목 차 Ⅰ 최근기준변경내용 Ⅱ 심의사례및심사사례 Ⅲ 기타안내사항 2

INSIDabcdef_:MS_0001MS_000 MRI 심사 기준 및 사례

목 차 Ⅰ 최근기준변경내용 Ⅱ 심의사례및심사사례 Ⅲ 기타안내사항 2

Ⅰ. 최근기준변경내용 3

MRI 세부산정기준 ( 고시제 2015-43 호, 2015. 4. 1 일시행 ) 1. 일반원칙질환별급여대상및산정기준에해당하지않는경우에는요양급여하지아니함 ( 비급여 ) 2. 질환별급여대상 가. 암 : (1)~(4) ( 생략 ) 나. 뇌양성종양및뇌혈관질환 (1) 두개강내양성종양 ( 낭종성병변포함 ) (2) 뇌혈관질환 : 뇌경색, 두개강내출혈, 기타뇌혈관질환 ( 지주막하출혈, 모야모야병등 ) (3) 타진단방법이후 2 차적으로시행한경우 : 두개골의양성신생물등다. 뇌전증, 뇌염증성질환및치매등 (1)~(8) 생략라. ~ 아. : 생략 3. 산정횟수 : ( 가 ) ~ ( 마 ) 생략 4. 상기 2-3 항급여인정범위이외희귀난치성질환자산정특례대상자 4

MRI 세부산정기준 ( 고시제 2015-43 호, 2015. 4. 1 일시행 ) 2. 질환별급여대상변경내용 나. 뇌양성종양및뇌혈관질환 (1) 두개강내양성종양 : 대뇌낭종포함 -> 낭종성병변포함 (2) 뇌혈관질환 : 두개강내출혈 ( 만성기 -> 만성기삭제 ) (3) 타진단방법이후 2 차적으로시행한경우 : 두개강내출혈 ( 급성기 ) -> 삭제두개골의양성신생물등다. 간질 -> 뇌전증으로 5

MRI 세부산정기준 ( 고시제2015-43호, 2015. 4. 1일시행 ) 4항. 산정특례대상자확대급여인정범위이외본인일부부담금산정특례에관한규칙 [ 별표 4] 희귀난치성질환자산정특례대상의구분 5. 중진단받은질환의특성상특정부위의 MRI 촬영이임상적으로의학적필요성이있는경우별도인정 -> 2013년 4대중증질환보장성강화일환으로심장질환, 크론병에서급여대상자확대 6

MRI 심사 급여대상질환 ( 의심포함 ) + 산정횟수 = 급여 모두 (-) or 한가지만 (+) = 비급여 급여대상질환 ( 의심포함 ) - 의심 : CC, PI, PHx 등진료기록 Focal Neurological Deficits( 국소신경학적결손 ) MMSE in dementia - 타검사 : CT 에서이상또는의심소견이있어확인이필요한경우 Precocious puberty( 성조숙증 ) 뇌막염또는뇌염등은 CSF study 가 first-line evaluation

MRI 심사 장기추적검사기준시점 ( 산정횟수 ) - 수술후 48 시간이내 = 수술후 1 개월 = RT 후 3 개월 - 수술일 = RT 종료일 - 장기추적검사급여대상질환 * 양성종양 : 매 1 년마다 1 회씩 2 년간 그이후부터매 2 년마다 1 회씩 4 년간 * 악성종양 : 매 1 년마다 2 회씩 2 년간 그이후부터매 1 년마다 1 회씩 - 환자상태변화가있어추가적으로촬영시사례별요양급여

MRI 심사 행정해석등 - Hemifacial spasm( 반측안면경련 ), 삼차신경통, TIA - 뇌혈관질환외상성인경우급여대상 경동맥해면정맥동루 (CCF), 외상성뇌경색 외상성동맥류 (Traumatic Aneurysm) 만성경막하혈종 (Chronic Subdural Hematoma) - Headache, Dizziness, Vertigo

MRI 관련고시변경사항

CT (CAT scan) CT의유용성 - 두부외상, SAH, 석회화발견 - 급성출혈 - 고세포성종양 ( 수막종 ) - skull fracture or skull deformity - 환자가 MRI 촬영에부적합 - MRI 금기 - 폐쇄공포증 MRI (NMR) MRI 의장점 - CT 보다비침습적 - 해상력이탁월 - 횡단, 관상, 시상영상촬영이용이 - 3 차원적영상 - MRS : 뇌기능정보확인가능 MRI 금기 - 심장박동조절기 (cardiac pacemaker) - 합금이아닌종류의동맥류 clip - 내이이식등금속성이물질체내보유 - 자기장으로압력조절가능한 VP shunt MRI 임상적이용 - 아급성기혈종, 초급성기뇌경색 - 뇌백질질환 (MS), 후두개와질환 - 대후두공주변의종양이나키아리기형 - craniovertebral junction 질환 - 척수종양, 척수공동증, 척추유합부전

Ⅱ. 심의사례및심사사례 17

CT abnormal calcification followed by MRI 상병명 : 두개내열린상처가없는외상성경막하출혈 여 / 62세, 입원 : 1일 청구내역 : 다245가 (1) 일반전산화단층영상진단-두부-조영제미사용 1*1 다246(1)( 가 )2) 기본자기공명영상신단-뇌, 해마-뇌-조영제주입전후촬영판독 1*1 -> CT 촬영시간 (12:58) MRI 촬영시간 (18:30) Head trauma 관련하여 brain CT촬영이에 R/O contusional ICH, R/O condition such sa hemorrhagic metastasis 소견나타나정확한진단위해 Brain MRI 추가촬영 CT 영상에 Lt ebll에이상소견확인되어 MRI 급여로인정 18

상병명 : 폐의기타장애 남 /67세, 외래 : 3일 청구내역 : 다 245 라 (1)( 나 ) 일반전상화단층영상진단 - 흉부 - 조영제를사용하지않는경우 - 기타의경우 1*2*1 다246가 (1)( 가 )1) 기본자기공명영상진단-뇌-해마-뇌-일반 1*0.5*1 다246가 (7)( 가 )1) 기본자기공명영상진단-혈관-경부혈관-일반 1*0.5*1 다 246 가 (7)( 가 )2) 기본자기공명영상진단 - 혈관 - 뇌혈관 - 조영제주입전 - 후촬영판독 - 일반 1*0.5*1 진료내역참조 Lung cancer 에서수술전뇌의전이여부확인을위한 MRI 촬영은관련증상등에관계없이보험급여과 1036 호 (2005.3.14) 에 의거급여로인정 19

상병명 : 두통및상세불명의고혈압 여 / 72세, 입원 : 2일 청구내역 : 다245가 (1) 일반전산화단층영상진단-두부-조영제를사용하지않는경우 1*1*1 다246가 (1)( 가 )1) 기본자기공명영상진단-뇌 해마-뇌-일반 1*0.5*1 다246가 (7)( 가 )2) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-조영제주입전 후촬영판독 1*1*1 진료기록부검토결과, 고혈압치료중평소두통지속되었고, 내원전 occipita frontal Both 부위로두통심해지면서 dysarthria 증상나타나응급실내원이후양쪽팔다리부위힘이빠지면서걷기힘들정도로위약감나타나신경학적이상증상으로 basilar a stenosis R/O aneurysm 등뇌혈관질환의심되어 Brain MRI 검사시행 dysarthria 및 moter weekness 증상이약 10 분정도지속후완전회복등기록이 확인되므로 TIA 의심타당하므로급여로인정 20

Meningioma p ostop f ollow up MRI 상병명 : 뇌막의양성신생물 여 / 65세, 외래 : 2일 청구내역 : 다 246 가 (1)( 가 )2) 기본자기공명영상진단 - 뇌 해마 - 뇌 - 조영제주입전 후촬영판독 1*1*1 기청구내역 2004.5.8 수술후 => F/U 기청구내역 2004.6.10 (1 개월후 ) 2005.6 MR/ 2006.6 MR/ 2007.12 MR/ 2009.8 MR 2011.8 MR ( 현청구분 ) 2004.5.8 일수막종수술로제거한후 1 년간 2 회, 1 년 6 개월간격 2 회 MR 추적검사시행한이후검사는인정기준외에해당됨 ( 비급여 ) 22

상병명 : 모야모야병 남 / 44세, 입원 : 5일 청구내역 <2015.6.18> 다246나 (2) 특수자기공명영상진단-관류 [3차원자기공명영상포함] 1*1*1 => Moyamoya disease 로수술후뇌혈류개선및변화확인필요 // 지속적인두통호소 < 기청구내역 > 2012. 7.25 Lt STA-MCA, EAAS OP 시행 수술후증상없이지내다가두통, dizziness(+) 등증상호소하여뇌혈류개선및 변화확인필요하므로양성종양추적검사인정기준에의거인정 23

상병명 : 파열되지않은대뇌동맥류 여 / 75 세, 입원 : 9 일 청구내역 : F/u MRI after platinum coil embolization 6 mons (MRA) -> 2yrs(MRA) -> 5yrs(MRA) 7/11 : HA605006 두경부동맥조영 전뇌동맥 1*1*1 7/14 : M1661 혈관색전술 - 뇌혈관 [ 척추포함 ]- 동맥류 - 보조물지지 1*1*1 <MRI> : 5.37*4.47mm, neck 4.18mm 7/15 : HF101006 특수자기공명영상진단 - 확산 1*1*1 à 혈관색전술시행후 48 시간이내로뇌혈관병변에대한추적관찰위해시행 혈관색전술후상태변화없이촬영한 MRI 는의학적타당성이부족하여비급여가 타당하며, 뇌동맥류는 48 시간이내잔여병변확인위한추적검사의인정기준에도 해당되지않아요양급여로인정하지아니함 24

비파열성대뇌동맥류상병에혈관색전술후익일에시행한 MRI 추적검사 상병명 : 비파열성대뇌동맥류 여 / 70 세, 입원 : 7 일 청구내역 : <9/10> M1661 혈관색전술 - 뇌혈관 [ 척추포함 ]- 동맥류 - 보조물지지 1.5*1 <9/11> 기본자기공명영상진단 - 혈관 - 뇌혈관 - 일반 1*1 특수자기공명영상진단 - 확산 - 기본검사와동시실시 1*1 의사소견서상혈관색전술시행후 48 시간이내에 coil embolization 병변 leakage 여부, 급성혈전성혈관 폐색여부확인및환자의상태, 예후평가등을위해촬영 관련문헌에따르면 coil embolization 후추적검사는일반적으로 3~6 개월후부터 conventional angiography, MRA 등을시행하는것으로되어있는바, 임상증상의변화가없는상태에서 coil embolization 1 일후 MRA 등추적검사를시행함은의학적으로타당하지아니하며, MRI 세부산정기준상의 시술후잔여병변을확인하기위한경우 에도해당하지않으므로혈관색전술 1 일후시행한 Brain MRA 및 diffusion 은요양급여로인정하지아니함 [2012.1.2. 진료심사평가위원회 ] 25

F/u MRI after platinum coil embolization for Unruptured aneurysm 상병명 : 파열되지않은뇌동맥류 남 / 60 세, 외래 : 1 일 청구내역 : 다 246 가 (1)( 가 )2) 기본자기공명영상진단 - 뇌 해마 - 뇌 - 조영제주입전 후촬영판독 1*1*1 과거력 2013.8.19 coil embolization 2014.2.14 MRI ( 현청구분 비급여처리하여민원제기함 ) Unruptured Aneurysm coil embolization 시행후약 6 개월경과시점에 MRA 추적검사는의학적으로타당함으로급여로인정 26

상병명 : 상세불명의뇌경색증, 상세불명의편마비 청구내역 : <8월22일 > 다246가 (7)( 가 )2) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-조영제주입전 후촬영판독 1*1*1 다246 나 (2) 주특수자기공명영상진단 -관류 [3 차원자기공명영상포함 ]-기본검사와동시실시 1*1*1 -> 판독 acute infarcts in left MCA superior branch territory <8 월 26 일 > 다246가 (7)( 가 )1) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-일반 1*1*1 다246나 (1) 주특수자기공명영상진단-확산-기본검사와동시실시 1*1*1 -> 판독 slightly increased size of patchy infarction left MCA superior branch territory 뇌경색등뇌질환에여러종류의 MRI 촬영을 1 주일이내환자상태의변화없이수회실시 하는경우는촬영종류및횟수에관계없이최대 200% 인정 ( 행정해석보험급여과 -3905 호, 2005 년 9 월 12 일 ) 27

상병명 : 두개강내농양및육아종 청구내역 : <6 월 26 일 > 수술 S4771 농양배액또는적출을위한개두술 - 농양배농 <6 월 28 일 > MRI + Diffusion 150% : 48 시간이내 post op f/u 뇌농양은질환별급여대상으로수술후 48 시간이내촬영한 추적검사는요양급여로인정 28

상병명 : 기타및상세불명의보행및이동의이상상세불명의뇌경색증 남 / 70세, 외래 : 1일 청구내역 : 다246가 (1)( 가 )1) 기본자기공명영상진단-뇌 해마-뇌-일반 1*0.5*1 다246가 (7)( 가 )1) 기본자기공명영상진단-혈관-경부혈관-일반 1*1*1 경과기록지 prev. CVA 로 local NR f/u 중인자로 2015.05.04 9AM 경부터발생한어지러움증있어내원함 MRI 판독내역 chronic lacunar infarctions in both basal ganglias and both coronaradiatas 진료기록상뚜렷한신경학적증상확인되지아니하므로질환별급여대상에해당되지아니함 34

상병명 : 상세불명의다발신경병증, 상세불명의고혈압 여 / 73세, 외래 : 1일 청구내역 : <2012. 3월 ) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-일반 1*1 < 진료기록부 > 1) dizziness(+) Neurologic deficit(-) 2) 2002.4월신경마비 (Lt 3 rd n. palsy) 로 6일입원 < 의사소견서 > 좌측3번중추신경마비로 2002년 4월입원, 후대뇌동맥이기시하는부위에뇌동맥류, 다발성허혈성뇌질환의심함. 치료받은지 10년이지난시점에서그동안치료약제복용이나검사없이지낸환자인만큼뇌경색및뇌동맥류에대한변화여부등을판단하기위함 신경학적증상없이걸으면어지럽다는증상만으로동맥류가의심되어촬영한것은질환별급여대상질환에해당되지아니함 35

상병명 : 파열되지않은대뇌동맥류 주요청구내역다246가 (7)( 나 )3) 기본자기공명영상진단-혈관-경부혈관-3차원 1 1 다 246 가 (7)( 나 )2) 기본자기공명영상진단 - 혈관 - 경부혈관 - 조영제주입전 후 1 1 로인정 병력 : 고혈압, 갑상선기능저하증, 울혈성심부전, 대뇌동맥류있는환자로 일주일전부터 dizziness 증상발생 고혈압, 동맥류이력있는환자로일주일전부터 dizziness 증상발생하여 3차원경부혈관 MRI를촬영한결과, 이전과크기차이없어추후외래 F/U하기로함 - 파열되지않은대뇌동맥류는 MRI 급여대상이나, 제출한영상자료에서별도의 work station에서재구성한영상이확인되지않고, 또한 3차원적해부학적구조를확인할만한타당한사유가확인되지않아 3차원경부혈관 MRI를기본자기공명영상진단-경부혈관-조영제주입전 후촬영판독으로인정 (2015.9.3 공개심사사례 ) 36

상병명 : 일시적시력상실 (Transient visual loss) 여 / 15세 ( 외래 1일 ) 청구내역 다246가 (1)( 가 )2) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-조영제주입전, 후촬영판독 1*1 다246가 (1)( 가 )2) 기본자기공명영상진단-뇌, 해마-뇌-조영제주입전후촬영판독 1*0.5 => 다246가 (1)( 가 )1) 기본자기공명영상진단-뇌, 해마-뇌-일반 1*0.5 로조정 동일부위및인접부위에대하여여러종류의촬영을동시시행시조영제 주입전, 후촬영판독가산은주된촬영에대한 1 회가산만인정 [ 행정해석보험급여과 5502 호, 2004.12.31] 37

Ⅲ. 기타안내사항 38

관련근거 요양급여비용청구방법, 심사청구서 명세서서식및작성요령 ( 고시제2015-101호 ) 제2장 - 제8조 ( 명세서의구분및작성방법 ) l항동일수진자에대한명세서는제12조제1항에따라구분하여다음각호와같이작성한다. 1. 입원의경우입원진료기간의요양급여내역을동일한명세서에통합하여작성한다. - 제 9 조 ( 요양급여비용청구및자료제출 ) 4 항 30 일을초과하여입원진료를하는경우에는연계심사가가능하도록다음각호의기재방법에따라월단위로분할청구할수있다. 다만, 의약품관리료의경우에는일괄하여청구한다. 39

분리청구유형 요양급여비용청구접수번호를달리하여분리하는경우와동일한접수번호내에서명세서일련번호를달리하여분리하는경우예 1) 연속된입원기간중정형외과, 호흡기내과에서진료받은경우외과분야, 내과분야로구분하여 2 개의접수번호로청구 예 2) 연속된입원기간중호흡기내과, 순환기내과, 신경과에서진료받은경우동일한접수번호로 3개의명세서청구 30 일미만으로입원진료하였으나당월말과익월초가포함된경우월단위로분리하여청구예 ) 2015.6.23.~7.3. 까지입원한경우동일접수번호로 2 개의명세서청구 (2015.6.23.~6.30./ 7.1.~7.3.) 40

문제점 진료내역연계심사곤란 불필요한이의신청건유발 입원건당진료비등통계왜곡의요인 전산점검반영예정 접수단계에서심사불능처리 - 대상 : 종합병원이상요양기관의과입원명세서 ( 건강보험, 의료급여 ) 41

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