다는종합적이고중장기관점을가지고정책들을검토할예정이다. 7. 나가며 건강보험보장성강화대책 은대한민국보건의료체계에서중대한의미를가진정책으로평가해야한다. 이대책은단순히건강보험보장성을강화시키는한가지의목적뿐만아니라의료공급체계의왜곡을바로잡고정상화하려는목적, 의료전달체계상의기능을재정립하는계기로서의기회제공등한국보건의료체계의다방면에걸쳐복합적인목표달성과변화를유발하는동력을제공하고있다. 따라서, 금번대책이실행되어가며어느만큼의근본적변화를이루어낼수있을지에따라미래 10년이상기간동안한국보건의료체계의변화양상을좌우하게될것이다. 특히, 한국보건의료체계를둘러싼여러환경적변화인저출산고령화, 의료기술의발전양상, 경제구조변화등까지고려할때지금이시기는미래환경에대한일종의분기점으로서중요성을가지고있으며, 이러한측면에서도금번대책은엄중한중요성을가지고있다. 보건의료의다양한이해관계자들도이번기회를바람직한근본적변화의계기가되도록적극적으로논의에참여하고관심을가질필요가있으며, 학계를중심으로다양한장소에서향후활발한정책논쟁과논의가전개될것을기대한다. 18