Chap. 30 Infants, Toddlers, and Children -. 일상적인어린이의눈검사는생후 6개월이내에하는것으로추천 -. 이시기에눈과시력을진단하고관리하기위해전문적인지식과기술요구취학전에눈검사시도, 비소아안전문가에의한취학전아동안경의과처방에대한보고를이해할필요성요구 -. 어린시절동안발생되는많은눈과시력문제는굴절력이상에의해발생, 악화. -. 신속하고적절한초기굴절이상의교정 : 일생동안적절한광학적, 시력, 양안의전체적인발달을보장하는데도움 -. ( 유아에서 6세정도까지 ) 시력이여전히발달중인어린이를다루는임상의는어린이의눈, 시력, 전반적인발달에대한모든장애와처치에대한영향을알아야한다. -. 부적절한굴절처방은유소아의진행중인광학적, 신경학적발달에부작용을미칠수도있다. -. 비정상적굴절이상의적절한교정은시각적입력에관한신경 network을강화. 임상의는유소아의반응능력에적합한임상기술을적용하는방법을알아야한다. 어린이가어릴수록 -더원시, 난시, 부동시를가짐 -굴절상태는불안정 -치료는눈, 시력계, 또는다른신경기능의발달에더영향을미침 -타각적굴절검사가더믿을만한데이터를제공, 광학적처방을결정하는데더필요 반대로아이가나이가들수록 -시력장애(visual disorder) 가더발견 -치료는비정상적인신경발달을치료하는데더어려움 -더근시가됨 -자각적, 비타각적기술이더믿을만한데이터를줌 -비사시성양안시력장애는안경처방에서더중요한요소가됨.
Sensitive periods of vision development -. 굴절성흐림 (blur) 은시력발달의민감기동안신경발달에부정적인영향을미친다. -. 꼬리원숭이눈 - 생후 7개월동안아트로핀대비감도, 시력이감소. -. 행동학적으로아주심한약시심한부등시시력과감도의큰손실 (loss) 양안신경세포 (binocular neuron) 의큰손실. -. 사시에대한효과 : 비슷하지만정도는더심함. 눈을편위하는자극에반응하는피질에있는세포가적을수록시력은나빠지며, 양안신경세포 (binocular neuron) 는조금밖에존재하지않는다. -. 임상의와과학자들은. normal development. 비정상적인감각정보 ( 약시 ) 로손상을입은뇌의민감성. 감각정보를정상화함으로써충격의회복에대한나이한계를조사시도. -. 일반적으로상의형성을막는조건들은초기 18개월동안가장빨리, 가장심한약시를일으키며, 8~10세에점감. -. 일측성 (unilateral), 선천성 (congenital) 백내장의치료지연 : 시력이나양안시회복을위한예후를줄임. -. 상의정상적인처리를방해하는조건들의효과 : 즉각적으로식별되지는않음. -. 전통적으로선천적내사시에대한치료는최적의시력과양안시과정을보장하기위해 24개월이전에추천. 사시가오랫동안지속된어린이 : 빠른수술이권고될수있음. -. 극히일부분의어린이가 7세이후치료에반응, 12세이후에지속적인치료가비효과적 But 시력의발달은매우장기적이고, 약시치료는취학전과늦은유년기시절을통해시력개선할수있음. -. 광학적흐림은높은공간주파수전달에영향을미침. -. 굴절성약시는유아기동안발견어려움. 그러나적어도 3세말까지발전될수있음.
-. high, equal errors의굴절성교정이최종시력을최대화하는최적의나이를증명하는데임상연구는실패하였다. : 늦게치료된많은어린이들이거의정상시력으로발달함. : 일측성 ( 부동시성 ) 굴절이상의초기치료로개선된결과도증명하지못함. : blur에대한민감기는충분히이해되지못하고있음. Physiological optics of developing eye Growth and development of the refracting elements Fig.30-1 A 평균 eyeball 17mm, 눈은원시조절로상면 (image plane) 을망막에근접하도록이동 B 성장에따라각막 / 수정체렌즈계의초점거리는점차적으로감소 eyeball의축의연장에따라 focus면이망막면에접근, 6세까지대부분눈의축길이는눈의초점면에거의완벽하게 match -. 초기어린시절을통해명확한상이가능하도록축의연장, 초점길이, 조절사이에상호작용. -. 상을초점맞추기위해필요한조절의양은 6세까지상당히감소할것이다. -. 미국어린이의약 75% 가약간원시로남아있고정확하게조절한다. -. 만약망막이초면을지나성장하면근시가되고, 원거리상을선명하게모을수없음. 근거리물체는약간의조절이나조절이없이결상. 근시가되는눈은어린시절을통해계속성장하려는경향이있고, 근시는증가할수있음.
Emmetropization Fig30-2 유아 (solid line) 와 school-age children(dashed line) 에대해조절마비하 에서얻어진굴절 data. 정상분포에서낮은원시의피크로변이는정시화에대한임상증거 -. 생후몇개월후대부분의눈은정시이고중년기까지유지. -. 최종성인의초점거리와초점에서 1.00D의이상을발생시키는 axial length사이 mismatch는불과 0.3mm. -. 동물연구는. 축길이는 rearing lens"( 눈의광학적특성이발달하고있는동안착용된렌즈 ) 에의해부과된초점길이의변화에적응함을보임.. 광학적상의 vergence가눈의해부학적발달에영향을미칠수있다는실험증거제공.
Fig. 30-3 근시와원시는 mix 되지않음을제시. -. 두그룹은정시화를경험하며취학전, 취학초동안구면등가는수렴. -. 두그룹은대략 8세정도에원래근시의악화나또는재현으로간격이벌어짐. -. 생애초기에나타나기시작하는유전적요인과후에나타나는환경적요인들사이에복잡한상관관계를제시. -. 정시화의개념이관계되는몇가지중요한 clinical situation. -유소아의특징을나타내는굴절이상은 intervension( 중재적시술 ) 없이감소할것이다. 안경은생애초기에측정될수있는 focus error의대부분에대해불필요할것이다. -intervention 없이원시가감소하지않는유아는사시, 약시또는둘다로발전할수있고위험성을알기위해장기적인측정이필요하다. -blur를완전히제거하는안경처방은정시화를멈춤으로서보다높은최종굴절이상을초래할수있다. -. 원시의증가나안정화는사시가있는유아와원시의완전교정안경을착용하는어린이에게서임상적으로증명됨. -. 생후 1년즈음시작하는원시이상의부분적인교정은정시화가진행되게하고, 3세에덜한굴절이상을초래. -. 원시의완전교정은내편위를가진유아와어린이에대해유보필요. -. 사시가있는어린이는부등시의증가량이관찰되어야함.
Depth of focus( 초점심도 ) -. 초점심도, eye size, 시력 (visual acuity) 은서로연관, 눈이작고, 시력이낮고, 동공이작다면 blur의지각은감소. -. Fig 30-4 무한대의 target으로부터광선은 aperture height(pupil) p에의해제한. 눈의주평면에서굴절되며, focal point f에모여진다. 근거리 n에위치된타겟으로부터광선은같은 aperture에의해제한 주평면에서굴절되고, retina 뒤 n에모여진다. 망막위에직경 b의 blur circle을만든다. f와 n사이 diopter 차이가 DOF. n의위치는 aperture size(p) 에의해결정 임계흐림 (threshold blur) 은 visual system의정확도에연관된다. -. 초점심도의정량적인계산 Green등의등식 : 동공크기 시력 deg Mayer 등의 acuity, Banks 의동공크기의추정값 DOF( 초점심도 ) 방정식 DOF=7.03/[ 동공직경 (mm) 시력 (cycles/deg)] 나이 ( 개월 ) Cycles/degree 동공직경 DOF 1 0.94 3.6 2.08 2.5 2.16 4.6 0.71 6 5.65 4.6 0.27 36 21.81 5.2 0.06 시력의증가는생후 6 개월에까지계산된 DOF 의감소에가장영향을미치는 요소이다.
Measurement error in small eyes -. 초기성장기동안축길이가현저하게증가될때조차도시신경유두 (optic disk) 와황반부 (macula) 사이거리는일생을통해일정하게유지된다. -. 동공축은중심와와시신경유두사이망막점 (retinal point) 을향함. -. 눈은중심와에관심있는물체를위치시키기위해약간귀방향으로회전. 눈은약간귀방향편위각막반사는동공중심에대해약간코방향으로위치. -. 유아의눈은짧은눈에대해이러한큰각도차이때문에외사시로보일수있다 ( 그림30-5). 축의연장에따라유아눈의동공축과시축사이의각도차이는점차감소. -. 유아가레티노스코프불빛을주시할때난시성굴절이상예상될수있다. ( visual axis가눈의굴절면을비스듬하게잘려통과하기때문.) 18개월까지유아에게서측정된난시의일부는성장으로두축들사이각도차이가감소함에따라자연히감소한다. -. retinoscopy 와 autorefraction 은종종어린환자의원시크기를과다평가 한다. ( 외관적인원시는눈의반사면과눈의상면이망막의두께만큼 분리되어있기때문에발생.) Blickstein 과 Millodot 로부터유도된식 D : Diopter μ : ocular media 의굴절률 M : retinal thickness(meter) f : 눈의후부 focal length(axial length 의 0.9 배 )(meter)
μ = 1.33, posterior focal length : 0.9 17.5mm retinal thickness = 0.135일때 apparent 원시 = 0.72D. 이것은 retinoscopy로 +0.72D인유아는실제로는시각세포 (photoreceptor) 의면에정확하게상을모으고있음을의미. Definition of retinoscopic techniques (Chap. 18 참고 ) -. 어린이들에대해자각적인반응은타각적인측정보다미심쩍을수있음. -. 소아임상에서능숙한 retinoscopy : 쉽고, 빠르고, 유연하고, 경제적이고, 정확함. Cycloplegic Retinoscopy -. cycloplegic retinoscopy측정값 : 조절마비제의선택, 조절마비제의농도, 중화하기위한검사자의능력, 큰동공에서관측된중심반사에의해영향을받는다. -. 조절마비하측정은조절로인한기복없이눈의굴절상태를묘사. -. 어린이가본래의조절로일상생활을경험하는실질적인굴절상태를묘사하지못한다. 어린이의조절능력을평가하기위해조절마비이전에부가적인측정이취해져야한다. Near retinoscopy -. near retinoscopy : 완전히어두운방에서다른눈을가리고 50cm 거리의흐린 retinoscope 불빛을주시하도록하는특별한비조절마비적기술. -. near retinoscopy 근거리에서행해지는 dynamic retinoscopy. -. near retinoscopy : 원거리굴절에대한평가, 비조절성 target 사용. Owens 등은성인 ( 그림 30-6A) 과유아 ( 그림 30-6B) 에대해다양한측정거리 에따른유사한굴절평가를함으로써, 단안으로보여진 retinoscopy 의흐린 빛은조절에효과적인자극이아님을증명하였다.
Fig 30-6 A high-contrast accommodative target(matrix of letters) 를보는동안그리고 near retinoscopy 기술 ( 점선 ) 을사용하는동안측정된성인 20명의 target 거리의함수로서평균조절반응 B 11명의유아들에대한평균조절반응. near retinoscopy동안사용된시각자극은성인이나유아에서조절을초래하지않는다. -. 조절마비하의값과일치를위해작업거리가아닌중화렌즈로부터보정 factor를감해야한다.. Mohindra : 보정 factor로 1.25D를제시.. Saunders와 Westall : 유아에대해 0.75D, 2세이후에 1.0D를제시. 구면렌즈만을사용하여독립적으로각경선을중화시키기보다는구면렌즈와원주렌즈의조합으로정확도가개선될수있다고보고. -. 그림 30-7 은유아 ( 평균나이 13.6 개월 ) 와어린이 ( 평균나이 71 개월 ) 에대 한결과로 near retinoscopy 와조절마비하 retinoscopy 를비교. 대부분의어린이들에게서수용할만한일치가발견되었다. Fig 30-7 조절마비하대비조절성 near retinoscopy 기술하에서측정된굴절이상을비교하는분포도 infants에대해 near retinoscopy로훨씬덜원시를나타낸다.
Dynamic retinoscopy -. near retinoscopy의목적이조절마비하에서얻어진굴절이상을평가. -. dynamic retinoscopy의목적은어린이가근거리 target에서받아들이는조절이상 ( 즉 accommodative lead 또는 lag) 을분석. lead( 역행 ) 은과조절을의미하며, 반면 lag( 동행 ) 은저조절을나타낸다. -. 주위조명하에서, 고대비감도의정밀한 target을사용하여양안시조건에서행해진다. -. 목표는어린이의근거리 target에대한조절반응을분석하는것. 임상의는어린이가참여할수있는 target을사용하고, ( 글자를읽거나, 그림을묘사하는 ) 말을이끌어냄으로써또는 ( 그림을만지는 ) 운동지각적 feedback에의해주의를조절함으로써유효한조절반응을얻기위해열심히연구해야한다. -. 단안측정방법 (MEM, monocular estimate method) : with(lag)" 나 against(lead)" 운동을중화하기위해필요한렌즈의굴절력을평가하고즉시한쪽눈앞에중화렌즈를도입. 측정동안어린이의조절이방해되거나변하지않도록빨리필요한교정렌즈굴절력에도달할수있어야한다. Static retinoscopy -. static retinoscopy는양안의조건하에서원거리에제공된 high-contrast 의세밀한 target을어린이가주시하도록. -. 근시나많은난시를가진어린이는종종휴면조절로반응조절마비제를사용하나, 사용하지않으나얻어진값에서거의차이가없다. -. 대부분의원시자들은 static과조절마비하 retinoscopic 측정사이에차이를발생함. 습관적 (habitual)' 수준의조절로반응한다. -. static retinoscopy는안정적이고원거리의주시가가능한 older children을위해적절한방법이다. ( 동공은작고 retinoscopy가쉽기때문 안정적인조절반응이조절마비제로숨겨지기때문 안정적인굴절을위한준비가되어있는어린이는자각적인검사에쉽게참여할수있고조절마비제없이보다잘반응할수있기때문이다.) --------------------------------------------------------