대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases - 일시 :2010 년 10 월 16 일 ( 토 ) 14:00~18:30 장소 : 중앙대학교병원 4 층동교홀 대한류마티스학회
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases - 일시 :2010 년 10 월 16 일 ( 토 ) 14:00~18:30 장소 : 중앙대학교병원 4 층동교홀 P ㆍ R ㆍ O ㆍ G ㆍ R ㆍ A ㆍ M 13:30 14:00 접수및등록 14:00 15:30 제 1 세션 : 류마티스관절염의약물치료좌장 : 김호연 ( 가톨릭의대 ) 14:00 14:40 항염증치료의 Hot Issue 이화의대이지수 3 14:40 15:20 15:20 15:30 Disease-Modifying Tx 의최신 Recommendation 가톨릭의대민준기 18 Coffee Break 15:30 17:10 제 2 세션 : 류마티스질환의재활치료좌장 : 조철수 ( 가톨릭의대 ) 15:30 16:10 운동치료의적응증과효과연세의대박윤길 53 16:10 16:50 보장구의적응증과효과가톨릭의대김혜원 78 16:50 17:10 Coffee Break 17:10 18:30 제 3 세션 : 류마티스질환의수술치료좌장 : 송영욱 ( 서울의대 ) 17:10 17:50 류마티스수부의수술적치료 한양의대이광현 101 17:50 18:30 요통의흔한원인과수술치료 중앙의대송광섭 117
대한류마티스학회연수강좌 제 1 세션 : 류마티스관절염의약물치료
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases 항염증치료의 Hot Issues 이화여자대학교의학전문대학원류마티스내과학교실 이지수 3
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5 이지수 : 항염증치료의 Hot Issues
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7 이지수 : 항염증치료의 Hot Issues
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9 이지수 : 항염증치료의 Hot Issues
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17 이지수 : 항염증치료의 Hot Issues
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases Disease-modifying Tx 의최신 Recommendation 가톨릭대학교의과대학류마티스내과학교실 민준기 18
민준기 :Disease-modifying Tx 의최신 Recommendation 19
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민준기 :Disease-modifying Tx 의최신 Recommendation 21
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대한류마티스학회연수강좌 제 2 세션 : 류마티스질환의재활치료
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases 운동치료의적응증과효과 연세대학교의과대학재활의학교실 박윤길 53
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55 박윤길 : 운동치료의적응증과효과
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69 박윤길 : 운동치료의적응증과효과
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73 박윤길 : 운동치료의적응증과효과
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75 박윤길 : 운동치료의적응증과효과
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대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases 보장구의적응증과효과 가톨릭대학교의과대학재활의학교실 김혜원 78
79 김혜원 : 보장구의적응증과효과
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81 김혜원 : 보장구의적응증과효과
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83 김혜원 : 보장구의적응증과효과
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대한류마티스학회연수강좌 제 3 세션 : 류마티스질환의수술치료
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases 류마티스수부의수술적치료 한양대학교의과대학정형외과학교실 이광현 최근에는일단진행적인류마토이드관절염으로판명되면바로 DMARDs를투여하는것이환자의이환상태를낮추고경제적인약물투여가되기때문에권장되고있다. 최근에는이러한 DMARDs 외에도 etanercept, infliximab과같은 TNF-α에반응하는약물까지도사용하고있다. 이와같은새로운약물과적극적인처방의발전으로류마토이드관절염의초기결과가호전되었다. 위와같은발전이지난 10년간류마토이드내과의 (rheumatologist) 에게초기에질환의진행을차단하는방법에있어상대적으로수술적치료에대한회의를갖게하여환자를수부외과의에게의뢰하는것이줄어든것도사실이다. 최근논문에의하면수술적효과에대한수부외과의와류마토이드내과의간의견해차가매우큰것으로 Alderamn 등은보고하였다. 수부외과의는 93% 가신전건파열을방지하기위해신전건주위의건활액막절제술 (tenosynovectomy) 가필요하다고생각하는반면류마토이드내과의는 53% 만이동의하였다. 약물치료가 21세기에들어서많은발전이있는것은사실이지만약물치료가병의진행을완전하게차단하지못하는한병의진행은계속되며, 이러한관절의변형을방지하거나변형된관절의기능을일부재건하기위한수술은매우중요한위치에있고, 또한수술의방법이나인공관절의발달로수술의결과도점차향상되고있어환자에게는약물치료와수술치료가동시에고려되고적극적으로사용될수있도록하나의팀을이루어접근하는것이바람직하다. 수술적치료의일반적원칙 질환의초기에서는통증이주증세가되며진행되면변형 (deformity) 과약함 (weakness) 이주증세로된다. 수술의적응증은통증의감소와변형의예방 (prevention of deformity) 과기능의향상 (functional improvement) 이주된것이된다. 그렇다고변형이있으면모두수술의대상이되는것은아니다. 오랫동안에걸쳐변형과기능적저하가진행되므로방사선상의관절의파괴가진행되어있어도환자는놀랄만큼적응을잘하고또기능을많이보존하고있는경우가많다. 따라서약함과변형에의한기능적인어려움이일상생활에서자신이스스로를돌볼수 101
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases 있는것이잘되지않는다면즉가사의기본적인일과자신의청결유지및식사등의일에어려움이있다면수술의대상이된다. 통증은매우중요한수술결정의사유가된다. 통증의감소는수술로어렵지않게얻을수있는것으로서가장기본적인대상이기도하다. 그외에도미용적인향상 (aesthetic improvement) 도염두에두어야한다. 환자의대부분이여자이며, 미용적인개선을통해자존심과편안함의향상을도모할수있기때문이다. 수술은관절의변형이고정되기전에시행하는것이가장좋은결과를얻을수있으며환자에게도가장도움이될수있다. 수술방법은건과관절에관련된수술로각각생각해볼수있으며, 관절관련수술은활액막제거술 (synovectomy), 관절성형술 (arthroplasty), 관절고정술 (arthrodesis) 등이있다 ( 표 1). 과거수십년동안수술방법은서서히변해왔지만기본적인방법들은꾸준히사용되고있다. 수술의방법과변형에대한수술의결과는모두만족한것은아니며비교적초기에하는것일수록결과가좋은편이며변형이많이진행된것에대한수술일수록만족스럽지못한편이다. 이에관한수술결과에따라수술방법분류를 Souter가하였다. 이것에따르면제 I 군에서제 V 군으로갈수록만족스럽지못하다 ( 표 2). 류마토이드관절염환자의수술에서는대부분상지전체관절의파괴가동반되어있으므로수부및수근관절의수술시근위관절의변형을살펴야하며변형이비슷한경우근위관절인견관절이나주관절의수술을먼저시행해야한다. 수부에서도변형이중수지간관절과수근관 Table 1. 류마티스관절염환자의일반적인수술방법들 I. 건관련수술건활액막절제술 (Tenosynovectomy) 건재건술 (Tendon reconstructive surgery)- 건봉합술 (Tenorrhaphy), 건이식술 (Tendon graft), 전이술 (Tendon transfer), 건이동 (tendon excursion) 관련수술 II. 관절관련수술관절성형술 (Arthroplasty)- 인공관절치환술 (Artificial joint replacement arthroplasty) 절제성형술 (Resection arthroplasty) 관절유합술 (Arthrodesis)- 부분및전체유합술활액막절제술 (Synovectomy) Table 2. 류마토이드수부의치료결과에따른수술방법의 Souter 분류 군 I II III IV V 방법 Fusion of thumb MP joint extensor synovectomy and Darrach Flexor synovectomy MP joint arthroplasty PIP fusion wrist stabilization Swan neck correction MP, PIP synovectomy thumb IP fusion PIP arthroplasty Boutonniere correction 102
이광현 : 류마티스수부의수술적치료 절에모두있는경우근위부인수근관절의변형부터교정을해야한다. 또한경추부의변형은수부의통증과도관련이있지만, 전신마취에서기도내튜브삽입시에불가능하거나위험할수도있으므로근위부는경추부까지도염두에두고세심한진찰이필요하다. 수술의결정시수술의종류와방법은환자개개인에따라여러가지방법중가장필요한것을선택해야하며, 이러한과정속에환자와의 Rapport 형성이중요하다. 또한환자는수술로서정상적인관절을얻는것이아니며, 일부손의힘이약해질수도있다는것을이해하는것도중요하다. 수술은여러가지변형을한번에장시간수술하는경우보다는약 1 2시간의한번의지혈대 (tourniquet) 사용시간내에할수있는분량의수술이추천된다. 이를테면양손의변형을한꺼번에수술하는것보다한손씩나누어서수술하면나머지손이자신을돌보는데사용할수있다. 장시간여러가지수술을하는경우는수술뒤의부종과통증이심하고합병증의확률이높아지며, 그리고재활의방법이달라서관절마다의세심한치료와좋은결과를얻기가힘들기때문이다. 그러나환자들은한번입원하여수술받는과정에서시간, 경제적부담, 고통, 보호자도움등을생각하여한번에많은교정을하려고하기때문에적절한선에서이해를구하고조절해야한다. 수근관절 (The Wrist) 류마토이드관절염전체환자의 90% 이상에서수근관절이침범된다. 치료하지않고방치하는경우병의진행에따른변형이일어나며요수근 (radiocarpal) 관절, 중수근 (midcarpal) 관절, 원위요척 (distal radioulnar) 관절모두침범되는데초기에는어느한부분만집중적으로파괴되다가진행되면 3개의관절모두일어난다. 증상으로는관절의통증은물론이고, 관절의운동범위와파악력 (grip strength) 감소하며, 겉으로보아도수근관절이요측변위 (radial deviation) 되고중수지관절이척측변위 (ulnar deviation) 되는 zig-zag 변형이나타난다. 또한신전건의파열이약 50% 의환자에서나타나게된다. 활액막의비후로인한수근관절의내재및외재인대 (intrinsic and extrinsic ligament) 의이완이일어나며관절면의연골파괴로수근높이 (carpal height) 가감소하고수근골전체가수장측과척측으로병진 (translation) 되고외회전 (supination) 된다. 또한수근골내에서는주상골과월상골사이의주상월상인대 (scapholunate ligament) 와외재인대중요주상월상인대 (radioscapholunate ligament) 등이이완되어주상골의불안정성을나타낼수있다. 수근골의외회전과수장측및척측병진은척골두가후방아탈구로보이는소위 caput ulna syndrome' 으로이행되는데실제로척골두는후방으로아탈구또는탈구되어있지않지만수근 103
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases A B C Fig. 1. (A) 45 세여자환자로전형적인척골두의돌출모습, (B) 전후면방사선사진에서수근골의파괴가심한상태, (C) 측면방사선사진에서수근골이수장측으로아탈구되어있다. 골이전방으로아탈구되어있어척골두가후방으로튀어나와보이는것이다. 수근관절이요측변위가되고척측으로병진되면수근부를지나는신전건중척측에있는것일수록튀어나온척골두에마멸파열 (attritional rupture) 의위험이높아지게된다 ( 그림 1). 병이환초기에활액막제거술은논란의대상이다. 그러나개방적또는관절경이든간에활액막절제술은약물치료에반응하지않는환자에게는고려돼야한다. 활액막절제술은개방적절제술과관절경적절제술이있는데수근관절의구조가복잡한구조로되어있어두가지방법모두쉽지가않다. 개방적절제술은통증의감소의효과가있으나관절운동의일부제한이초래되는단점이있다. 또한질환의진행이느려지는것으로생각되며파악력은유지되지만수근골의붕괴나병진은방지하지못한다. 관절경적절제술은개방적방법에비해수술후관절운동의제한이크게나타나지않는것이장점으로보고되어있다. 질환이진행되어관절면의파괴나수근골의병진이있는경우는단순히활액막절제술만하는것은금기로되어있다. 수근관절에대한수술방법은부분또는전체관절유합술 (partial and total wrist arthrodesis), 관절성형술 (arthroplasty) 이있다. 중수근관절 (midcarpal joint) 은비교적유지되어있고요수근관절만이파괴되어척측병진또는수장측아탈구를보이면부분유합술로요월상유합술 (radiolunate fusion) 이널리이용되고있으며 ( 그림 2) 주상골과요골간의관절의파괴가심하면요주상월상유합술 (radioscapholunate fusion) 을시행할수있다. 이와같은수술로서통증의감소, 질환진행의느려짐등의효과가있으며, 기능적인관절운동범위는대체로유지되는것으로알려져있다. 수근관절의전체유합술은류마토이드관절염에의해중수근및요수근관절이모두파괴된환자에서동통의제거및변형의교정등을위해가장적절한방법으로다른관절보다는수근 104
이광현 : 류마티스수부의수술적치료 A Fig. 2. (A) 수술전사진으로요수근관절에서요측병진이있다. (B) 요월상유합술과원위요척관절의반절제성형술을시행한사진이다. B A Fig. 3. (A) 관절전체의파괴가진행되어있는수술전사진, (B) 경피적 K 강선으로고정한전체유합술. B 관절에서자주이용되고있다 ( 그림 3). 관절움직임을포기하고얻는것으로관절의통증은거의없어지며이로인해파악력이나기능은향상될수있어환자의만족도가높은편이며, 양측의수근관절고정을한경우에도기능이저하되지는않는다. 고정방법은여러가지가있으며, 관절의파괴가진행된경우에는 S핀 (Steinmann pin) 을경피적으로삽입하거나, 제 3중수골의골수강내를통해원위요골까지밀어넣는방법이있다. 이때수근골의연골을제거하지않아도골유합을얻을수있으며, 일부만을제거하기도한다. 그외에파괴가진행되지않고골구조가잘유지되어있는경우는후방으로금속판 (plate) 으로고정하는방법을사용하기도한다. 골유합의성공률은어느방법이든간에약 90 95% 에서얻을수있는것으로보고되고있다. 인공관절치환술은관절의운동을유지할수있는 A 방법으로서손목을많이사용하지않는환자에서고려하게된다. 상지로체중부하를하는경우, 전에패혈증이있었거나, 골구조의파괴가심한경우, 탈구되어있거나수근관절신전건의파열이있는경우는금기가된다. 과거 silicone 재질로만든 Swanson 관절성형술은 silicone 활액막염, 인공물의파손등의합병증으로현재사용되지않으며, 현재는금속과 polyethylene 으로이루어진여러가지형태의인공삽입물 (implant) 이사용되고있다. 그중에서도 biaxial 형태 (Depuy Orthopedics, Warsaw, Indiana) 와 Universial 형태 (KMI, San Diego, CA) 가가장널리사용되며 biaxial 형태는약 6.5년추시에서 20 25% 의실패율을나타내고있다. 인공관절수술후실패하는경우는관절고정술, revision arthroplasty, 절제관절성형술 (resection arthroplasty) 등을할수있는데그중에서도관절고정술이가장좋은구제술로서, 관절중간에골이식이크게필요하므로관절고정을견고하게하는금속판을사용하는것이권장된다. 105
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases 원위요척관절 (Distal Radioulnar Joint) 삼각섬유연골복합체 (triangular fibrocartilaginous complex [TFCC]) 는원위요척관절의주요한안정적구조인데활액막염에의해이것이파괴되거나약해지면이관절이불안정해진다. 척수근인대복합체 (ulnocarpal ligament complex - 척삼각인대 (ulnotriquetral ligament) 와척월상인대 (ulnolunate ligament) 및척유두인대 (ulnocapitate ligament) 로구성 ) 도약해지면수근골외회전 (carpal supination) 과척즉병진이일어나게된다. 원위요척관절의활액막염은수장요척인대 (volar radioulnar ligament) 와후방요척인대모두를이완시켜더욱관절이불안정해져결국척수근신건 (extensor carpi ulnaaris, ECU) 이수장으로아탈구된다. 원위요척관절의단순한활액막제거술은그보고가드물어그효과를잘알수없지만, 약물치료에반응하지않는환자에서고려할수있다. 다른관절에서와같이활액막절제술은통증의감소와진행의느려짐을목표로하고있다. 또한이수술시원위척골두를절제하는 Darrach 술식과요수근관절의활액막제거술을병행하는것이매우흔하다. Caput ulna syndrome의치료에도 Darrach 술식을흔하게사용하는데 ( 그림 4) 이술식은통증의감소면에서결과가만족스러우나절제후원위척골의불안정이심하지않도록주의해야한다. 척골두의절제는 S형절흔 (sigmoid notch) 의바로근위부에서절제해야하며, 원격추시에서 10% 이내의척골원위부의불안정이일어난다. 척골원위부의불안정을방지하기위해척수근인대와삼각섬유연골복합체등의조직이이완되어척골두를제거후에척측병진이더욱심해질수있는환자에게서는삼각섬유연골복합체를긴장시키는수술기법이나척수근신건고정 (ECU A B Fig. 4. (A) 45 세여자의수술전사진, (B) Darrach 술식후의사진. Fig. 5. Sauve-Kapandji 술식. 106
이광현 : 류마티스수부의수술적치료 tenodesis) 하는방법등으로척측의안정을주기위한방법을고려해야한다. 대부분의류마토이드관절염과관련된이술식의결과는매우만족스러운편이며, 최근 Fraser 등은류마토이드관절염군과외상후관절염군에서이술식을비교하였는데류마토이드관절염군은 86% 에서, 외상후관절염군에서는 36% 에서만족한결과를보였다. 척수근인대의이완과함께척측병진이이미의미있게진행되어있으면부분관절유합술이나 Darrach 술식은금기가되, 이런경우척골두의원위요척관절은유합시키면서척골두의근위부인경부에가관절 (pseudoarthrosis) 를만들어주는 Sauve-Kapandji 술식이적절하다 ( 그림 5). 이술식은수근관절의척측에안정을주어서삼각섬유연골복합체의보존, 척측병진의방지, 척골두의아탈구에의한증세소멸등의장점이있으나 Darrach 술식에서와같이가관절의근위부인척골끝부분이불안정하여증세를일으킬수있다. 중수지간관절 (Metacarpophalangeal Joint) 수지의중수지간관절은수지기능에서가장중요한관절로서이관절에변형이오게되면원위및근위지간관절기능에도변형이초래되어수지전체의기능이소실되어진다. 중수지간관절의변형은다른관절과마찬가지로활액막염과활액막의비후로관절의측부인대와수장판이이완되어관절이아탈구되거나심하면탈구가되며수지가척측변위 (ulnar deviation) 를일으킨다. 척측변위를일으키는기전은수근관절이요측변위 (radial deviation) 를일으키고, 중수지간관절의신전건들이척측으로아탈구되며, 척측의내재근들이구축되고이어서굴곡건들이척측으로전위되면서힘의방향이더욱변형을가중시키게되어일어나는것으로설명하고있다. 그외에도집기 (pinch) 와같은동작시무지에수지가척측으로밀게되는것과전완부회전운동의중립위치에서수지는척측으로중력을받기때문이라는주장도있다. 정상적으로도중수지간관절은약간의척측변위 (ulnar deviation) 가되어있는데이것이더욱두드러지게변형되면서척측변위와수장측아탈구또는탈구가되는것이전형적인변화이다. 따라서중수지간관절과수근관절의변형이동시에있으면수근관절의변형을먼저교정하는것을고려해야한다. 다른관절과마찬가지로활액막제거술이질환의초기에유용하며, 통증의감소는얻을수있는반면질병의진행을근본적으로막을수는없다. 연부조직에관련된수술로는관절의후방으로지나는신전건이아탈구또는탈구되어있으므로이러한신전건을중앙의제자리에위치하게하는신전건중앙화와시상대단축술 (centralization of extensor tendon and imbrication of sagittal band) 을시행하거나관절의변형에의해내재근 (intrinsic muscle) 인골간근 (interosseous muscle) 의건을이동시켜변형을교정하는교차내재근이전술 (crossed intrinsic transfer) 들이있 107
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases A B Fig. 6. (A) 중수지관절이요측변위와수장측아탈구를나타내고있다. (B) 수술전방사선사진. 다. 수지의근위지간관절의변형이단추구멍변형 (buttonhole deformity) 이나거위목변형 (swan neck deformity) 가심한경우중수지간관절의변형교정이어려워진다. 인공관절치환술은지난 35년정도의기간동안 silicone 재질의삽입물이사용되어왔는데관절의파괴가있으며관절이수장측아탈구와척측변위가있는경우가주요적응증이다 ( 그림 6). 척측변위의변형과미용적인측면과관절의운동범위가일부호전되며기능도향상되지만, 합병증이많은편이다. 합병증으로는삽입물의파손, silicone 주위의골용해 (osteolysis), 변형의재발, 장기간시간이지남에따라기능저하되는것등이있다. 그외에최근 20년동안사용되어온인공관절삽입물로재관절면삽입물 (resurfacing implant) 로 pyrolytic carbon MP 삽입물이있다. 장기추시에서고무적인결과를보이고있어향후 silicone 대신이러한삽입물로대치될전망이다. 수지변형 (Finger Deformity) 수지의근위및원위지간관절도변형의기전은활액막의비후에의해관절측부인대, 관절낭 (joint capsule), 수장판 (volar plate) 등의이완과함께관절면의파괴와골침식에의한것으로대표적인변형은거위목변형 (swan neck deformity) 와단추구멍변형 (buttonhole or boutonniere deformity) 이다. 거위목변형은근위지간관절이과신전되고중수지간관절과원위지간관절이굴곡되는형태로그기전은세관절의어느한관절의변형이기원이되며대부분가장심한변형을보이는관절에서기원된것으로생각된다. 원인으로는원위지간관절의추지변형 (mallet deformity) 으로굴곡되는경우, 근위지간관절의수장판파열이나이완으로과신전되는경우, 중수지간관절에 108
이광현 : 류마티스수부의수술적치료 서내재근의구축이있어근위지간관절이과신전되는경우등을들수있다. 진행정도에따라 4가지유형으로나누는데제1형은근위지간관절의운동제한이없이수지신전시변형을나타내는것으로이때에는은반지부목 (silver ring splint) 를대주거나수술적치료로는원위지간관절고정, 지대인대재건술 (Littler술식, retinacular reconstruction), 천지굴건고정술 (tenodesis of flexor sublimis) 등이있다. 제2형은중수지간관절의신전시에는근위지간관절의굴곡에제한이있으나주먹은쥘수있는상태로수동적으로변형이교정되며내재근의구축이있다. 치료는구축된근육에대한 stretching운동을하거나수술적치료로는내재근유리술 (intrinsic release) 과제1 형의수술방법이있다. 제3형은근위지간관절의운동이제한되어기능의소실이뚜렷하나방사선상관절면은유지되어있다. 그운동제한은측부대 (lateral band) 의정상적인수장측이동이되지않고, 관절의측부인대 (collateral ligament) 와전체적인신전기전이수축되어있기때문이다. 치료는측부대를이동시키는방법이있으며필요하면굴곡건의유리술도시행해야하는데제4형으로계속진행되는경우가적지않다. 제4형은방사선상관절면의변화와변형은고정되어있으며운동이매우제한되어있다. 치료로는근위지간관절의고정이나인공관절치환술이있다. 단추구멍변형은근위지간관절이굴곡되고원위지간관절이과신전되는변형으로중수지간관절은나중에과신전을나타낸다. 대부분근위지간관절에서신전운동의소실로변형이발생되며진행정도에따라이변형도 4가지유형으로나눈다. 제1형은근위지간관절의신전운동이완전하지는않으나수동적으로신전이가능하며원위지간관절의굴곡에제한으로일어날수있다. 치료로는원위지간관절의굴곡제한을교정해주는방법, 근위지간관절에스테로이드주사와역동적부목 (dynamic splint) 를대주는방법, 중위지골의중간부에서신전건절단술 (extensor tenotomy) 의방법들이있다. 제2형은수동적으로교정가능하지만신전제한이뚜렷한상태로수술적치료로는중앙건 (central slip or tendon) 의단축, 측부대의이동, 신전건절단술등이있다. 제3형은수동적으로교정되지않으나방사선상관절면이유지되어있는상태로치료는제2 형의치료와같다. 제4형은변형이고정되어있는상태로방사선상관절면의파괴가있는것으로연부조직에대한수술만으로는교정이불가능하다. 수술적치료로는관절고정, 인공관절치환술이있다. 건활액막염 (Tenosynovitis) 및건파열 (Tendon Ruptures) 류마토이드관절염은활액막조직의질환으로건막 (tendon sheath) 을싸고있는막도활액막으로서, 류마티스환자의절반이상이수근관절의배측 (dorsal side) 과장측 (volar side), 수지의장측으로건활액막염을나타내는것으로되어있어 ( 그림 7) 이부분에대한해부학구조와병리 109
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases A B Fig. 7. (A) 굴곡건의활액막염으로인해원위전완부의수장측이돌출된모습, (B) 수술시의활액막염의모습. 적진행에대해충분한이해가필요하다. 수근관절의배측으로는신전지대인대 (extensor retinacular ligament, 후방수근인대-dorsal carpal ligament) 에의해 6개의터널모양의구획 (compartment) 으로나뉘어있어제1구획은장무지외전건 ( abductor pollicis longus), 단무지신건 (extensor pollicis brevis), 제2구획은장, 단요수근신건 (extensor carpi radialis longus, brevis), 제3구획은장무지신건 (extensor pollicis longus), 제4구획은총수지신건 (extensor digitorum communis), 시지신건 (extensor indicis proprius), 제5구획은소지신건 (extensor digiti minimi), 제6구획은척수근신건 (extensor carpi ulnaris) 이각각지나게되며이런신전건은신전지대인대의근위부에서원위부의수 cm까지활액막으로싸여있어이부분에활액막염이있는경우신전지대인대의근위와원위부로돌출되어마치모래시계 (hourglass) 모양을나타내기도한다 ( 그림 8). 그리고수근관절내의활액막염에의해비후된활액막이수근관절배측으로돌출되는경우도흔하므로수근관절배측에연부조직의덩어리와함께동통을호소하는류마티스관절염환자에서는위의두가지경우를모두염두에두어야한다. 한편류마티스관절염환자의초기징후로서수근관절배측의건활액막염을나타내는경우도자주있으며초기에는활액막내의액체가차있는것처럼부드러운덩어리가만져지고진행하면건활액막내에 rice bodies' 로불리는쌀알같은것이나타나고, 활액막이증식되어두꺼워지며활액막이일부건에침투하여건이 1 3 cm 정도의길이로굵어지고건의섬유조직의구조를잃게되는육아종 (granuloma) 을형성하기도하여결국파열되거나단단한덩어리즉결절 (nodule) 로남게되어저절로는정상조직으로회복되지않으며 steroid주사에간혹회복되기도하는것으로되어있다. 신전건의파열은단독적인경우는소지에발생하는빈도가제일높으며일반적으로소지신건, 총수지신건, 장무지신건등이잘일어나고흔히수근관절의심한파괴가동반되고있으며특히관절이불안정한경우나머지신전건의파열도나타낼수있다. 건파열의원인은 3가지로생각되는데수근관절의관절염에의한골돌출 (bony prominence) 에건이마찰되어파열되는것, 110
이광현 : 류마티스수부의수술적치료 A Fig. 8. 수근관절의신전지대인대를중심으로근위와원위로신전건활액막염이있어모래시계모양으로돌출되어있다. B Fig. 9. (A) 환지와소지의신전건파열로신전이되지않고있다. (B) 수술시모습으로환지와소지로가는총수지신건의파열이보인다. 건활액막이건에직접침투하여약해져서파열되는것, 건의혈액순환의장애즉허혈 (ischemia) 에의해건이가늘어지면서 (attenuation) 파열되는것등을들수있다. 임상증세로는중수지간관절의신전이갑자기되지않아내원하게되는데대부분이신전건파열이원인이지만다른원인으로도발생할수있으므로주의해야한다. 즉신전건이중수지간관절에서탈구되어완전신전이되지않는경우, 중수지간관절이급성탈구를일으켜완전신전이불가능해진경우, 후골간신경 (posterior interosseous nerve) 의압박에의해신전근이마비되어일어나는경우, 신전건에결절이있어신전지대인대에부딪쳐건이동의방해로일어나는경우가있어이에대한감별이필요하다. 임상적으로는한두개의신전건의파열이있는경우환자가기능상의소실을주소로내원하기보다는손의모양의변화가있어원인과치료방법을듣고자찾아오는경우도많다. 그러나이에대한수술적치료의의미는단순히파열된건의기능을회복시키는것뿐만아니라다른건들의후속적인파열의방지와거의대부분환자에서동반되는관절변형에대한수술적치료도함께할수있는기회가주어진다는것을고려해야한다 ( 그림 9). 신전건활액막염에대한건활액막절제술 (tenosynovectomy) 은일반적인원칙과마찬가지로 3 6개월정도적절한약물치료에도개선되지않는경우에고려해야하며그외수근관절에대한수술시노출되는경우에도병행해서시행하는것이일반적이나수술수기상중요한점으로는 111
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases 신전지대인대를본래의위치에다시부착시키는경우신전건의유착이일어나며기계적인압박을주는수도있으므로특히신전건주위에활액막염이심해서건파열이나건약화 (tendon attenuation) 등으로건재건술 (tendon reconstruction) 을시행하는경우에는신전지대인대를건과관절사이에위치하게즉건밑에다깔아주어건이활액막이침범된바닥 (bed) 에유착되지않고신전지대인대위에서건이동이잘이루어지도록해주는것이중요하다. 또한척수근신건은대부분이제6구획에서이탈되어장측 (volar side) 으로전위되어있어수근관절의신전운동이아니라굴곡운동을일으켜수근관절의변형에기여하므로그본래에위치에다신전지대인대의일부로제6구획의통로를만들어놓고이건의운동방향을정상으로복구해야한다. 신전건파열에대한수술적치료는일단파열된건의재봉합은거의불가능하며일반적인수술방법으로는건전이술 (tendon transfer), 건이식술 (tendon graft), 단측봉합술 (end to side anastomosis) 등이있다. 장무지신건이파열된경우인지신건, 단무지신건등을건전이술을하게되며총수지신건이파열된경우는부분파열인경우는옆의수지를신전하는건에봉합하여같이동작될수있도록하고전체가파열된경우는장요수근신건또는제4수지천지굴건 (flexor digitorum superficialis) 을건전이하는방법이사용된다. 굴곡건파열은신전건파열보다드물며수근골 (carpal bone) 의골극이수근관 (carpal tunnel) 내로튀어나와지나가는굴곡건에마찰을일으켜건파열을일으키게되는데제일흔한것은주상골 (scaphoid) 이며이때파열되는것을 Mannerfelt lesion이라고하고, 이어서대다각골 (trapezium), 원위척골 (distal ulna), 능형골 (hamate), 월상골 (lunate) 그리고원위요골 (distal radius) 의순으로발생된다. 따라서주상골주위를지나는장무지굴건 (flexor pollicis longus) 의파열이제일흔하며 ( 그림 10) 이어서인지의심지굴건의순으로흔하다. 그런데환자는장무지굴건이나인지의심지굴건이파열된경우기능상의불편함을호소하기보다는단순히수지운동의변화에대한궁금증이나파열부위의동통으로내원하는환자가많은데그이유는류마티스관절염이장기간진행된환자에게잘일어나고이런환자는그동안서서히저하된수부기능에잘적응되어있기 A B Fig. 10. (A) 무지의약화를주소로내원하였으며무지의지간관절의굴곡이되지않는다. (B) 장무지굴건의파열되어근위단은수근관절까지말려들어가있다. 112
이광현 : 류마티스수부의수술적치료 때문이며따라서굴곡건의파열이있다고해도수술을원하지않는환자도있다. 그러나수술치료의목적은파열된굴곡건에대한수술이외에굴곡건의활액막절제술, 수근관내의골극의제거, 횡수근인대 (transverse carpal ligament) 의절개등의수술도병행함으로서건파열의재발방지와활액막염의개선에도도움이된다는것에있다. 파열된장무지굴건에대해서는대부분재봉합이불가능하여환자의천지굴건을전이하는수술이나무지의지간관절 (interphalangeal joint) 의고정술을시행한다. 때에따라서는건이식술을시행할수도있다. 심지굴건파열은옆의수지의심지굴건에연결하거나원위지간관절을고정하는방법이시행된다. Fig. 11. 인지의굴곡건막내에활액막염의모습. 수지에서의굴곡건의건활액막염은흔하게볼수있으며방아쇠수지 (trigger finger) 를나타내거나파열될수도있다 ( 그림 11). 파열되기전에도활액막내에 steroid 주사가효과적이며개선되지않으면건활액막절제술을시행하고건에결절을형성하거나건에활액막이침투하는등의심한병변이있는경우천지굴건이둘로갈라져있는부착부 (insertion site) 에서척측의건을손바닥까지떼어내기도한다. 건활액막절제술시 A1 활차를절개하면중수지간관절에서수지의척측전위 (ulnar drift) 가심해질수있으므로주의해야한다. 전신성홍반성루푸스 (Systemic Lupus Erythematosus) 및건선관절염 (Psoriatic Arthritis) 류마티스관절염과유사한관절염증세를나타내는질병으로는전신성홍반성루푸스, 건선관절염, 경피증 (scleroderma) 가있는데흔히수부및수근관절을침범한다. 전신성홍반성루푸스는주로 15세에서 25세의젊은여자에서발생하며백인보다흑인에많은편이고, Raynaud현상을동반하는환자가많으며손에서는거위목변형 (swan neck deformity) 이주로나타난다. 방사선상류마티스관절염에비해관절면의파괴가거의없으면서아탈구나탈구의변형을일으키는것이특징이다. 치료는초기에는수동적으로변형의교정이가능하므로운동요법과부목을대어기능을최대한유지시키고, 경우에따라서는변형이진행되지않도록관절을고정하기도하며 stretching 113
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases 운동을시키기도한다. 손가락의변형에대해서는은반지부목 (silver ring splint) 을끼워주기도한다. 수근관절의변형은관절의안정을지지해주고있는인대의파괴로인해수근골들의관절면의직접적인손상이없이수근골운동이불안정해지는데즉아탈구나탈구가일어나게된다. 제일흔한탈구는월상골 (lunate) 이며수근골전체가수장측이나척측으로아탈구를일으키기도한다. 수술적치료는매우제한적으로연부조직이나인공관절을이용한관절성형술은그결과를예측할수없고, 수근골전체의척측전위 (ulnar translocation) 가있으면요수근관절 (radiocarpal joint) 또는요월상간관절 (radiolunate joint) 의고정을전체적인불안정이있는경우는수근관절고정 (wrist fusion) 을하는관절고정술만이그결과를기대할수있다. 또한원위요척관절의침범으로척골두가후방으로탈구되면주위를지나는건과마찰 (attrition) 을일으켜건파열을일으키는데류마티스관절염과는달리건주위의건활액막염 (tenosynovitis) 은드물다. 이런경우파열된건에대한재건술을시행한후척골두를제거하는 Darrach 술식이유용하다. 무지는수부안에서제일먼저관절변형이나타날수있는흔히침범되는곳이기도하다. 지간관절은외측으로아탈구를일으키는것이보통이며수술적치료는주로관절고정을시행한다. 지간관절의변형은중수지간관절의변형과연관되어나타나는데즉중수지간관절이굴곡되면지간관절은과신전 (hyperextension) 되며중수지간관절이과신전되면지간관절은굴곡되는변형이일어난다. 중수지간관절이굴곡변형이있는경우신전건의아탈구를교정하고지간관절을고정하거나굴곡변형이수동적으로도신전이되지않는고정변형 (fixed deformity) 이면중수지간관절을고정하는것이필요하다. 중수지간관절이나수근중수간관절의인공관절은아직수술결과가성공적이지못하다. 수근중수간관절의아탈구나탈구가있으면관절고정이치료원칙이다. 건선관절염은방사선상골용해 (osteolysis) 가일어나면서관절간격이넓어지는것이특징이며양측의골용해가일어난면의측면으로골증식이일부보이기도한다. 관절의근위측의골은뾰쪽하게되어원위측관절면과의모양이마치 'pencil in cup' 을나타내며이러한현상이수지의지간관절에서주로흔하게나타나말기에는절단된것과같은 arthritis mutilans 를나타내며수지를잡아다니면늘어나는현상을보여 opera glass hand' 라고부르기도한다. 류마티스관절염과같은활액막염을일으키지만섬유화 (fibrosis) 하므로건활액막염이나건파열은드물다. 또한침범이양측에대칭적이지않으며한손안에서도어느관절은심하게변형되어도바로인접한관절은침범되지않는수도있는것이특징이며가장흔한변형으로는수지의근위지간관절의굴곡변형이고가끔중수지간관절의과신전을동반하여거위목변형의형태를나타내기도한다. 수술적치료로는류마티스관절염과같이활액막절제술, 건활액막절제술, 건파열에관한수술은매우드물며주로관절구제수술 (joint salvage procedure) 차원에서관절 114
이광현 : 류마티스수부의수술적치료 성형술, 관절고정술을시행한다. 수지관절중중수지간관절은척측변위 (ulnar deviation) 와수장측탈구 (volar dislocation) 되는것이특징인데신전건은관절에서척측으로탈구를일으키고관절낭의배측은얇아지면서결손 (defect) 이발생된다. 수술적치료에서인대성형술과같은연부조직에대한수술은재발하기쉬우며인공관절로치환하는것이필요하다. 수술시내재건 (intrinsic tendon) 중척측의것을유리 (release) 시키는것은나중에요측변위 (radial deviation) 가발생하기쉬우므로필요하면연장술 (lengthening) 을시행하는것이좋다. 근위및원위지간관절의수술적치료는연부조직에대한수술로서도관절의변형은결국진행되어심해지므로필요하면관절고정술이유일한선택이된다. 참고문헌 1. Adolfsson L, Frisen M: Arthroscopic synovectomy of the rheumatoid wrist. A 3.8 year follow-up. J Hand Surg [Br] 1997;226(6):700-703. 2. Alderman A, Chung K, et al: Hand Surgeons and Rheumatologists: A National Survey of Physicians Attitudes toward Surgery for Rheumatoid Hand. American Society for Surgery of the Hand, Phoenix, Arizona. Questionnaire. 2002. 3. Alderman A, Chung KC, et al: The rheumatoid hand: A predictable disease with unpredictable surgical practice patterns. Arthritis Rheum 2002;47(5):537-542. 4. Barbier O, Saels P, et al: Long-term functional results of wrist arthrodesis in rheumatoid arthritis. J Hand Surg [Br] 1999;24(1):27-31. 5. Beer TA, Turner RH: Wrist arthrodesis for failed wrist implant arthroplasty. J Hand Surg [Am] 1997; 22(4):685-693. 6. Blair WF: An approach to complex rheumatoid hand wrist problems. Hand Clin 1996;12(3):615-628. 7. Blank JE, Cassidy C: The distal radioulnar joint in rheumatoid arthritis. Hand Clin 1996;12(3):499-513. 8. Borisch N, Haussmann P: Radiolunate arthrodesis in the rheumatoid wrist: A retrospective clinical and radiological longterm follow-up. J Hand Surg [Br] 2002;27(1):61-72. 9. Carlson JR, Simmons BP: Total wrist arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 1998;6(5):308-315. 10. Chung KC, Kowalski CP, et al: Patient outcomes following Swanson silastic 11. metacarpophalangeal joint arthroplasty in the rheumatoid hand: A systematic overview. J Rheumatol 2000;27(6):1395-402. 11. Cobb TK, Beckenbaugh RD: Biaxial long-stemmed multipronged distal components for revision/bone deficit total-wrist arthroplasty. J Hand Surg [Am] 1996;21(5):764-770. 12. Cook SD, Beckenbaugh RD, et al: Long-term follow-up of pyrolytic carbon metacarpophalangeal implants. J Bone Joint Surg Am 1999;81(5):635-648. 13. De Jager LT, Jaffe R, et al: The A1 pulley in rheumatoid flexor tenosynovectomy: To retain or divide J Hand Surg [Br] 1994;19(2):202-204. 14. Dell PC, Renfree KJ, et al: Surgical correction of extensor tendon subluxation and ulnar drift in the rheumatoid hand: Long-term results. J Hand Surg [Br] 2001;26(6):560-564. 15. Divelbliss BJ, Sollerman C, et al: Early results of the Universal total wrist arthroplasty in rheumatoid arthritis. J Hand Surg [Am] 2002;27(2):195-204. 16. Ferlic DC: Rheumatoid flexor tenosynovitis and rupture. Hand Clin 1996;12(3):561-572. 17. Fraser KE, Diao E, et al: Comparative results of resection of the distal ulna in rheumatoid arthritis and 115
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대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases 요통의흔한원인과수술치료 중앙대학교의과대학정형외과학교실 송광섭 117
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119 송광섭 : 요통의흔한원인과수술치료
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대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases - 일시 :2010 년 10 월 16 일 ( 토 ) 14:00~18:30 장소 : 중앙대학교병원 4 층동교홀 대한류마티스학회
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases - 일시 :2010 년 10 월 16 일 ( 토 ) 14:00~18:30 장소 : 중앙대학교병원 4 층동교홀 P ㆍ R ㆍ O ㆍ G ㆍ R ㆍ A ㆍ M 13:30 14:00 접수및등록 14:00 15:30 제 1 세션 : 류마티스관절염의약물치료좌장 : 김호연 ( 가톨릭의대 ) 14:00 14:40 항염증치료의 Hot Issue 이화의대이지수 3 14:40 15:20 15:20 15:30 Disease-Modifying Tx 의최신 Recommendation 가톨릭의대민준기 18 Coffee Break 15:30 17:10 제 2 세션 : 류마티스질환의재활치료좌장 : 조철수 ( 가톨릭의대 ) 15:30 16:10 운동치료의적응증과효과연세의대박윤길 53 16:10 16:50 보장구의적응증과효과가톨릭의대김혜원 78 16:50 17:10 Coffee Break 17:10 18:30 제 3 세션 : 류마티스질환의수술치료좌장 : 송영욱 ( 서울의대 ) 17:10 17:50 류마티스수부의수술적치료 한양의대이광현 101 17:50 18:30 요통의흔한원인과수술치료 중앙의대송광섭 117
대한류마티스학회연수강좌 제 1 세션 : 류마티스관절염의약물치료
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases 항염증치료의 Hot Issues 이화여자대학교의학전문대학원류마티스내과학교실 이지수 3
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5 이지수 : 항염증치료의 Hot Issues
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7 이지수 : 항염증치료의 Hot Issues
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9 이지수 : 항염증치료의 Hot Issues
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11 이지수 : 항염증치료의 Hot Issues
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13 이지수 : 항염증치료의 Hot Issues
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15 이지수 : 항염증치료의 Hot Issues
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17 이지수 : 항염증치료의 Hot Issues
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases Disease-modifying Tx 의최신 Recommendation 가톨릭대학교의과대학류마티스내과학교실 민준기 18
민준기 :Disease-modifying Tx 의최신 Recommendation 19
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민준기 :Disease-modifying Tx 의최신 Recommendation 21
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민준기 :Disease-modifying Tx 의최신 Recommendation 39
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민준기 :Disease-modifying Tx 의최신 Recommendation 41
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민준기 :Disease-modifying Tx 의최신 Recommendation 43
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민준기 :Disease-modifying Tx 의최신 Recommendation 45
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민준기 :Disease-modifying Tx 의최신 Recommendation 47
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대한류마티스학회연수강좌 제 2 세션 : 류마티스질환의재활치료
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases 운동치료의적응증과효과 연세대학교의과대학재활의학교실 박윤길 53
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55 박윤길 : 운동치료의적응증과효과
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57 박윤길 : 운동치료의적응증과효과
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59 박윤길 : 운동치료의적응증과효과
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61 박윤길 : 운동치료의적응증과효과
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63 박윤길 : 운동치료의적응증과효과
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65 박윤길 : 운동치료의적응증과효과
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67 박윤길 : 운동치료의적응증과효과
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69 박윤길 : 운동치료의적응증과효과
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71 박윤길 : 운동치료의적응증과효과
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73 박윤길 : 운동치료의적응증과효과
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75 박윤길 : 운동치료의적응증과효과
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77 박윤길 : 운동치료의적응증과효과
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases 보장구의적응증과효과 가톨릭대학교의과대학재활의학교실 김혜원 78
79 김혜원 : 보장구의적응증과효과
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81 김혜원 : 보장구의적응증과효과
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases 82
83 김혜원 : 보장구의적응증과효과
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85 김혜원 : 보장구의적응증과효과
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87 김혜원 : 보장구의적응증과효과
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89 김혜원 : 보장구의적응증과효과
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91 김혜원 : 보장구의적응증과효과
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대한류마티스학회연수강좌 제 3 세션 : 류마티스질환의수술치료
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases 류마티스수부의수술적치료 한양대학교의과대학정형외과학교실 이광현 최근에는일단진행적인류마토이드관절염으로판명되면바로 DMARDs를투여하는것이환자의이환상태를낮추고경제적인약물투여가되기때문에권장되고있다. 최근에는이러한 DMARDs 외에도 etanercept, infliximab과같은 TNF-α에반응하는약물까지도사용하고있다. 이와같은새로운약물과적극적인처방의발전으로류마토이드관절염의초기결과가호전되었다. 위와같은발전이지난 10년간류마토이드내과의 (rheumatologist) 에게초기에질환의진행을차단하는방법에있어상대적으로수술적치료에대한회의를갖게하여환자를수부외과의에게의뢰하는것이줄어든것도사실이다. 최근논문에의하면수술적효과에대한수부외과의와류마토이드내과의간의견해차가매우큰것으로 Alderamn 등은보고하였다. 수부외과의는 93% 가신전건파열을방지하기위해신전건주위의건활액막절제술 (tenosynovectomy) 가필요하다고생각하는반면류마토이드내과의는 53% 만이동의하였다. 약물치료가 21세기에들어서많은발전이있는것은사실이지만약물치료가병의진행을완전하게차단하지못하는한병의진행은계속되며, 이러한관절의변형을방지하거나변형된관절의기능을일부재건하기위한수술은매우중요한위치에있고, 또한수술의방법이나인공관절의발달로수술의결과도점차향상되고있어환자에게는약물치료와수술치료가동시에고려되고적극적으로사용될수있도록하나의팀을이루어접근하는것이바람직하다. 수술적치료의일반적원칙 질환의초기에서는통증이주증세가되며진행되면변형 (deformity) 과약함 (weakness) 이주증세로된다. 수술의적응증은통증의감소와변형의예방 (prevention of deformity) 과기능의향상 (functional improvement) 이주된것이된다. 그렇다고변형이있으면모두수술의대상이되는것은아니다. 오랫동안에걸쳐변형과기능적저하가진행되므로방사선상의관절의파괴가진행되어있어도환자는놀랄만큼적응을잘하고또기능을많이보존하고있는경우가많다. 따라서약함과변형에의한기능적인어려움이일상생활에서자신이스스로를돌볼수 101
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases 있는것이잘되지않는다면즉가사의기본적인일과자신의청결유지및식사등의일에어려움이있다면수술의대상이된다. 통증은매우중요한수술결정의사유가된다. 통증의감소는수술로어렵지않게얻을수있는것으로서가장기본적인대상이기도하다. 그외에도미용적인향상 (aesthetic improvement) 도염두에두어야한다. 환자의대부분이여자이며, 미용적인개선을통해자존심과편안함의향상을도모할수있기때문이다. 수술은관절의변형이고정되기전에시행하는것이가장좋은결과를얻을수있으며환자에게도가장도움이될수있다. 수술방법은건과관절에관련된수술로각각생각해볼수있으며, 관절관련수술은활액막제거술 (synovectomy), 관절성형술 (arthroplasty), 관절고정술 (arthrodesis) 등이있다 ( 표 1). 과거수십년동안수술방법은서서히변해왔지만기본적인방법들은꾸준히사용되고있다. 수술의방법과변형에대한수술의결과는모두만족한것은아니며비교적초기에하는것일수록결과가좋은편이며변형이많이진행된것에대한수술일수록만족스럽지못한편이다. 이에관한수술결과에따라수술방법분류를 Souter가하였다. 이것에따르면제 I 군에서제 V 군으로갈수록만족스럽지못하다 ( 표 2). 류마토이드관절염환자의수술에서는대부분상지전체관절의파괴가동반되어있으므로수부및수근관절의수술시근위관절의변형을살펴야하며변형이비슷한경우근위관절인견관절이나주관절의수술을먼저시행해야한다. 수부에서도변형이중수지간관절과수근관 Table 1. 류마티스관절염환자의일반적인수술방법들 I. 건관련수술건활액막절제술 (Tenosynovectomy) 건재건술 (Tendon reconstructive surgery)- 건봉합술 (Tenorrhaphy), 건이식술 (Tendon graft), 전이술 (Tendon transfer), 건이동 (tendon excursion) 관련수술 II. 관절관련수술관절성형술 (Arthroplasty)- 인공관절치환술 (Artificial joint replacement arthroplasty) 절제성형술 (Resection arthroplasty) 관절유합술 (Arthrodesis)- 부분및전체유합술활액막절제술 (Synovectomy) Table 2. 류마토이드수부의치료결과에따른수술방법의 Souter 분류 군 I II III IV V 방법 Fusion of thumb MP joint extensor synovectomy and Darrach Flexor synovectomy MP joint arthroplasty PIP fusion wrist stabilization Swan neck correction MP, PIP synovectomy thumb IP fusion PIP arthroplasty Boutonniere correction 102
이광현 : 류마티스수부의수술적치료 절에모두있는경우근위부인수근관절의변형부터교정을해야한다. 또한경추부의변형은수부의통증과도관련이있지만, 전신마취에서기도내튜브삽입시에불가능하거나위험할수도있으므로근위부는경추부까지도염두에두고세심한진찰이필요하다. 수술의결정시수술의종류와방법은환자개개인에따라여러가지방법중가장필요한것을선택해야하며, 이러한과정속에환자와의 Rapport 형성이중요하다. 또한환자는수술로서정상적인관절을얻는것이아니며, 일부손의힘이약해질수도있다는것을이해하는것도중요하다. 수술은여러가지변형을한번에장시간수술하는경우보다는약 1 2시간의한번의지혈대 (tourniquet) 사용시간내에할수있는분량의수술이추천된다. 이를테면양손의변형을한꺼번에수술하는것보다한손씩나누어서수술하면나머지손이자신을돌보는데사용할수있다. 장시간여러가지수술을하는경우는수술뒤의부종과통증이심하고합병증의확률이높아지며, 그리고재활의방법이달라서관절마다의세심한치료와좋은결과를얻기가힘들기때문이다. 그러나환자들은한번입원하여수술받는과정에서시간, 경제적부담, 고통, 보호자도움등을생각하여한번에많은교정을하려고하기때문에적절한선에서이해를구하고조절해야한다. 수근관절 (The Wrist) 류마토이드관절염전체환자의 90% 이상에서수근관절이침범된다. 치료하지않고방치하는경우병의진행에따른변형이일어나며요수근 (radiocarpal) 관절, 중수근 (midcarpal) 관절, 원위요척 (distal radioulnar) 관절모두침범되는데초기에는어느한부분만집중적으로파괴되다가진행되면 3개의관절모두일어난다. 증상으로는관절의통증은물론이고, 관절의운동범위와파악력 (grip strength) 감소하며, 겉으로보아도수근관절이요측변위 (radial deviation) 되고중수지관절이척측변위 (ulnar deviation) 되는 zig-zag 변형이나타난다. 또한신전건의파열이약 50% 의환자에서나타나게된다. 활액막의비후로인한수근관절의내재및외재인대 (intrinsic and extrinsic ligament) 의이완이일어나며관절면의연골파괴로수근높이 (carpal height) 가감소하고수근골전체가수장측과척측으로병진 (translation) 되고외회전 (supination) 된다. 또한수근골내에서는주상골과월상골사이의주상월상인대 (scapholunate ligament) 와외재인대중요주상월상인대 (radioscapholunate ligament) 등이이완되어주상골의불안정성을나타낼수있다. 수근골의외회전과수장측및척측병진은척골두가후방아탈구로보이는소위 caput ulna syndrome' 으로이행되는데실제로척골두는후방으로아탈구또는탈구되어있지않지만수근 103
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases A B C Fig. 1. (A) 45 세여자환자로전형적인척골두의돌출모습, (B) 전후면방사선사진에서수근골의파괴가심한상태, (C) 측면방사선사진에서수근골이수장측으로아탈구되어있다. 골이전방으로아탈구되어있어척골두가후방으로튀어나와보이는것이다. 수근관절이요측변위가되고척측으로병진되면수근부를지나는신전건중척측에있는것일수록튀어나온척골두에마멸파열 (attritional rupture) 의위험이높아지게된다 ( 그림 1). 병이환초기에활액막제거술은논란의대상이다. 그러나개방적또는관절경이든간에활액막절제술은약물치료에반응하지않는환자에게는고려돼야한다. 활액막절제술은개방적절제술과관절경적절제술이있는데수근관절의구조가복잡한구조로되어있어두가지방법모두쉽지가않다. 개방적절제술은통증의감소의효과가있으나관절운동의일부제한이초래되는단점이있다. 또한질환의진행이느려지는것으로생각되며파악력은유지되지만수근골의붕괴나병진은방지하지못한다. 관절경적절제술은개방적방법에비해수술후관절운동의제한이크게나타나지않는것이장점으로보고되어있다. 질환이진행되어관절면의파괴나수근골의병진이있는경우는단순히활액막절제술만하는것은금기로되어있다. 수근관절에대한수술방법은부분또는전체관절유합술 (partial and total wrist arthrodesis), 관절성형술 (arthroplasty) 이있다. 중수근관절 (midcarpal joint) 은비교적유지되어있고요수근관절만이파괴되어척측병진또는수장측아탈구를보이면부분유합술로요월상유합술 (radiolunate fusion) 이널리이용되고있으며 ( 그림 2) 주상골과요골간의관절의파괴가심하면요주상월상유합술 (radioscapholunate fusion) 을시행할수있다. 이와같은수술로서통증의감소, 질환진행의느려짐등의효과가있으며, 기능적인관절운동범위는대체로유지되는것으로알려져있다. 수근관절의전체유합술은류마토이드관절염에의해중수근및요수근관절이모두파괴된환자에서동통의제거및변형의교정등을위해가장적절한방법으로다른관절보다는수근 104
이광현 : 류마티스수부의수술적치료 A Fig. 2. (A) 수술전사진으로요수근관절에서요측병진이있다. (B) 요월상유합술과원위요척관절의반절제성형술을시행한사진이다. B A Fig. 3. (A) 관절전체의파괴가진행되어있는수술전사진, (B) 경피적 K 강선으로고정한전체유합술. B 관절에서자주이용되고있다 ( 그림 3). 관절움직임을포기하고얻는것으로관절의통증은거의없어지며이로인해파악력이나기능은향상될수있어환자의만족도가높은편이며, 양측의수근관절고정을한경우에도기능이저하되지는않는다. 고정방법은여러가지가있으며, 관절의파괴가진행된경우에는 S핀 (Steinmann pin) 을경피적으로삽입하거나, 제 3중수골의골수강내를통해원위요골까지밀어넣는방법이있다. 이때수근골의연골을제거하지않아도골유합을얻을수있으며, 일부만을제거하기도한다. 그외에파괴가진행되지않고골구조가잘유지되어있는경우는후방으로금속판 (plate) 으로고정하는방법을사용하기도한다. 골유합의성공률은어느방법이든간에약 90 95% 에서얻을수있는것으로보고되고있다. 인공관절치환술은관절의운동을유지할수있는 A 방법으로서손목을많이사용하지않는환자에서고려하게된다. 상지로체중부하를하는경우, 전에패혈증이있었거나, 골구조의파괴가심한경우, 탈구되어있거나수근관절신전건의파열이있는경우는금기가된다. 과거 silicone 재질로만든 Swanson 관절성형술은 silicone 활액막염, 인공물의파손등의합병증으로현재사용되지않으며, 현재는금속과 polyethylene 으로이루어진여러가지형태의인공삽입물 (implant) 이사용되고있다. 그중에서도 biaxial 형태 (Depuy Orthopedics, Warsaw, Indiana) 와 Universial 형태 (KMI, San Diego, CA) 가가장널리사용되며 biaxial 형태는약 6.5년추시에서 20 25% 의실패율을나타내고있다. 인공관절수술후실패하는경우는관절고정술, revision arthroplasty, 절제관절성형술 (resection arthroplasty) 등을할수있는데그중에서도관절고정술이가장좋은구제술로서, 관절중간에골이식이크게필요하므로관절고정을견고하게하는금속판을사용하는것이권장된다. 105
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases 원위요척관절 (Distal Radioulnar Joint) 삼각섬유연골복합체 (triangular fibrocartilaginous complex [TFCC]) 는원위요척관절의주요한안정적구조인데활액막염에의해이것이파괴되거나약해지면이관절이불안정해진다. 척수근인대복합체 (ulnocarpal ligament complex - 척삼각인대 (ulnotriquetral ligament) 와척월상인대 (ulnolunate ligament) 및척유두인대 (ulnocapitate ligament) 로구성 ) 도약해지면수근골외회전 (carpal supination) 과척즉병진이일어나게된다. 원위요척관절의활액막염은수장요척인대 (volar radioulnar ligament) 와후방요척인대모두를이완시켜더욱관절이불안정해져결국척수근신건 (extensor carpi ulnaaris, ECU) 이수장으로아탈구된다. 원위요척관절의단순한활액막제거술은그보고가드물어그효과를잘알수없지만, 약물치료에반응하지않는환자에서고려할수있다. 다른관절에서와같이활액막절제술은통증의감소와진행의느려짐을목표로하고있다. 또한이수술시원위척골두를절제하는 Darrach 술식과요수근관절의활액막제거술을병행하는것이매우흔하다. Caput ulna syndrome의치료에도 Darrach 술식을흔하게사용하는데 ( 그림 4) 이술식은통증의감소면에서결과가만족스러우나절제후원위척골의불안정이심하지않도록주의해야한다. 척골두의절제는 S형절흔 (sigmoid notch) 의바로근위부에서절제해야하며, 원격추시에서 10% 이내의척골원위부의불안정이일어난다. 척골원위부의불안정을방지하기위해척수근인대와삼각섬유연골복합체등의조직이이완되어척골두를제거후에척측병진이더욱심해질수있는환자에게서는삼각섬유연골복합체를긴장시키는수술기법이나척수근신건고정 (ECU A B Fig. 4. (A) 45 세여자의수술전사진, (B) Darrach 술식후의사진. Fig. 5. Sauve-Kapandji 술식. 106
이광현 : 류마티스수부의수술적치료 tenodesis) 하는방법등으로척측의안정을주기위한방법을고려해야한다. 대부분의류마토이드관절염과관련된이술식의결과는매우만족스러운편이며, 최근 Fraser 등은류마토이드관절염군과외상후관절염군에서이술식을비교하였는데류마토이드관절염군은 86% 에서, 외상후관절염군에서는 36% 에서만족한결과를보였다. 척수근인대의이완과함께척측병진이이미의미있게진행되어있으면부분관절유합술이나 Darrach 술식은금기가되, 이런경우척골두의원위요척관절은유합시키면서척골두의근위부인경부에가관절 (pseudoarthrosis) 를만들어주는 Sauve-Kapandji 술식이적절하다 ( 그림 5). 이술식은수근관절의척측에안정을주어서삼각섬유연골복합체의보존, 척측병진의방지, 척골두의아탈구에의한증세소멸등의장점이있으나 Darrach 술식에서와같이가관절의근위부인척골끝부분이불안정하여증세를일으킬수있다. 중수지간관절 (Metacarpophalangeal Joint) 수지의중수지간관절은수지기능에서가장중요한관절로서이관절에변형이오게되면원위및근위지간관절기능에도변형이초래되어수지전체의기능이소실되어진다. 중수지간관절의변형은다른관절과마찬가지로활액막염과활액막의비후로관절의측부인대와수장판이이완되어관절이아탈구되거나심하면탈구가되며수지가척측변위 (ulnar deviation) 를일으킨다. 척측변위를일으키는기전은수근관절이요측변위 (radial deviation) 를일으키고, 중수지간관절의신전건들이척측으로아탈구되며, 척측의내재근들이구축되고이어서굴곡건들이척측으로전위되면서힘의방향이더욱변형을가중시키게되어일어나는것으로설명하고있다. 그외에도집기 (pinch) 와같은동작시무지에수지가척측으로밀게되는것과전완부회전운동의중립위치에서수지는척측으로중력을받기때문이라는주장도있다. 정상적으로도중수지간관절은약간의척측변위 (ulnar deviation) 가되어있는데이것이더욱두드러지게변형되면서척측변위와수장측아탈구또는탈구가되는것이전형적인변화이다. 따라서중수지간관절과수근관절의변형이동시에있으면수근관절의변형을먼저교정하는것을고려해야한다. 다른관절과마찬가지로활액막제거술이질환의초기에유용하며, 통증의감소는얻을수있는반면질병의진행을근본적으로막을수는없다. 연부조직에관련된수술로는관절의후방으로지나는신전건이아탈구또는탈구되어있으므로이러한신전건을중앙의제자리에위치하게하는신전건중앙화와시상대단축술 (centralization of extensor tendon and imbrication of sagittal band) 을시행하거나관절의변형에의해내재근 (intrinsic muscle) 인골간근 (interosseous muscle) 의건을이동시켜변형을교정하는교차내재근이전술 (crossed intrinsic transfer) 들이있 107
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases A B Fig. 6. (A) 중수지관절이요측변위와수장측아탈구를나타내고있다. (B) 수술전방사선사진. 다. 수지의근위지간관절의변형이단추구멍변형 (buttonhole deformity) 이나거위목변형 (swan neck deformity) 가심한경우중수지간관절의변형교정이어려워진다. 인공관절치환술은지난 35년정도의기간동안 silicone 재질의삽입물이사용되어왔는데관절의파괴가있으며관절이수장측아탈구와척측변위가있는경우가주요적응증이다 ( 그림 6). 척측변위의변형과미용적인측면과관절의운동범위가일부호전되며기능도향상되지만, 합병증이많은편이다. 합병증으로는삽입물의파손, silicone 주위의골용해 (osteolysis), 변형의재발, 장기간시간이지남에따라기능저하되는것등이있다. 그외에최근 20년동안사용되어온인공관절삽입물로재관절면삽입물 (resurfacing implant) 로 pyrolytic carbon MP 삽입물이있다. 장기추시에서고무적인결과를보이고있어향후 silicone 대신이러한삽입물로대치될전망이다. 수지변형 (Finger Deformity) 수지의근위및원위지간관절도변형의기전은활액막의비후에의해관절측부인대, 관절낭 (joint capsule), 수장판 (volar plate) 등의이완과함께관절면의파괴와골침식에의한것으로대표적인변형은거위목변형 (swan neck deformity) 와단추구멍변형 (buttonhole or boutonniere deformity) 이다. 거위목변형은근위지간관절이과신전되고중수지간관절과원위지간관절이굴곡되는형태로그기전은세관절의어느한관절의변형이기원이되며대부분가장심한변형을보이는관절에서기원된것으로생각된다. 원인으로는원위지간관절의추지변형 (mallet deformity) 으로굴곡되는경우, 근위지간관절의수장판파열이나이완으로과신전되는경우, 중수지간관절에 108
이광현 : 류마티스수부의수술적치료 서내재근의구축이있어근위지간관절이과신전되는경우등을들수있다. 진행정도에따라 4가지유형으로나누는데제1형은근위지간관절의운동제한이없이수지신전시변형을나타내는것으로이때에는은반지부목 (silver ring splint) 를대주거나수술적치료로는원위지간관절고정, 지대인대재건술 (Littler술식, retinacular reconstruction), 천지굴건고정술 (tenodesis of flexor sublimis) 등이있다. 제2형은중수지간관절의신전시에는근위지간관절의굴곡에제한이있으나주먹은쥘수있는상태로수동적으로변형이교정되며내재근의구축이있다. 치료는구축된근육에대한 stretching운동을하거나수술적치료로는내재근유리술 (intrinsic release) 과제1 형의수술방법이있다. 제3형은근위지간관절의운동이제한되어기능의소실이뚜렷하나방사선상관절면은유지되어있다. 그운동제한은측부대 (lateral band) 의정상적인수장측이동이되지않고, 관절의측부인대 (collateral ligament) 와전체적인신전기전이수축되어있기때문이다. 치료는측부대를이동시키는방법이있으며필요하면굴곡건의유리술도시행해야하는데제4형으로계속진행되는경우가적지않다. 제4형은방사선상관절면의변화와변형은고정되어있으며운동이매우제한되어있다. 치료로는근위지간관절의고정이나인공관절치환술이있다. 단추구멍변형은근위지간관절이굴곡되고원위지간관절이과신전되는변형으로중수지간관절은나중에과신전을나타낸다. 대부분근위지간관절에서신전운동의소실로변형이발생되며진행정도에따라이변형도 4가지유형으로나눈다. 제1형은근위지간관절의신전운동이완전하지는않으나수동적으로신전이가능하며원위지간관절의굴곡에제한으로일어날수있다. 치료로는원위지간관절의굴곡제한을교정해주는방법, 근위지간관절에스테로이드주사와역동적부목 (dynamic splint) 를대주는방법, 중위지골의중간부에서신전건절단술 (extensor tenotomy) 의방법들이있다. 제2형은수동적으로교정가능하지만신전제한이뚜렷한상태로수술적치료로는중앙건 (central slip or tendon) 의단축, 측부대의이동, 신전건절단술등이있다. 제3형은수동적으로교정되지않으나방사선상관절면이유지되어있는상태로치료는제2 형의치료와같다. 제4형은변형이고정되어있는상태로방사선상관절면의파괴가있는것으로연부조직에대한수술만으로는교정이불가능하다. 수술적치료로는관절고정, 인공관절치환술이있다. 건활액막염 (Tenosynovitis) 및건파열 (Tendon Ruptures) 류마토이드관절염은활액막조직의질환으로건막 (tendon sheath) 을싸고있는막도활액막으로서, 류마티스환자의절반이상이수근관절의배측 (dorsal side) 과장측 (volar side), 수지의장측으로건활액막염을나타내는것으로되어있어 ( 그림 7) 이부분에대한해부학구조와병리 109
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases A B Fig. 7. (A) 굴곡건의활액막염으로인해원위전완부의수장측이돌출된모습, (B) 수술시의활액막염의모습. 적진행에대해충분한이해가필요하다. 수근관절의배측으로는신전지대인대 (extensor retinacular ligament, 후방수근인대-dorsal carpal ligament) 에의해 6개의터널모양의구획 (compartment) 으로나뉘어있어제1구획은장무지외전건 ( abductor pollicis longus), 단무지신건 (extensor pollicis brevis), 제2구획은장, 단요수근신건 (extensor carpi radialis longus, brevis), 제3구획은장무지신건 (extensor pollicis longus), 제4구획은총수지신건 (extensor digitorum communis), 시지신건 (extensor indicis proprius), 제5구획은소지신건 (extensor digiti minimi), 제6구획은척수근신건 (extensor carpi ulnaris) 이각각지나게되며이런신전건은신전지대인대의근위부에서원위부의수 cm까지활액막으로싸여있어이부분에활액막염이있는경우신전지대인대의근위와원위부로돌출되어마치모래시계 (hourglass) 모양을나타내기도한다 ( 그림 8). 그리고수근관절내의활액막염에의해비후된활액막이수근관절배측으로돌출되는경우도흔하므로수근관절배측에연부조직의덩어리와함께동통을호소하는류마티스관절염환자에서는위의두가지경우를모두염두에두어야한다. 한편류마티스관절염환자의초기징후로서수근관절배측의건활액막염을나타내는경우도자주있으며초기에는활액막내의액체가차있는것처럼부드러운덩어리가만져지고진행하면건활액막내에 rice bodies' 로불리는쌀알같은것이나타나고, 활액막이증식되어두꺼워지며활액막이일부건에침투하여건이 1 3 cm 정도의길이로굵어지고건의섬유조직의구조를잃게되는육아종 (granuloma) 을형성하기도하여결국파열되거나단단한덩어리즉결절 (nodule) 로남게되어저절로는정상조직으로회복되지않으며 steroid주사에간혹회복되기도하는것으로되어있다. 신전건의파열은단독적인경우는소지에발생하는빈도가제일높으며일반적으로소지신건, 총수지신건, 장무지신건등이잘일어나고흔히수근관절의심한파괴가동반되고있으며특히관절이불안정한경우나머지신전건의파열도나타낼수있다. 건파열의원인은 3가지로생각되는데수근관절의관절염에의한골돌출 (bony prominence) 에건이마찰되어파열되는것, 110
이광현 : 류마티스수부의수술적치료 A Fig. 8. 수근관절의신전지대인대를중심으로근위와원위로신전건활액막염이있어모래시계모양으로돌출되어있다. B Fig. 9. (A) 환지와소지의신전건파열로신전이되지않고있다. (B) 수술시모습으로환지와소지로가는총수지신건의파열이보인다. 건활액막이건에직접침투하여약해져서파열되는것, 건의혈액순환의장애즉허혈 (ischemia) 에의해건이가늘어지면서 (attenuation) 파열되는것등을들수있다. 임상증세로는중수지간관절의신전이갑자기되지않아내원하게되는데대부분이신전건파열이원인이지만다른원인으로도발생할수있으므로주의해야한다. 즉신전건이중수지간관절에서탈구되어완전신전이되지않는경우, 중수지간관절이급성탈구를일으켜완전신전이불가능해진경우, 후골간신경 (posterior interosseous nerve) 의압박에의해신전근이마비되어일어나는경우, 신전건에결절이있어신전지대인대에부딪쳐건이동의방해로일어나는경우가있어이에대한감별이필요하다. 임상적으로는한두개의신전건의파열이있는경우환자가기능상의소실을주소로내원하기보다는손의모양의변화가있어원인과치료방법을듣고자찾아오는경우도많다. 그러나이에대한수술적치료의의미는단순히파열된건의기능을회복시키는것뿐만아니라다른건들의후속적인파열의방지와거의대부분환자에서동반되는관절변형에대한수술적치료도함께할수있는기회가주어진다는것을고려해야한다 ( 그림 9). 신전건활액막염에대한건활액막절제술 (tenosynovectomy) 은일반적인원칙과마찬가지로 3 6개월정도적절한약물치료에도개선되지않는경우에고려해야하며그외수근관절에대한수술시노출되는경우에도병행해서시행하는것이일반적이나수술수기상중요한점으로는 111
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases 신전지대인대를본래의위치에다시부착시키는경우신전건의유착이일어나며기계적인압박을주는수도있으므로특히신전건주위에활액막염이심해서건파열이나건약화 (tendon attenuation) 등으로건재건술 (tendon reconstruction) 을시행하는경우에는신전지대인대를건과관절사이에위치하게즉건밑에다깔아주어건이활액막이침범된바닥 (bed) 에유착되지않고신전지대인대위에서건이동이잘이루어지도록해주는것이중요하다. 또한척수근신건은대부분이제6구획에서이탈되어장측 (volar side) 으로전위되어있어수근관절의신전운동이아니라굴곡운동을일으켜수근관절의변형에기여하므로그본래에위치에다신전지대인대의일부로제6구획의통로를만들어놓고이건의운동방향을정상으로복구해야한다. 신전건파열에대한수술적치료는일단파열된건의재봉합은거의불가능하며일반적인수술방법으로는건전이술 (tendon transfer), 건이식술 (tendon graft), 단측봉합술 (end to side anastomosis) 등이있다. 장무지신건이파열된경우인지신건, 단무지신건등을건전이술을하게되며총수지신건이파열된경우는부분파열인경우는옆의수지를신전하는건에봉합하여같이동작될수있도록하고전체가파열된경우는장요수근신건또는제4수지천지굴건 (flexor digitorum superficialis) 을건전이하는방법이사용된다. 굴곡건파열은신전건파열보다드물며수근골 (carpal bone) 의골극이수근관 (carpal tunnel) 내로튀어나와지나가는굴곡건에마찰을일으켜건파열을일으키게되는데제일흔한것은주상골 (scaphoid) 이며이때파열되는것을 Mannerfelt lesion이라고하고, 이어서대다각골 (trapezium), 원위척골 (distal ulna), 능형골 (hamate), 월상골 (lunate) 그리고원위요골 (distal radius) 의순으로발생된다. 따라서주상골주위를지나는장무지굴건 (flexor pollicis longus) 의파열이제일흔하며 ( 그림 10) 이어서인지의심지굴건의순으로흔하다. 그런데환자는장무지굴건이나인지의심지굴건이파열된경우기능상의불편함을호소하기보다는단순히수지운동의변화에대한궁금증이나파열부위의동통으로내원하는환자가많은데그이유는류마티스관절염이장기간진행된환자에게잘일어나고이런환자는그동안서서히저하된수부기능에잘적응되어있기 A B Fig. 10. (A) 무지의약화를주소로내원하였으며무지의지간관절의굴곡이되지않는다. (B) 장무지굴건의파열되어근위단은수근관절까지말려들어가있다. 112
이광현 : 류마티스수부의수술적치료 때문이며따라서굴곡건의파열이있다고해도수술을원하지않는환자도있다. 그러나수술치료의목적은파열된굴곡건에대한수술이외에굴곡건의활액막절제술, 수근관내의골극의제거, 횡수근인대 (transverse carpal ligament) 의절개등의수술도병행함으로서건파열의재발방지와활액막염의개선에도도움이된다는것에있다. 파열된장무지굴건에대해서는대부분재봉합이불가능하여환자의천지굴건을전이하는수술이나무지의지간관절 (interphalangeal joint) 의고정술을시행한다. 때에따라서는건이식술을시행할수도있다. 심지굴건파열은옆의수지의심지굴건에연결하거 Fig. 11. 인지의굴곡건막내에활액막염의모습. 나원위지간관절을고정하는방법이시행된다. 수지에서의굴곡건의건활액막염은흔하게볼수있으며방아쇠수지 (trigger finger) 를나타내거나파열될수도있다 ( 그림 11). 파열되기전에도활액막내에 steroid 주사가효과적이며개선되지않으면건활액막절제술을시행하고건에결절을형성하거나건에활액막이침투하는등의심한병변이있는경우천지굴건이둘로갈라져있는부착부 (insertion site) 에서척측의건을손바닥까지떼어내기도한다. 건활액막절제술시 A1 활차를절개하면중수지간관절에서수지의척측전위 (ulnar drift) 가심해질수있으므로주의해야한다. 전신성홍반성루푸스 (Systemic Lupus Erythematosus) 및건선관절염 (Psoriatic Arthritis) 류마티스관절염과유사한관절염증세를나타내는질병으로는전신성홍반성루푸스, 건선관절염, 경피증 (scleroderma) 가있는데흔히수부및수근관절을침범한다. 전신성홍반성루푸스는주로 15세에서 25세의젊은여자에서발생하며백인보다흑인에많은편이고, Raynaud현상을동반하는환자가많으며손에서는거위목변형 (swan neck deformity) 이주로나타난다. 방사선상류마티스관절염에비해관절면의파괴가거의없으면서아탈구나탈구의변형을일으키는것이특징이다. 치료는초기에는수동적으로변형의교정이가능하므로운동요법과부목을대어기능을최대한유지시키고, 경우에따라서는변형이진행되지않도록관절을고정하기도하며 stretching 113
대한류마티스학회연수강좌 - Multidisciplinary Management Approach for Rheumatic Diseases 운동을시키기도한다. 손가락의변형에대해서는은반지부목 (silver ring splint) 을끼워주기도한다. 수근관절의변형은관절의안정을지지해주고있는인대의파괴로인해수근골들의관절면의직접적인손상이없이수근골운동이불안정해지는데즉아탈구나탈구가일어나게된다. 제일흔한탈구는월상골 (lunate) 이며수근골전체가수장측이나척측으로아탈구를일으키기도한다. 수술적치료는매우제한적으로연부조직이나인공관절을이용한관절성형술은그결과를예측할수없고, 수근골전체의척측전위 (ulnar translocation) 가있으면요수근관절 (radiocarpal joint) 또는요월상간관절 (radiolunate joint) 의고정을전체적인불안정이있는경우는수근관절고정 (wrist fusion) 을하는관절고정술만이그결과를기대할수있다. 또한원위요척관절의침범으로척골두가후방으로탈구되면주위를지나는건과마찰 (attrition) 을일으켜건파열을일으키는데류마티스관절염과는달리건주위의건활액막염 (tenosynovitis) 은드물다. 이런경우파열된건에대한재건술을시행한후척골두를제거하는 Darrach 술식이유용하다. 무지는수부안에서제일먼저관절변형이나타날수있는흔히침범되는곳이기도하다. 지간관절은외측으로아탈구를일으키는것이보통이며수술적치료는주로관절고정을시행한다. 지간관절의변형은중수지간관절의변형과연관되어나타나는데즉중수지간관절이굴곡되면지간관절은과신전 (hyperextension) 되며중수지간관절이과신전되면지간관절은굴곡되는변형이일어난다. 중수지간관절이굴곡변형이있는경우신전건의아탈구를교정하고지간관절을고정하거나굴곡변형이수동적으로도신전이되지않는고정변형 (fixed deformity) 이면중수지간관절을고정하는것이필요하다. 중수지간관절이나수근중수간관절의인공관절은아직수술결과가성공적이지못하다. 수근중수간관절의아탈구나탈구가있으면관절고정이치료원칙이다. 건선관절염은방사선상골용해 (osteolysis) 가일어나면서관절간격이넓어지는것이특징이며양측의골용해가일어난면의측면으로골증식이일부보이기도한다. 관절의근위측의골은뾰쪽하게되어원위측관절면과의모양이마치 'pencil in cup' 을나타내며이러한현상이수지의지간관절에서주로흔하게나타나말기에는절단된것과같은 arthritis mutilans 를나타내며수지를잡아다니면늘어나는현상을보여 opera glass hand' 라고부르기도한다. 류마티스관절염과같은활액막염을일으키지만섬유화 (fibrosis) 하므로건활액막염이나건파열은드물다. 또한침범이양측에대칭적이지않으며한손안에서도어느관절은심하게변형되어도바로인접한관절은침범되지않는수도있는것이특징이며가장흔한변형으로는수지의근위지간관절의굴곡변형이고가끔중수지간관절의과신전을동반하여거위목변형의형태를나타내기도한다. 수술적치료로는류마티스관절염과같이활액막절제술, 건활액막절제술, 건파열에관한수술은매우드물며주로관절구제수술 (joint salvage procedure) 차원에서관절 114
이광현 : 류마티스수부의수술적치료 성형술, 관절고정술을시행한다. 수지관절중중수지간관절은척측변위 (ulnar deviation) 와수장측탈구 (volar dislocation) 되는것이특징인데신전건은관절에서척측으로탈구를일으키고관절낭의배측은얇아지면서결손 (defect) 이발생된다. 수술적치료에서인대성형술과같은연부조직에대한수술은재발하기쉬우며인공관절로치환하는것이필요하다. 수술시내재건 (intrinsic tendon) 중척측의것을유리 (release) 시키는것은나중에요측변위 (radial deviation) 가발생하기쉬우므로필요하면연장술 (lengthening) 을시행하는것이좋다. 근위및원위지간관절의수술적치료는연부조직에대한수술로서도관절의변형은결국진행되어심해지므로필요하면관절고정술이유일한선택이된다. 참고문헌 1. Adolfsson L, Frisen M: Arthroscopic synovectomy of the rheumatoid wrist. A 3.8 year follow-up. J Hand Surg [Br] 1997;226(6):700-703. 2. Alderman A, Chung K, et al: Hand Surgeons and Rheumatologists: A National Survey of Physicians Attitudes toward Surgery for Rheumatoid Hand. American Society for Surgery of the Hand, Phoenix, Arizona. Questionnaire. 2002. 3. Alderman A, Chung KC, et al: The rheumatoid hand: A predictable disease with unpredictable surgical practice patterns. Arthritis Rheum 2002;47(5):537-542. 4. Barbier O, Saels P, et al: Long-term functional results of wrist arthrodesis in rheumatoid arthritis. J Hand Surg [Br] 1999;24(1):27-31. 5. Beer TA, Turner RH: Wrist arthrodesis for failed wrist implant arthroplasty. J Hand Surg [Am] 1997; 22(4):685-693. 6. Blair WF: An approach to complex rheumatoid hand wrist problems. Hand Clin 1996;12(3):615-628. 7. Blank JE, Cassidy C: The distal radioulnar joint in rheumatoid arthritis. Hand Clin 1996;12(3):499-513. 8. Borisch N, Haussmann P: Radiolunate arthrodesis in the rheumatoid wrist: A retrospective clinical and radiological longterm follow-up. J Hand Surg [Br] 2002;27(1):61-72. 9. Carlson JR, Simmons BP: Total wrist arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 1998;6(5):308-315. 10. Chung KC, Kowalski CP, et al: Patient outcomes following Swanson silastic 11. metacarpophalangeal joint arthroplasty in the rheumatoid hand: A systematic overview. J Rheumatol 2000;27(6):1395-402. 11. Cobb TK, Beckenbaugh RD: Biaxial long-stemmed multipronged distal components for revision/bone deficit total-wrist arthroplasty. J Hand Surg [Am] 1996;21(5):764-770. 12. Cook SD, Beckenbaugh RD, et al: Long-term follow-up of pyrolytic carbon metacarpophalangeal implants. J Bone Joint Surg Am 1999;81(5):635-648. 13. De Jager LT, Jaffe R, et al: The A1 pulley in rheumatoid flexor tenosynovectomy: To retain or divide J Hand Surg [Br] 1994;19(2):202-204. 14. Dell PC, Renfree KJ, et al: Surgical correction of extensor tendon subluxation and ulnar drift in the rheumatoid hand: Long-term results. J Hand Surg [Br] 2001;26(6):560-564. 15. Divelbliss BJ, Sollerman C, et al: Early results of the Universal total wrist arthroplasty in rheumatoid arthritis. J Hand Surg [Am] 2002;27(2):195-204. 16. Ferlic DC: Rheumatoid flexor tenosynovitis and rupture. Hand Clin 1996;12(3):561-572. 17. Fraser KE, Diao E, et al: Comparative results of resection of the distal ulna in rheumatoid arthritis and 115
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