의료체계의개선 글 송건용 한국병원경영연구원연구위원 의료체계 (health care system) 의목적은좋은건강 (good health), 적은비용 (low cost), 의료의질과안전성, 소비자와제공자의만족등을실현하는데둔다. 이를실현하기위하여이체계는의료서비스제공 (service provision) 과재정 (financing) 기능을갖는다. 의료전달체계는의료체계중서비스제공기능을주로취급한다. 그러나의료제공은재정에크게영향을받는다. 재정은공공재정 (public financing) 과민간재정 (private financing) 으로구분된다. 공공재정에는정부재정과사회보험재정이포함된다. 민간재정에는, 등이포함된다. 의료제공도공공부문과민간부문으로구분되는데, 우리나라의경 우민간부문이의료제공자원 ( 시설및인력등 ) 의대부분을차지하고있지만, 의료제공에있어서건강보험, 의료급여, 산재보험등공공재정으로보상된다. 따라서공공재정은의료체계의목적을성취하는데매우중요한역할을한다. 따라서, 의료체계를의료서비스제공과재정으로구분하여현황, 문제점및개선방안등을검토한다. 의료전달체계는의료서비스를생산및소비하
는체계로서 1989년에정부시책으로실시되었다. 1989년에설정했던의료전달체계의실시목적은다음과같다. 1 의료기관의기능구분, 1, 2, 3차의료의적절한이용과단계적진료체계의확립, 1차의료공급기반확립과대형병원외래환자집중완화 2 의료자원의지역간의료기관종별균형분포와의료자원의낭비방지 3 자원의효율적활용을통한의료공급의효율향상, 의료비절감, 의료재정안정의료전달체계는하나의 system으로볼수있다. system은여러개의하위 system인 subsystem으로구성된다. < subsystem의종류 > 의원, 보건소등보건기관 (1차의료기관 ) 병원, 요양병원 (2차의료기관 ) 종합병원 (2차의료기관 ) 종합전문요양기관 (3차의료기관 ) 이들 subsystem이효율적으로기능화되어야 system인의료전달체계도기능화할수있다. 이에따라의료전달체계의목적도성취가능하다. 이와같은관점에서, 각 subsystem의문제를기능 ( 진료한환자의 casemix의구성 ) 과투입요소 ( 인력, 장비 ) 로구분하여분석되었다. 의료기관의주기능 (primary function) 은환자진료이다. 환자진료는외래와입원진료로구분할수있다. 의료기관종류즉 subsystem별로의료시장에서의환자점유율은 < 표 1> 과같다. 의료기관종류 3 차병원종합병원병원의원보건기관계 ( 실수, 단위 1,000) 입원 24.1 32.8 26.7 16.4 (20,616일) 자료 : 심사평가원, 의료기관종별심사실적보건기관에보건소, 보건지소, 보건진료소등포함. 외래 3.6 5.5 4.4 83.1 3.4 (243,052회) 전체입원진료의 83.6% 는병원급이상의료기관이점유하고, 의원은16.4% 를점유한다. 의원의입원진료시장점유율은 1997년의 12.3% 보다증 가한것이다. 전체외래진료의 83.1% 는의원에의하여점유되고있고, 1997년의 82.9% 와비교하여점유율은증가하고있다.
의료기관종별입원환자의 DRG 분류중중도의분포는 < 표 2> 와같다. 구분 (N) 단순진료일반진료전문진료 3 차의료기관 (44) 86.3 10.2 3.5 300 병상이상 (50) 87.8 8.6 3.6 종합병원 299160 병상 (50) 90.9 6.3 2.8 160 병상미만 (41) 90.4 7.0 2.6 전체 (141) 88.9 7.8 2.3 병원 (50) 90.3 5.3 4.4 의원 (820) 98.6 0.2 N= 의료기관표본수 ( 자료 : 1996 년환자조사 ) 중중도는단순진료, 일반진료, 전문진료등으로구분되는데, 의료기관종류별로진료한환자의중중도분포는 3차의료기관에서일반진료및전문진료의비율이약간높지만, 전체적으로의료기관종별로유의한차이가없다. 특히의원은입원실만있으면병원에적용되는시설기준의적용을 받지않고수술및입원진료가가능함에도, 입원환자의중중도의분포는병원과중소종합병원과비교하여유의한차이가없다. 의료기관종류별해당의료기관의기능에적합한외래환자진료비율은 < 표 3> 과같다. 구분 1차적합질병 1,2차적합 2차적합 2,3차적합 3차적합계 3 차의료기관 40.6 36.9 5.6 16.9 0.0 300 병상 + 47.6 38.0 6.1 8.3 0.0 299160 46.9 42.8 6.1 4.2 0.0 159 50.1 41.1 5.5 3.3 0.0 병원 58.8 31.9 5.9 3.4 0.0 의원 61.1 34.1 2.7 2.0 0.0 자료 : 서울대보건대학원, 의료체계의정립을위한요양기관별, 질병별가산율및본인일부부담금개선에관한연구, 1999
3 차의료기관에서진료한 2, 3차적합질병의비율이, 그리고의원에서 1차적합환자의비율이큰것을제외하고, 의료기관종별로해당의료기관에기대되는적합질병의진료비율은낮다. 이와같은의료기관종별로진료한입원환자의중중도와외래환자의질병분포는적정한제공자 (right provider) 에의한적정한의료 (right care) 제공비율이낮고, 의료자원의낭비도큼을나타낸다. 투입요소는환자진료를위해사용되는주요의료장비, 인력, 그리고이들투입요소를이용하여이루어지는진료형태등으로구분할수있다. subsystem 및진료과목별전문의수는진료의세분화및전문화수준을나타낼수있는데, 현황은 < 표 4> 와같다. 진료과목별전문의수는 3차의료기관에서비교 진료과목 < 내과 > 전문의전공의계 < 소아과 > 전문의전공의계 < 일반외과 > 전문의전공의계 < 산부인과 > 전문의전공의계 < 진단방사선과 > 전문의전공의계 3 차의료기관 25.0 35.6 60.6 7.4 11.7 19.1 9.6 11.8 21.4 7.1 13.8 20.9 8.4 1 19.6 종합병원 300+ 299160 159100 7.4 8.4 15.8 3.4 2.7 6.1 3.7 2.0 5.7 4.1 4.1 8.2 3.2 1.6 4.8 자료 : 보건복지부, 환자조사자료, 1996 2.9 0.7 3.6 1.6 0.3 1.9 2.1 0.1 2.2 1.9 0.7 2.6 1.4 1.4 2.3 2.3 1.9 0.3 2.2 1.3 1.3 병원 1.5 1.5 1.5 1.5 1.8 1.8 2.9 2.9 0.8 0.8 의원 1.0 1.0 1.1 1.1 1.7 1.7 1.3 1.3
적많고, 병상규모가작아짐에따라전문의수는적어지는경향이있으나, 299병상이하종합병원, 병원, 의원간에유의한차이가없다. 병상규모가크면전공의수도많아지며, 특히 3차의료기관에서각진료과목별로전공의수는전문의수보다많다. 이와같은의료기관종별전문의수및전공의 수는특히 299병상이하종합병원, 병원, 의원간에진료과목별로의료의전문화수준을유의하게차별화하기에어렵다는것을의미한다. < 표 5> 는전국의료기관이보유하고있는주요검사및수술처치장비중의원이보유하고있는비율을나타낸다. 장비명 < 검사장비 > 형광현미경식도경위경십이지장경심장초음파영상기 CT( 전신용 ) MRI < 수술및처치장비 > 전신마취기 LASER 수술장비수술용현미경체외충격파쇄석기온열암치료기인공신장기 전국장비수 자료 : 건강보험심사평가원, 2002 년 3,281 2,852 6,200 3,601 1,264 1,370 374 7,402 4,221 3,279 283 302 6,586 의원보유율 (%) 76.0 81.8 73.1 80.3 58.8 40.6 13.1 60.4 79.8 67.7 29.7 31.5 50.2 의료기관의종류에는종합병원, 병원, 의원외에치과, 한방, 보건기관, 조산원등모든의료기관이포함되며, 이들모든의료기관이보유한의료장비중의원의보유율을나타내고있다. 이들검사, 수술, 및처치장비는의료기관의진료범위와기술수준을나타낸다. < 표 6> 은 subsystem별입원및외래진료형태의분포를나타낸다. 입원진료의경우의료기관종류별로수혈, 검사, 방사선진단치료등이 3차의료기관과종합병원에서비교적높고, 의원에서마취, 처치, 수술등비율이종합병원, 병원보다현저히높다. 외래진료의경우 3차의료기관과종합병원에서검사및
방사선진단치료의비율이비교적높지만, 투약, 처방및주사비율은의원에서현저히높다. 미국 (physician office) 의경우, 내원환자의 64.1% 에게 투약처방, 34.7% 에게상담 / 교육및기타치료 (other therapy), 16.8% 에게검사를실시한다. 진료형태 < 입원 > 투약, 처방주사마취처치, 수술수혈검사방사선진단치료 3 차병원 94.4 96.3 35.2 68.0 14.9 95.0 77.2 종합병원 94.8 96.7 27.5 58.3 6.9 95.4 78.9 병원 95.3 90.1 26.7 52.8 4.3 88.3 67.6 의원 98.7 93.1 40.1 74.6 0.2 52.9 25.1 < 외래 > 투약, 처방주사마취처치, 수술수혈검사방사선진단치료 60.5 8.1 19.4 32.8 0.2 26.5 34.1 83.9 25.5 4.6 13.1 0.1 26.9 23.5 83.9 52.4 10.6 2 18.4 27.6 94.6* 61.7 6.0 20.5 10.3 7.0 자료 : 의료보험연합회, 1997 년의료보험진료내역경향조사, 보고서내용자료재집계. * = 치과의원의투약, 처방제외. 방문당진료소비시간은우리나라의경우 3분내외이지만, 미국의경우방문당평균 19.2분 ( 최소피부과 15.4분, 최대정신과 38.9분 ) 이며, 각진료과목별로상담 / 교육에특히다이어트, 운동, 체중감소, 성장발달, 콜레스테롤감소, 상해예방등상담에많은시간을할애한다. 우리나라는 GDP 대비국민의료비부담은선진국의절반수준 (5%) 이지만, 연 간 1인당외래방문수는세계최고수준이다 ( 건강보험적용자의연간 1인당외래방문회수는 13.1회이며, 자동차, 산재보험, 의료보호, 전액자비등이용을포함하면 2001년 14.7회로추정됨 ). 의료제공 (service provision) 을공공부문과민간부
문으로구분할수있다. 1999년보건복지부의환자조사자료를이용하여서비스제공자원을공공부문과민간부문으로구분해보면, 병상의 88.3%, 인력의 86.6%, 특히전문의의 90.6%, 전공의의 77.6% 가민간부문에의하여점유되고있다. 의료제공실적을보면, 외래진료의 92.6%, 입원진료의 89.6% 가민간부문에의하여제공되고있다. 민간부문은외래진료나입원진료에있어서, 상병분류별또는 244개시, 군, 구별로차이없이의료제공을주도하고있다. 특히외상및중독, 임신및분만, 암, 결핵등의상병, 건강보험이나의료급여, 산재보험등공공재정으로지원되는환자의외래진료와입원진료는전적으로민간부문에의존한다. 행려환자등보상받지못하는진료에있어서도, 민간부문은외래진료의 70%, 입원진료의 52% 를점유한다. 공공부문은의료제공에있어서자신의역할과기능을차별화하여수행하지못하고있다 ( 민간부문에대한보완기능없이대립및경쟁관계에있음 ). 이와같은공공부문의자원점유및서비스제공실적의취약성은의료체계의공공성이낮은이유의하나로지적된다. 그러나의료체계의공공성은모든국민의의료이용의형평 (equitable access) 실현을통한건강격차 (health disparities) 해소및국민보건향상으로정의된다. 이에따라의료체계의공공성을강화하기위하여의료이용의장애가되는재정적및지리적장애를제거및완화하여형평적인의료이용을실현할수있는정책수단이제시되어야한다. 우리나라의경우민간부문의공공성향상이주요한정책과제가된다. 민간부문은서비스의질향상, 주요보건재와서 비스의공급확대, 정부의불필요한부담제거, 보건서비스의이용증가등잠재력을갖고있고이러한잠재력의활용을세계보건기구, 세계은행등이권장하고있다. 의료제공에있어서민간부문은지불능력이있는소비자에게예방, 조기발견, 치료, 재활등서비스의종류에제한이없이제공이가능하다. 이는소비자의지불부담을덜어주는공공재정 (public financing) 의역할이크면민간부문의잠재력이크게활용될수있음을의미한다. 그러나이러한공공재정의기능은아주취약하여민간부문의국민보건향상잠재력이충분히활용되지못하고있다. 세계보건기구가 190여개국을대상으로국민의건강수준과보건체계의실적을평가한결과 (2000 년 ) 를보면, 우리나라의의료체계에문제가많음을알수있다. 세계보건기구가평가한우리나라의건강수준및보건체계의실적순위는 < 표 7> 과같다. 우리나라의건강수준의순위는세계 51위, 보건체계의실적순위는 58위로서일본, 프랑스등선진국가보다열악하고, 미국의경우 GDP 중보건비지출비율이가장높음에도건강수준이나보건체계의실적순위는높지않다. 우리나라의 GDP 중보건비의비중은일본보다약간낮지만건강상태와보건체계의실적순위는일본보다훨씬열등한위치에있다. 보건지출중민간지출의비중이큰것도문제로지적된다. 우리나라보건체계와재정 (financing) 이비효율적임을알수있다.
국가 한국일본프랑스미국 GDP 중보건비 (%) 6.7 7.1 9.8 13.7 자료 : WHO, the world health report 2,000. 총보건비지출중민간지출 (%) 62.3 19.9 23.1 55.9 건강수준순위 51 1 3 24 보건체계의실적순위 58 10 1 37 GDP 중보건비의비중은우리나라의경우 6.7% 로서세계 191개국가중 51위에해당한다. 우리나라와유사한건강수준을나타내는국가의 보건비비중, 1인당보건비, 보건체계의실적등의비교결과는 < 표 8> 과같다. 이들 5개국과비교하여우리나라는이들중 국가베네쥬엘라그레나다멕시코파나마아랍에미레이트한국 보건비 (%) 3.9 6.3 5.6 7.5 4.2 6.7 1 인당보건비 ($) 298 298 421 449 816 862 민간지출 (%) 32.6 53.4 59.1 26.0 64.6 62.3 건강수준 52 49 55 47 50 51 보건체계실적 54 85 61 95 27 58 자료 : WHO, the world health report 2,000. GDP 중보건비 (%) 와 1인당 GDP가가장큰국가에속하지만건강수준이나보건체계의실적순위는크게앞서지않는다. 다만우리나라와아랍에리메이트는 1인당보건비, 민간지출 (%), 건강수준등이유사하지만우리나라는 GDP 중보건비의비중은높은반면보건체계의실적순위는크게떨어진다. 우리나라는선진국으로도약하고있는국가이 다. 우리나라는다른개발도상국가의건강수준과보건체계의실적을나타내고있고선진국과비교하여건강수준도보건체계의실적도아주낮은수준에있음을알수있다. 보건체계의효율과국민건강향상이의료개혁의주요과제가되어야함을알수있다.
의원 질병중심 (disease centered) 치료에치중하며, 질병예방및관리등건강지향적 건강관리를강조하는 1차의료공급기능은상실된상태임. 장비및시설과투자, 국민의높은외래진료및높은약제비지불부담등자원및의료비의낭비소지가큼. 병원과 3차의료기관 3차의료기관을제외하고, subsystem은환자진료에있어서기능의차별성이결여되어 subsystem간기능적으로연계될유인이없고, 각각독립적으로존립한다. 의원과병원간입원진료의전문화에차별성결여 병원과종합병원간입원진료및외래진료의전문화에차별성결여. 3차의료기관은연구개발, 전문의교육등기능취약으로선도의료의개발및확산기능의제약성 따라서의료전달체계는효율적으로기능화할수없고, 국민에게적절한의료 (appropriate care) 의제공기능상실, 의료의질과안전성이손상된의료를제공할위험에노출, 질병예방및건강증진기능의취약성에따른치료 수요의증가와외래진료에서의중복검사및과이용 (overuse) 경향에기인한의료비낭비등의문제를갖게된다. 이들현행의료전달체계의문제는 subsystem 의기능적차별화와차별화된기능간연계에서찾을수있다. 향후의료수요는인구의고령화, 의료의질과안전성에대한국민의기대상승등에따라크게변화할것이며, 특히 WTO 의료시장개방에대처한경쟁력향상등을고려한장기적관점에서종합적으로접근방안을강구해야한다. 현행 subsystem 분류기준은기능이아닌병상규모에두고있는데, 이러한분류기준을선진국의예를참고로하여기능을중심으로재분류하여 subsystem의기능적차별화를촉진한다. 의원 < 기능 > 1차의료 ( 예방, 건강증진, selfcare 능력향상, 만성질환관리, 전인적진료등 ) 제공장소 (place) 현행입원진료기능제외, 질병중심의전문적진료 ( 검사, 수술, 입원등 ) 는병원에서수행토록함.
< 설립기준 > 병상을원칙으로하되, 회복또는검진을위한관찰병상으로서 5병상이하로제한 ( 보험급여는 48시간이내로 ) 병원 < 분류 > 기능에따라일반병원 (general hospital) 과전문병원 (specialized hospital) 으로분류 (subsystem에서종합병원제외 ), 진료과목별전문화촉진 < 일반병원 > 주기능 내과및외과계진료과목의선택설치및이에따른질병별로특화된전문적진료제공 설립기준 병상은 30병상이상 ( 미국 25병상이상, 일본 20병상이상 ) 지역거점병원의기능을하는병원의병상수는 200병상이상 의료수요와경쟁력을고려하여설치해야할진료과목은내과계와외과계로하며, 진료과목은지역의의료수요를고려하여병원이선택하여설치가능토록함. < 전문병원 > 주기능 전문과목을중심으로특화된질병진료기능 ( 기능의기술수준에따라전문병원의기능은다음과같이분류됨 ) 1 3차의료를제공하는전문병원 2 2차의료를제공하는전문병원 전문병원은결핵, 정신, 안과, 산부인과, 아동, 척추등전문과목을특화한병원임. 현행병상을보유한산부인과, 정형외과, 정신과등대부분의원은전문병원으로분류되며, 병원의시설기준이적용됨. 설립기준 ; 병상수에는제한을두지않음 ( 진료과목의특성과지역의병상수요에따라병원이필요한병상을설치가능토록함 ). 현행병원시설기준적용 < 전문의료원 > 주기능 의료기술의연구, 개발및확산이며, 선도의료등 3차의료제공 전문의료원은현행 3차의료기관을改 한것으로서향후일본의특정기능병원, 미국의 3차의료시설 ( 교육병원, trauma center) 의기능등고도의료의제공, 고도의료기술의개발및평가, 고도의료에관한연수등특화된기능수행 설립기준 500병상이상교육병원 연구개발과교육중심병원으로서 ( 일본의경우에의사와간호사등인력을병원의 2배이상확보토록하고있음 ) 결핵과, 핵의학과등 10개이상전문과목설치 trauma center: 미국의설치기준및인력기
준고려 집중치료실 ; 미국 Society of Critical Care Medicine이권장하는 Level ⅠA의인력및서비스기준을고려하여특화 ( 집중치료실은 Level Ⅰ과 Ⅱ로구분, Ⅰ은전문과목및세부전문과목별로분리된여러개의집중치료실을갖고 sophisticated 장비, 전문간호사, critical care medicine의훈련을받은의사등의지속적활용이가능해야함. Level Ⅰ에 academic mission이첨가된것이 Level ⅠA임 ) < 요양병원 > 주기능은만성질환자 ( 입원기간 30일이상 ) 의요양임. 독립의료기관또는병원부설 (unit) 로설치가능토록함. 의료전달체계를구성하는 subsystem의기능재정립, 재분류및차별화에따라, 1차의료기반구축, 병원의료의진료과목별전문화및경쟁력향상등을기할수있도록하고, subsystem간기능적연계등에근거를둔새로운의료전달체계의골격은 < 그림 1> 과같다. 1 차의료병원의료 의원 ( 무병상 ) 병원 전문병원 요양병원 환자 < 그림1> 새로운의료전달체계기본골격 <3 차의료 > 전문의료원 전문병원 의료체계의다른하나의축은재정이다. 의료제공은재정의방향에따라움직인다. 그만큼재정의역할은크다. 새로운의료전달체계가 subsystem별로기능이차별화및연계되어의료체계의목적인좋은건강, 적은의료비, 의료의질과안전성, 소비자와재공자의만족등을효율적으로성취할수있도록재정기능이정립되어야한다. 의료제공의주요재원은사회보험과정부재정등공공재정이다. 이들중건강보험재정의역할은중요하다. 의료체계가국민보건향상에효율적으로기여못하면공공실패 / 시장실패가일어난다고한다. 시장실패의주요원인의하나는가격이실제가격을반영하지못하는것이다. 보험재정의제약으로보험수가가실제가격을반영하지못하는것이현실이다. 현행수가는경상비 ( 인건비, 재료비등 ) 도보상하지못하는수준으로서실제가격을반영하지못한다. 따라서새로운의료전달체계및 subsystem의기능화에초점을둔수가체계의개편과재정기능을강화한다. 전문병원의활성화를위하여, 진료의전문화수준에따라현행종합병원의수가와 3차의료기관수가로이원화하여진료과목별전문화및기술경쟁력에기준을둔수가체계를확립하고, 수련병원지정등지원책강구 취약지및지역밀착민간병원특히지역거점병원의기능을수행하는병원에대한시설장비및병원보조금지급 3차병원 / 대학병원에특화된난치병등질병의예방및치료등연구개발및기술확산의
지원 ( 예 : 일본의특정기능병원 ) 민간비영리병원은공공부문병원에준하는감세및면세 비영리병원의재정안정을위한영리사업범위확대 ( 예, 미국, 일본 ) 이외에도의료체계의목적을효율적으로성취하기위하여, 정부재정의역할이커져야할영역이많다. 수가에반영되지않은비용 ( 자본비, 전공의수련비, 의료사고, 질병예방및건강상담등 ), 특정지역 ( 농어촌, 벽지 ), 특정계층 ( 저소득, 영 유아, 모성, 노인, 장애인등 ), 특정대상 ( 高 및 진료, 응급의료, 저체중아집중치료, 선천기형및손상등 ), 연구개발등에대한정부재정을증가함으로써공공재정 ( 건강보험및정부재정 ) 은의료의질및안전성향상, 의료이용의재정적장애의제거및완화에기여함으로써의료이용과건강상태의형평실현에기여할수있다. 한편, 개방형병원제의활성화를위한대책이강구되어야한다. 의원에취업한전문의의잠재능력최대활용, 의원의시설장비투자절약과병원시설및기술최대활용, 환자에게적절한진료와진료의계속성확보등을기한다. 개원의 (attending physician) 와병원의의사 (house staff) 및지원인력간역할, 책임, 권리등의명확한구분, 수가는 physician fee, hospital fee 등으로분류된수가체계가개발및도입될필요가있다. 특히병원의사와비의사서비스 (nonphysician services, 간호사등지원인력, 시설, 장비등지원 ) 비용에근거한 價의신설등이필요하다. 1차의료기능수행 ( 상담 / 교육, 환자등록및관리등 ) 에따 른환자당진료시간의증가와외래진료량의감소를반영한 physician fee( 현행상대가치점수에의거한의료행위료 ) 의상향조정도고려되어야한다. 특히민간부문의잠재력활용의극대화를위한관민제휴 (publicprivate partnership) 의형성과이를위한재정지원책이강구되어야한다. 의원은보건소등보건기관의예방적기능과연계되어야하고, 지역자치단체장의책임하에, 의원의 1차의료와공공보건의료기관의질병예방, 조기발견, 건강증진, 만성질환관리등기능을네트워크화하여지역단위로 1차의료제공기능을체계적으로강화한다. 민간병원은선진국의경우와같이공익성을강조하는비영리병원과영리를추구하는병원으로이원화하여비영리민간병원의공공성을강화한다. 한편, 영리를추구하는영리법인병원을허용한다.