대한류마티스학회지 Vol. 17, No. 2, June, 2010 DOI:10.4078/jkra.2010.17.2.188 증례 피부근염환자에서괴사성피부혈관염후발생한광범위근육석회화 연세대학교원주의과대학내과학교실 1, 병리학교실 2 김보라 1 ㆍ이향선 1 ㆍ이요한 1 ㆍ한상우 1 ㆍ지지게 2 ㆍ조미연 2 ㆍ강태영 1 =Abstract= A Case of Diffuse Muscular Calcification following Necrotizing Cutaneous Vasculitis in a Patient with Dermatomyositis Bo Ra Kim 1, Hyang Sun Lee 1, Yo Han Lee 1, Sang Woo Harn 1, Jijgee Munkhdelger 2, Mee Yon Cho 2, Tae Young Kang 1 Departments of Internal Medicine 1 and Pathology 2, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea Dermatomyositis is a systemic connective tissue disease affecting the skeletal muscles and skin. Necrotizing cutaneous vasculitis and subsequent diffuse subcutaneous and muscular calcification in patients with dermatomyositis is uncommon and has not been reported. A 23-year-old female with dermatomyositis developed necrotizing cutaneous vasculitis in the knee, elbow, buttock, toe and fingers associated with large ulcer formation. Her left 5 th finger was amputated due to massive soft tissue destruction, and her right 5 th finger later auto- amputated. Thereafter, she developed small subcutaneous nodules on both wrists, elbows, upper arms, neck, buttocks and thighs. X-ray, computerized tomography and gracilis muscle biopsy confirmed diffuse subcutaneous, fascia and muscular calcifications. Key Words: Dermatomyositis, Diffuse muscular calcification, Necrotizing cutaneous vasculitis 서 피부근염 (dermatomyositis) 은염증세포의침윤으로 론 인한근세포괴사를특징으로하는원인이밝혀져있지않은염증성근질환이다. 피부근염은서서히시작되는대칭성근허약이주증상으로특징적인피부병변이동반되었을때진단할수있다. 성인에서 <접수일 :2009년 11월 3일, 수정일 :2009년 12월 18일, 심사통과일 :2009년 12월 18일> 통신저자 : 강태영강원도원주시일산동 162번지연세대학교원주의과대학원주기독병원류마티스내과 Tel:033) 741-1257, Fax:033) 744-1257, E-mail:tykang@yonsei.ac.kr 188
김보라 외 : 괴사성 혈관염후 발생한 석회화 발생한 피부근염은 염증세포의 침윤이 주로 다발주 과거력: 환자는 3년전 피부 발진으로 치료 중 근 위(perifascicular) 부분에서 관찰되나 종종 혈관주변 허약 증상으로 류마티스내과에 의뢰되었다. 검사에 에서도 관찰된다 (1). 그러나 피부근염 환자에서 괴 서 근효소 수치상승, 근위부 근허약, 근전도검사 양 사성 혈관 병변에 병발된 광범위 연부조직 석회화가 성, 근조직검사 소견 및 고트론 구진(Gottron's pap- 동반되는 경우는 매우 드물며 국내에서는 아직까지 ules)으로 피부근염을 확진 받았다. 이후 스테로이드, 보고된 바가 없다. 저자들은 성인에서 발생한 피부 항말라리아제, 아자티오프린 등의 면역억제제로 치 근염의 치료 중, 괴사성 피부 혈관염이 발생한 후 료를 하였으며, 점차 증상이 호전되고 근력이 증가 피하, 근막, 근육의 광범위 석회화가 발생한 예를 경 되었다. 그러나 이후 6개월간 임의로 약제를 복용하 험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 지 않고 치료를 자가중단 하였으며 다시 근허약 증 상이 악화되고 양쪽 둔부, 왼쪽 팔꿈치, 양쪽 5번째 증 손가락, 왼쪽 2번째 발가락, 왼쪽 무릎에 심한 통증 례 과 함께 괴사성 피부 궤양이 점차적으로 발생하였다 환 자: 23세 여자 (그림 1). 왼쪽 5번째 손가락 말단은 빠르게 진행된 주 소: 얼굴, 팔, 엉덩이, 다리 부위의 딱딱하게 괴사로 인해 점차적으로 크기가 켜져가는 결절. 현병력: 딱딱하고 만졌을 때 통증을 느끼는 작은 결절들이 손목부터 시작하여 대퇴부, 상완, 목 뒤 부 위에서 발생하였다. 189
대한류마티스학회지제 17 권제 2 호 2010 널차단제, 경정맥및경구프로스타글란딘 E1 제재, 아스피린 100 mg/ 일및혈소판응집억제제등으로치료하였으며괴사성혈관염에의한피부의궤양성병변들은치유가되어갔으나양측손목, 팔꿈치, 목, 상완, 엉덩이, 대퇴부부위에딱딱하게만져지고점차적으로크기가커지는작은결절들이순차적으로발생하였다. 가족력 : 특이사항없었다. 이학적소견 : 내원시혈압 110/70 mmhg, 맥박분당 85회, 호흡수분당 20회, 체온은 36.9 o C였다. 전신상태는급성병색소견을보였으며의식은명료하였다. 호흡음은천명하였으며경부림프절종대는없었고간비종대및종괴소견은관찰되지않았다. 양측손목, 팔꿈치, 목, 상완, 엉덩이, 대퇴부부위에서딱딱하고압통이있는결절들이관찰되었다. 양측상하지의굴곡및신전근육의근력은 grade III/V로약화소견이관찰되었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 5,690/mm 3 ( 림프구 1,660/mm 3 ), 혈색소 12.8 g/dl, 혈소판 189,000/ mm 3 이었고, 생화학검사에서혈당 75 mg/dl, 총단백 8.0 g/dl, 알부민 4.6 g/dl, AST 19 IU/L, ALT 21 IU/ L, BUN 17.5 mg/dl, 크레아티닌 0.5 mg/dl, 총빌리루빈 0.4 mg/dl, 직접빌리루빈 0.1 mg/dl, 칼슘 9.1 mg/dl, 인 3.7 mg/dl, CRP 0.24 mg/dl, Na/K 141/3.8 meq/l였다. 면역학적검사에서항핵항체음성, 항 Jo-1항체양성이었다. 그외항Ro/La 항체, VDRL, 항cardiolipin IgG/M 항체, ACL-β2GP1 항체, 항 Sm 항체, 항 ds-dna 항체, ANCA, Coombs 검사, 류마티스인자는음성이었다. 혈청 C3/C4는 102.4/36.5 mg/dl, CH50 54 mg/dl로정상이었고요검사에서특이소견은보이지않았다. 방사선학적소견 : 양측상지와하지단순 X-선사진에서광범위한연부조직석회화소견이관찰되었으며 ( 그림 2), 전산화단층촬영에서피하조직과근육의광범위한석회화소견이관찰되었다 ( 그림 3). 병리소견 : 좌측대퇴부의두덩정강근 (gracilis muscle) 에서근육조직검사를시행하였으며피하지방, 근막과근육내의석회화침착이관찰되었다 ( 그림 4). 임상경과 : 경구프레드니솔론 2.5 40 mg/ 일, 사이클로스포린 100 mg/ 일, 칼슘채널차단제, 경구프로스타글란딘 E1 제재, 아스피린 100 mg/ 일및혈소판응집억제재등으로치료를지속하였으며, 궤양성피부병변들은모두반흔으로치유가되었다. 이후간헐적으로사지말단부위의통증이있었으나괴사성병변으로진행되지는않았다. 또한현재까지석회화가추가적으로나타나거나진행되지않았고, 발생한석회화의크기변화는없었으며다른합병증의발생없이외래에서추적관찰중이다. Fig. 2. Simple X-rays show diffuse soft tissue calcifications in both arms (A) and legs (B). 190
김보라외 : 괴사성혈관염후발생한석회화 Fig. 3. Computed tomography images show diffuse subcutaneous and muscular calcifications (arrows) in the both arms (A), buttock and lower legs (B). Fig. 4. Muscle biopsy of the thigh revealed fascia and muscle calcifications associated with fibrosis. (H&E stain 100). 고 피부근염은대칭성근위부근허약과피부발진, 근육효소수치의상승을특징으로하는염증성자가면역질환이다. 피부근염은 1975년 Bohan & Peter 진단기준을사용하는데대칭성근허약, 근생검결과, 근전도검상이상소견, 근효소의상승그리고특징적인피부병변으로진단된다 (2,3). 본증례의경우 찰 발병당시근효소상승을동반한근허약, 근조직검사및근전도양성의소견과양손의고트론구진으로 Bohan & Peter 확진기준이충족되었다. 피부근염에서연부조직석회화는소아피부근염에서는약 6 30% 로다양하고주로질병경과의후기에동반되나 (4,5) 성인피부근염에서는매우드물다. 피부석회화는피부근염에병발되는합병증으로심한통증, 관절구축, 피부궤양과근위축을유발할수있다. 연부조직석회화는전이성 (metastatic), 종양성 (tumoral), 이영양성 (dystrophic), 특발성 (idiopathic) 그리고칼시필락시스 (calciphylaxis) 로분류될수있다 (6). 전이성석회화는비정상적인혈청칼슘-인농도와관련되는경우로악성종양, 부갑상선기능항진증, 비타민 D 과다증등과같은질환과연관되어발생한다. 종양성석회화는드문유전질환으로혈청칼슘의농도는정상이나인의농도가증가되어있으며관절주위나압력을받는부위에피하조직석회화가발생한다. 이영양성석회화는칼슘의대사는정상으로손상된조직이나괴사된조직에서발생한다. 루푸스, 피부경화증, 피부근염에동반되어주로피하조직에석회화가관찰된다. 대부분은우연하게사지와엉덩이부위의 X-선사진에서발견된다. 특발성석회화는정 191
대한류마티스학회지제 17 권제 2 호 2010 상칼슘농도를가진건강한성인에서발생하며무증상의피하조직석회화가관찰된다. 칼시필락시스는주로비정상적인칼슘-인농도를보이는만성신부적환자에서관찰된다. 본증례의경우에는혈청칼슘과인의농도는정상이었으며, 피부근염에동반되어나타난경우로이영양성석회화에해당되는경우로진단할수있었다. 석회화는결정핵형성과같은칼슘침착촉진제의발현이나칼슘침착억제재가소실되는경우에발생하는것으로여겨지나, 정확한형성기전은아직밝혀져있지않다. 연부조직석회화는피부내, 피하, 근막또는근육내에위치할수있으며, 피부근염에서발생하는석회화는주로피하조직부위이지만칼슘침착의빈도를부위별로조사한연구는없었다. 국내에서는피부근염환자에서동반된석회화가보고된 1예가있었으나 (7), 석회화의위치는피하조직에만국한되어있었다. 본증례의경우에서는특징적으로석회화가피하조직뿐만아니라근막과근육내까지확장된형태로광범위하게발생하였으며또한피부의괴사성혈관염과연관되어발생한경우이다. 피부소혈관혈관염의약 10% 는결체조직질환과연관되어발생하는데흔히전신홍반루푸스, 류마티스관절염, 쇼그렌증후군에서동반되며피부근염에병발되는경우는드물다 (8). 더욱심한형태의궤양, 손가락궤사, 결절, 괴사성망상피반 (livedo reticularis), 괴저농피증 (pyoderma gangrenosum) 등은피부의중형 (medium-sized) 혈관의폐쇄성혈관병변과보체침착에의한결과로인해발생한다 (9). 본증례는피부의중형혈관이침범된경우로, 다발성피부궤양및수지괴사발생후고용량의스테로이드와면역억제제, 항혈소판제제, 혈관확장제를투여하였으나좌측손가락은괴사가진행되어절단수술을시행하였으며우측손가락에도괴사가빠르게진행되어자가절단되었다. 이후다른부위의궤양성피부병변들은점차치유가되었으나사지에딱딱한결절들이생겨났으며영상검사와조직검사에서석회화로진단된경우이다. 일반적으로결체조직과연관된이차성혈관염은보다광범위한장기침범과이환된혈관의크기가더다양한특징을보인다 (10). 결체조직질환환자들은혈관염증과혈관내피기능이상으로인해조기 죽상동맥경화증이발생한다 (11). 이러한만성적혈관염증이일부결체조직질환환자에서발견되는장기허혈과혈관의진행성폐쇄를유발하는것으로여겨진다. 혈관염에의한피부궤양은조직허혈과궤사를유발하는혈관병변을의미하는것으로, 잠재적으로급성적인전신부종, 자발성기흉, 종격동기흉등이병발될수있다 (12). 또한위장관혈관침범에의한궤양, 천공, 출혈, 낭성장기종 (pneumatosis intestinalis) (13) 등의생명을위협하는증상이피부궤양과연관되어나타날수있다 (14). 연부조직석회화치료제로서와파린, 콜히친, 프로베네시드, 비스포스포네이트, 딜티아젬등의약제를시도해보기도하지만 (6) 아직피부근염에서발생하는석회화자체를예방할수있거나감소시킬수있는약제는없다. 큰병변은수술적으로제거할수도있으며, 작은표재성석회화병변들은이산화탄소레이저를이용하여제거하기도한다 (15). 본증례의경우와같이피부근염환자에서괴사성혈관염이발생하면석회화를포함한다른합병증의발현빈도가높아질것이예상되므로, 적극적인치료를고려해야할것으로생각된다. 요 저자들은성인피부근염환자에서괴사성혈관염에의한다발성피부궤양및손가락괴사발생후치유되는과정에서병발되어나타난피하, 근막, 근육의광범위석회화를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 참고문헌 1) Goebels N, Michaelis D, Engelhardt M, Huber S, Bender A, Pongratz D, et al. Differential expression of perforin in muscle-infiltrating T cells in polymyositis and dermatomyositis. J Clin Invest 1996;97: 2905-10. 2) Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N Engl J Med 1975;292:403-7. 3) Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). N Engl J Med 1975;292:344-7. 4) Feldman BM, Rider LG, Reed AM, Pachman LM. 192
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